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Persone con fragilità e nutrizione Persone con fragilità e nutrizione

ospedalieraospedaliera

Effetti della nutrizione su Effetti della nutrizione su

specifici problemi di salute specifici problemi di salute specifici problemi di salute specifici problemi di salute

chirurgicichirurgici

H. Cottolengo H. Cottolengo Torino 05/12/2016Torino 05/12/2016

Dr. Enrico SgottoDr. Enrico Sgotto

Studio Danese 2007-2014 su oltre 500.000 pazienti

all’ingresso in Ospedale

Dimensione del problemaDimensione del problema

30%

all’ingresso in Ospedale

10%

MST Malnutrition

Screening Tool

Perdita peso non intenzionale

Appetito

Semplice

2 domande

MUST Malnutrition

Universal

Screening Tool


BMI

Patologia acuta

Assunzione di cibo

UK e Europa

Quali tools per valutazione rischio

nutrizionale ?

SNAQ Short Nutritional

Assessment

Questionnaire


Appetito

Supplementazione orale o con

sondino

Olanda screening

Ospedaliero con 3

domande

NRS 2002 Nutritional Risk

Screen American

Society of Parenteral and

Enteral Nutrition

ASPEN


BMI

Patologia acuta

Età

Compromissione generale

Europa screening

Ospedaliero

Quali tools per valutazione rischio

nutrizionale ?

NRS-2002 è il miglior predittore di complicanze post-operatorie

L’unico screening tool con evidenza di grado I

(2) Scheisser M. et al. Assessment of a novel scrrening score for nutritional risk in predicting

complications in gastrointestinal surgery. Clin. Nutr. 2008; 27 (565):570-641

Il NRS 2002 è un test di screening specifico per i pazienti

ospedalizzati

Valuta gli stessi parametri nutrizionali del MUST e in aggiunta il grado di severità di

patologie (che si correlano con un aumento dei fabbisogni nutrizionali) e l ’età.

Il NRS 2002 prevede un pre-screening (o screening iniziale) costituito da 4 semplici

domande

BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5BMI inferiore a 20,5

calo ponderale negli ultimi 3 mesicalo ponderale negli ultimi 3 mesi

riduzione degli introiti alimentari nell’ultima settimanariduzione degli introiti alimentari nell’ultima settimana

presenza di patologia acuta gravepresenza di patologia acuta grave

Se la risposta è positiva ad almeno una delle domande dello screening iniziale, il paziente

viene sottoposto anche allo screening finale; se la risposta è negativa a tutte le domande, il

paziente è rivalutato ogni settimana.

Lo screening finale valuta il rischio di malnutrizione associato alla gravità della patologia

80 % è consapevole che un programma di 80 % è consapevole che un programma di

screening preoperatorio può ridurre tasso di screening preoperatorio può ridurre tasso di

complicanze post operatorie complicanze post operatorie

Solo meno del 20% lo applica nella propria Solo meno del 20% lo applica nella propria

pratica clinicapratica clinica

La valutazione dello stato nutrizionale costituisce

momento fondamentale della visita chirurgica

soprattutto nei pazienti oncologici come riportato

anche in ultimo da PDTA colon retto H Cottolengo

Al momento non applicazione questionari specifici Al momento non applicazione questionari specifici

ma solo

“raccolta anamnestica”

Possibile implementazione strumenti di screening

Chirurgia e malnutrizioneChirurgia e malnutrizione

definizionedefinizione

IlIl traumatrauma chirurgicochirurgico induceinduce unouno statostato ipermetabolicoipermetabolico ee

ipercatabolico,ipercatabolico, sese nonnon sostenutosostenuto dalladalla somministrazionesomministrazioneipercatabolico,ipercatabolico, sese nonnon sostenutosostenuto dalladalla somministrazionesomministrazione

didi substratisubstrati esogeni,esogeni, evolveevolve inin unauna marcatamarcata ee rapidarapida

proteolisiproteolisi muscolare,muscolare, seguitaseguita dada unauna deplezionedeplezione didi

importantiimportanti proteineproteine circolanticircolanti ee visceraliviscerali (Rivista(Rivista ItalianaItaliana

NutrizioneNutrizione ParenteraleParenterale eded EnteraleEnterale 20022002))


causecause

IpoIpo--anoressiaanoressia Patologia oncologica e dolore associato Patologia oncologica e dolore associato

Trattamenti neo adiuvanti Trattamenti neo adiuvanti

Età avanzataEtà avanzataEtà avanzataEtà avanzata

MeccanicheMeccaniche Disfagia Disfagia

SubocclusioneSubocclusione/Occlusione/Occlusione

Malassorbimento Malassorbimento Patologie specifiche (Patologie specifiche (CrohnCrohn))

Sindrome da Sindrome da malassobimentomalassobimento (pregressa (pregressa

chirurgia DCP chirurgia colo rettale o chirurgia DCP chirurgia colo rettale o

chirurgia Obesità)chirurgia Obesità)

OspedalizzazioneOspedalizzazione Digiuno per esamiDigiuno per esami

Dieta ospedalieraDieta ospedaliera

Aumento complicanze infettiveAumento complicanze infettive

Ritardo di cicatrizzazione delle feriteRitardo di cicatrizzazione delle ferite

Deiscenza delle suture chirurgicheDeiscenza delle suture chirurgiche


conseguenzeconseguenze

Deiscenza delle suture chirurgicheDeiscenza delle suture chirurgiche

Insufficienza d'organoInsufficienza d'organo

Aumento della mortalità postoperatoriaAumento della mortalità postoperatoria

Aumento della durata della degenzaAumento della durata della degenza

Aumento dei costi complessivi della degenzaAumento dei costi complessivi della degenza

Quali effetti nel paziente

ospedalizzato?

34.2 % malnutrizione

severa e moderata

Quali effetti nel paziente con

tumore gastrointestinale?

IMMUNONUTRIZIONEIMMUNONUTRIZIONE

Studia come i nutrienti possano modulare la risposta

immunitaria

La risposta immunitaria indotta dal cibo può essere protettiva

con stimolazione del sistema immunitario a difesacon stimolazione del sistema immunitario a difesa

dell'organismo

L'interazione tra cibo e sistema immunitario si svolge soprattutto

a livello intestinale dove è il microbiota intestinale a regolare

l'attività immuno-modulante. A loro volta i nutrienti regolano la

funzione del microbiota che diventa in grado di generare

metaboliti che, a seconda dei casi, generano una risposta anti-

infiammatoria o pro-infiammatoria


STUDISTUDI

Preoperatorio in K

Testa collo

Pancreas

Gastrico

Esofago

Peri e post operatorio in K

Testa collo

Pancreas

Gastrico

EsofagoEsofago

Colon

Vescica

Esofago

Fegato

Trapianto midollo

In corso di CHT e RT in K

Testa collo

Pancreas

Gastrico

Esofago

Polmone

Prostata

Attualmente sono in commercio alcune particolari formule per

nutrizione enterale implementate con L-arginina, glutamina,

acidi grassi ω 3 e nucleotidi , substrati ai quali viene attribuita

un’efficacia sulla funzionalità del sistema immunitario


l’incidenza delle complicanze infettive

il numero di giorni di degenza ospedaliera

la durata della ventilazione assistita in terapia intensiva

Quali effetti dei diversi sistemi di nutrizione nel paziente con tumore

gastrointestinale?

Fluidi EV

NPT

Nutrizione enterale

Immunonutrizione

Linee Guida Linee Guida EspenEspen 2016 2016

IN PRESS IN PRESS

Linee Guida Linee Guida EspenEspen 2006 20092006 2009

Nei pazienti oncologici sottoposti a chirurgia addominale

maggiore la nutrizione enterale (preferibilmente

immunonutrizione) è raccomandata per 5-7 giorni

indipendentemente dal loro stato nutrizionale

EVIDENZA DI GRADO A

Utilizzo di supporto nutrizionale in pazienti con grave rischio

nutrizionale per 10-14 giorni prima di chirurgia maggiore anche

se questa deve essere dilazionata

EVIDENZA DI GRADO A

CRITESI ERAS e nutrizione

Digiuno pre operatorioDigiuno pre operatorio

Carico glicidico

Ripresa precoce alimentazione post operatoria

Digiuno preoperatorio

• Nella pratica (digiuno dalla mezzanotte per solidi

e liquidi) tradizionale per evitare ab ingestis. E’

divenuto pratica standard ma non vi è mai stata

evidenza scientifica a supporto di questa praticaevidenza scientifica a supporto di questa pratica

• La somministrazione di liquidi limpidi fino a 2-3

ore prima dell’intervento non aumenta il rischio

di complicanze correlate e quindi non presenta

controindicazioni

Cochrane Review 2003

Digiuno preoperatorio

• Il digiuno preoperatorio dalla mezzanotte non

è necessario nella maggior parte dei pazienti

• I pazienti sottoposti a chirurgia (senza specifici

rischi di inalazione) possono assumere liquidi rischi di inalazione) possono assumere liquidi

chiari fino a 2 ore prima dell’intervento e

solidi fino a 6 ore prima

Evidenza di grado A

Linee guida ESPEN 2006

Carico glicidico(preparazione metabolica del paziente)

• La somministrazione di bevanze iso-osmolari al 12.5%di maltodestrine nella dose di 800 ml la seraprecedente l’intervento chirurgico e nella dose di 400ml 2-3 ore prima induce uno stato anabolicopermettendo un rapido svuotamento gastricopermettendo un rapido svuotamento gastrico

• LINEE GUIDA ESPEN: il carico glicidico è raccomandatonella maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgiamaggiore

EVIDENZA DI GRADO B nel 2006

EVIDENZA DI GRADO A nel 2009

Carico glicidico(preparazione metabolica del paziente)

Effetti:

Riduce la resistenza insulinica del 50%

Riduce la perdita di massa e di forza muscolare del 50%

Riduce la perdita di azoto

Riduce sete fame e ansia preoperatoriaRiduce sete fame e ansia preoperatoria

Riduce episodi di nausea e vomito

Riduce del 20% la durata della degenza

Ripresa precoce

alimentazione post operatoria

Tradizionalmente nei pazienti sottoposti a chirurgia

addominale maggiore era previsto un periodo di “nulla per

os” con decompressione naso gastrica seguito da una fase di

graduale progressione da una dieta liquida (assunzione di

liquidi chiari) ad una regolare alimentazione per os a partireliquidi chiari) ad una regolare alimentazione per os a partire

della 4° 5° giornata post operatoria

Ripresa precoce

alimentazione post operatoria

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Problema di rilevanza chirurgica dal 10 al 30% dei casi (oncologici)

• Necessario Screening (meglio NRS 2002)

• Condivisione ed adesione ad evidenze scientifiche

• Specifiche cause chirurgiche con aumento mortalità e morbilità

• Immuno-nutrizione migliora outcome• Immuno-nutrizione migliora outcome

• I risultati non possono prescindere da recente diffusione ERAS

– no digiuno

– carico glicidico

– ripresa precoce alimentazione

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