LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi Nama: Ny. Neni Yusnita Rekam Medik/Register: - Usia: 31 tahun Jenis kelamin:Perempuan Agama : Islam Pendidikan:SLTA Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga Nama Suami:Tn. Rizal/34 tahun Pekerjaan Suami: Pegawai Swasta Alamat: Desa Landur, Kec. Pendopo Pagar Alam, Kab. Empat Lawang MRS: 3 Januari 2015

3.2 Anamnesis Keluhan Utama:Mau melahirkan dengan anak tidak lahir-lahir

Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 4 jam SMRS os dimpimpin mengedan di bidan 2 jam, tetapi anak tidak lahir-lahir. Riwayat mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul (+) semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar air-air dan darahlendir (+) 5 jam SMRS, jernih (+), bau (-). OS dirujuk ke RS H M Rabain. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Perkawinan:1x lamanya 10 tahunRiwayat Reproduksi:Menarche umur 14 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hariRiwayat Obstetri :G5P3A1

NoTempatBersalinTahunHasilKehamilanJenisPersalinanPenyulitNifasAnak

SexBBKU

1.

Haid pertama hari terakhir:18 Maret 2014Taksiran persalinan : 25 Desember 2014Riwayat sosial ekonomi:Sedang Riwayat gizi:SedangRiwayat penyakit yang pernah diderita: R/ Diabetes melitus disangkal R/ Ashma dan Alergi disangkal R/ Hipertensi disangkal R/ Epilepsi disangkal R/ Penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit dalam keluarga:Disangkal

3.3Pemeriksaan FisikStatus Present Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Kompos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu: 36,3C Tinggi badan: 158 cm Berat badan: 68 kg Jantung: HR = 88 x/menit; Murmur (-); Gallop (-) Paru : Vesikuler (+) N; Wheezing (-/-); Ronkhi (-/-) Hati/limfa : Sulit dinilai Refleks fisiologis: Biseps (N/N), Triseps (N/N), Patella (N/N),Achilles(N/N) Refleks patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) BAK : Biasa BAB : Biasa Turgor kulit : Biasa Mata cekung : -/- Edema pretibial :-/-

Status ObstetriPemeriksaanLuar Fundus uteri: 3 jbpx Lingkar perut: 34 cm DJJ:154 x/m, teratur Letak janin:Memanjang, punggung kanan Terbawah:Kepala Penurunan:1/5 His: 3x/10/35 TBJ: 3565 gram Lingkaran Bandl:- Tanda Osborne:-PemeriksaanDalam Portio:Tidak teraba Konsistensi:- Posisi:- Pendataran:100% Pembukaan:Lengkap Ketuban:(-), jernih, bau (-) Terbawah:Kepala Penurunan:Hodge III+ Penunjuk:UUK kanan depan Caput:- E/L/P:-PemeriksaanPanggul Promontorium:Sulit dinilai KD:Sulit dinilai KV:Sulit dinilai Linea inominata:Sulit dinilai Spina iskiadika:Tidak menonjol Arkus pubis:> 90 Dinding samping:Lurus Kesan panggul:Luas Bentuk PAP:Ginekoid DKP:-

3.4Diagnosis KerjaHamil aterm inpartu kalaII lama janintunggal hidup presentasi kepala

3.5PrognosisIbudanJanin :Dubia

3.6Penatalaksanaan Observasi tanda vital, his, DJJ Rehidrasi dengan IVFD D5 : RL gtt xx/m Cek laboratorium DR, UR,DK, cross match Akselerasi kala II dengan ekstraksi vakum Kosongkan kandung kemih Persiapan tindakan (alat, informed consent, obat-obatan)

3.7Laporan Persalinan 3 Januari 2015/ Sabtu 07.40 WIB Tampak parturient ingin mengejan kuat, pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan lengkap. Ketuban (-), presentasi kepala, UUK kanan depan H III +Diagnosa/ G5P3A1 hamil aterm inpartu kala II dengan riwayat pecah ketuban 5 jam JTH preskep susp. Janin besar.Tatalaksana -pimpin persalinan-episiotomi mediolateral-dilakukan informed consent tentang kemungkinanan ekstraksi vakum Komplikasi ibu: robekan jalan lahir Komplikasi janin: terbentuk kaput, fraktur 08.00 WIB setelah 20 menit dipimpin mengejan tidak dijumapai kemajuan persalinan Diagnosa: G5P3A1, hamil aterm inpartu kala II lama JTH preskep Tatalaksana: Kala II diakhiri dengan ekstraksi vakum Dilakukan pemasangan cup vakum ukuran sedang pada UUK menjauhi UUB Setelah tidak ada yang terjepit, tekanan vakum diturunkan -0,2 kg/cm2 selama dua menit lalu -0,4 kg/cm2 selama 2 menit lalu -0,6 kg/cm2 Dilakukan evaluasi ulang, tidak dijumpai jaringan ibu yang terjepit dan cup vacum terpasang dengan benar Dilakukan traksi mendatar sejajar bidang lantai sampai puncak hidung berada dibawah simfisis, dilakukan traksi kearah bawah untuk melahirkan muka disusul dengan traksi keatas 08.30 WIB lahir dengan ekstraksi vakum neonatus hidup perempuan BB: 3800 gr PB: 50 cm Apgar score: neonatus langsung dibawa ke NICU Neo 08.40 WIB Plasenta lahir spontan, tidak dijumpai perluasan luka episiotomi, luka episiotomi dijahit secara jelujur subkutikuler, KU ibu postpartum baik, perdarahan aktif (-)Perdarahan Kala I: -Perdarahan Kala II: 50 ccPerdarahan Kala III: 100 ccPerdarahan Kala IV: 50 cc Total Perdarahan: 200ccTerapi: -IVFD RL Drip Pitogyn 10 IU-Misoprostol 3 tab per rektal-Catheter menetap

FOLLOW UP

Senin, 3 Januari 2015, pukul 10.40 WIBS:HabismelahirkanO:KU : Tampak sakitsedangSens: Compos mentisTD: 110/800 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 24 x/menitT: 36,4CSt. ObstetriPL: Fut2jbpst, kontraksibaik, perdarahanaktif (-), lokia (+) rubra, vulva tenang, luka episiotomi tenangA: post partum ekstraksi vakum dengan neonatus hidup perempuan BB 3800 gram, PB 50 cm, A/S 3/4 FTAGAP: Observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi IVFD RL gtt xx/m Kateter menetap Mobilisasi dini Diet dini Perawatan luka episiotomi Vulva hygiene Tatalaksana: Cefadroxil 2x500 mg tablet Asam mefenamat 3x500 mg tablet (bila nyeri) Neurodex 1xI tablet

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATANNoTanggal/JamImplementasiEvaluasi (Subjektif, Objektif, Analisa & Perencanaan)

13/01/201407.30 Menerima pasien baru Mengukur TTV Membantu residen untuk USG Melakukan VTTD: 120/80 mmHg RR: 18x/menit N: 78x/menitDJJ (+) 130 x/menitPortio tipis, pembukaan 9 cm, ketuban hijau (-) terbawah kepala H III

23/01/2014

07.40 Observasi DJJ Observasi TTV Melakukan pemeriksaan dalam Persiapan ekstraksi vakum Melakukan manajemen kala II (ekxtraksi vakum) Memberikan injeksi pitogyn 1 ampul Lapor ke NICU Lapor Neonatus

DJJ: 154x/menitKU: baikTD: 120/80 mmHgVT bukaan lengkapBayi lahir pukul 08.30 WIBJenis kelamin: PerempuanBB: 3800 grPB: 50 cmApgar Score: Anus (+) neo K (+)Melakukan suctionPemberian O2Melakukan resusitasiMemindahkan bayi ke NICU Neonatus

08.40 TLP IPRS (O2)

08.50 Konfirmasi IPRS Melakukan manajeman kala IIIPlasenta lahir spontan pukul 08.55

09.10 Konfirmasi IPRS

09.15 Mengantar bayi ke neonatus Melakukan hecting robekan jalan lahir Pasang kateter menetap

10.00 Manajemen akti kala IIIKU: BaikTD: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 24X/menitKesadaran: CM

10.40 Memberikan obat oral asmef Memindahkan ibu ke RPK