ANATOMIA NORMAL I PATOLOGIC, FIZIOLOGIAI FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

peritoneul este seroasa cea mai larg i complex din organism i care tapeteaz cavitatea abdomino-pelvin i viscerele intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a tapisa gr.).

Suprafaa peritoneului este aproximativ egal cu suprafaa tegumentului adic circa 17000 cmp. (Rouffart, 1905).

Este compus din:

- o foi visceral ce acoper n ntregime organele intraperitoneale i parial pe cele extraperitoneale = peritoneul visceral

- o foi parietal, care cptuete pereii cavitii abdominale = peritoneul parietal.

Peritoneul visceral se continu fr ntrerupere cu cel parietal i formeaz ligamente i mezouri prin care fixeaz i menine n poziie normal organele cavitii abdominale.

ntre peritoneul parietal i peretele abdominal se gsete esutul extraperitoneal format dintr-o mas de esut lax, areolar, ce permite decolarea peritoneului, exceptnd linia alb i faa inferioar a diafragmului.

esutul extraperitoneal permite stabilirea legturilor vasculare i nervoase ntre peritoneu i perete.

Peritoneul visceral este strns alipit de viscerele pe care le acoper prin "tela subserosa", esut ce se continu cu stroma fibroas a viscerului, cu excepia poriunii peritoneale a vezicii i a rinichilor.

Spaiul situat ntre cele dou foie ale peritoneului constituie cavitatea peritoneal.

n mod normal aceast cavitate este virtual, ea devenind real n cazuri patologice, de acumulare de lichide sau gaze.

Topografic cavitatea peritoneal poate fi mprit n cavitatea peritoneal abdominal i cavitatea peritoneal pelvin.

La rndul ei cavitatea peritoneal abdominal poate fi mprit n cavitatea peritoneal mare i cavitatea peritoneal mic sau bursa omental ("Burssa omentalis").

Cavitatea peritoneal mare se subdivide n:

spaiul previsceral,etajul supramezocolic,etajul submezocolic.

Cavitatea peritoneal mic sau "Burssa omentalis" are:

poriunea principal itrei prelungiri: vestibulul bursei omentale, recesul omental superior, recesul lienal.

Cavitatea peritoneal pelvin difer la brbat fa de femeie.

La brbat prezint:excavaia rectovezical Douglas,recesul prevezical. La femeie prezint:cavitatea preuterin,cavitatea retrouterin

La brbat cavitatea peritoneal este complet nchis, respectnd afirmaia lui Bichat c "peritoneul este un sac fr deschiztur.

La femeie cavitatea peritoneal comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine, uter i vagin, cu exteriorul.

Compartimentarea teoretic a cavitii peritoneale nu mpiedic deplasarea prin capilaritate a lichidelor patologice colectate n cavitate.

Peritoneul trimite diverse prelungiri peste ducte, ligamente, pediculi vasculari,e.t.c.

Cavitatea peritoneal mare este compartimentat n:

spaiul previsceral, etajul supramezocolic, etajul submezocolic.

Etajul previsceral este delimitat:

anterior de peritoneul parietal anterior i peretele abdominal anterior,

posterior de: ficat, stomac, oment mare, intestine.

Etajul supramezocolic - datorita formei boltite a diafragmului se mai numete i etajul toracoabdominal.

Este situat cranial de colonul i mezocolonul transvers

Este delimitat caudal de colonul i mezocolonul transvers i cranial de diafragm, muchii i oasele pereilor abdominali.

n acest etaj gsim ficatul, stomacul i splina cu lojele lor.

Etajul submezocolic

Este delimitat de: marele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul i mezocolonul transvers, colonul sigmoid i mezocolonul su.

Comunic larg cu cavitatea peritoneal pelvin.

Conine intestinul subire, cecul i colonul.

Prezint:

anul paracolic drept ntre colonul ascendent i peritoneul parietal este mai larg dect cel stng;

anul mezentericocolic drept ntre colonul ascendent i rdcina mezenterului, nchis n sus de mezocolonul transvers iar n jos de ultima ans ileal i mezenterul su. Conine o parte din ansele jejuno-ileale.

anul mezentericocolic stng ntre rdcina mezenterului i colonul descendent, delimitat n sus de mezocolonul transvers i comunic cu cavitatea peritoneal pelvin. Conine cea mai mare parte a intestinului subire.

anul parietocolic stng ntre colonul descendent i peritoneul parietal.

Cavitatea peritoneal mic Bursa omental (Bursa omentalis).

Este un mare diverticul al cavitii peritoneale, ascuns napoia stomacului.

Bursa omental este nchis din toate prile cu excepia orificiului epiploic prin care comunic cu etajul supramezocolic.

Bursa omental are o poriune principal i trei prelungiri:

Cavitatea peritoneal pelvin:

La brbat prezint: - cavitatea retrovezical Douglas ntre faa anterioar a rectului i vezica urinar;- recesul prevezical cnd vezica este plin, ntre vezic i peretele abdominal anterior.La femeie prezint:- cavitatea preuterin;- cavitatea retrouterin, desprite de uter i ligamentele largi.

STRUCTURA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas alctuit dintr-un strat de celule mezoteliale i un corion.

Celule mezoteliale au aceeai origine embriologic cu celule endoteliale ce acoper vasele sanguine.

Sub stratul de celule mezoteliale se afl o membran bazal.

Sub aceasta un strat de susinere a esutului conjuctiv = corion.

Celulele mezoteliale peritoneale au la polul apical nenumrate microviloziti.

Stratul celulelor mezoteliale este ntrerupt de un numr mare de goluri intercelulare numite stomata, descrise prima oar de Recklinghausen n 1963.

Aceste stomate au sediul predilect la nivelul peritoneului diafragmatic, poriunea muscular i reprezint locul de origine al sistemului plexual de canale limfatice diafragmatice, numite lacune.

Histologic, stomata este format de o divergen a proceselor celulelor mezoteliale, la nivelul ei lipsind membrana bazal submezotelial i comunic cu spaiile intercelulare ale lacunelor limfatice.

Lacunele sunt orientate paralel cu fibrele musculare ale diafragmei i conin valve ce previn refluxul fluidelor n abdomen.

Mrimea stomatei este apreciat la 4-12 m, ea variind att funcie de contracia sau relaxarea musculaturii diafragmatice dar i de activitatea filamentelor contractile de actin ce echipeaz celulele mezoteliale care mrginesc stomata.

Paralizia acestor filamente sporete considerabil mrimea acestor spaii.

Originea mezenchimatoas a epiteliului peritoneal, explic transformarea acestor celule n histiocite mobile fagocitare.

Corionul este format dintr-un strat conjunctivo-vascular, bogat n vase sanguine, limfatice, i terminaii nervoase libere sau ncapsulate tip Meissner i Pcini, limfocite.

n unele locuri, ca de exemplu omentul mare, limfocitele se conglomereaz n aa numitele pete lptoase.

VASCULARIZAIA PERITONEULUI

Seroasa peritoneal nu dispune de sistem arterial i venos propriu.

Acestea sunt asigurate de diferitele formaiuni sau organe pe care le acoper.

Arterele peritoneului parietal provin din vasele peretelui abdominal i ale pelvisului.

Cele ale peritoneului visceral din vasele splahice

Din ramificaiile lor rezult o reea arterial subseroas i apoi reeaua capilar peritoneal.

Venele nsoesc arterele

Venele peritoneului parietal fiind tributare venelor cav superioar i inferioar

Venele peritoneului visceral sunt tributare venei porte i n mai mic msur venei cave inferioare.

Limfaticele peritoneului reprezint o abundent reea cu punct de plecare la nivelul stomatelor i lacunelor limfatice, explicnd marea capacitate de resorbie a seroasei peritoneale.

Prin introducerea tuului de China intraperitoneal Graham i Higgins au descris cinci ci limfatice:

limfaticele i ganglionii substernali, unde se oprete 80-85% din cantitatea de tus, iar restul trece n canalul toracic;

limfaticele i ganglionii esofagului i pericardului, de unde limfa merge la ganglionii peribronici i traheali, de unde, uneori, limfa poate urma un drum retrograd spre plmni;

calea diafragmatic ce dreneaz spre peretele toracic posterior i canalul limfatic toracic;

calea retroperitoneal ce dreneaz n marea cistern limfatic;

limfaticele i ganglionii mezenterici.

INERVAIA PERITONEULUI

Peritoneul parietal are o inervaie de tip somatic, asigurat de ultimile ase perechi de nervi intercostali, de nervii subcostali i ramuri ale plexului lombar.

Peritoneul parietal diafragmatic este inervat i de nervii frenici. Sunt filete nervoase de tip somatosensitiv.

Peritoneul visceral prezint o inervaie de natur vegetativ, asigurat n primul rnd de fibrele simpatice ale nervilor splahnici i parial de fibrele parasimpatice vagale i sacrale. Sunt fibre viscerosensitive i vasomotorii.

Nervii formeaz plexuri subseroase i seroase.

FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas cu funcii importante pentru economia organismului. Principalele funcii ale peritoneului sunt:

Funcia secretorie:

- este un fenomen activ al seroasei peritoneale, - n mod normal n peritoneu gsindu-se circa 30 ml de serozitate. - serozitatea peritoneal provine din lichidul interstiial al esuturilor din vecintate i din plasma vaselor adiacente peritoneului.

Lichidul secretat conine n mod normal:

apa, electrolii, proteine, mezotelii descuamate de pe suprafaa peritoneal, macrofage circulante, mastocite, fibroblaste, limfocite un numr mic de alte leucocite.

Unele dintre aceste celule pot circula liber ntre cavitatea peritoneal i esutul conjunctiv extraperitoneal, n special macrofagele.

Lichidul peritoneal secretat ndeplinete:

- un rol de lubrifiere a foielor peritoneale, permind alunecarea fin a viscerelor peritoneale i micrilor peristaltice,

- rol n aprarea contra infeciilor prin prezena macrofagelor.

Funcia excretorie

este un fenomen pasiv, legat de presiunea venoas n principal portal,

- transudatul rezultat coninnd lichid asemntor serului, fr fibrin, mucin, elemente celulare.

Funcia de absorbie i resorbie

este efectuat cu ajutorul capilarelor i limfaticelor

datorit suprafeei mari a peritoneului, este posibil resorbia unei cantiti de lichide egal cu greutatea corpului n 24 h

- gazul este absorbit mai lent (800 cm n 15 zile, deci aproximativ 55 cm pe zi la presiunea pozitiv de 15 cm coloan de ap)

absorbia soluiilor se face probabil, cu ajutorul granulocitelor i monocitelor.

- porul venos al capilarelor peritoneale are cca 30 diam i permite absorbia moleculelor mai mici de 2000 de daltoni.

Puterea de resorbie este mai mare n etajul supramezocolic, datorit:

numrului sporit de stomate la acest nivel (peritoneul diafragmatic)

a suprafeei peritoneale mai mari,

a micrilor diafragmului care aspir lichidele n aceast zon i menine stomatele deschise n timpul expirului.

dup Colin, absorbia este condiionat i de cantitatea de lichid, care, dac este n exces, reduce drastic rata absorbiei gazelor.

Presiunea intraperitoneal este un alt factor care influeneaz rata absorbiei prin modificarea dimensiunilor stomatelor.

Marele epiplon este i el un important participant la procesul de resorbie, comportndu-se ca restul peritoneului, dar i cu funcie de nglobare a particulelor materiale. n acest sens se explic i grefarea celulelor neoplazice descuamate n marea cavitate, pe marele epiplon.

Funcia de aprare

- este complex, - se manifest n condiii patologice - presupune intervenia mai multor mecanisme.

Cavitatea peritoneal este gazda pentru o mare varietate de tipuri de celule:

- macrofage peritoneale care sunt renoite continuu prin schimbul monocitelor circulante.- eozinofile, - bazofile - mastocite

Funcia de depozit const n:

acumularea de esut adipos mai ales la nivelul marelui epiplon i n esutul extraperitoneal.

acumularea unei mari cantiti de snge n reeaua vascular i capilar peritoneal, snge ce poate fi mobilizat la nevoie

Sensibilitatea peritoneului

- n stare normal nu exist sensibilitate peritoneal

peritoneul parietal este sensibil la:

- durere, - cldur - traciune

peritoneul visceral este sensibil la:

- presiune - durere - traciune

sensibilitatea peritoneului depinde de regiune:

- marele epiplon este practic insensibil- peritoneul diafragmatic, Douglasul, peritoneul pancreatic i duodenal sunt foarte sensibile

Dinamica peritoneal

cavitatea peritoneal este n mod normal virtual serozitatea cavitii asigur efectuarea micrilor viscerale

n cavitatea abdominal exist o presiune pozitiv de 15 20 ml ap

exist dou presiuni n sens contrar:

- presiunea viscerelor care tind s ias din cavitate i - presa muchilor abdominali, diafragmatici, ridictori anali pe de alt parte, care se opun.

n mod normal, ntre aceste dou fore, exist un echilibru.

Presiunea abdominal nu este constant.

Variaz n funcie de poziia corpului, presiunea atmosferic, gradul de plenitudine al viscerelor, presiunea static a viscerelor parenchimatoase, modificri ale tonusului musculaturii abdominale, procese solide sau lichide nlocuitoare de spaiu din cavitatea abdominal.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Numeroase sunt modificrile patologice care pot interesa funciile peritoneului. n general, aceste modificri, cnd apar, intereseaz mai multe funcii concomitent, dar pentru uurina expunerii le vom analiza separat.

Fiziopatologia secreiei peritoneale

Principalii factori care determin alterarea secreiei peritoneale sunt:

factorul mecanic (ciroza hepatic, tromboflebita, asistolia hepatic, compresiunile tumorale) => determin creterea presiunii n reeaua capilar peritoneal i care rupe echilibrul ntre secreie i resorbie la nivelul membranei peritoneale, n favoarea celei dinti.

factori vasculari i umorali, creterea permeabilitii capilare, hipoalbuminemia, factori careniali, retenia de Na.

Ascita din carcinomatoza peritoneal se explic fie printr-o reacie peritoneal fa de un corp strin reprezentat de tumor, fie prin obstruarea limfaticelor peritoneale cu scderea consecutiv a puterii de drenare.

Ruperea echilibrului secreie resorbie n favoarea secreiei se ntlnete n ascita carcinomatoas i explic aspectul sanguinolent al ascitei.

Inflamaia peritoneului din cadrul peritonitelor, determin vasodilataie accentuat a capilarelor subseroase i tulburri de permeabilitate capilar, ce au ca urmare creterea secreiei peritoneale peste capacitatea de resorbie.

La aceste tulburri cantitative ale seroasei peritoneale, se asociaz i modificri calitative, constnd n accentuarea numrului de elemente figurate i creterea cantitii de fibrin.

Interaciunea elementelor figurate cu germenii microbieni determin apariia puroiului.

Excreia peritoneal, fenomen pasiv din punct de vedere al seroasei care se comport ca o membran semipermeabil st la baza dializei peritoneale.

Fiziopatologia absorbiei i resorbiei peritoneale

absorbia peritoneal scade de sus n jos, lipsind aproape n totalitate n etajul inferior (micul bazin) => principiu de care trebuie inut cont n cadrul toaletei peritoneale.

n limfaticele peritoneale, o nsmnare uneori mic, poate fi filtrat prin ganglionii limfatici toracici i bacteriile pot scpa sistemului reticuloendotelial, determinnd adesea bacteriemii.

Fowler raporteaz o scdere a mortalitii n peritonite, cnd pacienii au fost plasai pe partea dreapt i n poziie semieznd, n scopul scderii absorbiei bacteriilor de ctre diafragm.

Secreia peritoneal exercit o aciune negativ asupra resorbiei gazelor.

Aciunea negativ a pneumoperitoneului asupra peristaltismului intestinal a fost folosit n tratamentul diareelor rebele.

Fiziopatologia funciei de aprare a peritoneului

formarea de aderene postoperatorii i postperitonitice pare s fie favorizat de transformarea celulelor mezoteliale n fibroblaste, ca i de rolul traumatismelor (manevrelor intraoperatorii), a ischemiei sau infeciei n reducerea marcat a activitii fibrinolotice a mezoteliului, cnd eliberarea tromboplastinei din celulele afectate, duc la coagulare pe cale intrinsec

n timpul peritonitelor, formarea aderenelor de fibrin poate ajuta la localizarea infeciei i aceast capacitate poate fi mai departe sporit prin inhibiia activitii fibrinolitice a peritoneului.

Experimental, acoperirea bacteriei cu cheaguri, rareori duce la moartea bacteriei.

Fiziopatologia sensibilitii peritoneale

fenomenele reflexe peritoneale sunt variate, depinznd de gradul de sensibilitate peritoneal local si reactivitatea general a organismului

Aceste reflexe pot fi:

a. fenomene locale: - durerea, - contractura localizat, - ileusul dinamic, - reactivitatea parabiotic local,

b. fenomene regionale determin: - abdomenul de lemn hiperalgezic - oprirea tranzitului prin ileus paralitic;

c. fenomene generale: - scderea tensiunii arteriale, - tahicardie, - tahipnee, - vrsturi, - facies peritoneal.

Circulaia intraperitoneal a lichidelor este favorizat de:

existena recesurilor i a orificiilor dintre diversele spaii,

de peristaltic intestinal,

de capilaritatea format prin alipirea viscerelor,

de micrile respiratorii ale diafragmului cu rol de pomp aspiro-respingtoare.

Reaciile alergice peritoneale

sunt facilitate de enorma suprafa pe care o prezint peritoneul i declanate de eliberarea brutal de substane alergizante asupra celulelor i vaselor peritoneale.

mbrac aspecte clinice variate: - peritonite acute, - cronice, - sindrom alergic tip Quincke, - aderene mezenterice.

Corpii strini intraperitoneali dau natere la reacii diferite:

- ocluzii prin aderene, - granuloame, - fistule.

Reaciile peritoneale la agenii chimici i bacteriologici

dup Launois i Mailard sunt trei forme de peritonit:

- peritonita generat de ageni chimici sau caustici, exemplu ulcerul perforat, se comport ca o arsur chimic i se traduce printr-un intens proces de erodare a seroasei cu eliberare de proteine i de edem;

peritonita prin nsmnare microbian poate fi limitat sau generalizat. Cauze: nsmnare pe cale hematogen sau prin perforarea i revrsarea masiv a coninutului septic al unui organ intracavitar;

- peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice ca n perforaiile diastatice de colon n ocluziile neglijate

DEFINIIA I CLASIFICAREA PERITONITELOR

DEFINIIE

peritonitele sunt definite ca o inflamaie a seroasei peritoneale,

inflamaie poate fi determinat de ageni aseptici sau septici, care acioneaz direct asupra acestei membrane, declanndu-i reaciile de aprare.

inflamaia seroasei peritoneale poate fi generalizat sau localizat;

termenul de peritonit i infecie intraabdominal nu sunt sinonimi;

supuraia = formare i scurgere de puroi (D.N) =formarea de puroi = este o reacie normal de aprare a unui organism n faa unei agresiuni microbiene.(L.M)

CLASIFICARE

Clasificarea Hamburg I. Peritonite primarePeritonita primar a copilului;Peritonita primar a adultului;Peritonita pacienilor cu dializ peritoneal continu;

II. Peritonite secundare

1.Peritonite prin perforaie (supurative)Perforaii ale tractului gastrointestinal;Necroza peretelui tubului digestiv;

Pelviperitonita;Peritonita prin translocaie bacterian;

2.Peritonite postoperatorii Dehiscena complet a unei anastomoze; Dehiscena unei linii de anastomoz; Dehiscena unui bont digestiv; Alte cauze;

3.Peritonite postraumatice Peritonite dup traumatisme abdominale nchise; Peritonite dup traumatisme abdominale deschise;

N.B. Societile pentru studiul infeciilor chirurgicale au exclus din aceast categorie urmtoarele entiti:

- ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;- perforaiile enterale posttraumatice sub 24 de ore de la producere;- apendicita acut fr perforaie,- colecistita acut fr perforaie,- necroza peretelui intestinal fr perforaie.

III. Peritonite teriare

Peritonite fr germeni patogeni evideniabili;Peritonite produse de fungi;Peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut

IV. Abcese intraabdominale

Abcese intraabdominale cu peritonit primar;Abcese intraabdominale cu peritonit secundar;Abcese intraabdominale cu peritonit teriar.

Clasificarea etiopatogenic a peritonitelor

I. Peritonite primare (primitive)Peritonita la un cirotic;Peritonita spontan la copilul cu sindrom nefrotic;Peritonita granulomatoas;Peritonita tuberculoasPeritonita primar pneumococic la fetie;Peritonit streptococic

II. Peritonite secundarePerforaia unui viscer intraabdominalInfecii ale viscerelor intraperitonealeNecroza peretelui intestinalPeritonite posttraumaticePeritonite postoperatoriiPelviperitonitaDializa peritoneal ambulatorie continu

III. Peritonite teriare (la fel ca mai sus)

Clasificarea anatomopatologicInflamaia acut a peritoneuluiExudat purulent sau fecaloidNecroz tisularBoal granulomatoasAbcese intraabdominale

Pentru primele patru forme anatomopatologice, dup tipul de extindere al procesului, peritonita poate fi localizat sau difuz, n timp ce pentru abcese vorbim de localizri unice sau multiple.

ETIOPATOGENIA PERITONITELOR

Peritonitele pot fi determinate de ageni aseptici sau septici, care acioneaz direct asupra acestei membrane, =>reaciile de aprare. Din punctul de vedere al mecanismului de contaminare al cavitii peritoneale, agenii agresori pot accede la acest nivel fie ca urmare a unor traumatisme accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor cauze interne.

Agenii aseptici sunt considerai ca fiind aseptici n faza iniial a aciunii lor, iritaia pe care o produc la nivelul peritoneului fiind determinat n general de structura lor chimic.

La aceast categorie a agenilor aseptici intr:

- acidul clorhidric din sucul gastric ajuns n cavitate ca urmare a perforaiei gastroduodenale;- iritaia enzimatic ce apare iniial n contextul unei pancreatite acute; - srurile biliare n cazul coleperitoneului.

Foarte rapid ns acest tip de peritonite iritative i iniial aseptice se transform n peritonite septice.

Marea majoritate a peritonitelor au deci caracter septic, microbian, fie de la nceput, fie secundar.

Cauzele externe de peritonit sunt cele traumatice:

- plgi abdominale penetrante care prin materialul strin, extern organismului pe care l introduc n cavitatea abdominal determin septicitatea peritoneului, fie prin caracterul perforant al unor organe cavitare cu coninut septic, sau prin ambele mecanisme.

- traumatisme externe pot s fie i contuziile abdominale cu ruptur de organe cavitale intraperitoneale, dar la fel de bine sunt i traumatismele iatrogene ce in fie de manevre medicale de tip:- rectoscopie, - termometrizare anal, - clism, - endoscopie, - manevre chirurgicale.

Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt ns aa zisele cauze interne ce in de perforarea unui organ cu coninut septic natural, obinuit sau dobndit n cavitatea peritoneal:

- apendicita acut, - ulcerul gastric sau duodenal perforat, - patologia infecioas genital a femeilor, - patologia infecioas i obstructiv a cilor biliare principale (colecistit acut, litiaza coledocian cu angiocolit),

- diverticulitele perforate, - perforaia tumorilor maligne ale tubului digestiv, - boala Crohn, - necroz intestinal, - abcese ale unor organe parenchimatoase nsmnate hematogen i rupte n cavitatea peritoneal, - abcese retroperitoneale de diverse cauze, - chiste hidatice cu diverse localizri, etc.

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonit o reprezint clasificarea n:

peritonite primare:- puin reprezentate ca frecven - mecanismul de nsmnare a peritoneului este cel hematogen sau limfatic, - nu exist o soluie de continuitate ntre cavitatea peritoneal i o surs septic; - de regul sunt peritonite cu un singur germen (streptococ, pneumococ, enterobacteria, bacil Koch, etc.);

peritonitele secundare - sunt cele mai frecvente, - sunt plurimicrobiene,- presupun o soluie de continuitate depistabil macroscopic ntre cavitatea peritoneal i o surs septic;

peritonitele teriare - sunt peritonitele difuze n care reacia peritoneal este slab, fie datorit unei slabe antigeniti a agentului vulnerant, fie datorit scderii puterii de rspuns a organismului cum se ntmpl n SDOM;

peritonitele localizate - apar ca urmare a oricreia din cele trei tipuri de peritonite mai sus menionate; - sau apar de la nceput ca peritonite localizate, ca urmare a aciunii mecanismelor de limitare a procesului inflamator la nivelul peritoneului, realiznd abcesele sau blocurile inflamatorii;- ruperea secundar a acestor colecii purulente n cavitatea peritoneal determin aa numita peritonit generalizat n doi timpi.

STUDIUL BACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE DIFUZE

peritonitele primitive cu inoculare sanguin sau limfatic sunt monobacteriene, agenii cei mai des ntlniti fiind:

la copil: - streptococul, - pneumococul, la adult: - enterobacteriile - bacilul Koch.

Peritonitele secundare produse de obicei datorit perforrii unui organ cavitar

sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian.

nivelul perforaiei determin adesea felul bacteriilor care vor fi prezente.

n perforaiile esofagului intraabdominal culturile au pus n eviden:

bacterii gram pozitive Candida

n mod normal stomacul i duodenul sunt sterile,

perforaiile ulceroase duodenale determin la debut o peritonit iritativ steril

perforaiile ulcerelor gastrice se asocieaz ns cu o hipoaciditate gastric aduc cu ele infecii cu:

- anaerobi orali gram pozitivi, - specii de Candida,- ocazional bacili gram negativi.

perforaiile intestinului subire au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelor

cu ct coborm prin tractul gastrointestinal flora microbian se schimb treptat pn la cea mai poluat, cea a colonului

att ileonul terminal ct i colonul conin mai mult de 400 de specii diferite de bacterii, att aerobe ct i anaerobe, raportul anaerobi-aerobi fiind de 100 la 1, n favoarea anaerobilor;

perforaiile de la acest nivel determin cel mai mare polimorfism microbian;

colonul i rectul au dezvoltat pe culturi cu

- Enterobacteriacee- Bacteroides fragilis- Clostridia - Coci anaerobi

peritonitele de cauz genital au avut cei mai muli anaerobi;

perforaiile colecistului au evideniat:

- enterococi, - bacterii gram pozitive i - anaerobi.

apendicita acut a dus la dezvoltarea:

E. Coli, anaerobilor,bacterii gram negative.

O categorie important, o reprezint peritonitele postoperatorii = aa numitele peritonite nozocomiale.

Este cazul unor bolnavi care dezvolt o peritonit dup o perioad de spitalizare ce a cuprins tratament antibiotic.

n acest tip de peritonite datorit tranzlocaiei microbiene predomin bacteriile multirezistente la diversele asocieri antibiotice crend adevrate probleme n tratamentul acestor bolnavi.

Diagnostic Manifestri clinice ale peritonitei acute difuze sunt de ordin subiectiv (simptome) i obiectiv (semne).

I. Simptomele peritonitei acute difuze sunt:

a. Durerea este simptomul predominant dac nu este mascat de calmante (opiacee) sau disimulat de o intervenie chirurgical sau traumatism recent.

durerea spontan se poate instala:

- brusc, brutal (perforatie de organ) - insidios localizarea iniial:

- corespunde organului afectat n perforaii (ex. ulcer duodenal perforat);- este difuz la nceput, cnd contaminarea peritoneului are alt mecanism dect perforaia (ex. apendicita acut); evoluie:

- n decurs de cteva ore durerea devine generalizat cu maximum de intensitate n zona organului cauzal

b. Alte simptome sunt: greurile vrsturile setea anorexia oliguria tulburrri ale tranzitului intestinal: - absena tranzitului pentru materii fecale i gaze,- tranzit intestinal accelerat (semn al iritaiei peritoneale)

II. Semnele fizice

a. Inspecia abdomenului se pot constata aspecte diferite:

abdomen hipomobil sau imobil cu respiraia abdomen excavat la bolnavii slabi cu perforaie recent de organ cavitar (ulcer gastroduodenal) abdomen destins, (n peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic); echimoze tegumentare (periombilicale Cullen) n pancreatita acut

b.Palparea abdomenului pune n eviden: hiperestezia cutanat aprarea muscular contractura muscular localizat sau generalizat, semnul Blumberg, mpstarea abdominal, formaiune pseudotumoral (n blocul inflamator = peritonit localizat) tueul rectal i eventual vaginal sunt obligatorii i pot pune n eviden bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas.

c. Starea generala a bolnavului poate fi: influenat alterat, paloare accentuat sau din contr facies hiperemic, facies peritoneal, (n peritonitele vechi), pulsul este rapid, slab btut (mai ales dac peritonita este veche). febr.

c. Percutia pune in evidenta:

semnul clopoelului, (percuia direct provoac durere generalizat cu maximum de intensitate n zona topografic a organului a carui afeciune a declansat peritonita n peritonita apendicular, maximum de sensibilitate provocat de percuia direct se constat n fosa iliac dreapt) matitate deplasabil pe flancuri (n cazurile cu revrsat abudent)

hipersonaritate (mai ales n peritonitele neglijate)

d. Puncia peritoneal cu sau fr lavaj peritoneal pot trana diagnosticele dificil de precizat.

n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic

Diagnostic paraclinica.Probele de laborator

completeaz informaiile, n special asupra gravitii cazului i a dezechilibrelor determinate de peritonit. leucograma efectuat de rutin pune n eviden leucocitoz cu limfopenie relativ i devierea spre stnga a formulei Arnette; ureea sanghin este moderat crescut; glicemia la limita superioar a normalului; examenul sumar de urin poate pune n eviden semne de suferin renal- cilindri granuloi

b.Examenul radiologic

radiografia abdominal simpl este caracteristic pentru: pneumoperitoneul n cazurile cu perforaie de organ cavitar;imagini aerice sau hidroaerice n cazul ileusului paralitic sau a peritonitei-ocluzii;tergerea umbrelor psoasului (datorit lichidului peritoneal).

Dintre explorarile moderne:

computer tomografiaare indicaii limitate n peritonite ecografia abdominal pune n eviden revarsatul lichidian si ofer informaii despre starea anselor (edem parietal, coninut intestinal, peristaltic).

PRINCIPII DE TRATAMENTIN PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Complexitatea dezordinilor declanate i ntreinute de procesul peritonitic implic obligatoriu cel puin trei linii de aciune conjugate i paralele:

intervenie chirurgical, antibioticoterapie reanimare - terapie intensiv.

Tratamentul profilacticProfilaxia peritonitelor presupune:

depistarea i sancionarea n timp util a suferinelor apendiculare i diverticulare intestinale, pstrnd discernmntul de rigoare; tratamentul corect al ulcerului gastro-duodenal n colaborare cu medicul internist, constnd n sanciunea chirurgical a ulcerelor vechi, rebele la tratament, cu tendina la complicaii sau dispensarizarea i tratamentul corect al ulcerelor acute la tineri;

diagnosticarea precoce i tratamentul corespunztor al afeciunilor ginecologice cu potenial piogen;

diagnosticul i tratamentul precoce (n faz neobstructiv sau/i preperforativ) a neoplasmelor tubului digestiv;

discernmnt i protecie gastric n tratamentul antiinflamator;

prevenirea peritonitelor i supuraiilor postoperatorii prin asepsie i antisepsie riguroas;

acurateea tehnicilor chirurgicale i adaptarea lor corect la condiiile locale lezionale biologice i anatomice,

drenajul peritoneal suficient i corect,

reechilibrarea hidroelectrolitic, hematic i proteic pre, intra i postoperatorie,

combaterea parezei intestinale postoperatorii.

Antibioterapia preventiv cu doz unic, de preferat de cefalosporin, introdus la inducie, eventual repetat n timpul interveniei, cnd aceasta dureaz mai mult de dou ore, capt tot mai muli adepi chiar i pentru operaiile electiv necontaminate i cu att mai mult pentru cele moderat contaminate sau masiv i sever contaminate, n cazul ultimelor situaii enumerate antibioterapia devenind curativ;

sanciunea chirurgical a litiazelor biliare simptomatice, previn peritonitele biliare.

Tratamentul de reanimare reechilibrare

Agresiunea peritoneal, ns odat instalat, declaneaz att prin iritaie mecanic i chimic, dar mai ales prin cea bacterian, un rspuns inflamator sistemic cu rsunet clinic variabil, dependent pe de o parte de virulena i durata sa de aciune iar pe de alt parte de puterea de aprare a gazdei, ultima fiind cea mai adesea depit n afara interveniei chirurgicale, fapt ce duce spre instalarea sindromului de disfuncie organic multipl (SDOM) i exitus.

Mijloacele de reanimare i terapie intensiv se realizeaz printr-un complex de msuri care urmresc stabilirea gradului deficitelor funcionale i compensarea lor i se adreseaz mai multor obiective:

punerea n repaos i decomprimarea tubului digestiv realizat prin sond nazogastric i suprimarea complet a alimentaiei orale n scopul imobilizrii paralitice a intestinului i a golirii tubului digestiv, reducnd astfel distensia abdominal i micornd efectele respiratorii ale peritonitei. Permite de asemeni o mai corect contabilizare a pierderilor i necesitilor de compensat.

Compensarea precoce i complet a hipovolemiei, ghidat de preferin prin presiunea de umplere a ventricolului drept i stng sau prin volumul ventriculului drept reprezint un factor major de prevenire a complicaiilor de mai trziu din ocul septic.

Pentru a putea supraveui, un bolnav al crui lichid circulant a sczut, are nevoie n primul rnd de reumplere vascular ca volum, de combaterea stazei capilare i permeabilizarea sectorului microcirculaiei. De aceea primele prghii cu care trebuie acionat sunt:substituenii volemici i medicaia receptorilor alfa i beta adrenergici

Avem la dispoziie ca substitueni volemici:

cristaloizi - soluii de polielectrolii i soluiile micromoleculare;coloizi - plasma cu derivaii ei i substitueni de plasm (dextranii, derivai de gelatin, derivaii de amidon);fluidele eritrocitare - snge integral, masa eritrocitar;"fluide alimentare" - hidrolizate de proteine i emulsii lipidice;

soluie micromolecular de glucoz izoton, care nu lipsete din nici o combinaie de repleie pentru c reprezint un preios aport energetic i fixator de potasiu. Cantitile i combinaiile necesare reanimrii se stabilesc pe de o parte dup criterii clinice: msurarea diurezei orare (care trebuie adus i meninut ntre 25-50 ml), msurarea pierderilor din ziua precedent, evaluarea clinic a gradului de deshidratare dup aspectul bolnavului, dar mai ales dup rezultatele de laborator (hemoconcentraie, anemie, hipoproteinemie, deficite electrolitice).

n situaia prezenei insuficienei cardiace este nevoie de administrat un agent inotrop beta agonist, de preferat asociat cu dopamin, adrenalin.

n caz de HTP sever cu hipotensiune arterial sistemic, numai noradrenalina crete debitul cardiac i funcia de pomp dreapta, reglnd presiunea de perfuzie coronarian.

Cnd se asociaz insuficiena renal, hemodializa continu se impune, aceast manevr prezentnd dou avantaje poteniale: reduce infiltraia hidrosodat i elimin din circulaie numeroase toxine bacteriene i mediatori.

Meninerea echilibrului coagulrii presupune prevenirea sau tratarea CID i a efectelor sale: coagulopatia de consum i fibrinoliza. Tratamentul se face sub controlul n dinamic al al coagulogramei, trombocitemiei i fibrinogenului.

Tratamentul antibiotic

Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene este reducerea numrului de germeni prin distrugerea i mpiedicarea multiplicrii lor pn la un nivel la care mijloacele naturale de lupt ale organismului pot face fa infeciei. De aceea acest tratament trebuie s fie:bactericid, sinergic i masiv.

Alegerea antibioticelor trebuie s in seama de:

caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite, de imposibilitatea utilizrii cii orale de administrare datorit nefuncionalitii tubului digestiv de starea de funcionare a organelor ce metabolizeaz i excret antibioticele ce urmeaz s fie alese. De aceea tratamentul se ncepe de regul prin asocieri de antibiotice care s cuprind att aerobii gram pozitivi i negativi ct i anaerobii,

calea de administrare este obligatoriu parenteral; sunt evitate pe ct posibil medicamentele nefro i hepatotoxice datorit frecventei deteriorri a funciei acestor organe n peritonitele neglijate sau la bolnavii cu leziuni preexistente ale acestor organe;antibioterapia poate precipita instalarea ocului prin eliminarea brutal n circulaie a endotoxinelor provenite din moartea bacteriilor.

Ritmul de administrare preferabil este cel intermitent terapie pulsat cu doze discontinui realiznd vrfuri de concentraie mare, mai active dect concentraia mic i uniform a ritmului continuu.

Durata tratamentului trebuie s fie cel puin o sptmn, fr schimbarea nejustificat a antibioticelor atunci cnd evoluia este favorabil, chiar n discordan cu antibiograma care nu ntotdeauna este fidel situaiei de pe teren.

n acelai timp, meninerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-i dovedete efectul bactericid fa de agentul n cauz, contribuie la selectarea, n principal n tubul digestiv, de enterobacterii multirezistente cu consecine dezastroase n scurt timp pentru pacient i n viitor pentru restul pacienilor.

Ca tipuri de asocieri uzuale sunt antibiotice active pe aerobii gram negativi (Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina) cu antibiotice active pe anaerobi (Cloranfenicol, Clindamycina, Metronidazol). De exemplu: cefalosporina cu gentamicina, sau ampicilina cu gentamicina, sau penicilina cu gentamicina, la care se asociaz un antibiotic activ pe anaerobi, de tipul:

Lincomycina, Clindamycina, Cloramfenicol Metronidazol.

Tratamentul chirurgical

Orict de adecvate, energice i susinute ar fi reanimarea i antibioterapia, nu pot vindeca o peritonit n care contaminarea continu, de aceea n aproape toate cazurile este nevoie de un tratament chirurgical urgent instituit, cnd semnele de peritonit acut difuz sunt prezente.

Obiectivele interveniei chirurgicale sunt:

- suprimarea sursei de contaminare, - curirea cavitii peritoneale i - drenajul acesteia.

Alegerea momentului operator este important i este de preferat s fie ct mai aproape de momentul prezentrii bolnavului i de cele mai multe ori, este i posibil n condiiile actuale de anestezie-reanimare-terapie intensiv cu excepia cazurilor de oc septic ce necesit o energic pregtire preoperatorie ce are ca scop obinerea unor parametri hemodinamici suficieni pentru ca bolnavul s suporte agresiunea anestezico-chirurgical.

Anestezia trebuie s fie ct mai bun, de preferat general cu intubaie orotraheal i s fie concomitent cu tratamentul intensiv de reechilibrare.

tratamentul curativ care rezolv cauza imediat a contaminrii peritoneale, ct i boala de baz a organului afectat, atitudine ideal, uneori obligatorie (n apendicite, diverticulit, supuraie anexial sau uterin, cauz colecistic) i de cele mai multe ori posibil pentru toate leziunile n condiiile actuale de terapie intensiv i antibioterapie, presupune rezecia organului afectat, parial sau total, n funcie de importana fiziologic a acestuia. Aceast tendin actual a chirurgiei din rile dezvoltate, deocamdat mai greu de aplicat la noi datorit diferenelor de susinere intensiv pre, intra i postoperatorie a bolnavului critic.

sutura sau nfundarea perforaiei dup o prealabil excizie cu sau fr protecia unei epiplonoplastii, soluie mai des utilizat n cazul ulcerelor perforate i mai puin recomandabile n restul leziunilor, existnd riscul desfacerii suturii sau recidivei perforaiei. Se adreseaz bolnavilor cu stare proast ce nu pot rezista unei intervenii de amploarea unei rezecii.

Drenajul extern al organului perforat, adresat mai mult perforaiilor intestinale, i rar colecistitelo acute, la bolnavii cu stare general alterat sau n perforaiile colice, cu poluare masiv peritoneal, situaie n care suturile i anastomozele digestive prezint un risc mare de dehiscen, impunnd n primul timp colostomiile.

Urmtorul timp al actului chirurgical este drenajul decliv al cavitii peritoneale, care n cazul peritonitelor are cel mai adesea un caracter curativ i mai rar profilactic, i care poate fi unic sau multiplu. Dei att de mult controversat, nu cred c sunt prea muli chirurgi care s-i permit luxul de a nu drena o peritonit, exceptnd poate reacia peritoneal din apendicitele acute cunoscut ca fiind n general inofensiv, uneori chiar bactericid.

Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc sau de preferat de politen care este inert fa de esuturile cu care vine n contact, drenajul peritoneal are i avantaje, unele indispensabile dar i dezavantaje, unele redutabile.