Perioperative and ICU Care, Fluid Management, and Renal Support

DIBACAKAN OLEH: AGUNG P. SUWIRYA

Pendahuluan

Komponen pelayanan pasien ▪ Manajemen medis gagal jantung▪ Manajemen anestesi pada saat operasi▪ Manajemen dari aspek operasi▪ Manajemen perioperative pasien Manajemen

Perioperatif merupakan suatu hal yang sangat kompleks

Periode Perioperative

Setting pasien operatif▪ Pasien rawat jalan▪ Pasien rawat inap▪ Pasien perawatan ruang intensif

jantung▪ Pasien perawatan ruang intensif▪ Pasien ruang gawat darurat

Periode Immediate Postoperative

▪ Prediktor penting untuk tingkat keamanan post perioperatif adalah kesuksesan operasi yang telah direncanakan dengan matang dan diaplikasikan secara benar pada saat operasi▪ Pada pasien ill conceived atau ill executed atau dengan

tingkat keparahan penyakit yang lanjut menunjukkan prognosis yang buruk

Monitoring dan Penggunaan Obat Inotropik▪ Pasien CPB (Cardiopulmonary Bypass)

mengalami penurunan kontraktilitas miokard

▪ Pengawasan Cardiac Output diperlukan untuk mencegah atau mendeteksi secara cepat Low Cardiac Output State (LCOS)

▪ Penggunaan inotropic akan sangat membantu. Dua kelas inotropic yang dapat dipergunakan adalah katekolamin dan pospordiesterase III inhibitor (PDEIs)

Faktor Penyebab Hipotensi

Pemberian Obat Vasopresor

▪ Tekanan darah dengan MAP<60 mmHg atau diastolic <40 mmHg akan menyebabkan disfungsi renal, menurunkan perfusi liver dan menginduksi inadekuasi aliran darah coroner▪ Pada keadaan cardiac output yang tinggi atau normal

dengan tekanan darah yang rendah “inflammatory vasodilatory state” dan post CPB vasoplegia. vasopressor ▪ Agent vasopressor yang dapat dipergunakan :

norepinephrine, phenylephrine, dan vasopressin

Dukungan Mekanik

▪ Beberapa pasien yang telah menerima terapi medikamentosa yang adekuat, sering mengalami LCOS dan hipotensi yang menetap▪ Lini pertama yang dapat dilakukan adalah dengan

menggunakan IABP (Intra Aortic Balloon Pump)▪ Hemofiltrasi pada pasien dengan gagal ginjal akut, baik

pada saat saat pelaksanaan tindakan operasi dan setelah tindakan

Masalah Non Hemodinamik

Beberapa langkah penting untuk menghindari perdarahan postoperative:1. Pengukuran International Normalized Ratio (INR),

fibrinogen, dan activated partial throboplastin time (APTT)

2. Penggunaan Protamine3. Penggunaan platelet4. Penggunaan agent antifibrinolitik5. Penggunaan Fresh Frozen Plasma (FFP)6. Penggunaan Cryoprecipitate

Masalah Non Hemodinamik

▪ Pasien harus segera diberikan tindakan operatif jika pada mediastinal drainage menunjukkan kecepatan perdarahan tinggi (>200ml/jam) Pertimbangkan kejadian cardiac tamponade atau hemothorax▪ Kejadian AF pada pasien gagal jantung post

pembedahan cenderung menciptakan disfungsi diastolic▪ Diperlukan penanganan preoperatif, durante dan

postoperatif

Masalah Non Hemodinamik

▪ Penanganan peroperasi AF dapat diberikan beta-blocker dan magnesium propilaxis▪ Penanganan durante operasi pasien dengan gagal

jantung kronis dengan kemungkinan gangguan hemodinamik yang tinggi, amiodarone merupakan pilihan utama pada new onset AF dan dapat diberikan sebagai propolaxis▪ Penanganan postoperative normalisasi kadar natrium

dan pemberian suplemen magnesium, serta menghindari penggunaan obat dopamine dosis rendah

Masalah Non Hemodinamik

▪ Pemakaian ventilator diperlukan untuk mengawasi komorbid seperti PPOK, penyakit paru supuratif, dan asma. ▪ Penggunaa ventilator yang adekuat perlu untuk

menghindari kondisi hiperkarbia, pulmonary hypertension dapat meningkatan resistensi vascular pulmonal gagal jantung kanan▪ Kontrol kadar glikemik pada pasien postoperative▪ Faktor morbiditas yang sangat penting infeksi

Disfungsi Renal Perioperatif, Manajemen Cairan, dan Renal Support

▪ Merupakan kondisi yang terjadi, terutama pada pasien dengan gagal jantung kongestif dan insufisiensi renal (pada pasien dengan baseline serum kreatinin normal angka kejadian hingga 42%)▪ Peningkatan serum creatinine 20-25% berhubungan

dengan mortalitas 0-1% hingga 12-14%▪ Terdapat 0.7% insiden AKI pada pasien postoperative

yang memerlukan dialysis, kemudian terjadi peningkatan mortalitas hingga 28%

Faktor Resiko AKI dan Stratifikasi Resiko

▪ Karakteristik pasien CKD adalah factor resiko mayor terjadi AKI pada pasien yang menjalani bedah jantung. Mempunyai angka kejadian untuk Renal Replacement Therapy hingga 3-6 kali lipat dari pasien tanpa CKD▪ Pada resiko durante operatif: jenis operasi emergency,

pemanjangan waktu operasi, jenis operasi (katup dan CABG yang dilakukan lebih dari sekali)▪ Pasien dengan LCOS, syok, dan perdarahan adalah yang

mempunyai resiko terjadi AKI paling tinggi

Pencegahan AKI dan Farmakoterapi

Pencegahan▪ Pengawasan ketat terhadap fungsi ginjal▪ Penggunaan cairan sesuai dengan kebutuhan▪ Menghindari obat nephrotoxin▪ Penggunaan RRT ( Renal Repalcement Therapy)▪ Menjaga tekanan perfusi durante operasi

Pencegahan AKI dan Farmakoterapi

Farmakoterapi▪ Penggunaan Loop diuretic sebagai prophylaxis (belum

didukung oleh data penelitian) dan penanganan perioperative pada pasien CKD sebelumnya tidak terdapat peningkatan survival▪ Penggunaan loop diuretic mampu mengubah oliguria AKI

menjadi nonoliguri AKI▪ Penggunaan Atrial Natriuretic Peptide belum bermakna

secara signifikan▪ Penggunaan low dose dopamine berguna sebagai renal

vasodilator tidak bermakna secara signifikan memperbaiki kondisi AKI

Renal Replacement Therapy

▪ Penggunaan RRT dengan indikasi hemodinamik yg tidak stabil pada keadaan renal insufisiensi dimana terjadi diuretic refraktori oliguria dan volume overload.▪ Penggunaan RRT sebagai prophylaxis dialysis pada

pasien dengan dasar CKD terbukti menunjukkan perbaikan kondisi renal dan hasil akhir pada pasien (penurunan mortalitas; pemendekan masa rawat di ICU dan di rumah sakit).

Lama Masa Rawat di ICU

▪ Pada pasien post operatif yang telah melewati masa kritis 48 jam dan mengalami perbaikan hemodinamik (ditunjukkan dengan pengurangan dosis inotropic, tanpa aritmia, tanpa tanda perdarahan dan sepsis)▪ Faktor yang memperpanjang masa rawat : kejadian

sepsis; pengulangan operasi; LCOS yang tidak mencapai target perawatan; gagal ginjal▪ Diperlukan manajemen cairan yang tepat (pemantauan

melalui alat)▪ Pengawasan ketat marker infeksi (kultur darah atau

sputum; CRP; ; pro calcitonin)

TERIMA KASIH