periodonciaclínica · externa de la rama mandibular izquierda era una buena zona donante (figuras...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año III, nº 7Director: Ion Zabalegui 2017 / 7 Vol. 1

RECONSTRUCCIÓN ÓSEA EN LA TERAPIA DE IMPLANTESDirector Invitado:Federico Hernández-Alfaro

periodonciaclínica

casosclínicos

RECONSTRUCCIÓN ÓSEA EN LA TERAPIA DE IMPLANTES

Reconstrucción de tejidos duros y blandos con prótesis fija transicional e inmediata en un caso con pérdida de volumen horizontal en el sector anterosuperior

RESUMENIntroducciónLa regeneración ósea en el sector anterior conlleva añadidas dificultades reconstructivas, estéticas y de provisionalización, tanto en la fase de regeneración ósea como en la de colocación de los implantes.

Presentación del casoSe aborda el tratamiento de un caso de reabsorción horizontal en el sector anterosuperior con una prótesis antigua fracasada, un espacio mesiodistal entre caninos superiores de 33 mm y una recesión en el incisivo lateral superior izquierdo, en el que se pretende mantener a la paciente con dientes fijos en todo momento y conservar su diastema interincisal. Realizamos en primer lugar una prótesis provisional dentosoportada y una reconstrucción ósea horizontal con técnicas de regeneración ósea guiada, y en una segunda fase la extracción de dientes remanentes, con colocación inmediata de implantes sin colgajo, con injertos simultáneos de tejido conectivo e injertos combinados de hueso autólogo y xenoinjerto, así como prótesis provisional inmediata implantosoportada.

RECONSTRUCCIÓN DE TEJIDOS DUROS Y BLANDOS CON PRÓTESIS FIJA TRANSICIONAL E INMEDIATA EN UN CASO CON PÉRDIDA DE VOLUMEN HORIZONTAL EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR.ALBERTO SICILIA, NÉSTOR JIMÉNEZ, PELAYO SICILIA, JOSÉ MARÍA SUÁREZ-FEITO, ALBERTO DÍAZ, SUSANA CUESTA-FRECHOSO.

Alberto Sicilia. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Néstor Jiménez. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Pelayo Sicilia. Programa Máster en Cirugía Oral. Universidad Internacional de Cataluña.

José María Suárez-Feito. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Alberto Díaz. Laboratorio Lab3D.

Susana Cuesta-Frechoso. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Correspondencia a:

Néstor Jimé[email protected]

Alberto Sicilia Néstor Jiménez Pelayo Sicilia José María Suárez-Feito

Alberto Díaz Susana Cuesta-Frechoso

Agradecimientos:

Nuestro agradecimiento a Lourdes de la Colina y a Ana Zapico, técnico de radiodiagnóstico e higienista periodontal de la Clínica Sicilia, respectivamente, por su colaboración en la elaboración de modelos 3D interactivos y en el tratamiento periodontal realizado; a todo el equipo de ayudantes, auxiliares y coordinadoras de la clínica; y al equipo de técnicos de laboratorio de Lab3D encargados de la confección de la prótesis provisional (Nacho Herrero) y definitivas.

01Periodoncia Clínica ‘Reconstrucción ósea en la terapia de implantes’2017 / 7

Tras la curación de los tejidos y la integración de los implantes se confeccionaron cuatro coronas ceramo-metálicas a nivel de implante, atornilladas.

DiscusiónLa reconstrucción ósea se realizó con técnicas de regeneración ósea guiada por su mayor documentación a largo plazo; sin embargo, en el enfoque de la colocación de los implantes y la reconstrucción de los tejidos blandos primaron los conceptos de buscar una mínima invasividad, una mejor estética y la colocación inmediata de la prótesis provisional.

ConclusiónEste tipo de técnicas representan una gran ventaja para el paciente, pero deben ser realizadas en casos seleccionados y por equipos con experiencia.

Figura 1.Foto preoperatoria de sonrisa y sector anterosuperior.

Figura 2.Vista frontal del sector anterosuperior, se aprecia pérdida de volumen horizontal, la recesión en el 2.2 y la discrepancia positiva de espacio mesiodistal.

Caso clínicoAlberto Sicilia y cols. Reconstrucción de tejidos duros y blandos con prótesis fija transicional e inmediata en un caso con pérdida de volumen horizontal en el sector anterosuperior

PRESENTACIÓN DEL CASOProblema del paciente y hallazgos diagnósticosMujer, de 57 años, sin antecedentes médicos de interés (A.S.A.I.) (Clough y cols. 2016), que presentaba una periodontitis crónica generalizada leve, y acudió a consulta por la inestabilidad de la prótesis que reemplaza sus incisivos superiores. Era portadora de una prótesis fija metalocerámica de 1.2 a 2.2 desde hace mas de veinte años, que se diseñó con un asa palatina para poder mantener el diastema entre sus incisivos superiores. Su distancia entre mesial de 1.3 y 2.3 era de 33 mm, a pesar de tener sobrecontorneado el canino superior izquierdo. La línea de sonrisa era medio-alta.

En la exploración se apreció una importante pérdida de volumen horizontal (Seibert 1983a, Seibert 1983b) con pérdida parcial de la altura de las papilas tipo II (Nordland y Tarnow 1998), y como era de esperar por la presencia de diastemas presentaba un espacio entre el 1.3 y el 2.3 muy aumentado.

En el área problema presentaba un buen tejido queratinizado, excepto en el 2.2, que tenía una recesión gingival de 2 mm respecto al margen protésico, y posiblemente de 3 mm respecto a una línea amelocementaria teórica (Figuras 1 y 2).

La inestabilidad de la prótesis era debida a un aumento de movilidad de los pilares por sobrecarga funcional, y a una pérdida de congruencia de la espiga que permitía sujetar el muñón protésico del 2.2 (Figuras 3a, 3b y 3c).

El pronóstico periodontal general era bueno, pero el pronóstico de los incisivos laterales superiores fue considerado cuestionable, por motivos fundamentalmente restauradores (Kwok y Caton 2007).

En el análisis de los modelos 3D generados de su escáner de haz de cono, se confirmó que la pérdida de volumen horizontal se debía a una reabsorción ósea en el mismo sentido que no sólo desplazaba hacia palatino la posición del reborde (Figuras 4a y 4b), sino que además no permitía la colocación de los implantes sin regeneración ósea previa o simultánea (Figuras 5a y 5b).

En el estudio CBCT de la mandíbula se apreció como la región de la línea oblicua externa de la rama mandibular izquierda era una buena zona donante (Figuras 6a, 6b y 6c).

Figuras 3a, 3b y 3c.Ortopantomografía (a) y radiografías periapicales preoperatorias (b y c). Se puede ver la restauración de la paciente, con asa palatina, y el sobrecontorneado mesial del 2.3. con composite, en un intento de reducir la discrepancia de espacio mesiodistal positiva.


Figuras 4a y 4b.Modelo 3D de su estudio CBCT, se aprecia la reabsorción horizontal del reborde alveolar anterior.

Figuras 5a y 5b.Planificación de cirugía virtual, implantes colocados en posición protésica ideal. Obsérvense las dehiscencias óseas y el escaso hueso vestibular remanente en 11i y 21i.

Figuras 6a, 6b y 6c.Se aprecia la zona donante, la línea oblicua externa, que presenta buenas dimensiones y un nervio dentario inferior alejado convenientemente (a y b). Imagen quirúrgica de la toma de rama con trefina (c) (captura de microscopio).

Caso clínico

Objetivo del tratamientoLa paciente deseaba restaurar su sector anterior de una forma segura, preferiblemente sin conservar sus dientes, y manteniendo el diastema interincisal. Al mismo tiempo deseaba evitar el uso de prótesis removibles durante el tratamiento.

Plan de tratamiento establecidoSe planteó un plan de tratamiento periodontal-restaurador, coordinado con el prostodoncista (J.S.F.), en las siguientes etapas:1. Tratamiento periodontal básico: Objetivo: control de la enfermedad periodontal y reducir la carga bacteriana intraoral

de forma prequirúrgica. Parámetros: índice de hemorragia y de placa preoperatorios menor del 15%.2. Confección de prótesis provisional 1.2 - 2.2 dentosoportada, cementada de forma

provisional (J.S.F. - LAB 3D).3. Cirugía de aumento de reborde anterior con técnicas regeneración ósea guiada (A.S.F.).4. Revaluación del caso con CBCT y modelos en 3D a los nueve meses.5. Extracción de 1.2 y 2.2, colocación de implantes transmucosos en 1.1 y 2.1 e inmediatos

sin colgajo en 1.2 y 2.2. Aumento de los tejidos blandos con injertos de tejido conectivo mediante túnel en

vestibular de 1.1 y 2.1 y tratamiento, también sin colgajo de la recesión del 2.2, relleno con mineral óseo bovino desproteinizado de los defectos residuales de 1.2 y 2.2. Confección de prótesis provisional inmediata implantosoportada, si es factible manteniendo el diastema.

6. Restauración final con prótesis implantosoportada metalo-cerámica atornillada con coronas individuales (J.S.F. - LAB 3D).

ResultadosEl tratamiento periodontal y la prótesis provisional dentosoportada fueron realizados según el plan previsto, con resultados satisfactorios. Tras lo que se pasó a la fase quirúrgica.

a.- Primera fase. Regeneración ósea horizontalSe procedió a descementar la prótesis provisional (Figura 7a) y se realizó anestesia con articaína (4%, epinefrina 1:100.000) de ambos infraorbitarios, e infiltrativa vestibular y palatina en el segundo sextante, así como bloqueo troncular, y de los nervios bucal y lingual en la parte izquierda de la mandíbula.

La cirugía se realizó con la ayuda de un microscopio operatorio. Se realizó una incisión mediocrestal del 1.2 mesial, al 2.2 mesial, e intrasulcular y descargas verticales en distal de 1.3. y 2.3. Después de un despegamiento a espesor total cuidadoso, se seccionó el periostio vestibular dando pasividad al colgajo, con una hoja de microcirugía de Sharptome ®, (Sharpoint) (Figura 7b). Una vez explorada la magnitud del defecto óseo se procedió a la toma de hueso autólogo, de la rama mandibular izquierda. Se realizó una única incisión paramarginal longitudinal partiendo de la rama ascendente hacia mesial, hasta el nivel del 4.6. Se tomaron “minibloques” con una trefina (Figura 6c), que posteriormente fueron divididos en fragmentos gruesos con un martillo quirúrgico, y se tomó igualmente hueso autógeno particulado con una fresa recolectora. La zona donante fue suturada de forma continua con Monocryl 5-0 ®.

Alberto Sicilia y cols. Reconstrucción de tejidos duros y blandos con prótesis fija transicional e inmediata en un caso con pérdida de volumen horizontal en el sector anterosuperior

Figuras 7a, 7b y 7c.Aspecto del reborde tras desmontar la prótesis provisional (a), y del campo quirúrgico tras la incisión (b) y la colocación y la fijación apical de las membranas (c) (captura de microscopio).


El injerto óseo fue colocado en la zona vestibular del 1.2 al 2.2 con una estructura de capas. En un primer estrato se colocaron los “fragmentos de hueso autólogo de partícula gruesa”, de unos 2-3 mm de diámetro mayor que permitieron obtener estabilidad volumétrica; sobre ellos se emplazó una capa intermedia de injerto óseo de partícula fina, compuesta de 50% hueso autógeno y 50% mineral óseo bovino desproteinizado (Bio-oss® Geislisch), y finalmente un último estrato (el más externo) de xenoinjerto únicamente (Figura 8a).

Previo a esto, una membrana de colágeno reabsorbible (Bioguide ® Geislisch) fue modelada y adaptada desde el 1.2 al 2.2 en dos tramos y fijada apicalmente con cuatro miniclavos (Figuras 7b y 7c). Una vez colocado el injerto óseo de la manera descrita, las dos membranas fueron suturadas a la base del colgajo palatino, y entre sí en la zona correspondiente a la línea media, con sutura Monocryl 6-0 ®, y, una vez estabilizadas las membranas basales se procedió a colocar una segunda capa de membranas en silla de montar (Figura 8b).

Por último se comprobó la pasividad del colgajo vestibular y fue suturado con puntos de colchonero horizontales y puntos simples, utilizando Monocryl 6-0 ® (Figura 9a). La prótesis acrílica fue cementada con cemento provisional, cerciorándose de que no contactase en ningún punto con la zona quirúrgica, dejando un margen de seguridad de entre 1 y 2 mm, para compensar el posible proceso inflamatorio.

Se prescribieron a la paciente dos comprimidos de Augmentine Plus ® cada doce horas durante diez días (comenzando el día de la cirugía por la mañana) y un comprimido de Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas, durante cuatro días. Además se inyectaron 2 ml de Celestone ® intraorales en el momento de la cirugía (Vyas cols. 2014).

La paciente fue revisada en la consulta a las veinticuatro horas, y a las semanas una y cuatro. Las instrucciones de higiene oral de las zonas quirúrgicas fueros recordadas y se comprobó la correcta cicatrización que tuvo lugar sin complicaciones. El protocolo de higiene oral recomendado consistió en aplicar gel de clorhexidina al 0,2% (Bexident Post ®) en las zonas operadas y comenzar a cepillar la zona con un cepillo de cirugía extrasuave (Vitis ® cirugía) a partir del momento de la intervención, reintroduciendo la higiene normal y el uso de técnicas de higiene interproximal (Superfloss ®) a partir de la segunda semana. Fue contraindicado el uso de cepillos interproximales.

La prótesis provisional fue modificada para mantener el diastema interincisvo como la paciente demandó (Figura 9b).

b.- Segunda fase. Extracción de incisivos laterales, colocación de implantes, reconstrucción del contorno de tejidos blandos y prótesis provisional inmediataA los nueve meses de la cirugía ósea regenerativa superior, se realizó un escáner de haz de cono de confirmación (Figuras 10a y 10b), se tomaron nuevos modelos y realizó una nueva sesión de fotos intraorales, donde se planificó el siguiente paso. Durante este periodo, se realizaron dos mantenimientos periodontales, haciendo coincidir el segundo dos semanas antes de la segunda cirugía.

Tras comprobar la adecuada reparación ósea, se realizó la planificación virtual y se decidió finalmente colocar cuatro implantes (Figuras 11a y 11b), para restaurar al paciente con cuatro coronas cerámico-metálicas independientes, de una sola pieza y atornilladas, conservando el diastema 1.1 - 2.1 (A.S.F., J.S.F., LAB 3D).

Figuras 8a y 8b.Colocación del injerto óseo (a) y recubrimiento con las membranas (b) (captura de microscopio).

Caso clínicoAlberto Sicilia y cols. Reconstrucción de tejidos duros y blandos con prótesis fija transicional e inmediata en un caso con pérdida de volumen horizontal en el sector anterosuperior

Figuras 9a y 9b.Sutura final de la cirugía regenerativa (a) (captura de microscopio) e imagen de la prótesis provisional colocada, en una de las citas de seguimiento a las siete semanas (b).

Figuras 10a y 10b.CBCT y modelo 3D realizados a los nueve meses de la cirugía regenerativa. Obsérvese la ganancia de volumen horizontal conseguido, comparando esta imagen con la figura 4.

Figuras 11a y 11b.Planificación de cirugía virtual, donde se aprecia que los problemas de volumen óseo detectados en la figura 5 han sido resueltos.

Se decidió igualmente la colocación de prótesis provisional inmediata atornillada, dadas las buenas características de densidad del hueso basal (Gonzalez-Garcia y Monje 2013).

En la segunda cirugía se llevo a cabo al colocación de cuatro implantes en posición 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, de manera mínimamente invasiva y sin colgajo.

Los dientes 1.2 y 2.2 fueron extraídos de manera atraumática (Fickl cols. 2008) y sus alvéolos legrados a fondo y desinfectados. Fueron colocados dos implantes inmediatos (Zimmer-Biomet Natural Tappered ®) en posición 1.2i y 2.2i, buscando la posición tridimensional correcta (Buser cols. 2004) y teniendo especial cuidado en la posición apico-coronal (Figuras 12a, 12b, 12c y 12d).


Figuras 12a, 12b, 12c y 12d.Aspecto de los tejidos tras descementar la prótesis provisional (a). Exodoncia atraumática de 1.2. y 2.2. (b), y colocación inmediata sin colgajo de los implantes 1.2.i y 2.2.i (c y d) (captura de microscopio).

Figuras 13a, 13b, 13c y 13d.Colocación transmucosa de los implantes 11 y 21 con guía de contorno (b), se aprecia la elaboración “a medida” (no se utilizó un punch) de los “neoalvéolos gingivales” (a) (captura de microscopio).

Para ello, se tomó como referencia el margen vestibular de los tejidos blandos y la plataforma del implante fue colocada unos 3-4 mm apicalmente. Además, para el control de la posición vestibulolingual se utilizó una guía de contorno metálica confeccionada a medida y soportada sobre los dientes adyacentes (Sicilia cols. 1998).

En el caso del implante en posición 1.2.i, tras no lograr estabilidad primaria (40 Nw) con un implante de diámetro 3,25 mm se estabilizó un implante de diámetro 4 mm.

Para la colocación de los implantes en posición 1.1i y 2.1i, se realizaron dos mucotomías “a medida” con un esclerotomo, Sharptome ®. Después de marcar/delimitar la extensión vestibular y palatina, se completó la mucotomía a espesor total con hoja de microbisturí (Hu-Friedy 69 micro ®) y se colocaron los implantes en posición 1.1i y 2.1i, logrando estabilizarlos a 40 Nw (Figuras 13a, 13b, 13c y 13d). El tejido proveniente de la mucotomía se desepitelizó extraoralmente y posterior a la colocación de los implantes se suturó con un colchonero horizontal en vestibular del 1.1i y 2.1i., mediante un túnel, y se estabilizó con sutura reabsorbible Monocryl 6-0 ® (14 a-d).

Caso clínico

En el “gap” residual de los alvéolos de 1.2. y 2.2. se realizó un injerto composite, formado por el hueso proveniente del fresado mezclado con xenoinjerto (Bio-oss ® Geislisch), rellenando el defecto residual hasta el margen coronal del implante, y coronal a éste se colocó un injerto de colágeno (Collacone ®) para sellarlo. Paralelamente en la posición del implante 2.2i se realizó un injerto simultáneo de tejido conectivo para mejorar la calidad de los tejidos vestibulares y corregir la recesión (Figuras 15a, 15b, 15c y 15d). En la Figura 16 se aprecia el contorno de los tejidos blandos periimplantarios antes y después de los injertos de tejido conectivo (Figuras 16a y 16b).

Se tomaron impresiones con silicona pesada y fluida y se confeccionó un modelo de trabajo combinado de escayola y silicona de tejidos blandos en el que el cirujano (A.S.F.) modificó los perfiles de emergencia (Su y cols. 2010), previamente a la confección de la prótesis provisional acrílica atornillada, que fue finalmente colocada a las dos horas de acabar la intervención (Figuras 17a, 17b y 18).


Figuras 14a, 14b, 14c y 14d.Despegamiento del túnel vestibular e introducción del injerto de tejido conectivo fiado con una sutura de 6/0 (captura de microscopio).

Figuras 15a, 15b, 15c y 15d.Despegamiento de los tejidos blandos vestibulares en túnel (a), presentación del injerto de tejido conectivo en posición ideal (b); ubicación de éste en la futura nueva pared alveolar (c), e injerto composite de hueso autógeno y mineral óseo bovino en posición (d) (captura de microscopio).


Figuras 16a y 16b.Imagen de los tejidos blandos antes (a) y después de los injertos de tejido conectivo (b) (captura de microscopio).

Figuras 17a y 17b.Prótesis provisional inmediata en posición dos horas después de la intervención.

Figura 18.Prótesis provisional modificada a las tres semanas, para mejorar los contornos y mantener el diastema interincisal.

Caso clínico

A la paciente se le recetó Augmentine 875 ® cada ocho horas durante diez días (comenzando el día de la cirugía por la mañana) y un comprimido de Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas, durante cuatro días, además se inyectaron de forma intraoperatoria 2 ml de Celestone ® submucoso intraoral.

La paciente pasó revisión en la consulta a las 24 h, y a las dos y diez semanas. Se le recomendó cepillar la zona operada con un cepillo extrasuave y gel de clorhexidina desde el momento de la cirugía hasta el control de las dos semanas; momento a partir del cual se le instruyó en el uso de técnicas de higiene interproximal con seda dental con fiador y en la reinstauración gradual del cepillado normal. Adicionalmente se le recomendó, tras terminar su higiene dental, aplicar gel de clorhexidina al 0,2% en el área operada desde el momento de la cirugía hasta la cita de alta.

La curación no tuvo complicaciones y a las doce semanas se remitió a la paciente al prostodoncista (J.S.F. y LAB 3D) para la confección de la restauración final (Figuras 19a, 19b, 19c, 20a, 20b y 21).

Mantenimiento recomendadoTras la revaluación de alta, la paciente fue considerada de riesgo moderado y se le pautó mantenimiento periodontal de frecuencia cuatrimestral con revaluación periodontal y control de su prótesis implantosoportada, incluida la evaluación de sus niveles óseos periimplantarios al año.


Figuras 19a, 19b y 19c.Aspecto clínico de la restauración terminada.

Figuras 20a y 20b.Control radiográfico final.


DISCUSIÓNEN EL CURSO DE ESTE CASO CLÍNICO se tomaron varias decisiones, que pueden ser controvertidas, pero que han permitido realizar el tratamiento de forma menos invasiva (Burkhardt y Lang 2005), y mantener a la paciente con dientes fijos, como era su deseo, en todo momento.

Por un lado, empleamos la técnica de implantes inmediatos sin colgajo en 1.2 y 2.2, lo que ya se empezó a plantear clásicamente en la cohorte publicada inicialmente por Shanelec, (Shanelec 2005) técnica que, aunque discutida en los primeros años, ya goza de mayor predicamento científico en la actualidad (Cabello y cols. 2013, de Carvalho y cols. 2013).

Sin embargo, en el 2.2.i realizamos al mismo tiempo una reconstrucción de pared con tratamiento de los tejidos blandos simultáneos al implante inmediato, aspecto en el que tenemos experiencia pendiente de publicación (75 casos controlados tratados desde 2008), pero que dispone de escaso soporte bibliográfico actual (Noelken y cols. 2011). No obstante, como se puede apreciar en el contorno, los tejidos blandos de las prótesis provisional y definitiva a nivel de 2.2.i, la recesión se corrigió con éxito (Figuras 18 y 19c).

El segundo aspecto objeto de debate es la técnica utilizada para la regeneración ósea: el uso de bloques o de regeneración ósea guiada. Ambas técnicas han sido empleadas durante tiempo prolongado (Lutz y cols. 2015); sin embargo, disponemos de más información reglada a largo plazo sobre las técnicas de regeneración ósea guiada (Sicilia y cols. 2015), por lo que nos decantamos por esta última.

Figura 21.Visión oclusal y perfil de los tejidos blandos conseguidos.

Caso clínico

El tercer tema de interés podría ser la decisión sobre el número de implantes a colocar para reponer los cuatro incisivos, así como el tipo de restauración a utilizar, aspecto sobre el que existen múltiples opiniones desde un punto de vista empírico (Vailati y Belser 2007); sin embargo, las grandes dimensiones de la brecha 1.3-2.3 (33 mm) y el hecho de que la paciente desease mantener su diastema interincisal nos abocó directamente a realizar cuatro coronas individuales, soportadas por cuatro implantes.

Finalmente, para restuarar al paciente con prótesis provisional inmediata implantosoportada utilizamos prótesis de acrílico no reforzadas, técnica que empleamos desde hace más de quince años y que presenta muy pocas complicaciones y no implica un mayor riesgo de fracaso implantario (Suárez-Feito cols. 2010). Lamentablemente, no está tan documentado el uso de implantes con carga inmediata sobre hueso regenerado, aspecto en el que sólo podemos ofrecer nuestra experiencia clínica, al tiempo que recomendamos que este tipo de técnicas únicamente sea realizado por equipos con experiencia previa dilatada en carga inmediata y tras conseguir buenos resultados con su regeneración ósea.

CONCLUSIÓNEL USO DE ENFOQUES MÍNIMAMENTE INVASIVOS permite conseguir mejores resultados de forma menos traumática para el paciente. Este planteamiento es factible incluso en casos en los que es preciso regeneración ósea previa;, para ello, una vez regenerado adecuadamente el reborde alveolar, es preciso un estudio pormenorizado del caso que permite reducir el número de intervenciones, así como el número y el tamaño de las incisiones, combinar técnicas y emplear prótesis inmediata provisional implantosoportada como parte de nuestro protocolo quirúrgico.

RELEVANCIA CLÍNICA



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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