perinatālās medicīnas aktualitātes...• pieaugušo saslimstība ir nopietna: 1. pneimonija 2....

Perinatālās medicīnas

aktualitātesaktualitātes

Dace Rezeberga

Rīga, 2012.

Šodien apskatīsim sekojošas tēmas

• Hepatīts C un grūtniecība• Vējbakas un grūtniecība• Miopija un grūtniecība/dzemdību vadīšana• Mātes kolapss grūtniecības laikā, dzemdībās, • Mātes kolapss grūtniecības laikā, dzemdībās,

pēcdzemdību periodā

• Plānotās izmaiņas MK Noteikumos Nr 611 «Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība»

Hepatīts c grūtniecības laikā

• HCV prevalence grūtniecēm 1 – 8%, bērniem 0,05 – 5%• Parenterāls – galvenais transmisijas ceļš jaunattīstības zemēs• Perinatāls – galvenais transmisijas ceļš attīstītās valstīs • Vertikālas transmisijas novēršana nav iespējama (nav vakcīnas,

nav apstiprināta terapija) nav apstiprināta terapija)

• Problēmai pievērsta pārāk maza vērība:

– Zems transmisijas skaits 3 – 5% – Augsta spontānas izveseļošanās iespēja (25 – 50%)– Novēlotas izpausmes

HCV

• Galvenais aknu slimību iemesls pieaugušajiem pasaulē

• Galvenais iemesls aknu translantācijai• 170 miljoni inficētu personu pasaulē• 170 miljoni inficētu personu pasaulē

HCV grūtniecības laikā

• HCV infekcijas aktivitāte grūtniecības laikā variē:

– Pazeminās AlAT aktivitāte 2. un 3. trimestrī– Attiecīgi šajā laikā paaugstinās HCV RNSPazemināta aknu fermentu aktivitāte un aknu– Attiecīgi šajā laikā paaugstinās HCV RNS

– HCV RNS titri pēcdzemdību periodā samazinās (pat iespējama spontāna izveseļošanās sakarā ar šūnu imunitātes aktivizāciju)

Pazemināta aknu fermentu aktivitāte un aknu

iekaisums ir izskaidrojams ar samazinātu imūnās

reakcijas izraisītu hepatocellulāru destrukciju

Imunitāte un HCV

• Šūnu imunitātes pazemināšanās grūtniecības laikā samazina vīrusa mutantu skaitu, kas parasti veidojas vīrusa mutāciju rezultātā, lai saimnieka imūnsistēma nepazītu antigēnusaimnieka imūnsistēma nepazītu antigēnu

• Th-1 imūnās atbildes aktivizēšanās pēc dzemdībām reaģē pilnvērtīgāk, jo samazināts vīrusa mutantu skaits

• Antivirāla ārstēšana šajā periodā var paaugstināt dabīgās imunitātes efektivitāti

Grūtniecības komplikācijas

• Zems dzimšanas svars, augšanas aizture, ievietošana JIN ?

• Paaugstināts holestāzes risks• Neonatālais abstinences sindroms (traucēts • Neonatālais abstinences sindroms (traucēts

metadona metabolisms)

HCV vertikālas transmisijas mehānisms

• Daudziem bērniem ir pozitīva HCV PĶR dzimšanas brīdī vai uzreiz pēc tām → in utero transmisija

• Augļūdeņos nav izdevies noteikt HCV klātbūtni → transmisija notiek tieši caur placentu

• Nav būtiskas atšķirības atkarībā no dzemdību veida• Nav būtiskas atšķirības atkarībā no dzemdību veida• Diverģenti iznākumi monohoriāliem biamniāliem dvīņiem →

placentas infekcija ir sporādisks notikums

• Transmisiju visticamāk nosaka daži vīrusi• Daži HLA tipi, HCV RNS klātbūtne mātes perifēro asiņu

mononulkeārajās šūnās

HCV transmisija

• 1/3 in utero • 1/2 vēlīni intrauterīni vai dzemdību laikā – PĶR

pozitīva pēc 3. dzīves dienas

• Postnatāla transmisija ir iespējama – HCV RNS • Postnatāla transmisija ir iespējama – HCV RNS atrodami vairākas nedēļas pēc dzimšanas

HCV transmisijas riska faktori

– Mātes HCV RNS titrs (vīrusu slodze 105 – 106

kopijas/ml)

– HIV koinfekcija– HCV genotips– HCV genotips– Neitralizējošu antivielu esamība– Citokīnu modulācija– Amniocentēze– Augļa invazīva monitorēšana dzemdībās– Ilgstošs bezūdens periods– Dzemdību veids

HIV koinfekcija

• 3 – 4 reizes paaugstinās transmisijas risks• Transmisijas risks ~19%

Ķeizargrieziens un HCV

• Eiropas pediatrijas HCV izpētes tīkla pētījums: izpētot 1758 mātes-bērna pārus nenovēroja atšķirības vertikālas transmisijas skaitā salīdzinot vaginālas dzemdības, plāna vai salīdzinot vaginālas dzemdības, plāna vai neatliekamu ķeizargriezienu

HCV un krūts barošana

• HCV RNS ir atrasts krūts pienā• Lielākā daļa pētījumu norāda, ka lai gan

teorētiski transmisija caur krūts pienu ir iespējama, vīrusu skaits pienā ir galēji mazs un iespējama, vīrusu skaits pienā ir galēji mazs un tas visticamāk tiek inaktivēts gremošanas traktā

• Risks ir augstāks, ja krūts galos ir asiņojošas plaisas

HCV infekcija bērniem

• Visbiešākais hroniska hepatīta iemesls• Visbiežākais transmisijas ceļš ir

perinatālā transmisija

• Rekomendācija: noteikt anti-HCV bērniem 12 mēnešu vecumā, ja māte ir bērniem 12 mēnešu vecumā, ja māte ir HCV inficēta

• Ja nepieciešams veikt testu agrīni, 1-2 mēneša vecumā rekomendē reāla laika PĶR

HCV infekcija bērniem

• PĶR jutība dzimšanas brīdī ir 22% un pieaug ievērojami līdz 70–85% pēc viena gada vecuma

• Negatīva PĶR 12 mēnešu vecumā ir jāapstiprina ar «zelta standarta» anti-jāapstiprina ar «zelta standarta» anti-HCVA, lai noteiktu bērnus, kas bija inficēti, bet spontāni izveseļojušies

• Spontāna izveseļošanās notiek 25–30% bērnu

Kādas ir potenciālās ārstēšanas iespējas

• Standartārstēšana ietver interferonu un Ribavirinu

– Interferon – psihiatriski blakusefekti (augsts pēcdzemdību depresijas risks)pēcdzemdību depresijas risks)

– Ribavirin – teratgēns

• Neonatālājā periodā zems vertikālās transmisijas risks, augsta spontānas izveseļošanās iespēja, neizteikti simptomi –ārstēšana nepieciešama atsevišķiem bērniem

– Augšanas supresija

Vējbakas• Slimības izraisītājs – VaricellaVaricella zosterzoster

vīruss (VZV)

• VZV ir DNS herpes vīruss, augsti kontagiozs

• Pārnešanas ceļš gaisa – pilienu vai caur • Pārnešanas ceļš gaisa – pilienu vai caur tiešu kontaktu ar ādas bojājumiem

(vezikulām)

• Primāra infekcija – vējbakas:– ir raksturīgs drudzis, savārgums, niezoši

izsitumi – makulopapulozi → vezikulas →

kreveles

Slimības norise

• Inkubācijas periods 1 – 3 nedēļas

• Kontagioza 48 stundas pirms izsitumu

parādīšanās līdz 5 dienām pēc pēdējo parādīšanās līdz 5 dienām pēc pēdējo

vezikulu parādīšanās

Vējbakas

Jostas roze

Vējbakas dzemdniecībā

• Vējbakas vai primāra Varicella zoster vīrusa

(VZV) infekcija grūtniecības laikā var būt

par mātes mirstības vai saslimstības

iemeslu iemeslu

• Var izraisīt augļa varicella sindomu

(iedzimtas vējbakas vai neonatālas

vējbakas)

epidemioloģija

• Vējbakas jeb primāra VZV infekcija ir bieža bērnu

infekcija, kas bērnībā izpaužas vieglā formā, 90%

populācijas atrod pozitīvu VZV IgG

• Situācija, kad grūtniece nonāk kontaktā ar • Situācija, kad grūtniece nonāk kontaktā ar

vējbaku slimnieku, ir bieža, īpaši ja mājās ir mazi

bērni, tomēr primāra infekcijas ir salīdzinoša reta

– 3/1000 grūtniecību.

Jostas roze un Vējbakas

• Pēc primāras infekcijas, VZV saglabājas

sensoro nervu ganglijos un var

reaktivēties, izsaucot vezikulāri

eritematozus izsitumus atbilstoša

dermotoma rajonā, ko sauc par jostas rozi

Neimūnām sievietēm

• Iespējama vakcinācija plānojot grūtniecību vai pēcdzemdību periodā

• Vakcīna, kas satur dzīvus vīrusus, pieejama no 1995.gada

• Pēc vakcīnas izgudrošanas primārās infekcijas skaits samazinājies par 90%, mirstība samazinājusies par 2/3samazinājies par 90%, mirstība samazinājusies par 2/3

• Vakcīna nodrošina imunitāti uz 20 gadiem (?)

• Var ieteikt noteikt seruma VZV IgG, ja anamnēzes dati nenorāda par pārciestām vējbakām bērnībā, nav veikta

vakcinācija un sieviete plāno grūtniecību vai ārstē

neauglību

Neimūnām sievietēm

• Pēc vakcinācijas jānodrošina kontracepcija 3

mēnešus, kā arī jāizvairās no kontakta ar

grūtniecēm

• Transmisijas iespēja, ja neveidojas izsitumi, ir ļoti • Transmisijas iespēja, ja neveidojas izsitumi, ir ļoti

reta, lai gan iespējama, jo vakcīna satur dzīvus

vīrusus

• Nav ziņojumu, kas liecinātu par paaugstinātu

augļa anomāliju risku pēc vakcinācijas

grūtniecības laikā

Ieteikumi grūtniecei, kam nav datu par pārciestu VZV infekciju

• Negatīvs IgG

• Izvairīties no kontakta ar vējbaku slimnieku• Izvairīties no kontakta ar vējbaku slimnieku

• Ja kontakts noticis, informēt aprūpes

sniedzēju

• Ja pārslimotas vējbakas anamnēzē, 9797––99%99%

gadījumos atradīs specifiskos IgG

• Jājautā par vējbakām anamnēzē un uzmanība

Ja grūtniecei kontakts ar vējbaku slimnieku

• Anamnēzē būtiski:

– Kontakta raksturs

– Pacienta uzņēmība pret infekciju

• Jānosaka IgG• Jānosaka IgG

• Ja IgG negatīvs un kontakts nozīmīgs, vajadzētu nozīmēt VZIG cik ātri vien iespējams

• VZIG ir efektīgs 10 dienu laikā pēc kontakta

• Latvijā nav pieejams

Nozīmīgs kontakts

• Ciešs, tuvs kontakts ar pacientu

• Tuva saruna vismaz 5 minūtes

• Atrašanās vienā telpā vairāk kā 15 minūtes

Risks Mātei

• Pieaugušo saslimstība ir nopietna:

1. Pneimonija

2. Hepatīts

3. Encefalīts … mirstība

• 10% gadījumu attīstās pneimonija, norises smagums pieaug

grūtniecībai progresējot

• Mirstība 20% - 45% pirms bija pieejama antiretrovirāla

ārstēšana, šodien 3–14%

Ja grūtniece saslimst ar vējbakām

• Jāziņo ārstam• Jāizvairās no kontakta ar neimūnām personām• Simptomātiska ārstēšana, sekundāras bakteriālas

infekcijas profilakseinfekcijas profilakse

ārstēšana

• Orāla Aciklovira nozīmēšana pirmo 24 stundu laikā kopš parādījušies izsitumi

• Acikloviru piesardzīgi, ja grūtniecības laiks

Ārstēšana

• Aciklovirs p.o. (800 mg x 5 dienā 7 dienas) samazina drudža

u.c. simptomu ilgumu, ja uzsākts pirmo 24

stundu laikā kopš parādījušies izsitumi, stundu laikā kopš parādījušies izsitumi,

salīdzinot ar placebo

• Nav ziņojumu par augļa anomāliju riska paaugstināšanos, lai gan tāds pastāv –

jāinformē grūtniece

Hospitalizācija

• Neatliekama hospitalizācja nepieciešama, ja:

�Elpošanas nepietiekamība

�Neiroloģiski simptomi

�Hemorāģiski izsitumi vai asiņošana

�Blīvi izsitumi ar vai bez gļotādu bojājumiem

�Sieviete ar imūnsupresiju

Hospitalizācija jāapsver

�Ja sieviete smēķē

�Ja sievietei ir hroniska plaušu

saslimšana

Ja lieto kortikosteroīdus�Ja lieto kortikosteroīdus

�Ja ir liels grūtniecības laiks

izolācija

• Jāizolē no:1. Maziem bērniem

2. Potenciāli neimūnām grūtniecēm

3. Neimūniem darbiniekiem3. Neimūniem darbiniekiem

Pneimonija• Grūtniece jābrīdina, ka nekavējoties jāziņo, ja pievienojas

respiratori vai citi jauni simptomi

• Pneimonīta risks paaugstināts sievietēm, kas1. Smēķē

2. Slimo ar obstruktīvām plaušu slimībām

3. Pastāv imūnsupresija3. Pastāv imūnsupresija

4. Vērojami intensīvi (>100) vai hemorāģiski izsitumi

5. Ir vēlīnā grūtniecības laikā

Pneimonija

• Dzemdību laiks un veids jānosaka individuāli

• Dzemdības virēmijas periodā var būt bīstamas

• Riska faktori mātei: asiņošana, trombocitopēnija, DIK, hepatīts

• Nav pierādījumu, kas norāda uz labākās anestēzijas metodes izvēli ķeizargrieziena laikā

• Ģenerālā anestēzija var paasināt pneimoniju • Pastāv teorētisks risks caur spinālo adatu no ādas

bojājumiem ievadīt vīrusu CNS

• Epidurālā anestēzija varētu būt drošāka, jo netiek

ANESTĒZIJA DZEMDĪBU LAIKĀ

• Epidurālā anestēzija varētu būt drošāka, jo netiek caurdurta dura mater

• Dūrienam jāizvēlas vieta pēc iespējas attālu no ādas bojājumiem

Kādi ir riska faktori auglim un kā tos novērst?

• I trimestrī pārslimotas vējbakas nepaaugstina grūtniecības neiznēsāšanas risku

• Ja vējbakas pārslimo 3 - 28 grūtniecības nedēļās, iespējama augļa vējbaku sindroma attīstība – par to iespējama augļa vējbaku sindroma attīstība – par to

jāinformē sieviete

Augļa vējbaku sindroms AVS

• AVS iespējamie bojājumi: 1. Ādas sarētojumi dermatomu robežās

2. Acu defekti (mikroftalmija, horioretinīts, katarakta)

3. Locekļu hipoplāzija

4. Neiroloģiski traucējumi (mikrocefalija, kortikāla atrofija, garīga atpalicība, zarnu un urīnpūšļa sfinkteru garīga atpalicība, zarnu un urīnpūšļa sfinkteru disfunkcija)

• Problēmas nerodas primāras infekcijas lakā, bet sekojošu herpes zoster infekcijas reaktivāciju laikā in utero un kopumā risks ir neliels

Table 1

Iedzimts vējbaku sindroms

Augļa vējbaku sindroms

• Pirmajā trimestrī pārslimotu vējbaku risks ir

zems (0.55%).

• Visbiežākie ziņojumi ir par gadījumiem, ja

māte pārslimojusi vējbakas grūtniecības 20 –māte pārslimojusi vējbakas grūtniecības 20 –

28 nedēļās

• Nav ziņojumu par AVS, ja māte pārslimojusi

vējbakas pēc 28. grūtniecības nedēļas

Vai AVS var diagnosticēt antenatāli?

• Rūpīgas izmeklēšana jāveic 16 – 20

grūtniecības nedēļās vai 5 nedēļās pēc

pārslimotām vējbakām

• Amniocentēze netiek rekomendēta, jo • Amniocentēze netiek rekomendēta, jo

AVS risks ir zems un VZV DNS atradne

augļūdeņos neliecina, ka auglim ir AVS

Vai AVS var diagnosticēt antenatāli?•• Ultraskaņas izmeklējumosUltraskaņas izmeklējumos: locekļu deformācija,

mikrocefalija, hidrocefalija, mīksto audu kalcifikācija, augšanas aizture

•• Augļa magnētiskā rezonanseAugļa magnētiskā rezonanse: palīdz precizēt morfoloģiskas anomālijas

•• VZV DNVZV DNS ar PĶR var noteikt augļūdeņosS ar PĶR var noteikt augļūdeņos VZV DNS •• VZV DNVZV DNS ar PĶR var noteikt augļūdeņosS ar PĶR var noteikt augļūdeņos VZV DNS noteikšana ir augsti jutīga, bet zems specifiskums AVS attīstībai

– Nav bijuši gadījumi kad VZV DNS augļūdeņos bijis negatīvs un ir attīstījies AVS

Vai AVS var diagnosticēt antenatāli?

• Ja augļūdeņos atrod VZV un ultraskaņas izmeklējumi 17-21 nedēļās normāli, AVS risks ir zems

• Ja atkārtota ultraskaņa 23-24 nedēļās ir bez patoloģiskas atradnes, risks ir minimāls

• AVS risks ir augsts, ja augļūdeņos atrod VZV un ir • AVS risks ir augsts, ja augļūdeņos atrod VZV un ir izmaiņas ultrasonogrāfijā

• Negatīva VZV atradne augļūdeņos un normāla ultrasonogrāfijas atradne norāda uz ļoti zemu AVS iespējamību

Neonatālas VZV infekcijas risks

• Ja māte saslimst pie iznestas grūtniecības, ir liels

VZV infekcijas risks bērnam

• Pēc iespējas grūtniecība jāprolongē, dzemdības • Pēc iespējas grūtniecība jāprolongē, dzemdības

ieteicamas 5 -7 dienas pēc izsitumu parādīšanās

mātei – nodrošināts pasīvs antivielu transports caur

placentu auglim


• Jānodrošina acu izmeklēšana

• Jaundzimušajam jānosaka VZV IgM

dzimšanas brīdī, pēc 7 mēnešiem IgG dzimšanas brīdī, pēc 7 mēnešiem IgG


Vējbaku infekcija jaundzimušajam (iepriekš saukta par

iedzimtām vējbakām) ir VZV infekcija agrīnā neonatālajā

periodā, kas iegūta:

1. No mātes, kas saslimusi pie iznestas grūtniecības

2. Iegūta no mātes uzreiz pēc piedzimšanas2. Iegūta no mātes uzreiz pēc piedzimšanas

3. Iegūta no citas infekciozas personas

Infekcijas pārnešanas ceļš var būt transplacentārs, ascendējošs

caur maksti, tiešs kontakts ar ādas bojājumiem dzemdību laikā


Ja māte slimojusi 1- 4 nedēļas pirms dzemdībām:

1.Līdz 50% bērnu ir inficēti

2.Apmēram 23% attīstās klīniska slimība, neskatoties uz pasīvo imunitāti

Smagas vējbakas visbiežāk attīstās, ja:Smagas vējbakas visbiežāk attīstās, ja:

1.Bērns dzimis 7 pirmo dienu laikā kopš parādījušies izsitumi

2.Ja mātei izsitumi parādās pirmo 7 dienu laikā pēc dzemdībām


• Mātes infekcijai grūtniecības laikā kā

vienīgās sekas var būt herpes zoster, kas

attīstās bērnam pirmajā dzīves gadā attīstās bērnam pirmajā dzīves gadā

• Jādomā, ka šajā gadījumā primāro

infekciju bērns pārcieties in utero

Kā novērst neonatālu VZV vīrusa infekciju

• Jā dzemdības sākas 7 dienu laikā pēc izsitumu parādīšanās mātei vai 7 dienu laikā pēc dzemdībām, bērnam iesakāms VZIG

• Jaundzimušais jāmonitorē 28 dienas pēc dzemdībām pēc mātes saslimšanas

• VZIG jaundzimušajam iesaka ievadīt arī, ja noticis kontakts ar vējbaku vai jostas rozes slimnieku pirmo 7 kontakts ar vējbaku vai jostas rozes slimnieku pirmo 7 dzīves dienu laikā

• Mātes saslimšana ar jostas rozi ap dzemdību laiku nerada risku jaundzimušajam

• Jaundzimušais ir apdraudētāks, ja dzimis pirms 28 grūtniecības nedēļām, jo nav pietiekoša antivielu aizsardzība

Kādu ārstēšanu rekomendēt, ja māte saslimst ar vējbakām ap dzemdību laiku

• Jāinformē neonatologs

• Jāapsver ārstēšana ar aciklovīru

• VZIG ievadīšanai nav nozīmes, ja bērns ir

saslimis

• VZIG ievadīšana var pagarināt inkubācijas

periodu

Kā pasargāt darbiniekus

• Vakcinējot, ja nav pārslimotas vējbakas• Ja neimūnam darbiniekam kontakts ar vējbaku

slimnieku, izvairīties no kontakta ar citiem pacientiem 8 – 21 dienaspacientiem 8 – 21 dienas

Kopsavilkumā

• Vējbakas pirmo 12 nedēļu laikāNav pierādīts, ka ir paaugstināts spontāna aborta risks• Vējbakas līdz 28 nedēļāmIespējami acu, kāju, roku, smadzeņu, urīnpūšļa, zarnu bojājumi 1-2/100 jaundzimušajiem. Jānosūta uz prenatālās diagnostikas nodaļu izmeklēšanai uz prenatālās diagnostikas nodaļu izmeklēšanai • Vējbakas 28-36 nedēļāsIespējama virēmija auglim, bet nav simptomu. Izsauc jostas rozi pirmajā gadā pēc piedzimšanas vai bērnībā.

Vējbakas pēc 36 nedēļām līdz dzemdībām

• Bērns var tikt inficēts, var piedzimt ar vējbakāmVējbakas ap dzemdību laiku

• Jā bērns piedzimis 7 dienu laikā kopš sākušās vējbakas, liela iespēja smagai vējbaku saslimšanai jaundzimušajam. Bērns jāārstē.

Vējbakas 7 dienu laikā pēc dzemdībām

KOPSAVILKUMĀKOPSAVILKUMĀ

Vējbakas 7 dienu laikā pēc dzemdībām

• Bērnam var attīstīties smagas vējbakas – bērns jāārstē• Bērns jāuzrauga 28 dienu laikā kopš mātes klīnikas

parādīšanās

• Pēc dzemdībām bērnam jāveic acu izmeklēšana un IgM un IgG noteikšana

• 7 mēnešu vecumā jāizmeklē uz IgG

Figure 2

Normālas, fizioloģiskas izmaiņas acīs pie grūtniecības


• Chloasma;• Plakstiņa ptoze;• Konjunktīvas petehijas;• Radzenes biezuma un • Radzenes biezuma un

izliekuma ↑;

• Radzenes jutības ↓;• Kontaktlēcu

nepanesība;



• Krukenberga vārpstas;• IOS ↓;• Lēcas izliekums ↑;• RL sašaurināšanās.• RL sašaurināšanās.

Krukenberga vārpstas

Ķeizargriezienu skaits (%)

24,526,9

24,822,4

25

20

25

30

0

5

10

15

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

PVO: Vēlamais ķeizargriezienu līmenis 15%

Acu patoloģija kā plānveida ķeizargriezienu indikācijas RDzN (%)

2010.gadā:• 1/3 no visiem ķeizargriezieniem indikācijas bija

dzemdes rēta• 5,4% okulista slēdziens

Jautājums internetā

• Kā vadīt dzemdības 33 gadu vecai pirmdzemdētājai ar smagu miopiju – vai viņa var dzemdēt vagināli jeb jāveic ķeizargrieziena operācija?operācija?

Royal College of Obstetricians and Gynecologists atbild:

• Nav pieejami sistemātiski apskati vai randomizēti pētījumi par dzemdību veidiem sievietēm ar smagu miopiju.

Tomēr būtiski:Tomēr būtiski:

- Nav atrodams neviens ziņojums par tīklenes atslāņošanos dzemdētājām ar miopiju. Neskatoties uz to, vairākās Eiropas valstīs pastāv šāda indikācija par labu ķeizargrieziena izvēlei.

Royal college of Obstetricians and Gynecologists atbild:

- Ķeizargriezienu biežums pacientēm ar vieglu (

Epidurālā atsāpināšana dzemdībās

• Epidurālā atsāpināšana samazina vazokonstrikciju cerebrālajā un okulārajā cirkulācijā un novērš miopijas pasliktināšanos pēcdzemdību periodāpēcdzemdību periodā

• Iespējama pēc medicīniskām indikācijām

Acu slimības un dzemdību veids

• Oftalmologi un dzemdību speciālisti bieži sievietēm ar acu patoloģiju, tādu kā smaga miopija, tīklenes atslāņošanās, diabēta retinopātija, glaukoma, rekomendē vaginālas retinopātija, glaukoma, rekomendē vaginālas operatīvas dzemdības vai ķeizargrieziena operāciju. Šīs rekomendācijas nav balstītas uz pierādījumiem. Visumā acu slimības nav indikācija operatīvām dzemdībām.

(Hart NC, Jünemann AG, Siemer J, Meurer B, Goecke TW, Schild RLZ. Geburtshilfe Neonatol. 2007

Aug;211(4):139-41)

Smaga miopija un dzemdības

• Nebija miopijas progresēšana vai tīklenes plīsumi, dažām pacientēm novēroja hemorāģijas tīklenē vai makulas tūsku, kas bez sakām regresēja pēc dzemdībām. Slēdziens: sakām regresēja pēc dzemdībām. Slēdziens: Smaga miopija nav indikācija ķeizargriezienam, bet paciente jāizmeklē pēc dzemdībām.

(Prost M. Klin Oczna. 1996 Feb;98(2):129-30.)

Dzemdības un miopija

• Pagātnē vaginālas dzemdības sievietēm ar smagu miopiju (-4.5 D līdz -15 D) saistīja ar tīklenes plīsuma un atslāņošanās risku. Tomēr šodien pētījumi norāda uz to, ka pat šodien pētījumi norāda uz to, ka pat sievietēm, kam anamnēzē ir tīklenes plīsums vai atslāņošanās, spontānām vaginālām dzemdībām nav kaitīgas ietekmes uz tīklenes stāvokli.

(Sohel Somani, Pregnancy Special Considerations, Medscape News 2008)

• Pētījumā tika veikti acs hemodinamikas mērījumi, intraokulārā spiediena mērījumi un to atkarība no centrāliem hemodinamikas un smadzeņu asinsrites rādītājiem dažādos smadzeņu asinsrites rādītājiem dažādos dzemdību periodos, kā arī epidurālās anestēzijas ietekme sievietēm ar smagu miopiju un kontroles grupai. Secinājumi: rezultāti ļauj samazināt ķeizargriezienu skaitu no 28% uz 1,3%.

(TRAVKIN A. G. ; AKHVLEDIANI K. N. ; PETROVA T. Kh. Vestnik oftal'mologii,

2003, vol. 119, no3, pp. 34-37.)

Faktori, kas ietekmē dzemdību speciālistu viedokli par dzemdību vadīšanu pacientēm ar iepriekš veiktu tīklenes atslāņošanās ķirurģisku

ārstēšanu

• Literatūrā nav atrodami pierādījumi, kas apstiprina pārliecību, ka iepriekš veikta tīklenes ķirurģija paaugstina tīklenes atkārtotas atslāņošanās risku. atkārtotas atslāņošanās risku.

(doi: 10.1258/shorts.2011.010107 J R Soc Med Sh Rep April 2011 vol. 2 no. 4 24

Questionnaires were distributed at the 20th European Congress of Obstetrics and Gynaecology in

Lisbon, Portugal.)

Kopsavilkums

• Pamatā acu patoloģija NAV indikācija ķeizargrieziena operācijai, izņemot diabēta retinopātiju un retas īpašas patoloģijas

• Acu ārsti turpmāk rakstīs rekomendācijās tikai atvieglot izstumšanas periodu, bet dzemdības vadīt vadoties pēc izstumšanas periodu, bet dzemdības vadīt vadoties pēc dzemdnieciskām indikācijām

• Epidurālā atsāpināšana pēc medicīniskām indikācijām ir pamatota

Mātes kolapss grūtniecības laikā un puerperijāun puerperijā

iemesli

• Asiņošana– Incidence 3,7/1000 grūtniecību– Asins zudums bieži ir novērtēts par zemu– Veselai sievietei lēni zaudējot asinis ilgstoši var

neiestāties dekompensācijaneiestāties dekompensācija

• Trombembolija• Augļūdens embolija

– 1,25/100 000 – 12,5/100 000 grūtniecību– UK izdzīvo 14% (1979) → 80% (2010)– Perinatālā mirstība 135/1000– Plaušu hipertensija (vaskulāra oklūzija vai

vazokonstrikcija)– Koagulopātija attīstās pēc laika ekspozīcijas– Notikumu attīstība kā pie anafilakses vai smagas

iemesli

• Sirds slimības– Visbiežāk nav anamnēzes dati: miokarda infarkts,

aortas atslāņošanās, kardiomiopātija

– 1/30 000 grūtniecību– 1/30 000 grūtniecību

• Sepse– A, B, D streptokokki, pneimokokki, E.coli

• Toksiskas medikamentu devas– Mg SO4 + nieru mazspēja, lokālie anestētiķi

i/vaskulāri

• Eklampsija

iemesli

• Intrakraniāla hemorāģija– Bieži kā hipertensijas sekas– Bieži pirms katastrofas galvassāpes

• Anafilakse• Anafilakse– Elpošanas, ādas un cirkulācijas izmaiņas,

iespējams, gastrointestinālas sūdzības

– 3-10/1000– Kritēriji – visiem jābūt:

• Pēkšņs sākums un staruja simptomu progresēšana• Dzīvībai bīstamas elpceļu/elpošanas/cirkulācijas

problēmas

Kas ietekmē reanimācijas efektivitāti

Grūtniecei ātrāk attīstās hipoksija, acidoze, ventilācija apgrūtināta• Aorto-kavāla kompresija – samazina sirds izsviedi

– Pēc 20 nedēļām → samazina sirds izsviedi par 30-40% (supina hipotensija)(supina hipotensija)

– Ievērojami reducē reanimācijas efektivitāti jeb krūšu kurvja kompresijas efektivitāti

• Izmaiņas elpošanas sistēmā– Plaušu funkciju izmaiņas, diafragmas novietojuma

maiņa un skābekļa patēriņa pieaugums → ātrāk iestājas hipoksija + apgrūtināta ventilācija

• Intubācija– Iespējami apgrūtināta: svara pieaugums, krūšu

palielināšanās samazina darbības telpu, balsenes spazma

Kas ietekmē reanimācijas efektivitāti

• Aspirācijas risks• Cirkulācija

– Iespēja zaudēt strauji lielu asins apjomu (dzemdes asinsrite 10% no sirds izsviedes tilpuma)asinsrite 10% no sirds izsviedes tilpuma)

– Vesela sieviete reaģē uz asins zudumu lielāku kā 35%

– Slēpta un lēna asiņošana tiek nepietiekoši novērtēta/uzskaitīta

Rīcība

ABC algoritms: Air way, Breathing, Circulation

• Pēc iespējas veikt vietā, kur nodrošināts aprīkojums un reanimācijas vislabākās iespējas

• Izvairīties no v.cava sindroma sākot no 20 nedēļām

• Izvairīties no v.cava sindroma sākot no 20 nedēļām– 15o pozīcija uz cietas virsmas/pamatnes ir pietiekoša

un joprojām ir iespējama efektīva kardio-pulmonālāreanimācija

– Pat mīksti atbalsti ir neefektīvi, bet ir labāki nekā supina pozīcija

• Elpceļi– Iespējami ātra intubācija

• Novērš regurgitāciju

Rīcība

• Elpošana– 100% skābekļa pievade– Maskas – maisa ventilāciju var pielietot līdz

intubācija iespējama

• Cirkulācija• Cirkulācija– Divu vēnu punkcija ar liela D katetriem– Ja nav spontāna elpošana – nekavējoties uzsāk

krūšu kurvja kompresijas frekvencē 30:2 (ventilācija) kamēr nodrošināta intubācija, tad turpina kompresijas 100x/min un elpināšanu 10x/min

– Pēc 20 grūtniecības nedēļām – steidzami izņemt augli, lai nodrošinātu efektīvu

Perimortem ķeizargrieziens

• Pirmo reizi ierosināts 1986.gadā un to pieņēmusi Amerikas Sirds asociācija

• Rekomendē pieņemt lēmumu par ķeizargrieziena operāciju pēc 4 minūtēm kopš iestājies mātes kolapss un reanimācija ir neefektīva – grūtniecēikolapss un reanimācija ir neefektīva – grūtniecēiātrāk iestājas hipoksija ar neatgriezeniskām izmaiņām CSN 4-6 minūšu laikā

• Racionālais: augļa piedzimšana ļauj nodrošināt efektīvāku reanimāciju mātei, aorto-kavālaskompresijas likvidēšana samazina skābekļa patēriņu, nodrošina venozo asiņu atgriešanos sirdī, palielina sirds izsviedi par 20%, pacienta reanimāciju var veikt pacientam guļot uz muguras, reanimācija kļūst vieglāka/veiksmīgāka

perimortem ķiezargrieziena indikācijas

• Potenciāli dzīvību glābjoša manipulācija kā mātei tā bērnam

• Jāveic arī gadījumā, ja augļa sirdstoņi vairs nav izklausāmi, primāri ir māteizklausāmi, primāri ir māte

• Tā veikšanai netērē laiku pacienta pārvietošanai – to veic vietā, kur nodrošina reanimāciju. Ja nav cirkulācijas, asins zudums būs minimāls, anestēzija nav nepieciešama

perimortem ķiezargrieziens

• Mediāna laparotomija• Klasiskais ķeizargrieziens• Minimālajam aprīkojums jābūt pieejamam

vietās, kur var rasties attiecīgas situācijasvietās, kur var rasties attiecīgas situācijas

• Minimālais aprīkojums: skalpelis un 2 nabas klemmes

Pēc bērna piedzimšanas

• Veic reanimāciju• Māti transportē uz vietu, kur var nodrošināt

atbilstošu anestēziju, asiņošanas kontroli un operācijas nobeigšanuoperācijas nobeigšanu

• Ārstē iemeslu un sekas• Augļūdens embolijas gadījumā –

simptomātiska terapija

Iznākums

• Katz un līdzautori 2005. apkopoja 1986. – 2004.gadu 38 gadījumus kad veikts peri mortem ķeizargrieziens:

– 25 – 42 grūtniecības nedēļās;– 25 – 42 grūtniecības nedēļās;– Laiks no mātes kolapsa līdz bērna dzimšanai

mazāk par 5 minūtēm;

– 30 bērni izdzīvoja– 13 sievietes izdzīvoja

• Confidential Enquiry into Meternal and Child health ziņojums:

– 52 klīniskās situācijas

Plānotās izmaiņas antenatālās aprūpes programmā

1. I trimestra kombinētais skrīnings visām grūtniecēm:

– PAPP-A un brīvā βHCG noteikšana– Ultraskaņas izmeklēšana 11 ned. – 1212 – 13.ned. – Ultraskaņas izmeklēšana 11 ned. – 1212 – 13.ned.

6.d.(CRL, NT, SD)

– + Vecums

– Riska izvērtējums (1:150)Ļauj identificēt līdz 90% Dauna sindroma


2. Gestācijas diabēta skrīnings visām grūtniecēm

– OGTT 24 – 28 grūtniecības nedēļās

Šobrīd neaizmirstiet veikt OGTT grūtniecēm ar Šobrīd neaizmirstiet veikt OGTT grūtniecēm ar riska faktoriem:

- Vecums virs 25 gadiem

- Adipozitāte ĶMI>27

- Diabēts ģimenes anamnēzē

- Iepriekš vai šobrīd liels auglis (gravidogramma!)


Papildus informācija par gestācijas diabētu asociācijas mājas lapā

www.ginasoc.lv

Dr. I.Rasas lekcijaDr. I.Rasas lekcija


3. Uzsējums uz B grupas β hemolītisko streptokoku

• 37 grūtniecības nedēļās• Informācija Mātes pasē• Informācija Mātes pasē• Ārstēšana dzemdībās

Paldies!

perinatālās medicīnas aktualitātes...• pieaugušo saslimstība ir nopietna: 1. pneimonija 2....

Documents