PERFIL DEL PACIENTE

Varón de 45 años de edad comenzó a trabajar como supervisor de producción y su patrón exigía que se sometiera a un examen médico completo. Su médico se enteró que el padre del paciente había muerto de infarto del miocardio a los 65 años. En el examen físico se encontró que el paciente tenía obesidad moderada y una presión arterial de 140/86. El resto del examen no reveló anormalidades notables. El nivel total de colesterol sérico del paciente (no en ayunas) fue de 242 mg/dL.

Según las pautas del National Cholesterol Education Program (NCEP),una concentración sérica de colesterol total mayor de 240 mg/dL es una indicación de un posible control con medicamentos. Un valor de 200 a 239 mg/dL se considera limítrofe y deberá desencadenar una intervención dietética, y un valor menor de 200 mg/dL se considera normal.

Basados en los resultados iniciales del colesterol el médico solicitó al paciente que regresara en dos semanas ara un análisis más amplio. Al repetir la medición, el colesterol sérico total fue de 198 mg/dL en un perfil de lípidos en ayunas. En el cuadro 10-1 lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido. El origen de esta variabilidad en las concentraciones de colesterol total medido tuvo implicaciones importantes en la manera en que el médico trató a este paciente.

Variabilidad de los individuos

Variabilidad en la medición

Variabilidad genética entre individuos

Variabilidad ambiental

Variabilidad en la medición

Manera de muestrear

Tamaño de la muestra

Variabilidad en la medición

Individual

Población

Muestra

CaracterísticasGrados

Lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido.

regresar

3

A

Fig. 10-1. Ilustraciones esquemáticas del error aleatorio incrementado (blanco B contra blanco A) y el error sistemático (blanco D contra blanco C)

B

C D

La variabilidad en las mediciones puede lo mismo ser aleatoria que sistemática.

Es importante consi-derar la exactitud y precisión de cualquier medición hecha en ambientes médicos

Puede ocurrir variabi-lidad en varios niveles (ejem. En el individuo o la población) dentro de la medicina clínica y la investigación médica.

Fuente de variabilidad

Características

Características del individuo

Características de la mediciones

Variación diurnaCambios relacionados con factores como edad, alimentación y ejercicio.Factores ambientales como estación o temperatura

Calibración deficiente del aparatoFalta de precisión inherente del instrumentoLectura o registro erróneo de la información del aparato por el técnico.

Cuadro 10-2. Fuentes potenciales de variabilidad en las mediciones de individuos

Grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta.

Validez interna

Validez

Grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población de estudio.

Validez externa

Grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otra población.

Fig. 10-4. Sobreestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa.

A. Exposición protectora

Valor del estudio

Valor verdadero

Sesgo que aleja de la hipótesis nula

B. Exposición de riesgo

Valor verdadero

Valor del estudio

Sesgo que aleja de la hipótesis nula

razón de riesgo10 2

Sobreestimación

Razón de riesgo10 2

A. Exposición protectora

Valor del estudio

Valor verdadero

Sesgo que acerca

de la hipótesis nula

B. Exposición de riesgo

Valor verdadero

Valor del estudio

Sesgo que acerca de la hipótesis nula

razón de riesgo10 2

Subestimación

Razón de riesgo10 2

Fig. 10-5. Subestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa.

Sesgo

Error sistemático en un estudio, que conduce a una distorsión de los resultados.

Sesgo de selección

Sesgo de información

Confusión

Cuadro 10-3. Usos de marcadores biológicos en epidemiología

Aplicación del marcador

ejemplos

Para medir la susceptibilidad

Aquellos con una alta actividad de arilhidrocarbón hidroxilasa tienen un riesgo más elevado de cáncer de vejiga

Para medir la dosis interna

Aquellos con altos valores séricos del caroteno pueden tener un riesgo menor de cáncer de pulmón

Para medir la dosis biológicamente efectiva

Aquellos con cantidades mayores de dosis efectivas de complejo de hidrocarburo aromático policíclico DNA han experimentado una mayor exposición e interacción de su DNA a estos hidrocarburos carcinógenos

Para medir el efecto biológico.

Valores elevados del producto del oncogén ras pueden ser un indicador preclínico de respuesta carcinogénica temprana.

Tan tan

295

146

220

162

228

Muestra 2

305

276

195

215

170Muestra 1

219

164

190

188

233

Muestra 3

180

174

215

305

233

276

146

195

205

188

190

295

170

164

248

162

220

219

228

250

Población

fuente

Prevalencia = 40%

Prevalencia = 20%

Prevalencia = 0%

Fig. 10-2. Esquema de la variabilidad del muestreo. La población fuente de 20 personas tiene una prevalencia de 25% de hipercolesterolemia (las concentraciones altas de colesterol se presentan en rojo). Cada una de las muestras aleatorias de cinco personas produce una estimación de prevalencia que oscila de 0 a 40%.

Estudio A (200 pacientes)

0 5 10 15Razón de riesgo

Dieta

Fármaco

Estudio B (2000 pacientes)

Dieta

Fármaco

0 5 10 15

Razón de riesgo

Población total

Población muestrada

Sujetos elegibles

Petición para participar

Participantes

Estudio completo

Fig. 10-6. Pasos en la selección y conservación de sujetos en un estudio

Esquema de muestreo

Criterios de inclusión

Consentimiento informado

Exclusiones

No participantes

Perdidos al seguimiento

RM = (60x60) / (40x40) = 2.3

Clasificación incorrecta no diferencial

PD = (48x68) / (52x32) = 2.0

60

40

IAM+60

Sin IAM+

48 Grasa de la dieta

IAM+ Alta 3268

Sin IAM+

RM = (60x60) / (40x40) = 2.3

Clasificación incorrecta diferencial

PD = (60x68) / (40x32) = 3.19

60

40

IAM+60

Sin IAM+

60 Grasa de la dieta

IAM+ Alta 3268

Sin IAM+

Obesidad

Infarto del miocardioColesterol total

Fig. 10-8. Diagrama de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio, con un factor de confusión por obesidad.

Con infarto Sin infarto

Todos los individuos

Fig. 10-9. Ilustración de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio (IM), con un factor de confusión por obesidad o “confundidor. Los círculos verdes representan personas con valores séricos elevados de colesterol total y los circulos blanco representan personas con niveles normales de colesterol sérico total.

Baja36

24Colesterol

24

36

Sin infarto

RM = (36X36) / 24X24 = 2.25

Con infarto

Con infarto Sin infarto

Sin infarto

Obesos

No obesos

34

6Colesterol

18

2

Sin infarto

RM = (34x2) / (18x6) = 0.63

2 18Colesterol

6 34Sin infarto

RM = (2x34) / (6X18) = 0.63

Baja

Baja