percorso diagnostico condiviso e celiachia · a partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi...
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PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO E CELIACHIA
LA DIAGNOSTICA SIEROLOGICA
A. BIANOLAB. PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO
MONTENOTTE
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALEDIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
La CELIACHIA è l’intolleranza permanente al glutine, sostanza di natura proteica contenuta in alcuni cereali.In soggetti geneticamente predisposti, causa lesioni della mucosa dell’intestino tenue, con conseguente malassorbimento
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IL GLUTINEIL GLUTINE Il glutine rappresenta il Il glutine rappresenta il
90% della frazione 90% della frazione proteica di alcuni cereali.proteica di alcuni cereali.
Nel glutine vi sono due Nel glutine vi sono due classi di proteine:classi di proteine:
ProlamineProlamine e Gluteninee Glutenine
Le Le prolamineprolamine del del frumento si chiamano frumento si chiamano GLIADINEGLIADINE, quelle della , quelle della segale segale secalinesecaline, , ordeineordeinequelle dellquelle dell’’orzo ed orzo ed avenineavenine quelle dellquelle dell’’avenaavena
Malattia AutoimmuneMalattia Autoimmune: evento cronico
eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica”
CELIACHIA NOCELIACHIA NO
togliendo la gliadina si spegne la malattiatogliendo la gliadina si spegne la malattia
(gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino dell’architettura intestinale)
Importante diagnosi precoceImportante diagnosi precoce
UN PUNTO CRUCIALE
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MODELLO PATOGENETICO
• messaggio di attivazione della zonulina in sede intestinale con segnale di aumento della permeabilitaumento della permeabilitàà intestinaleintestinale
• la gliadina ingerita passa attraverso le Tight Junction aperte e giunge nella sottomucosa dove agisce la tTG endogena che deamidadeamida e e complessa la gliadinacomplessa la gliadina
• in soggetti geneticamente predispostisoggetti geneticamente predisposti, le APC processano ed espongono i peptidi sequenziati nella tasca del DQ2 o DQ8
• cloni di linfociti HLA DQ2 e DQ8 ristretti si attivano ed iniziano a produrre citochine proflogogene, innescando una risposta immuneinnescando una risposta immune che coinvolge anche antigeni self
• ne consegue unun’’enteropatia immune sotto il controllo enteropatia immune sotto il controllo citochinicocitochinico
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A partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi marcatori sierologici, il laboratorio è diventato componente fondamentale del percorso diagnostico della malattia celiaca
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La corretta diagnosi però non può che essere la risultante della necessaria interazione tra clinico e laboratorista.interazione tra clinico e laboratorista.
Quest’ultimo supporterà il collega ricercando i marcatori sierologici più specifici e sensibili
Alterazioni ematologiche e biochimiche
Alterazioni dell’emocromo: Linfocitopenia, MCV (aumentato o ridotto), RDW (di solito aumentato)
Alterazioni biochimiche:
Diminuzione di: Ferro, Ferritina, Calcio, Fosforo, IgA, A.Folico, Vit. B12, Albumina, Colesterolo
Aumento di: Transaminasi, Fosfatasi Alcalina, PT, PTH
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TESTS SIEROLOGICI “CLASSICI”
Anticorpi anti Gliadina (AGA)Anticorpi anti Endomisio (EMA)
Anticorpi anti Transglutaminasi (tTG)
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Anticorpi anti Gliadina (AGA)
Per molto tempo, hanno rappresentato l’esame di elezione per la diagnosi sierologica di celiachia.Infatti i pazienti affetti da malattia celiaca non trattata presentano anticorpi circolanti anti gliadina, sia di classe IgAche IgG.
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La loro bassa sensibilità (70-90%) e specificità (82-90%) avevano portato all’abbandono del loro utilizzo.
Gli AGA IgGAGA IgG hanno peraltro dimostrato una eccellente sensibilità(95,9 %) nei bambini inferiori a due anni (Tonutti e al., J Clin
Pathol,2003) Per questo motivo sono stati reintrodotti nell’uso clinico ma solo
per i bambini piccoli Da ricordare la cross reazione con la β lattoglobulina del latte vaccino
Anticorpi anti Gliadina (AGA) Sono positivi anche in altre patologie:
Crohn’Colite ulcerosaEsofagiteIntolleranza al lattosioFibrosi cisticaPemfigoPsoriasi
Artrite reumatoideGastriteRecente gastroenteriteSindrome di DownInfezione da HIVGlomerulonefrite da IgAAtopia
Ma anche in soggetti soggetti sanisani
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Il titolo degli AGA diminuisce con l’età e scende rapidamente dopo la dieta GF
utili nel follow up della dieta:negativizzazione AGA IgA dopo 3-6 mesi negativizzazione AGA IgG dopo 12-18 mesi utili nel deficit IgA
Metodiche disponibili ELISA - IFA con gliadina “nativa”ELISA: non esistono st. internazionali
di riferimentoIFA : metodiche con spot di gliadina
associate a sezioni di tessuto
Anticorpi anti Endomisio (EMA)
Descritti per la prima volta nel 1983 sono autoanticorpi diretti verso l’endomisio della muscolatura liscia.
Per endomisio si intende il delicato rivestimento di fibre reticolari che circonda ciascuna cellula muscolare liscia
Gli EMA di classe IgA sono presenti nella quasi totalità dei soggetti con celiachia florida.
La loro produzione viene scatenata dal glutine ed il suo allontanamento dalla dieta provoca la normalizzazione del quadro
sierologico dopo circa sei mesi (4-12).
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Gli EMA IgA possono essere assenti nei celiaci con età inferiore ai due anni.
Nei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA diNei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA di classe IgG.classe IgG.
Importante il dosaggio delle IgA totali !Importante il dosaggio delle IgA totali !
Caratteristiche degli EMA
Sensibilità elevata (98%)
Specificità elevata (97 -100%)
Lettura in IFI soggettiva
In caso di deficit di IgA, vi sono solo EMA IgG
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L’antigene purificato da fegato di guinea pig (GP –tTG) presenta problemi di stabilità e non viene più utilizzato nella pratica di laboratorio
Gli anticorpi anti tTG – IgA ricombinanti umani si sono dimostrati piùsensibili degli EMA (Sensibilità 95-100% Specificità 98-99%)
Questo anche nel rilevare le trasgressioni alla dieta da parte dei celiaci
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Anticorpi anti Transglutaminasi tissutale (tTG)
Nel 1997 finalmente è stato isolato ed identificato nella tTG, un’enzima intracellulare, l’autoantigene endomisiale
Sono disponibili kits IgA e IgG quantitativi, con metodica immunoenzimatica (ELISA), facilmente automatizzabili, che possono utilizzare antigene di varia origine:
Fonti naturali: Guinea pig, Eritrociti e Fegato umani
Fonti ricombinanti: E.Coli, Baculovirus
Il dosaggio delle IgG anti tTG non possiede gli stessi caratteri di efficienza diagnostica delle IgA.
Infatti, sebbene le IgG siano presenti ad alto titolo nei pazienti celiaci, la loro sensibilità e specificità non sono
comparabili con quelle delle IgA e sono rilevabili in pazienti con altre patologie
Sono tuttavia di fondamentale importanza per l’identificazione dei soggetti celiaci con deficit selettivo
di IgA
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IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI PER LA
MALATTIA CELIACA
Pazienti con sospetti clinici(anche privi di manifestazioni gastro-intestinali)
Valutazione dell’aderenza alla dieta senza glutine
Pazienti affetti da patologie associabili(sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie
autoimmuni)Familiari di celiaci di I e II grado
Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è l’autoimmunitàassociata
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APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICAsono informazioni utili:
familiaritfamiliaritàà/gruppi a rischio/gruppi a rischio
prelievo di screeningprelievo di screening
controllo in sogg. a dietacontrollo in sogg. a dieta
deficit IgA deficit IgA
REFERTO COMPLETO
INDICAZIONI PERINDICAZIONI PER::- MONITORAGGIO
- TEST GENETICI
- CROSS REAZIONI
COMMENTO AL REFERTOTIPO DI METODICA UTILIZZATA
VALORI DI RIFERIMENTO
Segnalate sulla Segnalate sulla richiesta !!!richiesta !!!
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Alcune considerazioni…
Dal punto di vista strettamente clinico, dall’insieme di sintomi e/o patologie associate si possono distinguere diverse situazioni:
Elevato sospetto clinico (forme sintomatiche o con patologia associata altamente predittiva)
classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme Celiachia cutanea)
Moderato sospetto clinico (forme con sintomi intestinali atipici o gastrointestinali)
sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo transaminasi… + stipsi, dispepsia..
Basso sospetto clinico (forme asintomatiche e potenziali/latenti)
familiarità per celiachia, positivitaà solo sierologica
Aspetti clinici
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALEDIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414
Aspetti sierologiciPremessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la conferma della biopsia intestinale che certifichi la patologia
CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI
EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV . Titoli >1/40 correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di celiachia potenziale
TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione di celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il dosaggio delle IgA totali)
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA)
AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di celiachia anche in assenza di EMA/TTG
MA
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DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414
DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA’ DI VERIFICA DELLA DIAGNOSI
TTG IgA bassi o border-line possono essere ritrovati in condizioni diverse dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infezintestinali e patologie autoimmuni)
AGA IgA isolata con EMA e TTG negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini con età > 2 anni
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi anticorpi di classe IgA
Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente che va fatto in centri di riferimento)
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DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA 2007, 99, 412-414
QUALE PERCORSO DIAGNOSTICO PER GLI ADULTI?
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Malattia celiaca sospetta
Dosaggio IgA
Ab-tTG-IgAAb anti-tTG-IgG
POS
EMA - IgG EMA - IgA
Biopsia
NEG POS NEG
NEG
POS
NEG
Celiachia esclusa
Test geneticoTest genetico
Malattia improbabileTest genetico ?
Mucosa piatta Mucosa normale
Celiachia Celiachia latente
NEG NEG POS
BiopsiaBiopsia Riscontroa distanza
Riscontro a distanza
POS
E per i bambini con meno di 2 anni *?
AGAAGA IgAIgA
TTGTTGEMAEMA
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* IN LIGURIA FINO A 5 ANNI
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Se positivi ,monitoraggioanti -tTG e ripetere biopsia
o trial con GFD perverificare risposta clinico- anticorpale
Se negativianti tTG falsi positivi
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Sierologia positivae biopsia normale
CELIACHIA
Sierologia positivaBiopsia positiva
Se positivi CELIACHIAda confermare con GFD
Se negativi bassa probabilità di celiachiaulteriore ricerca di altre cause
di danno mucosale
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Eslusione altre cause mucosa piatta
Sierologia negativaBiopsia positiva
IgA totali+ Ab.Anti -tTG IgA(o anti tTG IgG se deficit di IgA)
+ Biopsia duodenale
Soggetti con elevato sospettoclinico di Celiachia
GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 nGAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°°32 32 S.OS.O MINISTERO DELLA SALUTEMINISTERO DELLA SALUTE
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALEDIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Diagnosi di celiachiaesclusa
Sierologia negativa
CELIACHIA
Istologia positiva(tipo 3a-3c)
Se positivimonitoraggio anti- tTG
e ripetere biopsia
Se negativi ,anti tTGfalsi positivi
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Istologia negativao tipo 1-2
Biopsia duodenale
Sierologia positiva
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA( o ab.anti tTG IgG se deficit IgA)
Soggetti mono o paucisintomatici
GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 nGAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°°32 32 S.OS.O MINISTERO DELLA SALUTEMINISTERO DELLA SALUTE
Famigliari di I grado
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA( o anti tTG IgG se deficit IgA)
Sierologia negativa Sierologia positiva
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi predisposizione a celiachia
Monitoraggio sierologico
Se negativiesclusione di celiachia
Biopsia duodenale
Istologia positivatipo 3a-3c
Istologia negativao tipo 1-2
CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivie istologianormale,
monitoraggio
Se negativi anti tTG
falsi positiviControllo anti tTG
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GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 nGAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°°32 32 S.OS.O MINISTERO DELLA SALUTEMINISTERO DELLA SALUTE