PERCORSO DI RIABILITAZIONE POST-ICTUS NEGLI

ULTRASETTANTACINQUENNI

Documento a cura di:

Struttura Complessa di Neurologia - A.O. “Istituti Ospitalieri” di Cremona

Struttura Complessa di Neurologia - A.O. “Ospedale Maggiore” di Crema

Dr. Antonio Squintani, Rappresentante M.M.G.

Dipartimento ASSI, Struttura Complessa Servizio Cure Sociosanitarie - ASL della provincia di Cremona

Dipartimento Programmazione, Acquisto e Controllo - ASL della provincia di Cremona

17 dicembre 2014

2

INTRODUZIONE

IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO

Nei Paesi Occidentali l’ictus è, per dimensioni epidemiologiche e rilievo sociale, uno

dei più gravi problemi sanitari e assistenziali: rappresenta la prima causa d’invalidità

permanente (ad un anno dall’evento il tasso di invalidità grave è del 15% e di

invalidità lieve del 40%), la seconda causa di demenza, la terza causa di morte dopo

infarto e tumore (è responsabile del 10-12% dei decessi).

In Italia si contano ogni anno circa 200.000 ricoveri per ictus (l’80% dei quali sono

nuovi episodi e il 20% recidive) oppure attacchi ischemici transitori (TIA); oggi nel

nostro paese sono oltre 950.000 le persone colpite da ictus, un terzo delle quali con

una disabilità che ne riduce l’autonomia.

L’ictus è una patologia che riconosce differenti eziologie e multiformi meccanismi

patogenetici; da un punto di vista nosografico si distinguono una forma ischemica ed

una emorragica.

- L’ictus ischemico è caratterizzato dall’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi

riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata

superiore alle 24 ore e non attribuibile ad altra causa apparente se non a

vasculopatia cerebrale.

- L’ictus emorragico è invece un ictus con evidenza radiologica di lesione

puramente emorragica.

Il rischio di ictus aumenta con l’età:

- raddoppia ogni 10 anni a partire dai 45 anni;

- il 75% degli ictus colpisce i soggetti di età superiore ai 65 anni;

- il rischio di recidiva varia dal 10% al 15% nel primo anno e dal 4 al 9 % per ogni

anno nei primi 5 anni dall’episodio iniziale.

I dati relativi alla distribuzione per genere ed età dei pazienti ricoverati per ictus

nelle strutture ospedaliere presenti nella provincia di Cremona, sono in linea con

quanto descritto in letteratura.

Nel 2013, sono stati ricoverati 609 pazienti con diagnosi riconducibile ad ictus (fonte:

Schede di Dimissione Ospedaliera); solo il 17% dei ricoverati aveva età inferiore ai 65

anni, mentre il 60% della casistica era ultrasettantacinquenne e quasi il 25% aveva

85 anni o più.

Per quanto riguarda la distribuzione per genere, le donne rappresentano il 54% dei

pazienti, con un andamento crescente in relazione all’età: dal 37% dei 247 pazienti

sotto i 75 anni, al 66% dei 362 ultrasettantacinquenni, con un picco di oltre il 76%

dopo gli 85 anni.

3

Il grafico seguente mostra il numero di pazienti ricoverati per ictus nel 2013, per

genere e classe d’età, ed evidenzia l’inversione di tendenza tra maschi e femmine

nella frequenza dei ricoveri dopo i 75 anni.

Un’analisi condotta utilizzando il flusso delle riabilitative residenziali sociosanitarie

SDO-FAM nella provincia di Cremona per l’anno 2013, ha permesso di identificare

pazienti “neurologici” di provenienza ospedaliera.

Le diagnosi, classificate all’interno dei capitoli VI e VII dell’ICD9-CM come riportato

nella tabella seguente, rappresentano quadri morbosi riconducibili ad eventi

cerebrovascolari acuti.

Con questi criteri sono stati identificati 195 pazienti neurologici (pari a 266 ricoveri)

provenienti dall’ospedale per Acuti verso la Riabilitazione Residenziale socio-

sanitaria nel corso del 2013.

0

20

40

60

80

100

120

0-64 65-74 75-79 80-84 85+

Età

F M

4

Codice Diagnosi

34200 Emiplegia flaccida ed emiparesi a sede emisferica non specificata

34201 Emiplegia flaccida ed emiparesi dell'emisfero dominante

34202 Emiplegia flaccida ed emiparesi dell'emisfero non dominante

34210 Emiplegia spastica ed emiparesi a sede emisferica non specificata

34211 Emiplegia spastica ed emiparesi dell'emisfero dominante

34212 Emiplegia spastica ed emiparesi dell'emisfero non dominante

34290 Emiplegia non specificata ed emiparesi a sede emisferica non specificata

34291 Emiplegia non specificata ed emiparesi dell'emisfero dominante

34292 Emiplegia non specificata ed emiparesi dell'emisfero non dominante

34400 Quadriplegia, non specificata

34404 Quadriplegia,c5 - c7,incompleta

3441 Paraplegia

3449 Paralisi, non specificata

430 Emorragia subaracnoidea

431 Emorragia cerebrale

4321 Emorragia subdurale

4329 Emorragia intracranica non specificata

43401 Trombosi cerebrale con infarto cerebrale

436 Vasculopatie cerebrali acute, mal definite

4371 Altre vasculopatie ischemiche cerebrali generalizzate

43820 Emiplegia a sede emisferica non specificata

43821 Emiplegia dell'emisfero dominante

43822 Emiplegia dell'emisfero non dominante

43850 Altre sindromi paralitiche a sede emisferica non specificata

43852 Altre sindromi paralitiche dell'emisfero non dominante

43853 Altre sindromi paralitiche, bilaterali

Come prevedibile, anche in relazione alla diversa epidemiologia dell’evento

neurologico cerebrovascolare acuto, i pazienti presentano una divisione di genere

marcatamente sbilanciata verso il sesso femminile, ed un’età media molto diversa.

5

Nel sesso femminile si evidenziano tempi di degenza più lunghi (media di 55 giorni

versus 53) ed una maggiore tendenza a proseguire il ricovero verso un’altra area

riabilitativa (numero di ricoveri per paziente pari a 1.39 versus 1.32).

Analizzando la prima area di ricovero successivamente alla degenza nell’Ospedale

per acuti, si rilevano alcune differenze di genere; in particolare si evidenzia un

maggiore utilizzo della Specialistica per i maschi e delle aree geriatrica e di

stabilizzazione nelle femmine. L’età media più alta nelle donne comporta la

maggiore presenza di patologie concomitanti che possono influenzare il potenziale

riabilitativo ed in alcuni casi, controindicare un trattamento specialistico intensivo.

Analogamente, le degenze nelle varie aree di ricovero e le durate medie, presentano

alcune differenze.

6

In termini di causale di dimissione, il 39% dei ricoveri dei maschi esita in un rientro al

domicilio, a fronte del 33% nelle femmine; viceversa, il passaggio in RSA nelle donne

è quasi il doppio rispetto agli uomini (17% vs. 9%).

7

È verosimile che le differenze nella distribuzione per stato civile tra i generi, con la

mancanza del coniuge (principale caregiver) nel 66% delle donne vedove, riducano la

possibilità di indirizzare queste ultime verso un setting assistenziale domiciliare

anticipando l’istituzionalizzazione definitiva.

In termini di continuità assistenziale e di possibilità di mantenere il luogo di cura

domiciliare, per gli stessi pazienti è stata verificata l’eventuale attivazione di

assistenza domiciliare integrata entro 1 mese dalla dimissione dalla struttura

riabilitativa. Coerentemente con quanto già descritto, si rileva una marcata

differenza di genere in termini di fruizione dei servizi domiciliari socio-sanitari (22%

nei maschi vs. 7% nelle femmine).

In termini di intensità assistenziale, nel sesso maschile prevalgono i bisogni a bassa

intensità, ma con un prolungamento dell’assistenza anche superiore ad un anno; nel

22,20%

7,10%

Attivazione ADI

8

sesso femminile c’è, invece, una necessità di prestazioni più intensive ma per un

periodo decisamente più breve.

Questo dato sembra riconducibile non tanto all’esito dell’ictus, riportato in

letteratura come più favorevole nei maschi (e che appare peraltro in linea anche con

il profilo più intensivo di cure domiciliari nelle femmine), quanto piuttosto ad una

minore compliance - in termini di persistenza - alla riabilitazione domiciliare.

LA GESTIONE DELLA FASE ACUTA

La complessità della malattia cerebrovascolare richiede un intervento articolato ed

esaustivo sia sul piano diagnostico-clinico-strumentale che su quello terapeutico.

Nel tempo si è passati da una prospettiva in cui l’obiettivo era salvare la vita alle

persone colpite da ictus, ad un approccio sempre più attento a preservare le funzioni

cerebrali e quindi le capacità fisiche e cognitive, successivamente all’intervento

d’urgenza in fase acuta. In questa ottica, gli interventi tempestivi in unità

13%25%

63%

25% 25%

50%

Profilo Prestazionale

continuativo

Profilo Assistenziale 1 Profilo Assistenziale 3

Intensità assistenziale

13%

25%

50%

13%

25%

13% 13% 13%

38%

1 MESE 2 MESI 3 MESI 4 MESI 5 MESI 6-12 MESI >12 MESI

Durata assistenza domiciliare

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specializzate e multidisciplinari (Stroke Unit) si sono rivelati e si dimostrano sempre

più di vitale importanza.

Per quanto riguarda la fase acuta, la fibrinolisi (trombolisi) sistemica rappresenta lo

strumento farmacologico in grado di favorire la ricanalizzazione dell’arteria occlusa

nello stroke ischemico, e quindi la riperfusione del tessuto cerebrale altrimenti

condannato alla necrosi definitiva.

Il trattamento specifico approvato per l'ictus ischemico è la terapia riperfusiva con

Alteplase (Actilyse®) per via endovenosa entro 4 ore e mezza dall’esordio dei sintomi

nei pazienti di età inferiore o uguale agli 80 anni (1). Questa consente la

ricanalizzazione arteriosa, con risparmio di mortalità e disabilità, pur in presenza di

un modesto eccesso di emorragie sintomatiche. Va sottolineato come tale

trattamento sia possibile solo in pazienti ricoverati in Ospedali dotati di Stroke Unit

(SU); inoltre, è decisiva la tempistica degli interventi alla comparsa dei primi sintomi

per ottimizzare l’esito di ricanalizzazione delle arterie occluse e, quindi, ridurre

significativamente l’impatto negativo (disabilità) dell’ictus ischemico.

Eparina non frazionata (UFH), eparina a basso peso molecolare (LMWH) ed

eparinoidi non sono indicati in modo sistematico nella fase acuta, ad eccezione di

casi selezionati.

Per tutti i pazienti in fase acuta, qualora non candidabili a terapia

trombolitica/anticoagulante, è indicata terapia antiaggregante.

Non esiste terapia specifica per l’ictus emorragico, a parte l’utilizzo di vitamina K,

plasma fresco congelato e/o concentrati di protrombina nei pazienti con emorragia

cerebrale in corso di terapia anticoagulante.

Come già anticipato, è importante che il paziente con ictus in fase acuta sia gestito

nella Stroke Unit, in quanto questo è il setting assistenziale più adeguato per ridurre

la mortalità e la disabilità dell’ictus e quindi contenere non solo il danno in termini

clinico-funzionali, ma anche i costi che gravano sulle famiglie e la collettività quando

una persona è colpita da ictus. Sono numerosi infatti gli studi e le pubblicazioni

scientifiche attestanti l’efficacia delle SU, e l’esperienza maturata in questi anni in

numerosi paesi - compresa l’Italia - conferma la validità di tali strutture e l’utilità

della concezione multidisciplinare che sta dietro ad esse.

In particolare, il ricovero in SU permette rispetto alle cure tradizionali un risparmio

assoluto - in termini di mortalità e disabilità - di circa il 9%, come documentato dallo

studio PROSIT, il più importante effettuato su questo modello assistenziale in Italia

(2).

La SU è quindi una struttura di ricovero per il trattamento e cura dei pazienti con

ictus in fase acuta (entro 48 ore) e subacuta; è gestita da personale medico ed

infermieristico esclusivamente preposto alla cura di questi pazienti.

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Gli elementi costitutivi della SU sono:

- Numero di letti programmato in relazione alle reali risorse dell’ospedale e

all’incidenza degli ictus nella popolazione che costituisce il bacino di utenza

dell’ospedale stesso.

- Monitoraggio continuo di: ECG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa,

frequenza respiratoria, saturimetria dell’ossigeno, temperatura corporea.

- Percorso preferenziale con accesso facilitato ad indagini strumentali quali TAC,

RMN, Doppler TSA, angio-TAC, angio-RMN Ecocardiogramma transtoracico e

transesofageo, angiografia cerebrale.

- Utilizzo di protocolli diagnostici ed assistenziali integrati con l’apporto di scale di

valutazione e quantificazione della disabilità e del deficit neurologico.

- Approccio coordinato e multidisciplinare al paziente.

o È uno degli elementi caratterizzanti la SU e rappresenta il presupposto

necessario per assicurare un alto livello di capacità diagnostica ed

intraprendere terapie mirate ed efficaci.

o A tal fine è necessaria la presenza e la cooperazione di diverse figure

professionali: neurologo, cardiologo, fisiatra, fisioterapista, logopedista,

infermiere, terapista occupazionale.

- Assistente sociale, a cui fare riferimento sia per una valutazione dei bisogni

sociosanitari e le relative scelte in fase di dimissione, sia per organizzare il

trasferimento del paziente presso strutture di riabilitazione o lungodegenza

quando ciò si rende necessario.

Le due Aziende Ospedaliere pubbliche dislocate sul territorio della provincia di

Cremona (“Istituti Ospitalieri” di Cremona e “Ospedale Maggiore” di Crema) sono

entrambe dotate di SU, rispettivamente nei presidi ospedalieri di Cremona e Crema.

Come gran parte degli ospedali dotati di SU, anch’esse hanno definito e messo in

atto delle procedure interne il cui scopo principale è quello di uniformare la linea di

condotta nei confronti del paziente con ictus cerebri, indipendentemente

dall'operatore, in particolare per quanto riguarda:

- ottimizzazione della tempistica gestionale dei pazienti potenzialmente

candidabili a terapia riperfusiva;

- definizione del percorso diagnostico volto alla definizione eziopatogenetica

dell’evento ischemico

o esami ematochimici di routine e screening trombofilico nei pazienti <65

anni; imaging con TAC o RMN encefalo; studio dei vasi con

EcoColorDoppler TSA, angioTC e/o angioRMN, studio cardiologico con

ECG e/o Holter ECG, ecocardio TT e/o TE;

- monitoraggio e gestione parametri vitali

o PA, FC, SatO2, TA, glicemia;

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- gestione delle complicanze della fase di stato

o es. febbre, infezioni, decubiti, crisi epilettiche, TVP/PE,

- impostazione della corretta terapia di prevenzione secondaria;

- redazione del piano riabilitativo individuale ed impostazione percorso

riabilitazione motoria/logopedia/terapista occupazionale;

- impostazione del percorso di dimissione e attivazione dell’assistente sociale per

dimissioni protette;

- prescrizione dei controlli post-dimissione.

Le procedure si basano sulla revisione critica della letteratura più recente

sull’argomento e sono il risultato di una condivisione tra tutti gli attori coinvolti:

Centrale Operativa 118, Pronto Soccorso, UO di Neurologia e Neurochirurgia, UO di

Radiologia, Laboratorio Analisi, UO di Fisiatria, Servizio Sociale, etc…

I PERCORSI RIABILITATIVI

La riabilitazione è un processo educativo e di soluzione dei problemi finalizzato a

ottimizzare il funzionamento dell’individuo, sia mediante il contenimento del danno

e della disfunzione emergenti in seguito all’ictus, sia attraverso un intervento

sull’ambiente, tenendo conto delle limitazioni imposte dalle risorse disponibili e

dalla condizione morbosa sottostante.

Analogamente alla gestione della fase acuta, anche il percorso riabilitativo

successivo alla dimissione e la continuità assistenziale sono cruciali per il recupero

funzionale fisico e cognitivo, oltre che per il reinserimento sociale dei pazienti.

Infatti per ogni ictus fatale ve ne sono da tre a quattro non fatali in grado di

provocare gradi diversi di compromissione clinica e di limitazione funzionale; questi

richiedono approcci assistenziali e processi riabilitativi differenziati per modalità e

setting.

I bisogni di cura di un soggetto colpito da ictus possono essere diversi in ragione non

solo delle caratteristiche del danno cerebrale e delle condizioni cliniche precedenti

e/o correlate all’evento, ma anche del contesto sociale e familiare dei pazienti nella

misura in cui questi possono “modificare” l’outcome del processo riabilitativo.

Un documento prodotto nel 2012 dal Ministero della Salute illustra bene gli aspetti

clinico-assistenziali ed organizzativi dei percorsi riabilitativi nei pazienti colpiti da

ictus, sinteticamente descritti nei paragrafi successivi (3).

In linea generale, le finalità degli interventi possono essere distinte in relazione alla

tempistica rispetto all’ictus:

a) fase di acuzie, prevenzione dei danni conseguenti all’immobilità e alla

compromissione funzionale = “fase di prevenzione del danno secondario”;

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b) fase immediatamente successiva all’acuzie, dopo la stabilizzazione del quadro

clinico = “fase della riabilitazione intensiva”;

c) fase di completamento del processo di recupero delle attività della vita

quotidiana e di adattamento all’ambiente = “fase della riabilitazione estensiva”;

d) “fase del mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità”

che si protrae per tutta la sopravvivenza residua, finalizzata al mantenimento

delle prestazioni acquisite.

Da un terzo a un quarto dei pazienti sopravvissuti all’ictus necessitano di

riabilitazione intensiva intraospedaliera.

Una volta stabilizzata la situazione clinica funzionale, non appena le condizioni

generali e psicologiche lo permettano, si provvede alla dimissione verso il domicilio o

altre forme di degenza e all’impostazione delle modalità di prosecuzione del

trattamento.

In caso di grave limitazione con compromissione persistente e immodificabile

dell’autonomia è necessaria l’accoglienza presso una struttura residenziale o

riabilitativa sociosanitaria o nell’ambiente familiare opportunamente adattato.

Nelle condizioni di limitazione funzionale emendabile in seguito a trattamento

riabilitativo senza esigenza di assiduo controllo medico, così come nel caso di esiti di

scarsa o nulla rilevanza e in altre situazioni nelle quali l’organizzazione assistenziale

consente di erogare cure idonee e validi processi riabilitativi nell’ambiente di

residenza, è invece giustificato il ritorno a casa in fase precoce dopo l’ictus.

Nei pazienti con disabilità medio-lieve è raccomandata una dimissione riabilitativa

precoce con la prosecuzione ambulatoriale e/o domiciliare del trattamento

riabilitativo, tramite un team multidisciplinare territoriale, preferibilmente collegato

al Reparto dal quale il paziente è stato dimesso.

Il ritorno al domicilio e la prosecuzione del trattamento, pur se impegnativi dal punto

di vista organizzativo, sono importanti per un precoce ritorno a una situazione di vita

la più vicina possibile a quella precedente l’ictus; il paziente presenta tuttavia

presenta una serie di bisogni:

- proseguimento della cura e dell’assistenza;

- monitoraggio programmato dell’evoluzione della patologia;

- monitoraggio delle eventuali complicanze;

- reinserimento nella vita quotidiana della famiglia e della comunità.

Nel dare una risposta a queste necessità intervengono:

- i servizi di assistenza domiciliare, per assicurare continuità alla cura;

- il Medico di Medicina Generale (MMG), per garantire il monitoraggio della

patologia;

13

- il medico specialista, in accordo con il MMG, per rispondere ai bisogni di cura

intercorrenti (gestione delle patologie secondarie osteoarticolari, neurologiche,

spasticità, disturbi cognitivi, patologie psichiatriche e internistiche);

- il paziente stesso e la sua famiglia, nel determinare il riadattamento e

l’inserimento sociale.

Occorre pertanto mettere in atto procedure in grado di assicurare appropriatezza e

continuità nel percorso di cura, considerando l’assistenza all’interno di un sistema di

servizi territoriali integrati, al fine di

- realizzare la convergenza tra i bisogni sanitari e socioassistenziali del paziente e i

servizi disponibili;

- assicurare il coordinamento e la pianificazione della dimissione e del follow-up.

Il risultato atteso è il miglioramento complessivo degli esiti delle cure erogate al

paziente e un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili.

In questo scenario sono cruciali, al momento della dimissione:

- la corretta valutazione dei bisogni di cura per il proseguimento del percorso

assistenziale;

- un’efficace comunicazione tra i soggetti e i servizi coinvolti.

Il passaggio dall’ospedale ai servizi territoriali è uno degli snodi critici di questo

percorso, e deve essere ispirato dall’orientamento alla persona, in modo che

l’organizzazione coordini i propri servizi con quelli forniti da altre strutture e soggetti

presenti sul territorio al fine di assicurare la continuità dell’assistenza. Al rientro del

paziente al domicilio dal reparto per acuti o dalla struttura riabilitativa, è quindi

necessario organizzare le dimissioni in modo protetto, cosi da colmare la distanza -

anche attraverso l’assistenza domiciliare integrata - tra ospedale e servizi territoriali.

La dimissione protetta può avvalersi di protocolli condivisi tra i vari soggetti coinvolti,

che definiscono in modo preciso criteri di ammissibilità, fasi, tempi e responsabilità

nel percorso di continuità assistenziale, a partire dai criteri di individuazione dei

pazienti eleggibili.

In generale, l’assistenza domiciliare in fase di dimissione dall’ospedale è proponibile

ai pazienti che hanno necessità di proseguire il percorso terapeutico-riabilitativo

iniziato presso la struttura ospedaliera in modo da stabilizzare il recupero funzionale,

mantenere i risultati raggiunti e/o prevenire complicanze e recidive entro un arco di

tempo prestabilito. L’avvio della dimissione deve avvenire in tempo utile per

predisporre gli interventi propedeutici necessari, evitando dimissioni improvvise,

specialmente nel fine settimana.

La continuità dell’assistenza va anche assicurata nel caso in cui, se non è possibile -

per la complessità assistenziale legata alle condizioni cliniche o al contesto familiare

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del paziente - il rientro al domicilio, sia necessario procedere a un trasferimento in

una struttura riabilitativa o in RSA.

Nella fase di dimissione dalla struttura ospedaliera assume particolare importanza

anche il trasferimento delle informazioni ai servizi territoriali, primo fra tutti al

MMG. Questi rappresenta un importante snodo della rete dei servizi per pazienti con

esiti di ictus e svolge spesso il ruolo di “case manager” del paziente cronico, tra cui

quello con esiti invalidanti di ictus.

I pazienti con esiti di patologie acute cerebrovascolari sono tra i principali destinatari

delle prestazioni riabilitative domiciliari; queste sono , infatti, previste per tutti i

pazienti affetti da una patologia sub-acuta o cronica riacutizzata tale da determinare

la perdita dell’autonomia.

In particolare, sono eleggibili a cure riabilitative domiciliari:

- soggetti dimessi da reparti ospedalieri, non deambulanti, con patologia sub-acuta

o cronica riacutizzata che necessitano del proseguimento di un trattamento

riabilitativo per un breve periodo (di norma < 60 giorni), con piano terapeutico

dello specialista ospedaliero e con l’impossibilità di accedere al trattamento

ambulatoriale;

- soggetti in cura a domicilio, affetti da patologia sub-acuta o da patologia cronica

riacutizzata determinante la perdita dell’autonomia, ma suscettibile di

miglioramento e stabilizzazione;

in presenza dei seguenti criteri:

- assenza di grave deterioramento intellettivo tale da compromettere le possibilità

di recupero funzionale oppure presenza di decadimento cognitivo con previsione

di recupero, con autonomia motoria e funzionale antecedente l’evento acuto;

- presenza di collaborazione dell’interessato;

- presenza di patologie compatibili con trattamenti riabilitativi, tra cui l’ictus e le

sindromi da allettamento, in alcuni casi secondarie;

- assenza di patologie associate rilevanti (es. gravi cardiopatie scompensate o gravi

insufficienze respiratorie scompensate) o, se presenti, ben compensate;

- assenza di controindicazioni specifiche che possono peggiorare con il

trattamento riabilitativo.

Possono risultare efficaci anche l’addestramento e l’istruzione di familiari, volontari,

conoscenti, all’esecuzione della mobilizzazione e dei trasferimenti del paziente ed

all’utilizzo dei presidi.

Il monitoraggio e il trattamento delle persone con esiti di ictus inizia già alla

dimissione ospedaliera, con l’indicazione, rafforzativa della comune prassi, da parte

del medico di reparto di rivolgersi al MMG.

15

La successiva presa in carico del paziente da parte del MMG, accanto agli interventi

terapeutici ritenuti più appropriati, deve mirare a responsabilizzare l’assistito

sull’importanza di:

seguire attentamente la terapia consigliata:

o per prevenire un nuovo ictus (antiaggreganti e anticoagulanti),

o per controllare i fattori di rischio per l’ictus (farmaci antipertensivi,

antidiabetici, ipolipemizzanti ecc.);

eseguire scrupolosamente i controlli prescritti dal MMG stesso;

controllare periodicamente la pressione arteriosa;

adottare corretti stili di vita.

Il counseling e la prevenzione delle recidive devono innanzitutto fare leva

sull’acquisizione da parte del paziente della consapevolezza che:

la vita deve riprendere dopo l’ictus;

non serve vivere con il timore di un altro episodio;

occorre evitare il “fai da te”;

è anche necessario non sottovalutare e minimizzare quanto accaduto;

i miglioramenti ottenuti durante il ricovero in ospedale possono essere

consolidati, seguendo alcune semplici indicazioni.

Le indicazioni, riguardanti fondamentalmente la modifica delle proprie abitudini,

devono essere fornite in modo schematico, utilizzando appositi strumenti contenenti

consigli essenziali, quali:

1) cambiare alcune abitudini di vita, come smettere di fumare, fare attività fisica

quotidiana;

2) se necessario, eseguire i cicli di fisioterapia riabilitativa;

3) seguire una dieta povera di grassi saturi;

4) in caso di diabete, seguire la dieta e la terapia e controllare la glicemia;

5) misurare la pressione arteriosa con regolarità;

6) assumere con regolarità i farmaci prescritti;

7) recarsi periodicamente dal medico di famiglia;

8) effettuare tutti gli esami che il medico di famiglia e lo specialista richiederanno;

9) segnalare al proprio medico eventuali cambiamenti o disturbi: aumento della

pressione, disturbi della vista, perdita di equilibrio o della forza, cefalea,

cambiamenti dell’umore;

10) uscire di casa il più possibile riprendendo tutte le vecchie abitudini e amicizie.

Accanto agli interventi strettamente sanitari sono di grande importanza sia

interventi di riabilitazione psicologica e sociale per aiutare il paziente a riprendere

una vita sociale, sia azioni di supporto ai familiari/caregiver.

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I pazienti con ictus presentano infatti una marcata riduzione della socializzazione;

anche quando il recupero fisico è ottimale, rimane la necessità di una riabilitazione

sociale e psicologica, anche per la percezione dello stigma associato al mutamento

dell’immagine corporea e al senso di ridotto status sociale. Pertanto, accanto alle

convenzionali misure di riabilitazione, deve essere posta attenzione alla soggettiva

esperienza di disabilità del paziente.

ICTUS IN UNA PROSPETTIVA DI GENERE

La malattia cerebrovascolare differisce negli uomini e nelle donne sia negli aspetti

epidemiologici che in quelli clinici.

Nelle donne, i fattori di rischio per ictus in età fertile differiscono da quelli del

periodo post-menopausa, anche in relazione a gravidanza, puerperio e climaterio (4).

- La gravidanza ed il puerperio rappresentano un periodo di maggiore fragilità, dal

momento che cambiamenti ormonali, alterazioni emodinamiche,

ipercoagulabilità del sangue e fluttuazione della pressione arteriosa possono

interagire e aumentare il rischio di ictus. Inoltre, fenomeni locali come la stasi

vascolare e i traumatismi durante il parto, possono provocare fenomeni trombo-

embolici o dissecazioni delle arterie dei vasi pre- ed intra-cerebrali in donne a

rischio.

- Dopo la menopausa, ai fattori di rischio convenzionali si aggiunge l’impiego della

terapia ormonale sostitutiva. Mentre gli estrogeni a basso dosaggio utilizzati

durante il climaterio e nel periodo immediatamente successivo non

comporterebbero un aumento del rischio di carcinoma della mammella e

dell’utero, infarto del miocardio, ictus o altre malattie TEV, la terapia ormonale

sostitutiva protratta con farmaci estro-progestinici ad alto dosaggio può invece

incrementare, tra gli altri, il rischio per eventi vascolari cerebrali.

Le donne hanno un rischio di ictus, nell’arco della vita, maggiore che negli uomini.

Per quanto riguarda le stime di frequenza, la relazione tra età ed incidenza o

mortalità per ictus è complessa: sono entrambe più elevate nei maschi sino ai 75

anni, mentre negli ultrasettantacinquenni si registra non solo un incremento dei tassi

in termini assoluti, ma anche un’inversione con valori più alti nelle femmine. Questa

differenza di genere è destinata a crescere nei prossimi decenni, e l’incidenza di ictus

nella donna è ormai divenuto un problema di sanità pubblica (5-8).

Al momento dell’ictus le donne hanno in media 4-5 anni di più degli uomini e questa

differenza d’età potrebbe incidere sulla diversa gestione dell’ictus, sia in fase acuta

che - anche indirettamente - nella fase post-acuta. Sebbene la consapevolezza di

cosa è l’ictus e di quali sono le manifestazioni all’esordio sia maggiore nelle donne

che negli uomini, nelle prime i sintomi tendono ad essere sottostimati; le donne si

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recano in ospedale tardivamente, presentano più frequentemente sintomi non

tradizionali e hanno meno accesso a cure tempestive e di maggiore efficacia quali la

trombolisi (4,9-13).

Nelle donne è maggiore il rischio per la depressione post-ictale e per la demenza

vascolare; inoltre, gli esiti tendono ad essere più gravi e disabilitanti (10,14,15).

Sono state riportate anche una più alta mortalità ed una minore frequenza di

dimissioni al domicilio (quest’ultimo dato confermato anche dai nostri dati relativi

alla provincia di Cremona); in ultima analisi, in generale, la qualità di cura nelle

donne con ictus ischemico acuto appare più bassa che nell’uomo (16-18).

Va peraltro considerato che, tra gli anziani, la presenza di un caregiver è più

frequente per gli uomini che per le donne, queste ultime più spesso vedove senza

coniuge a supporto (come documentato anche nella nostra analisi). Ciò spiega,

almeno in parte, la maggiore frequenza nelle donne di assistenza residenziale nei

percorsi post-ictali e - più in generale - il loro più basso livello di compliance al

trattamento delle patologie croniche cardiovascolari.

Le differenze di genere nella malattia cerebrovascolare nelle donne rafforzano

quindi ulteriormente la necessità non solo di personalizzare le cure ma anche di

predisporre percorsi clinici e diagnostici che tengano conto delle peculiarità dei

pazienti, al fine di consentire alle persone affette da ictus una qualità di vita sempre

più adeguata alle loro esigenze.

OBIETTIVO

Proprio alla luce delle evidenze descritte nelle sezioni introduttive in merito all’esito

meno favorevole dell’ictus nelle donne, al loro più frequente ricorso al successivo

ricovero in strutture residenziali piuttosto che all’assistenza domiciliare ed alla loro

minore compliance in ADI; in considerazione del diverso profilo demografico della

casistica e dell’evidente condizione a rischio di fragilità delle donne, più anziane e più

spesso senza un caregiver di riferimento, l’ASL della provincia di Cremona, in

collaborazione con le Aziende Ospedaliere “Ospedale Maggiore” di Crema e “Istituti

Ospitalieri” di Cremona, ha avviato un percorso assistenziale ispirato ad una

prospettiva di genere, che ha come obiettivo il supporto al percorso riabilitativo dei

pazienti ultrasettantacinquenni (prevalentemente donne) nella fase post-acuta

successiva ad un episodio di ictus, con particolare riferimento al potenziamento

dell’assistenza domiciliare.

18

INTERVENTO

Target: pazienti di età ≥75 anni ricoverati per evento cerebrovascolare acuto (ictus)

nei reparti di neurologia o neurochirurgia delle aziende ospedaliere di Cremona e di

Crema.

Materiali e metodi: adozione della scheda di segnalazione di cui all’Allegato A.

Azioni: Sono previste azioni da tutti i soggetti coinvolti nel progetto.

A) AZIONI DA PARTE DELLE AZIENDE OSPEDALIERE

1. Compilazione dell’apposito modello di scheda di segnalazione contenente le

informazioni utili per una prima analisi;

2. predisposizione del progetto di continuità assistenziale e definizione del

setting riabilitativo più appropriato, con scelta della Struttura riabilitativa

residenziale;

3. nel setting domiciliare è indispensabile la stesura del Piano Riabilitativo

Individuale (PRI) in fase di dimissione;

4. acquisizione della segnalazione dei nuovi casi di pazienti colpiti da ictus che

possano essere inclusi nel progetto da parte del personale Ospedaliero

dedicato al percorso di dimissioni protette (Infermiera e Assistente Sociale

Ospedaliera);

5. in caso di setting domiciliare, condivisione della segnalazione con il personale

CeAD dell’ASL;

6. Inoltro di tutte le segnalazioni al Servizio Cure Socio-Sanitarie per una presa

in carico specifica (azione di tutoraggio) sul percorso riabilitativo.

B) AZIONI DA PARTE DELL’ASL

1. Identificazione all’interno del Servizio Cure Socio-Sanitarie della figura del

Mental Coach con il ruolo di facilitatore di un percorso riabilitativo

organizzato attraverso un approccio relazionale con:

a. il paziente

b. la sua famiglia

c. lo specialista prescrittore inviante

d. il Medico di Medicina Generale.

Tale metodo dovrebbe portare ad una condivisione del setting di cura scelto

in termini di luogo (domiciliare o residenziale) e di tempistica (durata del

percorso riabilitativo).

2. Affiancamento della persona e della famiglia con un rapporto proficuo ai fini

di un monitoraggio degli obiettivi a breve e a lungo termine e, in caso di

paziente ricoverato, dell’evoluzione funzionale finalizzata ad un rientro al

domicilio.

19

3. Al domicilio: l’azione di tutoraggio dovrebbe prevedere verifiche periodiche

(es. monitoraggio dell’aderenza al progetto riabilitativo ed alle visite

specialistiche prescritte), nell’arco di un anno dall’evento indice, con cadenza

differenziata in relazione ai bisogni.

4. L’azione di tutoraggio si sostanzia anche nella valutazione dei pazienti

utilizzando la scala Inter Rai Home Care e nella valutazione dell’ambiente di

vita e delle risorse disponibili ed attivabili.

5. In fase di dimissione da una Struttura riabilitativa, stesura di un progetto a

medio/lungo termine condiviso con la persona, la famiglia e la struttura

riabilitativa, inclusivo di percorsi facilitati per la fornitura di presidi ed ausili.

6. Contatto con il MMG e con il CEAD distrettuale per la prosecuzione del

percorso riabilitativo a livello domiciliare e raccordo periodico per il

monitoraggio dello stesso.

20

BIBLIOGRAFIA

1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees

KR et al. for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours

after Acute Ischemic Stroke. NEJM 2008, 359;13:1317-1329

2. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A, per il PROSIT

Study Group. Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-

up study. Lancet 2007, 369;9558: 299-305

3. Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione,

diagnosi e cura della patologia cerebrovascolare. Quaderni del Ministero della

Salute, n. 14, marzo-aprile 2012. Direzione Generale Comunicazione e Relazioni

Istituzionali, Ministero della Salute, Roma.

4. Jamieson DG, Skliut M. Gender Considerations in Stroke Management. The

Neurologist 2009;15: 132–141

5. Go A, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ et al, on behalf of the American

Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.

Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update. Circulation. 2013;129:e28-

e292

6. Reeves MJ, Bushnell CD, Howard G, Gargano JW, Duncan PW, Lynch G,

Khatiwoda A, Lisabeth L. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical

presentation, medical care, and outcomes. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):915-26

7. Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, Kelly-Hayes M, Kase CS, Wolf PA. Gender

differences in stroke incidence and poststroke disability in the Framingham heart

study. Stroke. 2009;40:1032–1037.

8. Lofmark U, Hammarstrom A. Evidence for age-dependent education-related

differences in men and women with first-ever stroke: results from a community-

based incidence study in northern Sweden. Neuroepidemiology. 2007;28:135-

141.

9. Reeves M, Bhatt A, Jajou P, Brown M and Lisabeth L. Sex Differences in the Use

of Intravenous rt-PA Thrombolysis Treatment for Acute Ischemic Stroke: A Meta-

Analysis. Stroke 2009;40;1743-1749

10. Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM et al, per lo

European BIOMED Study of Stroke Care Group. Sex Differences in the Clinical

Presentation, Resource Use, and 3-Month Outcome of Acute Stroke in Europe.

Data From a Multicenter Multinational Hospital-Based Registry. Stroke. 2003;34:

1114-1119

11. Gargano JW, Wehner S, Reeves M. Sex Differences in Acute Stroke Care in a

Statewide Stroke Registry. Stroke. 2008;39:24-29

12. Giralt D, Domingues-Montanari S, Mendioroz M, Ortega L, Maisterra O, Perea-

Gainza M, Delgado P, Rosell A, Montaner J. The gender gap in stroke: a meta-

analysis. Acta Neurol Scand: DOI: 10.1111/j.1600-0404.2011.01514.x

21

13. Labiche LA, Chan W, Saldin KR, Morgenstern LB. Sex and Acute Stroke

Presentation. Ann Emerg Med. 2002;40:453-460

14. Gargano JW, Wehner S, Reeves M. for the Paul Coverdell National Acute Stroke

Registry Michigan Prototype Investigators. Sex Differences in Stroke Recovery

and Stroke-Specific Quality of Life. Results From a Statewide Stroke Registry

Stroke. 2007;38:2541-2548

15. Roth DL, Haley WE, Clay OJ, Perkins M, Grant JS et al. Race and Gender

Differences in 1-Year Outcomes for Community-Dwelling Stroke Survivors With

Family Caregivers. Stroke 2011, 42:626-631

16. Reeves M, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Schwamm LH, on behalf of the GWTG-

Stroke Steering Committee & Investigators. Quality of Care in Women With

Ischemic Stroke in the GWTG Program. Stroke. 2009;40:1127-1133

17. Kapral MK, Fang J, Hill MD, Silver F, Richards J, Jaigobin C et al. for the

Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network. Sex Differences in

Stroke Care and Outcomes. Results From the Registry of the Canadian Stroke

Network. Stroke. 2005;36:809-814

18. Niewada M, Kobayashi A, Sandercock P, Kaminski B, Członkowska A, on behalf of

the International Stroke Trial Collaborative Group. Influence of Gender on

Baseline Features and Clinical Outcomes among 17,370 Patients with Confirmed

Ischaemic Stroke in the International Stroke Trial. Neuroepidemiology 2005;

24:123–128

ALLEGATO A

Schede di segnalazione per le Aziende Ospedaliere