peraturan menteri kesehatan nomor 16 tahun 2019 …
TRANSCRIPT
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 16 TAHUN 2019
TENTANGPENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Disampaikan Oleh :EDWARD HAREFA, SE, MM, CFrA, QIA, QCRO
3 4
5
6
2
BAB IKetentuan umum, terdiri
dari 1 pasal (ps. 1)
PERMENKES No. 16/2019
Bab III
Pengenaan sanksi administrasi,
terdiri dari 5 pasal (ps. 6 s.d. 10)
Bab VKetentuan penutup, terdiri
dari 2 pasal (ps. 12 s.d. 13)
Terdiri dari 7 BAB:
• Bab I : Pendahuluan
• Bab II : Jenis Kecurangan
• BAB III : Pencegahan Kecurangan (Fraud)
• BAB IV : Penanganan Kecurangan (Fraud)
• BAB V : Pengenaan Sanksi Administratif
• BAB VI : Pembinaan dan Pengawasan
• BAB VII : Penutup
Bab IVKetentuan lain, terdiri dari 1
pasal (ps. 11)
1
BAB IIPencegahan dan penanganan
kecurangan (fraud), terdiri dari 4
pasal (ps. 2 s.d. 5)
Lampiran
Batang Tubuh
KONSEP DASAR KECURANGAN (Pasal 1, angka 1)
Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Peserta
BPJS Kesehatan
PEMANGKU KEPENTINGAN LAINNYA
PENYEDIA OBAT & ALKES
Fasilitas Kesehatan
05
04
03
01
02
PELAKU KECURANGAN (Pasal 2)
SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) (Pasal 3, ayat (1); Lampiran, BAB III)
BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harusmembangun Sistem Pencegahan Kecurangan (fraud)
IPenyusunan kebijakan anti kecurangan (fraud) dengan prinsip good corporate governance dan good clinical governance, sbb:
II
2019 Your Text Here
Penyusunan pedoman Manajemen Risiko Kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap kecurangan (fraud)
PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
(lampiran, bab III)
Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan/non kesehatan
1
Penetapan SOP layanan klinis mengacu PNP, PPK dan CP yg ditetapkan oleh Kemenkes
2
Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim
3
Mendidik seluruh pihakterkait jaminankesehatan tentangkesadaran anti kecurangan (fraud). Membangun budaya
integritas, nilai etikadan standar
perilaku. 01
02
03
PENGEMBANGAN BUDAYA PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
(lampiran, bab iii)
menciptakan lingkunganpenyelenggaraanprogram jaminan
kesehatan yang positif.
Implementasikonsepmanajemen mutudalam pelayanankesehatan
Pembentukan timkendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari timkoordinasi dan timteknis.
PENGEMBANGAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERORIENTASI KEPADA KMKB (lampiran, bab III)
2
1
2.Tim Pencegahana. Kab/Kota (Dinkes Kab/Kota, BPJS Kes, Asosiasi Faskes,
Organisasi Profesi, Unsur Lainnya)b. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan
(fraud)
1. Tim Pencegahan Dan Penanganana. Pusat (Kemenkes, BPJS Kes, KPK Dan K/L Lain), Ditetapkan Oleh
Menterib. Provinsi (Dinkes Prov, BPJS Kes, Inspektorat Daerah Prov),
Ditetapkan oleh Gubernurc. dapat melibatkan asosiasi faskes/organisasi profesi/pakar ahlid. melakukan penanganan kecurangan (fraud)
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (pasal 3, ayat (2) dan (3); Pasal 4, ayat (1) s.d. (5); Pasal 5, ayat (1) s.d. (4))
Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud (Pasal 3 dan 4)
Tim Pencegahan
dan Penanganan
Fraud Dalam
Prog. Jaminan
Kesehatan
Tingkat Pusat:Kemenkes;BPJSKesehatan; KPK;K/LTerkait(Adhoc)
Sub TimPencegahandanSub TimPenanganan
Tingkat Provinsi:DinkesProvinsi, BPJSKesehatan,InspektoratDaerahProvinsi
Sub Tim Pencegahandan Sub Tim Penanganan
Tingkat Kab/Kota:DinkesKab/Kota, BPJSKes,AsosiasiFaskes,OrganisasiProfesi,Unsurlainnya
SK Menteri
SK Gubernur
SK Walikota / Bupati
Tingkat FKRTL SK Direktur RS
Tugas Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud (Pasal 3 dan 4)
Menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
Meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan(fraud);
mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik;
Melakukan penanganan Kecurangan (fraud);
monitoring dan evaluasi;
Melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan (fraud); dan
pelaporan
TIM PUSAT/
PROVINSI
TIM KAB/KOTA
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN(lampiran, bab VI)
2
1
3
1. Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
2. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;
3. Monitoring dan evaluasi
Dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangan masing-masing
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07 /MENKES/718/2019
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) TINGKAT PUSAT DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
ISI KEPUTUSAN
KESATU : Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Tingkat Pusat dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Tim Fraud Pusat, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini
KEDUA :Tim Fraud Pusat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu bertugas:a. menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya;b. meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud);c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola
klinis yang baik;d. melakukan penanganan kecurangan (fraud);e. monitoring dan evaluasi;danf. membuat laporan pelaksanaan tugas.
KELIMA :Tim Fraud Pusat dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim Sekretariat yang berkedudukan pada Sekretariat Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, yang bertugas:a. melaksanakan tugas kesekretariatan;b. menyiapkan surat menyurat yang dibutuhkan
pada pelaksanaan pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud);
c. memfasilitasi dan menyiapkan rapat yang diperlukan;dan
d. menyiapkan laporan secara berkala.
KEEMPAT :Tim Fraud Pusat dalam melaksanakan tugasnya dapat melibatkan pakar / ahli, organisasi profesi, dan/ atau asosiasi fasilitas kesehatan.
KETIGA :Tim Fraud Pusat terdiri dari:a. sub tim pencegahan; danb. sub tim penanganan
KEENAM :Tim Fraud Pusat Bertanggung jawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Menteri Kesehatan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan.
KETUJUH:Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan tugas Tim Fraud Pusat dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kementerian Kesehatan.
ISI KEPUTUSAN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK 01.07/MENKES/718/2019
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
KECURANGAN (FRAUD ) TINGKAT PUSAT
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
I. :MENTERI KESEHATAN
II. :
1.
2.
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Sosial
4. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
5. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan
6. Staf Ahli Bidang Ekonomi Kesehatan, Kementerian Kesehatan
7. Deputi Bidang Pencegahan, Komisi Pemberantasan Korupsi
8.
9. Deputi Investigasi, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
10. Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan
11. Direktur Hukum dan Hubungan Antar Lembaga, BPJS Kesehatan
III. PENANGGUNG JAWAB : Inspektur Jenderak Kementerian Kesehatan
IV. PELAKSANA :
A. SUB TIM PENCEGAHAN
Ketua : Inspektur I, Kementerian Kesehatan
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
Deputi Bidang Politik, Hukum, Keamanan dan Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
PELINDUNG
PENGARAH
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGAN
KECURANGAN (FRAUD) TINGKAT PUSAT
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri
Anggota :
1. Inspektur II, Kementerian Kesehatan
2. Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
3. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer, Kementerian Kesehatan
4. Direktur Penelitian dan Pengembangan, Komisi Pemberantasan Korupsi
6. Kasubdit Pencegahan Korupsi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
7. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan, BPJS Kesehatan
8. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan, BPJS Kesehatan
9. deputi Direksi Pelayanan Peserta, BPJS Kesehatan
B. SUB TIM PENANGANAN
Ketua : Inspektur Investigasi, Kementerian Kesehatan
Anggota :
1. Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Kementerian Kesehatan
2. Inspektur IV, Kementerian Kesehatan
3. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan
4. Direktur Pengaduan Masyarakat, Komisi Pemberantasan Korupsi
5. Direktur Investigasi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
6. Kasubdit Investigasi I, Badan Pengawsan Keuangan dan Pembangunan
7. Deputi Direksi Kepatuhdan dan Pelayanan Hukum, BPJS Kesehatan
8. Deputi Direksi Pengawasan Internal, BPJS Kesehatan
IV. SEKRETARIAT
Ketua :Sekretaris Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan
Anggota :
1.
5. Direktur Bidang Sosial dan Penangan Bencana, Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan
Kepala Bagian Tata Usaha, Hukum dan Kepegawaian Sekretariat Inspektorat
Jenderal Kementerian Kesehatan
2.
3.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat I, Kementerian Kesehatan
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat Investigasi, Kementerian Kesehatan
6. dr. Umar Firdous, M.Kes
7. Dede Sunardi, SH, MM
8. Achmad Suryaman, Apt
9. Danny, SKM
10. Suryati Oka Citra, S.Kom
REPUBLIK INDONESIA
TERAWAN AGUS PUTRANTO
Kepala Bagian Analisis dan Pelaporan Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Sekretariat
Inspektorat Jenderal, Kementerian Kesehatan
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Hukum Sekretariat Inspektorat Jenderal,
Kementerian Kesehatan
MENTERI KESEHATAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN
Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan Kecurangan Terhadap Program Jaminan Kesehatan
Pelaksanaan Kegiatan RTL Kegiatan
Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan FKRTL Veritkal se-Indonesia dalam waktu 90 (sembilan puluh hari)
Inspektorat Jenderal Mengadakan Kegiatan Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan Kecurangan terhadap Program Jaminan Kesehatan, di Hotel Ibis Style Jakarta Airport, tanggal 28 November – 1 Desember 2019.
Dihadiri oleh : 34 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 34 Inspektorat Provinsi 34 Pengelola JKN pada masing-masing Provinsi 15 RS Vertikal Kemenkes 10 Kedeputian Wilayah BPJS
Rekomendasi
1
2
3
4
Menerbitkan Surat Edaran Menkes kepada Pimpinan Daerah untuk membentuk Tim Pencegahan dan Penaganan Kecurangan (Fraud)
Melakukan Sosialisasi Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) ke Kabupaten/Kota
Mengalokasikan Anggaran untuk kegiatan Pencegahan & Penanganan Kecurangan (Fraud) melalui APBN dan dana lainnya sesuai dengan ketentuan per-UU-an
Melakukan pelatihan ToT untuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) JKN
TPPK Tk Pusat Melakukan Pendampingan Teknis Kpd Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan JKN tk Provinsi
Mengembangkan sistem pencegahan dan penanganan Kecurangan (Fraud) Berbasis IT (e-Fraud)
Melakukan Koordinasi antara TPPK JKN Tingkat PUSAT dengan APH Pusat terkait pemahaman dalam mencegah kecurangan JKN
Mengusulkan kepada Kemendagri untuk Menjadikan monitoring dan evaluasi sistem pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) JKN sebagai program prioritas dalam kebijakan pengawasan tahunan
SURAT EDARAN NOMOR HK.02.0l/MENKES/34/2020
TENTANG
PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI TINGKAT
PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
TUJUAN DARI SURAT EDARANSebagai himbauan agar para Gubernur, Bupati/Walikota melaksanakan upayapencegahan dan penanganan kecurangan(fraud) dalam program JaminanKesehatan dengan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 ten tang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) sertaPengenaan Sanksi Administrasi terhadapKecurangan (Fraud) dalam PelaksanaanProgram Jaminan Kesehatan
Para Gubemur, Bupati/Walikota untuk melakukan langkah-langkah sebagai berikut:1. Membangun sistem pencegahan kecurangan
(fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yang salah satunya membentuk tim pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) di tingkat provinsi oleh Gubernur clan tim pencegahan kecurangan (fraud) di tingkat kabupaten/kota oleh Bupati/Walikota;
2. Mendorong setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk membentuk tim pencegahan kecurangan (fraud) dimasing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Membantu pelaksanaan sosialisasi, monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan.
4. Menginformasikan pelaksanaan surat edaran ini kepada Kementerian Kesehatan melalui Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan selaku Ketua Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) di Tingkat Pusat.