1

PERANAN USG ABDOMEN PADA PENENTUAN DIAGNOSIS SIROSIS HEPATIS

Tika Putriyanti, Nurita Tri W., Qonita

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

I. PENDAHULUAN

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka hepar

menjadi rusak disertai bentukan regenerasi nodul (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis

hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular, terutama kolagen, yang

umumnya terjadi pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003). Penyebab utama sirosis hepatis

pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis (NIH Consensus Statement on Management

of Hepatitis C, 2002), penyalahgunaan alkohol (Anand, 1999) dan Non-Alcoholic Steato

Hepatitis (NASH). Akumulasi protein ekstraselular mengubah arsitektur hepar dengan

pembentukan jaringan parut fibrous diikuti regenerasi hepatosit menjadi nodul-nodul (PDT,

2008).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et al.,

2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12, 1,1 %

dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per

100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok umur

yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak sekitar

31,1 per 100.000 pada umur 75-84 tahun. (WHO, 2000).

Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata dengan

gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang jelas.

Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dar i dua kegagalan fundamental yakni kegagalan

parenkim hepar dan hipertensi portal (PDT, 2008).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar a namnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang

memiliki spesifisitas, reliabilitas , berifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah

sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis

2

hepatis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sedangkan diagnosis pasti SH ditegakkan dengan

biopsi hepar dengan atau tanpa tuntunan USG / peritoneoskopi (PDT, 2008). Pada referat ini

akan dibahas tentang peranan pemeriksaan USG abdomen pada penentuan diagnosis sirosis

hepatis.

II. SIROSIS HEPATIS

Sirosis hepatis merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh kerangka

hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul (Heidelbaugh &

Bruderly, 2006). Sirosis hepatis terjadi akibat akumulasi protein matriks ekstraselular,

terutama kolagen, yang umumnya terja di pada penyakit kronis hepar (Friedman, 2003).

Akumulasi protein ekstraselular ini mengubah arsitektur hepar dengan pembentukan jaringan

parut fibrous dan kemudian hepatosit yang beregenerasi berkembang menjadi nodul -nodul

(PDT, 2008). Proses utama penyebab terjadinya sirosis hepatis ini adalah aktifasi sel stelate

hepatis (Chung, 2005).

Penyebab utama sirosis hepatis pada negara maju adalah infeksi hepatitis C kronis,

penyalahgunaan alkohol dan Non-Alcoholic Steato Hepatitis (NASH) (Bataller dan Brenner,

2005). Literatur lain menyebutkan bahwa penyebab sirosis hepatis terbagi dalam empat

kelompok yakni penyakit infeksi, obat dan toksin, kelainan metabolik yang diturunkan dan

penyebab lainnya (obstruksi bilier, fibrosis sistik, sar koidosis, dan lain-lain) (Chung, 2005).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat ( Yoon et

al., 2002; Minino et al., 2002 ). Pada tahun 2000, SH merupakan penyebab kematian ke -12,

1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang disesuaikan den gan umur sekitar

9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH berbeda diantara beberapa kelompok

umur yakni rendah pada umur muda namun meningkat pada usia dewasa, mencapai puncak

sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun. Berkaitan dengan angka kematian akibat

SH pada beberapa negara lain, Amerika Serikat termasuk pada kelompok sedang dalam

angka kematian akibat SH, juga pada Belgia dan Kanada. Angka kematian tinggi terjadi pada

negara dengan konsumsi alkohol tradisional, seperti Spanyol, Peranc is dan Italia. Sebaliknya,

pada negara dengan pengkonsumsi alkohol yang rendah, seperti Irlandia, New Zealand dan

Norwegia, angka kematian akibat SH lebih rendah (WHO, 2000).

3

Gambaran klinis SH dibagi menjadi dalam dua stadium yakni sirosis kompensata

dengan gejala klinis yang belum tampak dan sirosis dekompensata dengan gejala klinis yang

jelas. Manifestasi klinis dari sirosis bersumber dari dua kegagalan fundamental yakni

kegagalan parenkim hepar dan hipertensi portal. Kegagalan parenkim hepar ditandai dengan

produksi protein yang rendah, gangguan mekanisme pembekuan darah, gangguan

keseimbangan hormonal (eritema palmaris, spider nevi, ginekomasti, atrofi testis dan

gangguan siklus haid). Kekuningan tubuh atau ikterus biasanya meningakat pada proses aktif

dan menghebat sewaktu-waktu jatuh pada fase prekoma dan koma hepatikum. Hipertensi

portal umumnya timbul bila tekanan sistem portal melebihi 10 mmHg, ditandai dengan

splenomegali, asites, vena kolateral. Umumnya penderita sirosis dirawat karena timbul

penyulit berupa perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus,

asites dan ikterus derajat berat (PDT, 2008).

Perjalanan penyakit hepar berawal dari kontur hepar yang normal halus dan kenyal bila

disentuh. Ketika hepar terinfeksi suatu penyakit atau karena sebab lain maka hepar

mengalami pembengkakan atau membesar. Sel hepar akan mengeluarkan enzim alanin

aminotransferase ke dalam darah. Bila konsentrasi enzim tersebut didapatkan lebih tinggi

dari normal, hal tersebut merupakan tanda awal kerusakan hepar. Sewaktu penyakit hepar

berkembang, perubahan dan kerusakan hepar meningkat. Setelah mengalami pembengkakan,

hepar mencoba memperbaiki dengan membentuk jaringan parut. Jaringan parut tersebut

dikenal sebagai fibrosis yang mengakibatkan keterbatasan hepar dalam melakukan fungsinya.

Sewaktu kerusakan berjalan, semakin banyak parut terbentuk , mulai menyatu dan dalam

tahap selanjutnya disebut sebagai sirosis (Heidelbaugh & Bruderly, 2006).

Gambar 1.1. Permukaan inferior hepar, traktusbiliaris dan kandung empedu (gross)

menunjukkan struktur jaringan hepar normal.

Gambar 1.2. Permukaan inferior hepar dankandung empedu (gross) menunjukkan sirosis

hepatis.

4

III. ULTRASONOGRAFI (USG)

Ultrasonografi (USG) adalah sebuah teknik pencitraan diagnostik me manfaatkan

gelombang suara ultrasonik yang digunakan untuk menggambarkan lesi atau kelainan

struktur subkutan tubuh, meliputi tendon, otot, sendi, pembuluh darah, dan organ -organ

dalam. Pada awalnya penemuan ala t USG diawali dengan penemuan gelombang ultrasonik .

Kemudian pada tahun 1920-an, prinsip kerja gelombang ultrasonik mulai diterapkan dalam

bidang kedokteran. Penggunaan gelombang ultrasonik dalam bidang kedokteran ini pertama

kali diaplikasikan untuk kepen tingan terapi bukan untuk mendiagnosis suatu penyakit. Baru

pada awal tahun 1940, gelombang ultrasonik dinilai memungkinkan untuk digunakan sebagai

sarana diagnosis penyakit. Hal tersebut disimpulkan berkat hasil eksperimen Karl Theodore

Dussik, seorang dokter ahli saraf dari Universitas Vienna, Austria. Bersama dengan

saudaranya, Freiderich, seorang ahli fisika, berhasil menemukan lokasi sebuah tumor otak

dan pembuluh darah pada otak besar dengan mengukur transmisi pantulan gelombang

ultrasonik melalui tulang tengkorak. Dengan menggunakan transducer (kombinasi alat

pengirim dan penerima data), hasil pemindaian masih berupa gambar dua dimensi terdiri dari

barisan titik-titik berintensitas rendah. Kemudian pada tahun1945 George Ludwig, ahli fisika

Amerika, menyempurnakan alat temuan Dussik tersebut (Hermawan, 2009)

USG saat ini telah digunakan secara luas dalam bidang kedokteran serta bermanfaat

dalam mempelajari bermacam si stem dalam tubuh mencakup (Wikipedia, 2009):

Sistem Deskripsi

Kardiologi Echocardiography adalah sebuah alat diagnostik yang penting dalam

kardiologi, terutama dalam diagnosis dilatasi bagian jantung dan fungsi

ventrikel serta katub jantung.

Kegawatdaruratan USG memiliki bermacam aplikasi dalam Instalasi Rawat Darurat,

termasuk tes Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

untuk menilai dengan pasti hemoperitoneum atau pericardial tamponade

setelah terjadinya trauma. USG rutin digunakan di Instalasi Rawat

Darurat untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri perut kanan atas dengan

kecurigaan batu empedu atau kolesistitis.

5

Gastroenterologi Dalam pemeriksaan abdomen, dapat dilihat organ -organ padat seperti

pankreas, aorta, vena cava inferior, hati, kandung empedu, saluran

empedu, ginjal, and limpa. Gas dalam usus menghalangi gelombang

suara sehingga USG memiliki keterbatas an dalam nilai diagnostik.

Urologi Dapat digunakan dalam penilaian jumlah urine pada vesika urinaria

pasien. Sonogram pada daerah pelvis mampu menunjukkan gambaran

organ-organ di daerah pelvis, meliputi uterus, ovarium maupun vesika

urinaria. Pada pria sonogram pelvis biasanya untuk memeriksa keadaan

vesika urinaria dan prostat.

Obstetri Ginekologi USG Obstetri biasanya digunakan pada masa kehamilan untuk

memeriksa pertumbuhan janin.

Muskuloskeletal Digunakan untuk menilai keadaan tendon, muskulus, nervus dan tulang.

Teknologi transducer digital sekitar tahun 1990-an memungkinkan sinyal gelombang

ultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar suatu jaringan tub uh dengan lebih

jelas. Penemuan komputer pada pertengahan 1990 sangat membantu teknologi ini.

Gelombang ultrasonik akan melalui proses sebagai berikut, pertama, gelombang akan

diterima transducer. Kemudian gelombang tersebut diproses sedemikian rupa dalam

komputer sehingga bentuk tampilan gambar akan terlihat pada layar monitor. Transducer

yang digunakan terdiri dari transducer penghasil gambar dua dimensi atau tiga dimensi.

Seperti inilah hingga USG berkembang sedemikian rupa hingga saat ini (Hermawan, 2009).

Secara garis besar, mekanisme kerja USG mencakup komponen alat yang disebut

transducer yang berperan mengubah sinyal elektrik menjadi gelombang suara frekuensi

tinggi, yang dikirim kedalam jaringan tubuh. S truktur jaringan didalam tubuh akan

menghamburkan, memantulkan, maupun menyerap gelombang suara tersebut dalam tingkat

yang berbeda, yang kemudian dipantulkan kembali (echo) pada transducer, yang merubah

gelombang suara menjadi sinyal elektrik. Komputer merubah pola sinyal elektrik menjadi

gambar, yang ditampilkan di monitor dan dapat direkam berupa film, video tape, dan atau

6

dicetak. Adapun skema cara kerja dari USG yang memanfaatkan gelombang ultrasonik

adalah sebagai berikut (Jacobson, 2008):

1. Transducer

Transducer adalah komponen USG yang ditemp elkan pada bagian tubuh yang akan

diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan

prostat. Di dalam transducer terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap

pantulan gelombang yang disalurkan oleh transducer. Gelombang yang diterima

masih dalam bentuk gelombang akustik (gelombang pantulan) yang harus diubah

menjadi gelombang elektrik sehingga dapat dibaca oleh komputer serta diterjemahkan

dalam bentuk gambar.

2. Monitor

Monitor yang digunakan dalam USG

3. Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG yang berfungsi untuk mengolah data yang

diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG merupakan Central Procesing Unit

(CPU) USG sehingga di dalamnya terdapat komponen seperti CPU pada komputer

sehingga memungkinkan USG merubah gelombang menjadi tampilan gambar.

Gambar 3.1. Instrumen Ultrasonografi(USG)

7

Informasi yang diperoleh melalui pemeriksaan ultrasonografi, ditampilkan dalam beberapa cara

(Jacobson, 2008 ; Wikipedia, 2009 ):

A-mode : tampilan mode ini adalah yang paling sederhana, sinyal terekam berupa gelomba ng

pada grafik. Sumbu vertikal (Y) pada tampilan grafik mewakili ampliduto echo

sedangkan sumbu horisontal (X) menunjukkan tingkat kedalaman atau jarak

tranducer terhadap struktur jaringan tubuh yang diperiksa. Jenis ultrasonografi ini

lebih sering digunakan pada pemeriksaan opthalmology.

B-mode (gray scale): Jenis ini lebih sering digunakan untuk pencitraan diagnostik ; sinyal

ditampilkan dalam bentuk 2 dimensi. B -mode terutama digunakan untuk

evaluasi perkembangan janin dan evaluasi organ -organ, meliputi hepar,

lien, ginjal, kelenjar thyroid, testis, payudara, dan kelenjar prostat.

Ultrasonografi B-mode mampu menampilkan real-time motion dengan

cepat, seperti gerakan denyut jantung atau pulsasi pembuluh darah.

M-mode : Jenis ini digunakan dalam menampilka n struktur yang bergerak; sinyal yang

dipantulkan oleh struktur bergerak akan dirubah menjadi gelombang yang secara

bersamaan ditampilkan melalui sumbu vertikal. M -mode paling sering digunakan

dalam penilaian denyut jantung janin dan pencitraan jantung, te rutama pada

kelainan katup.

Doppler-mode : Ultrasonografi jenis ini memanfaatkan efek doppler dalam pengukuran dan

menampilkan aliran darah.

Dalam pembacaan hasil USG, digunakan istilah hipoechoic, hiperechoic, dan anechoic

atau echofree. Hipoechoic adalah gambaran berwarna hitam, yang umumnya merupakan

gambaran dari suatu cairan. Hiperechoic adalah gambaran berwarna putih, yang umumnya

merupakan gambaran suatu batu. Sedangkan gambaran organ -organ tubuh biasanya didapatkan

warna abu-abu (peralihan warna hitam dan putih). Anechoic atau echofree adalah gambaran

hitam sama sekali (tanpa putih), yang didapatkan apabila gelombang echo mengenai udara atau

tulang (Jacobson, 2008).

8

IV. PEMBAHASAN

Sirosis hepatis (SH) merupakan fase lanjut dari penyakit hepar dimana seluruh

kerangka hepar menjadi rusak disertai dengan bentukan -bentukan regenerasi nodul

(Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbanyak di

Amerika Serikat (Yoon et al., 2002; Minino et al., 2002). Pada tahun 2000, SH merupakan

penyebab kematian ke-12, 1,1 % dari seluruh kematian, dengan angka kematian yang

disesuaikan dengan umur sekitar 9,6 per 100.000 penduduk. Angka kematian akibat SH

berbeda diantara beberapa kelompok umur ; rendah pada umur muda, meningkat pada usia

dewasa dan mencapai puncak sekitar 31,1 per 100.000 pada umur 75 -84 tahun (WHO, 2000).

Diagnosis SH ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium maupun radiologi. USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang

memiliki spesifisitas, reliabilitas, berifat non -infasif dan membutuhkan biaya relatif murah

sehingga digunakan sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama dalam diagnosis sirosis

hepar (Heidelbaugh & Bruderly, 2006). Pemeriksaan USG abdomen diketahui memilik i nilai

diagnostik dalam membedakan berbagai gradasi restrukturisasi hepar, meliputi hepatitis

kronis, sirosis hepatis maupun nodul displasia dan karsinoma hepatoseluler ( Badea et al.,

2006). Pada tabel 4.2. ditunjukkan algoritma diagnosis sirosis hepatis yang melibatkan

pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.

9

Tabel 4.1. Rekomendasi Klinis Dalam Diagnosis Sirosis Hepatis

Tabel 4.2. Algoritma Diagnosis Sirosis Hepatis

Dikutip sesuai Chirrosis and Chronic Liver Failure.Heidelbaugh & Bruderly ,2006

10

USG real time penggunaan tunggal maupun kombinasi dengan Doppler merupakan

modalitas pencitraan diagnostik yang terbanyak digunakan dalam evaluasi pasien sirosis hepatis

di seluruh dunia. USG real-time mampu menunjukkan karakteristik tampilan morfologi sirosis

hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral sistem porta. Sedangkan USG

Doppler memberikan informasi bermakna tentang hemodinamik sistem porta ( Taylor, 2009).

Melalui pemeriksaan USG abdomen dapat terlihat gambaran spesifik sirosis hepatis yang

dievaluasi melalui hepar, lien dan traktus biliaris sebagai berikut (Suyono dkk, 2006):

a. Gambaran USG pada hepar

Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hepar, membesarnya lobus

kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi

hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat

ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau menger ut atau normal. Terlihat pula

tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan -kelokan

v.hepatika, v.lienalis, v.porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler

dan berkelok-kelok.

b. Gambaran USG pada lien

Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, pelebaran

diameter v.lienalis serta tampak lesi sonolusen multipel pada daerah hilus l ienalis akibat

adanya kolateral.

c. Gambaran USG pada traktus biliaris

Lumpur empedu (sludge) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati

bagian terendah kandung empedu dan sering bergerak perlahan -lahan sesuai dengan posisi

penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik

di bawahnya. Lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal -

kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu

sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik seringkali

didapatkan normal.

11

Gambar 5.1. Ekhoparenkim hepar tampak ka sar

disertai pembesaran lobus sinistra.

Gambar 5.2. Iregularitas kontur eksternal

lobus sinistra.

Gambar 5.3. Nodul echogenic hepar (bandingkan

dengan parenkim ginjal “R”) disertai asites.

Gambar 5.4. Splenomegali dengan dimensi

longitudinal 12,95 cm.

Gambar 5.5. Splenorenal shunt pada USG Doppler. Gambar 5.6. Kolateral regio perisplenic (tanda

panah) menunjukkan terjadinya splenorenal shunt.

Dikutip sesuai Chirosis:Imaging. Taylor, CarolineR.,2009

12

V. KESIMPULAN

USG abdomen merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang memiliki spesifisitas,

reliabilitas, bersifat non-infasif dan membutuhkan biaya relatif murah sehingga digunakan

sebagai pemeriksaan radiografi lini pertama d alam diagnosis sirosis hepar. USG real-time

pemakaian tunggal maupun kombinasi dengan Doppler, mampu menunjukkan karakteristik

tampilan morfologi sirosis hepatis meliputi kontur hepar, tekstur hepar maupun kolateral

sistem porta serta hemodinamik sistem po rta sehingga dapat berperan dalam penentuan

diagnosis sirosis hepatis.

13

DAFTAR PUSTAKA

Anand B.S. Cirrhosis of the Liver. Western Journal of Medicine 1999; 171: 110 -115.

Badea, Radu; Monica Lupsor et al. Ultrasonography Contribution to the D etection and

Characterization of Hepatic Restructuring: Is the “Virtual Biopsy” Taken into

Consideration? J Gastrointestin Liver Dis Vol.15 No.2, 189 -194. Juni 2006.

Chung, R.T. and Daniel K. Podolsky. 2005. Cirrhosis and Its Complication in Harrison’s

Principles of Internal Medicine 16 th Edition. Editors: Dennis L. Kasper et al. Singapore:

McGraw Hill.

Friedman SL. Liver fibrosis: From Bench to Bedside. J Hepatol 2003;38 (Suppl 1):S38.

Heidelbaugh, Joel J.; Michael Bruderly. Chirrosis and Chronic Liver F ailure: Part I. Diagnosis

and Evaluation, American Family Physician Volume 74; Number 5, September 2006.

Hermawan, Elis. Pemanfaatan Gelombang Ultrasonik Dalam USG. 2008 Available at:

http://www.wordpress.com/2008/10/07/usg -ultra-sonography.

Diakses tanggal 17 Desember 2009.

Jacobson, Jon A. 2008 Ultrasonography: Principles of Radiologic Imaging in Merck Manual 18 th

Edition. Merck Sharp & Dohme Corp. New Jersey, USA.

Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K. D. et al. Deaths: Final Data for 2000. National Vital

Statistics Reports 50:1–107, 2002.

NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C. (2002) NIH Consens. State. Sci.

Statements 19(3):1-46: 2002

Pedoman Diagnosis dan Terapi ( PDT) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. FK

UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya. 2008.

Suyono,dkk. Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr Moewardi. Cermin Dunia Kedokteran No.

150, 2006.

Taylor, Caroline R. Chirrosis: Imaging. 2009 Available at:

http://www.emedicine.medscape.com/article/366426 -imaging.

Diakses tanggal 17 Desember 2009.

Wikipedia. Medical Ultrasonography. 2009. Available at:

http://www.wikipedia.com/Medical -ultrasonography.

Diakses tanggal 17 Desember 2009.

14

World Health Organization (WHO). The Global Status Report on Alcohol. Geneva: Department

of Substance Abuse, WHO, 2000.

Yoon, Y. H.; Yi, H.; Grant, B. F., et al.. Surveillance Report #60: Liver Cirrhosis Mortality in the

United States, 1970–99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and

Alcoholism, 2002.