DR.Dr.Sutoto,M.Kes

PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS

Disampaikan Pada Seminar Sehari Akreditasi Versi 2012 Untuk Direksi RS Dan Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit Surabaya, 13 Februari 2013

PENDIDIKAN:

1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro

2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada

3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA 1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS): 3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979

4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992

5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005

7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-2014 2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012

PENGALAMAN ORGANISASI 1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-

2010 3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-

2010

2

KESELURUHAN PROSES SURVEI

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical

Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference

AKREDITASI

1. Persiapan Akreditasi

2. Pelaksanaan Kreditasi

3. Paska Akreditasi

PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDITASI BARU

1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya

2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya 3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools 4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient

Safety, Clinical Governance 5. Bimbingan Kars 6. Penyempurnaan Implementasi 7. Survei Simulasi Kars 8. Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei Simulasi 9. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll) 10. Pelaksanaan Survei Akreditasi

PELAKSANAAN SURVEI

• Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars

• Kars Menetapkan Tim Surveior

• Kontak Ketua Tim Surveior

• Pelaksanaan Survei

PASKA AKREDITASI

• Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan

• Mengirim PPS Ke KARS

• Survei Surveilans Pertama

• Perbaikan

• Survei Surveilans Kedua

JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Kegiatan Survei

11

Pembagian Tugas Surveior Surveior Manajemen

MJ 1. MPO 2. PMKP 3. TKP

4. MFK 5. *KPS 6. *MKI

Surveior Medis MD

1. APK 2. AP 3. PP

4. PAB 5. *KPS 6. *MKI

Surveior Perawat PW

1. HPK 2. PPK 3. PPI 4. SKP

5. MDGs 6. *KPS 7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

5. Sasaran MDG’s

6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : •Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. •Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. ................................,........................... Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical

Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

Perkenalan

Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA

13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

Data

Telusur MPO

Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis

MD : KPS Medis

PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit Conference

Penutupan

MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA

23

Bentuk 15 pokja sesuai Bab,

Pilih para Champions untuk menjadi penggerak

dari pokja

Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS

Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis

thd proses

Bila perlu angkat Koordinator POKJA

Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman,

penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar

Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci

Latih pokja dengan metode telusur

Fungsi Pokja:

Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan

Penilai dengan melakukan Telusur (Asesmen

Mandiri/Self Assessment).

Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi

gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan

edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,

Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,

Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis:

delta standar dan kenyataan.

Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,

melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi

yg diperlukan sesuai standar2 tsb.

24

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

25

1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program.

Melengkap, merevisi, mengembangkan

dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.

2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan

prosedur yg dipersyaratkan yg butuh

pengembangan atau revisi.

3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan

pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam

implementasinya

26

Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Skrining Pasien

TRIAGE

Identifikasi Pasien

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

Pelaksanaan Praktik Kedokteran

Penundaan Pelayanan Pasien

Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)

Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya

Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus

Kriteria pemulangan Pasien

Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien

Rekam medis pasien

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan

Pelayanan Ambulance

Review Kebijakan POKJA 1

POKJA 1 PANDUAN

Hak Pasien dan Keluarga

Kerohanian pasien

Kebutuhan Privasi

Perlindungan Harta

Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

Kerahasiaan informasi tentang pasien

Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion )

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan

Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan

Asesmen dan manajemen nyeri

Pelayanan pasien tahap terminal

Penyampaian keluhan

Informed consent

Penelitian

Donasi organ

POKJA 2

POKJA 2: PANDUAN

POKJA 3

POKJA 4: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 6: PANDUAN

POKJA 7

POKJA 8

35

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPI

Mekanisme koordinasi PPI

SDM yang cukup untuk mendukung program PPI

Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI

Identifikasi risiko infeksi

Pembersihan alat dan sterilisasi

Manajemen linen dan laundry

Identifikasi peralatan single-use yang direuse

Pembuangan sampah yang tepat

Pembuangan benda tajam dan jarum

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

Pengendalian mekanik dan permesinan

Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran

Kamar isolasi

Penggunaan APD

Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain

Edukasi PPI

POKJA 9

POKJA 10

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Pemeriksaan fasilitas

Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik

Keselamatan dan keamanan Konstruksi

Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi

Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung

Penarikan produk atau peralatan medis

POKJA 11

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

Standar Fasilitas

SDM : a. Penilaian Kinerja Profesional b. Penerimaan Staf c. Persyaratan Jabatan d. Uraian Jabatan e. Ketenagaan

POKJA 12

39

Manajemen Komunikasi dan

Informasi

Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya Komunikasi yang efektif di seuruh RS Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternal Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler Database eksternal Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini

POKJA 13

MDGs

Pelayanan PONEK

Pelayanan HIV/AIDS

Pelayanan DOTS

POKJA 15

POKJA 14

Lakukan Edukasi – reedukasi

Implementasi implementasi

implementasi

Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur

Sistem secara periodik

Buat review rekam medis terbuka

41

STRATEGI

Buat review rekam medis terbuka / open medical

record

o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur

o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb

o Gunakan data audit internal utk menunjukkan

perkembangan / progres atau area fokus

Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan

prosedur, dan kelengkapan dokumentasi

Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS

lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda

42