BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan depresi adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang sering terjadi. Prevalensi

gangguan depresi di dunia 3-8% dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20-50 tahun.

WHO menyatakan bahwa depresi berada di urutan ke empat penyakit di dunia. Gangguan depresif

mengenai sekitar 20% wanita dan 12% laki-laki. Paling sering terjadi pada orang yang tidak

mempunyai hubungan interpersonal yang erat, atau mereka yang bercerai. Wanita yang tidak

menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita depresi daripada yang menikah. Hal

ini berbanding terbslik untuk laki-laki.

Gangguan depresi, dalam buku Synopsis of Psychiatri dibawah naungan gangguan mood.

Sebelum membahas lebih lanjut tentang gangguan depresi, kita pahami dulu pengertian emosi dan

mood. Emosi merupsksn kompleksitas perasaan yang meliputi psikis, somatik dan perilaku yang

berhubungan dengan afek dan mood. Mood merupakan subjektivitas peresapan emosi yang dialami

dan dapat diutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain. Contohnya adalah deptresi dan

marah.

Gangguan depresif ditandai dengan kehilangan energi dan minat, sulit berkonsentrasi,

susah tidur, perasaan sedih, murung, nafsu makan terganggu dapat berkurang atau berlebih,

kehilangan berat badan dan berpikir mati atau bunuh diri. Penderita mengalami distorsi kognitif

seperti mengkritik diri sendiri, merasa bersalah, perasaan tidak berharga dan putus asa.

Gangguan depresif merupakan gangguan yang dapat menganggu kehidupan dan dapat

diderita tanpa memandang usia, status sosial, latar belakang maupun jenis kelamin. Gangguan

depresif dapat terjadi tanpa disadari sehingga penderita terkadang terlambat ditangani sehingga

dapat menimbulkan penderitaan yang berat seperti bunuh diri.

Orang yang lebih rentan mengalami depresi biasanya mempunyai corak kepribadian

depresif, ciri-cirinya:

Pemurung, sukar untuk bisa senang dan sukar merasa bahagia

Pesimis menghadapi masa depan

Memandang diri rendah

Mudah merasa bersalah dan berdosa

Mudah mengalah

Enggan berbicara

Mudah merasa haru dan menangis

Gerakan lamban, lemah,lesu, kurang energik

Mudah tegang dan gelisah

Mudah tersinggung

Merasa tidak mampu dan tidak berguna

Suka menarik diri, pemalu dan pendiam

Tidak suka bergaul dan pergaulan sosial amat terbatas

Seseorang dikatakan mengalami gangguan depresi jika mengalami gangguan fisik

(somatik) maupun psikis sehingga mengganggu fungsi dalam kehidupannya sehari-hari

baik di rumah, sekolah, tempat kerja dan pergaulan sosial lingkungannya.

Gangguan depresif dapat diobati dan dipulihkan melalui konseling/psikoterapi dan beberapa

diantaranya memerlukan tambahan terapi fisik maupun kombinasi keduanya. Karena ada beberapa

faktor yang saling berinteraksi untuk timbulnya gangguan depresif, penatalaksanaan yang

komprehensif sangat diperlukan. Jenis terapi bergantung dari diagnosis, berat penyakit, umur

penderita dan respon terhadap terapi sebelumnya.

Berbagai macam psikoterapi yang diberikan untuk pasien dengan gangguan depresi. Sejak

40 tahun yang lalu diberikan obat trisiklik untuk gangguan depresi berat. Penggunaan secara

spesifik kemungkinan sembuh dua kali lipat. Namun masih ada permasalahan dalam penanganan

gangguan depresi berat. Beberapa pasien tidak berespon terhadap terapi pertama. Antidepresan

membutuhkan waktu 3-4 minggu untuk memberikan efek terapi yang signifikan, meskipun ada yang

menunjukkan efek terapi lebih awal, dan secara relatif, semua antidepresan yang tersedia menjadi

toksik pada dosis yang kelebihan dan menunjukkan efek samping.

Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu triciklic antidepressants (TCA),

selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI),

atypical antidepressants, dan monoamine oksidase inhibitors (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan

membedakan efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu pemilihan antidepresan

berdasarkan beberapa kriteria, antara lain, tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang

menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan kemampuan pasien.

BAB II

ISI

Prinsip indikasi untuk anti depresi adalah episode depresi berat. Gejala pertama yang

harus diperhatikan adalah sulit tidur dan gangguan pola makan. Edukasi pasien yang adekuat tentang

kegunaan antidepresan merupakan hal penting untuk kesuksesan terapi termasuk pemilihan obat dan dosis

yang paling sesuai.

Ketika mengenalkan penggunaan obat kepada pasien, dokter perlu menekankan gangguan

depresi berat adalah kombinasi dari faktor biologi dan psikologi. Kedua-duanya mendapatkan manfaat

dari terapi pengobatan. Harus ditekankan kepada pasien bahwa tidak akan menjadi ketergantungan dengan

obat antidepresan, karena obat tidak akan memberi kepuasan segera dan dosis obat akan diturunkan secara

perlahan sesuai evaluasi dari gejala.

Alternatif pengobatan dapat digunakan ECT (electroconvulsive) biasanya digunakan jika

pasien tidak berespon terhadap farmakoterapi.

1. Pengertian Anti Depresan

Anti depresan adalah kelompok obat obat yang heterogen dengan efek utama dan terpenting

adalah untuk mengendalikan gejala depresi. Pengobatan untuk depresi dibagi menjadi tiga fase :

a. Yang pertama, "fase akut," termasuk 3 bulan pengobatan awal. Selama fase ini, dilakukan

pemantauan yang ketat terhadap keparahan penyakit pasien termasuk bunuh diri, kepatuhan

pengobatan, efek samping, dan keselamatan.

b. Fase kedua, atau "fase lanjutan," adalah 16 sampai 20 minggu setelah remisi. Pasien harus

tetap pada pengobatan pada dosis yang sama selama fase untuk mencegah kembalinya episode

depresi.

c. Tahap ketiga adalah "fase pemeliharaan." Selama periode ini, pasien dirawat untuk mencegah

terulangnya gangguan. Tanpa terapi antidepresan jangka panjang, ulangan dan frekurensi

terjadi pada 50% sampai 80% pada pasien. Resiko kekambuhan pasien dapat dievaluasi

dengan memeriksa jumlah episode sebelumnya, adanya kondisi komorbiditas, dan gejala

yang hadir diantara episodes. ini harus ditimbang bersama-sama untuk menentukan apakah

pasien harus menerima pemeliharaan. Pasien dengan episode pertama depresi harus diobati

selama 6 sampai 12 bulan; pasien dengan episode kedua harus dirawat selama 3 tahun,

sedangkan pasien episode kedua yang disertai faktor komplikasi (dysthymia, kekambuhan

yang timbul dengan menurunkan dosis atau penghentian) harus diobati seumur hidup.

2. Pembagian Obat Anti Depresan

a. MAO Inhibitor

b. Antidepresi Trisiklik

c. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

d. Atypical Depressant

\

Indikasi tersering adalah depresi mayor. Selain itu juga digunakan untuk episode depresif

gangguan bipolar yang biasanya diobati dengan litium. Indikasi lainnya adalah gangguan panik, gangguan

obsesif kompulsif dan nyeri kronik.

a. MAO INHIBITOR

Digunakan sebagai antidepresi sejak 15 tahun yang lalu. MAO dalam tubuh

berfungsi dalam proses deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria. Proses ini dihambat oleh MAO

inhibitor. karena terbentuk suatu kompleks antara penghambat MAO dan MAO. Akibatnya kadar

epinefrin dan norepinefrin dalam otak naik.

MAO inhibitor juga menghambat enzim-enzim lain, karena itu, obat ini

mengganggu metaboplisme banyak obat di hati. Penghambatan enzim sifatnya irreversible. Efek

antidepresinya baru terlihat 2-3 minggu.

MAO inhibitor digunakan untuk mengatasi depresi, tetapi penggunaannya terbatas karena

toksik. Kadang-kadang dapat dicapai efek yang baik, pasien menjadi aktif dan mau bicara.

MAO Inhibitor digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi dengan

antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor

lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini juga digunakan

dalam pengobatan fobia.

Penggunaan MAO Inhibitor dapat terjadi hipotensi dan hipertensi. Hipertensi dapat

disebabkan oleh tertimbunnya katekolamin dekat reseptor. Hipotensi terjadi karena penghambat

MAO mencegah penglepasan norepinephrin dari ujung saraf.

Efek samping penghambat MAO merangsang SSP berupa gejala tremor, insomnia dan

konvulsi. MAO inhibitor dapat merusak sel hati. Jangan diberikan bersama makanan yang

mengandung tiramin, fenilpropanolamin, amfetamin, norephrinefrin, dopamin, obat antihipertensi.

Tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah

biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus dan hati. Orang-orang yang menerima MAOI tidak

dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya

katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga terjadi sakit

kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus di beritahu

menghindarkan makanan yang mengandung tiramin. Efek samping lain dalam pengobatan MAOI

termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konatipasi.

MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya “sindrom serotinin” yang dapat

mematikan. Kedua obat memerlukan periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.

Contoh sediaan MAO inhibitor adalah Moklobemid. Moklobemid menghambat deaminasi

katekolamin. Moklobemid juga kurang menyebabkan fenomena tiramin. Moklobemid dosis umum

yang digunakan 150 mg per oral 2-3x sehari.

b. ANTIDEPRESI TRISIKLIK

Golongan obat ini bekerja dengan menghambat ambilan kembali neurotransmitter

di otak. Dari beberapa jenis antidepresi trisiklik, terdapat perbedaan potensi dan selektivitas

hamabatan ambilan kembali berbagai neurotransmitter. Ada yang sangat sensitive terhadap

norepinephrin, ada yang sensitif terhadap serotonin dan ada yang sensitif terhadap dopamin.

Antidepresi Trisiklik menimbulkan rasa lelah, obat tidak meningkatkan alam

perasaan (elevation of mood), dan meningkatnya rasa cemas. Pemberian berulang beberapa hari

akan memperberat gejala ini dan menimbulkan sulit konsentrasi dan berpikir. Sebaliknya, bila obat

diberikan jangka lama pada pasien depresi, terjadi peningkatan mood. Obat ini berefek stimulasi.

Imipramin menyebabkan efek muskarinik, sehingga terjadi penglihatan kabur,

mulut kering, obstipasi dan retensi urin. Pemberian dalam dosis terapi menimbulkan efek

ortostatik. Dalam dosis toksik, imipramin dapat menimbulkan efek aritmia dan takikardia.

Obat tetrasiklik adalah bervariasi dalam hal efek farmakodinamiknya amoxapine

dan maprotiline memiliki aktivitas antikolinergik yang paling kecil. Pemberian jangka

panjang obat tetrasiklik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenergik-β dan,

kemungkinan, penurunan yang serupaa dalam jumlah reseptor serotonin tipe 2. Efek

samping obat ini adalah rasa mengantuk, efek aditif dengan sedatif lain, Penglihatan kabur,

konstipasi, susah buang air kecil, kebingungan, Hipotensi ortostatik, defek konduksi,

aritmia, gemertar, insomnia. Kontra indikasi obat ini adalah epilepsi, intoksikasi alkohol,

gangguan hantaran jantung, hepatitis berat, gangguan ginjal, dan retensi urin. Obat ini

digunakan untuk mengobati depresi endogen (depresi yang berasal dari dalam diri sendiri).

c. SSRI (Serotonine Selective Reuptake Inhibitors

SSRI merupakan obat antidepresan paling efektif, mudah digunakan, efek

sampingnya relatif lebih sedikit bahkan pada dosis tinggi. Contoh obatnya citalopram (Celexa),

esticalopram (Lexapro), venlafaksin (Effexor), fluovoxamin (Luvox). Golongan ini kurang

memperlihatkan pengaruh terhadap sistem kolinergik, adrenergik atau histaminergik sehingga efek

sampingnya lebih ringan. Masa kerjanya panjang antara 15-24 jam. Fluoxetin paling panjang sekitar 24-

96 jam. Interaksi farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRI dikombinasikan dengan MAO

inhibitor yaitu akan terjadi peningkatan serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin

dengan gejala hipertemia, kekakuan otot, kejang, kolaps kardiovaskular.

SSRI menghambat reuptake serotonin pada membrane prasinaptik. Dengan

demikian, SSRI meningkatkan neurotransmisi serotonin dalam otak. Salah satu antidepresan terbaru,

venlafaksin, meningkatkan kadar serotonin dan norefineprin. Jadi venlafaksin mempunyai spectrum

aktivitas yang luas dan disebut inhibitor reuptake nonselektif.

SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa jenis

gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik dan sosial fobia). SSRI juga

efektif diguakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik, misalnya penyakit jantung. Kejang

dan trauma kepala, stroke, demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan kanker.

SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam.

Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan. SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali

serotonin dan dapat menyebabkan efek samping saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif

aman pada overdosis. Golongan antidepresan antagonis 5-HT2 (nefazodone), SNRI (venlafaxine), NARI

(reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan

antidepresan trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis.

SSRI kadang-kadang juga memyebabkan efeksamping cemas dan insomnia (fluoxetin),

somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare (sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI,

sering menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak

dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering

kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi

lama dan beratnya gejala. SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila terjadi overdosis.

Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yang bersifat sementara, misalnya lemas,

anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-lain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen

itu pada pasien yang yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.

Contoh obat SSRI:

1. Fluoksetin

Obat ini merupakaqn golongan SSRI yang paling sering digunakan karena kurang menyebabkan

antikolinergik, hampir tidak menimbulkan sedasi dan peningkatan berat badan. Diberikan 1x sehari. Dosis

awal dewasa 20mg/hari setiap pagi. Fluoksetin sama manfaatnya dengan antidepresan trisiklik dalam

pengobatan depresi major. Indikasi fluoksetin untuk mengobati depresi, bulimia, dan gangguan panik.

Efek samping Fluoksetin antara lain kehilangan libido dalam hubungan sexual.

2. Obat SSRI lain

Anti depresan lain yang termasuk golongan SSRI adalah Sentralin, Flufoksamin, Paroksetin.

Sentralin

Meupakan suatu SSRI yang bersifat lebih selektif tehadap transporter serotomim dan kurang

selektif terhadap dopamin. Dapat meningkatkan kadar benzodiazepin, klozapin dan warfarin.

Dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi atau sore hari. Bila reaksi belum

efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih, dosis dapat dinaikkan secara bertahap sampai dosis

maksimal 200mgdosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi atau sore hari. Bila

reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih, dosis dapat dinaikkan secara bertahap

sampai dosis maksimal 200mg.

Flufoksamin

Obat ini cenderung meningkatkan metabolit oksidatif benzodiazepin, klozapin, teofilin dan

warfarin.

Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi hari. Bila reaksi kurang

memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis daat dinaikkan 10mg/hari sampai dosis maksimum

50mg/hari. Dosis awal untuk gangguan panik 10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan

10mg/hari setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk gangguan obsesif

kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari, ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari sampai dosis

maksimal 60 mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial 20mg/hari, dosis tunggal di pagi

hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai dosis maksimal 60mg/hari.

d. Atypical Depressant

Obat-obat ini merupakan anti depresi yang relatif baru. Efek sampingnya lebih ringan dari

anti depresan terdahulu.

Amoksapin

Metabolit antipsikosis loksapin dan memiliki efek antipsikosis. Gabungan efek antidepresi dan

antipsikosis cocok untuk pasien psikosis dengan depresi. Obat ini dapat menimbulkan gejala

akatisia, parkinsonisme, amenore-galaktore dan diskinesia. Obat ini juga menunjukkan efek sedasi

dan antimuskarinik seperti antidepresi trisiklik. Hati-hati pemberian terhadap pasien dengan

kelainan jantung dan tidak dianjurkan pada pasien infark jantung.

Amoksapin diabsorbsi secara cepat dan baik setelah pemberian oral. Dosis dewasa 75mg dapat

dinaikkan hingga 200mg per hari dberikan bertahap. Untuk pemeliharaan, dianjurkan dosis

terendah yang dapat ,epertahankan efek terapi. Pada pasien lanjut usia dan anak-anak, dosis awal

25-50 nmg/hari, ditingkatkan hingga 100 mg per hari dlam dosis terbagi.

Maprotilin

Efek samoingnya adalah ngantuk dan efek antikolinergik. Hati-hati jangan diberikan pada pasien

infark jantung. Maprotilin diabsorbsi sempurna secara oral. Waktu paruh obat asal berkisar 43-51

jam.