penggunaan obat pada wanita hamil -...
TRANSCRIPT
YENI FARIDA S.FARM., APT
PENGGUNAAN OBAT PADA WANITA
HAMIL
Farmakoepidemiologi
Wanita hamil rata2 minum 3 jenis obat or lebih
Gejala penyakit saat hamil: nyeri, mual, muntah,
oedema, masuk angin, serta penyakit lain spt: DM,
infeksi atau hipertensi
35 % wanita hamil gunakan obat jangka pendek
40 % w.hml gunakan obat pd trimester pertama
Semua obat dpt masuk ke ASI; Seberapa banyak ?
Pengaruh pd bayi ?
Perlu edukasi pd wanita hamil & menyusui
PROSES PERKEMBANGAN JANIN
PERIODE PERKEMBANGAN JANIN Tahap Pra embrionik : 17 hari
Tahap embrionik : 18-56 hari
Tahap janin : 8-38 minggu
Perkembangan embrio & janin Periode perkembangan janin manusia 38 minggu, terbagi menjadi 3
trimester (msg-msg 3 bulan)
Tahap perkembangan janin terbagi 3, yaitu Pra-embrionik, Embrionik
dan Janin (fetus)
Pra-embrionik mulai konsepsi smp hari ke 17; sel masih totipotensial
(bila rusak o/ obat diganti)
Embrionik mulai hr 18-60 stl konsepsi,pmbentukn organ utama
(organogenesis)
Janin mulai 8-38 minggu, penyempurnaan organ & pkembangan otak
PERUBAHAN FARMAKOKINETIK OBAT
PADA KEHAMILAN
DISTRIBUSI
- kadar air dan lemak total meningkat
- volume distribusi obat meningkat
- penurunan drastis pada albumin plasma kadar obat bebas
meningkat
METABOLISME
- peningkatan hormon progesteron endogen
- hormon berpengaruh sebagai induktor enzim
- perubahan metabolisme beberapa obat (Efek sulit
diramalkan)
EKSKRESI
- GFR meningkat 50% pada minggu-minggu awal kehamilan
hingga kelahiran
- Klirens obat yang diekskresi melalui ginjal naik
- Obat-obat β-laktam dan lithium terpengaruh
PENGARUH OBAT PADA JANIN
TERATOGENESIS
Teratogen bahan apa pun yang diberikan pada ibu yang menyebabkan atau berpengaruh pada malformasi, kelainan fungsi fisiologis maupun perkembangan jiwa janin.
Angka kejadian
Hasil penelitian menyebutkan 2-4% bayi lahir hidup,menderita cacat bawaan.
Penyebab :
Genetik
Lingkungan 5% termasuk obat
Prinsip Pengobatan Wanita Hamil
Pertimbangkan terapi nonfarmakologis
Hanya digunakan jika manfaat > risiko
Hindari pada trimester 1
Hindari obat-obat baru
Hindari polifarmasi
Gunakan dosis efektif terendah dengan durasi minimal
Hindari obat teratogenik
Pertimbangkan penyesuaian dosis pada beberapa obat
(Fenitoin, Litium)
OBAT YANG TERBUKTI/DICURIGAI
TERATOGENIK
Androgen (Danazol)
Obat sitotoksik
Karbamizol (Metimazol)
Dietilstilbestrol
Etanol
Isotertinoin
Litium
Penisilamin
Fenitoin
Tetrasiklin
Vitamin A dosis Besar
Warfatin
DAFTAR OBAT BERBAHAYA PADA JANIN
OBAT EFEK YANG MUNGKIN TERJADI
ACE INHIBITOR Gagal ginjal pada janin (trimester 1)
Antitiroid Hipertiroidisme pada janin
Benzodiazepin Ketergantungan Obat
Β bloker Hambatan pertumbuhan
Barbiturat ketergantungan
AINS Perdarahan, kerusakan ginjal, penundaan kelahiran
(trimester ketiga)
Tetrasiklin Pewarnaan Gigi, hambatan pertumbuhan tulang
Warfarin Perdarahan otak janin
EFEK TERATOGEN TERGANTUNG :
Dosis dan polifarmasi
Kemampuan perkembangan janin
Waktu pemberian obat :
- fase praembrionik : Prinsip “all or nothing “
- Fase embrionik : rentan kecacatan fisik
- Fase fetal : perkembangan sistem saraf pusat
Fokomelia efek Thalidomide
Ondancetron untuk wanita hamil
Ondancetron banyak digunakan pada kasus mual muntah
wanita hamil.
Studi cohort pada 608385 wanita hamil didapatkan hasil
bahwa penggunaan ondancetron tidak berhubungan dengan
kecacatan yang terjadi pada bayi
NEJM, 2013, 368:811 4-23
Indeks Keamanan Obat pada Kehamilan
Menurut FDA ada 5 kategori
1. Category A
Adequate and well-controlled studies have failed to demonstrate a
risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no
evidence of risk in later trimesters).
Contoh: antasida, bisakodil, metil dopa, parasetamol
Indeks Keamanan Obat pada Kehamilan
Category B
Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the
fetus and there are no adequate and well-controlled studies in
pregnant women.
Contoh: salmeterol, Gol.Sefalosporin, prazosin
Indeks Keamanan Obat pada Kehamilan
Category C
Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus
and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but
potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women
despite potential risks.
Contoh: fluoksetin, amitriptilin,klonazepam, Cotrimoxazol
Indeks Keamanan Obat pada Kehamilan Category D
There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction
data from investigational or marketing experience or studies in humans,
but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women
despite potential risks.
Contoh: asam valproat, ACE inhibitor, Angiotensin II antagonis
Indeks Keamanan Obat pada Kehamilan Category X
Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities
and/or there is positive evidence of human fetal risk based on adverse
reaction data from investigational or marketing experience, and the risks
involved in use of the drug in pregnant women clearly outweigh potential
benefits.
Contoh: misoprostol, isotretinoin, thalidomide
PENGGUNAAN OBAT PADA IBU
MENYUSUI
Faktor-Faktor yang mempengaruhi kadar
obat dalam ASI
Gradien pH plasma dan ASI
- pH plasma sekitar 7,4 dan pH ASI sekitar 7
pKa obat (sifat asam-basa)
- Obat bersifat asam terionisasi pada pH basa kadar obat lebih
banyak di plasma
- Obat bersifat basa terionisasi pada pH asam kadar obat lebih
banyak di ASI
Lipofilisitas
Kadar lemak dalam ASI >>>
Obat lipofil laju perpindahan ke ASI meningkat
Transfer Obat ke dalam ASI
Semua obat terdistribusi ke dalam ASI, difusi psf;
Yg penting perkiraan jml obat yg msk dlm ASI
Faktor yg pengaruhi laju difusi: Farmakokinetika ibu, Sifat fisiologis
ASI, Sifat fisikokimiawi obat;
ASI berbeda dg plasma ibu: pH lebih rendah, kapa sitas ikatan PP
lebih rendah, kandg. lipid yg tinggi
Obat basa lemah “terjebak” dlm ASI;
Obat dg ikatan PP tinggi “trjebak” dlm Plasma
Obat lipofilik kadar dlm ASI tinggi
Perkiraan Obat dalam ASI
Obat masuk ke ASI dg mekanisme difusi transeluler (mll membran
biologis)
“Fraksi obat tak-terionisasi berdifusi melewati membran
biologis”
Dg mengetahui derajat ionisasi obat (pKa) dan perbedaan pH antara
plasma ibu dan ASI,maka Rasio M/P (Milk-Plasma) scr teoritis dpt
dihitung
Nilai pH plasma + 7,4 dan pH susu + 7,0
Rasio Un-ionized (U) & Ionized (I) rumus Henderson-
Hasselbach pd equilibrium, untuk:
Asam Lemah: log (U/I) = pKa – pH
Basa Lemah : log (I/U) = pKa – pH
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
1. Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt: sakit kepala, obat flu, dpt
dihindari dg kerjasama ibu.
2. Tunda Pemberian Obat; jika ibu ada rencana utk menyapih ASI,
maka penggunaan obat/pembedah-an elektif dapat ditunda terlebih
dahulu.
3. Pilih obat yg sedikit diekskresikan dlm ASI; utk klas terapi yg
sama dpt dipilih yg paling sedikit melewati ASI.
4. Pilih alternatif rute pemberian lainnya; utk ku-rangi
konst.obat dlm darah ibu maka digunakan sediaan lokal (mis.
Kortikosteroid inhalasi, dll)
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
5. Tidak menyusui bayi pd saat konstr. obat dlm ASI
maksimal; scr umum konstr.obat dlm ASI capai maks.: 1-3 jam
setelah dosis oral sang ibu, menyusui tepat sebelum minum obat dpt
kurangi expos obat thd bayi,hanya u/ obat dg waktu paruh pendek,
tdk utk obat slow release. Juga, jadwal bayi minum ASI sulit utk diatur
scr tetap.
6. Minum obat sebelum bayi tidur lama; berguna utk obat long
acting yg diminum sekali sehari.
7. Berhenti menyusui; bila demi kesehatan ibu & utk obat yg sangat
toksis (khemoterapi kanker).
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
8. Tidak menyusui bayi utk sementara waktu; bila digunakan
obat jangka pendek stl prosedur operasi/prwtn gigi, sblm
tind.medis-ASI dipompa utk dpt diberikan pd bayi. Memompa ASI
(tapi tdk diberikan kpd bayi) selama terapi obat tetap dilakukan utk
menjaga aliran ASI. ASI dpt diberi kan lagi segera setelah 1-2 x t½
eliminasi obat (50-75% tereliminasi). Utk obat yg sangat toksis
meski dlm dosis kecil, pemberian kembali ASI setelah 4-5 kali t½
eliminasi obat (94-97% obat telah tereliminasi
Pertimbangan Pengobatan
Mempertimbangkan rasio manfaat/resiko
Neonatus berisiko lebih besar terhadap paparan obat melalui
ASI
Rute pemberian dipilih yang memberka kadar terkecil pada
ASI
Hindari obat-obat baru
Pemantauan bayi secara cermat terhadap kemungkinan efek
samping
Hentikan menyusui jika….
Obat diketahui berefek berbahaya bagi bayi
Obat sangat poten (sitotoksik, radio aktif, kortikosteroid
dosis besar) jumlah kecil dalam ASI berefek pada bayi
Ibu mengalami gangguan hati maupun ginjal
Drugs Contraindicated during Breastfeeding
- Amiodarone
- Amphetamine
- Bromocriptine
- Coccaine
- Cyclophosphamide
- Cyclosporine
- Doxorubicin
- Ergotamine
- Heroin
- Isotretinoin
- Lithium
- Marijuana
- Methotrexate
- Nicotine (smooking)
- Phenylcyclidine
Drugs to be Use with Caution during Breastfeeding
- Acebutolol
- Alcohol (large amounts)
- Alluminium antacids
- Amantadine
- Antidepresant:amytriptilin, amoxa-
pine,desipramine, domipramin,
doxapin,fluoxetin,fluvoxamin,
imipramin trazodone
- Antipsychotic:chlorproma-
zine,haloperidol,mezoridha
zine,perphenazine
- Atenolol
- Chloramphenicol
- Benzodiazepin: diazepam,lora-
zepam,midazolam,prazepam,
quazepam,temazepam
- Clemastine
- Gold Salts
- Indomethacin
- Methadone (>20 mg/day)
- Metoclopramide
- Methimazole
- Metronidazol
- Nalidixic acid
- Nitrofurantoin
- Phenobarbital
- Primidone
- Phenytoin
- Salicylates
- Sulfonamide
- Sulfasalazine
Drugs that Affect Milk
Production
-Bromokriptin
-Cabergoline
-Thiazide
diuretic
-Combined Oral Contra
septiveuse progestin
-Ergotamine
Should be avoided in the breast-feeding
Drug Safety & Selection
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Analgesic
Anticoagulant
Anticonvulsant
Antidiabetic
Antihypertensi
Anti-infection
Acetaminophen
Heparin, LMWH
Phenobarbital
Insulin
Methyldopa
Penicillin/Cephalo-
sporin
Acetaminophen
Heparin, Warfarin
Carbamazepin/Etho-
suximide/Valproic
Insulin,Tolbutamide
ACEI/Ca-antagonist
Penicillin/Cephalo-
sporin
LMWH = low molecular weight heparin; ACEI = Angiotensin Conver-ting Enzyme Inhibitor
Drug Safety & Selection
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Corticosteroids
Decongestan
GI protection
Laxative/Stool
Softener
Prednisone
Oxymetholazide
drop/spray
MgOH, AlOH,Ca-
carbonat,ranitidin,
sucralfate
Psyllium/docusate
Prednisolone
Oxymetholazide
drop/spray
Sucralfate,famotidin
Psyllium/docusate
MgOH= Magnesium Hydroxida; AlOH= Aluminium Hydroxida
Kesuksesan Yang Besar Itu Mengandung Banyak Resiko, Untuk Itu
Berjuanglah