pengaruh psikoterapi terhadap respon …repository.unair.ac.id/56988/13/ppds. ib. 02-16 wib...

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP RESPON KEMOTERAPI

SECARA KLINIS PADA WANITA DENGAN LOCALLY

ADVANCED BREAST CANCER

Oleh :

Ricky Wibowo, dr

Pembimbing :

Hantoro Ishardyanto, dr, Sp.B(K)Onk

Dr. Margarita M Maramis,dr,Sp.KJ(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

LAB/SMF ILMU BEDAH FK UNAIR-RSU DR.SOETOMO

SURABAYA

Karya Akhir

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

KARYA AKHIR PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP ... RICKY WIBOWO, dr

iii

Daftar Isi

1. Lembar Persetujuan Penelitian.....................................................................................i

2. Lembar Persetujuan Ujian Penelitian..........................................................................ii

3. Daftar Isi.....................................................................................................................iii

4. Abstrak penelitian........................................................................................................v

5. Daftar Tabel dan Gambar............................................................................................vi

6. Bab 1:Pendahuluan......................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................................1

1.2 Rumusan masalah...................................................................................................3

1.3 Tujuan penelitian....................................................................................................3

1.4 Manfaat penelitian..................................................................................................3

7. Bab 2 : Tinjauan Pustaka..............................................................................................5

2.1 Kanker Payudara....................................................................................................5

2.2 Respon Kemoterapi secara klinis..........................................................................11

2.3 Peran Inflamasi kronis dan pelepasa sitokin.........................................................12

2.4 Peran kemoterapi dalam pelepasan sitokin...........................................................14

2.5 Stres dan Regulasi Kortisol...................................................................................14

2.6 Psikoterapi.............................................................................................................16

8. Bab 3: Kerangka Konseptual.......................................................................................19

9. Bab 4 : Metode Penelitian............................................................................................21

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian.............................................................................21

4.2 Populasi, sampel, Besar Sampel, Teknik pengambilan Sampel, Kriteria Inklusi

dan Eksklusi...................................................................................................... ....21

4.3 Variabel Penelitian.................................................................................................23

4.4 Definisi Operasional...............................................................................................24

4.5 Alur Kerja Penelitian..............................................................................................28

4.6 Cara Kerja...............................................................................................................28



iv

4.7 Alat dan bahan........................................................................................................30

4.8 Analisa Data............................................................................................................30

4.9 Lokasi dan jadwal Penelitian...................................................................................30

4.10 Etika Penelitian......................................................................................................31

4.11 Organisasi Penelitian.............................................................................................31

4.12 Biaya Penelitian.....................................................................................................32

10. Bab 5 : Hasil Penelitian dan Analisa Data....................................................................32

5.1 Data Penelitian.........................................................................................................33

5.2 Karakteristik Bedah.................................................................................................33

5.3 Karakteristik Psikososial..........................................................................................35

5.4 Progresifitas Psikoterapi...........................................................................................38

5.5 Pengaruh Psikoterapi terhadap Respon Klinis..........................................................39

11. Bab 6 : Pembahasan........................................................................................................44

12. Bab 7 : Kesimpulan, Permasalahan, dan saran...............................................................48

13. Daftar Pustaka................................................................................................................50

14. Lampiran.........................................................................................................................54



v

PENGARUH PSIKOTERAPI TERHADAP RESPON KEMOTERAPI SECARA KLINIS PADA

WANITA DENGAN LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER

Ricky Wibowo1, Hantoro Ishardyanto2, Margarita M Maramis3

DEPARTEMEN ILMU BEDAH DIVISI BEDAH ONKOLOGI RSUD. Dr. SOETOMO SURABAYA,

INDONESIA

Abstrak

Kanker Payudara insidennya semakin meningkat setiap tahunnya dengan proporsi stadium III mencapai 47%. Kemoterapi neo-adjuvan diperlukan dalam penanganannya tetapi angka keberhasilannya terbilang rendah. Respon klinis kemoterapi 52% nya adalah stable disease. Progresifitas tumor dan resistensi kemoterapi bergantung kepada stadium, variabel internal, jenis kemoterapi yang dipakai dan kondisi psikologis penderita. Hingga saat ini belum ada gambaran kondisi psikologi dan penanganan secara holistik kepada pasien kanker payudara stadium III yang akan mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui pengaruh psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara klinis pada wanita dengan locally advanced breast cancer.

Metode

Rancangan penelitian bersifat Randomized Controlled Trial (RCT) yang dilakukan di Poli Onkologi satu atap dan ruang rawat inap di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan melibatkan 48 subyek yang terbagi atas 2 kelompok dengan jumlah masing-masing 24 subyek secara acak, yakni kelompok kontrol yang hanya mendapatka kemoterapi neo-adjuvan dan kelompok perlakuan, yakni selain mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan subyek juga mendapatkan intervensi psikoterapi. Setiap subyek mendapatkan penilaian pertama dari tim bedah yakni pengukuran ukuran tumor dan dari tim psikitari berupa gambaran psikologis subyek setelah terdiagnosis kanker payudara dan memerlukan kemoterapi neo-adjuvan. Kemoterapi dilakukan selama 3 siklus dengan rentang waktu 3 minggu tiap siklusnya dan 2 minggu berikutnya akan dinilai penilaian ulang dari ukuran tumor. Psikoterapi akan diberikan selama 4 siklus dengan 3 siklus pertama mengikuti jadwal kemoterapi dan siklus terakhir dilakukan saat 2 minggu pasca kemoterapi siklus III bertepatan waktu dengan evaluasi ukuran tumor paska kemoterapi. Tidak ada subyek yang lepas pantau (dropped out) atau mundur dari penelitian ini.

Hasil

Semua subyek penelitian secara statistik dinilai dari karakteristik bedah dan psiko-sosial dinilai homogen dengan p value > 0.05. Dari 24 subyek kelompok perlakuan, 21(87.5%) subyek berespon baik terhadap kemoterapi dan yang tidak ada respon 3 (12.5%) subyek dengan respon klinis partial response sebanyak 18 (75%), complete respon 3 (12.5%), dan stable disease 3 (12.5%) subyek. Kelompok kontrol menghasilkan 16 (66.7%) subyek tak ada respon dan 8 (33.3%) subyek berespon baik terhadap kemoterapi dengan respon klinis nya 16 (75%) subyek stable disease dan 8 (33.3%) subyek lainnya merupakan partial response. Pengaruh psikoterapi dinilai berhubungan dengan nilai signifikansi α < 0.05 (α = 0.00).

Kesimpulan:

Psikoterapi berpengaruh terhadap respon kemoterapi secara klinis pada wanita dengan locally advanced breast cancer.

Kata kunci : psikoterapi, wanita, locally advanced breast cancer, respon klinis.

1. Residen Bedah Umum, peneliti utama RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

2. Staf Pengajar, Pembimbing I Departemen Ilmu Bedah divisi Bedah Onkologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

3. Staf Pengajar, Pembimbing II Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Dr. Soetomo Surabaya.



vi

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Jadwal Penelitian..................................................................................31

Tabel 2. Tabel Karakteristik Bedah....................................................................33

Tabel 3. Tabel Karakteristik Psiko-sosial............................................................36

Tabel 4. Tabel Progresifitas Psikoterapi.............................................................38

Tabel 5. Tabel respon klinis dengan uji statistik yang digunakan......................40

Tabel 6. Tabel Rincian Respon klinis.................................................................40

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Staging karsinoma payudara..............................................................9

Gambar 2. Peran sitokin terhadap progresifitas kanker payudara.......................14

Gambar 3. Regulasi kortisol dan sitokin melalui jalur HPA-axis,

simpatik-parasimpatik..........................................................................................15

Gambar 4. Skema kerangka konseptual..............................................................19

Gambar 5. Alur kerja penelitian..........................................................................28

Gambar 6. Cara mengukur diameter tumor.........................................................29

Gambar 7. Proporsi stadium kelompok kontrol..................................................35

Gambar 8. Proporsi stadium kelompok perlakuan..............................................35

Gambar 9. Regimen kemoterapi kelompok kontrol............................................35

Gambar 10. Regimen kemoterapi kelompok perlakuan......................................35

Gambar 11. Grafik progresifitas psikoterapi kelompok kontrol.........................38

Gambar 12. Grafik progresifitas psikoterapi kelompok perlakuan.....................38

Gambar 13. Pengaruh psikoterapi terhadap respon klinis...................................41

Gambar 14. Rincian respon klinis tiap kelompok...............................................41



1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita di

seluruh dunia. Kanker tersebut menyumbang angka kematian pada wanita hingga 13.7%

di seluruh dunia terbanyak setelah kanker paru-paru(12.8%) di tahun 2008. Menurut

data tahunan dari WHOdi tahun 2012 terdapat 1,7 juta kasus baru kanker payudara di

dunia dengan 6,3 juta penderita yang masih hidup yang telah terdiagnosis kanker

payudara 5 tahun sebelumnya.Di Indonesia sendiri masih belum ada angka yang pasti

namun secara nasional diduga insidennya semakin meningkat setiap tahunnya. Insiden

kanker payudara di dunia terbanyak pada usia di 35-55 tahun dengan jumlah kasusnya

semakin meningkat hingga 20% dan insiden kematian hingga 14% sejak tahun 2008. Di

Surabaya khusus nya di RSUD Dr. Soetomo jumlah kasus di tahun 2007 mencapai 8227

kasus serta didapatkan jumlah total kasus baru mencapai 386 di tahun 2010, 491 kasus

baru di tahun 2012 dan 574 kasus di tahun 2013 yang menempati peringkat kedua

keganasan pada wanita setelah kanker leher rahim. Hal tersebut diduga berhubungan

dengan perubahan pola hidupseperti merokok,alkohol, obesitas, dan pola stres.1,3,14,22,25,26

Penderita kanker payudara yang datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya

sebagian besar datang dengan stadium lanjut dengan proporsi 47% pada stadium

III(Locally Advanced Breast Cancer) atau disingkat dengan LABC. Dari suatu penelitian

deskriptif analitik selama tahun 2011, 2012, dan 2013 di POSA RSUD Dr. Soetomo,

52% pasien kanker payudara stadium III yang mendapat kemoterapi neo-adjuvan

mengalami respon kemoterapi Stable Disease sedangkan usia, indeks massa tubuh, serta

ukuran tumor sebelum kemoterapi bukan merupakan faktor-faktor prediktor keberhasilan

suatu kemoterapi walaupun di literatur yang berbeda obesitas merupakan salah satu

faktor resiko terjadinya progresifitas tumor. Stres memiliki hubungan sebab akibat baik

dari sisi medis, sosial, maupun ekonomi. Dari sisi medis, jenis dan beratnya

penyakitbeserta jenis terapi dan komplikasi yang bisa terjadi dapat menimbulkan stres

atau bahkan memperberat beban stres yang sudah ada. Setiap individu memiliki

karakteristik pribadi masing masing, begitu pula bagaimana cara dan reaksi mereka

dalam meresponstres.Mengetahui menderita kanker payudara, merupakan hal yang dapat

menimbulkangangguan jiwa dari rasa cemas hingga depresi. Para tenaga medis biasanya



2

hanyafokus pada penanganan penyakit primer dalam hal ini kanker payudarabeserta

seluruh komplikasinya. Gangguan jiwa seperti rasa cemas, rasa tak percaya diri, hingga

perasaan depresi jarang menjadi perhatian khusus. Berbagai alasan yang disampaikan

penderita antara lain takut operasi, kosmetik, efek samping kemoterapi dan radiasi, biaya

mahal, dan rasa takut serta kurangnya pengetahuan terhadap kanker payudara adalah

yang paling nyata. Rasa takut akan tindakan pembedahan, rasa takut akan kematian,

kekhawatiran terhadap efek samping kemoterapi, dan rasa tak percaya diri bila salah

satu/kedua payudara harus diangkat, akan menimbulkan perasaan cemas yang

berkepanjangan hingga timbul depresi.4,10,15,16,28

Salah satu penelitian di India mengungkapkan terdapat korelasi kuat diantara

respon kemoterapi neo-adjuvan dengan derajat keparahan depresi pada pasien dengan

LABC, semakin berat derajat depresinya, semakin kecil respon kemoterapi yang didapat

dan mengakibatkan siklus pemberian kemoterapi memanjang, di sisi lain pemanjangan

siklus pemberian kemoterapi akan memperberat derajat depresi itu sendiri sehingga

keduanya masih memerlukan penelitian lebih lanjut.18,19,20

Kondisi dengan gangguan kejiwaan diduga akan memperlemah efek terapi yang

diinginkan, meningkatkan kejadian komplikasi, dan memperpanjang masa terapi

kemoterapi neo-adjuvan. Psikoterapi adalah suatu perawatan terhadap mental seorang

individu dengan mempelajari mood, perasaan, pikiran, kebiasaan, hingga bagaimana

seorang individu bertahan dari kondisi dan tantangan tertentu. Bila kondisi psikis pasien

dalam kondisi baik maka faktor-faktor stres seperti cortisol dan TNF α yang memicu

progresifitas tumor akan dapat diminimalisir sehingga pemberian psikoterapi pada setiap

penderita kanker payudara yang diberikan kemoterapi neo-adjuvan diharapkan akan

memberikan respon kemoterapi secara klinis yang lebih baik dibandingkan pada yang

tidak diberikan psikoterapi. Penelitian ini bertujuan agar dalam penanganan kasus

keganasan pada umumnya dan kanker payudara pada khususnya untuk senantiasa

memperhatikan kondisi penderita secara holistik termasuk keadaanpsikis penderita.

Dengan adanya data ini diharapkan pemberian psikoterapi dapat menjadi suatu standar

terapi pada setiap penanganan penderita dengan kanker payudara.9



3

1.2 Rumusan Masalah

Apakah pemberian psikoterapi berpengaruh terhadap respon kemoterapi secara klinis

dibandingkan dengan yang tidak diberikan psikoterapipada wanita dengan Locally Advanced

Breast Cancerdi RSUD dr. Soetomo?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui pengaruh pemberian psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara

klinis pada wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer di RSUD dr.

Soetomo.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisarespon kemoterapi secara klinispada wanitadengan Locally

Advanced Breast Cancer dengan pemberian psikoterapi di RSUD dr.

Soetomo.

2. Menganalisarespon kemoterapi secara klinis pada wanita dengan Locally

Advanced Breast Cancer dengan tanpa pemberian psikoterapi di RSUD dr.

Soetomo.

3. Membandingkan respon kemoterapi diantara kelompok wanita dengan

Locally Advanced Breast Cancerdengan pemberian psikoterapi dan yang

tanpa pemberian psikoterapi di RSUD dr. Soetomo.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

Membuktikan pemberian psikoterapi dapat meningkatkan keberhasilan

kemoterapi neo-adjuvan pada wanita penderita kanker payudara.

1.4.2 Manfaat Subyek Penelitian

Mendapatkan Psikoterapi disamping kemoterapi neo-adjuvan

1.4.3 Manfaat Pelayanan Kesehatan

1. Melakukan terapi pada pasien secara holistik dalam penanganan pasien kanker

payudara.

2. Mengetahui jumlah distribusi respon klinis yang mendapatkan pemberian

psikoterapi dan yang tidak mendapatkan pada wanita dengan Locally

Advanced Breast Cancer di RSUD dr. Soetomo.



4

1.4.4 Manfaat Klinis

Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan untuk dilakukannya psikoterapi

secara rutin pada setiap penderita kanker payudara di RSUD dr. Soetomo.



5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas yang pertumbuhannya

dimulai dari salah satu sel di payudara. Tumor jenis ini paling sering terjadi pada wanita

meskipun pada skala yang kecil dapat terjadi pada pria. Kanker payudara merupakan

pembunuh nomor satu pada kasus keganasan pada wanita diikuti kanker paru-paru

padasaat ini. Tumor jenis ini berkembang secara progresif sehingga semakin dini

diketahui seorang wanita menderita kanker payudara semakin baik prognostiknya.2

2.1.1 Variabel Intrinsik pada Kanker Payudara

Variabel intrinsik pada kanker payudara sangat berperan untuk menentukan

prognosis penderita. Kanker payudara dapat menjadi sedemikian invasif dan progresif

dikarenakan proses inflamasi kronis yang terus berjalan dimana mediator radangnya

dikeluarkan oleh sel kanker itu sendiri. Regulasi anti inflamasi oleh kortisol itu sendiri

menjadi tidak poten dan proses inflamasi akan semakin menghebat dan tumor akan

menjadi semakin progresif.40

1. Stadium Kanker Payudara

Pada stadium Locally Advanced Breast Cancer dan Metastatic Breast Cancer

proses inflamasi sangat hebat sehingga progresifitas tumor seperti pertumbuhan ukuran

tumor, angiogenesis, dan metastasis akan semakin cepat.

2. Histopatologi

Jenis Histopatologi juga menentukan progresifitas tumor. Jenis Inflammatory

Breast Cancer(IBC)sesuai namanya menghasilkan mediator radang yang paling tinggi.

Infiltrating Ductal Carcinoma(IDC) dan Invasive Lobular Carcinoma(ILC) juga

mengeluarkan sitokin dalam konsentrasi yang tinggi pula. Pada Ductal Carcinoma

Insitu(DCIS) mediator radang juga akan dihasilkan meskipun pada konsentrasi yang

paling kecil.



6

3. Reseptor Hormonal

Tumor dengan ekspresi Estrogen receptor (ER) /Progesteron Receptor (PR) dan

HER-2neu kuat serta Ki-67 lemah (Luminal A) mengeluarkan sitokin yang lebih

sedikit daripada tumor dengan ER/PR kuat, HER-2neu kuat serta Ki-67 kuat (luminal

B). Tumor dengan triple negatif mediator sitokin akan diproduksi paling banyak

sehingga memiliki prognostik terburuk baik dari sisi jenis pemilihan kemoterapinya

ataupun progresifitas tumornya. ER positif saja sudah cukup mengeluarkan sitokin

untuk memacu progresifitas tumor tersebut.

4. Kondisi Umum

Pasien dengan kondisi umum yang buruk memacu sel kanker akan memproduksi

sitokin lebih masif, daya imun yang semakin menurun, nafsu makan yang buruk

sehingga pada stadium awal pun akan berkembang menjadi stadium lanjut dalam waktu

yang cepat.

5. Overweight atau Obesitas

Jaringan adiposus atau lemak akan berinteraksi dengan makrofag untuk

memproduksi adipokinesdan sitokin lain yang akan memicu progresifitas tumor.

6. Menopause dan pre menopause

Pada masa menopause atau pre menopause produksi sitokin akan berjalan kronis

yang dihasilkan oleh sel-sel kanker.

Permasalahan yang mendasar pada hal ini adalah jarang ada penderita memiliki

satu variabel saja. Hampir semua memiliki multi variabel intrinsik pada dirinya

sehingga sulit dibedakan variabel mana yang paling berperan dalam satu penderita

tersebut. Pada penderita dengan stadium lanjut baik Locally Advanced Breast Cancer

ataupun Metastatic Breast Cancer memiliki hampir semua variabel yang telah

dijelaskan di atas.40,43

2.1.2Locally Advanced Breast Cancer

Locally Advanced Breast Cancer (LABC) merupakan kanker payudara yang telah

menginfiltrasi jaringan sekitar tumor seperti kulit dan otot pektoralis serta melibatkan

penyebaran tumor pada kelenjar getah bening (KGB) lokal di sekitar seperti KGB di

aksila, mammaria interna, serta supra dan infra klavikula ipsilateral. Pasien kanker

payudara jenis ini ada pada stadium IIIA, IIIB, dan IIIC termasuk jenis Inflammatory

Breast Cancer (IBC) yang memiliki prognosis buruk, serta IIB dengan pertimbangan



7

bila rasio ukuran tumor dibanding payudaranya sendiri dinilai terlalu besar. Di negara

berkembang seperti Indonesia + 50% pasien datang sudah dalam bentuk LABC.44

2.1.3 Diagnosis LABC

Diagnosis LABCditegakkan berdasar pada pemeriksaan klinis (anamnesis dan

pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiologis(USG, Mammografi), dan pemeriksaan

histopatologis( FNAB, biopsi insisi) beserta pemeriksaan imunohistokimia nya untuk

mengetahui variabel intrinsik lain yang menentukan jenis pengobatan kemoterapi yang

digunakan.5

2.1.3.1 Anamnesis

Wanita dengan benjolan di payudara dengan diameter > 5cm atau kurang

dengan ulkus atau adanya benjolan lain semisal diaksila atau supra/infra

klavikula atau dalam kondisi inflamasi hebat harus dipertimbangkan sebagai

LABC. Variabel intrinsik lain harus juga digali untuk kepentingan diagnosis

sekaligus prognostik dikarenakan variabel tersebut juga memiliki andil untuk

memicu progresifitas tumor selain LABC itu sendiri.5

2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik

Benjolan pada payudara harus dinilai terperinci pada tahap pemeriksaan

fisik termasuk lokasi tumor, bentuk, batas jelas atau tidak, konsistensi tumor,

berulkus atau tidak, dan ukuran tumor secara obyektif. Bila ukuran tumor

bervariasi atau jumlah tumor lebih dari satu maka pengukuran diameter tumor

didasarkan pada ukuran diameter terbesar. Area sekitar tumor juga harus dinilai

seperti iritasi kulit, skin dimpling, nyeri pada puting, nipple discharge, ulkus di

tempat lain hingga ada tidaknya satelit nodul.5

Setelah tumor harus diperhatikan juga pemeriksaan kelenjar limfe regional

untuk menilai staging pada kanker payudara seperti KGB di aksila ipsilateral,

KGB mammaria interna, KGB supra dan infra klavikula ipsilateral merupakan

tanda dari LABC. Auskultasi untuk menilai kondisi paru juga rutin dilakukan

untuk keperluan staging meskipun setiap pemeriksaan fisik mengacu

padaanamnesis sebelumnya.5



8

2.1.3.3 Pemeriksaan Penunjang

2.1.3.3.1 Pemeriksaan radiologis

Pasien dengan LABC perlu diperiksa dengan mammografi

atau ultrasonografi (USG). Perbedaan modalitas sarana diagnostik

didasarkan pada perbandingan komposisi jaringan ikat dan lemak

dimana pada wanita usia muda (bawah 35 tahun) jaringan lemak

masih dominan sehingga tampak pada. Pada organ padat pilihan jatuh

pada pemeriksaan USG, sebaliknya pada wanita usia diatas 35 tahun.

Pada mammografi tumor yang terlihat akan dinilai pada suatu nilai

baku yang dinamakan BIRADS C-1 hingga C-6. Pada LABC hasil

yang tampak biasanya pada C4 hingga C6.5

2.1.3.3.2 Pemeriksaanhistopatologis

Pemeriksaan histopatologis meliputi aspirasi jarum halus

yang disebut FNAB atau biopsi insisi ataupun eksisi. Hasil yang

didapat dapat menentukan tindakan apa yang harus dilakukan seperti

intervensi bedah dengan radikal mastektomi, kemoterapi untuk

downstaging tumor yang dinamakan kemoterapi neo-adjuvan, serta

kemoterapi paliatif bila telah ada metastasis jauh. Pada LABC

diutamakan untuk dilakukan biopsi insisi atau core biopsy untuk

mendapatkan profil jaringan dengan lengkap sehingga dapat diperiksa

IHC nya untuk menentukan jenis terapi sistemik apa saja yang

diperlukan. Jenis histopatologis pada kanker payudara bisa berupa5 :

1. Ductal Carcinoma in situ (DCIS)

DCIS berarti sel-sel kanker terbatas tumbuh di duktus tanpa

menginvasi/infiltrsi dinding duktus ke jaringan payudara.

2. Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)

Jenis kanker payudara terbanyak. Sel –sel ini

menginfiltrasi/menginvasi dinding duktus jaringan payudara

sehingga jenis ini dapat menginfiltrasi KGB regional hingga

metastasis jauh.

3. Invasive Lobular Carcinoma (ILC)

Kanker jenis ini berasal dari lobulus yang dapat tumbuh

progresif menembus dinding lobulus atau metastasis jauh.



9

4. Inflammatory breast cancer (IBC)

2.1.4 Staging

Setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan, staging untuk kanker ini

juga harus ditegakkan baik staging secara klinis ataupun secara histo-patologis.

Staging kanker paling sering berdasar pada ukuran tumor, ada tidaknya

pembesaran kelenjar limfe (KGB), dan ada tidaknya metastasis jauh yang lebih

sering dikenal sebagai klasifikasi TNM. Pada LABC dalam penelitian ini stadium

yang digunakan yakni stadium IIIA, IIIB, dan IIIC.7



10

Gambar 1.Staging karsinoma Payudara

Diambil dari : Azim A, Ajarim D, Malik OA, et al, Guidelines for Management of Breast Cancer, WHO Regioanl Office for the Eastern Mediterranean, 31th edition, 2006, p:13-15.

2.1.5 Terapi LABC

Terapi utama kanker payudara adalah pembedahan dan terapi

tambahannya (adjuvan) bisa dalam bentuk kemoterapi, radioterapi, atau hormonal

terapi terutama pada kasus dimana tumor mengandung reseptor estrogen atau

progesteron (ER dan PR). Pembedahan bisa dilakukan dalam bentuk radikal



11

mastektomi, radikal mastektomi yang dimodifikasi( preservasi otot pektoralis

mayor dan minor), atau pembedahan dengan preservasi bentuk payudara

dinamakan Breast Conserving Therapy(BCT).3,5,6

Pada kanker payudara dengan grade IIIA,IIIB atau IIIC dimana ukuran

tumor terlalu besar, nodul aksila terkonsolidasi, nodul supraclavicula muncul,

atau kondisi dimana dikhawatirkan hasil operasi kurang radikal dan menyisakan

sisa-sisa sel tumor selama operasi maka kemoterapi neo-adjuvan menjadi pilihan

agar pembedahan menjadi minimal invasif dengan hasil yang lebih baik dengan

mengurangi angka residif serta hasil rekontruksi yang baik. Pada kasus sudah

terjadi metastase jauh terapi yang diberikan hanya bersifat meningkatkan kualitas

hidup penderita.8

Baik kemoterapi adjuvan atau neo-adjuvan jenis preparat yang

digunakan adalah jenis cyclophosphamide, adriamycin atau epirubicin, dan 5-

Fluorourasil disingkat CAF/CEF atau preparat lain seperti cisplatin dan paclitaxel

yang telah ada pada SOP. Preparasi kemoterapi neo-adjuvan yang digunakan

biasanya sama dengan preparat yang digunakan pada kemoterapi adjuvan. Jumlah

serial yang diberikan adalah 3 siklus diberikan pre operatif dengan rentang waktu

3 minggu per siklus dan 3 siklus lainnya diberikan pasca operatif(kemoterapi

adjuvan). Kemoterapi adjuvan diberikan 6 -8 siklus bila tak ada kemoterapi neo-

adjuvan sebelumnya. Radioterapi biasanya diberikan paska dilakukan BCT, dan

hormonal terapi diberikan bila siklus kemoterapi adjuvan selesai dilakukan

dengan syarat ER atau PR positif.8,45

2.2 Respon KemoterapiSecara Klinis

Respon kemoterapi secara umum dapat dinilai secara klinis yakni dari

keluhan pasien serta penilaian obyektif dengan pengukuran ukuran tumor dan

dinilai dengan alat imaging yakniMagnetic Resonance Imaging (MRI). Dalam

penelitian ini digunakan pengukuran ukuran tumor secara klinis dengan

pertimbangan lebih praktis karena bisa dilakukan di fasilitas kesehatan manapun

tanpa alat yang rumit serta tidak memerlukan biaya besar.

Terdapat dua klasifikasi terhadap respon kemoterapi yang digunakan

paska kemoterapi neo-adjuvan untuk menilai keberhasilan usaha downsizing

tumor secara klinis. Klasifikasi yang pertama adalah klasifikasi dari WHO dan

klasifikasi kedua olehResponse Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST).



12

Suatu Studi melakukan komparasi mana yang lebih akurat di antara 2 kriteria

tersebut dengan statistik Kappa dan hasilnya adalah keduanya tidak ada

perbedaan berarti.6,23

Klasifikasi yang akan digunakan pada penelitian ini adalah RECIST

guideline karena paling mudah digunakan karena hanya uni-dimesional dalam

pengukuran tumor dan dapat menjadi panduan untuk safety margin pada daerah

operasi yang akan dilakukan pada tahap terapi selanjutnya. Terdapat 4 penilaian

utama pada sistem ini yakni:6

1. Complete Response (CR)

Menghilangnya seluruh lesi yang ada. Kondisi seperti ini setidaknya

dipertahankan selama 4 minggu,

2. Partial Response(PR)

Setidaknya ukuran tumor berkurang minimal 30% diukur dari diameter

awal tumor dan tidak muncul tumor/lesi baru.

3. Progressive Disease (PD)

Setidaknya ukuran tumor bertambah minimal 20% diukur dari

diameter awal tumor atau timbulnya tumor/lesi baru.

4. Stable Disease

Ukuran tumor tidak berkurang sesuai kualifikasi PR atau tidak

bertambah sesuai kualifikasi PD

2.3 Peran Inflamasi Kronis dan Pelepasan Sitokin

Telah banyak diketahui inflamasi kronis dan pelepasan sitokin memiliki

andil besar terhadap progresifitas tumor yakni pertumbuhan tumor (tumor growth),

angiogenesis, dan metastasis. Selain itu beberapa sitokin seperti TNF-α dan TGF-β

berperan besar untuk membuat sel kanker resisten terhadap kemoterapi. Pada pasien

kanker payudara proses inflamasi akan selalu terjadi karena proses ini berasal dari

sel kanker itu sendiri yang akan melepaskan sitokin serta menginduksi sel makrofag

dan limfosit disekitarnya untuk melepas sitokinnya pula. Pasien dengan Locally

Advanced Breast Cancer dan Metastatic Breast Cancer sel-sel kanker akan selalu



13

melepas dan menginduksi pelepasan sitokin dalam konsentrasi yang tinggi

meskipunpada stadium II proses inflamasi sudah mulai terjadi. Kanker payudara

jenis histopatologi IBC akan selalu mengeluarkan sitokin dalam konsentrasi yang

sangat tinggi hingga memiliki prognosis yang sangat buruk walaupun pelepasan

sitokin yang cukup tinggi sudah terjadi pada IDC dan ILC bahkan DCIS sekalipun

walau dengan skala konsentrasi yang paling kecil. Pasien yang memiliki konsentrasi

reseptor estrogen tinggi terjadi pelepasan sitokin yang lebih kecil daripada yang

tidak memiliki. Kadar HER-2neu yang tinggi pun juga melepas mediator radang ini

dengan konsentrasi yang lebih sedikit dibanding tanpa memiliki HER-2neu. Kondisi

umum yang buruk, overweight dan obesitas (BMI >25), serta kondisi kanker dengan

menopause atau premenopause memiliki kemungkinan tinggi untuk terjadi proses

inflamasi dan pelepasan sitokin.37,40,42,43

Pada kanker payudara pelepasan sitokin bermula dari sel kanker itu

sendiri kemudian memacu makrofag dan menginduksi limfosit untuk melepas

masing-masing sitokinnya. Setiap sitokin yang dihasilkan masing-masing memiliki

andil dengan caranya yang unik untuk menimbulkan progresifitas tumor, resisten

terhadap kemoterapi, dan menurunkan aktifitas sel Natural Killer (NK Cell). Banyak

mediator radang atau sitokin yang berperan dalam hal tersebut tetapi yang menjadi

perhatian utama di banyak literatur di dunia yakni Tumor Necrotic Factor (TNF-α),

Transforming Growth Factor (TGF-β), Nuclear Factor Kappa B (NF-κB),

Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8), Interleukin-4 (IL-4),

Interleukin-2(IL-2), Interleukin-10 (IL-10), dan interferon γ. TNF-α menggenerasi

Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive Nitrogen Species (RNS) sehingga

menginduksi kerusakan DNA lebih dalam sehingga memacu proliferasi, invasi, dan

meningkatkan resistensi kemoterapi dengan aktifasi sel MCF-7. TNF-α juga

memiliki andil tingginya kadar kortisol darah dengan mekanisme regulasi feed back

positif atau negatif pada Hipothalamico-Pitutiary-Adrenal Axis (HPA-Axis). TGF-β

memiliki peran yang unik, pada kanker payudara tahap awal sitokin ini memiliki

fungsi anti proliferasi dan memacu proses apoptosis. Pasien dengan triple negatif

imunohistokimia resisten terhadap fungsi TGF-β tersebut. Pada kanker payudara

stadium lanjut TGF-β memacu proliferasi, proses invasi, serta menurunkan aktifitas

NK-cell. Sitokin lain yang memiliki peran untuk memacu proses proliferasi yakni

IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, dan IL-10. Interferon γ berperan untuk imuno-modulasi

(gambar 2).37,40,41,42,43



14

Gambar 2.Peran sitokin terhadap progresifitas kanker payudara

Diambil dari :Velazquez ME, Saloma PO, Arreola MIP, et al. The Role of Cytokines in Breast Cancer Development and Progression. Journal of Interferon & Cytokine Research. 2015 Vol:35 num 1

2.4 Peran Kemoterapi dalam Pelepasan Sitokin

Kemoterapi merupakan salah satu modalitas terapi sistemik pada kanker

payudara untuk menurunkan aktifitas proliferasi dan proses angiogenesis serta

angioinvasi. Dalam proses nya tersebut kemoterapi menimbulkan proses inflamasi

itu sendiri dengan pelepasan sitokin dari sel kanker. Proses pelepasan mediator

radang juga bergantung jenis kemoterapi yang diberikan. Preparat yang sering

diberikan yakni cisplatin, paclitaxel, 5-fluorouracil, dan doxorubicin.Cisplatin

mengaktifasi pelepasan NF-κB, TNF-α, IL-1, IL-6 yang memacu proliferasi sel dan

angiogenesis. Paclitaxel mengaktifasi pelepasan TNF-α, IL-6, IL-8, yang memacu

proliferasi sel, anti-apoptosis, dan angiogenesis. 5-Fluorouracil mengaktifasi

pelepasan NF-KB yang merangsang terjadinya inflamasi dan angiogenesis pada sel

dan pelepasan sitokin IL-6 dan TNF-α. Doxorubicin merangsang jalur EMT

(Epithelial Mesenchymal Transition) untuk pelepasan sitokin TNF-α, IL-8, IL-6

yang memacu terjadinya proliferasi sel, angiogenesis, dan proses metastasis.34,35,36,37

2.5 Stres dan Regulasi Kortisol

Setiap individu memiliki karakteristik yang berbeda-beda dalam

manajemen stres dari dirinya. Beberapa faktor seperti usia, pendidikan terakhir,

status sosial seperti pernikahan, pekerjaan, status ekonomi, dan ko-morbid psikiatri

seperti cemas dan depresi ikut memiliki andil seseorang dalam menghadapi stres

dalam hidupnya walaupun faktor-faktor tersebut selalu muncul dalam bentuk

kombinasi. Diagnosis menderita kanker payudara setidaknya akan selalu memicu



15

keluarnya mediator radang dengan jalur fisiologis dan berbeda dari yang dijelaskan

sebelumnya. Saat terekspos stres, jalur HPA-axis beserta jalur simpatik-parasimpatik

akan segera aktif. Sel makrofag pada endotel pembuluh darah memacu produksi

limfosit B dan T dan ketiga sel tersebut masing-masing akanmengeluarkan mediator

radang nya seperti TNF-α, NF-KB, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, dan

interferon gamma. Pada kondisi inflamasi akut HPA-axis dan Jalur simpatik-

parasimpatik akan memproduksi hormon kortisol sebagai antidote terhadap

mediator-mediator tersebut. TNF-α merupakan marker utama bila proses radang

mereda atau selesai sehingga terjadi negative feed back pada produksi kortisol. Pada

inflamasi kronis kortisol akan bersifat reluctant atau efek anti inflamasinya menurun

bahkan tidak poten lagi. Efek reluctant ini menyebabkan down regulasi dari cortisol

terganggu karena produksi mediator radang terus menerus (termasuk TNF-α)

memicu HPA-axis tetap memproduksi cortisol dalam jumlah lebih besar sehingga

pada inflamasi kronis kadar kortisol yang tinggi dibarengi juga dengan kadar sitokin

TNF-α yang tinggi pula. Inflamasi kronis menyebabkan efek carcinogenesis dan

memicu progresifitas tumor (gambar 3).38,39

Gambar 3.Regulasi Cortisol dan sitokin melalui jalur HPA-axis, Simpatik-parasimpatik.

Diambil dari :Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation And Its Discontents: The Role of Cytokines in The Patophysiology of Major Depression. NIH Public Access. 2009 May 1st; 65(9): 732-741



16

2.6 Psikoterapi

Banyak studi menyimpulkan stres dapat meningkatkan hormon stres

seperti kortisol, TNF α, dan menurunkan fungsi imun tubuh. Pada kondisi ini tumor

akan berkembang progresif sehingga jelas sekali penderita kanker memerlukan

manajemen stres yang baik. Beberapa studi lain menyatakan dengan pemberian

psikoterapi sehingga manajemen stres pasien menjadi baik terbukti dengan

menurunnya kadar kortisol, sistem imun membaik, dan angka overall survival(OS)

meningkat. Beberapa studi juga membuktikan pemberian psikoterapi dapat

menurunkan efek samping kemoterapi dan gejala yang berkaitan dengan kanker

seperti rasa mual, muntah, dan nafsu makan yang menurun. Psikoterapi juga ikut

andil menurunkan kadar kortisol dan TNF-α dalam darah pada sekelompok

penderita kanker payudara.31,32,33

Psikoterapi adalah suatu perawatan terhadap mental seorang individu

dengan mempelajari mood, perasaan, pikiran, kebiasaan, hingga bagaimana seorang

individu bertahan dari kondisi dan tantangan tertentu. Psikoterapi bertujuan untuk

menambah rasa dan keyakinan seseorang untuk dapat bertahan hidup dari tekanan di

sekitarnya.Jerome Frank seorang psikiater menggambarkan psikoterapi sebagai

suatu alat untuk melepas beban atau ketidakmampuan seorang individu dengan suatu

pendekatan khusus dimana diperlukan suatu keahlian dan pengalaman yang cukup

dalam pelaksanaanya.12

Bentuk terbanyak psikoterapi adalah dalam bentuk pembicaraan.

Beberapa menggunakan tulisan tangan, bentuk drama teaterikal, cerita narasi, hingga

musik. Psikoterapi merupakan salah satu teknik untuk menambah kesiagaan,

menambah kapasitas observasi mandiri, mengubah pola hidup dan sudut pandang

terhadap stres, mengembangkan perasaan mawas diri dan menumbuhkan perasaan

empati. Hasil yang diinginkan adalah membuka wawasan dengan tidak terpacu pada

satu pilihan dan pikiran, mempertahankan perasaan agar senantiasa nyaman pada

suatu titik tertentu, dan berpikiran terbuka untuk merespon perasaan tak nyaman

dengan suatu pikiran positif tertentu.13

Psikoterapi melihat penderita dari aspek kognitif dan behaviour, melihat

permasalahan yang ada dari 2 aspek tersebut dan berusaha memperbaikinya

sehingga penderita dapat lebih cepat lepas dari masa denial dan lebih cepat menuju

masa acceptance. Bila aspek kognitif pasien diatasi maka pemikiran akan lebih

terbuka, jernih, dan berpikir lebih realistis. Dari sisi behaviour penderita akan lebih



17

bisa mengenali dirinya dan membuat rencana apa saja yang akan dilakukan untuk

mengatasi permasalahannya saat ini dan mengevaluasinya.32

Psikoterapi meningkatkan efektifitas pengobatan dengan memberikan

hasil yang lebih baik dibanding tanpa pemberian psikoterapi termasuk mengurangi

insidensi atau derajat keparahan akibat efek samping obat yang diberikan.

Psikoterapi dapat diberikan perseorangan, berpasangan, hingga dalam suatu

keolompok. Dapat dilakukan dengan tatap muka, pertelepon, atau menggunakan

koneksi internet.13

Psikiater menggunakan berbagai teknik psikoterapi untuk mempengaruhi

atau membujuk agar pasien dapat beradaptasi dengan perubahan kondisi yang

dialaminya sekarang. Beberapa dapat beradaptasi dalam waktu singkat, sebagian

memerlukan waktu yang lebih lama. 12,13

Gangguan jiwa yang muncul pada pasien kanker payudara dapat dalam

bentuk perasaan cemas, depresi dan gangguan jiwa lainnya dengan secara

keseluruhan berprevalensi 33% timbul pada diagnosis awal, 15% pada satu tahun

paska diagnosis awal, dan 45% bila terjadi rekurensi. Persentase penderita kanker

payudara dengan gangguan rasa cemas berkisar 12% hingga 47%, dan perasaan

depresi berkisar 3% hingga 34%. Kombinasi antara keduanya berkisar 11% hingga

16%.4,9

Usia, pendidikan terakhir, status pernikahan, pekerjaan, status ekonomi,

depresi dan cemas sebelumnya merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi dalam

sistem psycho-imuno-humoral yang akan memberikan kontribusi suatu tumor

menjadi progresif atau tidak dalam waktu yang singkat.38

Pada penderita kanker payudara rata-rata mengalami paparan stres pada

saat setelah didiagnosis dan bisa menghebat dalam 3 bulan kedepannya sesaat

sebelum operasi, paska operasi, serta pada saat mendapat kemoterapi kemudian

menurun dalam 3 bulan berikutnya meskipun beberapa pasien hal ini tetap berlanjut

hingga beberapa bulan atau tahun berikutnya. Setiap individu memiliki ketahanan

yang berbeda-beda dalam merespon stres. Terdapat 2 kelompok besar dalam respon

terhadap stres yakni kelompok optimis dan kelompok pesimis. Kelompok optimis

akan menerima apa adanya kondisi saat ini, siap menerima kondisi terburuk apapun,

yakin dirinya akan sembuh, dan selalu dalam kondisi gembira. Kelompok pesimis

akan selalu berpikir buruk pada sesuatu yang belum tentu terjadi, selalu bersedih



18

hati, selalu menolak kenyataan yang telah terjadi, dan selalu berpikir akan datangnya

harapan positif. Permasalahan yang terjadi saat ini sedikit sekali ahli bedah atau ahli

bedah onkologi yang mengenali gangguan cemas atau depresi pada pasiennya

sehingga sedikit sekali pasien yang terpapar dengan psikiater. Akibat yang muncul

berikutnya adalah sedikit sekali pengalaman dari psikiater itu sendiri untuk

menangani psikoterapi pada kasus onkologi dalam hal ini kanker payudara dalam hal

ini disebut bidang psiko-onkologi sehingga sering penanganannya tidak adekuat.

Faktor pasien seperti usia,pendidikan terakhir, penyakit penyerta, faktor psikososial

seperti lingkungan keluarga, tetangga, dan kerja, serta gangguan neurotik yang ada

sebelumnya juga berpengaruh terhadap ketahanan stres. Teknik psikiatri dalam

psikoterapi yang bervariatif baik antar psikiater maupun antar senter kesehatan juga

menyebabkan hasil psikoterapi juga cukup bervariasi sehingga sampai saat ini belum

ada konsensus bersama tentang terapi empirik psikoterapi.18,19

Meskipun terdapat berbagai macam teknik psikoterapi, sangat

direkomendasikan teknik psikoterapi yang mencakup relaksasi diri, guided-imagery,

pemberian informasi dan edukasi tentang penyakitnya, sesi ekspresi emosi, memicu

hubungan sosial dengan sesama penderita, terapi melatih kognitif dan perilaku

pasien agar sanggup menghadapi kemungkinan terburuk yang dapat terjadi(nyeri,

mual,muntah, gangguan emosi, perubahan kualitas hidup, dan progresitas tumor),

serta pendekatan spiritual.David Spiegelmenyatakan dalam 8 dari 15 studi yang telah

dilakukannya mendukung tentang kuatnya pengaruh psikoterapi terhadap tingginya

angka survival pada penderita kanker payudara yang telah bermetastase (metastatic

breast cancer).18,19,21

Hingga saat ini penelitian yang membuktikan pengaruh pemberian

psikoterapi terhadap progresifitas tumor masih sangat terbatas dan penelitian

pengaruh psikoterapi terhadap efektifitas kemoterapi (selain efek samping yang

ditimbulkan) juga masih belum ada walapun salah satu penelitian di India

mengungkapkan terdapat korelasi kuat diantara respon kemoterapi neo-adjuvan

dengan derajat keparahan depresi pada pasien dengan LABC, semakin berat derajat

depresinya, semakin kecil respon kemoterapi yang didapat dan mengakibatkan siklus

pemberian kemoterapi memanjang, di sisi lain pemanjangan siklus pemberian

kemoterapi akan memperberat derajat depresi itu sendiri. sehingga keduanya masih

memerlukan penelitian lebih lanjut.18,19,20



19

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL

: Variabel yang diteliti

: Variabel Yang tidak diteliti

: Proses yang diteliti

: Proses yang tidak diteliti

: Menghambat

Gambar 4.Skema Kerangka Konseptual Penelitian.

Setiap penderita kanker dengan LABC, metastatic breast cancer, dan variabel-

variabel intrinsik yang ada akan menyebabkan ekspresi sitokin dari sel kanker itu sendiri di

micro-environment. Begitu pula pemberian kemoterapi dari sisi lain akan merangsang

Penderita Kanker Payudara

1. Usia

2. Pendidikan

3. Status Pernikahan

4. Pekerjaan

5. Status Ekonomi

6. Depresi & Cemas

1. Locally Advanced Breast

Ca 2. Metastatic Breast Cancer

3. Histopatologi (IDC,ILC,IBC)

4. Reseptor hormonal

5. Karnoffsky Score <70%

6. Overweight,obesitas (BMI >25)

7. Menopause,pre menopause

Kemoterapi

1. Cisplatin

2. Paclitaxel

3. 5-fluorouracil

4. Doxorubicin

Ekspresi sel kanker

Stress

Psikoterapi

1. Locally Advanced Breast Cancer

IL-1,IL-2,IL-4,IL-6,IL-8,IL-10,

interferon γ , TNF-α, NF-KB, TGF-β

Progresifitas tumor:

1. Pertumbuhan tumor

2. Angiogenesis 3. Metastasis

Resistensi Kemoterapi

Aktifitas sel NK

1. Pertumbuhan tumor (respon klinis)

Limfosit

Makrofag

HPA-Axis

Cortisol reluctant



20

pengeluaran sitokin dalam jumlah besar dimana semua proses ini akan menunjang terjadinya

inflamasi kronis hingga progresifitas tumor. Stres yang didapat beserta variabel sosialnya

akan merangsang makrofag untuk mengaktifasi Limfosit B dan T untuk memproduksi

sitokin. Sitokin yang diproduksi akan memberikan umpan balik positif HPA-axis untuk

memproduksi kortisol. Dalam kondisi inflamasi kronis, kortisol tidak poten lagi menjalankan

fungsinya sebagai antiinflamasi, sehingga proses inflamasi dan umpan balik positif ke HPA-

axis akan terus berlanjut.

3.1 Hipotesis Penelitian

Terdapat pengaruh psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara klinispada wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer.



21

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis dan rancangan penelitian ini merupakan Randomized Clinical Trial (RCT)

dengan pemberian suatu edukasi / psikoterapi.

4.2 Populasi, Sampel, Besar Sampel, Teknik Pengambilan Sampel, Kriteria Inklusi dan

Eksklusi

4.2.1 Populasi

Populasi penelitian adalah semua wanita dengan Locally Advanced

Breast Cancer di RSUD dr. Soetomo Surabaya.

4.2.2 Sampel

Sampel penelitian adalah semua wanita usia 30 hingga 60 tahun dengan

Locally Advanced Breast Canceryang mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan di

RSUD dr. Soetomo Surabaya.

4.2.2.1 Perkiraan Jumlah Sampel

Karena penelitian bersifat prospektif eksperimental dan penelitian ini belum

pernah dilakukan dimanapun jadi penentuan Standar Deviasi dan populasi awal

belum bisa ditentukan maka digunakan formula dari Federer.

Penelitian ini menggunakan dua kelompok yakni kelompok dengan perlakuan

pemberian psikoterapi yang lain kelompok tanpa pemberian psikoterapi

sehingga terdapat 2 perlakuan (k) maka n sampel adalah

(n-1) (2-1) >15

(1n-1) > 15

N > 16 + 10% = 18

Jadi N >18

(n-1) (k-1) > 15



22

Dengan asumsi N berlaku untuk satu perlakuan (kelompok) dan peneliti ingin

menambah jumlah sampel 10% untuk mengantisipasi kejadian dropped out

yang tak lebih dari 10% sehingga jumlah sampel untuk penelitian ini adalah

minimal 18 untuk masing-masing sampel24.

4.2.2.2 Kriteria Inklusi

1. Tidak buta aksara dan dapat menulis.

2. Bersedia ikut dalam penelitian ini.

3. Kemoterapi yang didapat merupakan kemoterapi pertama kali.

4.2.2.3 Kriterian Eksklusi

1. Pasien dengan kondisi umum yang lemah digambarkan dalam status

performa dengan skala pengukuran nilai dari Karnoffsky< 70%.

2. Pasien dengan gangguan psikotik.

3. Pasien dengan kanker payudara residif.

4.2.3 Cara Pengambilan Sampel

Sampel diambil secara acak berdasarkan kriteria inklusif dan eksklusif.

Sampel akan dinilai dengan melihat status rekam medik dan dikonfirmasi

dengan pemeriksaaan klinis oleh peneliti. Sampel yang telah terkumpul akan

diberi label I atau C yang telah ada secara acak pada selembar kertas yang juga

berisikan formulir data dasar pasien yakni nama, nomor rekam medik, alamat,

nomor telepon yang bisa dihubungi dan data penelitian yakni diagnosis, staging

tumor, ukuran tumor awal dan ukuran tumor akhir 2 minggu paska kemoterapi

III yang disisipkan pada rekam medik sampel. Selembar kertas tersebut dilipat

dan difiksasi dengan staples dan dimasukkan dalam selembar amplop. Sampel

akan dibagi atas dua kelompok yakni satu yang mendapat pemberian psikoterapi

dan yang lain tidak. Kelompok dengan pemberian psikoterapi dilabeli dengan

huruf I dan kelompok tanpa psikoterapi dilabeli dengan huruf C.. Setiap subyek

mendapat kemoterapi neo-adjuvan sesuai protap bedah onkologi dan terbagi

menjadi 3 siklus dengan interval antar siklus selama 3 minggu. Setiap sampel

dari 2 kelompok ini akan mendapatkan penilaian awal (initial assesment) dan

pengukuran ukuran tumor awal yang diberikan saat sebelum kemoterapi siklus



23

ke 1 dan penilaian akhir (final assesment) berserta pengukuran ukuran tumor

pada 2 minggu paska kemoterapi siklus ke 3 oleh tim bedah dibantu oleh tim

psikiatri. Psikoterapi akan diberikan oleh tim psikiatri mengikuti jadwal

kemoterapi yang diberikan dengan durasi 30 menit hingga 2 jam setiap sesinya.

Untuk menghindari kontaminasi antara kelompok I dan C, maka psikoterapi

dilakukan di ruangan yang berbeda dengan kelompok C. Lokasi penelitian

dilakukan di 2 tempat yakni Poli onkologi satu atap (POSA) dan ruangan rawat

inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan penelitian dilaksanakan setiap

pukul 11 siang. Setiap subyek penelitian akan mendapat informasi lengkap

sebelum dilakukannya penelitian ini. Setiap subyek penelitian diperkenankan

memutus keikutsertaannya pada penelitian ini kapan saja dan hasil yang telah

diperoleh tidak akan dipakai sebagai sumber data di dalam penelitian ini.

4.3 Variabel Penelitian

4.3.1 Variabel bebas

Variabel bebas dalam penelitian ini terdapat 2 kelompok yakni kelompok dengan

pemberian psikoterapi dan kelompok tanpa pemberian psikoterapi.

4.3.2 Variabel Tergantung

Variabel tergantung dalam penelitian ini yakni variabel respon klinis terhadap

kemoterapi neo-adjuvan .

4.3.3 Variabel Lain-lain

Variabel lain tetapi tidak diikutkan pada penelitian ini yakni :

1. Variabel Intrinsik

1.1 Metastatic Breast Cancer

1.2 Histopatologi (IDC, ILC, IBC)

1.3 Reseptor Hormonal (ER+/- ; PR +/-; Her-2neu +/-; Ki67 +/-)

1.4 Karnoffsky score

1.5 Overweight dan obesitas

1.6 Menopause atau premenopause

2. Variabel Sosial

2.1 Usia



24

3.2 Pendidikan Terakhir

3.3 Status Pernikahan

3.4 Pekerjaaan

3.5 Status ekonomi

3.6 Depresi & Cemas

4. Jenis Kemoterapi yang digunakan (Cyclophospamide, Doxorubicin, Paclitaxel,

5-Fluorouracil) beserta turunannya.

4.4 Definisi Operasional

4.4.1 Psikoterapi

Suatu proses terapi kombinasi yang terdiri atas reality therapy, spiritual therapy,

dan relaksasi hipno-terapeutik yang akan diberikan oleh tim psikiatri sesuai SOP

yang terlampir terhadap pasien wanita penderita kanker payudara yang

diberikankemoterapi neo-adjuvan. Jadwal kemoterapi dan psikoterapi harus

dimulai secara bersamaan. Prinsip psikoterapi yang akan diberikan terdiri dari

tahap persiapan, Spiritual-reality therapy, relaksasi hipno-terapeutik, terminasi

terapi, dan penutup. Psikoterapi akan dilaksanakan sesuai SOP dari Psikiatri

dalam bentuk kuisioner yang telah ada terdiri dari tahapan persiapan yang terdiri

atas edukasi, data demografis, penilaian awal disisipi dengan relaksasi nafas

pelan beserta edukasinya sehingga bisa diterapkan secara mandiri di rumah sakit

ataupun di rumah, dan tahap terakhir adalah penilaian akhir dan feedback dari

pasien apa yang dirasakan setelah terapi. Setiap tahapan pertemuan yang

diadakan akan ada selalu evaluasi pre terapi dan post terapi dengan VAS dan

Skala keluhan (1-10). Pertemuan dengan psikiatri dilakukan dalam 4 kali

pertemuan. Pertemuan I akan dilaksanakan saat akan atau bertepatan dilakukan

kemoterapi I atau , pertemuan II dilaksanakan saat akan atau bertepatan

dilakukan kemoterapi II, pertemuan III dilaksanakan akan atau bertepatan

kemoterapi III, dan pertemuan IV dilaksanakan saat evaluasi ukuran

tumor.Indikator keberhasilan psikoterapi akan dinilai dari skor total Chronic Pain

Assesment Questionarre (CPAQ) yakni tingkat kenyamanan pasien atas penyakit

yang dideritanya dengan kemampuannya untuk beraktifitas secara normal, skor

total dari PEACE yang terdiri atas Peacefull Acceptance yakni penilaian seorang

pasien untuk seberapa cepat dia bisa masuk dalam tahap menerima segala



25

kondisinya, dan skor total Struggle with illness yang menjelaskan tingkat

kepasrahan seorang pasien atas suatu stressor dalam hidupnya (tidak hanya

kanker payudara yang diidapnya).29,30

4.4.2 Respon kemoterapi secara klinis

Respon kemoterapi secara umum dapat dinilai secara klinis yakni dari

keluhan pasien serta penilaian obyektif dengan pengukuran ukuran tumor dan

dinilai dengan alat imaging yakni Magnetic Resonance Imaging (MRI). Dalam

penelitian ini digunakan pengukuran ukuran tumor secara klinis dengan

pertimbangan lebih praktis karena bisa dilakukan oleh fasilitas kesehatan

dimanapun tanpa alat yang rumit serta tidak memerlukan biaya besar.

Terdapat dua klasifikasi terhadap respon kemoterapi yang digunakan paska

kemoterapi neo-adjuvan untuk menilai keberhasilan usaha downsizing tumor

secara klinis. Klasifikasi yang pertama adalah klasifikasi dari WHO dan

klasifikasi kedua oleh Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST).

Suatu Studi melakukan komparasi mana yang lebih akurat di antara 2 kriteria

tersebut dengan statistik Kappa dan hasilnya adalah keduanya tidak ada

perbedaan berarti.6,23

Klasifikasi yang akan digunakan pada penelitian ini adalah RECIST

guideline karena paling mudah digunakan karena hanya uni-dimesional dalam

pengukuran tumor dan dapat menjadi panduan untuk safety margin pada daerah

operasi yang akan dilakukan pada tahap terapi selanjutnya. Terdapat 4 penilaian

utama pada sistem ini yakni:6

1. Complete Response (CR)

Menghilangnya seluruh lesi yang ada. Kondisi seperti ini setidaknya

dipertahankan selama 4 minggu,

2. Partial Response(PR)

Setidaknya ukuran tumor berkurang minimal 30% diukur dari diameter

awal tumor dan tidak muncul tumor/lesi baru.

3. Progressive Disease (PD)



26

Setidaknya ukuran tumor bertambah minimal 20% diukur dari

diameter awal tumor atau timbulnya tumor/lesi baru.

4. Stable Disease

Ukuran tumor tidak berkurang sesuai kualifikasi PR atau tidak

bertambah sesuai kualifikasi PD

Respon kemoterapi neo-adjuvan yang disertai psikoterapi dengan

membandingkan dari ukuran tumor sebelum kemoterapi siklus awal dan 2

minggu sesudah kemoterapi siklus terakhir digambarkan dalam satuan sentimeter

dan diklasifikasikan sesuai RECIST guideline yang telah disebutkan di atas

kemudian 4 klasifikasi tersebut dikelompokkan dalam dua kualifikasi besar yakni

respon baik ( CR dan PR) dan tidak ada respon ( SD dan PD). Dalam penelitian

pengukuran dilakukan dengan mengukur diameter terpanjang termasuk

didalamnya daerah induransi dari suatu tumor dalam satuan sentimeter baik dari

tumor primer maupun nodul regional.

4.4.3 Informed to Consent dan Informed Consent

Informed to Consent merupakan suatu tindakan penjelasan serta edukasi tentang

penelitian dan tindakan yang akan dilakukan beserta komplikasi yang bisa timbul

baik yang bisa dicegah ataupun yang tidak yang didokumetasikan dalam bentuk

tulisan atau data check list yang di tandatangani oleh pihak subyek, peneliti, dan 2

saksi masing-masing dari pihak peneliti dan keluarga. Informed consent

merupakan suatu pernyataan persetujuan, penolakan, atau mundur dari pihak

subyek yang ddidokumetasikan dalam bentuk tulisan atau data check list yang di

tandatangani oleh pihak subyek, dan 2 saksi masing-masing dari pihak peneliti

dan keluarga.

4.4.4 Status Performa

Status performa merupakan kondisi subyek yang menderita kanker meliputi

keadaan umum dan kemampuan beraktifitas sehari-hari. Dalam penelitian ini

dipakai skala dari Karnoffsky dengan rentang 0% untuk pasien non-functional

atau mati hingga 100% untuk subyek yang berfungsi sepenuhnya.



27

Skor Karnoffsky

100% Normal, tanpa keluhan, tanpa gejala penyakit

90% Dapat menjalankan aktifitas sehari-hari, sedikit tanda dan gejala dari penyakit

80% Aktifitas sehari-hari normal namun sedikit kesulitan dengan beberapa tanda dan

gejala dari penyakit

70% Mampu merawat sendiri, tapi tidak dapat beraktifitas normal atau bekerja

60% Butuh dampingan dan bantuan orang lain, masih dapat mengurus kebutuhan dasar

pribadi

50% Membutuhkan lebih banyak bantuan orang lain serta perawatan medis

40% Terbatas pada tempat tidur dan kursi, membutuhkan perawatan medis khusus

30% Terbatas pada tempat tidur saja, tidak dapat menguru diri sendiri

20% Sakit berat, membutuhkan banyak perawatan dan pengobatan

10% Kondisi kritis, perjalanan penyakit fatal rapid progressive

0% Meninggal

4.4.5 Kemoterapi neo-adjuvan

Salah satu modalitas terapi kanker sistemik yang bersifat tambahan yang

dilakukan di awal atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan. Regimen yang

digunakan sesuai dengan SOP pada divisi bedah onkologi sebanyak 3 siklus

dengan rentang 3 minggu tiap siklusnya. Kemoterapi yang diberikan bersifat lini

pertama atau preparat yang pertama kali digunakan.

4.4.6 Locally Advanced Breast Cancer

Bentuk keganasan di payudara dengan gambaran klinis ukuran tumor yang ekstra

besar ( > 5 cm) dan atau menginfiltrasi kulit atau jaringan didasar tumor (otot

pektoralis mayor) dan atau disertai penyebaran di kelenjar regional lokal yakni



28

aksila, mammaria interna, supra/infra klavikula ipsilateral. Tumor bisa dalam

bentuk inflammatory breast cancer. Locally Advanced Breast Cancer dalam

penelitian ini dikategorikan dalam stadium IIIA, IIIB, dan IIIC.

4.5Alur Kerja Penelitian

Gambar 5. Alur Kerja Penelitian

4.6 Cara Kerja

1. Sampel wanita dengan LABC yang akan diberikan kemoterapi neo-adjuvant dijaring

secara acak berdasar kriteria inklusi dan eksklusi.

2. Akan dibagi 2 kelompok masing-masing kelompok Intervensi (I) dan kelompok kontrol

(C). Label ada pada kertas yang dibungkus dalam suatu amplop dandisisipkan pada rekam

medik tiap sampel secara acak.

Ca Mammae

LABC

Komunikasi,

Informasi, Edukasi

Pasien

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Kemoterapi Neo-

adjuvan

Pemberian

Psikoterapi (+) 4

pertemuan

Pemberian

Psikoterapi (-)

Initial

Assesment

Evaluasi

Sebelum

&setelah 3 siklus

kemoterapi

Evaluasi sebelum

&setelah 3 siklus

kemoterapi

Hasil& Analisa

Data

Sampling

Final

Assesment

Informed consent (+)



29

3. Kelompok I dan Kelompok C ditempatkan pada 2 ruangan yang berbeda.

4. Tim bedah akan melakukan pengukuran ukuran tumor sebelum dilakukan kemoterapi dan

didokumentasikan dalam bentuk data. Pengukuran ukuran tumor diambil dari diameter

terbesar tumor sebelum dan setelah dilakukan kemoterapi siklus ke 3. Pengukuran

diameter terpanjang juga melibatkan area induransi di sekitar tumor. Lebar tumor diukur

dari garis yang memotong tegak lurus pada panjang tumor yang telah diukur sebelumnya

5. Dilakukan informed consent dan informed to consent pada penderita.

6. Tim psikiatri dihubungi untuk melakukan pertemuan I untuk tahapan persiapan.

Bersamaan dengan kemoterapi I

7. Pertemuan II dilaksanakan sesuai jadwal kemoterapi II untuk tahapan Spiritual-reality

teraphy.

8. Pertemuan III dilakukan sesuai jadwal kemoterapi III untuk tahapan relaksasi hipno-

terapeutik.

9. Pertemuan IV dilakukan bersamaan dengan evaluasi pengukuran tumor oleh tim bedah

pada 2 minggu pasca kemoterapi.

10. Bila respon klinis complete respon maka dilakukan evaluasi ulang 4 minggu terhitung

semenjak evaluasi terakhir.

11. Bila data sudah terkumpul semua akan dilakukan analisa data.

Gambar 6. Cara mengukur diameter tumor.

Ca Mammae

panjang

lebar



30

4.7 Alat dan Bahan

Alat yang digunakan adalah jangka sorong dan pemberian skor CPAQ dan

PEACE yang terdiri atas peacefull acceptance dan struggle of illness. Skor akan dinilai

berdasar penilaian saat kemoterapi I dan 2 minggu setelah kemoterapi III dengan

membandingkan progresifitasnya yakni meningkat atau menurun. Peningkatan skor dari

CPAQ menginterprestasikan kondisi psikologis yang semakin baik dengan dapat

beradaptasi terhadap rasa tak nyaman atau nyeri yang ditimbulkan oleh penyakitnya

sehingga subyek dapat beraktifitas normal. Penurunan skor dari CPAQ akan

menjelaskan hal yang sebaliknya dengan interprestasi subyek merasa semakin tak

nyaman atau nyeri sehingga tak bisa beraktifitas normal. Peningkatan skor dari

peacefull acceptance menginterprestasikan kondisi subyek semakin mendekati fase

acceptance, sebaliknya bila skor menurun menginterprestasikan subyek masih dalam

kondisi denial. Penurunan skor dari struggle of illness menginterprestasikan kondisi

pasien yang lebih tenang, tidak panik, dan lebih berpikir jernih atas penyakitnya

daripada subyek dengan peningkatan skor struggle of illness.

4.8 Analisa Data

Pada penelitian ini digunakan perbandinganeksperimental dengan jenis data

nominal dan nominal sehingga uji statistik yang dipakai adalah uji Chi-Square.27

4.9 Lokasi dan Jadwal Penelitian

4.9.1 Lokasi Penelitian

1. Bagian/ SMF Ilmu Bedah Poli Onkologi Satu Atap (POSA) RSUD. Dr.

Soetomo dan Bagian/ SMF Kedokteran JiwaPoli Jiwa RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.



31

2. Ruang rawat inap bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya

4.9.2 Jadwal Penelitian serta Jadwal Rincian Kemoterapi dan Psikoterapi

Selama 7 bulan mulai bulan Januari2016 sampai Juli 2016 dilakukan setiap

pukul 11 siang waktu setempat.

Tabel 1. Jadwal Penelitian

Jan 2016 Feb 2016

Mar 2016

April 2016

Mei 2016

Juni 2016

Juli 2016

Penyusunan Proposal

Pengurusan serifikat Laik Etik

Psikoterapi

Analisa Data

Penyusunan Karya Akhir

Setelah bulan Juli 2016 maka kegiatan penelitian ini dihentikan.

4.10 Etika Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan cara pengumpulan data melalui anamnesa dan

pemeriksaan klinis serta pengukuran ukuran tumor sebelum dan sesudah dilakukan

kemoterapi neo-adjuvan dan psikoterapi. Sesudah kemoterapi dalam hal ini kemoterapi

siklus III. Untuk psikoterapi akan dikerjakan oleh tim psikiatri dimana sebelum

tindakan ini dijelaskan tentang manfaat dan risiko penelitian ini. Penelitian ini berefek

samping kecil. Peneliti tidak melakukan monitoring keamanan secara khusus. Subyek

mendapatkan monitoring keamanan sesuai protap yang berlaku di instalasi rawat inap

ataupun rawat jalan. Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari komite etik

RSUD Dr. Soetomo.

4.11 Organisasi Penelitian

Penanggung Jawab Penelitian / Pembimbing I : dr. Hantoro Ishardyanto, Sp.B(K)Onk



32

Penanggung Jawab Pasien : dr. Hantoro Ishardyanto, Sp.B(K)Onk

Peneliti : dr. Ricky Wibowo

Pembimbing II : Dr. Margarita M Maramis, dr, Sp.KJ(K)

4.12 Biaya Penelitian

1. Subyek penelitian tidak dibebani biaya

2. Subyek penelitian tidak diasuransikan secara khusus.

3. Rumah sakit tidak ikut dalam pembiayaan penelitian.

4. Seluruh beban biaya penelitian dibebankan kepada pihak peneliti.

5. Biaya yang dikeluarkan :

Penyusunan proposal : Rp. 300.000,00

Biaya konsultasi statistik : Rp. 750.000,00

Pembelian jangka sorong : Rp. 250.000,00



33

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Data Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada 48 wanita penderita kanker payudara dengan Locally

Advanced Breast Cancermenjadi 2 kelompok (kelompok psikoterapi dan kontrol) dengan

jumlah sampel masing-masing 24. Tidak ada subyek yang mengundurkan diri atau dropped

out selama penelitian berlangsung. Data penelitian meliputi karakteristik bedah dan

karakteristik psiko-sosial, progresifitas psikoterapi, dan respon kemoterapi secara klinis.

5.2 Karakteristik Bedah

Karakteristik bedah yang telah dijelaskan di atas telah diuji secara statistik dengan

seluruh p value> 0.05 yang berarti tidak memiliki perbedaan yang bermakna dari sisi

kuantitas antara 2 kelompok yang ada sehingga dapat dikatakan karakteristik sampel bersifat

homogen.

Tabel 2. Tabel Karakteristik Bedah

Karakteristik Sampel Kelompok Total

Σ (%)

p value

p < 0.05: perbedaan bermakna

p > 0.05 : tidak berbeda bermakna

Kontrol

Σ (%)

Perlakuan

Σ (%)

1. Stadium

IIIA

IIIB

IIIC

1 (4.2)

23(95.8)

0 (0.0)

0 (0.0)

23 (95.8)

1 (4.2)

1 (2.1)

46 (95.8)

1 (2.1)

0.36

2. Histopatologi

Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)

Invasive Lobular Carcinoma (ILC)

Ductal Carcinoma In situ (DCIS)

Inflammatory Breast Cancer (IBC)

13 (54.2)

11 (45.8)

0 (0.0)

0 (0.0)

20 (83.3)

4 (16.7)

0 (0.0)

0 (0.0)

33 (68.8)

15 (31.2)

0 (0.0)

0 (0.0)

0.06

3. Estrogen / Progesteron reseptor (ER/PR)

Positif Negatif

21 (87.5)

3 (12.5)

19 (79.2)

5 (20.8)

40 (83.3)

8 (16.7) 0.7

4. Her2-Neu



34

Pada stadium kanker payudara hampir seluruhnya dari total jumlah sampel adalah

stadium IIIB yakni 46 (95.8%). Sisanya masing-masing 1 subyek (4.2%) stadium IIIA ada

pada kelompok kontrol dan 1 subyek (4.2%) stadium IIIC pada kelompok perlakuan. Jenis

Histopatologi pada penelitian ini hanya ada 2 jenis yakni IDC sebanyak 33 (68.8%) dan ILC

sebanyak 15 (31.2%). Reseptor hormonal (ER/PR) paling banyak dengan konsentrasi yang

positif yakni 40 (83.3%) dengan asumsi ER mutlak positif. Sisanya reseptor hormonal negatif

berjumlah 8 (16.7%). Her2-neu dengan nilai positif berjumlah imbang dengan yang negatif

yakni masing-masing 10 (41.7%) dan 14 (58.3%) baik pada kelompok kontrol maupun

perlakuan. Pada penelitian ini sebagian besar subyek bukan triple negative. Hanya 1 subyek

pada kelompok kontrol dan 3 subyek pada kelompokperlakuan. Wanita menopause hanya

pada kelompok perlakuan sebanyak 4 (8.3% dari total sampel), sisanya masih dalam periode

subur yakni 44 (91.7%). Sebagian besar subyek pada penelitian ini mengalami

overweight/obesitas dengan BMI > 25 yakni 38 (79.2%). Pada penelitian ini regimen

kemoterapi yang digunakan adalah kombinasi Cyclophospamide,

adriamycin/epirubicin/doxorubicin, dan 5-fluorouracil (CAF) yang dilakukan di POSA dan

kombinasi Cisplatin-Paclitaxel (CP) yang dilakukan di Ruang rawat Inap. Regimen paling

banyak digunakan kepada 43 subyek (89.6%) adalah CAF dengan proporsi 22 subyek di

kelompok kontrol dan 21 subyek di kelompokperlakuan. Regimen CP digunakan pada 5

Positif Negatif

10 (41.7)

14 (58.3)

10(41.7)

14 (58.3)

20 (41.7)

28 (58.3) 1

5. Triple Negatif

Ya Bukan

1 (4.2)

23 (95.8)

3 (12.5)

21 (87.5)

4 (8.3)

44 (91.7) 0.6

6. Post Menopause

Ya Bukan

0 (0.0)

24 (100)

4 (16.7)

20 (83.3)

4 (8.3)

44 (91.7) 0.1

7. Overweight / Obesitas

Ya

Bukan

17 (70.8)

7 (29.2)

21 (87.5)

3 (12.5)

38 (79.2)

10 (20.8) 0.28

8. Kemoterapi

Cyclophospamide – Adriamycin – 5-FU (CAF) Cisplatin - Paclitaxel (CP)

22 (91.7)

2 (8.3)

21 (87.5)

3 (12.5)

43 (89.6)

5 (10.4) 1.0



35

subyek(10.4%) dengan proporsi 2 subyekdi kelompok kontrol dan 3 subyek di kelompok

perlakuan.

5.3 Karakteristik Psiko-sosial

Karakteristik psiko-sosial yang telah dijelaskan di atas telah diuji secara statistik

dengan seluruh p value> 0.05 yang berarti tidak memiliki perbedaan yang bermakna dari sisi

kuantitas antara 2 kelompok yang ada sehingga dapat dikatakan karakteristik sampel bersifat

homogen.

IIIA 4%

IIIB 96%

IIIC 0% Kontrol IIIA

0%

IIIB 96%

IIIC 4%

0%

Perlakuan

CAF 87%

CP 13%

Kemoterapi Kelompok Kontrol

CAF 87%

CP 13%

Kemoterapi Kelompok Perlakuan

Gambar 7. Proporsi Stadium III Kelompok kontrol wanita dengan LABC

Gambar 9. Regimen kemoterapi kelompok kontrol pada wanita dengan LABC

Gambar 8. Proporsi Stadium III Kelompok perlakuan wanita dengan LABC

Gambar 10. Regimen kemoterapi kelompok perlakuan pada wanita dengan LABC



36

Tabel 3. Tabel Karakteristik Psiko-sosial

Karakter Sampel Kelompok Total

Σ (%)

p value

p < 0.05: perbedaan bermakna

p > 0.05 : tidak berbeda bermakna

Kontrol

Σ (%)

Perlakuan

Σ (%)

1. Usia

30 - 40 tahun

41 - 50 tahun

51 – 60 tahun

4(16.7)

12(50)

8 (33.3)

4(16.7)

14(58.3)

6 (25)

8(16.7)

26(54.2)

14(29.2)

0.8

2. Status Pernikahan

Belum Menikah

Cerai Mati

Cerai pisah

Menikah

0 (0)

0 (0)

0 (0)

24(100)

2(8.3)

2(8.3)

1(4.2)

19(79.2)

2(4.2)

2(4.2)

1(2.1)

43(89.5)

0.13

3. Pendidikan

Perguruan Tinggi

SD

SLTA

SMP

7(29.2)

8(33.3)

8(33.3)

1(4.2)

4(16.7)

4(16.7)

12(50)

4(16.7)

11(22.9)

12(25)

20(41.7)

5(10.4)

0.19

4. Pekerjaan

Buruh

Ibu Rumah Tangga

Pegawai Negeri

Swasta Perseorangan

6(25)

10(41.7)

0(0.0)

8(33.3)

2(8.3)

13(54.2)

1(4.2)

8(33.3)

8(16.7)

23(47.9)

1(2.1)

16(33.3)

0.33

5. Penghasilan (Rupiah)

< 1 juta 1-2 juta 2.1-5 juta > 5 juta

7(29.2)

1(4.2)

3(12.5)

13(54.2)

3(12.5)

6(25)

8(33.3)

7(29.2)

10(20.8)

7(14.6)

11(22.9)

20(41.7)

0.07

6. Tanggungan Keluarga



37

1 orang

2 orang

3-5 orang

> 5 orang

0(0)

0(0)

19(79.2)

5(20.8)

4(16.7)

0(0)

15(62.5)

5(20.8)

4(8.3)

0(0)

34(70.8)

10(20.8)

0.1

7. Gejala Cemas dan Depresi

Ya

Tidak

24(100)

0(0.0)

24(100)

0(0.0)

48(100)

0(0.0) -

Usia subyek pada penelitian ini dibatasi usia 30-60 tahun dengan proporsi usia

terbanyak yakni kelompok usia 41-50 tahun sebanyak 26 (54.2%), kemudian 51-60 tahun

sebanyak 14 (29.2%) dan 30-40 tahun sebanyak 8 (16.7%). Sebagian besar yakni 43 subyek

(89.5%) telah menikah, belum menikah 2(4.2%), suaminya meninggal 2 (4.2%), dan cerai

berpisah dengan suami 1 (2.1%). Status belum menikah, suami meninggal, dan berpisah

dengan suami semua terdapat pada kelompok psikoterapi. Pendidikan terakhir tertinggi pada

sampel dalam penelitian ini adalah perguruan tinggi yakni 11(22.9%) diikuti SLTA/sederajat

20(41.7%), SMP 5(10.4%), dan terakhir SD 12(25). Dari segi pekerjaan terbanyak subyek

merupakan ibu rumah tangga yakni 23(47.9%) diikuti swasta perseorangan 16(33.3%)

kemudian buruh termasuk pegawai kantoran yakni 8(16.7%) dan pegawai negeri 1(2.1%).

Penghasilan perbulan juga bervariasi dari yang di atas 5 juta hingga dibawah 1 juta.

Penghasilan yang dihitung disini terdiri dari penghasilan perseorangan ditambah dengan

penghasilan keluarga. Hampir separuh dari total jumlah sampel memiliki penghasilan di atas

5 juta yakni 20 sampel (41.7%) diikuti oleh yang berpenghasilan 2.1-5 juta yakni 11(22.9%),

di bawah 1 juta dengan 10 sampel (20.8%), dan paling sedikit adalah yang berpenghasilan 1-

2 juta yakni 7 sampel (14.6%). Jumlah keluarga yang ditanggung paling banyak pada rentang

3-5 orang yakni 34(70.8%), diikuti yang lebih dari 5 orang yakni 10 siubyek (20.8%), dan

yang menanggung dirinya sendiri ada 4 subyek (8.3%). Pada saat diagnosis inisial, 48 sampel

terdapat gejala cemas dan depresi terhitung saat terdiagnosis kanker oleh dokter hingga saat

sebelum sesi kemoterapi I. Pada kelompok perlakuan terdapat 2 subyek yang memiliki

komorbid psikiatri sebelum menderita kanker dan problem psiko-sosial paling berat

dibanding subyek yang lain.



38

5.4 Progresifitas Psikoterapi

Tabel 4. Tabel Progresifitas Psikoterapi

a : Nilai rerata sebelum kemoterapi < Nilai rerata setelah kemoterapi III.

b : Nilai rerata sebelum kemoterapi > Nilai rerata setelah kemoterapi III.

c : Nilai rerata sebelum kemoterapi = Nilai rerata setelah kemoterapi III.

Nilai Rerata (mean) Sebelum Kemoterapi

Setelah Kemoterapi III

Wilcoxon Signed Rank Test

Kontrol Perlakuan Kontrol Perlakuan Kontrol Perlakuan

Aktifitas Normal dengan Rasa

Nyaman (CPAQ)

63.96 50.79 57.96 74.38 24a 24b

PEACE :

Peacefull Acceptance 10.33 16.92 9.33 18.67 24a 20b, 1a, 3c

Struggle With Illness 25.5 11.25 26.25 7.46 24b 20a, 4c

05

10152025

Kelompok Kontrol

a

b

c

0

10

20

30

Kelompok Perlakuan

a

b

c

Distribusi

subyek

24 24 24

24 20

1 3

20

4

Distribusi

subyek

Gambar 11. Grafik Progresifitas psikoterapi kelompok kontrol pada wanita dengan LABC

Gambar 12. Grafik Progresifitas psikoterapi kelompok perlakuan pada wanita dengan LABC



39

Aktifitas dengan normal dan perasaan nyaman yang digambarkan skor pada CPAQ

terdapat perbedaan yang bermakna di antara kelompok kontrol maupun perlakuan baik saat

sebelum ataupun setelah kemoterapi III. Perbedaannya adalah skor rerata CPAQ pada 24

subyek kelompok kontrol pada saat sebelum kemoterapi lebih tinggi dibandingkan dengan

saat setelah kemoterapi III, artinya subyek cenderung sulit beraktifitas normal dan cenderung

merasa tidak nyaman. Berkebalikan dengan kelompok perlakuan, 24 subyek memiliki nilai

rerata lebih besar pada saat setelah kemoterapi dibandingkan dengan yang sebelum

kemoterapi, hal ini bermakna subyek cenderung merasa nyaman dan bisa beraktifitas normal

atau mendekati normal. Skor Peacefull Acceptance pada kelompok kontrol dan perlakuan

senada dengan skor CPAQ yang telah dijelaskan sebelumnya yang artinya 24 subyek pada

kelompok kontrol masih cenderung dalam kondisi menolak atau denial, sedangkan kelompok

perlakuan, 20 subyek cenderung dalam kondisi menerima atau acceptance, 1

subyekcenderung denial, dan 3 sampel stagnan. Skor struggle with illness memiliki makna

berkebalikan dengan 2 jenis skor yang telah dijelaskan sebelumnya. Pada kelompok kontrol

24 subyek memiliki skor rerata lebih rendah pada saat sebelum kemoterapi dibandingkan

dengan yang setelah kemoterapi (gambar10). Hal ini bermakna 24 subyek dalam kelompok

kontrol masih cenderung menolak dengan kondisinya sekarang. Berkebalikan pada kelompok

perlakuan, skor reratanya 20 subyek memiliki nilai lebih tinggi saat sebelum kemoterapi

dibanding setelah kemoterapi, 4 subyek memiliki nilai rerata yang stagnan,Hal ini

bermaknasebagian besar subyek telah menerima kondisinya apa adanya dan bersiap dalam

kondisi terburuk apapun (gambar 11).

5.5 Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Klinis

Respon Klinis pada penelitian ini dibagi atas respon baik dan tak ada respon yang

dinilai dari kelompok kontrol dan perlakuan. Respon baik yang dimaksud adalah Partial

Response (PR) danComplete Response (CR) sedangkan Tak ada Respon adalah Stable

Disease (SD) danProggresive Disease (PD). Pada kelompok kontrol respon baik hanya

berkisar 8 subyek (33%) dan yang tak ada respon 16 subyek (66.7%). Pada kelompok

perlakuan 21 subyek (87.5%)berespon baik dan hanya 3 subyek (12.5%) yang tak ada respon

(gambar 12). Uji statistik dilakukan dengan Fischer’s Exact Test karena kedua jenis variabel

data merupakan data nominal dan hasilnya adalah perbedaan yang bermakna diantara kedua

variabel tersebut. Hasil α yang dihasilkan bernilai 0.00 sedangkan kriteria disebut berbeda

bermakna yakni α < 0.05 (tabel 5).



40

Respon baik terdiri dari CR dan PR sedangkan Tak ada Respon terdiri dari SD dan

PD. Kelompok perlakuan memiliki CR 3 subyek (12.5%) dan telah dikonfirmasi 4 minggu

kemudian paska evaluasi terakhir, PR sebanyak 18 subyek (75%), dan SD 3 subyek (12.5%).

Tiga subyek dengan SD pada kelompok perlakuan 2 diantaranya mengalami gejala cemas dan

depresi berat disertai permasalahan psiko-sosial berat yang mungkin memerlukan psikoterapi

lebih dari 4 pertemuan. Dua puluh satu subyek lainnya pada kelompok perlakuan memiliki

gejala cemas dan depresi pula tetapi cenderung membaik di akhir pertemuan saat evaluasi.

Proses Denial menjadi Acceptance juga cenderung cepat pada 21 subyek yang berespon baik

di kelompok perlakuan ini (gambar 13).

Kelompok kontrol sebagian besar terdiri dari SD sebanyak 16 subyek (66.7%) dengan

PR sebanyak 8 subyek (33.3%) tanpa CR ataupun PD. Dua puluh empat subyek pada

kelompok kontrol seluruhnya memiliki gejala cemas dan depresi disertai problem psiko-

sosial tapi tak satupun disertai intensitas yang berat pada 2 hal tersebut.

Tabel 5. Tabel respon klinis beserta perbandingannya di antara kelompok kontrol dan perlakuan dengan uji statistik yang digunakan.

Respon Klinis Kelompok Total Σ (%) Fischer’s Exact Test (α)

Kontrol Σ (%) Perlakuan Σ (%)

Respon Baik 8 (33.3) 21 (87.5) 29 (60.4)

0.00 Tak Ada Respon 16 (66.7) 3 (12.5) 19 (39.6)

Tabel 6. Rincian Respon klinis yang terdiri dari CR, PR, SD, dan PD pada masing-masing kelompok.

Rincian Respon Klinis Kelompok Total Σ (%)

Kontrol Σ (%) Perlakuan Σ (%)

CR 0 (0.0) 3 (12.5) 3 (6.2)

PR 8 (33.3) 18 (75) 26 (54.2)

SD 16 (66.7) 3 (12.5) 19 (39.6)

PD 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)



41

Gambar 13. Pengaruh Psikoterapi terhadap Respon Klinis

Gambar 14. Respon Klinis tiap kelompok.

Dari 23 subyek kelompok perlakuan dengan stadium IIIB, 20 (86.9%) subyek

berespon baik terhadap kemoterapi sedangkan 3 (13.1%) subyek tak berespon. Satu subyek

dengan stadium IIIC berespon baik terhadap kemoterapi. Pada kelompok kontrol dari 23

subyek dengan stadium IIIB, 7 (30.4%) subyek berespon baik dan 16 (70.6%) subyek tak

berespon terhadap kemoterapi. Satu subyek dengan stadium IIIA berespon baik.Dari 13

subyek pada kelompok kontrol dengan histopatologi IDC, 4 (30.76%) subyek berespon baik

dan 9 (69.24%) subyek berespon baik. Dari 11 subyek dengan histopatologi ILC pada

kelompok kontrol, 4 (36.36%) subyek berespon baik dan 7 (63.64%) subyek tak berespon

baik terhadap kemoterapi. Sedangkan dari kelompok perlakuan dari 20 subyek dengan

histopatologi IDC, 17 (85%) sampel berespon baik dan 3 (15%) sampel tak berespon

terhadap kemoterapi. Dari 4 subyek dengan histopatologi ILC seluruhnya berespon baik. Dari

0

5

10

15

20

25

Kontrol Psikoterapi

Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Klinis

Respon Baik (RB) Tak Ada Respon (TAR)

0

5

10

15

20

25

30

Kontrol Psikoterapi

Respon Klinis Tiap Kelompok

Progressive Disease(PD)

Stable Disease (SD)

Partial Response (PR)

Complete Respon((CR)

Jumlah

Subyek

Jumlah

Subyek

8 (33.3%)

16

(66.7%)

21

(87.5%)

3 (12.5%)

16

(66.7%)

8 (33.3%)

3 (12.5%)

18 (75%)

3 (12.5%)



42

19 subyek dari kelompok perlakuan dengan ER/PR (+), 15 (78.9%) subyek berespon baik

dan 4 (21.1%) subyek tak berespon dengan kemoterapi. Dari 5 subyek dengan ER/PR (-)

kelimanya berespon baik. Sedangkan dari kelompok kontrol, 21 subyek dengan ER/PR (+), 6

(28.57%) subyek berespon baik dan 15 (71.43%) subyek lainnya tak berespon. Dari 3 subyek

dengan ER/PR (-), 1 (33.3%) subyek berespon baik dan 2 (66.7%) lainnya tidak berespon.

Kelompok kontrol dengan Her2-neu positif dari 10 subyeknya, 4 (40%) subyek berespon baik

dan 6 lainnya (60%) tidak. Kelompok kontrol dengan Her2-neu negatif dari 14 subyek, 4

(28.57%) subyek berespon baik dan 10 (71.43%) subyek lainnya tidak menunjukkan respon

yang baik. Pada kelompok perlakuan dengan Her2-neu positif dari 10 subyek, semuanya

berespon baik, kemudian 14 subyek dengan Her2-neu negatif, 11 ( 78.57%) subyek berespon

baik dan 3 (21.43%) lainnya tak berespon. Kelompok perlakuan dengan triple negatif yakni 3

subyek semuanya berespon baik dengan kemoterapi, sedangkan yang bukan triple negatif dari

21 subyeknya, 3 (14.28%) subyek tak berespon dan 18 (85.72%) lainnya berespon baik. Dari

kelompok kontrol dengan 1 subyek triple negatif berespon baik, sedangkan dari 23 subyek

yang bukan triple negatif, 7 (30.43%) subyek berespon baik dan 16 (69.57%) subyek lainnya

tidak. Pada kelompok kontrol sampel yang terdiri dari 24 subyek adalah belum menopause

dengan distribusinya 8 (30%) berespon baik dan 16 (70%) sisanya tidak. Sedangkan pada

kelompok perlakuan didapatkan 20 subyek belum menopause dengan distribusi 3 (15%)

subyek tak berespon baik dan 17 (85%) subyek berespon baik. Empat subyek telah

mengalami menopause dengan berespon baik semuanya. Kelompok perlakuan dengan

obesitas sebanyak 21 subyek, 2 (9.53%) diantaranya tak berespon terhadap kemoterapi dan

19 (90.47) subyek berespon baik. Sedangkan yang bukan obesitas sebanyak 3 subyek

distribusinya 2 (70%) subyek berespon baik dan 1 (30%) subyek lainnya tidak. Pada

kelompok kontrol yang mengalami obesitas sebanyak 17 subyek, 4 (23.52%) subyek

berespon baik dan 13 ( 76.48%) lainnya tidak. Yang tidak mengalami obesitas dari 7 subyek

4 (57.14%) diantaranya berespon baikdan 3 (42.86%) lainnya tidak. Pada kelompok

perlakuan yang mengalami obesitas sebanyak 38 subyek dengan distribusi 2 (5.3%) subyek

tak berespon baik dan 36( 94.7%) lainnya berespon baik sedangkan yang tak mengalami

obesitas sebanyak 3 subyek 1 (30%) diantaranya tak berespon sedangkan sisanya berespon

baik(70%). Kelompok perlakuan 21 subyek mendapat kemoterapi CAF dengan distribusi

respon baik sebanyak 19 (90.47%) subyek dan tak ada respon sebanyak 2 (9.53%) subyek.

Sedangkan regimen CP diberikan pada 3 subyek dengan komposisi respon baik sebanyak 2

(70%) subyek dan tak ada respon sebanyak 1 (30%) subyek. Pada kelompok kontrol, CAF

diberikan kepada 22 subyek dengan komposisi respon baik sebanyak 6 (27.28%) subyek dan



43

16 (72.72%) subyek tidak berespon terhadap kemoterapi. Regimen CP diberikan kepada 2

subyek dengan semuanya berespon baik.



44

BAB 6

PEMBAHASAN

Kanker payudara stadium III atau yang disebut Locally Advanced Breast

Cancer(LABC) insidennya semakin hari semakin meningkat dengan hasil terapi yang belum

memuaskan hingga saat ini. Walaupun perkembangan tata laksana kanker payudara sudah

sedemikian pesatnya, dimulai dari terapi lokal seperti pembedahan dan radioterapi hingga

terapi sistemik dengan menggunakan kombinasi kemoterapi, hormonal terapi, targeting

therapy, dan imuno-modulator therapybaik bersifat adjuvan atau dengan kombinasi neo-

adjuvan, hasil akhir terapi pada LABC sebagian besar selalu berakhir tidak memuaskan

terutama dari segi respon kemoterapi.Banyak variabel intrinsik yang berperan seperti jenis

histopatologi, ada/tidaknya reseptor hormonal, baik/buruknya kondisi umum, obesitas, dan

status menopause/pre menopause menentukan respon kemoterapi yang diberikan, bahkan

pada pemberian kemoterapi itu sendiri telah terbukti merupakan salah satu faktor terjadinya

sel kanker menjadi lebih resisten kemoterapi, merangsang angiogenesis, menurunkan aktifitas

sel NK dan memacu progresifitas sel kanker. Banyak teori yang digunakan bagaimana suatu

kanker dapat menjadi progresif tetapi satu teori yang paling banyak dianut berdasar banyak

studi kasus berbasis bukti (evidence based medicine) yang telah ada yakni inflamasi kronis

pada lingkungan kecil (micro-environment) sel, yang akan memicu terjadinya degenerasi

maligna, angiogenesis, hingga replikasi sel kanker itu sendiri. Inflamasi kronis ini merupakan

suatu respon diakibatkan oleh sitokin-sitokin, baik yang diproduksi oleh sel kanker ataupun

oleh endotel pembuluh darah dan makrofag yang ada diseluruh tubuh dengan mekanisme

HPA-axis.37,43

Pada LABC proses inflamasi akan terus berjalan dan diperparah oleh variabel

intrinsik dan pemberian kemoterapi yang akan diberikan. Setiap pasien dengan LABC rerata

memiliki lebih dari 1 variabel intrinsik. Selain variabel intrinsik dan regimen kemoterapi

yang diberikan, faktor psikis juga menjadi pemegang peranan penting untuk menyebabkan

proses inflamasi tersebut. Terbukti dari banyak penelitian bahwa setiap individu yang

terdiagnosis LABC atau kanker payudara yang telah bermetastase akan menderita gejala

cemas dan depresi dengan gradasi yang berbeda-beda hingga akhir hidupnya. Namun dari

berbagai studi kasus berbasis bukti yang telah ada mengenai terbuktinya peran stres terhadap



45

progresifitas tumor, intervensi psikis terhadap penderita masih terabaikan hingga saat

ini.4,38,39

Atas hal tersebut, maka peneliti bekerjasama dengan pihak psikiatri untuk melakukan

intervensi psikis penderita LABC yang akan dilakukan kemoterapi neo-adjuvan dengan

pemberian psikoterapi dan membuktikan respon kemoterapinya dari respon klinis yang

diukur yakni perbandingan diameter terbesar tumor saat sebelum kemoterapi dengan saat 2

minggu paska kemoterapi III berdasarkan kriteria dari RECIST. Dari seluruh sampel yang

ada yakni 48 sampel akan terbagi menjadi 2 kelompok masing-masing dengan 24 sampel.

Selama proses penelitian sebagian besar sampel datang tepat waktu, hanya sebagian kecil

sampel yang datang terlambat 1-2 hari dari jadwal dikarenakan problem psiko-sosial yakni

berhalangannya keluarga pengantar. Tidak ada subyek yang dropped out dalam penelitian ini.

Dari jumlah sampel total yang berjumlah 48, seluruhnya mengalami gejala cemas dan depresi

dengan gradasi yang berbeda-beda, 2 diantaranya mengalami gejala cemas dan depresi berat

disertai permasalahan psiko-sosial berat dan keduanya berada di dalam kelompok perlakuan.

Dari penilaian skor rerata CPAQ pada kelompok kontrol, skor cenderung menurun

dari saat sebelum kemoterapi hingga saat paska kemoterapi III. Pada kelompok perlakuan

terjadi kebalikannya yakni cenderung meningkat. Skor rerata acceptance pada kelompok

kontrol juga cenderung menurun sedangkan pada kelompok perlakuan cenderung meningkat.

Skor rerata struggle pada kelompok kontrol cenderung meningkat sedangkan pada kelompok

perlakuan cenderung menurun. Hal-hal tersebut diatas menjelaskan peran psikoterapi untuk

menimbulkan rasa nyaman, bebas dari rasa nyeri sehingga dapat beraktifitas normal dan

mengarahkan penderita ke sikap yang positif yaknisikap menerima dan pasrah terhadap

kondisi yang ada.19

Respon klinis pada kelompok kontrol dominan pada Stable disease (66.7%)

sedangkan pada kelompok perlakuan yang paling dominan adalalah partial response (75%)

dengan 3 subyek mengalami complete response dan 3 subyek lainnya stable disease. Dari 3

pasien dengan SD pada kelompok perlakuan, 2 diantaranya yang memiliki gejala cemas dan

depresi berat disertai permasalahan psiko-sosial berat dengan skor rerata CPAQ cenderung

menurun dari saat sebelum kemoterapi hingga selesai kemoterapi, skor rerataacceptance

menurun juga, dan skor rerata struggle meningkat. Subyek dengan kanker stadium IIIB

sebagian besar berespon lebih baik di kelompok perlakuan daripada kontrol hal ini

dikarenakan dampak psikologis di kelompok perlakuan lebih baik daripada kontrol, walaupun



46

di stadium IIIA dan IIIC memerlukan jumlah sampel yang lebih besar agar tahu sebesar apa

pengaruh psikoterapi di masing-masing stadium. Pada histopatologi IDC dan ILC, kelompok

perlakuan menjadi lebih dominan berespon baik daripada kelompok kontrol. Untuk

histopatologi IBC dan DCIS hal itu memerlukan penelitian lebih lanjut dikarenakan jumlah

subyek dengan histopatologi tersebut tidak ada sehingga perlunya jumlah sampel yang

berimbang dari masing masing sub kategori histopatologi yang telah dibahas sebelumnya.

Pada penilaian ER/PR dan Her2-neu dimana jumlah sampel imbang diantara 2 kelompok,

semua menjadi lebih baik dari segi respon pada kelompok perlakuan dibanding kontrol. Pada

triple negatif karena jumlah sampel terlalu sedikit maka perlu ditingkatkan lagi jumlah

sampelnya agar memperoleh hasil perbandingan yang lebih baik di sub kategori triple negatif.

Pada kelompok menopause, jumlah yang didapat sedikit dibanding yang belum menopause

walaupun homogen. Subyek obesitas pada penelitian ini secara keseluruhan mencapai 80%

dengan proporsi respon baik di kelompok perlakuan lebih besar daripada kelompok kontrol,

hal ini menjelaskan kemungkinan peranan obesitas pada terjadinya progresifitas tumor

walaupun hal tersebut perlu diteliti lebih lanjut. Peranan kemoterapi juga menjelaskan

terjadinya inflamasi kronis pada penderita kanker payudara walaupun perlu ditelaah lebih

lanjut sebesar apa preparat CAF dibanding CP dalam menimbulkan progresifitas tumor.

Dari yang telah dibahas di atas, hal ini membuktikan bahwa stres merupakan salah

satu faktor pencetus terjadinya progresifitas tumor dan resistensi kemoterapi. Seperti yang

telah dijelaskan sebelumnya gangguan jiwa yang muncul pada pasien kanker payudara dapat

dalam bentuk perasaan cemas, depresi dan gangguan jiwa lainnya dengan secara keseluruhan

berprevalensi 33% timbul pada diagnosis awal, 15% pada satu tahun paska diagnosis awal,

dan 45% bila terjadi rekurensi.Penderita kanker payudara rata-rata mengalami paparan stres

pada saat setelah didiagnosis dan bisa menghebat dalam 3 bulan kedepannya sesaat sebelum

operasi, paska operasi, serta pada saat mendapat kemoterapi kemudian menurun dalam 3

bulan berikutnya meskipun beberapa pasien hal ini tetap berlanjut hingga beberapa bulan atau

tahun berikutnya. Pada penelitian ini ditemukan seluruh subyek mengalami gejala cemas dan

depresi walaupun dengan gradasi yang berbeda-beda dan selama observasi pada kelompok

kontrol tren respon terhadap stres semakin buruk dibandingkan kelompok perlakuan. Hal ini

dikhawatirkan akan terus memburuk bila tidak diintervensi. Oleh karena itu sangat diperlukan

suatu intervensi dalam hal ini psikoterapi yang terbukti menurunkan beban (burden) psikis

penderita sehingga progresifitas tumor dapat dihambat dan respon kemoterapi menjadi lebih

baik dan harapannya program terapi berikutnya menjadi lebih efektif dan efisien serta



47

meningkatkan kepatuhan pasien. Intervensi psikoterapi memberikan hasil yang bermakna

dalam meningkatkan respon kemoterapi, berkebalikan dengan pemberian kemoterapi saja

yang memberikan hasil sebagian besar stable disease walaupun pada kelompok perlakuan

masih terdapat stable disease yang memberi kemungkinan apakah psikoterapi gagal atau

terjadi mutasi di variabel intrinsik masih diperlukan penelitian lebih lanjut. Banyaknya

partial responsedi banding complete response pada penelitian ini menjelaskan apakah masih

ada ganjalan psikologis di masa lampau subyek yang masih belum teratasi. Pada kelompok

kontrol juga masih dijumpai partial respon sehingga perlu ada dasar pemikiran apakah subyek

memiliki dasar psikologi yang baik atau manajemen stres yang lebih baik dibanding subyek

yang lain dalam penelitian ini. Bagaimanapun secara umum penelitian ini membuktikan

psikoterapi meningkatkan respon kemoterapi dan menghambat progresifitas tumor walaupun

pemeriksaan marker biokimia seperti kortisol dan TNF-α sebelum dan setelah kemoterapi ,

serta pemeriksaan bio-marker untuk memantau status imun juga dapat dijadikan acuan

tambahan untuk memperkuat data-data yang telah ada. Dua pasien pada kelompok perlakuan

yang respon kemoterapinya tak ada ternyata memiliki komorbid psikiatri sebelumnya dengan

permasalahan psiko-sosial berat yakni kondisi keuangan buruk dan kasus kekerasan dalam

rumah tangga sehingga intervensi psikoterapi yang telah dilakukan mungkin belumlah

optimal.4,21,38,43



48

BAB 7

KESIMPULAN, PERMASALAHAN, DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Psikoterapi berpengaruh terhadap respon kemoterapi secara klinis pada wanita

dengan LABC.

7.2 Permasalahan dalam penelitian

1. Penelitian ini tidak murni dengan metode sampling secara RCT karena dikhawatirkan

akan memerlukan waktu yang lebih lama dan mengganggu proses pelayanan yang

telah ada yakni kemoterapi neo-adjuvan yang sesuai jadwal.

2. Sebagian kecil sampel datang tidak tepat waktu, rerata terlambat 1-2 hari karena

problem psiko-sosial dalam keluarga yakni kondisi keuangan buruk dan kasus

kekerasan dalam rumah tangga.

3. Jadwal Kemoterapi berikutnya tidak pernah tercatat dalam buku register yang ada di

POSA. Hal ini berakibat ketepatan waktu datang subyek sulit dievaluasi dan

memungkinkan jadwal kemoterapi bisa berubah.

4. Walaupun bisa dihubungi, sebagian subyek sulit dihubungi karena nomor kontak yang

sering berubah-ubah.

7.3 Saran

1. Setiap pasien kanker payudara terutama LABC dan kanker payudara yang

bermetastasis harusnya pihak psikiatri dilibatkan sedini mungkin yakni sejak

ditegakkan diagnosis untuk penanganan yang holistik.

2. Perlu dilakukan penelitian serupa dengan melengkapi pemeriksaan marker biokimia

seperti kortisol, TNF-α, atau marker untuk menilai imunitas. Semuanya dilakukan

pada saat pre kemoterapi I dan 2 minggu paska kemoterapi III.

3. Perlunya evaluasi yang lebih lanjut kepada kelompok perlakuan serta

mempertahankan efek psikoterapi yang telah ada dan perlu dipertimbangkan

pemberian psikoterapi kepada kelompok kontrol.



49

4. Perlunya penulisan jadwal kemoterapi tiap pasien yang terintegrasi pada suatu buku

register kanker.



50

DAFTAR PUSTAKA

1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer Statistics 2014, American Cancer

Society,Inc, CA Cancer J Clin 2014;64:9-29.

2. Abeloff MD, Wolff AC, Weber BL,et al. Cancer of the Breast. In: Abeloff MD,

Armitage JO, Lichter AS, et al, Clinical Oncology: 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier,

2008:1875-1943.

3. American Cancer Society. Cancer Facts and Figure 2014. Atlanta, Ga: American

Cancer Society, 2014.

4. Anonymous. Breast Cancer; briefing Series on the Role of Psychology in Health Care,

American Psychological Association, 750 First Street, NE, Washington DC, March

2014.

5. Anonymous .BI-RADS- Mammography Findings, Breast Cancer Screening and

Diagnosis, NCCN Guidelines Version 1.2011, 2011, p:1-4

6. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et all. New response evaluation criteria in

solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1), Elsevier, European Journal

of Cancer 45, 2009, p: 228-247.

7. Azim A, Ajarim D, Malik OA, et al. Guidelines for Management of Breast Cancer,

WHO Regioanl Office for the Eastern Mediterranean, 31th edition, 2006, p:13-15.

8. Sumarac L. Neoadjuvant Chemotherapy of breast cancer: indications within routine

treatment, Oncology Dispensary, Gornji Mlanovac Yugoslavia, Archive of Oncology

2000,8(Suppl 1):15.

9. Walker J, Hansen CH, Martin P,et al. Prevalence of Depression in adults with cancer:

a systematic review. Annals of Oncology Advance Access,2012, 00:1-6.

10. Moreno-Smith M, Lutgendorf SK, Sood AK. Impact of stress on cancer metastasis,

Department of Gynecology Oncology, Houstin Texas USA, Future Oncology. 2010

Dec ;6(12): 1863-81.

11. Lutgendorf SK, Sood AK, Anderson B, etal. Social support, psychological distress,

and natural killer cell activity in ovarian cancer, Iowa city USA, J Clin Oncol.2005

Oct 1;23(28):7105-13.

12. Frank, Jerome. “What is Psychotherapy?” , An Introduction to the Psychotherapies.

Oxford University press,1989.pp.1-2.

13. Robertson, Daniel. The Philosophy of Cognitive-Behavioural Therapy: Stoicism as

Rational and Cognitive Psychotherapy. London: Karnac, 2010.



51

14. Data statistik kunjungan poli onkologi satu atap RSU Dr. Soetomo Surabaya.

15. Heru P. Penanganan Kanker Payudara di RS. Kabupaten Suatu Catatan dari Pasien

Rujukan ke RS Dr. Soetomo Surabaya, IIBC III, April 2009.

16. Tjindarbumi D. Penanganan Kanker Payudara dari Sudut Pandang seorang ahli

Bedah( Surgeon view to manage breast cancer patient), IIBC III, April 2009.

17. Kurniawan AT, Ishardyanto H, Retnowati E, Maramis MM. Korelasi antara Kadar

Kortisol dengan TNF α Serum sebagai Dampak Psikologis Terhadap Keparahan

Penderita Karsinoma Stadium Lanjut, Departemen Bedah divisi Onkologi RSUD Dr.

Soetomo Universitas Airlangga, Surabaya, 2014.

18. Compas BE, Luecken L. Psychological Adjustment to Breast Cancer, Current

Directions In Psychological Science, Department of Psychology, University of

Vermont,Burlington and Department of Psychology ,Arizona State University,

Tempe, Arizona,American Psychological Society, June 2002, vol 11, number 3,

p:111-114.

19. Pasquini M, Biondi M. Depression in Cancer Patients: a critical review, Clinical

Practice and Epidemiology in Mental Health, Department of Psychiatry and

Psychological Medicine, University La Sapienza of RomeItaly, BioMed Central, 8

February 2007.

20. Chintamani et all. The Correlation of Anxiety and Depression level with response to

neo-adjuvant chemoteraphyin patients with breast cancer, VMMC, Safdarjang

Hospital New Delhi, Institute of Pathology, New Delhi, India,J r Soc Med Sh rep

2011;2:15.

21. Spiegel D, Butler D, Giese-Davis J, et al: Effects of supportive –expressive group

theraphy on survival of patients with metastatic breast cancer – A randomized

prospective trial. Cancer 110:1130-1138,2007.

22. Terrase V, Glaudin N. Latest world cancer statistics Global cancer burden rises to

14.1 million new cases in 2012: Marked Increase in breast cancers must be addressed.

WHO, December 12th 2013, p:1-3.

23. Khokher S1, Qureshi MU, Chaudhry NA. Comparison of WHO and RECIST criteria

for evaluation of clinical response to chemoteraphy in patients with advanced breast

cancer, Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(7):3213-8.

24. Federer W. Statistics and society: data collectionand interpretation. 2nded. New York:

Marcel Dekker;1991



52

25. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo,2014. Data Kunjungan Baru

Pasien Rawat Jalan RSUD Dr. Soetomo tahun 2013 Wilayah Surabaya. Surabaya;

Instansi Teknologi Informasi RSUD Dr. Soetomo.

26. Dinkes Kota Surabaya 2011. Laporan Tahunan Dinas Kesehatan Kota Surabaya tahun

2011, Surabaya; Dinkes Kota Surabaya.

27. Yanuar. Uji Peringkat Bertanda Wilcoxon dan Uji Mann-Whitney, Statistika II, Pusat

Pengembangan Bahan Ajar – UMB, 2013, Bab13.

28. Audrina,GW, Purhadi, Purwanto H. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Tingkat

Keberhasilan Kemoterapi Pada Pasien Penderita Kanker Payudara Di RSUD Dr.

Soetomo Dengan Menggunakan Regresi Logistik Ordinal, Jurnal Sains Dan Seni

Pomits, 2014, Vol.3 No.1,2337-3520.

29. Gould D et al. Visual Analogue Scale, Information Point, 2001, p:706

30. Wewers ME, Lowe NK. A Critical Review of Visual Analogue Scale In The

Measurement of Clinical Phenomen. Research in Nursing and Health ,1990, ch.13 p:

227-236.

31. Hsiao FH, Jow GM, Kuo WH, et al. The Effects of Psychoterapy on

PsychologicalWell-Being and Diurnal Cortisol Patterns in Breast Cancer Survivors.

Psychoterapy and Psychosomatics. PubMed. March 2012;81:173-182.

32. Selch DH, Buerger NJ, Goder R, et al. Changes in Cytokine Plasma Levels During

Interpersomal Psychoterapy (IPT) in Unmedicated Individuals with Major

Depression: Association with responder status and known Confounders.

Pharmacopsychiatry 40(05), September 2007.

33. Carter C, Wood P, et al. Lymphocyte phenotype And Cytokine production in

ME/CFS Patients And Payients Treated With Chemoterapy for Breast Cancer.

34. Reers S, Pgfannerstill AC, Rades D, et al. Cytokine Changes In Response to Radio-

Chemotherapeutic Treatment in Head and Neck Cancer, Anticancer Res. Department

of Otorhinolaryngology, University of Schleswig-Holstein, Lubeck, Germany, 2013

June;33(6)2481-9.

35. Muraro E, Martorelli, Turchet E, et al. A Different Immunologic Profile Characterizes

Patients with HER-2 Overexpressing and HER-2 Negative Locally Advanced Breast

Cancer: Implications for Immune-based Therapies. Breast Cancer Research 2011,

13:R117.



53

36. Vyas D, Laput G, Vyas AK. Chemoteraphy-Enhanced Inflammation May Lead To

The Failure of Therapy and Metastasis. Onco Targets and Therapy. College of Human

Medicine, Michigan State University, East Lansing, Mi, USA. 12 June 2014.

37. Landskron G, Fuente MDL, Thuwajit P, et al. Chronic Inflammation and Cytokines in

the Tumor Microenvironment: Review Article. Hindawi Publishing Corporation,

Journal of Immunology Research. 13 May 2014.

38. Gregory E, Miller, Rohleder N, et al. Clinical Depression and Regulation of The

Inflammatory Response During Acute Stress. Psychosomatic Medicine 2005, 67:679-

687.

39. Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation And Its Discontents: The Role of

Cytokines in The Patophysiology of Major Depression. NIH Public Access. 2009

May 1st; 65(9): 732-741.

40. Rao VSR, Dyer CE, Jameel KA, et al. Potential Prognostic and Therapeutic Roles for

Cytokines in Breast Cancer : Review. University of Hull-Academic Surgical Unit,

Castle Hill Hospital, Cottingham, East Yorkshire, UK. 2006(15):179-185.

41. Wang Xia, Lin Y. Tumor Necrosis Factor and Cancer, Buddies or Foes? NIH Public

Access. 2008 November;29(11): 1275-1288.

42. Mohamed MM, Al-Raawi D, Sabet S, et al. Inflammatory Breast Cancer : New

Factors Contribute to Disease Etiology: A review. Cairo University Journal of

Advanced Research. 2013 June 14th.

43. Velazquez ME, Saloma PO, Arreola MIP, et al. The Role of Cytokines in Breast

Cancer Development and Progression. Journal of Interferon & Cytokine Research.

2015 Vol:35 num 1.

44. Valero V, Aman U, Buzdar, Hortobagyi GN. Locally Advanced Breast Cancer.

Department of Breast Medical Oncology, The University of Texas MD Anderson

Cancer Center, Houstan, Texas, USA, The Oncologist 1996;1:8-17.

45. Vladimir FS, Vladislav VS. Neoadjuvant (preoperative) Therapy in Breast Cancer,

INTECH, 2013. Chap 1: p.4-16.



54

LAMPIRAN

Tahap-tahap Penelitian

1. Sampel wanita dengan LABC yang akan diberikan kemoterapi neo-adjuvant

dijaring secara acak berdasar kriteria inklusi dan eksklusi.

2. Akan dibagi 2 kelompok masing-masing kelompok Intervensi (I) dan

kelompok kontrol (C). Label ada pada kertas yang dibungkus dalam suatu

amplop dan disisipkan pada rekam medik tiap sampel secara acak.

3. Kelompok I dan Kelompok C ditempatkan pada 2 ruangan yang berbeda.

4. Tim bedah akan melakukan pengukuran ukuran tumor sebelum dilakukan

kemoterapi dan didokumentasikan dalam bentuk data.Pengukuran ukuran

tumor diambil dari diameter terbesar tumor sebelum dan setelah dilakukan

kemoterapi siklus ke 3. Pengukuran diameter terpanjang juga melibatkan area

induransi di sekitar tumor. Lebar tumor diukur dari garis yang memotong

tegak lurus pada panjang tumor yang telah diukur sebelumnya

5. Dilakukan informed consent dan informed to consent pada penderita.

6. Tim psikiatri dihubungi untuk melakukan pertemuan I untuk tahapan

persiapan. Bersamaan dengan kemoterapi I

7. Pertemuan II dilaksanakan sesuai jadwal kemoterapi II untuk tahapan

Spiritual-reality teraphy.

8. Pertemuan III dilakukan sesuai jadwal kemoterapi III untuk tahapan relaksasi

hipno-terapeutik.

9. Pertemuan IV dilakukan bersamaan dengan evaluasi pengukuran tumor oleh

tim bedah pada 2 minggu pasca kemoterapi.

10. Bila respon klinis complete respon maka dilakukan evaluasi ulang 4 minggu

terhitung semenjak evaluasi terakhir.

11. Bila data sudah terkumpul semua dilakukan analisa data.



55

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286

Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent) Nama Peneliti : Ricky Wibowo, dr

Alamat : Polak Wonorejo 3/14 Surabaya- Jawa Timur

Judul Penelitian : Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Kemoterapi secara Klinis

pada Wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer

A. Tujuan penelitian & penggunaan hasilnya

Mengetahui pengaruh pemberian psikoterapi terhadap respon kemoterapi secara klinis

pada penderita kanker payudara yang mendapatkan kemoterapi neo-adjuvan di RSUD

dr. Soetomo sehingga hasil yang didapat dari penelitian dapat dijadikan salah satu

acuan pentingnya psikoterapi pada penderita kanker payudara.

B. Manfaat bagi peserta penelitian

Diharapkan adanya peningkatan keberhasilan kemoterapi neo-adjuvan sehingga

pasien dapat menjalani program terapi berikutnya dengan lebih cepat.

C. Metode dan prosedur kerja penelitian

Metode yang digunakan bersifat Randomized Controlled Trial. Sampel dibagi

menjadi 2 kelompok yakni kelompok yang mendapat intervensi psikoterapi dan yang

tidak mendapat intervensi psikoterapi.

D. Resiko yang mungkin timbul

Psikoterapi akan dilakukan oleh tim yang berkompeten sehingga resiko yang timbul

bisa diminmalisir

E. Efek samping penelitian

Psikoterapi yang diberikan berupa konseling terhadap pasien sehingga efek samping

yang bisa timbul kecil.

F. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian



56

Bila terjadi insiden yang tidak diinginkan maka peneliti dapat menghentikan kegiatan

penelitiannya terhadap subyek tersebut dan data yang telah ada dapat dihapus tanpa

ada konsekuensi apapun terhadap subyek.

G. Jaminan kerahasiaan

Data-data yang berkaitan dengan subyek akan selalu dirahasiakan. Dan hasil

penelitian yang berkaitan dengan subyek akan diberitahu secara tertutup di antara

peneliti dan subyek.

H. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian

Subyek dapat menolak kegiatan penelitian dan dapat sewaktu-waktu berhenti baik

sebelum ataupun saat penelitian berlangsung tanpa konsekuensi apapun.

I. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Partisipasi pasien sebagai subyek penelitian bersifat sukarela dan hak mengundurkan

diri selalu disediakan.

J. Subjek dapat dikeluarkan dari penelitian

Bila anda tidak berkenan melakukan hal-hal yang sesuai prosedur penelitian maka

anda tidak terlibat lagi dalam penelitian ini.

K. Hal-hal lain yang perlu diketahui :

nomor yang bisa dihubungi yakni 081230951980 dengan alamat email

[email protected]. Setiap pertanyaan lebih lanjut yang berkaitan dengan

penelitian ini dapat menghubungi kontak tersebut di atas.

Surabaya,

Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan

( Ricky Wibowo,dr ) ( ............................. )

Saksi I Saksi II

( .................................... ) ( ........................... )



mailto:[email protected]

57

FORM INFORMED CONSENT





LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN(Informed consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………

Tlp / Email :……………………………………………………………………

Fakultas / Instansi :……………………………………………………………………

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian “Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Kemoterapi secara Klinis pada Wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer” dan sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.



58

Surabaya, ………………………… Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (………..……………………)



59

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS





LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Nama :……………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………

Tlp / Email :……………………………………………………………………


Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa: PSIKOTERAPI

Dengan judul penelitian: “Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Kemoterapi secara Klinis pada Wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer”

Sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.


(……………………………)



60

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (………..……………………)



61

FORM PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN





LEMBAR PENGUNDURAN DIRI


Nama :……………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………

Tlp / Email :……………………………………………………………………


Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian

Dengan judul penelitian: “Pengaruh Psikoterapi Terhadap Respon Kemoterapi secara Klinis pada Wanita dengan Locally Advanced Breast Cancer”

Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.


(……………………………)

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (………..……………………)



62

Protap Psikoterapi Pasien Kanker Payudara

Margarita Maramis, Hafid Algristian

I. Edukasi Tahapan Terapi (√) Telah

Dilakukan?

1. Tim Psikiatri memastikan bahwa pasien mengerti mengenai kepentingan penelitian dan bersedia terlibat penuh dalam program pendampingan ini, dibuktikan dengan telah ditandatanganinya informed consent.

2. Tim Psikiatri memastikan bahwa pasien mengerti sedang dirujuk ke spesialis ilmu kedokteran jiwa untuk mendapatkan pendampingan psikologis berupa konsultasi dan psikoterapi (konseling kejiwaan).

3. Tim Psikiatri menjelaskan manfaat pendampingan psikologis, yakni melalui mekanisme psikoneuroimunologi, terhadap sakit kanker yang diderita pasien.

4. Tim Psikiatri memastikan bahwa pasien mengerti manfaat dari pendampingan psikologis yang dilakukan Tim Psikiatri untuk pasien, sehingga keterlibatan pasien bersifat sukarela (bukan terpaksa).

5. Tim Psikiatri menjelaskan prosedur pendampingan psikologis, yakni: a. Pendampingan psikologis yang didapatkan pasien berupa psikoterapi

dan konsultasi.

b. Pendampingan psikologis diajukan dan dilakukan pertama kali sejak awal pasien diputuskan mendapat kemoterapi.

c. Pendampingan psikologis berlangsung secara berkala, dengan jumlah/frekuensi pertemuan sesuai kesepakatan antara dokter/psikiater, dokter bedah, pasien, dan keluarganya.

d. Lamanya prosedur pendampingan psikologis ini sesuai dengan waktu yang ditentukan dokter bedah/tim peneliti, dapat disesuaikan kemudian antara dokter/psikiater, dokter bedah/tim peneliti, pasien, dan keluarganya.

6. Tim Psikiatri menjelaskan Tahapan Pendampingan Psikologis, antara lain: a. Tahap-1: Melakukan Edukasi Tahapan Terapi, Pengambilan Data

Demografis, Melakukan Asesmen Awal (sesuai instrumen yang disediakan), memberikan terapi Relaksasi Slow Breathing, baik saat di rumah sakit maupun diajarkan agar diterapkan secara mandiri oleh pasien saat di rumah.

b. Tahap-2: Melakukan Penilaian VAS dan Skala Keluhan (1-10) pre-terapi. Mengevaluasi Latihan Relaksasi Slow Breathing. Melakukan asesmen Reality Therapy (WDEP dan Five Basic Needs). Menentukan skala prioritas masalah sesuai Basic Need yang paling terganggu. Mengevaluasi Penilaian VAS dan Skala Keluhan (1-10) post-terapi.

c. Tahap-3:Melakukan Penilaian VAS dan Skala Keluhan (1-10) pre-terapi. Melakukan Terapi Spiritual tentang Harapan tertinggi dan Kepasrahan tertinggi. Mengevaluasi Penilaian VAS dan Skala Keluhan (1-10) post-terapi.



63

d. Tahap-4:MelakukanAsesmen Akhir (sesuai instrumen yang disediakan). Meminta feedback dari pasien, apa yang dirasakan selama terapi dan apakah keinginan/kebutuhan pasien telah terpenuhi selama terapi.

II. Data Demografis

Identitas Pasien No.RM

.:

Tgl.Periks

a:

Petuga

s:

1. Nama: Jns Kel.: L/

P

Usia

:

Status

Kawin:

2. Alamat: No. Hp.:

3. Pendidikan: Pekerjaan

:

4. Penghasilan: (/bulan) Penghasilan total

keluarga:

(/bulan)

5. Jml Keluarga yg

ditanggung:

6. Kapan pertama kali merasakan keluhan?

7. Kapan pertama kali menduga dirinya sakit?

8. Kapan pertama kali memeriksakan diri ke

dokter?

9. Kapan pertama kali mengetahui diagnosis

dokter?

10 Kapan pertama kali mengetahui prognosis

sakit?

11 Bagaimana perasaan pasien saat pertama kali mengetahui diagnosis dan prognosis sakitnya?

12 Bagaimana dukungan keluarga thd pasien?

13 Komplikasi fisik yang sedang diderita...

14 Komplikasi/komorbiditas psikiatrik...



64

III. Asesmen Awal

VAS. Min.: Max.: Rata2: Tanggal:

Keluhan Saat

ini:

Petugas:

Skala Keluhan

(√):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Newcastle Personality Asessor (NPA-12)

Jawablah pertanyaan di bawah ini! Apakah Anda cenderung...

STS ATS N AS SS

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Memulai pembicaraan dengan orang asing.

2. Memastikan orang lain merasa nyaman dan bahagia.

3. Membuat karya seni, menulis, atau bermusik

4. Menyiapkan segala sesuatunya dengan baik.

5. Mudah merasa sedih dan mengharu biru.

6. Merencanakan pesta atau acara-acara kebersamaan.

7. Mengejek orang lain.

8. Berpikiran filosofis dan hal-hal yang bersifat spiritual.

9. Membiarkan banyak hal jadi berantakan.

10. Merasa tertekan atau cemas.

11. Menggunakan kata-kata sulit.

12. Simpatik terhadap perasaan orang lain.

Chronic Pain Assesment Questionnaire (CPAQ-20) Ya Tidak

Apakah anda merasakan nyeri? Apakah anda menggunakan obat anti nyeri?

Jawablah pertanyaan di bawah ini!

0 1 2 3 4 5 6

tidak benar

sangat jarang benar

sedikit jarang benar

kadang-kadang benar

sering benar

hampir selalu benar

selalu benar

1. Saya menjalankan kehidupan tidak peduli tingkat nyeri saya

2. Kehidupan saya berjalan baik walaupun saya merasa nyeri (kronik)

3. Boleh saja dan baik-baik saja saya mengalami nyeri

4. Saya akan mengorbankan



65

sesuatu/ barang berharga dalam kehidupan untuk mengontrol nyeri agar lebih baik

5. Tidak perlu saya mengontrol nyeri untuk mengatur kehidupan saya dengan baik

6. Walaupun keadaan berubah, saya hidup normal bersama nyeri (kronik) saya

7. Saya memerlukan untuk berkonsentrasi untuk keluar dari/menghilangkan nyeri saya

8. Ada banyak aktivitas yang saya lakukan bila saya merasa nyeri

9. Saya menjalani kehidupan penuh walaupun saya mengalami nyeri (kronik)

10. Mengontrol nyeri kurang penting dibandingkan tujuan lain dalam hidup saya

11. Pikiran dan perasaan saya tentang nyeri harus diubah sebelum saya dapat melakukan langkah penting dalam kehidupan saya

12. Walau sakit, saya sekarang terus menjalani kehidupan dengan arah yang telah saya tentukan

13. Menjaga tingkat nyeri saya terkendali adalah prioritas utama saat saya melakukan sesuatu

14. Sebelum saya bisa menjalankan rencana serius, saya harus mengontrol nyeri saya/ saya harus mencari pertolongan



66

15. Bila nyeri saya meningkat, saya masih dapat menjalankan tanggung jawab saya

16. Saya akan dapat mengontrol kehidupan saya bila sering dapat mengontrol pikiran negatif sata tentang nyeri

17. Saya menghindari dari kondisi dimana nyeri saya dapat meningkat

18. Kekhawatiran dan ketakutan saya tentang nyeri akan terjadi

19. Akan menghilangkan beban untuk menyadari bahwa saya tidak perlu melakukan perubahan nyeri saya untuk menjalani kehidupan dengan nyaman

20. Saya harus berjuang untuk melakukan segala sesuatu yang harus dilakukan saat nyeri datang

Kedamaian, Ikhlas dan Penerimaan (PEACE-12)

Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan menyilang angka yang sesuai dengan kondisi diri Anda.

Tidak sama sekali

Sedi-kit

Se-dang

Besar

1 2 3 4

Penerimaan penyakit secara total

1. Seberapa besar Anda dapat menerima diagnosis sakit kanker anda?

2. Seberapa besar Anda katakan mempunyai rasa kedamaian dan balans/harmoni dalam diri Anda?

3. Seberapa besar Anda merasa bahwa Anda telah berdamai dengan penyakit kanker Anda?

4. Apakah Anda merasa dicintai saat ini?

5. Seberapa besar Anda merasa perasaan ketenangan batin?

Berjuang terhadap penyakit kanker

1. Seberapa besar perubahan tampilan dan rasa di badan mengganggu

Anda?

2. Seberapa besar kekhawatiran tentang penyakit Anda ini menyulitkan dalam menjalani hidup sehari-hari?



67

3. Seberapa besar Anda merasa tidak adil bahwa Anda menderita

kanker?

4. Seberapa besar Anda merasa bahwa kehidupan Anda telah berakhir?

5. Seberapa besar kemarahan Anda karena penyakit kanker Anda?

6. Seberapa besar anda berpikir penyakit kanker Anda melumpuhkan/mengalahkan Anda?

7. Seberapa besar Anda merasa malu, rikuh dengan kondisi Anda

sekarang?

Setelah melengkapi Asesmen Awal, pasien diajari melakukan Relaksasi Slow Breathing, sehingga bisa menerapkan secara mandiri baik di ruang terapi (rumah sakit) maupun di rumah.

IV. Evaluasi VAS dan Skala Keluhan (dibandingkan sebelum psikoterapiTahap-1):

VAS

.

Min.: Max.: Rata2: Tanggal:

Keluhan Saat ini: Petugas:

Skala Keluhan

(√):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tugas di Rumah untuk Pasien: (Lembar Rekap

untuk Petugas)

Melakukan Relaksasi Napas Lambat selama di rumah, dua kali sehari (pagi dan malam)

Minggu-1 VAS Min.:

Max.: Rata2: Skala keluhan (1-10):

Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-2 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-3 VAS Max.: Rata2: Skala keluhan (1-10):



68

Min.:

Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-4 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-5 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-6 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-7 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-8 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-9 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)



69

Tugas di Rumah untuk Pasien: (Lembar

untuk Pasien)

Melakukan Relaksasi Napas Lambat selama di rumah, dua kali sehari (pagi dan malam). [Tanggal

diisi Petugas]

Minggu-1 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-2 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-3 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-4 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-5 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-6 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)



70

Minggu-7 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-8 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Minggu-9 VAS Min.:


Hari ke-/Tgl (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Total

Pagi (√)

Malam (√)

Protap Psikoterapi untuk Pasien Breast Ca

I. Tujuan 1. Mengurangi nyeri (subyektif) 2. Mengurangi rasa-derita akan sakit (suffering)

II. Indikasi 1. Pasien kanker yang memiliki keluhan spesifik berupa nyeri 2. Pasien kanker yang memiliki komorbiditas gejala psikiatrik tertentu

(dengan kode diagnosis F3-F5)

III. Kontraindikasi 1. Pasien kanker yang belum stabil secara medik-organik 2. Pasien yang memiliki gejala psikiatrik organik tertentu atau psikiatrik

fungsional yang berat (kode diagnosis F0-F2) 3. Pasien yang memiliki gejala gangguan kepribadian berat (kode

diagnosis F6) atau gejala gangguan pervasif yang berat (kode diagnosis F7-F9)

IV. Kompetensi Terapis

1. PPDS-I Ilmu Psikiatri minimal tahun ketiga, yang telah menguasai wawancara psikiatrik, psikopatologi, psikodinamik, dan consultation liaison psychiatry

2. Psikiater

V. Pengetahuan Dasar Terapis

Beberapa pengetahuan dasar yang harus dimiliki terapis adalah: 1. Mengetahui dan memahami wawancara psikiatrik/psikodinamik 2. Mengetahui dan memahami psikopatologi dan komorbiditas

gangguan psikatrik pada pasien kanker 3. Mengetahui dan memahami fase-fase Kubler-Ross 4. Mengetahui dan memahami teknik dasar Reality Therapy 5. Mengetahui dan memahami teknik dasar Spiritual Therapy 6. Mengetahui dan memahami teknik dasar relaksasi dan hipnosis

medis atau hipnoterapi 7. Mengetahui, memahami, dan dapat menggunakan instrumen



71

penanda terapi

VI. Penanda Terapi

Penanda Terapi (therapy marker) adalah alat atau cara terapis mengetahui dan mengukur tingkat keberhasilan terapi. Marker ini dapat berupa: 1. Subjective Marker 2. Objective Marker

Subjective Marker adalah persepsi subyektif pasien terhadap sakitnya, dan terhadap terapi yang diberikan. Menentukan marker subyektif ini dapat dilakukan dengan mengevaluasi Skala Keluhan pasien saat ini.

Skala Keluhan 1. Terapis meminta pasien memberi skala 0-10 pada keluhannya,

dengan 0 adalah tidak mengganggu, dan 10 adalah sangat mengganggu.

2. Untuk mengukur berhasil/tidaknya terapi, terapis meminta pasien memberikan skala keluhan saat sebelum dan sesudah terapi.

Objective Marker adalah penanda obyektif yang dapat berupa biomarker (penanda biologis) atau kuesioner medik-psikiatrik (baik berupa self-rating atau guided-interview).

Biomarker yang dapat digunakan adalah: 1. Kortisol darah 2. Prostaglandin atau varian Interleukin 3. atau biomarker lain yang sesuai

Kuesioner yang digunakan dalam terapi ini adalah: 1. PEACE Questionnaire 2. Newcastle Personality Assesor (NPA)

Kuesioner Medik-Psikiatrik lain yang dapat digunakan adalah: 1. Visual Analogue Score (VAS) 2. Pain Index 3. Karnofsky Sign 4. Holmes-Rahe Stress Scale 5. Perceptive Stress Scale 6. Hamilton Anxiety-Depression Scale 7. Beck Anxiety-Depression Index 8. WHO-QoL 9. atau kuesioner lain yang telah divalidasi (construct validation)

VII. Tahapan Terapi

Tahapan terapi ini mengacu pada tahapan Spiritual-Reality Therapy dan Ericksonian Hypnotherapy(non-directive hypnotherapy).

Terapi ini mengutamakan persuasi, empati, dan membangun therapeutic alliance antara terapis dan pasiennya).

Tahapan dalam terapi ini adalah: 1. Persiapan



72

2. Spiritual-Reality Therapy 3. Relaksasi Hipnoterapeutik 4. Terminasi Terapi 5. Penutup

VIII. Persiapan Tahap ini bertujuan untuk: 1. Membangun therapeutic alliance untuk mengurangi resistensi

pasien akan teknik hipnoterapi. 2. Memberikan information for consent dan meminta informed

consent kepada pasien dan/atau keluarganya

Terapis dapat mempersilakan pasien mengambil keputusan apakah selama terapi pasien perlu/tidak perlu ditemani, dan siapakah yang akan menemani

IX. Spiritual-Reality Therapy

Terapis dapat menggunakan teknik Reality Therapy untuk membantu pasien mendekatkan antara harapan akan kesembuhan dan kenyataan yang dialaminya saat ini. Prinsip Reality Therapy adalah WDEP dan Five Basic Needs.

Ketika menggali Five Basic Needs, terapis dapat memandu pasien untuk memberikan makna terhadap sakitnya (Meaning of Illness) dan memandu pasien untuk mengenali sisi spiritual dalam dirinya. 1. Menggali apa yang paling diinginkan pasien untuk sakitnya

(want). Keinginan ini bisa berhubungan langsung dengan penyakitnya, bisa juga tidak (misalnya masalah psikososial). Kemampuan terapis dalam merinci dan membuat skala prioritas sangat berperan untuk membantu pasien memilih dan memilah keinginan apa yang paling pentingnamun paling mudah dicapai oleh pasien.

2. Five Basic Needs: Ketika melakukan langkah di atas, terapis kemudian dapat mengetahui manakah dari kebutuhan dasar pasien yang tidak terpenuhi, sehingga memicu timbulnya distres. Kelima kebutuhan dasar tersebut adalah: Survival, Power, Fun, Freedom, Love & Belongings. a. Survival:berkaitan dengan keluhan fisik pasien yang

behubungan langsung dengan sakitnya, seperti nyeri, sesak napas, dan sebagainya. Juga termasuk faktor ekonomi yang berhubungan dengan kebutuhan mempertahankan hidup.

b. Freedom: berkaitan dengan ketidakmampuan pasien untuk mengatur hidupnya sendiri, termasuk mengambil keputusan sehingga menjadi tergantung dengan orang lain (problem of independency and autonomy)

c. Power: berkaitan dengan ketidakmampuan pasien untuk merasa berkompeten dalam hidupnya, mengasah diri melalui pekerjaan dan karir (feeling worthed)

d. Fun: berkaitan dengan kebutuhan akan menikmati hidup, kehilangan sumber kesenangan dan kegembiraan dalam hidupnya, seperti mengerjakan hobi dan memanfaatkan waktu luang (enjoyment and pleasure seeking)

e. Love &being loved: berkaitan dengan kebutuhan untuk



73

mencintai dan dicintai, rasa memiliki dan dimiliki. 3. Spirituality: Terapis menggunakan pemahaman spiritual pasien

untuk mendorong pasien bersikap positif dan terbuka terhadap sakitnya. Setelah membuat skala prioritas berdasarkan five basic needs tersebut, terapis memandu pasien untuk: a. Menggali apa makna sakit tersebut bagi pasien (Meaning of

Illness sesuai teori Lipowsky): Apakah sebagai: (1) tantangan (challange); (2) musuh (enemy); (3) hukuman (punishment); (4) kelemahan (weakness); (5) kehilangan yang tidak tergantikan (irreparable loss); (6) kelegaan tertentu (relief); (7) strategi untuk mendapatkan sesuatu (strategy); atau (8) hikmah/nilai positif(value).

b. Mengenali persepsi/sudut pandang agama/keyakinan pasien terhadap sakitnya. Terapis hendaknya berhati-hati pada tahap ini, karena dapat memancing tyrany of should (TOS).

c. Cara sederhana untuk mencegah TOS adalah denganmenggali usaha-usaha yang mendukung pasien untuk bersikap positif dan terbuka terhadap sakitnya (psychological well-being) versi diri pasiensendiri.

4. Terapis menggali upaya apa yang telah dilakukan pasien untuk mencapai keinginan tersebut (do), termasuk upaya yang bernuansa spiritual. Terapis hendaknya mencatat apa saja yang ingin dilakukan pasien.

5. Mengajak pasien menilai/mengevaluasi seberapa dekat upaya tersebut mengantarkan pasien menuju keinginannya (evaluation)

6. Menggali rencana selanjutnya yang menurut pasien paling mungkin untuk dilakukan (planning possible behavior)

7. Jika pasien kesulitan membuat rencana, terapis dapat mengajak pasien untuk mengevaluasi kembali, apakah keinginan pasien (want) perlu disesuaikan agar cukup realistis untuk diraih.

8. Terapis dapat memberikan sugesti kepada pasien untuk memegang kendali atas hidupnya sendiri (self-control), termasuk menentukan keinginan dan perilaku yang paling realistis untuk dijalankan dalam kehidupan sehari-hari. Tentu saja perilaku ini menjadi bermanfaat bila dilakukan secara rutin dengan evaluasi yang terus-menerus.

X. Relaksasi Hipnotera-peutik

Tahap ini menggunakan teknik Ericksonian Hypnotherapy(non-directive hypnotherapy). Teknik ini bertujuan untuk: 1. Meningkatkan penerimaan pasien akan teknik hipnoterapi karena

terapis lebih persuasif dan non-directive, sehingga dapat tetap mempertahankan therapeutic alliance yang telah dibangun



74

sebelumnya. 2. Menimbulkan efek relaksasi, sehingga reaksi psikologis pasien

lebih stabil, dan mendukung relaksasi syaraf simpatis. Pada akhirnya, menurunkan ketegangan baik fisik maupun psikis pasien dalam menghadapi sakitnya.

Relaksasi yang digunakan adalah Slow Breathing (Teknik Napas Lambat). Terapis hendaknya memperhatikan reaksi fisiologis-psikologis pasien sehingga dapat menyesuaikan cepat-lambatnya relaksasi.

Teknik Napas Lambat 1. Terapis dapat menggunakan script berikut (atau menyesuaikan

kebutuhan pasien): a) Pre-Opening: Silakan posisikan diri Anda dengan nyaman. Santai

saja [jeda].. Anda bisa melakukan ini dengan mata tertutup atau terbuka [jeda].. Dan biarkan imajinasi Anda melayangbe bas, menikmati setiap apapun yang Anda dengarkan nantinya [jeda]..

b) Opening: Rasakan ketika Anda menarik napas, badan Anda semakin melayang, semakin nyaman, dan semakin ringan [jeda lama]..

c) Deepening: Baik. Dan kapanpun Anda siap, silakan tarik napas, [jeda]..buang perlahan [jeda].. Niatkan ketika Anda membuang napas, Anda merasakan semakin nyaman, semakin rileks, dan semakin santai [jeda]..

2. Ulang-ulang skrip ini –terutama poin b, c— hingga relaksasi pasien semakin dalam (sesuai kebutuhan pasien).

3. Terapis dapat menyusun script sugesti sesuai Nilai Spiritual atau perilaku yang ingin dilakukan pasien (sesuai Poin IX) . Dapat juga dilakukan Guiding Imagery untuk sebagai bentuk cognitive rehearsal. d) Sugestions: Atur kembali napasnya [jeda].. Bagus sekali [jeda]..

Kapanpun Anda siap, silakan tarik napas panjang [jeda]..dan buang napas perlahan [jeda].. rasakan Anda membuang semua penat, semua beban, semua emosi negatif [jeda].. mengalir keluar [jeda].. seiring dengan napas yang Anda hembuskan, semakin jauh, semakin pudar, semakin hilang [jeda]..

e) Guiding imagery: Bayangkan Anda melakukan perilaku yang semakin mendekatkan Anda dengan keinginan Anda.. (Terapis dapat membacakan catatan pada Poin IX, dengan frekuensi pelan, dan berulang-ulang).

4. Terapis dapat menggunakan script terminasi berikut: f) Termination: Atur kembali napasnya [jeda].. Ya, bagus sekali

[jeda]..kapanpun Anda siap, silakan tarik napas panjang [jeda].. buang perlahan [jeda].. dan rasakan diri Anda semakin nyaman, semakin rileks, semakin santai [jeda].. Nikmati masa-masa ini, kapanpun Anda siap, silakan buka matanya, dan Anda kembali lagi ke ruangan ini dengan perasaan yang segar, bugar, dan bersemangat..

XI. Terminasi Pada umumnya pasien tidak serta merta membuka mata. Terapis



75

Terapi perlu memberikan jeda sementara waktu, sehingga sensasi tubuh pasien kembali normal. Terapis dapat meminta pasien untuk: 1. Menggerakkan jari kaki dan tangannya, 2. Menarik napas panjang, 3. Mensugesti agar pasien bangun dalam keadaan yang segar,

bugar, dan lebih bersemangat.

4. Penutup Feedback dari pasien

Rekonstruksi kognitif tentang apa yang dirasakan pasien dan rencana ke depan

Terapis menyampaikan apa rencana terapi selanjutnya



76



77

Means

Case Processing Summary

Cases

Included Excluded Total

N Percent N Percent N Percent

USIA * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Berat_Badan * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Tinggi_Badan * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

BMI * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Report

Kelompok USIA Berat_Badan Tinggi_Badan BMI

Kontrol

N 24 24 24 24

Minimum 34 34 138 15.50

Maximum 60 89 165 34.30

Mean 47.08 59.00 152.71 25.2208

Std. Deviation 6.884 12.615 7.080 4.85225

Perlakuan

N 24 24 24 24

Minimum 33 39 140 19.90

Maximum 60 80 163 32.00

Mean 47.04 61.79 153.79 26.2917

Std. Deviation 7.590 9.089 5.927 3.45026

Total

N 48 48 48 48

Minimum 33 34 138 15.50

Maximum 60 89 165 34.30



78

Mean 47.06 60.40 153.25 25.7562

Std. Deviation 7.168 10.968 6.482 4.20000

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Usia_Rentang * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Usia_Rentang * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Usia_Rentang

30-40th

Count 4 4 8

% within Kelompok 16.7% 16.7% 16.7%

% of Total 8.3% 8.3% 16.7%

41-50th

Count 12 14 26


% of Total 25.0% 29.2% 54.2%

51-60th

Count 8 6 14


% of Total 16.7% 12.5% 29.2%

Total Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%



79

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square .440a 2 .803

Likelihood Ratio .441 2 .802

N of Valid Cases 48

a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is 4.00.

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Stadium * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Stadium * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Stadium IIIA

Count 1 0 1


% of Total 2.1% 0.0% 2.1%

IIIB Count 23 23 46



80


% of Total 47.9% 47.9% 95.8%

IIIC

Count 0 1 1


% of Total 0.0% 2.1% 2.1%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Pearson Chi-Square 2.000a 2 .368

Likelihood Ratio 2.773 2 .250

N of Valid Cases 48


expected count is .50.

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Histo_PA * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%



81

Histo_PA * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Histo_PA

IDC

Count 13 20 33


% of Total 27.1% 41.7% 68.8%

ILC

Count 11 4 15


% of Total 22.9% 8.3% 31.2%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)


Continuity Correctionb 3.491 1 .062


Fisher's Exact Test .060 .030

N of Valid Cases 48

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.50.

b. Computed only for a 2x2 table



82

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


ER_PR * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

ER_PR * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

ER_PR

-

Count 3 5 8


% of Total 6.2% 10.4% 16.7%

+

Count 21 19 40


% of Total 43.8% 39.6% 83.3%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)


Continuity Correctionb .150 1 .699



83



N of Valid Cases 48



Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Her2Neu * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Her2Neu * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Her2Neu

-

Count 14 14 28


% of Total 29.2% 29.2% 58.3%

+

Count 10 10 20


% of Total 20.8% 20.8% 41.7%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%



84

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .000a 1 1.000

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .000 1 1.000

Fisher's Exact Test 1.000 .615

N of Valid Cases 48



Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


TripleNegatif * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

TripleNegatif * Kelompok Crosstabulation

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

TripleNegatif Tidak Count 23 21 44



85


% of Total 47.9% 43.8% 91.7%

Ya

Count 1 3 4


% of Total 2.1% 6.2% 8.3%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48





86

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


PostMenopause * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Anemia * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Lekopenia * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Trombositopenia *

Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Obesitas * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Kemoterapi * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

PostMenopause * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

PostMenopause

-

Count 24 20 44

% within Kelompok 100.0% 83.3% 91.7%

% of Total 50.0% 41.7% 91.7%

+

Count 0 4 4


% of Total 0.0% 8.3% 8.3%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%



87

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48



Anemia * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Anemia

-

Count 21 22 43


% of Total 43.8% 45.8% 89.6%

+

Count 3 2 5


% of Total 6.2% 4.2% 10.4%




88

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48



Lekopenia * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Lekopenia -

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%



89

Chi-Square Tests

Value

Pearson Chi-Square .a

N of Valid Cases 48

a. No statistics are computed

because Lekopenia is a constant.

Trombositopenia * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Trombositopenia -

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value

Pearson Chi-Square .a

N of Valid Cases 48



90

a. No statistics are computed

because Trombositopenia is a

constant.

Obesitas * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Obesitas

-

Count 7 3 10


% of Total 14.6% 6.2% 20.8%

+

Count 17 21 38


% of Total 35.4% 43.8% 79.2%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)







91

N of Valid Cases 48



Kemoterapi * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Kemoterapi

CAF

Count 22 21 43


% of Total 45.8% 43.8% 89.6%

CP

Count 2 3 5


% of Total 4.2% 6.2% 10.4%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





92



N of Valid Cases 48



Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Data_I_Ulkus * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_I_Nodul * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_II_Ulkus * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_II_Nodul * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_I_Inflamasi *

Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_II_Inflamasi *

Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Data_I_Ulkus * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_I_Ulkus - Count 12 18 30



93


% of Total 25.0% 37.5% 62.5%

+

Count 12 6 18


% of Total 25.0% 12.5% 37.5%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48



Data_I_Nodul * Kelompok



94

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_I_Nodul

-

Count 24 20 44

% within Kelompok 100.0% 83.3% 91.7%

% of Total 50.0% 41.7% 91.7%

+

Count 0 4 4


% of Total 0.0% 8.3% 8.3%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48





95

Data_II_Ulkus * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_II_Ulkus

-

Count 14 24 38

% within Kelompok 58.3% 100.0% 79.2%

% of Total 29.2% 50.0% 79.2%

+

Count 10 0 10


% of Total 20.8% 0.0% 20.8%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48





96

Data_II_Nodul * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_II_Nodul

-

Count 24 23 47

% within Kelompok 100.0% 95.8% 97.9%

% of Total 50.0% 47.9% 97.9%

+

Count 0 1 1


% of Total 0.0% 2.1% 2.1%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .50.




97

Data_I_Inflamasi * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_I_Inflamasi

-

Count 20 15 35


% of Total 41.7% 31.2% 72.9%

+

Count 4 9 13


% of Total 8.3% 18.8% 27.1%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48





98

Data_II_Inflamasi * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Data_II_Inflamasi

-

Count 24 22 46

% within Kelompok 100.0% 91.7% 95.8%

% of Total 50.0% 45.8% 95.8%

+

Count 0 2 2


% of Total 0.0% 4.2% 4.2%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48





99

Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Respon_Klinis * Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Jenis_ResponKlinis *

Kelompok 48 100.0% 0 0.0% 48 100.0%

Respon_Klinis * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Respon_Klinis

RB

Count 8 21 29


% of Total 16.7% 43.8% 60.4%

TAR

Count 16 3 19


% of Total 33.3% 6.2% 39.6%

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%



100

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





N of Valid Cases 48



Jenis_ResponKlinis * Kelompok

Crosstab

Kelompok Total

Kontrol Perlakuan

Jenis_ResponKlinis

CR

Count 0 3 3


% of Total 0.0% 6.2% 6.2%

PR

Count 8 18 26


% of Total 16.7% 37.5% 54.2%

SD

Count 16 3 19


% of Total 33.3% 6.2% 39.6%



101

Total

Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests


sided)



N of Valid Cases 48



Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Status * Kelompok 48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Pendidikan_Terakhir *

Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Pekerjaan * Kelompok 48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Penghasilan_Total *

Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Keluarga_Yang_Ditanggung

* Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%



102


Cases

Valid Missing Total


Status * Kelompok 48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Pendidikan_Terakhir *

Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Pekerjaan * Kelompok 48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Penghasilan_Total *

Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Keluarga_Yang_Ditanggung

* Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Gejala_Cemas_Depresi *

Kelompok

48 100.0% 0 .0% 48 100.0%

Status * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Total

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Status Belum Menikah Count 0 2 2

% within Kelompok .0% 8.3% 4.2%

% of Total .0% 4.2% 4.2%

Cerai Mati Count 0 2 2




103

% of Total .0% 4.2% 4.2%

pisah non cer Count 0 1 1


% of Total .0% 2.1% 2.1%

Sudah Menikah Count 24 19 43

% within Kelompok 100.0% 79.2% 89.6%

% of Total 50.0% 39.6% 89.6%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



N of Valid Cases 48



Pendidikan_Terakhir * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Total

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx



104

Pendidikan_Terakhir PT Count 7 4 11


% of Total 14.6% 8.3% 22.9%

SD Count 8 4 12


% of Total 16.7% 8.3% 25.0%

SMA Count 8 12 20


% of Total 16.7% 25.0% 41.7%

SMP Count 1 4 5


% of Total 2.1% 8.3% 10.4%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



N of Valid Cases 48





105

Pekerjaan * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Total

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Pekerjaan Buruh Count 6 2 8


% of Total 12.5% 4.2% 16.7%

Ibu Rumah Tangga Count 10 13 23


% of Total 20.8% 27.1% 47.9%

PNS Count 0 1 1


% of Total .0% 2.1% 2.1%

Swasta Count 8 8 16


% of Total 16.7% 16.7% 33.3%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



106



N of Valid Cases 48



Penghasilan_Total * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Penghasilan_Total <1,000,000 Count 7 3

% within Kelompok 29.2% 12.5%

% of Total 14.6% 6.3%

>5,000,000 Count 13 7


% of Total 27.1% 14.6%

1,000,000-2,000,000 Count 1 6


% of Total 2.1% 12.5%

2,000,000-5,000,000 Count 3 8


% of Total 6.3% 16.7%

Total Count 24 24




107

Crosstab

Kelompok

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Penghasilan_Total <1,000,000 Count 7 3


% of Total 14.6% 6.3%

>5,000,000 Count 13 7


% of Total 27.1% 14.6%

1,000,000-2,000,000 Count 1 6


% of Total 2.1% 12.5%

2,000,000-5,000,000 Count 3 8


% of Total 6.3% 16.7%

Total Count 24 24


% of Total 50.0% 50.0%

Crosstab

Total

Penghasilan_Total <1,000,000 Count 10

% within Kelompok 20.8%

% of Total 20.8%



108

>5,000,000 Count 20


% of Total 41.7%

1,000,000-2,000,000 Count 7


% of Total 14.6%

2,000,000-5,000,000 Count 11


% of Total 22.9%

Total Count 48


% of Total 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



N of Valid Cases 48



Keluarga_Yang_Ditanggung * Kelompok



109

Crosstab

Kelompok

Total

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Keluarga_Yang_Ditanggung < 1 Orang Count 0 4 4


% of Total .0% 8.3% 8.3%

> 5 Orang Count 5 5 10


% of Total 10.4% 10.4% 20.8%

3-5 Orang Count 19 15 34


% of Total 39.6% 31.3% 70.8%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



N of Valid Cases 48





110

Gejala_Cemas_Depresi * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Total

Psikiatri

Kelompok

Kontrol

Psikiatri

Kelompok

Psikotsx

Gejala_Cemas_Depresi Ya Count 24 24 48

% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%


% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Explore

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

CPAQ_20_Sebelum_Psikiat

riKontrol

.256 24 .000 .769 24 .000

CPAQ_20_Sesudah_Psikiat

riKontrol

.256 24 .000 .769 24 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Descriptives

Statistic Std. Error



111


riKontrol

Mean 63.96 .573

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 62.77

Upper Bound 65.14

5% Trimmed Mean 64.29

Median 64.00

Variance 7.868

Std. Deviation 2.805

Minimum 54

Maximum 67

Range 13

Interquartile Range 4

Skewness -2.094 .472

Kurtosis 5.994 .918


riKontrol

Mean 57.96 .573


Mean

Lower Bound 56.77

Upper Bound 59.14


Median 58.00

Variance 7.868


Minimum 48

Maximum 61

Range 13




112


Kurtosis 5.994 .918

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks


riKontrol -


riKontrol

Negative Ranks 24a 12.50 300.00

Positive Ranks 0b .00 .00

Ties 0c

Total 24

a. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriKontrol < CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriKontrol

b. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriKontrol > CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriKontrol

c. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriKontrol = CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriKontrol

Test Statisticsb

CPAQ_20_Ses

udah_PsikiatriK

ontrol -

CPAQ_20_Seb

elum_PsikiatriK

ontrol

Z -4.899a

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

a. Based on positive ranks.

b. Wilcoxon Signed Ranks Test



113

Explore

Descriptives


Peaceful_Acceptance_Sebel

um_PsikiatriKontrol

Mean 10.33 .461


Mean

Lower Bound 9.38

Upper Bound 11.29


Median 9.00

Variance 5.101


Minimum 9

Maximum 17

Range 8


Skewness 2.313 .472

Kurtosis 5.236 .918

Peaceful_Acceptance_Sesu

dah_PsikiatriKontrol

Mean 9.33 .461


Mean

Lower Bound 8.38

Upper Bound 10.29


Median 8.00

Variance 5.101


Minimum 8



114

Maximum 16

Range 8


Skewness 2.313 .472

Kurtosis 5.236 .918

Tests of Normality



Peaceful_Acceptance_Sebe

lum_PsikiatriKontrol

.306 24 .000 .601 24 .000


dah_PsikiatriKontrol

.306 24 .000 .601 24 .000


NPar Tests


Ranks



dah_PsikiatriKontrol -


um_PsikiatriKontrol



Ties 0c

Total 24

a. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriKontrol <

Peaceful_Acceptance_Sebelum_PsikiatriKontrol



115

b. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriKontrol >


c. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriKontrol =


Test Statisticsb

Peaceful_Accep

tance_Sesudah

_PsikiatriKontrol

-

Peaceful_Accep

tance_Sebelum

_PsikiatriKontrol

Z -4.899a




Explore

Descriptives


Struggle_Sebelum_Psikiatri

Kontrol

Mean 25.25 .652


Mean

Lower Bound 23.90

Upper Bound 26.60


Median 26.00

Variance 10.196




116

Minimum 15

Maximum 27

Range 12



Kurtosis 8.585 .918

Struggle_Sesusah_Psikiatri

Kontrol

Mean 26.25 .652


Mean

Lower Bound 24.90

Upper Bound 27.60


Median 27.00

Variance 10.196


Minimum 16

Maximum 28

Range 12



Kurtosis 8.585 .918

Tests of Normality




Kontrol

.468 24 .000 .429 24 .000



117


Kontrol

.468 24 .000 .429 24 .000


NPar Tests


Ranks



Kontrol -


Kontrol

Negative Ranks 0a .00 .00

Positive Ranks 24b 12.50 300.00

Ties 0c

Total 24

a. Struggle_Sesusah_PsikiatriKontrol < Struggle_Sebelum_PsikiatriKontrol

b. Struggle_Sesusah_PsikiatriKontrol > Struggle_Sebelum_PsikiatriKontrol

c. Struggle_Sesusah_PsikiatriKontrol = Struggle_Sebelum_PsikiatriKontrol

Test Statisticsb

Struggle_Sesus

ah_PsikiatriKont

rol -

Struggle_Sebel

um_PsikiatriKon

trol

Z -4.899a


a. Based on negative ranks.




118

Explore

Descriptives



riPsikotx

Mean 50.79 2.464


Mean

Lower Bound 45.69

Upper Bound 55.89


Median 54.00

Variance 145.737


Minimum 21

Maximum 71

Range 50


Skewness -.654 .472

Kurtosis 1.124 .918


riPsikotx

Mean 74.38 1.985


Mean

Lower Bound 70.27

Upper Bound 78.48


Median 72.50

Variance 94.592


Minimum 62



119

Maximum 97

Range 35


Skewness .690 .472

Kurtosis -.614 .918

Tests of Normality




riPsikotx

.229 24 .002 .899 24 .021


riPsikotx

.234 24 .001 .876 24 .007


NPar Tests


Ranks



riPsikotx -


riPsikotx



Ties 0c

Total 24

a. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriPsikotx < CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriPsikotx

b. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriPsikotx > CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriPsikotx



120

Ranks



riPsikotx -


riPsikotx



Ties 0c

Total 24

a. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriPsikotx < CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriPsikotx

b. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriPsikotx > CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriPsikotx

c. CPAQ_20_Sesudah_PsikiatriPsikotx = CPAQ_20_Sebelum_PsikiatriPsikotx

Test Statisticsb

CPAQ_20_Ses

udah_PsikiatriP

sikotx -

CPAQ_20_Seb

elum_PsikiatriP

sikotx

Z -4.323a




Explore

Descriptives



um_PsikiatriPsikotx

Mean 16.92 .683


Mean

Lower Bound 15.50

Upper Bound 18.33



121


Median 17.00

Variance 11.210


Minimum 10

Maximum 26

Range 16


Skewness .117 .472

Kurtosis 1.915 .918


dah_PsikiatriPsikotx

Mean 18.67 .322


Mean

Lower Bound 18.00

Upper Bound 19.33


Median 19.00

Variance 2.493


Minimum 15

Maximum 20

Range 5



Kurtosis .386 .918



122

Tests of Normality



Peaceful_Acceptance_Sebe

lum_PsikiatriPsikotx

.159 24 .122 .921 24 .062


dah_PsikiatriPsikotx

.259 24 .000 .806 24 .000


NPar Tests


Ranks



dah_PsikiatriPsikotx -


um_PsikiatriPsikotx



Ties 3c

Total 24

a. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriPsikotx <

Peaceful_Acceptance_Sebelum_PsikiatriPsikotx

b. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriPsikotx >


c. Peaceful_Acceptance_Sesudah_PsikiatriPsikotx =




123

Test Statisticsb

Peaceful_Accep

tance_Sesudah

_PsikiatriPsikot

x -

Peaceful_Accep

tance_Sebelum

_PsikiatriPsikot

x

Z -3.470a




Explore

Descriptives



Psikotx

Mean 11.25 .649


Mean

Lower Bound 9.91

Upper Bound 12.59


Median 10.00

Variance 10.109


Minimum 7

Maximum 21

Range 14




124

Skewness 1.327 .472

Kurtosis 2.435 .918

Struggle_Sesudah_Psikiatri

Psikotx

Mean 7.46 .104


Mean

Lower Bound 7.24

Upper Bound 7.67


Median 7.00

Variance .259

Std. Deviation .509

Minimum 7

Maximum 8

Range 1


Skewness .179 .472

Kurtosis -2.156 .918

Tests of Normality




Psikotx

.195 24 .019 .889 24 .013


Psikotx

.358 24 .000 .637 24 .000




125

NPar Tests


Ranks



Psikotx -


Psikotx



Ties 4c

Total 24

a. Struggle_Sesudah_PsikiatriPsikotx < Struggle_Sebelum_PsikiatriPsikotx

b. Struggle_Sesudah_PsikiatriPsikotx > Struggle_Sebelum_PsikiatriPsikotx

c. Struggle_Sesudah_PsikiatriPsikotx = Struggle_Sebelum_PsikiatriPsikotx

Test Statisticsb

Struggle_Sesud

ah_PsikiatriPsik

otx -

Struggle_Sebel

um_PsikiatriPsi

kotx

Z -3.929a






pengaruh psikoterapi terhadap respon …repository.unair.ac.id/56988/13/ppds. ib. 02-16 wib...

Documents