E LECTURE X

AUGUST 18TH 2OI3

FAKULTAS KEDOKTERANIYERSITAS AIRLANGGA

TEMEN

RSUD DR.SOETOMO

PENELITIAI{

ANESrESroroGr DAN REANIX$4SI

KUMPULAN PENELITIANDEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

Tim Editor:

Nancy Margarita Rehatta

Arie Utariani

Dhania Anindita Santosa

Dedi Susila

Soni Sunarso Sulistiawan

Kontributor:

Dhania Anindita Santosa

Maryo Laukati

Nenden Suliadiana Fajarini

A.K. Wisnu Baroto S.P

Robby Dwestu Nugroho Sisyanto

Soni Sunarso Sulistiawan

Dedi Susila

Ratri Dwi lndriani

Veronika lrene Dugis

Hendrik Abraham

Desti Rachrnayani

Cetakan Pertama 2013

tsBN 978-602-988114-1

Tim Penyusun:

Dhania Anindita Santosa

Rieza Furry Anissa Putri

Diterbitkan oleh

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

RSUD Dr. Soetorno Surabaya

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur ke hadirat yang Maha Kuasa,

akhirnya kerja keras untuk menerbitkan buku Kumpulan Penelitian

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi dapat terlaksana. Edisi

pertama kami terbitkan bersamaan dengan penyelenggaraan Tribute to:

- Prof. Karjadi Wirjoatmodjo, dr.,SpAn., KlC,

- Prof. Herlien H. Megawe, dr.,SpAn.,KlC.,KAP.,PGD Pall.Med (ECU),

- Prof. Siti Chasnak Saleh, dr.,SpAn.,KlC.,KNA,

sebagai bukti penerusan spirit keilmuan yang diberikan oleh ketiga Guru

kami.

Tujuan penerbitan ini, selain suatu bentuk penghargaan untuk

para peserta PPDS I dan staf pengaiar yang telah melakukan penelitian,

juga untuk memberi iklim pelayanan Anestesi dan Reanimasi

berbasiskan bukti demi peningkatan kualitas pelayanan. Kami berharap

agar kumpulan penelitian ini dapat pula memberikan informasi keilmuan

dan inspirasi' kepada sejawat-sejawat lain untuk melakukan penelitian

selanjutnya.

Edisi yang pertama ini masih jauh dari sempurna, namun

merupakan titik awal untuk melangkah ke edisi berikutnya yang lebih

baik.

Semoga bermanfaat.

Surabaya, Juli 2013

Tim Editor

Kumpulan Penelitian

KATAPENGANTAR O

KEPALA DEPARTEMENANESTESIOLOGI DAN REANIMASIRSUD DR.SOETOMO SURABAYA

Assalamu'allaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Selamat pagi,salam sejahtera bagi kita semua.

PPDS pada tugas akhirnya diwajibkan untuk membuat suatu

karya akhir penelitian, mengapa harus demikian? Seorang dokter ahli

apapun spesialisnya pada akhirnya akan bekerja diunit pelayanan suatu

rumah sakit. Sebagai dokter ahli dia ditugaskan untuk lebih menjalankan

terapr kuratif dibandingkan dokter umum yang lebih kepreventif. Diunit

dimana dia bekerja seharusnya dokter ahli tersebut dapat menilai

seberapa jauh dia telah bekerja secara professional dalam arti kata

efektif, efisien, pasien safety, fr,;?rely, komunikasi yang baik, equitable

yang semuanya akan disajikan dalam bentuk yang informatif artinya

dapat dibaca oleh direktur rumah sakit dan pada akhirnya tentunya

masyarakat.

Jadi seorang dokter ahli harus tahu cara bagaimana dia menilai

kinerjanya melalui pengumpulan data yang benar, dianalisa dan ditulis

menjadi kajian karya yang dapat dibaca sebagai suatu

informasi.lnformasi ini akan menjadi dasar dari kebrjakan kedepan

pelayanan kesehatan dibidang dokter spesialis tersebut untuk menjadi

lebih baik. Fakta dari data dilapangan tempat dia bekerja akan disajikan

dalam kaidah akademis dan professional dan tidak hanya berdasar

kebiasaan semata atau opini dari dokter tersebut.

Dengan demikian memang penting seorang dokter spesialis

mengerti dan .tahu caranya bagairnana meneliti dan memberikan

informasi berdasar kumpulan data dilapangan dimana dia bekerja.

Sekian Wassalam.

Puger Rahardjo, dr., SpAn, KlC, KAKV,..::\

Kumpulan Penelitian

KATAPENGANTAR .

KETUA PROGRAM STUDIANESTESIOLOGI DAN REANIMASIRSUD DR.SOETOMO SURABAYA

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas

selesainya penyusunan buku KUMPULAN PENELITIAN DEPARTMEN

ANESTESIOLOGI & REAN|MAS| Sesuai dengan namanya, maka tujuan

penerbitan buku ini adalah nEnjadi pedoman dan semangat bagi para

peserta didik, dosen di lingkungan Anestesiologi & Reanimasi bahwa

penelitian merupakan komponen penting bagi kemajuan dan

kemakmuran suatu bangsa. Dewasa ini, negara-negara maju di dunia

adalah negara - negara yang sangat rnaju dalam penelitian, baik dasar

maupun rekayasa.

Buku ini disusun berdasarkan visi, misi dan rencana strategis

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ANESTESIOLOGI & REANIMASI

SURABAYA. Dengan demikian, kegiatan penelitian berkualitas

merupakan sebuah keniscayaan, agar lndonesia dapat eksis dan

bertahan di dunia yang semakin sempit dan berubah cepat ini'

Perwu.iudan penelitian berkualitas internasional disamping mampu

meningkatkan daya saing bangsa, juga secara khusus akan mengangkat

nama perguruan tinggi, seiajar dengan perguruan tinggi penelitian

terkemuka di dunia. Untuk itu, institusi sebagai lembaga perguruan tinggi

perlu mengembangkan kebijakan-kebijakan penjaminan mutu agar hasil

penelitian berkualitas, dapat direproduksi, serta terdokumentasi dengan

baik.

Akhir kata, penghargaan dan terimakasih kami sampaikan

kepada penulis dan semua pihak yang telah berperan, secara langsung

maupun tidak langsung dalam penyusunan buku ini, dan dicatat sebagai

amat ibadah oleh Allah SWT. Semoga buku ini memberikan pencerahan,

meningkatkan harapan dan semangat bagi peserta didik maupun dosen

dilingkungan institusi, sangat diharapkan agar upaya penjamlnan mutu,

Kumpulan Penelitian

baik pendidikan, penelitian dan pengabdian pada masyarakat dapat

berhasil demi terwujudnya visi dan misi perguruan tinggi utamanya di

institusi pendidikan Anestesiologi & Reanimasi Surabaya.

Dr. Arie Utariani, dr, SpAn., KAP

KumPulan Penelitian

DAFTAR ISI

Kata Pengantar i

Kata Pengantiar Kepala Departernen Anestesiologi & ReanirnasiRSUD Dr. Soetomo Surabaya ii

Kata Pengantar Ketua Program Studi Anestesiologi & ReanimasiFakultas Kedokteran Universitas Airlangga iii

Oaftar lsi v

A Hubungan Hipopeiusi Dengan Koagulopati Pada PasienTrauma Dengan Syok Hipovolemik di Ruang Resusitasilnstalasi Rawat Darurat (IRD) RSUD Dr. Soetomo SurabayaDhania A. Santosa, N. Margarita Rehatta 1

q Hubungan Kuesioner Riwayat Perdarahan Dengan PPT,APTT Dan Hitung Trombosit Pada Pasbn Pembedahan IRDRSU Dr. SoetomoMaryo Laukati, Gatut Dwidjo Prijambodo, Banbang Harilono 11

O Efektifitas Ketamin Dibandingkan Dengan Mofin SebagaiAnalgesik Pasca Operasi Tulang BelakangNenden Suliadiana Faiarini, N. Margarita Rehatta 22

Q Pengaruh Peningkatan Tekanan lntra Abdomen Pada PasienOperasi Laparoskopi Terhadap Perubahan Kadar CO2 DanLaktat Dalam DarahRobby Dwestu Nugroho Sisyanto 42

tr Analis,3 Kepuasan Pasien Operasi Elewif GBPT RSUDDr.Soetomo Atas Pelayanan Aneslesi Pre-Durante-PostOperatifA.K Wisnu Baroto S.P, Teguh Sylvaranto, Arie Utariani 53

tr Analrcrls Suhu Tubuh Pasien Trauma Multipel Terkait DenganTrias Kematian (Hipotermi, Asrdosrls Dan Koagulopati) di IRDRSUD Dr. SoelorroSoni Sunarso Sulistiawan, Arie Utariani 76

Q Perbandingan Penggunaan Obat Ketamin-MidazolamDenganKetamin-Diazepam Pada TindakanSteilisasi LaparaskopiRawat JalanDedi Susila, Sri Wahjoeningsih 88

Kumpulan Penelitirn G\

Perbandingan Efek Anatgesik Antara Ketamin DosisSubanestesi Dengan Fentanyt lntravena Secara KontinyuPasca Bedah Elektif Fraktur FemurRatri Dwi lndriani, Siti Chasnak Saleh

Q Efektifitas Premedikasi Midazolam, Ketamin DanKombinasinya Per-Rectat pada pasien pediatrirhmur 1-TTahun diRSUD Dr. Soetomo SurabayaVeronika lrene Dugis, Arie Utariani

D JSm.lalHitung Eosinofir sebagai prediktor Terjadinya rnfeksiP-ada Pasien Yang Dirawat di rnstatasi Rawat-Daruvat RS|J Dr.SoetomoHendrik Abraham, Arie Utariani, prananda Surya Airlangga

O Pelgyuh Penggunaan Fraksi Oksigen lnspirasi 100% Dan!0%1_T_erhadap

perubahan pa-Ao2 sbtama /nesfesi Umum oiOK GBPT RSUD Dr. Soetomo SurabayaDesti Rachmayani, Siti Chasnak Saleh

125

107

141

153

Kumpulan penelitian

ANALISIS SUHU TUBUH PASIEN TRAUMA MULTIPEL TERKAITDENGAN TRIAS KEMATIAN (HIPOTERMI, ASIDOSIS DAN

KOAGULOPAT!) DilRD RSUD DR. SOETOMO

Soni Sunarso Sulistiawan, Arie Utariani

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Trauma adalah penyebab kematian dan kecacatan

terbesar di seluruh dunia. Pada saat pasien mengalami trauma berat dan

saat resusitasinya sering terjadi konsekuensi berupa hipotermi. Hipotermi

yang terjadi bersamaan dengan asidosis dan koagulopati telah

diidentifikasi nrenjadi Trias Kematian. Tujuan dari penelitian ini adalah

untuk mengetahui prevalensi hipotermi, asidosis, dan koagulopati serta

korelasinya pada pasien trauma multipel.

METODE: Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dan

observasional. Kami meneliti 24 pasien trauma multiple dengan

klasifikasi perdarahan Giseck kelas lll atau lnjury Severity Score

(lSS)>25 dalam periode 3 bulan. Kami melakukan pengukuran suhu

membran timpani , pemeriksaan kadar platelet, analisa gas darah, PPT

dan aPTT di ruang resusitasi dan ruang observasi intensif. Suhu ruangan

dan cairan intravena juga diobservasi

HASIL: Prevalensi hipotermi di ruang resusitasi didapat sebesar 54,2%,

di ruang operasi 73,7o/o dan di ruang observasi intensif 75,0%. Suhu

ruangan dan cairan intravena yang tidak dihangatkan merupakan faktor

penyebab hipotermi (p<0,05). Prevalensi asidosis metabolik di ruang

resusitasi 66,70/o dan di ruang observasi intensrf 40,0Yo. Prevalensi

koagulopati didapatkan sebesar 37,5% di ruang resusitasi dan sebesar

60% di ruang observasi intensif. Didapatkan bahwa pasien hipotermia

mengalami asidosis metabolik (p<0,05) dan pemanjangan aPTT

(p<0,05).

SIMPULAN: Prevalensi hipotermi, asidosis dan koagulopati di IRD

RSUD Dr.Soetomo pada pasien trauma multipel masih tinggi. Hipotermi

Kumpulan Penelitian

dan asidosis berhubungan secara bermakna dan hipotermi berhubungan

dengan aPTT sebagai salah satu indikator koagulopati, maka kita harus

mencegah keadaan hipotermi sejak dini agar tidak menimbulkan penyulit

dalam perawatan pasien lebih lanjut.

Kata Kunci : trauma multipel, hipotermi, asidosis, dan koagulopati

PENDAHULUAN

Trauma adalah penyebab kematian dan kecacatan terbesar di

seluruh dunial. Data dari Ditlantas Markas Besar Kepolisian Rl

menunjukkan bahwa pada tahun 2009 terdapat 99.951 korban

kecelakaan lalu lintas dengan 18,46% (18.448 korban meninggal).2

Pada saat pasien mengalami trauma berat dan saat

resusitasinya sering terjadi konsekuensi berupa hipotermi. Diperkirakan

66% pasien trauma yang datang di rumah sakit mengalami hipotermi.3

Penelitian oleh Gregory menemukan 57% pasien trauma mengalami

hipotermi dan kehilangan suhu tubuh terbesar terjadi pada ruang gawat

darurat.a

Masalah hipotermi ini muncul kembali pada literatur trauma

karena telah diakui bahwa hipotermi dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas pasien trauma. Hipotermi yang terjadi bersamaan dengan

asidosis dan koagulopati telah diidentifikasi menjadi "lethal Triad" atau

"Trias Kematian".5'6 Patogenesis dari koagulopati yang berat adalah

komplek dan multifaktorial.T Pasien yang datang dengan trias kematian

mempunyai angka kematian sebesar 50-60%.8 Dalam sebuah penelitian

lain, abnormalitas Protrombin Time (PT) diawal terjadinya trauma

meningkatkan kematian sebesar 35%, sedangkan abnormalitas

Activated Paftial Thromboplastin Time (APTT) diawal waktu trauma dapat

meningkatkan odd ratio kematian hingga 326%.s

Kumpulan Penelitian

MATERI DAN METODE

Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dan obseryasional.

Kami meneliti 24 pasien trauma multiple yang datang melalui lnstalasi

Rawat Darurat (lRD) RSUD Dr.Soetomo selama tiga bulan dengan

kriteria inklusi pasien klasiflkasi perdarahan Giseck kelas lll atau lnjury

Severity Score (lSS)>25 serta usia antara 15-60 tahun. Adapun kriteria

eksklusi antara lain pasien dengan luka bakar, pediatri, terdapat riwayat

penyakit ginjal sebelum mengalami trauma dan terjadi anafilaktik syok.

Kami melakukan pengukuran suhu membran timpani serta suhu ruangan

pada ruang resusitasi, ruang operasi dan ruang observasi intensif

dengan menggunakan termometer infrared membran timpani microlife@

type lR 1D81. Pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah dan faal

hemostasis diperiksa setelah pasien dilakukan resusitasi di ruang

resusitasi dan ruang observasi intensif dengan menggunakan

laboratorium rutin di IRD RSUD Dr.Soetomo. Metode statistik yang

digunakan adalah One-sample Kolmogorov-Smirnov Test, uji korelasi

Pearson dan analisis regresi.

HASIL

Prevalensi hipotermi pada ruang resusitasi terjadi sebanyak 13

dari 24 pasien (54,2ok\, pada ruang operasi sebanyak 14 dari 19 pasien

(73,7o/.) dan pada ruang observasi intensif sebanyak 15 dari 20 pasien

(75,0%). Prevalensi Asidosis metabolik pada ruang resusitasi terjadi

sebanyak 16 dari 24 pasien (66,7%) dan pada ruang observasi intensif

sebanyak I dari 20 pasien (40,0%). Prevalensi Koagulopati berdasarkan

kriteria pemanjangan PPT atau aPTT> 1,5 kali pada ruang resusitasi

terjadi sebanyak I dan 24 pasien (37,5%), sedangkan di ruang observasi

intensif terJadi sebanyak 12 dari 20 (600/o\.

Hubungan hipotermi dengan asidosis dan koagulopati

Semua sampel telah diuji dengan menggunakan uji Kolnlogorov-

Smirnov dan didapatkan distribusi yang normal. Hasil penelitian kami

Kumpulan penelitian

menunjukkan hubungan antara suhu tubuh dengan asidosis dan

koagulopati secara statistik sebagai berikut :

Tabel 1. Tabel silang hubungan antara kejadian hipotermi, asidosis dan

koagulopati secara keseluruhan.

Asidosis Koagulopati

Hipotermi r=0,512

p=0,018

r=0,368

p=0,091

Koagulopati r=0,279

p=0,289

bermaknt p<0,05

Pada 20 pasien yang pernah mengalami periode hipotermi,

didapatkan 18 (90,0%) pasien diantaranya mengalami asidosis metabolik

p<0,45.

Analisis lebih lanjut tentang hubungan antara suhu tubuh

membran tympani dan pH dari pemeriksaan BGA di ruang resusitasi dan

ruang observasi intensif dapat kita lihat pada grafik 1 dan 2-

L(l,t-EL

7.50

7.40

7.30

7.20

7.10

7.00

6.90

32.0 33.0 34.0 35.0 36.0 37.0 38.0 39.0

Suhu Tubuh

Grafik 1. Hubungan dari suhu membran timpani dengan pH darah Arteripada ruang resusitasi

Kumpulan Penelitian

Dari grafik 1 tersebut didapatkan bahwa distribusi tampak normal

dan mayoritas berada disekitar garis regresi walaupun ada 1 sampel

yang tampak jauh dari garis, sedangkan menurut perhitungan statistik

tampak suhu membran tympani dan ph Arteri di ruang resusitasi

berhubungan secara bermakna pada p<0,05.

(U

-rL

7.67.57.47.37.27.'.J.

76.9

32.0 33.0 34.0 35.O 36.0

suhu tubuh

37.O 38.0

Grafik 2. Hubungan dari suhu membran timpani dengan pH darah Arteripada ruang observasi intensif.

Dari grafik 2 tersebut didapatkan bahwa distribusi tampak normal

dan berada disekitar garis regresi, sedangkan menurut perhitungan

statistik tampak suhu membran tympani dan ph arteri di ruang observasi

intensif berhubungan bermakna pada p<0,001.

Analisis tentang hubungan hipotermi dan koagulopati pada

ruang observasi intensif dapat kita lihat pada tabel 3.

Tabel 2. Tabel silang kejadian hipotermi dan koagulopati di ruangobservasi intensif

Iqesllepq!i TotalYa Tidak

Hipotermi

Total

Ya

Tidak12 (60%)

o(0%)

3 (15%) 15 (75%)

5 (20%) 5 (?SYo)

12 (60%) 8 (40o/o) 20 (100%)Hubungan hipotermi dan koagulopati di ruang obseruasl intensifbermakna pada (p<0,01)

Kumpulan Penelitian

Sedangkan dalam hubungannya dengan kejadian koagulopati

secara total adalah tidak bermakna (p>0,05). Namun di ruang observasi

intensif hipotermi berhubungan secara bermakna dengan koagulopati

(p<0,01).

Pada ruang resusitasi kami dapatkan hipotermi berhubungan

secara bermakna dengan pemanjangan aPTT sebagai salah satu

indi kator koag ulopati (p<0,05)

Kami juga melakukan penelitian terhadap faktor-faktor yang

kemungkinan dapat berpengaruh terhadap hipotermi, asidosis dan

koagulopati. (tabel4)

Tabe! 3. Faktor yang berpengaruh terhadap hipotermi, asidosis dankoagulopati

Ruang Ruang

Resusitasi Operasi

Ruang Observasi

lntensif

Jumlah lnput

cairan rata-rata (cc)

Suhu ruang rata-rata

(oc)

287511656 4528t3457

(p>0,05) (p<0,01)

26,0!1,2

(p>0,05)

24,9!1,1

(p>0,05)

1 925t61 B

(p<0,01)

27,1!0,8

(p<0,01)

Hasil uji bermakna jika p<0,05

PEMBAHASAN

Gambaran Umum dan Analisis Faktor Penyebab

Dari hasil penelitian prospektif kami pada pasien trauma multipel

selama 3 bulan di IRD RSUD Dr.Soetomo, kami dapatkan hasil bahwa

angka kejadian pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (70,8%

dibanding 29,2o/o). Sedangkan umur berkisar antara '18-59 tahun.

Prevalensi hipotermi di ruang resusitasi sebesar 54,2Yo, hasil

tersebut lebih kecil jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan

sebelumnya oleh Luna tahun 1987 pada 94 pasien trauma selamaKumputan Penelitian @

periode 16-bulan yaitu sebesar 66%.10 Namun kedua angka tersebut

masih jauh lebih tinggi .iika dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh

lreland pada tahun 2008 di Melbourne terhadap 732 pasien trauma berat

didapatkan hanya 13,25% yang mengalami hipotermi pada saat datang

di unit gawat darurat.ll Perbedaan waktu penelitian, jumlah pasien, suhu

lingkungan dan tenaga medis mungkin berpengaruh pada perbedaan ini.

Kami dapatkan prevalensi hipotermi pada ruang operasi sebesar

73,7o/o, angka ini masih lebih tinggi dibandingkan penelitian Gregory pada

tahun 1991, yang mendapatkan prevalensi hipotermi di ruang operasi

hanya sebesar 57% a

Dari hasil pengamatan rata-rata suhu terendah dan angka

kejadian hipotermi kami dapatkan bahwa suhu tubuh pasien akan

semakin turun seiring dengan per.ialanan perawatan pasien mulai dari

ruang resusitasi menuju ruang observasi intensif. Prevalensi hipotermi

pada ruang resusitasi, ruang operasi dan observasi intensif juga

cenderung semakin meningkat, yaitu sebesar 54,2% ;73,7% dan 75,0%.

Fenornena ini bila diteliti lebih jauh, ternyata faktor input cairan signifikan

mempengaruhi kejadian hipotermi di ruang operasi (p<0,01). Sedangkan

di ruang observasi intensif perubahan suhu pasien dipengaruhi faktor

input cairan dan suhu ruangan secara bermakna (p<0,01). Penyebab

yang lain menurut analisa Rutherford adalah system yang terlalu

kompleks pada penanganah pasien mulai saat kedatangan pasren

hingga selesai dilakukannya pembedahan di lCU. Hal ini merupakan

faktor paling sering penyebab hipotermi.12 Sebanyak 46% pasien

mengalami hipotermi setelah meninggalkan ruang operasil3 dan sekitar

57% pasien mengalami hipotermi pada interval waktu terjadinya trauma

hingga selesai dilakukan prosedur pembedahanla. Selain itu lama

operasi dan juga penurunan fungsi homeostasis tubuh mungkin menjadi

sebab dari i"nornun, tersebut. Hal itu juga pernah ditulis oleh Smith

bahwa pada pasien trauma yang berat telah terbukti mengganggu

termoregulasi tubuh dan merusak kompensasi untuk menggigil.

Gangguan ini mungkin diakibatkan dari berkurangnya aliran darah ke

Kumpulan penelitian

otak dan hipothalamus karena penyempitan pembuluh darah sebagai

akrbat pengeluaran zat-zat endogen (norepinefrin dan lainjain) serta

kehilangan autoregulasi di daerah hipotalamus setelah trauma atau

syokla. Adapun faktor predisposisi lain yang mempengaruhi perubahan

suhu pasien trauma namun belum kami teliti lebih jauh antara lain

manuver di ruang resusitasi, derajat keparahan lraurna, umur, kadar

alkohol dalam darah, luas bagian tubuh yang terpapar, kerusakan

autoregulasi suhu, dan deralat transfusi.15

Pada penelitian ini kami dapatkan prevalensi asidosis metabolik

di ruang resusitasi terjadi sebanyak 66,7,k dan di ruang observasi

intensif sebanyak 40,0o/o. Hal sesuai dengan penelitian Sinert bahwa

trauma mayor secara signifikan menimbulkan asidosis metabolik

dibanding trauma minor terlepas pada pemberian cairan kristaloid setelah

4 jam resusitasi, namun pada penelitian kami prevalensi asidosis

metabolik menurun kemungkinan disebabkan oleh keadaan syok yang

telah teratasi di ruang observasi intensii.16

Kami dapatkan prevalensi koagulopati berdasarkan kriteria

standar laboratorium IRD RSU Dr.Soetomo pada ruang resusitasi

sebesar 70,8% dan pada ruang observasi intensif sebesar 85,0%.

Namun apabila kami konfirmasi dengan standard yang berbeda (dengan

kriteria pemanjangan Faal Hemostasis > 1,5 kali) akan kami dapatkan

hasil yang lebih kecil, yaitu 37,5o/o pada ruang resusitasi dan 60 % pada

ruang observasi intensif. Hasil itu kurang lebih sesuai dengan hasil yang

didapat dari penelitian Floccard terhadap 45 pasien trauma yang

ditangani oleh tim gawat darurat SAMU ( Sery,be d'Aide Medicale

d'Urgence) di Perancis bahwa koagulopati terjadi pada sekitar 60 %pasien trauma multipel pada awal waklu terjadinya lrauma.T Walaupun

demikian kedua hasil tersebut masih jauh lebih tinggi jika dibandingkan

literatur, yaitu hanya sekitar 25 % pasien trauma mayor yang mengalami

koagulopati.3

Hasil yang kami dapat menunjukkan kejadian koagulopati yang

semakin besar saat pasien tiba di ruang observasi intensif dibandingkan

Kumpulan Penelitian

dengan pada saat di ruang resusitasi. Hal ini mungkin disebabkan karenapatogenesis koagulopati adalah kompleks dan multifaktorial. MenurutHess, 2008, Faktor yang berkontribusi untuk terjadinya koagulopati padapasien trauma multipel ada 6, yaitu (.1) kerusakan jaringan; (2) syok; (3)hemodilusi; (4) hipotermi; (S) asidosis; dan (6) inflamasi.17 Hasilpenelitian kami menunjukkan faktor hemodilusi yang digambarkan olehjumlah pemberian cairan ternyata berhubungan dengan kejadianhipotermi, asidosis dan koagulopati di ruang observasi intensif p<40r,keadaan itu juga diikuti oleh pola kenaikan hlpotermi seperti yang kamijelaskan diatas di ruang observasi intensif. Sedangkan pada ruangresusitasi hemodilusi tidak bermakna mempengaruhi trias kematianp>0,05. Hat itu sejalan dengan penelitian Max tahun 201 1, bahwa tanpaadanya hipotermi dan asidosis maka hemodilusi <S0% kurangberpengaruh terhadap timbulnya koagulopati. I

Hubungan antara Hipotermi dengan asidosis dan koagulopatiHasit penelitian kami menunjukkan g0% pasien hipotermi

mengalami asidosis dan secara total kami dapatkan hubungan yangbermakna antara keduanya p<405. Hasil yang kami dapatkan tersebutjauh lebih besar jika mengkonfirmasi penelitian Britt tahun 1991menyatakan bahwa sekitar 30% pasien dengan hipotermi akanberkembang menjadi asidosis.ls perbedaan tersebut mungkindipengaruhi oleh karakteristik pasien yang ditelifi dan derajat syok.Asidosis metabolik dapat terjadi melalui satu dari tiga mekanisrne, yaitupeningkatan produksi asam, penurunan pembuangan asam dari tubuhatau kehilangan basa.20

Pada tingkat seluler, hipo-perfusi mengurangi kebutuhanadenosine triphosphate (ATp) yang dibutuhkan untuk menjaga stabilisasirnembran. Leaky cell rnenyebabkan uptake cairan intersisial dan edemasel massif. Edema sel ini akan menyebabkan obskuksi kapiler sekitarnyasehingga akan mengurangi transpo( oksigen. perfusi yang tidak adekuatakan menghilangkan subskat esensial dan menggeser rnetabolisme

Kumpulan penelitian

tubuh normal menjadi metabolisme anaerobik yang memproduksi asamlaktat dan radikal bebas. Sitotoksin ini tidak akan bisa dihilangkan pada

kondisi kegagalan sirkulasi, sehingga asidosis dan kerusakan lebih lanjutpada sel yang iskemik menyebakan kaskade inflamasi. Faktor-faktorinflamasi ini akan menyebabkan inotropik negatif dan kegagalan energy_

dependent potassium channels, yang pada akhirnya akan menyebabkan

vasodilatasi dan dekompensasi yang kemudian menyebabkan

irreversible sflock. Metabolisme anaerobik yang terjadl akan mencegahproduksi panas endogen, memperburuk hipotermia yang disebabkanoleh paparan dan administrasi cairan dingin atau darah. Hipotermia

merangsang vasokonstriksi melalui jalur adrenergik, memperburuk hipo_perfusi dan mengorbankan organ vital.21 Selain itu haemoglobin pada

keadaan hipotermi akan lebih sulit untuk melepaskan oksigen ke jaringandaripada haemoglobin pada pasien normotermi,2l hal ini akanmemperburuk keadaan metabolisme anaerobik pada pasien traumamultipel dan akan menimbulkan kaskade yang sulit untuk diputus.

Pada penelitian kami didapat hubungan antara suhu membrantympani terhadap pH arteri pasien traurna multipel, yaitu hubungan

bermakna pada ruang resusitasi p<),OS dan sangat berrnakna padaruang observasi intensif ( p< 0,001). (gambaran sebaran sampe/ sesualdengan grafik 1 dan 2). pada ruang resusitiasi terdapat .l (satu) sampelyang jauh dari garis regresi, hal itu dapat disebabkan karena derajat syokyang berat pada saat awal kedatangan.

Pada penelitian ini didapat 60% pasien yang mengalamihipotermi di ruang observasi intensif akan mengalami koagulopati(p<0,01). Sedangkan untuk hubungan hipotermi dan koagulopati secarakeseluruhan tidak bermakna (p>O,OS). Hal itu mungkin disebabkankarena patoflsiologi dari koagulopati adalah kompleks dan multifaktorial.Hipotermi sala tidak cukup akan menimbulkan koagulopati. Kombinasiantara kerusakan jaringan dan syok dengan hipoperfusi merupakanfaktor primer yang bertanggungjawab terhadap terjadinya koagulopati. 1s

Cosgriff mendapatkan hasil dalam penelitiannya terhadap 58 pasien

Kumpulan Penelitian

traurna, bahwa pasien dengan ISS>ZS tanpa adanya syok (tekanandarah sistolik<Z0mmHg),suhu tubuh <340C dan pH<7,10 hanyamempunyai probabilitas sebesar 1oo/o saja untuk mengalamikoagulopari.22 sedangkan hasir yang didapat dari peneritian kami masihrelatif lebih ringan jaka dibandingkan dengan penelitian Cosgriff.Karakteristik pasien pada penelitian kami adalah ISS> 20, dengankeadaan syok yang beragam, pH ratia_rata masih > 7,10 dan rata-ratasuhu pasien terendah rnasih >34oc, jadi secara logika kejadian hipotermiyang kami dapat memiriki probabiritas yang rebih kecir dari 1070 untukterjadi koagulopati, hal tersebut mungkin dapat menjelaskan keadaanyang kami dapatkan pada penelitian ini.

SIMPULAN

Prevalensi hipotermi, asidosis dan koagulopati di tRD RSUDDr.Soetorno pada pasien traurna multipel masih tinggi. Hipotermi danasidosis berhubungan secara bermakna dan hipotermi berhubungandengan aPTT sebagai salah satu indikator koagulopati, maka kita harusmencegah keadaan hipotermi sejak dini agar tidak menirnbulkan penyulltdalam perawatan paslen lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Frith D and Brohi K. The acute coagulopathy of trauma shock:Clinicat retevance. the surgeon 2O1Oi Bl t Sg _i O e - -- "-

2- Profil Kesehatan lndonesia 2009

3. canter MT dan pittet JF New insights into acute coagulopathy intraurna patients. Best practice & Reiearch Cfinicaf nnrEJiiesiofogy2O1O: 24 : 15-25

o ^.Iff:y^j: l":131, L,.rownsend MC et at. tncidence and rminsor ntporermt rn traurna patients undergoing operations. The Jouma]of Trauma 1991;3.1: 79S_79g5. Tsuei BJ dan Keamev pA. Hipothermia in the trauma patient.Injury,lnt. J. Care tniured 20b4. 3s:7_1s

Kumpulan penelitian

6. Dirkman D et al. Hvoothermia and Acidosis Synergisticaly lmpaircoasutation in Huiiran wno" ir""j."i"Li,i"i"oXrj"ir""tn"ri"Research Society 2O0g;106: 6

7. Floccard B, Rugeri L, Faure A, Boyle EM, peguet O, Levrat A, et al.Earty coaguropathy in trauma paiients: An in-sceirJlno nospiraradmission study tnjury, tnt J. cire niirea ziiziilfij,Tiisz8 MjtraB,

. Cameronp, MoriA, FiEgeraldM. Acutecoagulopathy andearly deaths post malor trauma. lnjury,lnt. li -iaretnlureO

2012:43(1);22_2s

9. MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagutopathypredicts mortatity in trauma. I rrrrm z-cio5: sJ,s6Ji "".,'10. Luna GK, Maier RV pavlin EG et al. lncidence and ettect ofhypothermia in seriousry iniureo pairents

'iiJjo?#'it rr"rr"1987;27:1014_10js

11. lreland S, Endacott R_ Cameron p, et al. The incidence andsignilicance of accidentat nypotreimii -l" ";;;i':;rr"_,prospective observationat study. Resu""it"t,.n ior i'Ii,soij_6

12. Rutherford E J, Fusco M O .Nyln c R, Bass J G, Eddy v A, MorrisJ

ln,*'oujl[!'tn"'*ia rn criiicattv iii iili,n" oi[i,"""',lil",,rnu,

13. Gentilello LM, Jurkovich GJ. Hypothermia. ln: lvatury RR,CaytenCG. rhe rextbook or cenetratint -ii"irr. 'rrili"ilpiL,,,rr.

&Witkins 1996: 995_1 006

14. Smith CE. Trauma and HiDothermia. Current Anaesihesja & CriticalCare 2001 12: 87-95

15. Mikhail J. The Trauma Triad of Death : Hipotermi, Acidosis, andCoagulopathy AACN 1999;1U :85-94

16. Sinert R, Zehtabchi S, Blosatine tnfrsi.,n .," th^ .r;^tr*- C,. !y!e!e:si M. Effect of Normat

Maior Iniu(12\:1269-7a

17. Hess JR, Brohi K, Dutton Rp et^al.-Ihe coagutopathy of trauma: a, ^

revrew of mechanisms. J Trauma 2008:65:74f,-;.-..., ", . .18. Wohlauer MV, Moore EE Droz NM, Hirr.l, Gorzatez E, Fragoso M,Silliman CC. Hemoditution is Not Criticat in the pathogenesis of the

fi511r"r"."-t|*"thv or rrauma 'lorrn"I oi srr!,Ji'*1".""ilii zo,z,

Kumpulan peneliti

19. Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in managementof hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am1991;71:345-70

20. Casaletto J. Differential Diagnosis of Metabolic Acidosis,. J Trauma20O8;64.1211-7.

21. Pearson JD, Round JA, lngram M. Management of shock in trauma.Anaesthesia & intensive care medicin e 2011;12(g) :387-389

22. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM,Galloway B. Predicting lifethreatening coagulopathy in themassively transfused trauma patient. Hypothermia and acidosesrevisited. J Trau ma. 1 997 ;42:857-62. [d i scussion]

Kumpulan penelitian