Pendarahan pada Pembedahan Hati: Pencegahan dan Pengobatan

Edris M. Alkozai, BSc,Ton Lisman, PhD, Robert J. Porte, MD, PhD*

KEYWORDS

●Blood loss ● Liver transplantation ● Liver resection

● Surgical methods ●Central venous pressure ●Fibrin sealants

● Aprotinin ● Tranexamic acid

Perdarahan pada prosedur pembedahan mayor yang melibatkan hati, seperti reseksi

hati parsial dan transplantasi hati, hampir pasti selalu terjadi. Meskipun kehilangan darah

pada pasien yang menjalani operasi hati telah menurun secara substansial selama dekade

terakhir, kehilangan darah yang berlebihan masih bisa menjadi perhatian utama pada pasien

individu. Masalah perdarahan tidak terbatas pada pasien bedah yang memiliki sirosis hati;

mereka juga dapat terjadi pada pasien yang memiliki hati yang normal. Perdarahan yang luas

mungkin memerlukan transfusi darah atau produk darah, yang terkait dengan tingkat

peningkatan morbiditas dan mortalitas.1-6 Meskipun mekanisme perdarahan pada intervensi

bedah adalah multifaktorial, faktor teknis mungkin bertanggung jawab untuk sejumlah besar

intraoperatif dan perdarahan awal.7 Pasca operasi, selain faktor bedah, kelainan sistem

hemostatik dapat berkontribusi pendarahan selama operasi hati. Fungsi hemostatik ditentukan

oleh interaksi dari dinding pembuluh darah, trombosit, faktor koagulasi, dan fungsi

fibrinolitik. Semua komponen dari sistem hemostatik ini mungkin saja abnormal pada pasien

yang memiliki fungsi hati terganggu, dan ini dapat berkontribusi untuk perdarahan yang

berlebihan selama pembedahan hati.8,9 Namun, walaupun beberapa kelainan laboratorium

dalam sistem hemostatik, pasien yang memiliki sirosis saat ini dapat menjalani prosedur

bedah besar seperti transplantasi hati atau reseksi hati parsial tanpa transfusi produk darah.9

Meskipun bagian dari ini dapat dijelaskan oleh kemajuan penting dalam metode bedah dan

teknik, juga dapat diartikan bahwa kelainan yang terdeteksi dalam uji laboratorium dari

sistem hemostatik sistem yang (tidak selalu) relevan secara klinis. Memang, beberapa peneliti

telah menunjukkan bahwa pra operasi tes koagulasi konvensional adalah prediktor lemah

kehilangannya darah selama transplantation.10,11 Selain itu, koreksi waktu dari protrombin

yang memanjang dengan faktor VIIa rekombinan belum terbukti mengakibatkan penurunan

dalam kehilangan darah atau perlunya transfusi pada pasien yang menjalani pembedahan hati

mayor.12,13 Kemajuan utama dalam mengurangi kehilangan darah perioperatif telah dibuat

melalui peningkatan teknik bedah dan anestesi dan melalui pemahaman yang lebih baik dari

gangguan hemostatik pada pasien yang memiliki penyakit hati.7,14 Tujuan dari artikel ini

adalah untuk memberikan panduan yang berorientasi klinis untuk pencegahan dan

pengobatan pendarahan dalam operasi hati. Para penulis membahas perkembangan dalam

bedah, anestesiologi, dan strategi farmakologis yang telah berkontribusi pada pengurangan

kehilangan darah selama operasi hati pada pasien sirosis dan non sirosis. Relevansi klinis dari

berbagai jenis strategi dapat bervariasi, tergantung pada tahap operasi. Misalnya, agen

hemostatik topikal memiliki peran dalam mengurangi kehilangan darah dari permukaan

reseksi hati setelah reseksi hati parsial, sedangkan teknik bedah memainkan peran yang lebih

penting selama transsection dari parenkim hati (Gbr. 1).

STRATEGI BEDAH UNTUK MENGURANGI KEHILANGAN DARAH

Perbaikan dalam teknik bedah dan pemahaman yang lebih baik tentang anatomi hati

telah memberikan kontribusi penting untuk pengurangan kehilangan darah selama operasi

hati. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa teknik baru telah dikembangkan untuk

melakukan intervensi bedah yang lebih kompleks pada pasien yang memiliki risiko

perdarahan yang sudah ada sebelumnya, seperti pasien yang memiliki sirosis hati (Kotak 1).

Selain itu, perbaikan dalam pencitraan pra operasi dan evaluasi cadangan fungsi hati telah

memberikan kontribusi untuk pilihan yang lebih baik dari pasien dan secara keseluruhan

morbiditas dan mortalitas post operative yang lebih rendah.15,16

Kehilangan darah selama reseksi hati parsial dapat bervariasi selama tiga tahap

prosedur (lihat Gambar. 1). Tahap pertama, di mana eferen dan pembuluh aferen dari bagian

dari hati yang perlu direseksi diidentifikasi, ditandai dengan kehilangan darah minor.

Pengecualian mungkin bagi pasien yang memiliki adhesi intra-abdominal yang disebabkan

oleh operasi perut sebelumnya dan pasien yang memiliki hipertensi portal yang signifikan,

yang umumnya memiliki kecenderungan perdarahan yang lebih tinggi. Secara umum, jumlah

kehilangan darah dalam pembedahan adalah yang tertinggi di tahap kedua reseksi hati, ketika

transseksi dari parenkim dilakukan. Pada tahap ini, kualitas jaringan hati, metode diseksi

yang digunakan, dan tekanan vena sentral (CVP) dapat mempengaruhi tingkat kehilangan

darah. Teknik oklusi vaskular selektif memiliki peran penting dalam mengendalikan

kehilangan darah dalam tahap operasi, seperti yang baru-baru ini dibahas.17-20 Van der Belt

dan colleagues20 mempelajari penerapan metode oklusi vaskular dengan mengirimkan

kuesioner untuk 621 ahli bedah di Eropa. Meskipun tingkat respons secara keseluruhan

adalah rendah (50%), studi ini memberikan wawasan yang baik dalam praktek saat ini.

Sebagian besar ahli bedah merespon menunjukkan bahwa penjepitan dari pembuluh darah

hati digunakan secara selektif ketika kehilangan darah yang berlebihan terjadi selama reseksi

hati. Oklusi inflow komplit (yaitu, manuver Pringle) adalah metode yang paling sering

diterapkan dalam situasi ini. Hasil serupa telah dilaporkan oleh Nakajima dan rekan,21

berdasarkan survei dari 231 rumah sakit di Jepang. Kelemahan dari menggunakan inflow

vaskular oklusi adalah cedera iskemik yang dihasilkan dari hati. Penjepitan intermiten atau

pengkondisian iskemik dapat mengurangi jumlah cedera iskemik, terutama di sirosis hati.21,22

Namun, klem secara intermiten juga dikaitkan dengan perdarahan lebih dibandingkan dengan

pendarahan terus menerus.22 Namun demikian, itu adalah metode yang paling sering

diterapkan oklusi vaskular di Eropa.20

Gambar 1. Mekanisme perdarahan dan jumlah relatif kehilangan darah (garis putus-putus)

selama tiga tahap operasi reseksi hati parsial. Secara umum, sebagian besar perdarahan dapat

ditemui selama transseksi dari parenkim hati. Dalam tahap operasi, kehilangan darah

terutama disebabkan oleh perdarahan dari permukaan reseksi hati. Volume kontraksi dan

rendahnya status pengisian intravaskular (yaitu, tekanan vena sentral rendah) umumnya lebih

efektif dalam mengurangi kehilangan darah dalam tahap ini daripada transfusi masif produk

darah seperti plasma segar beku.

Selain teknik inflow oklusi vaskular, beberapa metode baru dan perangkat untuk

transseksi dari parenkim hati telah dikembangkan (lihat Kotak 1). The Cavitron Ultrasonic

Surgical Aspirator (Cusa) adalah perangkat yang paling sering digunakan, diikuti oleh

perangkat prekoagulasi.20,21 Meskipun sebagian besar perangkat ini dapat berkontribusi pada

pengurangan kehilangan darah selama fase transeksi, beberapa dari mereka melakukannya

secara perlahan-lahan dan beberapa kelompok telah melaporkanhasil yang

mengecewakan.22,23 Dalam uji coba klinis prospektif secara acak, Lesurtel dan rekan24

membandingkan empat teknik transeksi hati pada 100 pasien yang menjalani reseksi hati

nonsirosis mayor. Teknik clamp-crashing konvensional dibandingkan dengan CUSA, Hydro-

jet, dan dissecting sealer.25 Dalam penelitian ini, teknik clamp-crashing dikaitkan dengan

kehilangannya darah yang lebih rendah secara signifikan, waktu reseksi yang lebih pendek,

dan biaya yang lebih rendah, dibandingkan dengan yang tiga teknik lainnya. Jadi, secara

keseluruhan, efek menguntungkan dari perangkat baru tidak sepenuhnya jelas dan studi

prospektif lebih akan diperlukan untuk menilai peran perangkat ini dalam operasi hati.

Dengan tidak adanya keuntungan yang kuat dari setiap perangkat transeksi ini, preferensi

pribadi dan ketersediaan lokal merupakan faktor utama yang menentukan penggunaan

perangkat tertentu di sebuah pusat.

STRATEGI ANESTESI UNTUK MENGURANGI KEHILANGAN DARAH

Dampak perawatan anestesi pada kehilangan darah dan kebutuhan transfusi pada

pasien yang menjalani operasi hati mayor terutama ditentukan oleh (1) manajemen cairan

intraoperatif, (2) transfusi pemicu yang digunakan, dan (3) penggunaan agen farmakologis

(yang terakhir yang akan dibahas di bawah).

Transfusi produk darah mungkin diperlukan dalam kasus perdarahan aktif dan serius,

tetapi nilai dari penggunaan profilaksis produk darah, seperti plasma segar beku (FFP), saat

ini sedang diperdebatkan. 25-27 Penggunaan produk darah, namun, sangat bervariasi dan tidak

selalu berdasarkan bukti. Sebagai contoh, studi pada pasien yang menjalani transplantasi hati

telah menunjukkan variabilitas yang besar dalam penggunaan produk darah antara rumah

sakit yang berbeda dan bahkan di antara ahli anestesi individu dalam rumah sakit.27 Meskipun

perdarahan yang berlebihan mungkin, dan harus, dikelola oleh transfusi produk darah, seperti

FFP, konsentrat trombosit, dan sel darah merah kemasan (RBC),28 Sangatlah jelas bahwa

tidak ada konsensus yang saat ini ada pada praktek transfusi dalam operasi hati. Prospektif,

studi multicenter dengan pedoman penilaian hemostasis dan transfusi yang telah ditentukan

sangat diperlukan dan akan meningkatkan pemahaman kita tentang koreksi dan pencegahan

perdarahan masif selama operasi hati, dengan kemungkinan perbaikan hasil pasien.29

Selain memantau dan mengoreksi kehilangan darah dan kelainan metabolik terkait,

ahli anestesi memainkan peran kunci dalam mengurangi kehilangan darah selama operasi hati

dengan mempertahankan CVP rendah. Kinerja praktek bedah pada CVP rendah adalah salah

satu strategi yang telah dipelajari secara intensif dalam pembedahan hati.30-33 Meski sudah

disarankan oleh Bismuth dan rekan,33 Jones dan rekan32 adalah yang pertama untuk

menunjukkan bahwa kehilangan darah selama reseksi hati hampir terkait dengan CVP

tersebut. CVP yang rendah (<5mmHG) dapat dicapai dengan menerapkan kontraksi volume,

dengan menggunakan agen vasodilatasi, atau dengan stimulasi diuresis paksa (lihat Kotak 1).

Volume kontraksi telah diusulkan sebagai metode yang aman untuk mengurangi kehilangan

darah selama operasi hati. Hal ini dapat dicapai dengan penggunaan cairan dan produk darah

secara restriktif, menghindari kelebihan cairan, dan tidak adanya koreksi tes koagulasi

abnormal secara rutin dengan infus FFP atau produk darah dengan volume besar lainnya. 2,4,31

Meskipun CVP rendah dikaitkan dengan pengurangan kehilangan darah, hal itu juga

membawa risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi seperti emboli udara, hipoperfusi

jaringan sistemik, dan gagal ginjal.2,30,34,35 Schroeder dan rekan34 mempelajari keamanan

dalam kebijakan pembatasan cairan dan rendahnya CVP hati penerima transplantasi dengan

membandingkan variabel hasil di dua rumah sakit dengan kebijakan yang berbeda. Salah satu

rumah sakit memiliki kebijakan yang bertujuan untuk CVP rendah (5 mmHg). dengan

menggunakan restriksi cairan dimana rumah sakit kedua tidak mengambil langkah-langkah

khusus untuk menurunkan CVP dan bertujuan untuk mencapai CVP normal (7-10 mm Hg)).

Kedua kelompok pasien adalah serupa secara demografis, penyebab penyakit hati, dan

metode bedah. Kelompok CVP rendah menerima jumlah RBC yang lebih rendah (3,8 vs 11,6

unit, P <0,01), FFP (1,3 vs 14,7 unit, P <0,001)), dan trombosit (0,6 vs 2,4 unit, P <0,001)

dibandingkan dengan kelompok CVP normal. Namun, puncak kadar kreatinin serum pasca

operasi (3,2 vs 1,8 mg / dL, P <0,01), kebutuhan untuk dialisis (6,8% vs 1,2%, P <0,05), dan

mortalitas 30-hari (6 [8,2% ] vs 0, P <0,05) lebih tinggi pada pasien yang memiliki CVP

rendah. Keterbatasan penelitian ini adalah kurangnya pengacakan dan perbandingan dua

rumah sakit, yang mungkin telah berbeda dalam banyak aspek lain dari sekedar target CVP.

Bertentangan dengan studi oleh Schroeder dan rekannya, Wang dan rekan 36 tidak

menemukan efek yang merugikan dalam mempertahankan CVP rendah dalam studi

prospektif dari 50 pasien sirosis yang menjalani reseksi hati parsial untuk karsinoma

hepatoseluler. Pasien dibagi menjadi kelompok intervensi (n = 25), di mana CVP

dipertahankan kurang dari atau sama dengan 4 mm Hg, dan kelompok kontrol (n = 25)

dengan CVP normal. Kehilangan darah intraoperatif secara signifikan lebih rendah pada

kelompok dengan CVP rendah, dibandingkan dengan kelompok kontrol (903 ± 180 mL vs

2329 ± 2538 mL, P <0,01) Selain itu, kebutuhan transfusi RBC dan FFP secara signifikan

lebih rendah dan rawat inap yang lebih singkat dalam kelompok dengan CVP rendah,

dimana tidak ada efek negatif yang ditemukan pada pasca operasi fungsi hati dan ginjal.

Beberapa kelompok telah mengambil konsep kontraksi cairan lebih jauh daripada

hanya mengurangi infus cairan, dan kelompok-kelompok ini bahkan melakukan proses

phlebotomi sebagai strategi untuk meminimalkan kehilangan darah intraoperatif pada pasien

yang menjalani pembedahan hati mayor. 35,37 Hashimoto dan colleagues 37 melakukan uji

coba secara terkontrol dan acak di 79 peserta yang sehat yang menjalani reseksi hati parsial

untuk donor hati yang hidup. Peserta secara acak dialokasikan untuk kelompok penarikan

darah (n = 40, pengambilan volume darah yang sesuai dengan 0,7% dari berat tubuh pasien)

atau kelompok kontrol (n = 39) tanpa pengambilan darah. Ahli bedah telah diblinded untuk

kelompok yang dialokasikan. CVP pada awal transeksi parenkim secara signifikan lebih

rendah pada kelompok dengan pengambilan darah (median 5 [range 2-9] cm H2O vs 6 [range

2-13] cm H2O, P = 0,005) dibandingkan dengan kontrol. Kehilangan darah selama transseksi

hati juga secara signifikan lebih rendah pada kelompok phlebotomi (140 [range 40-430] mL

vs 230 [range 40-660] mL, P = 0,034). Namun, keduanya tidak menunjukkan perbedaan

statistik dalam hasil pasca operasi. Dalam studi prospektif lain, Massicotte dan rekan35

meneliti efek mempertahankan CVP rendah melalui kontraksi volume dan dengan

penggunaan proses phlebotomi intraoperatif pada pasien yang menjalani transplantasi hati.

Hasil pada pasien ini dibandingkan dengan hasil pada kelompok kontrol tanpa phlebotomi.26

Kehilangan darah intraoperatif secara signifikan lebih rendah pada kelompok prospektif

dengan CVP rendah (903 ± 582 mL dibandingkan 1479 ± 1750 mL, P = 0,001), dan tidak ada

pasien yang memerlukan dialisis pada periode pasca operasi.

Secara umum, bukti terus meningkat bahwa kehilangan darah selama operasi hati

mayor sangat dipengaruhi oleh status pengisian dan CVP dari pasien. Langkah-langkah untuk

mengurangi status pengisian pasien dan untuk menurunkan CVP melalui kontraksi volume

dan tidak ada koreksi rutin dari uji koagulasi laboratorium dengan produk darah volume besar

adalah efektif dan aman. Studi prospektif yang lebih besar akan diperlukan untuk

menentukan peran yang tepat dan keselamatan pengambilan darah sebagai cara untuk

mengurangi CVP dan meminimalkan kehilangan darah selama operasi hati.

STRATEGI FARMAKOLOGIS UNTUK MENGURANGI RUGI DARAH

Terdapat beberapa tindakan farmakologis untuk mengobati atau mencegah komplikasi

perdarahan selama operasi hati. Namun, agen ini seharusnya hanya digunakan sebagai

pelengkap metode lain dalam mengurangi kehilangan darah. Tiga kategori utama yang

dikenali: agen topikal hemostatik, obat antifibrinolitik, dan obat prokoagulan. 38

Agen Topikal Hemostatik

Agen topikal mungkin berguna untuk merangsang hemostasis pada permukaan reseksi

hati setelah trasnseksi parenkim. Berdasarkan mekanisme kerjanya, agen topikal dapat dibagi

menjadi tiga kelompok: agen yang meniru koagulasi (yaitu, sealant fibrin), agen yang

menyediakan matriks untuk koagulasi endogen (yaitu, kolagen, gelatin, dan spons selulosa),

dan produk gabungan yang bekerja sebagai matriks untuk faoktor koagulasi endogen dan

eksogen.38,39 bukti ilmiah terkini menunjukkan efek yang menguntungkan dalam mengurangi

waktu untuk hemostasis dan menurunkan perlunya transfusi RBC perioperatif.39-43 Meskipun

efek menguntungkan dari sealant fibrin juga telah dikonfirmasi dalam review Cochrane

terkini,44 kemanjuran fibrin sealant dalam operasi hati terkini telah dipertanyakan.45 Dalam

penelitian besar, secara acak, dan dikontrol pada 300 pasien yang menjalani reseksi hati

parsial, Figueras dan rekan45 tidak menemukan perbedaan pada kehilangan darah total,

kebutuhan transfusi , atau morbiditas pasca operasi antara pasien yang diobati dengan sealant

fibrin (n = 150) dan kelompok kontrol tanpa sealant fibrin (n = 150).

Antifibrinolitik

Antifibrinolitik dapat dikategorikan ke dalam dua kelompok: inhibitor plasminogen

(analog lisin asam traneksamat dan asam epsilon-aminokaproat), dan inhibitor plasmin

(inhibitor protease serin aprotinin dan nafamostat mesylate). Dalam beberapa tahun terakhir,

beberapa penelitian dan ulasan telah dipublikasikan mengenai efikasi dan keamanan

antifibrinolitik dalam bedah hati dan transplantasi.14,38,46-49 Pada transplantasi hati, aprotinin

dan asam traneksamat telah terbukti menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam

kehilangan darah dan kebutuhan transfusi sekitar 30% sampai 40%.50 Karena masalah

keamanan baru-baru ini, terutama risiko yang lebih tinggi untuk gagal ginjal dan kematian

perioperatif pada pasien yang diberi aprotinin selama operasi jantung, pemasaran aprotinin

baru-baru ini ditangguhkan. Namun, dalam populasi transplantasi hati, studi prospektif tidak

menyebabkan masalah keamanan, dan tidak ada peningkatan risiko kejadian tromboemboli

atau gagal ginjal yang tercatat pada pasien transplantasi hati yang diobati dengan

aprotinin.50,51 Meskipun antifibrinolitik telah dipelajari secara ekstensif dalam transplantasi

hati , hanya dua studi prospektif yang telah memeriksa khasiat pada pasien yang menjalani

reseksi hati.52,53 Secara umum, peningkatan dalam teknik bedah dan perawatan anestesi

sepertinya lebih berperan dalam mengurangi kehilangan darah pada pasien yang menjalani

reseksi hati parsial daripada penggunaan obat antifibrinolytic. Antifibrinolitik dapat

diindikasikan pada kelompok pasien yang memiliki sirosis dan sedang menjalani reseksi hati,

namun studi lebih lanjut dalam kelompok pasien ini masih diperlukan.54

Obat Prokoagulan

Efikasi dan keamanan dari faktor rekombinan VIIa telah dipelajari dalam beberapa uji

klinis acak pada pasien sirosis dan nonsirosis yang menjalani reseksi hati parsial atau

transplantasi. 12,13,55-57 Meskipun studi ini tidak menyebabkan masalah keamanan utama,38,58,59

mereka juga gagal menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kehilangan darah atau

kebutuhan transfusi antara pasien yang menerima rekombinan faktor VIIa atau plasebo.

Dalam semua studi ini, faktor rekombinan VIIa digunakan sebagai obat profilaksis, yang

mungkin tidak paling efisien untuk penggunaan obat ini. Mungkin, obat ini harus digunakan

sebagai obat yang dapat digunakan untuk '' terapi penyelamatan '' untuk mengendalikan

perdarahan dalam situasi pendarahan di mana terapi lain gagal. Penelitian lebih lanjut untuk

obat ini masih diperlukan.

RINGKASAN

Secara umum, kehilangan darah perioperatif dan transfusi darah memiliki dampak

negatif pada hasil pasca operasi setelah operasi hati. Teknik bedah dan pengalaman adalah

faktor utama yang menentukan jumlah kehilangan darah dalam operasi hati. Oklusi inflow

(manuver Pringle) dan penggunaan CVP rendah adalah langkah sederhana dan efektif untuk

mengurangi kehilangan darah selama transseksi parenkim. Tidak ada keunggulan antara satu

perangkat diseksi dibandingkan yang lain, dan kegunaan mereka sangat tergantung pada

kualitas parenkim hati dan preferensi pribadi dan pengalaman. Bukti yang ada menunjukkan

bahwa tes koagulasi normal tidak memprediksi perdarahan pada pasien sirosis. Koreksi

praprosedur tes koagulasi dengan produk darah belum terbukti mengurangi perdarahan

intraoperatif dan bahkan tampaknya kontraproduktif karena hasil terutama dalam peningkatan

status pengisian intravaskular dari pasien, yang mungkin, pada kenyataannya, meningkatkan

risiko pendarahan. Faktor-faktor seperti hipertensi portal dan sirkulasi hiperdinamik pada

pasien yang memiliki sirosis mungkin memainkan peran yang lebih penting dalam

kecenderungan perdarahan pasien. Oleh karena itu, kontraksi volume, daripada profilaksis

transfusi produk darah (yaitu, FFP), tampaknya dibenarkan pada pasien yang menjalani

operasi hati mayor. Peningkatan jumlah studi menunjukkan bahwa kontraksi volume pada

pasien ini adalah aman dan efektif dalam mengurangi kehilangan darah dan perlunya

transfusi perioperatif. Meskipun obat antifibrinolitik terbukti efektif dalam mengurangi

kehilangan darah selama transplantasi hati, obat hemostatik topikal atau sistemik mempunyai

hasil terbatas dalam mengurangi kehilangan darah pada pasien yang menjalani reseksi hati

parsial.