pendahuluan blok 20

7/24/2019 Pendahuluan Blok 20

1/20

Pendahuluan

Glomerulonefritis akut adalah proses keradangan akut pada glomeruli akibat reaksi

imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama

terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun

pada dewasa. Sebagian besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas

dan sebagian besar tampak bersifat imunologis. Glomerulonefritis menunjukkan kelainan yang

terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur jaringan ginjal yang lain seperti misalnya tubulus,

jaringan interstitial maupun sistem vaskulernya.

Anamesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-

anamanesis atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis.!,"

Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan menanyakan identitas dan keluhan utama.

#erlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama

disampaikan orang tua anak$ hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah,

sehingga kurang dapat mengemukakan esensi masalah.!Saat menduga adanya penyakit ginjal,

hal-hal yang perlu diketahui adalah%

!. &iwayat keluarga mengenai penyakit kandung kemih, nefritis herediter, dialisis, atau

transplantasi ginjal.

". &iwayat penyakit akut maupun kronik sebelumnya atau dulu, misalnya infeksi saluran

kemih, faringitis, impetigo atau endokarditis.'. #ertumbuhan yang terlambat atau gagal tumbuh.

. Adanya poliuria, polidipsi, enuresis, frekuensi berkemih, atau disuria.

). *okumentasi tentang hematuria, proteinuria, atau perubahan warna pada urin.+. yeri (di abdomen, costovertebra angle (A atau panggul atau trauma.

/. #eningkatan berat badan yang tiba-tiba, edema.

0. #emakaian obat dan paparan to1in."

Pemeriksaan Fisik

#emeriksaan fisik anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang

mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gi2i. *engan penilaian keadaan

1


2/20

umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera,

atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah

dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.'

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi,

tekanan darah, pernapasan dan suhu. #enilaian nadi harus mencakup frekuensi atau laju nadi,

irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. ormal laju nadi pada anak berumur "-!3 tahun

adalah /3-!!34menit dalam keadaan bangun.

5ekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. #emeriksaan pada satu

ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat

ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialisdan nadi pada ekstremitas

bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis. #ada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien

saat tekanan darah diukur. 5ekanan darah normal pada anak berumur )-!3 tahun adalah !334+3

mm6g. 5ekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi

renal baik kelainan reno-parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang

sindroma nefrotik, maupun kelainan reno-vaskular, seperti penyempitan a.renalis."

#emeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan

pola pernapasan. 7aju pernapasan normal pada anak berusia )-8 tahun adalah !)-'34menit.

6al yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio

berat badan menurut tinggi badan. 9emudian berlanjut pada pemeriksaan fisik lengkap. Aspek

penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu %"

:engetahui tinggi dan berat badan anak

Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang

Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia e1terna mungkin saja terjadi pada

penyakit ginjal

#engukuran tanda vital 5ekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada

"4' lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba

#alpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot

abdomen, dan adanya asites

Pemeriksaan Penunjang

#ada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk

menunjang diagnosis. #emeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini %",

2


3/20

#emeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin pada

glomerulonefritis post streptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin

berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria ;, eritrosit (;, leukosit

(;, dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir.

7eukosit #: (Polymorphonuclear dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien

glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal.

#enentuan titer AS5< (Antibody terhadap Streptolisin O mungkin kurang membantu karena

titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di

kulit (impetigo. #enentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis

post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer

terhadap antigen *Ase =.

>ji Strepto2ime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi

antibody terhadap streptolisin


4/20

Etiologi

Sebagian besar (/)@ glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi

saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup

A tipe !, ,!",!0,"),8 dan )/. Benis tertentu memang bersifat nefritogenik. #enyakit

glomerulonefritis ini dapat timbul ' minggu setelah infeksi kuman streptokokus. #ada "'@ dari

anak-anak yang terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe 8 terkena nefritis dan hematuria.

Cnfeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis

akut paska streptokokus berkisar !3-!)@.

:ungkin faktor iklim, keadaan gi2i, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi

terjadinya GA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab

glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari

streptokokus, penyebab lain diantaranya%

=akteri

Streptokokus grup , meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus,

Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi

irus

6epatitis =, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influen2a, parotitis epidemika dll

#arasit

:alaria dan toksoplasma !,)

Epidemologi

Glomerulonefritis akut pasca streptokok yang klasik terutama menyerang anak dan orang

dewasa muda, dengan meningkatnya usia frekuensinya makin berkurang. #ria lebih sering

terkena daripada wanita. *engan perbandingan pria dan wanita "%!. 7ebih sering pada musim

dingin dan puncaknya pada musim semi. #aling sering pada anak-anak usia sekolah. Suku atau

ras tidak berhubungan dengan prevelansi penyakit ini, tapi kemungkinan prevalensi meningkat

pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.+

Faktor Risiko

4


5/20

*iabetes adalah penyakit dimana tubuh kita tidak memproduksi cukup insulin atau tidak bisa

menggunakan insulin secara normal dan memadai. 6al ini meningkatkan kadar gula di dalam

darah, yang bisa menyebabkan masalah pada banyak organ tubuh 9ita. *iabetes adalah

penyebab yang terdepan dari penyakit ginjal.

5ekanan darah tinggi adalah penyebab umum lain dari penyakit ginjal dan komplikasi-

komplikasi lain seperti serangan jantung dan stroke. 5ekanan darah tinggi terjadi ketika

desakan darah pada dinding arteri bertambah. 9etika tekanan darah tinggi terkontrol, resiko

komplikasi seperti penyakit ginjal kronis dengan sendirinya akan menurun.

Cnfeksi-infeksi saluran kemih terjadi ketika kuman-kuman memasuki saluran kemih dan

menimbulkan gejala-gejala seperti rasa sakit atau rasa terbakar ketika buang air kecil dan

keinginan berkemih yang lebih sering. Cnfeksi-infeksi ini paling sering berakibat pada

kandung kemih, tetapi kadang-kadang menyebar keginjal-ginjal, dan bisa menyebabkan

demam dan rasa sakit pada bagian belakang.

#enyakit-penyakit bawaan juga dapat mempengaruhi ginjal. 6al ini biasanya berupa masalah

yang terjadi dalam saluran kemih ketika bayi tumbuh dalam kandungan ibunya. Satu hal

yang paling umum terjadi ialah ketika mekanisme seperti keran diantara kandung kemih dan

saluran kencing gagal bekerja dengan baik dan menyebabkan urine tertarik kembali keginjal.

6al ini menyebabkan infeksi dan memungkinkan terjadinya kerusakan ginjal.

5oksin dan obat-obatan bisa juga menyebabkan masalah-masalah ginjal. #enggunaan dalam

jumlah besar obat penghilang rasa sakit dalam waktu yang panjang dapat membahayakanginjal. #engobatan tertentu, toksin, pestisida dan obat-obatan jalanan seperti heroin bisa juga

mengakibatkan kerusakan ginjal./

Patogenesis

Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. *iduga terdapat

suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur membran

plasma sterptokokal spesifik. 5erbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan

bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam

membran basalis. Selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan

yang menarik leukosit polimorfonuklear (#: dan trombosit menuju tempat lesi. Dagositosis

dan pelepasan en2im lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (CG=:.

Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel

5


6/20

mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus

menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk

oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-

antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai

bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan

cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi #:. #enyakit ini

merupakan reaksi hypersensitivity tipe '.),+,0

Manifestasi Klinik

Gejala klinis glomerulonefritis akut sangat bervariasi, dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa

keluhan sampai timbul gejala-gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau

ensefalopati hipertensi.

9umpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom

nefritik akut. =endungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut

pada orang dewasa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak-anak, ensefalopati akut

hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama. ),+,0

1 !nfeksi "treptokok

&iwayat klasik didahului (!3-! hari oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo.

*ata-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis meningkat

mencapai '3@ dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Cnsiden glomerulonefritis akut pasca

impetigo relatif rendah, sekitar )-!3@.

# Gejala$gejala umum

Glomerulonefritis tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. 9eluhan-keluhan seperti

anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada setiap

penyakit infeksi.

% Keluhan saluran kemih

6ematuria makroskopis (gross sering ditemukan, hampir 3@ dari semua pasien. 6ematuria

ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah walaupun tidak

terbukti secara bakteriologis.

& 'ipertensi

6


7/20

6ipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. 6ipertensi

biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa

pemberian obat-obatan antihipertensi. 6ipertensi berat dengan atau tanpa esefalopati hanya

dijumpai pada kira-kira )-!3@ dari semua pasien.

( )edem dan bendungan paru akut

6ampir semua pasien dengan riwayat oedem pada kelopak mata atau pergelangan kaki

bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. =ila perjalanan penyakit berat dan progresif,

oedem ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga

pleura.

Penatalaksanaan

5idak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di

glomerulus.

Tatalaksana *on$Medikamentosa

!. 5irah baring mutlak selama '- minggu. *ulu dianjurkan istirahat mutlah selama +-0

minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. 5etapi penyelidikan

terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah '- minggu dari mulai

timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.

". #ada fase akut diberikan makanan rendah protein (! g4kgbb4hari dan rendah garam (!

g4hari. :akanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa

bila suhu telah normal kembali. =ila ada anuria atau muntah, maka diberikan CD*

dengan larutan glukosa !3@. #ada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan

disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung,

edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi seperti

natrium.

'. =ila anuria berlangsung lama ()-/ hari, maka ureum harus dikeluarkan dari dalam

darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung

dan usus (tindakan ini kurang efektif dan tranfusi tukar. =ila prosedur di atas tidak dapat

7


8/20

dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat

dikerjakan dan ada kalanya menolong juga.

. 7akukan follow up pasien selama periode penyembuhan (konvalesens !" minggu.

Bika setelah periode ini ternyata GD& masih rendah dan masih ada proteinuria serta '

tetap rendah maka diindikasikan untuk biopsy ginjal.+,/

Tatalaksana Medikamentosa

!. #emberian penisilin pada fase akut. #emberian antibiotika ini tidak

mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi

Streptococcus yang mungkin masih ada. #emberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk

!3 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh

terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap.

Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi

kemungkinan ini sangat kecil sekali. #emberian penisilin dapat dikombinasi dengan

amoksislin )3 mg4kg == dibagi ' dosis selama !3 hari. Bika alergi terhadap golongan

penisilin, diganti dengan eritromisin '3 mg4kg ==4hari dibagi ' dosis.

". #engobatan terhadap hipertensi meliputi pemberian vasodilator ( hidrala2ine 3,! E

' mg4kgbb tiap -+ jam , beta blocker ( propanolol dosis awal 3,) mg4kgbb4hari converting en2yme inhibitor ( reserpin 3,3" mg4kgbb4hari .

'. #engobatan diuretika dengan hidrochlorotia2ide !-" mg4kgbb4hari, dan

furosemide !-) mg4kgbb4hari ',

. #enanganan hiperkalemia dapat diberikan diuretic (yang membuang kalium atau

a gluconas !3@ (!33-"33 mg4kg i.v selama !3-!) menit. >ntuk Asidosisnya dapat

diterapi dengan pemberian a-bicarbonat ("-' m?F4kg== dan retriksi garam. >ntuk

hipokalsemia dapat diberikan a gluconas !3@ (!33-"33 mg4kg i.v selama '- jam,

diteruskan dengan per oral !3-"3 mg4kg==4hari dan untuk hiperfosfatemia dapatdengan retriksi intake fosfat.",

Komplikasi


9/20

hiperfosfatemia, hiperkalemia, dan hidremia. alaupun oligouria atau anuria yang lama jarang

terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu.

nsefalopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. 5erdapat gejala

berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang-kejang. 6al ini disebabkan karena

spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.

Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, kardimegali, dan

meningkatnya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga

disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Bantung dapat membesar dan terjadi gagal

jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

Anemiayang timbul karena adanya hipervolemia di samping eritropoetik yang menurun.!,",+

Pen+egahan

Saat ini tidak ada strategi pencegahan yang baik untuk menghindari perkembangan

glomerulonefritis . *eteksi dini ditambah intervensi merupakan pilihan terbaik yang tersedia saat

ini. 9ontrol tekanan darah yang baik dan menghindari kerusakan ginjal lebih lanjut melalui

kontrol cairan dan elektrolit, bersama dengan manajemen nutrisi, akan mengurangi morbiditas

terkait dengan glomerulonefritis. :anajemen medis cepat dan tepat juga membantu mengurangi

angka kesakitan dan kematian yang terkait dengan glomerulonefritis.

5erapi antibiotik sistemik pada awal infeksi streptococcus tenggorokan dan kulit tidak akanmenghilangkan resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga dengan lomerulonefritis akut harus

dibiak untuk streptococcus beta hemolitikus grup A dan diobati jika biakan positif. +,/

Prognosis

Glomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak-anak mempunyai prognosis baik,

penyembuhan sempurna dapat mencapai 88@ dan kematian kurang dari !@. #enyembuhan

sempurna pada pasien dewasa mencapai 03-83@, meninggal selama fase akut 3-)@, terjun

menjadi sindrom G )-!3@, dan menjadi kronis )-!3@.

5anda-tanda prognosis buruk bila oliguria atau anuri berlangsung beberapa minggu,

penurunan 7DG, hipokomplemenemi menetap, kenaikan konsentrasi circulating fibrinogen!

fibrin comple"es, dan kenaikan konsentrasi Dibrin *egradation #roduct (D*# dalam urin.

9


10/20

"indrom *efrotik

Sindrom nefrotik bukan suatu penyakit, tetapi manifestasi penyakit yang menyerang

glomerular. =anyak terjadi pada anak-anak. Sindroma nefrotik dibagi menjadi sindroma nefrotik

primer dan sekunder.+

Etiologi

Sindrom nefrotik dapat merupakan manifestasi sejumlah kondisi klinis berbeda dimana

terjadi peningkatan permeabilitas membrana basalis glomerulus terhadap protein, menimbulkan

proteinuria yang nyata. #roteinuria merupakan ciri penting dari sindrom ini.

#ada anak-anak dengan sindroma nefrotik, ginjal tampaknya merupakan satu-satunya organ

utama yang terlibat dan dapat disebut sebagai sindroma nefrotik primer. Sindroma nefrotik dapat

pula berkembang dalam perjalanan suatu penyakit sistemik disini sindroma nefrotik dianggap

sekunder. 8

?tiologi sindrom nefrotik secara garis besar dapat dibagi menjadi ', yaitu %

A Sindrom efrotik 9ongenital

Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan, terlebih pada bayi berusia kurang dari +

bulan merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter dan mempunyai prognosis buruk.

&esisten terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Selain

itu, penyebabnya bisa karena infeksi kongenital (sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus dan

sklerosis mesangium difus yang tidak diketahui sebabnya (sindrom drash yang terdiri dari

nefropati, tumor wilms, kelainan kongenital.0

= Sindroma nefrotik primer4 idiopatik % /

Sindrom ini merupakan sekitar 83@ nefrosis pada anak. #enyebab sindrom ini tetap belum

diketahui.

Sindrom nefrotik primer4idiopatik terbagi menjadi ) bentuk % +,/

! Sindroma efrotik 7esi :inimal (:S

9ondisi ini bertanggung jawab pada 0)@ kasus sindroma nefrotik pada masa kanak-

kanak. *icirikan dengan kepekaan terhadap terapi kortikosteroid$ tidak ditemukannya

10


11/20

lesi glomerulus yang bermakana pada pemeriksaan mikroskop cahaya$ tidak adanya

timbunan globulin imun glomerulus atau komplemen$ dan dengan proteinuria yang

sangat selektif.

" Sindroma efrotik dengan #oliferasi :esangial *ifus

#ada gambaran patolgi kelompok proliferatif mesangium ()@ ditandai dengan

peningkatan difus sel mesangium dan matriks. *engan imunofluoresensi,frekuensi

endapan mesangium yang mengandung Cg: dan ' tidak berbeda pada lesi minimal.

' Sindroma efrotik Glomerulosklerosis Dokal

#ada biopsi penderita yang menderita lesi sklerosis setempat (!3@, sebagian besar

glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium. ang lain,

terutama glomerulus yang dekat dengan medula (jukstamedulare, menunjukkan

jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobus. #enyakitnya seringkali progresif,

akhirnya melibatkan semua glomerulus dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir

pada kebanyakan penderita. Sekitar "3@ penderita demikian berespons terhadap

prednison atau terapi sitotoksik atau keduanya.

Glomerulonefritis :embrano #roliferatif (:#G tipe C dan CC

Glomerulonefritis membranoproliferatif adalah penyebab tersering glomerulonefritis

kronis pada anak yang lebih tua dan dewasa muda.

) Glomerulopati :embranosa

Glomerulopati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik tersering pada orang

dewasa, tetapi jarang pada anak-anak dan jarang menyebabkan hematuria.

=entuk-bentuk sindroma nefrotik sekunder berkembang pada perjalanan berbagai penyakit

yang berhubungan, di antaranya diabetes melitus, penyakit Alport, S7?, sifilis, malaria,

purpura anafilaktoid, amiloidosis, neoplasma limfoproloferatif, glomerulonefritis

poststreptokok, dan infeksi sistemik seperti endokarditis bakterialis subakut.+

Epidemiologi

Sindrom nefrotik terbanyak terbanyak pada anak berumur '- tahun dengan perbandingan

wanita % priaH !% ". 9ebanyakan 83@ anak yang menderita sindrom nefrotik yang idiopatik yakni

11


12/20

0) @ lesi minimal, )@ proliferasi mesangium, dan sklerosis setempat !3@. *an sisanya !3@

oleh karena glomerulonefritis membranosa dan membranoproliferatif.+,/

Gambaran Klinis

#asien nefrotik biasanya datang dengan edema. Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi

klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 8)@ anak dengan sindrom nefrotik.

Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk.

#ada fase awal sembab sering bersifat intermiten$ biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah

yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia.

Akhirnya sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering

menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan

kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. >rin pasien ini

dapat berbusa karena mengandung banyak protein.!3

Gambaran klinis berupa edema umum, hipoproteinemia (kadar albumin serum biasanya di

bawah " g4:"4dl, hiperlipidemia (kadar kolestrol serum di atas ""3 mg4dl, dan proteinuria yang

nyata ( " mg4:"4" jam atau lebih. 9eadaan protrombotik, hipertensi, dan hiperlipidemia

berkontribusi pada tingginya insidens penyakit jantung iskemik pada pasien nefrotik. *iagnosis

histologis ditegakkan dengan biopsi ginjal, kecuali terdapat nefropatik diabetik yang jelas atau

glomerulonefritis perubahan minimal pada masa kanak-kanak yang khas secara klinis./

=erikut beberapa gambaran klinis sindrom nefrotik %

!. #roteinuria

". 6ipoproteinemia

'. ?dema

. 6iperlipidemia

Patofisiologi/

?kskresi sejumlah besar protein di urine, terutama albumin degan berat molekul rendah

adalah kelainan primer pada S. *erajat proteinuria dari satu anak ke anak lainnya bervariasi.

12


13/20

Anak dengan S aktif yang mempunyai konsentrasi albumin serum " g4dl akan menyekresikan

albumin dalam jumlah lebih besar daripada anak yang sama dengan konsentrasi albumin serum

3,) g4dl. ?kskresi minimal yang cocok dengan diagnosis adalah sekitar ! g4m"4hari.

9ejadian awal yang mengakibatkan proteinuria belum diketahui. #ermeabilitas kapiler

glomerulus terhadap albumin meningkat, dan peningkatan pada beban hasil filtrasi ini akan

melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk menyerap protein kembali. #ermeabilitas berubah

secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan pengangkutan partikel yang bermuatan

anion, seperti albumin di kapiler. #rotein plasma yang sangat kationik yang mungkin dapat

menetralisasi muatan anionic di dinding kapiler glomerulus telah ditemukan pada anak nefrotik.

#ada nefrosis eksperimental serta pada beberapa anak dengan S primer terjadi pengurangan

kandungan normal asam sialat dari membran basalis. *efisiensi ini memungkinkan

meningkatnya pengangkutan komponen-komponen anionic. #eran system klinin juga sedang

diteliti karena ekskresi klinin urine meningkat dalam masa eksaserbasi penyakit. Selain itu,

terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pasien :S mempunyai kelainan fungsi sel

5.

6ipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine. :eskipun

demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di antaranya adalah

penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan melalui saluran

cerna.

=erikut merupakan patofisiologi dari manifestasi klinis yang terjadi %/

a. #roteinuria dan hipoalbuminemia

#roteinuria merupakan tanda utama dari S idiopatik. #roteinuria juga menyebabkan

penurunan kadar albumin. #enyebab proteinuria yang pasti belum diketahui. 5etapi S

idiopatik diyakini memiliki patogenesis yang dikaitkan dengan system kekebalan. =erbagai

penelitian menunjukkan regulasi abnormal subset sel 5 dan ekspresi factor permeabilitas

glomerular.

=ukti-bukti yang menunjukkan bahwa S idiopatik dimediasi oleh system kekebalan

ditunjukkan oleh kenyataan bahwa agen imunosupresif seperti kortikosteroid dan agen

alkylating dapat meremisi sindrom nefrotik.

#ermeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin meningkat dan peningkatan pada

beban hasil filtrasi ini akan melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk menyerap protein

13


14/20

kembali. #ermeabilitas berubah secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan

pengangkutan partikel yang bermuatan anion.

6ipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine.

:eskipun demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di

antaranya adalah penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan

melalui saluran cerna.

b. ?dema

6ipoalbuminemia menghasikkan temuan klinis lain berupa edema % penurunan onkotik

plasma dan akibatnya pengurangan volume plasma yang menghasilkan akumulasi airan

interstisial serta penurunan perfusi ginjal, yang terakhir ini merangsang aktivitas system

renin-angiotensin aldosteron. alaupun GD& biasanya sedikit menurun, factor ginjal utama

yang turut menyebabkan produksi dan mempertahankan edema adalah penambahan

reabsorpsi natrium serta air oleh tubulus ginjal. Sebuah hubungan yang rumit antara sejumlah

factor fisiologi seperti penurunan tekanan onkotik, peningkatan aktivitas aldosteron serta

vasopressin, penyusutan hormone natriuretik atrium dan factor fisik dalam vasa rekti turut

berperan dalam menyebabkan akumulasi serta bertahannya edema.

#enelitian lain mengatakan bahwa model lain terbentuknya edema adalah overfill

hypothesis, yaitu edema terjadi akibat defek dalam proses pengelolaan sodium di ginjal.

Suatu penyerapan ulang sodium di ginjal, menyebabkan retensi garam dan air. Sedangkan

teori terbaru pembentukan edema mengatakan, proteinuria massif menyebabkan peradangan

tubulointerstitial dan pelepasan local vasokonstriktor dan penghambatan vasodilatasi. Cni

menyebabkan penurunan single nephron glomerular filtration rate dan retensi sodium dan air.

?dema berlangsung dalam beberapa minggu kadang-kadang dengan riwayat edema

beberapa bulan sebelumnya. 9adang-kadang episode edema awal dan tak jarang pada fase

relaps yang mungkin disebabkan karena infeksi virus pada saluran pernafasan atas, timbul

letargi, anoreksia, pertambahan berat badan akibat edema, serta terjadi penurunan volume

dengan peningkatan kepekatan kemih.

#asien biasanya tidak tampak sakit berat, tampilan yang paling nyata adalah edema

umum, seringkali dengan asites dan efusi pleura. airan edema berkumpul pada tempat-

tempat dependen, setelah tidur malam, wajah dan kelopak mata atau daerah sacrum dapat

14


15/20

mengalami edema, sementara pada siang hari pembengkakan kaki dan abdomen menjadi

lebih nyata. 5ekanan darah biasanya normal atau sedikit menurun. #ada )-!3@ kasus terjadi

peningkatan tekanan darah.

c. 6iperlipidemia

:ekanisme terjadinya hiperlipidemia belum jelas sepenuhnya. Albumin yang rendah atau

tekanan onkotik yang rendah diduga dapat menstimulasi hati untuk meningkatkan sintesis

lipoprotein yang mengikat kolesterol. 5eori lain mengatakan bahwa adanya proteinuria pada

S menyebabkan terjadinya reaksi balik yang mengakibatkan produksi lipoprotein di hati

yang meningkat.

alaupun hati pada S dapat menghasilkan lebih banyak lipoprotein, tetapi 6*7 tidak

meningkat. 9adar dari 6*7 yang merupakan factor protektif terhadap terjadinya

aterosklerosis ternyata rendah. 6al ini disebabkan karena 6*7 merupakan molekul yang

kecil, sehingga lebih mudah keluar melalui urine. 7ipoprotein lain yang dihasilkan hati pada

S adalah cholesterol ester transfer protein yang juga memegang peranan terjadinya

hiperlipidemia. #eran dari protein ini adalah transfer kolesterol ester dari 6*7 ke lipoprotein

7*7. #asien S yang tidak diobati mempunyai kadar cholesterol ester transfer protein yang

sangat tinggi bila dibandingkan dengan pasien lain yang mendapat terapi.

#enjelasan tradisional untuk hiperlipidemia pada S adalah peningkatan sintesis

lipoprotein yang menyertai peningkatan sintesis albumin hepatic karena hipoalbuminemia.

:eski demikian, kadar kolesterol serum tidak terpengaruh dengan kecepatan sintesis

albumin. #enurunan tekanan onkotik plasma, berperan penting dalam meningkatkaan sintesis

lipoprotein hepatic, sebagaimana ditunjukkan oleh penurunan hiperlipidemia pada pasien

dengan S yang mendapatkan infuse albumin atau de1tran.

d. 6ematuria mikroskopik

6ematuria mikroskopik ditemukan pada "3-'3@ anak. Sekitar @ hematuria

mikroskopik akan berubah menjadi hematuria makroskopik.

Penatalaksanaan+

15


16/20

=ila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa memulai

terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada )-!3@ kasus. Steroid dimulai

apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu !3-! hari.

>ntuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik

digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel " berikut %

Tabel 1 !stilah ,ang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom

nefrotik

&emisi

9ambuh

9ambuh tidak sering9ambuh sering

&esponsif-steroid

*ependen-steroid

&esisten-steroid

&esponder lambat

#roteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria I mg4m"4jam selama

' hari berturut-turut.

#roteinuria" ; atau proteinuria J 3 mg4m"4jam selama ' hari

berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi.9ambuh I " kali dalam masa + bulan, atau I kali dalam periode !"

bulan.

9ambuh" kali dalam + bulan pertama setelah respons awal, atau

kali kambuh pada setiap periode !" bulan.

&emisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.

5erjadi " kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid,

atau dalam waktu ! hari setelah terapi steroid dihentikan.

Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison +3

mg4m"4hari selama minggu.

&emisi terjadi setelah minggu terapi prednison +3 mg4m"4hari tanpa

tambahan terapi lain.

onresponder awal

onresponder lambat

&esisten-steroid sejak terapi awal

&esisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid

Protokol Pengobatan

16


17/20

Cnternational Study of 9idney *isease in hildren (CS9* menganjurkan untuk memulai

dengan pemberian prednison oral (induksi sebesar +3 mg4m"4hari dengan dosis maksimal 03

mg4hari selama minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 3 mg4m"4hari

secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama minggu, lalu setelah itu pengobatan

dihentikan.

A "indrom nefrotik serangan pertama +,/

!. #erbaiki keadaan umum penderita %

a. *iet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. &ujukan ke bagian gi2i

diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi

ginjal.

b. 5ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albuminkonsentrat.

c. =erantas infeksi dengan antibiotik

d. 7akukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.

e. =erikan terapi suportif yang diperlukan% 5irah baring bila ada edema anasarka.

*iuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Bika ada

hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.

". 5erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya ! hari setelah diagnosis

sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi

spontan atau tidak. =ila dalam waktu ! hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu

diberikan, tetapi bila dalam waktu ! hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan,

segera berikan prednison tanpa menunggu waktu ! hari.

B "indrom nefrotik kambuh -relapse.

!. =erikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan.

". #erbaiki keadaan umum penderita.

a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

17


18/20

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh I " kali dalam masa + bulan atau I kali

dalam masa !" bulan.

!. Cnduksi

#rednison dengan dosis +3 mg4m"4hari (" mg4kg ==4hari maksimal 03 mg4hari,

diberikan dalam ' dosis terbagi setiap hari selama ' minggu.

". &umatan

Setelah ' minggu, prednison dengan dosis 3 mg4m"40 jam, diberikan selang

sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama minggu. Setelah minggu,

prednison dihentikan.

b. Sindrom nefrotik kambuh sering

adalah sindrom nefrotik yang kambuh J " kali dalam masa + bulan atau J kali

dalam masa !" bulan.

!. Cnduksi

#rednison dengan dosis +3 mg4m"4hari (" mg4kg ==4hari maksimal 03 mg4hari,

diberikan dalam ' dosis terbagi setiap hari selama ' minggu.

". &umatan

Setelah ' minggu, prednison dengan dosis +3 mg4m"40 jam, diberikan selang

sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama minggu. Setelah minggu, dosis

prednison diturunkan menjadi 3 mg4m"40 jam diberikan selama ! minggu,

kemudian '3 mg4m"40 jam selama ! minggu, kemudian "3 mg4m"40 jam

selama ! minggu, akhirnya !3 mg4m"40 jam selama + minggu, kemudian

prednison dihentikan.

#ada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral "-' mg4kg4hari

diberikan setiap pagi hari selama 0 minggu. Setelah 0 minggu siklofosfamid dihentikan. Cndikasi

untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap

pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau

untuk biopsi ginjal.

Komplikasi8

Cnfeksi merupakan komplikasi utama pada anak dengan sindrom nefrotik (5abel ".

=acteremia dan peritonitis dapat terjadi, terutama oleh streptococcus pneumonia atau ?. coli.

Cndek kecurigaan yang tinggi dan evaluasi segera diindikasikan pada pasien demam.

18


19/20

?feksamping steroid paling sering di temukan pada non responder awal dan pasien yang sering

kambuh.

Pen+egahan

=eberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi timbulnya relaps S %

- ?dukasi kepada pasien. 9eluarga harus memahami bahwa S merupakan penyakit menahun.

:ungkin akan sulit bagi keluarga pasien untuk menerimanya, maka boleh dikonsultasikan

dengan ahli nefrologi pediatric agar penyakit ini lebih bisa diterima oleh seluruh keluarga

pasien.

- Cmunisasi dan aktivitas. #asien dengan S akan mudah sekali terkena infeksi. Sehingga

disarankan untuk diimunisasi + minggu setelah obat dihentikan. Aktivitas pasien dapat tetap

dilakukan seperti biasanya apabila pasien tidak menunjukkan gejala yang signifikan.

Prognosis

#rognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut %

!. :enderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah " tahun atau di atas + tahun.

". *isertai oleh hipertensi.

19

Tabel # Komplikasi/

Gagal ginjal akut

6ipertensi

9eadaan hiperkoagulabilitas

#eritonitis bakterial spontan

?ksaserbasi dengan imunitas

5oksisitas akibat steroid

5oksisitas akibat imunosupresan

:alnutrisi


20/20

'. *isertai hematuria.

. 5ermasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

). Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

#ada umumnya sebagian besar (; 03@ sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik

terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira )3@ di antaranya akan relapse

berulang dan sekitar !3@ tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.+,/

0aftar Pustaka

!. Abdoerrachman :6, Affandi :=, Agusman S, et al. Glomerulonefritis akut. Cn% Clmu

9esehatan Anak. Bakarta% D9>C$ "33/.h.0')-8.

". 7atief A, 5umbelaka A&, :atondang S, hair C, =isanto B, Abdoerrachman :6.Ket alL.

*iagnosis Disis pada Anak. ?disi ke-". Bakarta% Sagung Seto$ "33'.h."/3-08.'. Bawet2, :elnick, M Adelberg. :ikrobiologi 9edokteran. ?disi "'. Bakarta% ?G$ "33/.

. :arkum. :.S, iguno .#, Siregar.#. Glomerulonefritis, Clmu #enyakit *alam CC. Bakarta%

D9>C$ "338.h."/-0!.

). Staf #engajar Clmu 9esehatan Anak D9>C. Glomerulonefritis akut. Bakarta% infomedika$

"33+.h.0')-'8.

+. =ehrman &?, 9liegman &:. elson esensi pediatric, edisi . Bakarta% ?G$ "3!3.h./-)!.

/. 5ravis 7=. Glomerulonefritis akut pascainfeksi. Cn% =uku Ajar #ediatri &udolph. "3th ed, "nd

vol. Bakarta% #enerbit =uku 9edokteran ?G$ "33/.h.!0/-8+, !)!3.

0. ilson 7:. Glomerulonefritis. Cn% #atofisiologi 9onsep 9linis #roses-proses #enyakit. +th

ed, "nd vol. Bakarta% #enerbit =uku 9edokteran ?G$ "33+.p.8"-/.

8. Sindrom efrotik pada Anak. Semijurnal Darmasi dan 9edokteran% ?thical *igest

no.+/.Bakarta % september "338.hal.")-"0.!3. hris allaghan. #roteinuria dan Sindrom efrotik. At a Glance Sistem Ginjal. ?disi ke-".

Bakarta% ?rlangga$ "33+.hal./+-//.

!!. Greenberg. Sindrom efrotik.5eks-Atlas 9edokteran 9edaruratan. Bakarta% ?rlangga$

"33).hal.'/.

20

pendahuluan blok 20

Documents