BAB I TINJAUAN PUSTAKA I. Pendahuluan Bahaya merokok terhadap kesehatan tubuh telah diteliti dan dibuktikan oleh banyak orang. Efek-efek yang merugikan akibat merokok pun sudah diketahui dengan jelas. Banyak penelitian membuktikan bahwa kebiasaan merokok meningkatkan risiko timbulnya berbagai penyakit. Seperti penyakit jantung dan gangguan pembuluh darah, kanker paru-paru, kanker rongga mulut, kanker laring, kanker osefagus, bronkhitis, tekanan darah tinggi, impotensi, serta gangguan kehamilan dan cacat pada janin. Penelitian terbaru juga menunjukkan adanya bahaya dari secondhand-smoke, yaitu asap rokok yang terhirup oleh orang-orang bukan perokok karena berada di sekitar perokok, atau biasa disebut juga dengan perokok pasif. Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa sekitar sepertiga penduduk dewasa sedunia, atau 1,1 milyar orang adalah perokok. Data lain menyebutkan bahwa diseluruh dunia sekitar 47 % pria dan 12 % wanita adalah perokok aktif. Di negara-negara berkembang, 48% dari pria dan 7% dari wanitanya adalah perokok, sementara di negara maju tercatat 42% dari pria dan 24% dari wanitanya adalah perokok. Pada saat sekarang sedikitnya 10 % wanita merokok saat hamil. Merokok mempunyai efek membahayakan bagi kehamilan. Wanita hamil yang merokok 20 batang sehari, menghisap asap tembakau lebih dari 11.000 kali dalam rata - rata kehamilan. Asap tembakau terdiri dari banyak zat yang membahayakan, seperti : nikotin, karbon monoksida, hidrogen sianida, tar, resin, dan agen penyebab kanker (karsinogen). Zat-zat ini dapat mengganggu perkembangan bayi secara tunggal atau bersamaan. I. Kandungan Rokok Rokok mengandung kurang lebih 4000 lebih elemen-elemen dan setidaknya 200 diantaranya berbahaya bagi kesehatan. Racun utama pada rokok adalah tar, nikotin, dan karbon monoksida. Selain itu, dalam sebatang rokok juga mengandung bahan-bahan kimia lain yang tak kalah beracunnya. 1

Zat-zat beracun yang terdapat dalam rokok antara lain adalah sebagai berikut : 1. Karbon monoksida (CO). Gas CO adalah sejenis gas yang tidak memiliki bau. Unsur ini dihasilkan oleh pembakaran yang tidak sempurna dari unsur zat arang atau karbon. Gas CO yang dihasilkan sebatang rokok dapat mencapai 3 6%, gas ini dapat di hisap oleh siapa saja. Baik perokok aktif maupun perokok pasif. Gas CO mempunyai kemampuan mengikat hemoglobin (Hb) yang terdapat dalam sel darah merah (eritrosit) lebih kuat dibanding oksigen, sehingga setiap ada asap rokok disamping kadar oksigen udara yang sudah berkurang, ditambah lagi sel darah merah akan semakin kekurangan oksigen, oleh karena yang diangkut adalah CO dan bukan O2 (oksigen). Sel tubuh yang menderita kekurangan oksigen akan berusaha meningkatkan yaitu melalui kompensasi pembuluh darah dengan jalan menciut atau spasme. Bila proses spasme berlangsung lama dan terus menerus maka pembuluh darah akan mudah rusak dengan terjadinya proses aterosklerosis

2

(penyempitan). Penyempitan pembuluh darah akan terjadi dimana-mana, di otak, di jantung, di paru, di ginjal, di saluran peranakan, di ari-ari pada wanita hamil. 2. Nikotin Nikotin yang terkandung di dalam asap rokok antara 0.5 3 ng, dan semuanya diserap, sehingga di dalam cairan darah atau plasma antara 40 50 ng/ml. Nikotin bukan merupakan komponen karsinogenik. Hasil pembusukan panas dari nikotin seperti dibensakridin, dibensokarbasol, dan nitrosamine inilah yang bersifat karsinogenik. Pada paru, nikotin dapat menghambat aktivitas silia. Seperti halnya heroin dan kokain, nikotin juga memiliki karakteristik efek adiktif dan psikoaktif. Perokok akan merasakan kenikmatan, kecemasan berkurang, toleransi dan keterikatan fisik. Hal itulah yang menyebabkan mengapa sekali merokok susah untuk berhenti Efek nikotin menyebabkan perangsangan terhadap hormon kathekolamin (adrenalin) yang bersifat memacu jantung dan tekanan darah. Jantung tidak diberikan kesempatan istirahat dan tekanan darah akan semakin meninggi, berakibat timbulnya hipertensi. Efek lain merangsang berkelompoknya trombosit (sel pembekuan darah), trombosit akan menggumpal dan akhirnya akan menyumbat pembuluh darah yang sudah sempit akibat asap yang mengandung CO yang berasal dari rokok. Nikotin juga menghambat pembentukan hormone estrogen. Hormone ini sangat penting bagi wanita, misalnya pada proses pematangan ovum atau pada perkembangan lapisan endometrium rahim (uterus). Meningkatnya pembentukan folikel atresia, yaitu sel telur yang gagal berkembang merupakan akibat lain yang perlu diperhatikan. Oleh karena itu wanita perokok memiliki resiko infeltilitas lebih tinggi dibandingkan dengan wanita bukan perokok. 3. Tar Tar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru-paru. Kadar tar pada rokok antara 0,5-35 mg per batang. Tar merupakan suatu zat karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan nafas dan paru-paru.

3

4. Kadmium Kadmium adalah zat yang bersifat toksik, antara lain terhadap perkembangan sel-sel kelamin (spermatozoa dan ovum) 5. Amoniak Amoniak merupakan gas yang tidak berwarna yang terdiri dari nitrogen dan hydrogen. Zat ini tajam baunya dan sangat merangsang. Begitu kerasnya racun yang ada pada ammonia sehingga jika masuk sedikit pun ke dalam peredaran darah akan mengakibatkan seseorang pingsan atau koma. 6. Asam Format Asam format merupakan sejenis cairan tidak berwarna yang bergerak bebas dan dapat membuat lepuh. Cairan ini sangat tajam dan menusuk baunya. Zat ini dapat menyebabkan seseorang seperti merasa digigit semut. 7. Hidrogen Sianida/HCN Hidrogen sianida merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak memiliki rasa. Zat ini merupakan zat yang paling ringan, mudah terbakar dan sangat efisien untuk menghalangi pernapasan dan merusak saluran pernapasan. Sianida adalah salah satu zat yang mengandung racun yang sangat berbahaya. Sedikit saja sianida dimasukkan langsung ke dalam tubuh dapat mengakibatkan kematian. 8. Nitrous Oxid Nitrous oxide merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, dan bila terhisap dapat menyebabkan hilangnya pertimbangan dan menyebabkan rasa sakit. Nitrous oxide ini adalah sejenis zat yang pada mulanya dapat digunakan sebagai anastesi. 9. Formaldehid Formaldehid adalah sejenis gas tidak berwarna dengan bau tajam. Gas ini tergolong sebagai pengawet dan pembasmi hama. Gas ini juga sangat beracun keras terhadap semua organisme hidup. 4

10. Fenol Fenol adalah campuran dari kristal yang dihasilkan dari distilasi beberapa zat organik seperti kayu dan arang, serta diperoleh dari tar arang. Zat ini beracun dan membahayakan karena fenol ini terikat ke protein dan menghalangi aktivitas enzim. 11. Asetol Asetol adalah hasil pemanasan aldehid (sejenis zat yang tidak berwarna yang bebas bergerak) dan mudah menguap dengan alkohol. 12. Hidrogen sulfida Hidrogen sulfida adalah sejenis gas yang beracun yang gampang terbakar dengan bau yang keras. Zat ini menghalangi oksidasi enzim (zat besi yang berisi pigmen). 13. Piridin Piridin adalah sejenis cairan tidak berwarna dengan bau tajam. Zat ini dapat digunakan mengubah sifat alkohol sebagai pelarut dan pembunuh hama. 14. Metil Klorida Metil klorida adalah campuran dari zat-zat bervalensi satu antara hydrogen dan karbon merupakan unsurnya yang utama. Zat ini adalah senyawa organic yang beracun. 15. Metanol Metanol adalah sejenis cairan ringan yang mudah menguap dan mudah terbakar. Meminum atau menghisap methanol mengakibatkan kebutaan dan bahkan kematian.

5

II.

Pengaruh merokok terhadap kehamilan Berdasarkan penelitian, 1 dari 3 wanita yang merokok lebih dari 20 batang sehari

melahirkan bayi dengan berat badan kurang. Juga resiko kelahiran prematur meningkat, yaitu rata-rata dua kali lipat dari wanita bukan perokok. Lebih dari itu resiko keguguran pada usia kehamilan antara minggu ke 28 sampai 1 minggu sebelum persalinan empat kali lebih tinggi dari yang bukan perokok. Belum lagi peningkatan resiko terjadi pendarahan dan sebagainya. Racun rokok yang diserap oleh ibu (baik perokok aktif maupun pasif), meningkatkan resiko sebagai berikut : a. Fertilitas Wanita perokok mengalami masalah reproduksi dan sering sulit mengalami kehamilan. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa wanita perokok memilki kemungkinan 50% lebih kecil untuk hamil. Kalaupun hamil, maka resiko yang dihadapi adalah melahirkan bayi dengan berat badan lahir yang rendah. Zat kimia Nikotin berefek sangat merugikan, misalnya menghambat pembentukan hormon estrogen yang sangat vital bagi wanita dalam proses pematangan ovum. Begitu juga pada perkembangan lapisan endometrium rahim (uterus). Nikotin juga akan menghambat fungsi saluran telur yang berfungsi mentranspor ovum yang telah matang masuk ke dalam rahim. Bila terjadi pembuahan (fertilisasi), maka embrio yang terbentuk tidak bisa bersarang pada dinding endometrium rahim untuk berkembang secara normal. Keadaan ini menyebabkan frekuensi pembuahan embrio di luar rahim pada wanita perokok meningkat. Selain itu, hormon progesteron yang diperlukan untuk mempertahankan kehamilan menurun. b. Abortus spontan Nikotin yang terdapat pada rokok, merupakan vasokonstriktor yang kuat sehingga menyebabkan kurangnya aliran darah ke uterus dan plasenta, inilah yang menyebakan meningkatnya kejadian abortus spontan pada ibu yang perokok.

6

c. Terjadinya kelainan pada plasenta. 1. Plasenta previa Akibat karbon monoksida yang terkandung dalam asap rokok akan mengikat hemoglobin dalam darah. Akibatnya akan mengurangi kerja hemoglobin yang mestinya mengikat oksigen untuk disalurkan ke seluruh tubuh. Sehingga rokok akan mengganggu distribusi zat makanan serta oksigen ke janin. Sebagai kompensasi terjadi pelebaran plasenta hingga ke segmen bawah rahim sebagai akibat kompensasi dari kurangnya pasokan Oksigen kepada janin. 2. Solusio Plasenta Terjadi sebagai akibat kurangya aliran darah ke plasenta, sehingga menyebabkan desidua menjadi nekrosis. d. Intrauterine Growth Retardation (IUGR) Timbulnya flek dalam pembuluh darah si ibu akibat nikotin bisa mempengaruhi aliran darah ibu ke janin, bisa jadi aliran darah itu terhambat. Ini yang menyebabkan kebiasaan merokok sering dikaitkan dengan pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine-growthretardation/IUGR), bayi akan menjadi kecil. Kelambatan pertumbuhan ini biasanya terjadi mulai kehamilan memasuki usia 18 minggu. Terhambatnya perkembangan janin ini berlanjut terus hingga menjelang kelahiran. Ibu yang merokok selama kehamilannya menyebabkan pengurangan berat badan bayi sekitar 150-250 gram. Bayi lahir dengan berat badan di bawah normal, yaitu kurang dari 2500 gram. Karena bayinya kecil, maka semua organnya juga kecil. Termasuk ukuran otaknya jadi kecil. Dalam perkembangan selanjutnya juga akan mengalami keterlambatan. Kualitasnya tidak akan sama dengan bayi normal. Pertumbuhannya bisa jadi akan terhambat. Bisa jadi akibat yang dirasakan tidak langsung nampak. Mungkin beberapa tahun kemudian terlihat penurunan kecerdasan (IQ) 10-13 poin, karena berbagai unsur kimia yang masuk dalam tubuh sejak dalam kandungan.

7

e. Kecacatan pada Janin Pada trimester pertama kehamilan, adalah masa pembentukan organ-organ penting. Dalam masa pembentukan organ aliran darah ke janin berkurang, dapat menyebabkan keguguran atau kelainan bawaan pada janin. Umumnya terjadi bentuk kelainan mayor, seperti tidak terbentuknya salah satu anggota tubuh (kepala, tangan, kaki, dsb). f. Gangguan Persalinan Secara langsung memang merokok tidak mengakibatkan timbulnya gangguan pada proses persalinan. Ibu perokok bukan indikasi untuk persalinan lewat operasi, artinya ibu perokok masih memungkinkan untuk melahirkan pervaginam. Dengan satu syarat, paru-parunya tak terganggu, maka tak menghambat untuk bisa melahirkan secara normal. Gangguan persalinan baru ditemukan kalau paru-parunya sudah terganggu, seperti batuk kronis, kesulitan bernapas, dan sebagainya, bisa jadi tenaganya kurang saat melahirkan. g. Peningkatan resiko kanker pada anak. Senyawa yang terkandung dalam rokok yang bersifat karsinogenik dan mutagenik, zat tersebut dapat melintasi membran plasenta, hal ini diperkirakan salah satu faktor yang menyebabkan kejadian kanker pada anak, seperti Leukemia Limfositik. Wanita Hamil Sebagai Perokok Pasif Pencemaran asap rokok pada wanita perokok pasif dapat pula merugikan perkembangan janin. Bahaya atau kerugian yang dialami oleh wanita perokok pasif yang sedang hamil, antara lain abortus spontan, kematian perinatal (kematian bayi menjelang kelahiran), atau rendahnya berat badan lahir bayi. Pengaruh penting lainnya, baik pada wanita perokok aktif maupun pasif selama kehamilan atau setelah melahirkan, adalah tercemarnya air susu ibu (ASI) karena mengandung nikotin yang akan merugikan perkembangan bayinya.

8

Pengaruh merokok pasif terhadap kesehatan bayi dan anak Merokok pada ibu menurunkan kapasitas mengangkut oksigen darah yang terutama akan berbahaya pada wanita hamil. NHMRC Australia mencatat bahwa merokok selama kehamilan meningkatkan abortus dan mortalitas perinatal (sindroma kematian bayi mendadak) serta menurunkan berat bayi waktu lahir. Merokok pada ibu sesudah melahirkan diduga kuat meningkatkan insidens penyakit saluran napas bagian bawah pada anak, efusi telinga bagian tengah dan penurunan fungsi paru, serta pencetus serangan asma pada anak pengidap asma. Bahan dalam asap rokok mengurangi produksi air susu ibu dan dapat melewati air susu ibu sehingga berpengaruh langsung pada bayi. III. Pengaruh Rokok Setelah Anak Lahir Rokok juga diketahui menyebabkan kematian janin secara perlahan-lahan dan meningkatkan resiko kelahiran preterm. Berat badan lahir rendah dan retardasi akan meningkat dan menjadi masalah kesehatan yang serius selama periode kelahiran, cacat seumur hidup (seperti cerebral palsy, mental retardasi dan gangguan dalam belajar), sampai kematian. Hasil penelitian lain juga menjelaskan bahwa pada wanita yang merokok sebelum hamil sampai akhir trimester pertama akan melahirkan bayi dengan kelainan jantung congenital, cacat otak (mikrosefalus) dan wajah. Risiko ini meningkat sebanding dengan jumlah rokok yang dikonsumsi. Bayi - bayi dengan ibu merokok selama hamil meningkat tiga kali untuk mengalami Babies sudden infant death syndrome (SIDS) dari pada yang ibunya tidak merokok. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa paparan rokok selama kehamilan berakibat pada kerusakan kualitas otak anak yang kemudian muncul sebagai hiperaktivitas, defisit neurologis, IQ rendah, dan berkurangnya kemampuan belajar. IV. Terapi Yang Dilakukan Berikan ibu pengetahuan tentang dampak buruk merokok dalam kehamilan,serta motivasi ibu untuk berhenti merokok. Misalnya dengan melakukan banyak aktivitas, perbanyak relaksasi, dan ganti rokok dengan mengemil buah atau permen. Akan lebih baik bila mengemil buah, karena bermanfaat buat nutrisi si janin juga, sehingga dapat dicegah terjadinya malnutrisi pada janin. 9

Penghentian merokok butuh proses, tak bisa seketika. Mengingat janin yang sedang tumbuh, perlu diberikan proteksi pada bayinya sehingga sangat disarankan agar si ibu lebih kerap kontrol ke dokter untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu diberi vitamin dan glukosa, supaya bisa memberi nutrisi ke bayinya. Dietnya diatur, yaitu lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi protein.

10

BAB II LAPORAN KASUS Status Pasien y Nama y Umur y Pendidikan y Pekerjaan y Agama y Alamat Anamnesis Seorang pasien wanita usia 45 tahun datang ke poliklinik RS Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 4 Agustus 2011, dengan : : Ny. Nana Agustina : 45 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Mata Air, Padang

Keluhan Utama : y Kontrol kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang : y Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada y Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada y Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada y Keluar darah dari kemaluan tidak ada

11

y Tidak haid sejak 6 bulan yang lalu y HPHT 26-01-2011, TP 03-11-2011 y Gerak anak sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu y Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-) y ANC : poliklinik bagian Obstetri RSUP DR M Djamil Padang, kunjungan yang ketiga, kontrol teratur setiap 2 bulan. y Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus teratur 1 x sebulan, lamanya 7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-) y Riwayat demam tidak ada, riwayat trauma tidak ada y Tidak ada mengkonsumsi obat-obat dalam jangka waktu yang lama. y Buang air besar dan buang air kecil biasa. Riwayat penyakit dahulu : y Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, paru, DM dan hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : y Tidak ada keluarga menderita penyakit menular, keturunan atau kejiwaan.

Riwayat perkawinan : y 1 kali, tahun 1990

Riwayat hamil / abortus / persalinan : 6/0/5 1. 1992, , 2800 gr, cukup bulan, spontan, bidan, puskesmas, hidup 12

2. 1995, , 3500 gr, cukup bulan, spontan, bidan, puskesmas, hidup 3. 2000, , 3500 gr, cukup bulan, spontan, bidan, puskesmas, hidup 4. 2002, , 3000 gr, cukup bulan, spontan, bidan, puskesmas, hidup , 2700 gr, section caesaria atas indikasi lebih bulan, dokter, RS Dr. M.Djamil

5. 2007,

Padang, lahir hidup, luka sembuh 7 hari. 6. Sekarang

Riwayat KB y Suntik tahun 1992-1995 y Pil KB tahun 1995-2006 Riwayat Imunisasi y Tidak ada Riwayat Kebiasaan y Suami pasien adalah perokok aktif sejak sebelum menikah sampai sekarang. Menghabiskan 1 bungkus rokok/hari y Suami pasien merokok di dalam rumah dan pasien sering terpapar asap rokok baik sebelum hamil maupun saat hamil sekarang y Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA, mandi 2 kali sehari, pasien tidak merokok. y Suami pasien adalah seorang buruh bangunan, pendidikan terakhir SMA, mandi 2 kali sehari. Pemeriksaan Fisik y Keadaan umum : Sedang

13

y Kesadaran y Tekanan darah y Nadi y Pernafasan y Suhu y BB y TB y BMI y Gizi y Kulit y Mata y Leher y THT Dada y Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasiy Jantung

: Komposmentis Kooperatif : 130/80 mmHg : 83 x/menit : 18 x/menit : 37rC : 66 kg : 162 cm : 25,1 : lebih : Sianosis (-) : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5 2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan.

: Simetris kiri dan kanan. : Fremitus kiri = kanan : Kiri sonor, kanan sonor : Bunyi napas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

14

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulatasi Abdomen Genitalia Ekstremitas Status Obstretikus y Muka y Mammae Abdomen y Inspeksi y Palpasi y Perkusi y Auskultasi Genitalia y Inspeksi Diagnosa

: Iktus tidak telihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung normal : Irama teratur, murni, bising (-) : Status obstetrikus. : Status obstetrikus : Akral hangat,edema -/-,Refleks fisiologis +/+,refleks patologis -/-

: Chloasma gravidarum (+) : Membesar, areola dan papila, hiperpigmentasi

: tampak sedikit membuncit,sikatrik (+) bekas SC di linea mediana : FUT setinggi pusat, NT (-), NL (-) : Tympani : bising usus (+) normal, DJJ 146x/mnt

: Vulva/Uretra tenang

y G6P5A0H5 gravid 24 25 mgg minggu + bekas SC y janin hidup tunggal intrauterin 15

Sikap y Kontrol ulang kehamilan secara teratur 4 minggu lagi (ibu resiko tinggi) y Menjaga kebersihan diri saat hamil y Rencana Kontap y Edukasi tentang bahaya merokok dalam kehamilan (pada ibu dan suaminya)

Terapi y Sulfas ferosus 1x1 y Calak 1x1

16

DISKUSI

Seorang pasien wanita usia 45 tahun, datang ke poliklinik obstetric RSUP Dr. M. Djamil padang dengan diagnosa G6P5A0H5 gravid 24 25 minggu. Diagnosa ditegakkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan pasien sudah tidak haid sejak 6 bulan yang lalu dan sudah merasakan gerak anak sejak 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan fundus uteri teraba setinggi pusat dan DJJ 146x/menit. Suami pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus per hari sehingga pasien mempunyai resiko terpapar asap rokok setiap harinya. Dalam asap rokok terdapat zat-zat kimia yang berbahaya untuk kesehatan. Bila asap rokok sering terhirup oleh wanita hamil maka janin yang dikandungnya akan berpeluang mengalami : hambatan pertumbuhan atau IUGR, plasenta previa, berat bayi lahir rendah, kematian janin dalam kandungan serta berpeluang menjadi anak yang mengalami keterbelakangan mental. Karena dampaknya sangat berbahaya, maka ibu yang merokok harus menghentikan kebiasaan merokoknya atau bagi suami yang perokok berat harus menghindari terpapar asap rokok. Hal ini dilakukan dengan cara memberikan pengertian pada pasien bahaya rokok sehingga pasien dapat berhenti atau menghindari terpapar asap rokok. Juga dianjurkan pada pasien untuk konsultasi secara rutin, mengingat akibat rokok yang tidak kecil terhadap janin agar setiap gejala dapat dideteksi sejak awal.

17

Daftar pustaka 1. Riesnawati, Indah Mulatsih, 2008, Stop Rokok Saat Hamil, http://www.yueiwlueninet.wordpress.com 2. Ridwan , Wahiduddin, 2006, Pengaruh Perilaku Merokok, Paparan Asap Rokok, Lembaga Penelitian UNHAS, http://www.unhas.ac.id 3. Rahmi, Juli 2008, Rokok Mengancam Kesuburan Wanita, http://www.medicine.com

4. Ribka, update April 2010, beberapa zat kimia berbahaya yang terdapat dalam asap rokok, http://organisasi.org/beberapa-zat-kimia-berbahaya-yang-terdapat-dalam-asap-rokok

18