Slide 1

Penatalaksanaan Anestesi pada Pasien Seksio Sesaria dengan Morbid Obesitas

Dr. dr. Muh. Ramli Ahmad, Sp. An-KAP-KMNPENDAHULUANDi AS dan beberapa negara berkembang, insidens obesitas semakin meningkat 1991 : peningkatan obesitas 50-70% pada dewasa usia reproduktifObesitas meningkatkan resiko seksio sesaria secara signifikan kebutuhan terhadap anesesi juga meningkatObesitas pada maternal (BMI > 30 kg/m2) faktor resiko tersering pada kehamilanTiga kelas obesitas:Kelas I: BMI 30,0-34,9Kelas II: BMI 35,5-39,9Kelas III: BMI 40 (morbid obesitas)Pe : superimposed antenatal disease (PE dan diabetes gestasional)Pe komplikasi selama persalinan: intrapartum fetal distress, persalinan tidak maju, presentasi abnormal, dan seksio sesaria Pe DVT, hipoksemia, infeksi luka periopAnestesi: manajemen jalan napas dan anestesi regional yang sulitWanita hamil + obesitasFisiologi Kehamilan dan ObesitasObesitas dan kehamilan perubahan fisiologis yang signifikanPerubahan fisiologis obesitas dan kehamilan Implikasi sama

Tabel 1. Perubahan respirasi pada kehamilan, obesitas, dan kombinasi kehamilan dengan obesitas

Obesitas pada wanita yang tidak hamil : Pe ERV, RV, dan FRC karena penambahan berat badan dan penurunan komplians dinding dadaStudi oleh Dining dkk (posisi duduk): wanita hamil dengan obesitas = sama dengan wanita hamil dengan berat badan normal : pe FRC (-)Tapi posisi supine khususnya posisi trendelenburg akan memperburuk volume paru secara signifikanAnalisa gas darah Hipoksemia pada wanita hamil dengan obese lebih sering terjadi daripada nonobese (karena shunting venoarterial lebih besar)Khususnya terlihat pada saat penurunan FRC yang lebih jauh akibat induksi anestesi umum / supine atau trendelenburg. Fisiologis : WOB me pada wanita hamil dengan obesitas akibat beratnya dinding dada (khas : pola napas cepat dan dangkal) kebutuhan ventilasi dan oksigenasi menjadi lebih tinggi. Desaturasi dengan cepatDitekankan melakukan denitrogenisasi yang adekuat (preoksigenasi) sebelum induksi anestesi umum

Obesitas : me resiko obstructive sleep apnea (OSA) secara signifikan dan sindrom ini biasa terjadi pada wanita hamil dengan obesitas.Me resiko hipertensi sistemik, hipertensi pulmonal,penyakit arteri koroner, stroke, dan aritmia jantung. OSA Desaturasi oksigen maternal (akibat apnea) hipoksia janin menghambat pertumbuhan janinKlinis OSA : kombinasi snoring yang keras dan rasa kantuk berlebihan pada siang harI (tidak terdeteksi)Continous positive airway pressure (CPAP) adalah terapi yang aman dengan minimal efek samping dan dapat meningkatkan hasil perinatal.Mengenali OSA lebih awal pada kehamilan akan membantu dalam pemberian terapi dan dapat mencegah efek samping terhadap janinTabel 2. Perubahan kardiovaskular selama kehamilan, obesitas, dan kombinasi kehamilan dengan obesitas

Obesitas maupun kehamilan memiliki pengaruh yang besar terhadap sistem kardiovaskular maternalKehamilan : pe signifikan CO ( terlihat minggu ketiga kehamilan yakni 35-40%), CO terus meningkat selama trimester kedua sampai mencapai level kurang lebih 50% lebih besar dari keadaan tidak hamil.

Kontraksi uterus dihubungkan dengan peningkatan 10-15% cardiac output dan segera pada periode postpartum peningkatan cardiac output akan mencapai puncaknya yakni sekitar 75% di atas nilai sebelum melahirkan.

Obesitas akan meningkatkan cardiac output lebih tinggi lagi akibat penimbunan lemak diseluruh tubuh. Blood volume meningkat pada kehamilan (makin meningkat : kehamilan disertai obesitas)

Wanita hamil nonobese: pe afterload yang signifikanWanita hamil obese: penurunan afterload dirusak karena pe resistensi perifer dan kekakuan arteri yang besar.Obesitas dihubungkan dengan tingginya prevalensi kejadian hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan melemahnya fungsi jantung (faktor resiko terjadinya penyakit arteri koroner dan serebrovaskular)

Kehamilan obesitas.Estrogen juga meningkatkan sekresi insulin dari sel-sel pankreasAkibat sekresi human placental lactogen, human chorionic gonadotropin dan hormone steroid meningkatkan resistensi jaringan target terhadap insulin.HIPERINSULINEMIA DAN PENIMBUNAN LEMAK (=PATOFISIOLOGI OBESITAS)Peningkatan yang dramatis dari kebutuhan jantung kombinasi dengan penurunan cadangan fungsional jantung pada pasien obeseobesitas telah dikenal sebagai faktor resiko terhadap kejadian kardiomiopati peripartumFatal dan mematikanTrimester kedua kehamilan, kompresi aortokaval oleh uterus pada posisi supine dapat sangat menurunkan cardiac output dan perfusi plasenta.Perubahan sirkulasi yang tiba-tiba yang berhubungan dengan perubahan posisi dapat menyebabkan kematian mendadak pada pasien iniMasalah ini dapat terjadi pada pasien hamil dengan obesitas, di mana timbunan lemak yang besar dapat memberi tekanan lebih berat terhadap pembuluh darah besarBeberapa laporan kejadian cardiac arrest baik pada wanita hamil dan tidak hamil dengan morbid obesitas yang menjalani pembedahan. Morbid obese aritmia yang fatalPerpanjangan interval Q-T minor atau borderline tetap dapat menyebabkan kematian jantung mendadak pada pasien ini. Hindari eritromicin, droperidol, granisetron, nicardipin, methadone dan lain-lain pada pasien ini.Baik kehamilan maupun obesitasPeningkatan resiko aspirasi dan sindrom Mendelson.Lebih besar lagi resiko kejadian aspirasi isi lambung ke pulmonal,Kombinasi kehamilan dan obesitasOperasi elektif : volume lambung >> dan pH lambung rendahResiko tinggi hiatus hernia dan peningkatan tekanan intragastrikResiko utama diabetes pengosongan lambung terhambat,Prediksi sulit atau gagal intubasiObesitasManajemen Anestesi Persalinan Seksio Sesaria Pasien dengan Morbid ObesitasObesitas secara signifikan meningkatkan kejadian seksio sesariaObesitas dihubungkan dengan mortalitas maternal, morbiditas, dan komplikasi operasi : kehilangan darah >>, lama operasi , dan resiko infeksi luka postoperasi dan endometritis. Komunikasi yang baik: anesthesiologists, obstetricians dan staf perawat wajib dilakukanTempat tidur dan meja operasi yang sesuai, teknik operasi dan retraksi lemak, profilaksis thromboembolism, jenis dan reaksi silang, perawatan postoperasi, monitoring semalaman di ICU dan kemungkinan komorbidPrognosis menjadi lebih baik,Wanita hamil + morbid obesitas: anesthesiologist seharusnya mengevaluasi kemampuan pasien berbaring posisi supine, khususnya ketika akan dilakukan anestesi regional, oleh karena retraksi cephalad timbunan lemak yang besar dapat lebih jauh lagi mempengaruhi kemampuan fungsi respirasiPada penderita sleep apnea dan menggunakan CPAP preoperatif : alat ini harus tersedia saat intra dan postoperatifObesitas diketahui sebagai faktor resiko penting kejadian tromboembolism vena, maka profilaksis harus dilakukanKesulitan untuk monitoring tekanan darah noninvasif (kecuali jika panjang manset melebihi lingkar lengan dan pengukuran tekanan darah sistolik dan diastolik akan lebih besar 20% dari tekanan darah maternal sesungguhnya)Kateter intraarteri radialis dapat dilakukan (khususnya pasien dengan komorbid seperti hipertensi kronik dan preeklampsia)Keuntungan: dapat dilakukan penilaian gas darah berulang.ANESTESI REGIONALAnesthesiologists: dosis anestesi lokal neuraksial pada pasien obese penyebaran yang tidak dapat diprediksi dan berlebihan blok spinal tinggi.Didukung oleh penemuan Hodgkinson dan Husain: menjelaskan meningkatnya penyebaran anestesi lokal ke arah cephalad pada pasien obese.. Hogan dkk menemukan volume cairan serebrospinal lebih rendah pada BMI tinggi ( kebutuhan dosis anestesi lokal pada pasien obese yakni akibat berkurangnya pengenceran anestesi lokal)Peningkatan tekanan abdominal volume cairan serebrospinal karena penekanan oleh jaringan lunak (>> lemak) pada foramen intervertebraPenekanan sakus duralis oleh pleksus vena epidural yang melebar, sekunder akibat penekanan vena kava inferior volume cairan serebrospinal Anestesi spinal telah digunakan secara luas pada persalinan seksio sesaria elektif (MORBID OBESITAS : RESIKO TAMBAHAN)RESIKO BLOK SPINAL TINGGI sulit untuk menentukan jumlah optimal dosis anestesi lokal yang dibutuhkan Dosis tunggal spinal memberikan waktu anestesi yang terbatas, dan pembedahan pada pasien ini kemungkinan memanjang, sehingga membutuhkan tambahan waktu anestesiAnestesi epidural dapat mengatasi masalah ini, akan tetapi blok epidural mungkin tidak adekuat terhadap 25 % pasien ini, terutama sulitnya memblok akar saraf sakral, sehingga menyebabkan nyeri visceral akibat stimulasi saluran kencing.Teknik CSE untuk persalinan sesar memberikan kombinasi berupa kualitas blok spinal dengan fleksibilitas oleh karena adanya kateter epidural.Dosis anestesi lokal yang dibutuhkan lebih rendah dengan teknik CSE dibandingkan dengan teknik spinal single-shot, fakta bahwa kateter epidural yang diinsersikan menyebabkan perubahan tekanan ruang epidural (dari subatmosfir menjadi atmosfir)Penggunaan dosis anestesi lokal yang lebih rendah, sehingga dapat mengurangi kejadian blok total spinal dan juga mengurangi efek samping, berupa hipotensiTanpa memperhatikan teknik regional yang digunakan, penilaian blok secara teliti sebelum insisi pembedahan adalah lebih penting pada pasien morbid obese daripada nonobese, karena blok yang tidak adekuat dan kebutuhan konversi menjadi anestesi umum selama pembedahan dapat menghasilkan efek samping katastropik pada pasien ini.ANESTESI UMUMPencegahan aspirasi sangat penting pada setiap wanita hamil, terlebih lagi pada pasien obeseStandar praktis : 30 ml antasida nonparticulate (sodium sitrat atau ekivalennya)Oral H2 antagonis (ranitidine) atau proton pump inhibitor (omeprazole) pada malam sebelumnya dan diulangi 60-90 menit sebelum induksi anestesi, dapat menurunkan lebih jauh lagi volume dan keasaman lambung.Penambahan agen prokinetik, seperti metoklopramid (untuk wanita hamil yang telah makan dalam jumlah besar sesaat sebelumnya dan pasien diabetes, di mana pengosongan lambung akan terlambat)Insidens kesulitan jalan napas lebih tinggi pada wanita hamil dengan obese daripada pasien nonobese. Terutama lingkar leher yang besar dan atau skor Mallampati tinggi. Peningkatan kesulitan dalam mempertahankan ventilasi masker secara adekuatWanita hamil dengan obesitas sangat rentan untuk mengalami desaturasi cepat. Preoksigenasi (denitrogenisasi) sebelum induksi anestesi umum adalah sangat penting pada pasien iniTiga teknik preoksigenasi:Metode yang paling sering: pemberian O2 100% selama 3-5 menit (emergensi waktunya tidak cukup )Maksimal empat kali insipirasi dalam dengan 02 100% selama 30 detik (cocok untuk emergensi)Delapan napas dalam selama 60 detik dengan aliran oksigen 10 l/menit tidak hanya menghasilkan PaO2 yang lebih tinggi tapi juga desaturasi Hb yang lebih lambat dibandingkan dengan teknik empat napas dalam.Preoksigenasi lebih efektif pada posisi duduk/ head up 25o daripada supine pada pasien obese berat.Peningkatan resiko kegagalan intubasi, kemungkinan kesulitan untuk ventilasi masker secara adekuat, dan keharusan untuk rapid sequence induction dengan penekanan pada os cricoidDibutuhkan seorang ahli berpengalaman yang dapat membantu selama pemberian anestesi umum pada pasien obese.Kasus elektif, intubasi dengan fiberoptik secara awake seharusnya bisa dipertimbangkan. Akan tetapi, teknik ini tidak ideal untuk kasus emergensi.Meskipun penggunaan LMA pada kasus obestetrik tidak dapat mencegah aspirasi isi lambung, tetapi dapat berperan sebagai life saving pada kasus kegagalan intubasi.Collins dkk menemukan pengaruh posisi pasien saat dilakukan laringoskopi, pada 60 pasien morbid obesePosisi datar, yang dilakukan dengan mengatur selimut di bawah badan bagian atas dan kepala pasien sampai didapatkan garis horizontal antara meatus auditorius externus dan sternal notch, maka laring akan terlihat dengan jelas dibandingkan dengan posisi sniff standar.

Perubahan distribusi dan respon obat anestesiPemberian dosis yang lebih besar akan berhubungan dengan lamanya pulih sadar pada kejadian gagal intubasi nantinyaPeningkatan volume darah, cardiac output, dan massa ototWaktu paruh eliminasi dan demikian juga dengan lama kerja menjadi memanjangObesitasPropofol: tidak ada perbedaan volume disribusi awal antara pasien obese dan nonobese sehingga dosis induksinya seharusnya berdasarkan lean body weightSuksinilkolin masih merupakan pelumpuh otot pilihan untuk intubasi pasien obstetrik. Lama kerja suksinilkolin ditentukan oleh level aktivitas pseudokolinesterase dan volume cairan ekstraselular. Kedua faktor tersebut meningkat pada obesitas. Sehingga disarankan bahwa suksinilkolin seharusnya diberikan berdasarkan total body weightSetelah lahir bayi, kebanyakan anesthesiologist secara dramatis menurunkan atau menghentikan pemberian agen volatile-halotan untuk memungkinkan involusi uterus yang optimal.Desfluran telah terbukti sebagai suplemen yang aman terhadap campuran nitrous oxide-oksigen pada seksio sesaria dan telah dihubungkan dengan waktu pemulihan yang lebih cepat dan saturasi oksigen lebih tinggi pada saat memasuki ruang pemulihan dibandingkan dengan sevofluran pada pasien morbid obesitasDosis kecil opioid sebagaimana midazolam biasanya diberikan untuk mengurangi resiko bangunnya maternal intraoperatif.Pada obesitas, dosis loading midazolam yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi serum yang adekuat karena sifat obat tersebut lipofilik kuat dan volume distribusi yang besar. Sedasi berkepanjangan diperkirakan akan terjadi. EkstubasiMengosongkan lambung dengan pipa orogastrik sebelum ekstubasi dapat mencegah aspirasi isi lambungDilakukan saat pasien sadar penuh dan pulihnya blok neuromuskular yang adekuat dan dilakukan pada posisi semiupright, karena hal ini mengurangi kompresi diafragma oleh isi rongga abdomenMORBIDITAS POSTPARTUMKomplikasi postpartum: perdarahan, endometritis, infeksi luka DVT, pulmonary emboli (PE), depresi napas, dan hipoksemia terjadi lebih sering pada wanita morbid obesitas. Mengancam nyawa: hipoksemia, DVT, PE, dan kardiomiopati postpartum.Eichenberger dkk menemukan bahwa anestesi umum pada pasien morbid obesitas akan terjadi resiko atelektasis lebih tinggi dibandingkan pasien nonobeseAnalgesia PostopOpioid neuraksial lebih efektif dibandingkan opioid intravena (lebih menurunkan insidens atelektasis dan mengurangi insidens komplikasi paru).Opioid sebaiknya dipergunakan secara hati-hati oleh karena peningkatan resiko depresi napas khususnya pada pasien yang menderita sleep apnea. DVT pada pasien obese, maka trombofilaksis seharusnya dilakukan. Dosis optimal untuk terapi LMWH belum ada ketetapannya untuk pasien morbid obesitas. Telah disarankan bahwa dosis LMWH sebaiknya berdasarkan actual body weight.Status antikoagulan pasien menjadi sangat penting bagi anesthesiologist saat pasien memiliki kateter spinal atau epiduralMenurut American Society of Regional Anesthesia dan guideline Pain Medicine, kateter neuraksial seharusnya dicabut 2 jam sebelum dosis pertama dan dosis pertama seharusnya 24 jam setelah operasiPemberian heparin dosis kecil (5000 U) SC tidak dianggap sebagai kontraindikasi dilakukan teknik neuraksial.Rata-rata kejadian obesitas semakin meningkat di seluruh dunia .Manajemen anesthesiologist terhadap wanita hamil dengan morbid obesitas berbahaya di mana resiko kesulitan atau kegagalan intubasi sangat tinggi.Epidural mampu menghindari, kebutuhan terhadap anestesi umum; namun, resiko kegagalan tinggi.Teknik spinal kontinyus adalah alternatif yang menarik.SIMPULAN

TERIMA KASIH