pembahasan pap ec ppt dm
TRANSCRIPT
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 1/29
0
PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLACENTA PREVIA TOTALIS
PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN
DENGAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
ABSTRAK
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada k ehamilan
22 minggu atau lebih. Plasenta previa adalah k eadaan implantasi plasenta terletak
pada atau di dek at servik s (ostium uteri internum). Adanya plasenta previa
menyebabk an ter jadinya perdarahan antepartum.
Sebuah k asus seorang G4P2A1, 37 tahun, umur k ehamilan 40 minggu,
perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil
aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional dan cuk up anak .
Penderita datang k e R umah Sak it Umum Dr. Moewardi, ru juk an dari Pusk esmas
Ga jahan dengan k eterangan presbo dan perdarahan antepartum. Pasien merasa
hamil 9 bulan, gerak an janin masih dirasak an, k enceng ± k enceng teratur sudah
dirasak an, air k etuban belum dirasak an k eluar , pasien mengeluh k eluar darah
segar dan banyak dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri. Teraba
janin tunggal, intra uterin, meman jang, presentasi k epala, punggung k iri, bagian
terendah janin belum masuk panggul, sudah dalam persalinan. TFU: 36 cm, TBJ:
3550 gram, His (+), DJJ (+) reguler. Pemerik saan USG didapatk an gambaran
plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum grade
II-III. Sek sio Caesaria dilak uk an untuk menghentik an perdarahan dan terminasi
k ehamilan.
Kata kunci : perdarahan antepartum, plasenta previa totalis, hamil aterm,
diabetes gestational, cuk up anak
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 2/29
1
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu masalah penting dalam bidang o bstetri dan ginekologi adalah
masalah perdarahan. Walaupun angk a k ematian maternal telah menurun secara
dramatis dengan adanya pemerik saan-pemerik saan dan perawatan k ehamilan dan
persalinan di rumah sak it dan adanya f asilitas transf usi darah, namun k ematian ibu
ak ibat perdarahan masih tetap merupak an f ak tor utama dalam k ematian maternal.
Perdarahan o bstetri dapat ter jadi setiap saat, baik selama k ehamilan,
persalinan, maupun masa nif as, dan setiap perdarahan yang ter jadi dalam masa
k ehamilan, persalinan, dan nif as harus dianggap sebagai suatu k eadaan ak ut dan
serius, k arena dapat membahayak an ibu dan janin.
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada k ehamilan 22
minggu atau lebih. Beberapa penulis membuat batasan masa k ehamilan yang
berbeda. WHO memberik an batasan 29 minggu k ehamilan atau lebih. Penulis lain
memberik an batasan pada minggu 20. Penyebab utama perdarahan antepartum
adalah plasenta previa dan solusio plasenta.
Pada k asus ini, indik asi dilak uk annya sectio caesaria emergency yaitu
plasenta previa totalis yang apabila tidak dilak uk an terminasi k ehamilan sesegera
mungk in dapat menyebabk an ter jadinya perdarahan banyak dan hebat serta tidak
mungk in dilak uk an partus pervaginam.
Diabetes Mellitus Gestasional didef inisik an sebagai gangguan toleransi
k arbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemuk an pertama k ali saat k ehamilan.
Def inisi ini diterapk an tanpa memperhatik an pemak aian insulin dalam pengo batan
atau kondisi tersebut menetap setelah persalinan atau tidak . Hal ini tidak
menyingk ir k an k emungk inan bahwa intoleransi glukosa mungk in sudah ter jadi
sebelum k ehamilan. Pada k ehamilan dengan diabetes mellitus diperluk an regulasi gula darah baik melalui diet, olah raga ataupun pemak aian insulin, selain itu
diperluk an juga pemantauan janin secara teratur , untuk menghindari k elainan
bawaan dan hiperglik emia pada janin, yang bisa mnyebabk an mak r osemia dan
k ematian janin. Setelah persalinan ibu harus tetap dievaluasi untuk mengantisipasi
k arbohidrat yang menetap.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 3/29
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PERDARAHAN ANTE PARTUM
1. Definisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada usia k ehamilan
22 minggu atau lebih hingga sebelum wak tu persalinan.1,2
2. Etiologi
Perdarahan antepartum dapat disebabk an oleh :
a. Kelainan plasenta :1) Placenta previa
2) Solutio plasenta/abruption plasenta
3) Vasa previa
4) R uptur sinus marginalis
b. Buk an k elainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya
k elainan servik s dan vagina (er osion, polip, varises yang pecah) dan
trauma.2,3
3. Insiden
Insiden perdarahan antepartum sek itar 3%. Perdarahan yang ter jadi
umumnya lebih berbahaya dibandingk an perdarahan pada umur k ehamilan
k urang dari 28 minggu k arena biasanya disebabk an f ak tor plasenta;
perdarahan dari plasenta biasanya hebat dan mengganggu sir k ulasi O2, CO2,
dan nutrisi dari ibu k e janin.4,5
4. Pemeriksaan
Pemerik saan dalam merupak an kontraindik asi. USG sebagai pemerik saan
penun jang dapat dilak uk an untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa
dapat disingk ir k an dengan pemerik saan USG dan pemerik saan dengan
spek ulum dapat menyingk ir k an k elainan lok al pada servik /vagina mak a
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 4/29
3
k emungk inan solusio plasenta harus dipik ir k an dan dipersiapk an
penanganannya dengan sek sama.6
5
. Diagnosa bandingDiagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah
ini. 7
Ge jala dan Tanda Umum Predisposisi Penyulit Lain Diagnosa
y Perdarahan tanpa nyeri,
usia gestasi >22
minggu.
y Darah segar atau
k ehitaman dengan
bek uan darah.
y Perdarahan dapat ter jadi
setelah mik si, def ek asi,
ak tivitas f isik, dan
kontrak si Br oxton Hick
atau coitus.
y Grande
Multipara
y Syok
y Perdarahan
setelah koitus
y Tidak ada
kontrak si uterus
y Bagian terendah
janin, tidak masuk
pintu atas panggul
y K ondisi janin
normal atau gawat
janin
Placenta
Previa
y Perdarahan dengan
nyeri intermitten atau
menetap.
y Warna darah k ehitaman
dan cair; mungk in ada
bek uan bila solusio
relatif baru.
y Jik a ostium terbuk a,
ter jadi perdarahan
warna merah segar.
y Perdarahan
intraabdominal atau
y Hipertensi
y Versi luar
y Trauma
abdomen
y Polihidramni
on
y Gemelli
y
Def isiensi gizi
y R iwayat
sectio
saesaria
y Syok tidak sesuai
jumlah darah
yang k eluar (tipe
tersembunyi)
y Anemia berat
y Gerak janin lemah
atau hilang
y Gawat janin
y Uterus tegang dan
nyeri
y Syok atau
tak ik ardi
y Solusio
Placenta
y R uptura
uteri
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 5/29
4
vaginal.
y Nyeri hebat sebelum
perdarahan dan syok
yang k emudian hilang setelah ter jadi regangan
hebat pada perut bawah
(kondisi tidak k has)
y Partus lama
atau k asep
y Dispr o porsi
k epala / f eto pelvik
y Kelainan
letak /
presentasi
y Persalinan
traumatik
y Adanya cairan
bebas
intraabdominal
atau k avum tidak jelas
y nyeri raba / tek an
/ dinding perut
dan bagian-bagian
janin mudah
dipalpasi
y Perdarahan warna
merah segar
y Uji pembek uan darah,
tidak menun juk an
adanya pembek uan
darah setelah tu juh
menit
y rendahnya f ak tor
pembek uan darah,
f ibrinogen, tr ombosit,
f ragmentasi sel darah
merah
y Solusio
Plasenta
y Janin mati
dalam rahim
y Ek lamsia
y Emboli air
k etuban
y Perdarahan janin
y Gambaran memar
bawah k ulit
y Perdarahan dari
tempat suntik an
dan jarum inf us
Gangguan
pembek uan
darah
B. PLACENTA PREVIA
1. Definisi
Plasenta previa adalah k eadaan dimana implantasi terletak pada atau di
dek at servik s (ostium internum). Istilah ini menggambar k an hubungan
anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus 9,10
.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 6/29
5
2. Faktor Predisposisi
a. Multiparitas dan umur lan jut (> 35 tahun)
b. Def ek vask ularisasi desidua oleh peradangan dan atr of i
c. Cacat/ jaringan parut pada endometrium oleh bek as-bek as pembedahan
(SC, k uret, dan lain-lain)
d. Khorion leave persistens
e. K orpus luteum bereak si terlambat
f . K onsepsi dan nidasi terlambat
g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritr o blastosis atau hidr o ps f etalis 1
3. Klasifikasi Klinis
a. Plasenta previa totalis : ostium internum servik s tertutup sama sek ali oleh jaringan plasenta.
b. Plasenta previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh
jaringan plasenta.
c. Plasenta marginalis : tepi plasenta terletak pada bagian bagian pinggir
ostium internum.
d. Plasenta letak rendah : plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus,
sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi
terletak sangat berdek atan dengan ostium tersebut (3-4 cm di atas
pembuk aan).1,5,7
Karena k lasif ik asi ini tidak didasar k an pada k eadaan
anatomik melaink an f isiologik, mak a k lasif ik asinya ak an berubah setiap
wak tu 7.
4. Gejala Klinis
Ge jala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa
nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding),
darahnya berwarna merah segar , bagian terdepan janin tinggi (f loating),
sering di jumpai k elainan letak janin, perdarahan pertama ( initial bleeding)
biasanya tidak banyak dan tidak f atal, k ecuali bila dilak uk an perik sa dalam
sebelumnya, sehingga pasien sempat dik irim k e rumah sak it, perdarahan
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 7/29
6
berik utnya ( recurrent bleeding) biasanya lebih banyak ; janin biasanya
masih baik .1,7,10
5
. DiagnosisDiagnosis didasar k an atas ge jala k linis dan pemerik saan ultrasonograf i
(USG). 3
6. Pengaruh Placenta Previa terhadap Kehamilan dan Proses Persalinan
Pada plasenta previa k arena dihalangi oleh plasenta mak a bagian terbawah
janin tidak ter f ik sir k e dalam pintu atas panggul sehingga dapat ter jadi
k esalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang, dan lain-lain). Baik
pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan dera jat tertentu merupak an konsek uensi yang tidak dapat dihindari ak ibat
pembentuk an segmen bawah uterus dan dilatasi servik s. Pelepasan plasenta
ak an disertai dengan pendarahan ak ibat pembuluh darah yang pecah. 11
Pengaruh plasenta previa terhadap partus :
a. Letak janin yang tidak normal, menyebabk an partus ak an men jadi
patologik .
b. Bila pada plasenta previa parsialis, k etuban pecah atau dipecahk an
dapat ter jadi pr olaps f unik uli
c. Sering di jumpai inersia primer.
d. Perdarahan. 12
7. Penatalaksanaan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada k ehamilan trimester k e
tiga, dirawat di rumah sak it tanpa dilak uk an perik sa dalam (toucher vagina).
Bila pasien dalam k eadaan syok k arena perdarahan yang banyak, harus
segera diperbaik i k eadaan umumnya dengan pemberian inf us atau transf usi
darah. 3
Selan jutnya penanganan plasenta previa tergantung k epada:
- k eadaan umum pasien, k adar H b
- jumlah perdarahan yang ter jadi
- umur k ehamilan/tak siran BB janin
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 8/29
7
- jenis plasenta previa
- paritas dan k ema juan persalinan 3
a. Penatalaksanaan Ekspektatif Kriteria:
1) Umur k ehamilan k urang dari 37 minggu
2) Perdarahan sedik it
3) Belum ada tanda-tanda persalinan
4) Keadaan umum pasien baik, k adar H b 8 gr % atau lebih 3,8
R encana penanganan:
1) Istirahat baring mutlak
2) Inf us Dextr ose 5% dan elek tr olit 3) S pasmolitik, tokolitik, plasentotr o pik, r o boransia
4) Perik sa H b, Hct, COT, golongan darah
5) Pemerik saan USG
6) Awasi perdarahan terus menerus, tek anan darah (tensi), nadi dan
denyut jantung janin
7) A pabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung k eadaan, pasien
dirawat sampai k ehamilan 37 minggu, selan jutnya penanganan
secara ak tif
b. Penatalaksanaan Aktif
Kriteria :
1) Umur k ehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram
2) Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih
3) Ada tanda-tanda persalinan
4) Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, H b < 8%.3,8
Untuk menentuk an tindak an selan jutnya, SC atau partus pervaginam,
dilak uk an pemerik saan dalam (VT) di k amar bedah, inf us/tranf usi darah
sudah dipasang. Umumnya dilak uk an SC. Partus pervaginam dilak uk an
pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi
bila perdarahan banyak, segera dilak uk an SC.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 9/29
8
Tindak an versi Braxton Hick s dengan pemberat atau pemasangan cunam
Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentik an perdarahan
(kompresi atau tamponade bokong dan k epala janin terbadap plasenta)
hanya dilak uk an pada k eadaan darurat, anak masih k ecil atau sudah mati,
dan tidak ada f asilitas untuk melak uk an o perasi. 3
8. Komplikasi
a. Perdarahan dan syok
b. Inf ek si
c. Laserasi servik s
d. Plasenta ak reta
e. Pr olaps tali pusat f . Pr olaps placenta
g. Bayi prematur atau lahir mati 3,7
9. Prognosis
Dengan adanya f asilitas diagnosis dini (USG), transf usi darah, tehnik
anestesi dan o perasi yang baik dengan indik asi SC yang lebih liberal,
pr ognosis ibu cuk up baik . Pr ognosis k urang baik jik a penolong melak uk an
VT di luar rumah sak it dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa
inf us. 3
Dengan antibiotik, transf usi darah yang cuk up, penanganan persalinan
baik pervaginam maupun perabdominal (sek sio sesaria) yang tepat ak an
memberik an pr ognosis yang baik untuk ibu. 7
Mortalitas perinatal ter k ait dengan placenta previa sek itar 15-20 % atau
sek itar 10 k ali dari k ehamilan normal. Penanganan o bstetrik dan perawatan
neonatal yang baik dapat menurunk an angk a mortalitas tersebut. 3,7
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 10/29
9
C. DIABETES MELITUS GESTASIONAL
1. Definisi
Suatu k eadaan intoleransi glukosa, yang mulanya atau ditemuk an pertama
k ali pada saat k ehamilan tanpa mengek sk lusi k emungk inan sudah adanya
diabetes yang menyertai k ehamilan.11
2. Klasifikasi
Klas Saat Terjadi GDP GD2PP Terapi
A1 Hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet
A2 Hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin
3. Faktor Risiko
a. usia lebih dari 30 tahun
b.o besitas dengan IMT > 30 k g/m2
c. riwayat DM pada k eluarga (ibu atau ayah)
d.pernah menderita DM gestasional sebelumnya
e. pernah melahir k an anak besar > 4000 gram
f . adanya glukosuria11
4. Diagnosis
WHO mengan jur k an diagnosis DM gestasional dengan menggunak an tes
toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatak an DM gestasional
bila glukosa plasma puasa � 126 mg/dl dan atau gula darah 2 jam setelah
beban glukosa � 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.11
Bagan 1. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 gram 11
Wanita hamil
� 140 mg%
TTGO-2 jam 75gr
DM
Normal
< 140 mg%
Glukosa 50
Normal
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 11/29
10
Tabel 2. Nilai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral
dengan Beban Glukosa 75 gram
Glukosa plasma puasa
Normal < 110 mg/dl
Glukosa puasa terganggu � 110 mg/dl s/d < 126 mg/dl
Diabetes Melitus � 126 mg/dl
Glukosa plasma 2 jam post 75 gram glukosa oral
Normal < 140 mg/dl
Toleransi glukosa terganggu � 140 mg/dl s/d < 200 mg/dl
Sedang puasa < 126 mg/dl
Diabetes Melitus � 200 mg/dl
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
K omplik asi Maternal K omplik asi Janin
1. Hipertensi
2. Hidramnion
3. Bak teriuria
4. Persalinan distosia
5. Kematian maternal
1. Kematian perinatal
2. Kelainan kongenital
3. Mak r osomia
4. Kematian intrauterin
5. A bortus berulang
DM
GDP > 130 mg/dl
Perencanaan mak an 1 minggu
GDP < 105 dan GD 2
jam setelah mak an < 130
Perencanaan mak an +Terusk an erencanaan
GDP > 105 dan GD 2
jam setelah mak an > 130
GDP � 130 mg/dl
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 12/29
11
6. Gangguan vask uler insuf
plasenta, preek lampsia
7. Inf ertilitas
8. E
mesis dan Hiperemesis berat 9. Dampak kolester ol tinggi dan
hipertensi :
� retino pati
� nef r o pati
� neur o pati
� ater osk ler osis
6. Res piratory distress syndrome
7. Janin mak r osomia
8. Kesulitan pertolongan
persalinan
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 13/29
12
BAB III
STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
Tanggal 10 Juni 2011
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pek er jaan : I bu rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Kedunglumbu 3/4, Pasar Kliwon, Surak arta
Status Per k awinan : Kawin
HPMT : 26 September 2010
HPL : 3 Juni 2011
UK : 40 minggu
Tanggal Masuk : 10 Juni 2011
No.CM : 01070856
Berat badan : 60 k g
Tinggi Badan : 150 cm
2. Keluhan Utama
Perdarahan jalan lahir.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G4P2A1, 36 tahun, umur k ehamilan 40 minggu k iriman
Pusk esmas Ga jahan dengan k eterangan G4P2A1 dengan APH dan presbo.
Pasien merasa hamil 9 bulan, k enceng-k enceng teratur sudah dirasak an,
gerak an janin masih dirasak an, air k etuban belum dirasak an k eluar.
Pasien mengeluh k eluar darah dari jalan lahir.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 14/29
13
4. Riwayat Penyakit Dahulu
y R iwayat mondok : Disangk al
y R iwayat sesak naf as : Disangk al
y
R iwayat hipertensi : Disangk al y R iwayat penyak it jantung : Disangk al
y R iwayat DM : Disangk al
y R iwayat asma : Disangk al
y R iwayat alergi o bat/mak anan : Disangk al
y R iwayat minum o bat selama hamil : Disangk al
y R iwayat o perasi : Disangk al
5. Riwayat Penyakit Keluarga
y R iwayat mondok : Disangk al
y R iwayat hipertensi : Disangk al
y R iwayat penyak it jantung : Disangk al
y R iwayat DM : Disangk al
y R iwayat asma : Disangk al
y R iwayat alergi o bat/mak anan : Disangk al
6. Riwayat Fertilitas
Baik, riwayat inf ertililitas (-)
7. Riwayat Obstetri
Baik
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur , pertama k ali perik sa k e Pusk esmas pada usia k ehamilan 1 bulan. Selan jutnya melak uk an A NC teratur di Pusk esmas.
9. Riwayat Haid
- Menar che : 13 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 15/29
14
- Sik lus menstruasi : 30 hari
10. Riwayat Perkawinan
Menik ah 1 k ali, dengan suami sek arang selama12 tahun.
11. Riwayat Keluarga Berencana
Disangk al
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi k esan cuk up
Tanda Vital :Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
R espiratory R ate : 20 x/menit
Suhu : 360C
Kepala : Mesocephal
Mata : Con juctiva anemis (-/-), Sk lera Ik terik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar , Pharynx hiperemis (-)
Leher : Gld. Thyr oid tidak membesar , limfonodi tidak
membesar , JVP tidak meningk at
Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae
hiperpigmentasi (+)
Cor :
Inspek si : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak k uat angk at
Per k usi : Batas jantung k esan normal
Ausk ultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler , bising (-)
Pulmo:
Inspek si : Pengembangan dada k a = k i
Palpasi : Fremitus raba dada k a = k i
Per k usi : Sonor/Sonor
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 16/29
15
Ausk ultasi : Suara dasar vesik uler (+/+), Ronk i basah k asar (-/-)
A bdomen:
Inspek si : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Per k usi : Tympani pada bawah pr ocessus xiphoideus, redup pada
daerah uterus
Ausk ultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (-) ,air k etuban (-), darah (+) f lek -f lek
Ek stremitas : Oedema
- -
- -
Ak ral dingin
- -
- -
2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Con jungtiva Anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Wa jah : Kloasma gravidarum (-)
Leher : Pembesaran k elen jar tyr oid (-)
Thorax : Glandula mammae hipertr of i (+), aer ola mammae
hiperpigmentasi (+)
A bdomen :
Inspek si : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tek an (-), teraba janin tunggal, intra
uterin, meman jang, puk i, presk ep, k epala belum
masuk panggul, TFU 36 cm ~ TBJ 3550 gram, HIS
(+).
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 17/29
16
Pemerik saan Leo pold
I : Teraba bagian lunak k esan bokong
II : Di sebelah k iri teraba bagian k eras, rata,
meman jang
III : Teraba bagian k eras dan bulat, k esan k epala
IV : Kepala belum masuk panggul
Per k usi : Tympani pada bawah pr ocessus xiphoideus, redup
pada daerah uterus
Ausk ultasi : DJJ (+) 12-12-13/12-12-12/12-11-12 regular
Genital ek sterna : Vulva/uretra tidak ada k elainan, darah (+),
peradangan (-), tumor (-)
Ek stremitas : Oedema - -
- -
ak ral dingin
- -
- -
Pemeriksaan Dalam :
VT : tidak dilak uk an
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 10 Juni 2011
Hemoglo bin : 8,2 gr/dl
Eritr osit : 3,04 x 106/ uL
Hematok rit : 28,5 %
Leukosit : 13,4 x 103/uL
Tr ombosit : 324 x 103/uL
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 18/29
17
2. USG
Tampak janin tunggal, intra uterine, meman jang, punggung k iri,
presentasi k epala, DJJ (+), dengan f etal biometri : BPD=89; AC=389;
FL=70; EFBW=3550 gram. Plasenta insersi di segmen bawah rahim,
menutup OUI grade II-III, air k etuban k esan cuk up, tak tampak jelas
k elainan kongenital mayor.
Kesan : menyokong gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin
dalam k eadaan baik .
3. Laboratorium Darah tanggal 11 Juni 2011
Hemoglo bin : 9,0 gr/dl
Eritr osit : 3,02 x 106
/ uLHematok rit : 28,1 %
Leukosit : 15,7 x 103/uL
Tr ombosit : 297 x 103/uL
Glukosa Puasa : 225 mg/dL
Glukosa 2 jam PP : 187 mg/dL
D. KESIMPULAN
Seorang G4P2A1 , 36 tahun, umur k ehamilan 40 minggu, riwayat f ertilitas
baik, riwayat o bstetri baik, teraba janin tunggal, intrauterin, presk ep, puk i,
k epala belum masuk panggul, TBJ 3550 gram, HIS (+) k uat, DJJ (+) reguler ,
dengan riwayat perdarahan pervaginam, plasenta menutup jalan lahir , dalam
persalinan.
E. DIAGNOSIS
Ante Partum Hemoragik e/c plasenta previa totalis pada multigravida, hamil
aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional.
F. PROGNOSIS
Dubia
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 19/29
18
G. TERAPI
y Usul sectio caesarea trans peritoneal emergency
y K onsul anestesi
y
Inf us RL 20 tpm y In jek si cef triaxon
y Sedia darah WB
y K onsul interna
16.00 WIB
O perasi dimulai
16.15 WIB
Bayi lahir perabdominal, jenis k elamin: perempuan, BB: 3500 gram, PB: 50
cm, LD: 33 cm, LK : 35 cm, anus (+), cacat (-), A pgar Score: 8/9/10.
16.20 WIB
Lahir plasenta lengk ap bentuk cak ram perabdominal, uk uran 20x20x1,5 cm,
PTP 50 cm, ok sitosin II amp, methergin II amp
17.00 WIB
O perasi selesai
19.00 WIB / 2 jam post OP
Keadaan umum : Baik, cm, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 20x/menit
N = 88x/menit t = 36,80C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sk lera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 20/29
19
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 1 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Lochia (+)
Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil
aterm dalam persalinan dengan diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH 0
1. Awasi k eadaan umum dan tanda vital per jam hingga 6 jam post o perasi
2. Awasi tanda-tanda perdarahan
3. Balance cairan per 6 jam
4. Puasa sampai peristaltik (+) usus 5. Medik amentosa :
a) Inf us RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm
b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV sk in test dulu.
c) In jek si metr onidazole 500 mg/8jam
d) In jek si k etor olac 1 amp/8jam
e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam
f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam
g) In jek si Vitamin B complex 2 cc/24 jam
h) In jek si Vitamin C 1 amp/12 jam
H. FOLLOW UP
Tanggal 11 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 20 x/menit
N = 86 x/menit t = 36,6 0C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 21/29
20
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Lochia (+)
Diagnosa : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil
aterm dengan diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH I
a) Inf us RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm
b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV
c) In jek si metr onidazole 500 mg/8jam
d) In jek si k etor olac 1 amp/8jam
e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam
g) In jek si Vitamin B complex 2 cc/24 jam
h) In jek si Vitamin C 1 amp/12 jam
Tanggal 12 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 110/80 mmHg RR = 20 x/menit
N = 84 x/menit t = 36,70C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Lochia (+)
Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil
aterm dengan diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH II
a) Inf us RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 22/29
21
b) In jek si cefotaxim 1 g/12 jam IV
c) In jek si metr onidazole 500 mg/8jam
d) In jek si k etor olac 1 amp/8jam
e) In jek si tranexamat 1 amp/8 jam
f ) In jek si Alinamin F 1 amp/8 jam
g) In jek si Vitamin B complex 2 cc/24 jam
h) In jek si Vitamin C 1 amp/12 jam
Tanggal 13 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 20 x/menit N = 80 x/menit t = 36,5
0C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida dengan
diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH III
a) Cef adr oxil 2 x 500 mg
b) Metr onidazol 3 x 500 mg
c) Sulf as Fer osus 2 x 1
d) Vitamin C 2 x1
Tanggal 14 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 20 x/menit
N = 84 x/menit t = 36,30C
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 23/29
22
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil
aterm dengan diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH IV
a) Cef adr oxil 2 x 500 mg
b) Metr onidazol 3 x 500 mg
c) Sulf as Fer osus 2 x 1d) Vitamin C 2 x 1
Status interna, 14 Juni 2011
Keluhan : agak pusing
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg RR = 22 x/menit
N = 83 x/menit t = 36,3 0C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Assessment : Hiperglik emia reak tif (DM tipe II), anemia sedang
Terapi : Terumo medicef
Tanggal 15 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 20 x/menit
N = 88 x/menit t = 36,30C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 24/29
23
A bdomen : Supel, nyeri tek an (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat,
kontrak si (+) k uat
Genital : Perdarahan (-)
Diagnosis : APH e/c plasenta previa totalis pada multigrvida dengan
diabetes melitus
Terapi : Post SCTP DPH V
a) Cef adr oxil 2 x 500 mg
b) Metr onidazol 3 x 500 mg
c) Sulf as Fer osus 2 x 1
d) Vitamin C 2 x1
Status interna, 15 Juni 2011
Keluhan : tidak ada k eluhan
Keadaan umum : Baik, CM, gizi k esan cuk up
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg RR = 24 x/menit
N = 80 x/menit t = 36,50C
Mata : Con jungtiva anemis (-/-), sclera ik terik (-/-)
Assessment : Hiperglik emia reak tif (DM tipe II), anemia sedang
Terapi : Terumo medicef
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 25/29
24
BAB IV
ANALISIS KASUS
Perdarahan antepartum merupak an perdarahan jalan lahir yang ter jadi pada
umur k ehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada
banyak k asus, termasuk k asus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu
mengalami k esulitan untuk memper k irak an banyak nya jumlah perdarahan.
Pada k asus ini perdarahan antepartum bersumber pada k elainan plasenta.
Penegak an diagnosis perdarahan antepartum, didasar k an pada anamnesis, berupa
perdarahan dari jalan lahir dalam umur k ehamilan40 minggu (di atas 22 minggu),
darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan ter jadi begitu sa ja. Fak tor predisposisi ter jadinya plasenta previa pada k asus ini yaitu f ak tor usia dan
multiparitas. Ada hubungan antara umur dengan k e jadian plasenta previa. Dengan
meningk atnya usia ak an ter jadi perubahan ± perubahan pada pembuluh darah
sehingga endometrium men jadi k urang baik untuk k ehamilan. Mak in tinggi
paritas ibu mak a ak an k urang baik juga endometrium baik secara anatomis
maupun f ungsionalnya. Hal ini diak ibatk an oleh vask ularisasi yang ber k urang
ataupun perubahan atr of i pada desidua ak ibat persalinan yang lampau sehingga
dapat mengak ibatk an ter jadinya plasenta previa yang berimplantasi pada bagian
bawah rahim. Sebagaimana dik etahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis
yang tumbuh men jadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri men jadi
segmen bawah rahim, lambat laun perenggangan pada dinding bawah rahim ak an
menyebabk an beberapa pembuluh darah cabang ±cabang arteri spiralis yang
mengalir k an darah dari dinding rahim melalui desidua basalis k e dalam ruang
intervillus terputus dan ter jadilah perdarahan, yang k eluar dari ostium uteri
internum menu ju vagina. Peristiwa pembentuk an segmen bawah rahim adalah
peristiwa yang pasti ter jadi pada setiap k ehamilan, sehingga perdarahan pada
plasenta previa tidak mungk in dapat dicegah. Perdarahan ditempat tersebut relatif
dipermudah dan diperbanyak oleh k arena segmen bawah rahim dan servik,
k eduanya sangat sedik it unsur ototnya, sehingga tidak mampu ber kontrak si dan
k arena itu pembuluh darah yang terputus tidak mudah tertutup dengan sempurna.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 26/29
25
Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi tr ofo blast. Oleh
k arenanya, lebih mudah ter jadi plasenta acreta dan plasenta ink reta pada k asus
plasenta previa. Segmen bawah rahim dan servik s yang rapuh dan mudah r o bek
serta k urangnya elemen otot disana, berpotensi meningk atk an jumlah perdarahan
pada plasenta previa, misalnya dalam k ala tiga k arena plasenta suk ar terlepas
dengan sempurna atau ter jadi perdarahan dalam k ala empat k arena segmenbawah
rahim tidak mampu ber kontrak si dengan baik atau atonia. Perdarahan ak an
berhenti k arena ada sistem pembek uan yang bek er ja, tetapi jik a laserasi mengenai
sinus yang besar mak a perdarahan ak an berlangsung lebih banyak dan lebih lama,
darah yang k eluar berwarna merah segar tanpa disertau rasa nyeri. Pada plasenta
previa totalis perdarahan ter jadi lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada
ostium uteri internum. Sebalik nya pada plasenta previa parsialis dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru ak an ter jadi pada wak tu mendek at
partus atau persalinan baru mulai.
Dari anamnesis dapat didapatk an jumlah perdarahan yang sangat k asar.
Dari pemerik saan f isik, ditemuk an kon jungtiva anemia dan pemerik saan
penun jang nilai, hemoglo bin 8,2 g/dl, jumlah eritr osit 3,04. 106/Ql, dan hematok rit
28,5 %. Angk a-angk a ini memberik an gambaran bahwa jumlah perdarahan yang
ter jadi diper k irak an lumayan banyak . Pada pemerik saan f isik tidak ditemuk an
adanya k elainan, hanya didapatk an darah pada jalan lahir. Pemerik saan USG
didapatk an gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium
uteri internum. Pada k asus ini, tidak dilak uk an pemerik saan VT, k arena
pemerik saan VT dapat menambah jumlah perdarahan dan k emungk inan inf ek si.
Pemilihan tindak an terminasi secara perabdominal (sek sio sesaria) ini
didasar k an bahwa pada plasenta previa totalis ini plasenta menutup seluruh ostium
uteri internum sehingga tidak memungk ink an untuk melahir k an pervaginam, dan
mencegah ter jadinya perdarahan berulang yang cuk up banyak . Sek sio sesaria
bertu juan untuk secepatnya mengangk at sumber perdarahan dengan demik ian
memberik an k esempatan k epada uterus untuk ber kontrak si menghentik an
perdarahan dan untuk menghindar k an perluk aan sevik s dan segmen bawah uterus
yang rapuh apabila dilangsungk an persalinan pervaginam.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 27/29
26
Pasein tersebut didiagnosa sebagai diabetes mellitus gestasional,
didasar k an pada anamnesis, yaitu ibu tidak pernah menderita k encing manis
sebelumnya, dan pada pemerik saan laboratorium k adar gula darah puasa 228
(�126 mg/dl) dan k adar gula darah 2 jam post prandial 187 mg/dl (toleransi
glukosa terganggu). Sk rining untuk DMG dian jur k an pada usia k ehamilan 24 ± 28
minggu, pada ibu hamil yang memilik i f ak tor risiko. Sk rining ini diperluk an
k arena penatalak sanaan DMG perlu dilak uk an perawatan antenatal sedini
mungk in meliputi regulasi darah yaitu dengan diet, olah raga ataupun pemberian
insulin bila diperluk an, dan pemantauan janin secara teratur. Pada penderita DMG
dian jur k an melak uk an k un jungan tiap 2 minggu sek ali sampai k ehamilan 36
minggu k emudian 1 minggu sek ali. Pada prinsipnya penatalak sanaan DMG adalah
mencegah hiperglik emia pada ibu, k arena hiperglik emia pada ibu ak an berak ibat hiperglik emia pada janin dan k eadaan ini ak an berdampak pada hiperplasi sel beta
langerhans dari pank reas janin sehingga ter jadi hiperinsulinemia janin yang
dik aitk an dengan k e jadian mak r osemia pada janin (hipotesis Pedersen). Freink el
mengemuk ak an hipotesis bahwa hiperglik emia perikonsepsi ak an menyebabk an
k elainan bawaan janin dan hiperglik emia pada trimester ak hir menyebabk an
viscer omegali atau mak r osemia. Pada penderita DMG perlu adanya rencana
persalinan. Pada k asus resiko tinggi dipertimbangk an terminasi pada usia
k ehamilan 38 minggu dengan test k ematangan paru positif . Cara persalinan
bergantung indik asi o bstetrik . Pada k asus ini merupak an DMG dengan resiko
rendah, namun k arena adanya plasenta previa totalis mak a persalinan dilak uk an
perabdominal. Pada DMG juga diperluk an adanya evaluasi pasca persalinan untuk
mengantisipasi intoleransi glukosa yang menetap, yaitu 6 minggu setelah
persalinan dilak uk an TTGO dengan loading 75 g glukosa k emudian diuk ur k adar
glukosa darah puasa dan 2 jam. Jik a normal, mak a 3 tahun setelah itu perlu
evaluasi lagi.
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 28/29
27
BAB V
SARAN
1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperluk an antenatal care
sedini mungk in dan secara teratur di unit pelayanan k esehatan k hususnya
mengenai pemerik saan tentang kondisi gula darah pasien, jantung pasien,
tek anan darah, dan k eadaan janin intra uterin.
2. Eduk asi k epada pasien mengenai pengetahuan tentang penyak it, ge jala,
dan komplik asinya, serta penatalak sanaannya.
3. Evaluasi lebih k etat, agar kondisi ibu dan janin tidak jatuh dalam kondisi yang
buruk .
5/8/2018 Pembahasan PAP Ec PPT DM - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pembahasan-pap-ec-ppt-dm 29/29
28
DAFTAR PUSTAKA
1. J. Slamet K , Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. C ermin
Dunia Kedokteran. No. 80, 2002.
2. Noto br oto dan Hari Basuk i, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Fak tor yang
Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Ter jadinya K omplik asi
Kehamilan, Persalinan dan Nif as. Airlangga University Library, Surabaya.
3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. C ermin Dunia Kedokteran. No. 112.
2006.
4. Anonim, 2004. P rota p P elayanan P ro f esi kelom pok Sta f Medis Fungsional
Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr . Moewardi, 2004. Surak arta. 5. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar O bstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto).
Hipok rates. Jak arta.
6. H. Wik n josastr o, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustak a Sarwono
Prawir ohard jo. Jak arta.
7. A bdul Bari Saif udin, 2002. Buku P anduan P raktis P elayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal . Yayasan Bina Pustak a Sarwono Prawir ohard jo,
Jak arta.
8. Cunningham, MC.Donald, 1995, W illiam obstetrics, 20 the Prentice Hall
International, Inc. New Yor k .
9. Martin L Pernall, MD, 2004. T his T rimester Hemorrhage in C urrent Obstetric
and Gynecologic Diagnosis and T reatment , 7th
edition. A ppleton and Lange,
California.
10. Harry Oxorn, 1996. P erdarahan Ante partum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi
dan P atologi P ersalinan. Yayasan Essentia Medica, Jak arta.
11. Adam, John MF. 2006. Diabetes Melitus Gestasional. In: Buku Ajar Ilmu
P enyakit Dalam Jilid III Edisi IV . Jak arta: PAPDI