Demam Berdarah Dengue Derajat IPEMBAHASANDefinisiDengue, merupakan infeksi arbovirus tersering dengan penyebaran yang luas di seluruh dunia. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi salah satu dari empat serotip dari virus dengue, Famili Flaviviridae, genus Flavivirus (single-stranded nonsegmented RNA viruses). Dengue ditularkan oleh nyamuk dari Genus Aedes yang tersebar luas di daerah subtropis dan tropis di seluruh dunia.1

PatofisiologiPatofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit.2 Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, memberikan respons antibodi ananmestik yang akan terjardi dalam beberapa hari. Respon ini mengakibatkan proliferasi dan transformasi imunologis limfosit sehingga menghasilkan antibodi IgG anti dengue titer tinggi. Di samping itu terjadi replikasi virus dengue sehingga terjadi peningkatan jumlah virus. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah kebocoran plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24 -48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.2 Sebab lain kematian pada DBD ialah perdarahan saluran cerna hebat yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar penderita DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke-10 sejak permulaan penyakit.2Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi disebabkan diantaranya disebabkan oleh kerusakan hepar dan aktivasi sistem koagulasi.2Pembekuan Intravaskuler Menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan pada PIM akan saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki renjatan irrevesible disertai perdarahan hebat, terlibatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian.2

Gambar 1: Patofisiologi DBD

Pemeriksaan penunjang :1. Laboratorium3,4,5Hematokrit: Terjadi hemokonsentrasi akibat adanya kebocoran plasma pada 24-48 jam pertama. Hal ini dapat disertai dengan ditemukannya hipoalbuminemia dan efusi pleura.Hemoglobin: Penurunan Hb harus diwaspadai akan adanya perdarahan.Trombosit: Trombositopenia ( 20%

DBDIIITanda- tanda di atas disertai dengan kegagalan sirkulasi ( nadi yang lemah, hipotensi dan gelisah)Trombositopenia < 100.000 l, peningkatan HT > 20%

DBDIVSyok dengan tekanan darah dan nadi yang tidak dapat dideteksiTrombositopenia < 100.000 l, peningkatan HT > 20%

Tatalaksana Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue A. Fase demamPada awal fase demam, kita tidak dapat membandingkan demam tersebut apakah itu demam dengue atau demam berdarah dengue. Terapi selama fase demam sama, biasanya berupa terapi simptomatik dan suportif yang terdiri dari 7 : Istirahat Paracetamol ( tidak lebih dari 4 kali selam 24 jam) sesuai dengan usia dengan demam diatas 39 o CTable 2: Dosis Pemakaian ParacetamolUsiaDosis( tablet 250 mg)Mg/ dose

< 1 tahun tab60

1 4 tahun tab60-120

>5 tahun1 tab240

Jangan berikan Aspirin maupun Ibuprofen. Aspirin dapat menyebabkan gastritis dan atau perdarahan. Jangan berikan antibiotik karena hal ini tidak mengobati. Terapi rehidrasi oral disarankan untuk pasien dengan dehidrasi sedang yang disebabkan oleh muntah dan suhu yang tinggi Makanan diberikan sesuai dengan nafsu makan pasienSemua pasien dengue harus diobservasi dengan hati-hati akan adanya komplikasi selama 2 hari terakhir pada saat fase pemulihan dari demam. Hal ini dikarenakan kehidupan seseorang akan terancam selama fase ini. Pasien dan orang-orang yang berada didekat pasien sebaiknya diberikan informasi bahwa nyeri pada perut, feces yang berwarna hitam, perdarahan pada kulit atau dari hidung dan gusi, berkeringat, dan kulit yang dingin merupakan suatu tanda bahaya. Apabila terdapat tanda- tanda tersebut, pasien sebaiknya dibawa ke rumah sakit.7

B. Fase Kritis dan Fase Penyembuhan1. Demam DengueDemam pada fase ini akan turun. Namun tanda- tanda konstitusional pada pasien dengan DD selama fase demam akan tetap ada. Di fase ini juga, keadaan umum dan nafsu makan pasien akan membaik. Tata laksana pada fase ini juga bersifat suportif. Rehidrasi dan istirahat serta pemeriksaan trombosit dan hematokrit hendaknya dilakukan pada fase kritis demam dengue ini. Pada fase penyembuhan, secara umum keadaan pasien semakin membaik akan tetapi masih dapat dijumpai petekie dan bradikardi dan tata laksana yang diberikan cukup dengan makan makanan seperti biasa.7

2. Demam Berdarah Dengue (DBD) Grade I dan IIPada DBD grade I dan II gejala dan tanda pada fase kritis masih sama seperti fase demam, namun keadaan ini diikuti dengan trombositopenia dan peningkatan hematokrit > 20 %Tatalaksana pada fase kritis yang berlangsung selama 2-3 hari adalah pasien harus rawat dalam bangsal, periksa trombosit dan hematokrit (>20%), terapi cairan melalui intravena (D5%/NSS) 6 ml/kg/hr selama 3 jam,diikuti dengan periksa hematokrit, tanda vital dan urin output setiap 3 jam, apabila ada perbaikan, lanjutkan terapi intravena 3 ml/kg/jam selama 6-12 jam. Apabila tidak ada perbaikan, tingkatkan terapi intravena menjadi 10 ml/kg/jam (untuk 1 jam) apabila terjadi perbaikan, turunkan volume terapi intravena menjadi 6 ml/kg/jam kemudian 3 ml /kg/jam.Pada fase penyembuhan (2-3 hari setelah fase kritis), keadaan umum pasien akan semakin membaik namun pasien masih lemah dan bradikardi masih ditemukan. Tatalaksana pada fase ini tidak memerlukan obat-obatan khusus. Pasien cukup makan dengan diet normal untuk pemulihanya.7

Gambar 3. Skema Pemberian Terapi CairanSumber: Guidliens for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO,New Delhi 1999.

Cairan yang digunakan untuk terapi intravena 7 :I. Kristaloid a. 5 % dextrose dalam cairan isotonis normal saline ( 5% D/NSS)b. 5% dextrose dalam cairan normal saline (5% D1/2 /NSS)c. 5 % dextrose dalam cairan Ringger laktat (5% D/RL)d. 5% dextrose dalam cairan Ringger asetat (5% D/RA)

II. Koloid : Dextran 40 ; Plasma :Cairan pengganti sebaiknya efektif untuk memperbaiki sirkulasi selama periode pemecahan plasma. Kelebihan cairan untuk periode yang lama dapat menyebabkan kesulitan bernapas yang disebabkan oleh efusi pleura masif, asites dan kongesti paru / edema. Hal ini sangat berbahaya.7Apabila berat badan anak > 40 kg, volume cairan yang dibutuhkan dapat dijumlahkan dengan cairan rumatan yang di hitung dengan rumus Holliday dan Segar.7Table 3: Jumlah Pemberian Cairan Rumatan menurut Berat Badan

Sumber: http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/034-47.pdfTanda tanda perbaikan 7: Nadi , tekanan darah dan parnapasan stabil Temperatur normal Tidak ada perdarahan internal dan eksternal Nafsu makan membaik Tidak ada muntah Buang air kecil Hematokrit stabil Kemerahan petekie menghilang

Kriteria kriteria pasien boleh diizinkan pulang 7: Tidak ada demam selama 24 jam tanpa penggunaan obat anti demam Nafsu makan membaik Perbaikan keadaan klinis Buang air kecil baik Minimum 3 hari setelah mengalami perbaikan dari syok Tidak ada respiratory distres dari efusi pleura dan tidak ada asites Trombosit > 50000/mm3

Pencegahan demam berdarah dengue 7 Menggunakan repellent Menggunakan kelambu Jangan membiarkan air menggenang Memelihara ikan pemakan jentik nyamuk. Pemberantasan sarang nyamuk dan jentik (3M- menguras, menutup, mengubur) Menaburkan bubuk abate 2-3 bulan sekali di tempat air yang sulit dikuras atau tempat yang sulit air.

Berdasarkan semua referensi diatas pasien ini didiagnosis demam berdarah dengue grade 1 karena pada pasien ini ditemukan : Dari anamnesa didapatkan : Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga merasakan adanya mual, sakit kepala dan pegal-pegal, nyeri di daerah mata. Lingkungan disekitar tempat tinggal pasien banyak yang terkena demam berdarah dengue.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Suhu Tubuh: 38,5 C AbdomenInspeksi: datar, retraksi epigastrium (-)Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+). Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, Shifting dullness (-) Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Pemeriksaan HematologiHasilNilai Normal

Hemoglobin10,611.5 15.5 g/dL

Leukosit37005500 15.500/L

Hematokrit3235-45%

Trombosit124000150.000 - 450.000/L

DAFTAR PUSTAKA1. Shepherd, Suzanne Moore. Dengue Fever. Department of Emergency Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania; Director of Education and Research, PENN Travel Medicine. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview [ 20 februari 2010]2. World Health Organization, Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. France: 20093. Pramuljo HS, Peran pencitraan pada demam berdarah dengue. In SR Hadinegoro & HI Satari editors. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000. pp.55-624. Witayathawornwong P, Dengue hemorrhagic fever in infancy at Petchabun hospital, Thailand. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 2001; 32(3):481-4875. Ratageri VH, Shepur TA, Wari PK, Chavan Sc, Mujahid Ib, Yergolkar Pn. Clinical profile and outcome of dengue fever cases. Indian Journal of Pediatrics 2005; 72(8):705-7066. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool Tn. Dengue haemorrhagic fever: Ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatric Radiology 1998; 28:1-4.7. Guidelines for treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in small Hospitals. Diunduh dari : www.searo.who.int/linkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf. [20 Februari 2010].

1