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CASA DI CURA LAY-GRUPPO SEGESTA
Dipartimento Internistico
Endoscopia Digestiva
PEG e PEJ
Barbara Marini
La PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) è una sonda alimentare che attraversa la parete
addominale fino allo stomaco e permette la nutrizione in assenza della funzione della deglutizione
Disfagia o ridotto introito di alimenti
Prognosi < 4 settimane
Prognosi > 4 settimane
Considerare SNG
Considerare PEG
Monitoraggio stato nutrizionale
Rivalutazione capacità deglutitiva
Monitoraggio stato
nutrizionale
Ripresa della deglutizione
Persiste deficit della deglutizione
PEG metodica nutrizionale: perchè utilizzarla
Sondino nasogastricoSondino nasogastrico
• Lesioni faringoesofagee
• Dislocazioni e occlusioni frequenti
• Aspirazione polmonare
• Fastidioso,antiestetico,qualita’ di vita
• Indicato per:• NE a breve termine (30-
40gg)
Tecniche chirurgicheTecniche chirurgiche
• > Morbidità/mortalità
• > Invasività
• > Costi
• Anestesia generale
• Indicate quando:• PEG non fattibile
Indicazioni
Pazienti che non possono alimentarsi a sufficienza e in
cui sia stata ravvisata la necessità di un'alimentazione enterale per un periodo di tempo
superiore ad un mese
Indicazioni1) Malattie neurologiche:
esiti di ictus cerebrale
paralisi pseudobulbare
encefalopatie degenerative
demenze in stadio avanzato
M. di Parkinson in fase avanzata
M. di Huntington
Sindrome di Down
sclerosi multipla o malattia del motoneurone
neoplasie cerebrali
2) Malattie dismetaboliche:
cachessia
cachessia neoplastica
patologie ad elevato catabolismo che necessitano di supplementazione nutrizionale (fibrosi cistica)
3) Malattie neoplastiche:
neoplasie maligne dell’orofaringe
neoplasie esofagee
neoplasie del mediastino
Indicazioni4) Condizioni post-chirurgiche:
esiti di interventi al tratto oro-faringeo
5) Pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica
6) Sclerodermia
7) Malattie infettive: encefalomieliti
rabbia
botulismo
8) Patologie ad eccessivo catabolismo proteico (malnutrizione proteico- energetica)
9) Stenosi peptiche
10) Lesioni da caustici
11) Decompressione gastrica in casi di occlusione intestinale da neoplasie maligne (terapia palliativa)
Controindicazioni
• Impossibilità di un corretto contatto tra la parete gastrica e quella addominale (mancata transilluminazione)
• Impossibilità ad effettuare l’EGDS
• Gravi turbe coagulative• Sepsi• Peritonite• Infezioni della parete
addominale• Carcinosi peritoneale• Ascite massiva
• Occlusione intestinale• Ipertensione portale severa• Pancreatite acuta• Neoplasie gastriche• Precedenti interventi
addominali estesi e riscontro di aderenze post-chirurgiche.
• Gravi condizioni di insufficienza cardio-respiratoria.
• Prognosi quoad-vitam < 6 mesi
Assolute
ControindicazioniRelative
• Gastroresezione subtotale
• Ulcera gastrica attiva
• Dialisi peritoneale
• Coagulopatie
• Precedenti interventi demolitivi allo stomaco
• Estese cicatrici addominali
• Obesità
• Ipertrofia lobo epatico sinistro
Preparazione alla PEGConsenso informatoEsami ematochimici (emocromo, coagulazione)Valutare apertura bocca, in alternativa T.N.Clistere evacuativoPPI a dosaggio pieno da iniziare il giorno primaAntibiotico profilassi
DigiunoAccesso venoso con agocannulaSedazione (Midazolam, Diazepam e.v)Monitorare SaO2 , FC, P.AAccurato esame endoscopico
Preparazione alla PEG
Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:647-56
Antibiotico profilassi:•Iniziare il giorno prima dell’intervento e da proseguire per 5 gg dopo (cefalosporine o penicilline)
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005571. Related Articles, LinksSystemic antimicrobial prophylaxis for percutaneousendoscopic gastrostomy.Lipp A, Lusardi G.University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd,
• Campo sterile su carrello con:
• telo sterile di base sul carrello garze sterili
• 3 ferri chirurgici (forbice,Klemmer e portabatuffoli)
• contenitore per il disinfettante iodato non alcolico
• cerotto medicato
• ago da 20 g
• siringa da 5cc per aspirare la xilocaina 2%
• telo sterile con foro (se non compreso nel set della PEG)
• Kit per la PEG
Preparazione alla PEG
DISPOSITIVIDISPOSITIVI
Sonde gastriche:
- Silicone (6 mesi)
- Poliuretano (2 anni)
- Carbotano ( > 3 anni)
Sonde da sostituzione:
- Silicone
- Poliuretano
KIT PER PEG
Tecniche di posizionamento
Pull (Ponsky-Gauderer 1980)(>70% delle PEG)
Push (Sacks 1983)
Introducer (Russell 1984)
Tecnica Pull• Introduzione nello stomaco,
attraverso l'ago-cannula, di un filo di seta che viene catturato con l'endoscopio ed estratto dalla cavità orale
• Successivamente al filo si lega la sonda gastrostomica che viene
tirata ("pull") dall'esterno sino al posizionamento
3) Localizzazione del punto di repere
U ad un terzo della distanza tra l’ombelico ed il margine costale sinistro sull’emiclaveare, circa 2 cm sotto il margine costale sinistro
QUALE BUMPER?
RIGIDO
PEG rimuovibile SOLO per via endoscopicaConsigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria
DEFORMABILE
PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna
Sul filo-guida flessibile metallico, mantenuto teso a formare un’ampia “U” all’interno della cavita’ gastrica, si fa scorrere in senso retrogrado dal cavo orale alla parete addominale ("push") la sonda gastrostomica che presenta un’estremita’ dotata di dilatatore
Tecnica Push
Tecnica Introducer• Fasi preliminari comuni alle altre tecniche• Filo guida metallico piu’ corto a J• Introduzione nello stomaco sotto controllo endoscopico• Attraverso filo guida, bloccato dall’ansa del gastroscopio,
vengono fatti scorrore dall’esterno dei dilatatori di diametro crescente (10-22fr) per la formazione della fistola
• Introduzione della sonda all’interno dello stomaco • Rimozione della guaina esterna• Posizionato palloncino di ancoraggio• Per un ottimale gastropessi: “ T- Fastener” • T- Fastener: 4 fili a T posizionati a forma di quadrilatero intorno
al punto di incisione, introdotti tramite ago cannula attraverso la parete addominale e quindi nello stomaco
• Rimozione dopo 15-20 gg
• L’indicazionezione preferenziale per la tecnica Introducer si pone in presenza di stenosi serrata, che non permetta il transito della sonda per via orogastrica
• Dovrà sempre e comunque essere garantito il transito di un endoscopio (almeno di tipo pediatrico) o di un sondino naso-gastrico di piccolo calibro. In questo caso la PEG potrà essere realizzata sotto controllo radiologico, previa insufflazione
Tecnica Introducer
• Digiuno 24 ore con drenaggio della cavità gastrica mantenendo la sonda gastrostomica collegata ad un sacchetto, a caduta
• Emocromo a 24 ore
• Controllo corretto posizionamento della sonda
• Medicazione
• Dopo 24 ore, se non complicanze, iniziare somministrazione di boli di 50 cc di soluzione glucosata al 5% ogni 4-6-ore, aumentabili a 150-200 cc
• Dopo 24-48 ore può essere iniziata l’alimentazione
Monitoraggio post-procedura
Complicanze• Complicanze minori: 4-33%
• Complicanze maggiori: 1-4%
• Mortalità legata alle complicanze: 0.7%• Cause di mortalita’:
– Laringospasmo
– Insufficienza respiratoria
– Aspirazione
– Perforazione
– Emorragia da lesioni arteriose
• Allargamento stomia
• Arrossamento cutaneo peristomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale PEG
Complicanze locali
Migrazione della PEG• Stabilizzazione inadeguata
• Migrazione prossimale– Vomito, aspirazione
• Migrazione nello stomaco distale– Ostruzione allo svuotamento dello stomaco– Distensione, vomito
• Migrazione distale (piccolo intestino)– Dumping syndrome
Buried Bumper Syndrome• 0.3%- 2.4%
• Eccessiva trazione della sonda con conseguente penetrazione del bumper interno nella parete gastrica o addominale e possibile necrosi ischemica della mucosa gastrica
• Tipologia di materiale (poliuretano> silicone)
Pneumoperitoneo– Sino al 36%
• Fattori favorenti:
– Insufflazione eccessiva di aria– Tempo prolungato della
procedura– Multiple punture percutanee con
l’ago dello stomaco
• Peritonite– <1% delle PEG– ~30% mortalità
Fascite necrotizzante
• Rara, complicanza devastante
• Mortalità del 43%
• Presentazione iniziale con cellulite
Fistola gastrocolocutanea• Presentazione iniziale:drenaggio di
materiale fecale dal sito della PEG
• Presentazione tardiva: diarrea
• Interposizione colica durante il posizionamento della PEG
Emorragia• 2.5% dei casi
• Spesso correlata ad un’ulcera gastrica sottostante il bumper interno– Necrosi da pressione– Frizione
• Cautela nei pazienti con coagulopatia
Aspirazione• L’aspirazione clinicamente evidente è rara
• Mortalità del 50-60%
• Legata a:
– Malattia di base– Posizione e sedazione durante la procedura
INDICAZIONI
Gastrectomia totale
Gastrectomia parzialeBillroth IIRoux-en-Y-anastomosis
EsofagectomiaGastric pull-up
Stenosi benignePeptiche, m.di Crohn
Stenosi maligneGastriche, pancreatiche,
duodenali
Gastroparesi
Pseudostruzione
Aumentato rischio di reflusso gastro-respiratorio
Compromissione neurologica Ventilazione meccanica Stent esofageo a cavallo
della giunzione esofago-gastrica
PEjDIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA
ENDOSCOPICA INDIRETTA• Confezionamento PEG• Introduzione filo guida a J attraverso PEG• Cattura del filo con ansa da polipectomia • Trasporto del filo guido duodeno distale (40-
50 cm dopo il piloro)• Retrazione lenta dell’endoscopio• Scorrimento sonda digiunale attraverso filo
guida• Rimozione filo guida