[pediatria] aula 24.04.2015 - febre reumática.pdf

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PEDIATRIA 2015.1 - MATERIAL ORGANIZADO PELA TURMA 2012.1

DANIEL BARRETO, RENATA MEDRADO, TAMIRES CRISTINA, ROBSON LOGRADO.

SARAH BRASILEIRO (ORG).

Aula 24.04.2015: Febre Reumtica

Prof. Teresa Robazzi

A aula comea com um caso Clnico MSN, menino, 9 anos e 10 meses com queixa de

dor intensa em joelho esquerdo e dificuldade para deambular h 1 semana, associado a febre

baixa diria e anorexia. Ao exame fsico foi visto artrite, edema e limitao lgica em joelhos,

febre, ausculta cardaca c/ BRNF em 2 tempos, sem sopros, com frequncia cardaca de 120

bpm, e evoluiu com artrite de joelho direito, tornozelos e cotovelos por duas semanas.

Essa seria uma forma fcil de diagnosticar, quando se observa o joelho, os segmentos

que foram acometidos nessa criana, quando se observa essa diferena gritante, esse edema.

Essa uma artrite fcil de diagnosticar. Mas em pediatria como que a gente diagnstica

artrite? s o edema? Como que funciona?

Se voc tem um edema volumoso desse, isoladamente, voc j pode considerar como

se fosse um critrio maior, voc j considera paciente com artrite. Mas se voc no tiver o

edema, principalmente naquelas patologias mais crnicas como AIJ (artrite idioptica juvenil),

se voc tiver dois critrios menores que um espessamento e uma dor lgica, uma limitao

lgica, um aumento da temperatura, que a gente percebe que t tendo sinais de flogose a gente,

voc tambm pode d o diagnstico de artrite.

Ai a continuao do caso Exames complementares: Hemograma (Hb de 10,9 g/dL,

Leuco:17.000 e Plaqueta:435.000), PCR: 35 (vr < 0,5) e VHR:61.

Tem alguma outra prova de atividade inflamatria que a gente pode pedir? Pode ser a

mucoprotena, e dentro das mucoprotenas voc pode pedir a alfa1-glicoprotena cida, que o

mais sensvel mesmo e demora mais pra aumentar. O VSH aumenta com tudo. A alfa1-

glicoprotena cida no. A gente no pede de rotina porque o SUS no faz, mas se voc tiver

como pedir..., so essas as 3 provas de atividade inflamatria (VSH, PCR e alfa1).

Existe a ferritina tambm, que alm de marcador do depsito de ferro, funciona tambm

como marcador inflamatrio para doenas crnicas, como artrite crnica. Aqui no caso da febre

reumtica no um marcador importante.

O ASLO como que est? (2.180) - T bem maior n? Se a gente for observar o valor de

referncia pelo critrio de Jones 200, mas como o ASLO a gente tem que regionalizar de acordo

com a prevalncia local, no nosso meio existe um estudo da Sociedade Brasileira de

Reumatologia que criou um ponto de corte de 320, porque um pas tropical, a gente tem

incidncia de streptococcia cutnea que d um vis, falso positivo. Mas 2.180 t muito disparado

n?

Continuando...Cultura de orofaringe negativo. Ecocardiograma com doppler normal,

FAN e FR negativos. Radiografia de trax normal. Paciente evoluiu com localizao dos

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sintomas e sem sequelas aps o incio do tratamento. O ttulo j sugere que isso vai ser febre

reumtica, mas com essa histria vocs pensariam nisso? Fazendo um resuminho, o que o

paciente tem? Apresentou uma artrite aguda... (parou o resuminho)

O que artrite aguda e crnica? Ento habitualmente em reumato nossos critrios so

sempre um pouquinho mais longos. Ento a gente considera um quadro agudo aquele que vai

at seis semanas de durao. Acima de seis semanas crnica, mas de uma forma contnua

gente. Pra gente considerar um paciente com artrite crnica naquele joelho, ele tem que ter

mais de seis semanas continuamente naquele joelho, porque as vezes ele tem uma histria at

de dois anos, artrite aqui, ali e acol e quando voc vai ver uma aguda, ento ele tem que est

na mesma articulao continuamente por mais de seis semanas.

Artrite dolorosa, isso importante? redundante eu ter colocado ai? No!

importante! A forma como voc encontra artrite vai referir a possibilidade de algumas doenas

ou no. Por exemplo, a artrite da febre reumtica uma artrite extremamente dolorosa, uma

coisa bem conhecida. Voc at se assusta, o paciente tem muita dor. Uma artrite de doena

crnica, como na AIJ, no to dolorosa. Engraado que os meninos vm todos inchadinhos,

mas conseguem subir do jeitinho deles, eles se adaptam a doena. Uma artrite de uma doena

neoplsica muito dolorosa. Ento, o fato de voc ir organizando dentro dessas situaes se

aguda ou crnica, se doloroso ou no , isso j vai abrir seu raciocnio.

O que que mono, o que pauci e o que poli articular? Pauci at 4 articulaes.

Dentro desse pauci, tambm chamado de oligoarticular, voc pode ter a forma mono, que est

muito associado a forma sptica. Maior ou igual a 5 a gente j considera poliarticular, isso

tambm importante, no preciosismo acadmico, porque a gente vai pensando assim: Ah,

estou suspeitando de uma artrite sptica, ai voc v 4 ou 5 articulaes j no o habitual, a

no ser que o menino esteja no quadro de meningococcemia ai outra histria, mas aquelas

artrites que vocs vm em ortopedia, voc pensar que uma pioartrite dificilmente vai acometer

3 ou 4 articulaes, ento tudo isso vai fazendo o diagnstico. Artrite da neoplasia geralmente

acomete 1 ou 2. E dentro da artrite idioptica juvenil, por exemplo, o nmero de articulaes

varia de acordo com o subtipo da doena e a gente tem vrios subtipos - tem a forma sistmica,

a forma oligo, a forma poli, a gente j vai deve ser a forma tal e muda o tratamento e tambm

importante classificar. Vocs vo ver que no final j clareia mais o raciocnio.

Grandes articulaes. Tem importncia dizer se grande, pequena, mdia, axial? Tem!

Tem artrites que acometem o esqueleto axial como as artrites reacionais, espondilites, ento

tudo isso a gente vai...

Habitualmente pelo critrio de Jones, que o clssico (eu falo clssico porque a gente

vai comentar da forma no clssica da doena). Ela acomete o que? grandes articulaes,

muitas articulaes. O carter migratrio, como isso? que as vezes vocs se atrapalham. O

migratrio vai e o outro desaparece e o aditivo no, ele vai e fica. Ento ele (o menino do caso)

tem isso ai, o padro articular dele e junto a isso ele tem febre, anemia discreta, leucocitose,

as atividades inflamatrias aumentadas e um ASLO aumentado, e uma coisa importante, depois

de todo esse processo, eu destaquei ali, que ele no teve sequelas, isso tambm faz uma

diferena porque habitualmente doenas crnicas, e mais uma vez eu falo de AIJ porque

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estamos falando de criana, se fosse na reumato adulto seria a artrite reumatoide, mas a AIJ

habitualmente se no tratado vai evoluir com sequela articular, com espessamento sinovial,

sinovite crnica, e ai um dado importante da febre reumtica, porque o estrago o quadro

articular no vai evoluir.

O que febre reumtica?

Pergunta: na histria eu deveria investigar amidalite?

Resposta: Boa pergunta; nem sempre as mes lembram, 40% dos pacientes que

desenvolvem FR no lembram que desenvolveram amidalites, e uma parte disso porque se

tratava de uma amidalite subclnica (sem febre, odinofagia, adenopatia). As vezes pergunta

teve infeco? ela diz que no, porque no foi ao mdico. At pra voc fazer diagnstico

diferencial, voc tem que saber que existe a artrite reacional a vrias doenas, e na fase aguda

isso tudo muito parecido.

Pergunta: e o tempo da amidalite professora?

Resposta: da forma clssica, habitualmente 3 semanas, que o tempo de latncia pra

que voc desenvolver a reao imunolgica.

Ento a gente entra na definio - a febre reumtica, muita gente diz assim uma

patologia infecciosa e no ! A patologia infecciosa a amidalite. A FR uma doena auto-

imunolgica e uma artrite reacional. Voc no vai encontrar bactria em nenhum foco de

acometimento, seja articular, SNC, pele, ento uma reao mediada distncia. Isso

importante certo? uma reao imunomediada, causada por uma sensibilidade distncia. Ela

reacional a uma doena infecciosa e no uma doena infecciosa. uma patologia auto-imune

aps uma infeco pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA). Essa cepa especfica

do grupo A, no qualquer estrepto, e que atinge preferencialmente tecido cardaco, articular,

neurolgico e subcutneo, e pode dar todo esse desenvolvimento de acordo com a sensibilidade

e predisposio gentica do indivduo.

Ento lembrar tambm umas coisas que as vezes as pessoas confundem. A infeco

estreptoccica de pele no vai dar febre reumtica, s a de orofaringe. A de pele d o que?

Glomerulonefrite. A pesar de que, a infeco de pele pode mascarar o nosso ASLO, ser um vis

da nossa interpretao. Pode estar aumentado, o cara tem artrite por outra coisa e vai confundir

o diagnstico, at porque em nosso meio muito complicado n, o menino cheio de perebinha

n? aquilo ali provavelmente se voc dosar o ASLO vai estar aumentado, nas piodermites.

Como que ocorre: No tem predileo por raa, mais prevalente entre 5 e 15 anos de

idade, muito raro, a pesar das formas atpicas, voc ter FR em uma criana abaixo de 3 anos.

No tem na verdade predileo pelo gnero no, o que a gente observa esse aumento nas

meninas, porque a coreia ocorre mais em meninas, ento isso acaba aumentando essa

estatstica, mas a doena em si no tem essa predileo.

Pergunta: se o paciente nessa idade apresenta coreia sem outro sintoma, j pode falar

que ele...

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Resposta: se for a forma clssica... (no entendi o que ela falou). Porque a coreia a

manifestao mais tardia, normalmente 6 meses ou at um ano depois; ento nem sempre voc

vai evidenciar a estreptoccica que pedida no critrio de Jones. Ento habitualmente voc faz

o diagnstico de coreia (inaudvel). o nico critrio que voc usa independente da

estreptoccica comprovada. Ai voc vai ter que olhar sua experincia clnica, porque coreia

muito (???) e quando voc v coreia voc no esquece. Voc tria histrias de infeco

episdicas, mas se voc no tiver nada mesmo, at que prove o contrrio voc trata como

coreia, por voc no conseguir comprovar.

A FR ocorre em situaes epidmicas de amidalite em 3% da populao e nas situaes

endmicas de 0,1 a 0,5%. No todo mundo que teve amidalite estreptoccica que vai ter FR.

No toda criana que teve ASLO elevado que vai ter FR. O ASLO s vai t mostrando ai que

houve uma infeco estreptoccica, mas no a predisposio desse indivduo de ter ou no a

FR.

um problema de sade pblica ainda, a gente observa que no Brasil a primeira causa

cardiopatias e valvulopatias adquiridas, em pases desenvolvidos a principal a doena de

Kawasaki. Ainda tem um gasto pblico muito grande por trocas valvar, internao.

Pergunta: Voc pode fazer quimioprofilaxia com amoxicilina?

Resposta: voc no vai conseguir! Voc est propondo usar amoxicilina de 12-12h, 365

dias no ano, a aderncia pssima, ningum usa.

Pergunta: No lugar da amoxicilina eu poderia usar outro antibitico oral?

Poderia usar a Eritromicina, a Sulfadiazina, mas olhe, na verdade eu nunca dou essa

esperana ao paciente, mesmo que ele j venha com informaes da internet, a gente tem que

cortar logo, via oral sem perspectiva. A nica possibilidade de uso do ATB oral se esse

paciente for comprovadamente alrgico e isso um problema, porque as vezes tem muitos

casos de alergia que so mal diagnosticadas. Teve uma virose, fez uso de amoxicilina (acho que

ela quis dizer penicilina benzatina), e fez um rash da prpria virose e disseram que era alergia.

Se tiver alergia mesmo, a gente faz o alternativo, que ai no vai ser derivado de penicilina. E em

casos de recidiva a frequncia de leso cardaca alta.

Pergunta: e no quadro agudo?

Resposta: no quadro agudo voc faz a profilaxia primria, ai voc pode (usar ATB oral),

porque a profilaxia primria o tratamento da amidalite bacteriana, que voc faz em

qualquer indivduo, porque voc no sabe se o paciente vai desenvolver a FR. No obrigado

a fazer benzetacil, a gente usa por que as vezes com ATB oral a me no conclui o tratamento

quando a criana melhora, a criana cospe, entre outras coisas ela se torna mais segura, mas

podemos usar amoxicilina sem problemas.

A profilaxia secundria aquele paciente que j desenvolveu a FR e voc vai ficar

usando a medicao para manter nvel srico todos os dias do ano, e ele entrando em contato

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com pessoas portadoras..., ento a secundria seria para prevenir numa pessoa que voc j

sabe que tem.

Amanda conta uma histria de uma amiga numa emergncia particular. A prof comenta

que se observa as vezes que em servios particulares h uma resistncia no uso da benzetacil

por parecer uma terapia popular, mas que isso bobagem. Abstra essa parte que era um bate

papo informal.

Isso pode ser uma estratgia agora assim eu dou uma dica: quando voc mistura com leite e eu dou uma dica com leite condensado que criana no gosta de leite condensado n, um sorvete, um iogurte bem grosso. Mas se voc for dar o leite, voc no pode colocar o remdio ali porque voc no sabe se ela vai tomar tudo. O que que voc tem que fazer voc tem que colocar um volume pequeno e colocar o remdio ali mas normalmente sorvete Iogurte leite condensado uma estratgia boa. Porque agora o seu no d pra senso porque esses remdios normalmente tem granulaes se voc colocar no Suco coisas eles percebem e no tomam. Por isso que eu gosto de leite condensado porque grosso. uma estratgia mas no misturar na comida no suco inteiro porque no vais saber quanto absorveu porque ele sempre larga.

A vem essa perguntinha: tendo amidalite de repetio suficiente para o

desenvolvimento da febre reumtica? No suficiente voc tem que ter a predisposio.

Voc tem que ter duas coisas: A predisposio gentica de ter a doena e alguns antgenos

HLA voc j consegue identificar na febre reumtica. Esses antgenos no so universais

percebemos variaes de pas para pas. Ento, assim voc tem que ter o hospedeiro

suscetvel e a infeco pelo estreptococo hematognico alfa hemoltico. Para vocs no

entrarem na paranoia achando que toda amidalite dar a febre reumtica e que todo HLA

tambm significa febre reumtica.

Etiopatogenia: Aqui na febre reumtica existe agente etiolgico. A gente sabe que o que

desencadeia a bactria e os fatores do hospedeiro. A gente viu aquela prevalece maior

entre 3 e 05 anos e sexo que no tem muita importncia. Fatores genticos, vimos o HLA;

no raro ter famlias com mais de um. Fatores scio econmicos so bem bvios porque

voc tem casas com colchonete todo mundo junto. Dificuldade de acesso ao posto de sade,

dificuldade de incio de um tratamento. Profilaxia secundria e o paciente no adere.

E aqui os principais que so os fatores ligados ao estreptococo beta-hemoltico. (No! O

sexo no tem importncia!)

Ento em relao a bactria a gente teria a cpsula, o cido hialurnico que d

virulncia, fagocitose, vrias substncias extra celulares e estreptomicina que a gente dosa

atravs do ASLO, que liberado na circulao porque uma reao imunolgica. Por isso

que a gente fala que o ASLO na infeco aguda vai estar baixinho. O ASLO no aumenta logo,

porque como uma reao imunolgica ele s vai aumentar l na frente.

E uma coisa que tem um papel muito importante a protena M da bactria. Tem

esse papel de mimetismo molcula que a base da doena. E o que o mimetismo

molecular? a reatividade cruzada entre o estreptococo e o tecido humano. como se o

nosso organismo no interpretasse que tecidos seja na cartilagem no corao na pele no

cutneo no faz parte da bactria E aquela reao imunolgica que desencadeada contra

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bactria vai para esses tecidos tambm e esses danos ocorrem por essa reao imunolgica

e no simplesmente pelo estreptococo.

E esse mimetismo no ocorre em todo mundo por isso s ocorre nessa determinada

populao. A gente v um paciente com a forma articular e temos um paciente aqui febrs.

Critrios de febre reumtico feito pelos EUA (tem que ter cuidado. A clnica prevalecer e

descartar outras coisas):

Critrios maiores - decorar CANECO: cardite, artrite, ndulos, eritema e coreia.

Diagnstico: presena de dois critrios maiores ou um maior e dois menores. E se

voc tiver artrite como maior, no vale artralgia como menor. A artrite da febre reumtica

extremamente dolorosa e artralgia dor articular sem artrite. O que muito doloroso a

artrite, os ndulos no. Os ndulos e o eritema so bem inespecficos e no so to

frequentes. Mas a gente tem que ficar atento porque quando eles aparecem podem ter

alguma relao com o surgimento de cardite. No se sabe porque talvez por aparecer nas

formas mais graves.

E a junto com esses critrios clnicos temos que ter alguma evidncia de

estreptoccica, que pode ser a cultura e atualmente se aceita os testes rpidos pra

deteco de estrepto, que um teste imunoenzimtico e que sai em 2 a 3h. Falso positivo

muito raro, ento quando voc tem estrepto positivo porque h a infeco. Voc pode

ter um falso negativo principalmente na fase inicial nas primeiras 24 horas.

A Coria uma manifestao tardia. Na literatura, cardite vem antes da artrite. Mas

os pacientes chegam muito mais pela artrite.

Formas clssicas de manifestaes articulares, critrios de Jones: a manifestao

clnica mais comum; poliartrite aguda, migratria, grandes articulaes, muito dolorosa,

uma a trs semanas aps a infeco, excelente resposta a AINHES. Durao total de menos

de um ms.

Prognstico excelente porque no deixa sequela. Pode acontecer na primeira

semana aps a infeco. Artrite em quadril uma coisa rara na febre reumtica. Pode

acometer coluna cervical, pequenas articulaes de mos. Pode dar rigidez matinal.

Durao do surto at nove meses, ou seja, at nove meses intermitente. Se houver

resposta insatisfatria temos que considerar mudana do anti-inflamatrio. No final do

quadro articular o paciente vai evoluir sem sequela nenhuma. Uma coisa que vai ajudar

muito no diagnstico diferencial o Ecocardiograma.

A entesite seria a insero de determinados tendes em tuberosidades sseas, que

existe na patela por exemplo. Ento quando h essa insero e uma inflamao, chamamos

de entesite. Isso muito comum na forma inicial da espondilite anquilosante, nas formas

reativas ps gastrointestinais, ps infeco urinria, sacrolete. Na FR no muito comum.

O paciente normalmente com febre reumtica no refere essa dor ento o que voc

vai fazer uma digitou presso nesses pontos na fscia plantar das cabeas do primeiro ao

quinto metatarso. Quando esta inflamado di mesmo e a criana reage. Criana

normalmente que tem dor nessa regio ou ela estar com uma entesite que faz parte de

outro quadro sistmico, a tem que pesquisar doenas sistmicas; ou ela est com uma

doena ortopdica, a doena de "Sav", que uma osteocondrite, que uma dor localizada

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por excesso de peso E a um raio X vai mostrar aquela rea necrosante dissecando. Faz essa

digitopresso na insero do quadrceps na pelve e tuberosidade anterior tbia e tendo de

Aquiles.

CASO CLNICO:

Adolescente de 14 anos apresentou odinofagia positiva para HLA e oito dias aps

iniciou cervicalgia e artralgia na articulao costocondral direita e artrite simtrica em

joelhos e pequenas articulaes. Iniciado AINHE, com resposta insatisfatria, sendo

necessrio seu uso prolongado. Aps seis meses de evoluo, o paciente desenvolveu uma

resposta insatisfatria com o anti-inflamatrio (normalmente responde bem).

preciso sempre acompanhar o paciente para acompanhar a possibilidade de cardite,

pois apesar de o que mais preocupar as mes geralmente ser a artrite, a cardite pode ser

silenciosa e causar muitos problemas. Importante tambm aderir medicao. Se o paciente

tem predisposio e est na fase de profilaxia, a cardite pode ocorrer tempos depois, quando o

paciente faz uso irregular da medicao e quando possui outra recada, volta com leses, que

at no tinha antes. Ou seja, se tiver recada, a chance grande de ter uma leso que no existia.

Isso geralmente ocorre em crianas/adolescentes. Para ocorrer isso em adultos, mais difcil,

pois a faixa etria ao redor no de risco, exceto se o adulto em questo fizer pediatria, ou virar

professor e lidar com crianas, por exemplo nesses casos, a recomendao no suspender

a profilaxia com a idade que normalmente se suspenderia, devido exposio contnua que

pode ocorrer.

Manifestaes cardacas: No so os problemas mais prevalentes, mas so os mais

importantes. Porque no caso da artrite, sendo tpica ou atpica, no ir deixar sequelas, mas no

caso aqui das manifestaes cardacas, os pacientes iro ter sequela.

Os pacientes podem ter sopro, aumento da rea cardaca (podem gerar quadros de

ICC), taquicardia em repouso desproporcional febre (nesses casos, o paciente pode estar

bem, sem febre e ter frequncia cardaca alta um sinal de alerta), pericardite (pode at

mesmo ter pancardite).

Hoje em dia, j sabemos que existe a cardite subclnica (nesses casos, muito difcil

ouvir o sopro sopro no audvel e que o paciente pode estar desenvolvendo). Na nova

classificao para critrios de indicar o ecocardiograma, esse tipo de cardite subclnica entrou

como critrio ajuda a dar o diagnstico. Antes no inclua, agora j inclui. Por exemplo,

paciente com coreia, mesmo que no se oua nenhum sopro, se deve fazer um ecocardiograma.

Os subtipos de cardite: Leve (que pode ser tratada em casa), moderada e grave (ambas

tratar em ambiente hospitalar).

A evoluo da cardite vai depender do seu grau, da gravidade inicial e das recorrncias

que ocorrem, que por sua vez, dependem da profilaxia que foi feita. Pode haver regresso da

cardite (especialmente nos casos leves), assim como pode haver piora. J est comprovado que

se ocorre recorrncia em indivduo que tem doena cardaca prvia, ter em cerca de 5 anos,

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100% de ocorrncia de sequelas se tinha a forma leve, pode evoluir para a moderada, por

exemplo; e se ele no tinha, pela recorrncia, passa a ter grande chance de desenvolver uma

leso que no existia. Mas em 80% dos pacientes com cardite leve pode evoluir para a cura em

cerca de 5 anos por isso a importncia de estimular a profilaxia.

Coreia:

- Prevalncia de 2:1 para mulheres em menores de 15 anos Isso faz aumentar a prevalncia

da febre reumtica em meninas, pois a coreia ocorre mais neste grupo;

- Incio entre 1 e 6 meses aps a infeco estreptoccica quando a curva do ASLO cai;

- Durao de 1 semana a 2 anos (mdia de 3,5 meses);

- Isolada ou associada cardite;

- Alm do eritema marginado e dos ndulos subcutneos, se o paciente tem coreia, deve

monitorizar a funo cardaca;

- Labilidade emocional, fraqueza muscular, movimentos abruptos involuntrios e desordenados

(especialmente nas extremidades e na face), cessam durante o sono, uni ou bilateral, distrbio

da fala, sinais de incoordenao motora;

- Recorrncia entre 20 e 30% e o curso sem sequelas. Esse curso sem sequelas tambm uma

informao que um blsamo para a famlia, pois ficam desesperadas. A criana possui

movimentos abruptos e espontneos so devido a alteraes nos ncleos da base.

A labilidade emocional tem a ver com tudo isso. A criana fica chorosa, se ouvir qualquer

reclamao, chora. E quando ela est sendo observada, piora. Quando ocorrem os movimentos,

do brao, por exemplo, se algum olhar muito em sua direo, a criana chega a segurar o brao

para tentar impedir os movimentos. A mesma coisa se pedirmos para escrever, se observarmos

muitos, eles comeam a errar pede para desenhar, escrever, para ver a coordenao motora.

Inclusive podem ocorrer quedas de rendimento em ambiente escolar e as mes, muitas vezes,

no sabem o que est acontecendo. Recebem reclamaes da escola, e isso diminui ainda mais

a autoestima da criana. Assim como a coreia fica muitas vezes sem ser diagnosticada,

especialmente nos quadros leves; na escola pode ser interpretada como brincadeira. Pode

ocorrer tambm fasciculao de lngua. Contudo, felizmente, no possui sequelas.

Ndulos subcutneos muito inespecficos, so raros. Podem aparecer em vrias

outras doenas dermatolgicas e no dermatolgicas. Tem as formas idiopticas tambm. Tem

que ficar observando. Semelhante ao eritema marginado, pois este tambm no frequente

(tambm pode surgir em outras doenas) e pode ter associao com a cardite.

Avaliao laboratorial: Depois da suspeita clnica, existe a cultura. Cultura positiva seria

considerada padro-ouro, mas no de frequncia, porque a positividade muito baixa; seria,

caso se tenha uma cultura positiva na vigncia de uma amigdalite 100% de positividade, de

confiana.

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Para amigdalite primria se voc atende um paciente e pede uma cultura e esta der

positivo, diferente. Vai acompanhar. Se posteriormente tiver uma febre reumtica, tem essa

cultura. Mas para o diagnstico de febre reumtica mesmo, cai muito a positividade Os sinais

clnicos contribuem. Ou seja, a cultura negativa no descarta o diagnstico.

O ASLO no muito bom para diagnstico primrio de amigdalite (pois no comeo,

seu valor est bem baixo), pois vem de uma reao imunolgica, ocorrendo seu aumento

somente depois de um tempo. O ideal seguir acompanhando sua elevao, pedindo

novamente com alguns dias, semanas se estiver aumentando, mostra que houve um contato

com o estreptococos, que teve a infeco (ele no significa que o paciente tem estreptoccica

naquele momento).

Tem gente que fez o ASLO e dois meses depois fez de novo e aumentou mais ainda.

Porque a reao imunolgica aumenta. A o menino est to tratado tomando a benzetacil para

a amidalite dele, a primria. E a fica o pediatra colocando benzetacil fora de poca. A: bora

fazer outra. J tem febre reumtica. Vamos fazer outra porque est piorando. O ASLO tambm

no critrio de melhora. Se vocs entenderem o que que acontece com ele. Vocs vo

entender.

Mesmo que esteja 300 hoje e v para 2000, e o paciente est bem tratado, clinicamente

est bem, voc no vai fazer nada. Voc precisa da clnica, e no ficar s baseado nesse

laboratrio. Tem vrios valores. Mas temos um valor brasileiro feito em So Paulo. O ideal seria

ter um baiano. Mas foi uma tese de doutorado que envolveu vrias escolas pblicas de l. de

320. 200 no Brasil muito baixinho. O ASLO no deve ser usado exclusivamente. Precisa de

clinica ao mesmo tempo para interpretar. O ASLO no nem o viro nem o heri. Ele uma

ferramenta.

Diagnstico diferencial: Isso aqui s para ilustrar a vocs porque a gente tem... Se a

gente fosse falar de diagnstico diferencial, a gente entraria em uma aula: Diagnstico

Diferencial das Artrites Agudas. s para mostrar a vocs que temos vrias outras doenas. Aqui

chamo ateno para vocs em relao a neoplasias. Se voc no sabe e est diante de um

quadro de artrite, a no futuro estiver trabalhando no interior, pede ajuda. NO INTRODUZIR

CORTICOIDE. Ah! Reumato s corticoide. No assim no. Isso aqui um diagnstico

diferencial da artrite: leucemia linfoide aguda. s vezes comea mesmo com quadro de artrites

dolorosas e o menino pode ter um ASLO a por acaso. O mdico conversou e teve infeces.

Antes mesmo do corticoide, deixa com analgsicos comuns (paracetamol, dipirona) se voc no

tem certeza. Por que isso? O corticoide o tratamento para a neoplasia, a LLA. S que no nessas

doses, em doses muito maiores. Se a gente d, a mimetiza. Trata e d uma acalmada na doena.

Quando vai reavaliar, a doena j est disseminada.

Pergunta: e mesmo com o AINE, o paciente tem s uma articulao acometida, a trata

ou espera evoluir? J ouvi dizer que espera a doena evoluir com mais de uma artrite para

iniciar...

Colhe tudo. colhe antes porque s vezes o tratamento interfere. s vezes o VHS baixou

e voc fica: e agora, n? interessante voc segurar o analgsico. Agora... s vezes a gente fica

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pesando o risco X benefcio. Ento se voc v uma criana que est dor, voc tenta agilizar. Colhe

tudo. Porque no o fato que ele deixa de evoluir. Ele evolui mesmo com o anti-inflamatrio.

Pergunta: d o paracetamol primeiro (no entendi) ou uma dipirona?

O paracetamol no l essas coisas para artrite. Melhor dipirona. Mas entre um AINE e

um hormonal, vai dar mais trabalho para a gente investigar. Mas no vai mimetizar. E tem vrios

pacientes que eram leucemia. Alguns na fase inicial e outros j tratando com doses alta.

Pergunta: trata com corticoide se tiver diagnstico?

Depende do que voc vai tratar. A da febre reumtica? Seria prednisona, mas varia do

que voc vai tratar. Aqui j comentamos. A infeco primria sempre a primeira opo a

penicilina benzatina. Se no tiver essa opo, pode usar amoxicilina, ampicilina. Se tem alergia

voc faz eritro, clinda. Se tem febre reumtica, usa AINE para artrite e para a febre. No usa

o corticoide s para isso. Se tiver alergia a AAS, voc pode usar corticoide ou a nimesulida a

crianas acima dos 12 anos.

O AAS o preconizado pelo ministrio da sade. Porque mais fcil e barato. Temos

receios com AAS, principalmente os daqui porque vem e tem dificuldade de voltar. E o nvel

srico, teraputico, que 80 100 por quilo, muito prximo ao nvel txico. E pode dar

salicilismo. A gente fica um pouco receoso. E temos hoje o ibuprofeno no posto. No consultrio

passvamos o naproxeno. Coloquei esses 3 porque so anti-inflamatrios os liberados pelo FDA

para uso crnico em crianas. So os 4 liberados para uso crnico. Esses a. At a nimesulida no

para uso crnico. A gente pode at usar em uma criana maiorzinha, usar aqui porque a

nimesulida no tem tanta reao cruzada com o AAS. Agora todos esses outros aqui vo ter. Se

um paciente que tem reao, usou o naproxeno. Teve reao de novo, a tem de usar o

corticide. por falta de opo. No por opo primria.

[Aqui no Brasil pela alta incidncia de Dengue recomendado o uso de AAS crnico?]

A FR voc no vai tratar cronicamente com analgsico. Voc usa por 4 semanas, no

mximo 2 meses. A profilaxia com penicilina benzatina. Mas no se iluda no. Todo anti-

inflamatrio por ter reao cruzada, a gente sempre orienta: teve varicela, dengue, suspende!

O que varicela faz? clssico. Sndrome de Reye. Uma encefalopatia heptica fulminante de alta

mortalidade. Pincipalmente com AAS, mas como faz reao cruzada com outros anti-

inflamatrios, no confio em nenhum. E quem atende nos postos do interior, acho que no tem

nenhuma familiaridade com essas doenas. J vi caso de Poliama usando TNF- ter varicela e o

mdico ter mandado para casa. No sei como morreu. Era para internar, usar aciclovir. Era

suspender imediatamente. A me que resolveu suspender. A gente tenta orientar, mas o risco

existe. Agora aqui pouco tempo. O perigo maior na AIJ (artrite idioptica juvenil), que longo

o tempo.

Pergunta: e como usa metilprednisolona?

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Voc pode at usar. Metilprednisolona a relao 1 para 1. Ela retm menos clcio e

voc pode usar. Existe a suspenso que o predsin. Voc pode usar no lugar da prednisona. E a

relao do clculo 1 para 1. Corticide tem isso. Voc v a dose e calcula o clcio.

Pergunta: e em casos graves?

A e pulso, n. Se voc tem uma cardite que no grave a voc faz. O uso oficial de

corticoide na febre reumtica cardite. Atualmente tem um grupo de coreia que est pensando

em usar. Toda cardite voc vai usar prednisona. Habitualmente voc comea com a dose de 1 a

2 g. Normalmente fao logo 2. A voc vai reduzindo 20 % por semana. Para que entorno de 2 a

3 meses voc possa retirar toda a droga. S que casos muito graves, ICCs muito importantes,

voc pode internar e fazer pulso com metilprednisolona bem maiores 30 mg/kg hospitalar. E

tem de ser monitorizado poque o pulso de corticoide em altas doses retm muito sdio e o

paciente pode descompensar.

[Pergunta inaudvel] - Salicismo a intoxicao pelo salicilato. Alterao do sistema

nervoso central, insuficincia heptica. O nvel deixa de ser teraputico e passa a ser txico. E

prximo. Atualmente eu prefiro os AINEs. So mais seguros, n. Mas se estivssemos vendo

toda hora... Eles ficam pelo interior e at que se perceba algo isso pode custar a vida da criana.

coreia. O tratamento padro pela OMS o Haldol, o haloperidol. O haldol tambm

tem essa questo que tem de aumentar devagarzinho, no pode fazer grandes aumentos da

dose abruptamente. Existem j neuropediatras que partem j para o cido valproico ou para a

carbamazepina. A gente deixa essas mudanas quando a gente v essas coreias refratrias, que

no respondem ao haloperidol, tende a ficar recidivando, a a gente tende a ficar trocando.

Profilaxia secundria: por que de 21 em 21 dias? A gente tem de explicar ao paciente.

Se no ele vai pensar porque esse nmero mgico? A gente tem de explicar para eles o tempo

que o antibitico vai estar no seu sangue. Pense assim, um bucado de soldadinho que voc

precisa 365 dias por ano. Se um dia voc sem o soldadinho, vai que um coleginha seu est doente

e voc perde tudo o que j fez at agora. 30 em 30 dias a taxa de recorrncia de 5 -8 %, 15 em

15 e 21 em 21 dias so semelhantes. Por que coloquei a? s para vocs saberem. Hoje tudo

21 em 21 dias. Mas antes no era assim. Quando voc mede o nvel srico de penicilina em 3

semanas voc tem 100% do necessrio para a profilaxia. Mas em 4 semanas voc s tem 44%.

A corre o risco maior da cardiopatia.

Primeira opo para a profilaxia secundria, j depois do diagnstico de febre

reumtica: penicilina benzatina e a penicilina v, esta eu no dou a opo a no ser que no

tenha jeito. E se tiver alergia: sulfadiazina ou eritromicina. A eritromicina que d uma dor de

estmago danada e voc ter de usar isso duas vezes por dia, todo dia. Adere no.

Pergunta: Eu conheo um caso de uma pessoa que teve amidalite estreptoccica

recorrente e no teve febre reumtica, mas ficou depois fazendo um tempo de profilaxia de

benzetacil. Isso certo?

Existe uma linha, principalmente a da otorrino. Quando a amidalite est muito

recidivante eles fazem. Mas no por ano. Tipo assim, alguns meses de profilaxia na tentativa

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de amenizar. E tem de ver se o paciente portador. Se ele portador so a a gente no faz. As

se for um paciente com febre reumtica que convive com um portador e ele est recidivando

muito a, nesse caso voc d ao portador.

O tempo de profilaxia que mudou. Antes de 2009, as orientaes era de at 18 anos

para quem no teve cardite. Se utilizava esse ponto de corte. De 2009 para c, vendo que

existiam muitos casos e que 18, 19, 20 anos ainda fica muito vulnervel (festa, tal e tal). Hoje

como funciona? O paciente teve FR e no teve cardite: vai fazer at 21 anos ou at 5 anos

depois do surto, valendo o maior perodo. Por exemplo: se ele teve com 18 anos. A voc vai

contar mais 5 anos. Se ele teve cardite prvia, mas conseguiu resolver aquela leso. A faz at

25 anos ou 10 anos depois do surto. Se ele teve uma leso valvar tecidual moderada a severa:

o correto que ele usasse a vida inteira ou pelo menos at 40 anos de idade. E se fez a cirurgia o

correto pela vida inteira.

Como que voc suspende essa profilaxia? Voc acompanha essa paciente at os 21

anos, tira a benzetacil se for o caso e acompanha por 1 ou 2 anos. Nesses dois anos voc tem

de ver se esse paciente vai ter amidalite, se ele no vai ter, se o ASLO est oscilando. Isso o

protocolo. Mas vai que isso no est dando certo. Um tipo de recidiva ou de recada.

Outra coisa: em relao a amigdalectomia. Primeiro, se a retirada resolveria o problema:

eu no preciso mais. Precisa. S resolve se tirar todo o pescoo porque tem um anel de tecido

linfoide. Segundo, o paciente est usando profilaxia (difcil acontecer com paciente usando 21

em 21), tem uma amigdalite e estava prevista a penicilina daqui a uma semana: voc est na

dvida se viral ou no : voc faz hoje e volta a recontar, voc antecipa a injeo. Terceiro,

gravidez no contraindica a profilaxia com penicilina, tem nada a ver com os dentinhos do

beb. Quarto, lembrar da profilaxia da endocardite: voc foi ao dentista, se internou, foi passar

uma sonda. A gente tem os protocolozinhos que voc faz o antibitico antes. Coisas mais

simples, dentrio, faz amoxicilina 1 g antes e 1 g depois. Se for coisas mais complicadas, a faz

intravenoso mesmo. LEMBRAR DISSO. s vezes o profissional que est atendendo no faz isso.

O mdico responsvel ento deve orientar n. Ou outro profissional.

E atualmente o que pode ser feito. No tem orao nem macumba, nada disso. O que

tem de fazer mesmo aderir a profilaxia e ter esperana que um dia uma vacina seja desenvolvida.

[pediatria] aula 24.04.2015 - febre reumática.pdf

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