Špecializovaná nemocnica sv. svorada zobor, n. o ...€¦ · schválil rektor spu v nitre dňa...

Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n. o. „Výučbová základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity“

„Nemocnica podporujúca zdravie“ Slovenská poľnohospodárská univerzita v Nitre

Katedra výživy ľudí FAPZ Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS

Slovenská únia proti osteoporóze

XXII. Zoborský deň a

V. Západoslovenské dni o osteoporóze

Zborník vedeckých prác

15. - 16.3.2007

Agroinštitút, Nitra

Podujatie konané v rámci „Dekády kostí a kĺbov 2000 - 2010“

hodnotené kreditmi SACCME Čestné predsedníctvo: Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc., prezident Slovenskej lekárskej spoločnosti Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc., hlavná odborníčka MZ SR pre odbor pneumólogia a ftizeológia, prednosta Pľúcnej kliniky Martinskej fakultnej nemocnice Prof. PhDr. Dana Farkašová, CSc., dekanka Fakulty ošetrovateľstva a odborných zdravotníckych štúdií Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava MUDr. Eva Siracká, DrSc., prezidentka Ligy proti rakovine Doc. Ing . Jozef Dvonč, CSc., primátor mesta Nitra Prof. Ing. Daniel Bíro, CSc., dekan Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity Nitra MUDr. Ľubomír Ševčík, lekár Nitrianskeho samosprávneho kraja MUDr. Štefan Petríček, M.P.H., riaditeľ Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor, n.o. MUDr. Karol Bitter, CSc., predseda Slovenskej únie proti osteoporóze Recenzenti:

MUDr. Karol Bitter, CSc. Doc. Ing. Tatiana Bojňanská, CSc. Doc. Ing. Margita Čanigová, CSc. Doc. MUDr. Jaroslav Daniška, CSc. MUDr. Peter Chlebo, PhD. Doc. MUDr. Jozef Lukáč, CSc. MUDr. Oľga Lukáčová, PhD. MUDr. Daniel Magula, CSc. Prof. MUDr. Oto Masár, CSc. Ing. Milan Šimko, PhD. Ing. Katarína Šramková, PhD.

Zborník zostavili:

Ing. Katarína Šramková, PhD. MUDr. Karol Bitter, CSc.

Zborník vydaný v rámci riešenia projektu VEGA 1/2321/05. Schválil rektor SPU v Nitre dňa 21.5. 2007 ako zborník vedeckých prác na CD verzii SPU v Nitre 2007 ISBN 978-80-8069-894-2

Vážené kolegyne a kolegovia, milí hostia,

stáva sa už tradíciou piate jarné stretnutie lekárov a zdravotníkov zaoberajúcich sa liečením pľúcnych chorôb a osteoporózy. Na prvé počutie tak odlišných chorôb, ktoré sú spoločne uvedené ako hlavné témy v rámci dnešného podujatia. Spôsobuje to stály rozvoj medicíny z pohľadu nových poznatkov tzv. „medicíny faktov.“ Jej výsledkom je stále sa zvyšujúce zdôrazňovanie vplyvu správneho životného štýlu vrátane príjmu zdravej výživy na mnohé ochorenia.

Dnes budeme môcť počuť poznatky o dôležitosti správneho stravovania u chorých s chronickými pľúcnymi chorobami v prevencii vzniku vyvolanej osteoporózy základným pľúcnym ochorením, ale aj mnohé zaujímavé prednášky s tým súvisiace.

Dovoľte, aby som Vás privítal na XXII. Zoborskom dni a na V. Západoslovenských dňoch o osteoporóze. Osobitne dovoľte privítať našich milých hostí.

Sú nimi:

Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc., prezident Slovenskej lekárskej spoločnosti Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc., hlavná odborníčka MZ SR pre odbor pneumológia a ftizeológia, prednosta Pľúcnej kliniky Martinskej fakultnej nemocnice Prof. PhDr. Dana Farkašová, CSc., dekanka Fakulty ošetrovateľstva a odborných zdravotníckych štúdií Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava MUDr. Eva Siracká, DrSc., prezidentka Ligy proti rakovine Doc. Ing. Jozef Dvonč, CSc., primátor mesta Nitra Prof. Ing. Daniel Bíro, CSc., dekan Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity Nitra MUDr. Ľubomír Ševčík, lekár Nitrianskeho samosprávneho kraja MUDr. Štefan Petríček, M.P.H., riaditeľ Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor, n.o. MUDr. Karol Bitter, CSc., predseda Slovenskej únie proti osteoporóze

Ako organizátori tohto podujatia sme potešení Vašou účasťou na

XXII. Zoborskom dni a V. Západoslovenských dňoch o osteoporóze a pociťujeme dni nášho stretnutia za sviatočné. Máme úprimné želanie, aby ste ich prežívali s nami – s tými, ktorí sa usilujú o bezproblémový priebeh podujatia.

Srdečne Vás vítame v staroslávnej Nitre. Želáme Vám zaujímavý odborný program a príjemný a užitočný pobyt v Nitre.

O Katedre výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre

Katedra výživy ľudí Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej

poľnohospodárskej univerzity v Nitre - spoluorganizátor podujatia, vychováva

študentov odboru Výživa ľudí. Práve v akademickom roku 2006/07 si pripomína 12.

výročie založenia odboru Výživa ľudí. Základy odboru (toho času odboru Vedecká

výživa ľudí) boli položené v školskom roku 1994/95 na Agronomickej fakulte.

Hlavnou náplňou katedry je pedagogická činnosť (výučba disciplín

v bakalárskom stupni vysokoškolského štúdia: Výživa ľudí, Biochémia výživy ľudí,

Náuka o potravinách, Technológia úpravy potravín; výučba disciplín v inžinierskom

stupni štúdia: Klinická výživa, Výživa a zdravie, Dietetika a dietológia, Výživa detí,

Metódy hodnotenia stavu výživy, Poruchy metabolizmu a výživy, Nutričná

epidemiológia, Potravinová bezpečnosť, Šport a výživa, Psychológia výživy). V rámci

vedecko-výskumnej činnosti sa katedra podieľa na riešení epidemiologického

výskumu stravovacích zvyklostí jednotlivých regiónov Slovenska, zameraného na

preventívne pôsobenie výživou a životným štýlom proti civilizačným ochoreniam, na

monitoring rizikových faktorov a hodnotenie nutričného stavu v jednotlivých

populačných skupinách. Výskumná činnosť je tiež orientovaná na sledovanie

antioxidačnej aktivity rôznych rastlinných druhov, na štúdium významu prírodných

látok s antioxidačným účinkom v rastlinných zdrojoch a na ich vplyv na zdravotný

stav človeka. Katedra sa zaoberá aj vplyvom výživy na zvýšenie výkonnosti

športovcov.

V rámci spolupráce so Špecializovanou nemocnicou sv. Svorada Zobor a

riešenia projektu VEGA 1/2321/05 „Stravovacie zvyklosti a životný štýl vybraných

skupín obyvateľstva SR vo vzťahu k morbidite a mortalite a možnosti ich

ovplyvnenia“ je činnosť katedry zameraná aj na problematiku osteoporózy, jej

prevenciu správnou výživou a životným štýlom.

O Slovenskej únii proti osteoporóze

Slovenská únia proti osteoporóze (SÚPO) je svojpomocná, dobrovoľná,

neprofesionálna organizácia občanov, ktorá vznikla v snahe pomôcť chorým, trpiacim

následkami osteoporózy, ale i v snahe upozorniť verejnosť na výskyt a následky

osteoporózy a tým zabrániť jej ďalšiemu nárastu. Poslaním jej členov je:

- organizovať spoluprácu všetkých, ktorí môžu a chcú pomôcť,

- oboznamovať verejnosť s problematikou osteoporózy a ostatných metabolických

ochorení kostí,

- usilovať sa o zlepšenie zdravotníckej a sociálnej starostlivosti,

- radiť pacientom postihnutým osteoporózou a usmerňovať ich,

- vydávať periodické a neperiodické publikácie s osteologickou problematikou.

Členovia sa aktívne podieľajú na predchádzaní osteoporózy

informovaním, výchovou a preventívnymi opatreniami občanov mladšieho a stredného veku a v zlepšení starostlivosti o pacientov s osteoporózou a inými metabolickými ochoreniami kostí.

Táto charitatívna organizácia pôsobí na celom Slovensku a združuje členov

v miestnych pobočkách. Adresa jej sídla je: Slovenská únia proti osteoporóze,

Nábrežie I. Krasku 4, 921 01 Piešťany.

Základnými organizačnými jednotkami sú miestne pobočky, ktoré združujú

členov vymedzeného územia. Členovia sú informovaní o aktivitách organizácie, ako

aj o novinkách v prevencii a liečbe osteoporózy.

V roku 2006 pobočky SÚPO zamerali svoje aktivity na rehabilitáciu a nácvik

rehabilitačných cvičení v prevencii osteoporózy (v pobočkách v Piešťanoch,

Košiciach, Šali, Martine), konali sa aj prednášky zamerané nielen na problematiku

osteopoózy, ale aj na ďalšie témy podľa záujmu členov (v pobočkách v Nitre,

Piešťanoch, Košiciach, Šali, Bratislave, Martine). Bola vydaná brožúra o osteoporóze

a leták zameraný na predchádzanie úrazom.

Retrospektíva za Západoslovenskými dňami o osteoporóze

Západoslovenský deň o osteoporóze 2002

Hlavná téma: Osteoporóza v praxi Miesto raloxifénu v liečbe osteoporózy Význam spolupráce pacientky v liečbe osteoporózy Dekáda kostí a kĺbov Diagnostika osteoporózy - Panelová diskusia HRT a jej dlhodobé účinky Diferenciálna diagnostika osteoporózy Panelová diskusia Perspektívy a problémy vývoja liekov s peptidovou štruktúrou - s aspektom na kalcitonin Miacalcic – viac ako redukcia fraktúr Osteoporóza z pohľadu revízneho a posudkového lekárstva Racionálna farmakoterapia osteoporózy Panelová diskusia Odborné usmernenie pre diagnostiku a liečbu osteoporózy v SR prvé skúsenosti s jeho prínosom pre zlepšenie starostlivosti o pacientov v praxi

XVII. Zoborský deň a

II. Západoslovenský deň o osteoporóze

20. februára 2004

Kortikoidy v liečbe pľúcnych ochorení a osteoporóza Statiny – nové možnosti v prevencii a liečbe osteoporózy Vzdelávanie lekárov a zdravotníckych pracovníkov Osteoporóza a úloha lekára prvého kontaktu v jej prevencii, diagnostike a liečbe Správna životospráva ako prevencia osteoporózy a aspekty správnej výživy Prevencia pádov u osteopénie a osteoporózy Hlavné ciele a prehľad aktivít Slovenskej únie v prevencii osteoporózy Osteocentrum a spolupráca s lekármi I. kontaktu a odbornými lekármi

III. Západoslovenský deň o osteoporóze

4. februára 2005

Kontinuálne medicínske vzdelávanie v Európskej únii a v Slovenskej republike Nové poznatky o epidemiologickej situácii u osteoporózy a o etiopatogenéze osteoporózy H R T v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Význam compliance v liečbe osteoporózy Astma a osteoporóza Osteodenzitometria u pľúcnych pacientov dlhodobo liečených systémovými steroidmi –módny trend alebo nevyhnutnosť? Návrh nového metodického usmernenia MZ SR – „Starostlivosť o pacientov s osteoporózou“ Liečba osteoporózy na základe kostnej denzitometrie Bisfosfonáty: originál alebo generikum? BIOMIN H – prírodný zdroj kalcia Manažment osteodenzitometrických vyšetrení v prevencii osteoporotických zlomenín Najnovšie poznatky o stravovaní v prevencii osteoporózy Zvýšenie rizika zlomenín u osteopénie a osteoporózy v koincidencii s ďalšími chorobnými stavmi Úloha FBLR v liečbe osteoporózya dôležitosť pohybových aktivít v prevencii osteoporózy Čo má a čo nemá obsahovať správa osteodenzitometrického vyšetrenia z hľadiska medzinárodných požiadaviek Posudzovanie kontrolných osteodenzitometrických vyšetrení celotelovými a periférnymi osteodenzitometrami Možnosti a limitácie diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a monitorovania liečby osteoporózy pomocou metód klinickej biochémie Individualizácia liečby osteoporózy Diagnostika a liečenie osteoporózy u ľudí nad 65 rokov Problematika liečby osteoporózy osôb vyššieho veku Prevencia osteoporózy a možnosti Slovenskej únie proti osteoporóze v upozorňovaní na prítomnosť epidémie tohto storočia – epidémie osteoporózy prítomnej už i na Slovensku Problematika osteoporózy a o spolupráci s lekármi I. kontaktu, s odbornými lekármi a lekármi pracujúcimi v Ostecentrách a dôležitosť potreby spolupráce u včasnej prevencie osteoporotickej zlomeniny Návrhy na rozšírenie spolupráce Osteocentra v pôsobení na odbornú verejnosť a na laikov Úloha odborných lekárov v sekundárnej prevencii OP

XX. Zoborský deň a

IV. Západoslovenské dni o osteoporóze

10.2.2006 a 11.2.2006 Včasná diagnostika, monitorovanie a liečenie kortikoidmi indukovanej osteopénie a osteoporózy Osteoporóza detí a mládeže a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečba Vývoj kosti u dieťaťa a mládeže - najčastejšie problémy Osteoporóza a celiakia Individualizácia liečby osteoporózy Forsteo - moderná liečba ťažkej osteoporózy Prevencia osteoporózy a možnosti laických a odborných organizácií na jej prevencii z hľadiska požiadaviek EU v rámci boja proti tejto epidémii III. tisícročia Novšie aspekty v prevencii a liečbe osteoporózy Podporná liečba v prevencii a liečbe osteoporózy Farmakoekonomické aspekty liečby risendronátom PROTELOS – novinka v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Osteoporóza u ľudí nad 65 rokov a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečenie Imobilizačný sydrom Súčasný stav osteodenzitometrie na Slovensku, možnosti dg. osteoporózy a problematika zabezpečenia kvality vyšetrení Osteocentrum a jeho pôsobenie na odbornú i laickú verejnosť Význam SOFTWARE IVA HOLOGIC pri klinickom rozhodovaní u pacientov s osteoporózou Rizikové faktory osteoporózy vo vybranej skupine žien s vyšším rizikom fraktúry vs. s primeraným rizikom k ostatnej populácii Konzum mlieka a prevencia chorôb Osteodenzitomerické prístroje na Slovensku Vplyv výživy a niektorých nutričných faktorov na zvýšenie obsahu minerálov v kostnej matrix Civilizačné choroby a výživa Príjem makronutrientov a vitamínov v našej výžive a jeho vplyv na osteoporózu Úloha minerálnych látok v prevencii a liečbe osteoporózy BIOMIN H. plv. prírodné kalcium Prírodné kalcium v prevencii a liečbe – najnovšie poznatky Naše skúsenosti s pozitívnym vplyvom biopreparátu na báze kalcia na psychiku pacientov staršieho veku Dôležitosť rehabilitácie a pohybu v prevencii i liečení osteoporózy Rizikové faktory osteoporózy, nedostatočná pohybová aktivita a funkčná patológia Kľúčové miesta rehabilitačnej liečby osteoporózy Osteoporóza v klinickej praxi ortopéda Osteoporóza a reumatické ochorenia

XXII. Zoborský deň a

V. Západoslovenské dni o osteoporóze

15.3.2007 a 16.3.2007 Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza Úloha praktického lekára, gynekológa, geriatra, reumatológa, ortopéda,

endokrinológa v prevencii diagnostike a liečbe osteoporózy Súčasné možnosti prevencie a liečenia osteoporózy Interakcie liekov s potravou, fytofarmakami a požívatinami Osteoporóza a výživa

OBSAH

PRÍSPEVKY

Blažíček, P. Osteoporóza - možnosti monitorovania liečby pomocou kostných markerov ..........................................................................................................

1

Brányik, K., Šramková, K. Úhrada odporúčaných výživových dávok SR u gravidných a dojčiacich žien z konzumácie vybraných druhov mlieka a mliečnych výrobkov ............................

3

Brányik, K., Šramková, K. Kyselina šťavelová a fytová v potravinách a ich vplyv na využiteľnosť minerálnych látok významných v prevencii osteoporózy ..........................

12

Čechová, M., Detvay, J. Výživa vo vyššom veku a jej riziká ................................................................

18

Čuboň, J., Haščík, P., Kačániová, M., Pavličová, S. Konzumácia mlieka ako prevencia pred osteoporózou ..............................

22

Daniška, J., Šramková, K., Harasník, V. Kontroverzie výživy ........................................................................................

26

Detvay, J., Čechová, M. Kostná toxicita spôsobená inhibítormi aromatáz.........................................

29

Dudriková, E., Maľa, P. Hygienické aspekty získavania a prvotného ošetrenia surového kravského mlieka – bezpečná surovina pre výživu ľudí .............................

33

Hronek, M., Beranová, E., Tošner, J. Deficit nutričního příjmu minerálních látek a vitamínu D v graviditě jako rizikový faktor osteoporózy ...........................................................................

37

Chlebo, P., Šramková, K., Harasník, V., Čižmárová, M. Stravovacie zvyklosti SR vo vzťahu k osteoporóze ....................................

40

Kajaba, I., Šimončič, R., Nagyová, A., Salkayová, I. Význam mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii osteoporózy a niektorých onkologických chorôb... ..........................................................

49

Kolesárová, A., Šramková, K., Mrázová, J. Rastlinné potraviny (obilniny, strukoviny, orechy a semená) ako alternatívne zdroje vápnika ............................................................................

57

Letkovičová, M., Zach, H., Letkovič, M. Analýza 20-ročného trendu úmrtnosti na rakovinu pľúc na Slovensku ....

62

Magula, D. Výživa – protektívny alebo rizikový faktor respiračných ochorení? ..........

78

Maľa, P., Dudriková, E. Vplyv nových spracovateľských technológií na kvalitu mlieka a mliečnych výrobkov ....................................................................................

83

Mrázová, J., Šramková, K., Kolesárová, A. Obsah vápnika a horčíka v ovocí a zelenine, ich využiteľnosť z potravín a význam v prevencii osteoporózy ...............................................................

87

Ryšavá, L. Osteoporoza a její prevence v praxi .............................................................

92

Sabolová, G. Úloha sójových izoflavónov v prevencii osteoporózy ................................

95

Stránský, M., Sieber, R., de Vrese, M. Laktóza ve výživě. Laktózová intolerance. ...................................................

99

Šramková, K., Bitter, K. Výživa a osteoporóza .....................................................................................

104

Šramková, K., Chlebo, P., Dudriková, E. Korelácia obsahu vápnika a tuku v mliečnych versus nemliečnych potravinách .....................................................................................................

107

Toman, R., Hluchý, S., Bábiková, L., Massányi, P. Toxické kovy v potravovom reťazci ako rizikové faktory osteoporózy .....

115

ABSTRAKTY

Bitter, K., Lukáčová, O. Včasná diagnostika osteoporózy z rtg. obrazov podľa upozornenia Európskej únie ................................................................................................

121

Bitter, K., Masaryk, P. Súčasný pohľad EÚ na problematiku osteoporózy ....................................

123

Lukáč, J., Lukáčová, O., Rovenský, J. Postihnutie pľúc pri systémovej skleróze ....................................................

126

Lukáčová, O., Lukáč, J., Bitter, K., Rovenský, J. Nežiaduce účinky liekov používaných pri liečení osteoporózy .................

128

Magulová, L. Interakcie liečiv s potravou, fytofarmakami a požívatinami .......................

129

Masaryk, Pavol Epidemiológia osteoporózy ...........................................................................

131

Plutinský, J. Problémy výživy u pacientov s CHOCHP .....................................................

132

PRÍSPEVKY

1

OSTEOPORÓZA MOŽNOSTI MONITOROVANIA LIEČBY POMOCOU KOSTNÝCH MARKEROV

Blažíček, Pavel Top Med a.s., všeobecná nemocnica, Bratislava Súhrn

Osteoporóza je definovaná úbytkom kostnej hmoty, poruchami architektúry kostí a tendenciou k zlomeninám (WHO Technical Report 1994). Osteoporózou trpí 7 až 8% populácie a je to epidemická civilizačná choroba. Dôležitá je presná diagnostika a účinná liečba, aby sa predišlo zlomeninám. Na diagnostiku je najvhodnejšia denzitometria a na sledovanie terapie sledovanie koncentrácie kostných markerov. Kostné markery sú len doplnkovým vyšetrením, ale poskytujú dôležité informácie o intenzite straty kostnej hmoty. Riziko osteoporózy: Predčasná menopauza, sekundárna amenorea trvajúca dlhšie ako rok, primárny hypogonadizmus, užívanie glukokortikoidov, hyperparatyreóza, hyperkortizolizmus, malabsorpcia, anorexia, stavy po transplantácii orgánov, immobilizácia, chronické ochorenie obličiek, pečene, znižovanie telesnej výšky, osteoporóza matky, BMI menej ako 19 kg/m2, nález osteopénie, kyfóza hrudníka. Zlatý štandard v diagnostike osteoporózy je denzitometria, najpresnejšia je celotelová denzitometria. Na monitorovanie účinnosti liečby nie je však najvhodnejšia (resp. najrýchlejšia), lebo zmeny možno badať až po roku od užívania liekov. Biochemické kostné markery sú vhodné na sledovanie účinnosti liečby osteoporózy. V našom laboratóriu analyzujeme viacero vhodných markerov na sledovanie úspešnosti nasadenej liečby. Dokážeme zistiť aktivitu osteoblastov aj osteoklastov. Kostné bunky - osteoblasty sa zúčastňujú na výstavbe kostí, odbúravanie kosti prebieha činnosťou osteoklastov. Pri osteoporóze sa kostné trámce stávajú tenkými a krehkými a môže prísť k ich porušeniu a len včasnou diagnostikou a liečbou dokážeme predísť komplikáciám-zlomeninám na podklade osteoporózy. Máme už možnosti včas diagnostikovať toto ochorenie, správne ho liečiť a liečbu úspešne monitorovať. Aktivitu osteoblastov posudzujeme pomocou stanovenia:

Osteokalcín (Elecsys 2010), P1NP (Elecsys 2010)- je to propeptid prokolagénu 1 a vzniká pri syntéze kolagénu

I a je vysoko špecifický pre kosti. Jeho koncentrácia je nezávislá na funkcii obličiek. Je to marker voľby pre hodnotenie osteoformácie. Izoenzýmy ALP (kostná frakcia) (DEAE Sephadex).

Aktivitu osteoklastov posudzujeme pomocou stanovenia:

Betacrosslaps (Elecsys 2010) – CrossLaps-je veľmi vhodný marker na sledovanie efektu liečby a je marker voľby pre hodnotenie kostnej rezorpcie. Deoxypyridinolín (HPLC) – Cross link Stanovujeme aj exkrečné frakcie Ca, Mg, P (stanovujeme koncentráciu v krvi aj v moči a exkrečné frakcie sa počítajú) (Roche Hitachi 917) U pacientov treba zistiť funkciu pečene a obličiek (AST, ALT, LD, albumín, elfo bielkovín, kreatinín, úrea, GFR atď.). V rámci diagnostiky osteoporózy stanovujeme PTH (Elecsys 2010), TSH (Elecsys

2010) Vitamín D (HPLC)

2

Homocysteín (HPLC) – vysoká koncentrácia zvyšuje riziko osteoporózy (na zníženie sa úspešne užíva kys.listová, vitamín B6 a vitamín B12) Testosterón (Elecsys 2010), SHBG ((Elecsys 2010), free testosterón, biovlaible testosterón (výpočtom) Stopové prvky Cu, Mn, Se, Zn (AAS a EcaFlow). V rámci výskumných grantov sme stanovovali aj IL1-alfa, IL1-beta, IL-6 a TNF (ELISA Immunodiagnostik). V rutinnej diagnostike ich však nepoužívame.

Prospektívne aj retrospektívne štúdie jednoznačne dokazujú, že zvýšená koncentrácia

kostných markerov koreluje so zvýšeným rizikom zlomenín. Napriek tomu, že osteoporóza je zo 70 % podmienená geneticky môžeme tento proces

výrazne ovplyvniť. Veľmi dôležitý je životný štýl (nefajčiť, nepiť nápoje s kofeínom, nepiť veľa alkoholu, denne cvičiť atď.) a správne sa stravovať (dostatok vápnika - mandle, syry, jogurty, orechy atď.). Aj mak obsahuje veľa Ca (100 g obsahuje 1300 mg Ca), ale ten je viazaný na oxalát a organizmus ho nevie v plnej miere využiť). Dôležitý pre vstrebávanie vápnika je aj dostatok vitamínu D (vajíčka, mlieko, sardinky, tresčia pečeň). Dôležitá je aj dostatočná hladina estrogénu (u žien po menopaze klesá jeho koncentrácia a doporučuje sa užívať HRT, alebo užívať fytoestrogény (sója). U mužov po andropauze sa doporučuje (po urologickim vyšetrení prostaty a stanovení PSA) užívanie testosterónu. Zlepšuje centrálnu obezitu, znižuje LDL cholesterol a znižuje riziko osteoporózy. Kostné markery by mali byť merané pred začatím liečby (najlepšie urobiť dve merania pred začiatkom liečby) a potom po troch mesiacoch. Vzorky krvi musia byť odobraté ráno pred 09.00 hod po celonočnom hladovaní. Významný je pokles minimálne o 30%. Záver

International Osteoporosis Foundation (IOF) doporučuje stanovovanie kostných markerov na sledovanie úspešnosti podávanej terapie a k predikcii osteoporotických zlomenín. Kostné markery dokážu posúdiť aktivitu kostnej novotvorby a dokážu posúdiť straty kostnej hmoty. Výhodnejšie je stanovenie kostných markerov v krvi, lebo kostné markery v moči vykazujú veľkú variabilitu. Kostné markery sú vhodné aj na diagnostiku iných ochorení (Pagetova choroba, renálna osteodystrofia, osteomalácia, hyperparatyreóza atď. Kostné markery sú lacnejšie ako BMD, ale i keď sú len doplnkovým vyšetrením poskytujú dôležité informácie o intenzite straty kostnej hmoty.

3

ÚHRADA ODPORÚČANÝCH VÝŽIVOVÝCH DÁVOK SR U GRAVIDNÝCH A DOJČIACICH ŽIEN Z KONZUMÁCIE VYBRANÝCH DRUHOV MLIEKA

A MLIEČNYCH VÝROBKOV Brányik, K., Šramková, K. Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP, Dunajská Streda, Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra

Mlieko je významným zdrojom vápnika i ďalších minerálnych látok (horčík, zinok, mangán) a vitamínov (B6), ktoré sú nevyhnutné na udržanie dobrej kvality kostnej hmoty. Podľa potravinovej pyramídy USDA (US Department of Agriculture) sa z potravinovej skupiny - mlieko a mliečne výrobky odporúča ich konzum v množstve 2–3 jednotkové porcie (JP) denne (US Department of Agriculture, 1997).

Mlieko a mliečne výrobky sú najcennejšie zdroje vápnika, vitamínu B2, ale aj kvalitných a ľahko stráviteľných bielkovín. Spotreba mlieka a jeho výrobkov, najmä v poslednej štvrtine tehotenstva, kedy sú nároky plodu najvyššie (okolo 250 mg vápnika denne pre obdobie dojčenia, ktoré predstavuje denné vylučovanie 300-400 mg vápnika v mlieku a energetickú stratu 2520 kJ (600 kcal) denne pri plnom dojčení) by mala byť v priemere 850 ml materského mlieka. S prihliadnutím k uvedenému sa odporúča denná spotreba 4-5 dávok mlieka a jeho výrobkov, prednostne nízkotučných a kyslomliečnych (KALÁČ et al., 2003).

Cieľom práce bolo zistiť úhradu odporúčaných výživových dávok SR gravidných a dojčiacich žien pre príjem vápnika, ďalších nutrientov a energie z konzumu mlieka a vybraných mliečnych výrobkov.

Materiál a metódy Na modelový výpočet nutričného a energetického príjmu z konzumu vybraných

potravín a nápojov (mlieka, mliečnych výrobkov) sme použili nutričný software Alimenta 4.3e, vypracovaný vo Výskumnom ústave potravinárskom v Bratislave. Pomocou programu Alimenta sme zistili príjem živín a energie z konzumu vybraných potravín: mlieka v množstve 250 g; mliečnych výrobkov: jogurtu v množstve 150 g a tvrdého syra v množstve 30 g; a príjem sme porovnali s odporúčanými výživovými dávkami pre Slovenskú republiku (OVD SR) z roku 1997 - 8. verzia (KAJABA et al., 1999, VESTNÍK MZ SR, 1997) a vyjadrili ich vo forme úhrady OVD v % pre jednotlivé kategórie gravidných (od II. trimestra) a dojčiacich žien.

Výsledky a diskusia

Tehotenstvo a laktácia sú obdobia so zvýšenými nárokmi organizmu na vápnik. Podľa odporúčaných výživových dávok pre obyvateľstvo v SR z roku 1997 by mali tehotné ženy (od 2. trimestra) prijímať denne 1300 mg vápnika a dojčiace 1500 mg (KAJABA et al., 1999, VESTNÍK MZ SR, 1997). Odporúčané výživové dávky SR (8. verzia) pre tehotné ženy od II. trimestra a pre laktujúce ženy sú v porovnaní s ostatnými skupinami žien (kategorizovaných podľa veku a fyzickej záťaže) uvedené v tab. 1.

Zahraničné zdroje odporúčajú príjem vápnika u gravidných a dojčiacich žien v množstve 1200–1500 mg denne (National Institute of Health Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake, 1994). National Institutes of Health (1997) uvádza odporúčaný príjem vápnika 1200 mg pre tehotné a dojčiace ženy.

Z prepočtov zostavených nutričných modelov sme zistili, že konzum jednej jednotkovej porcie polotučného mlieka 1,5 % t.v.s. v množstve 250 g predstavuje príjem

4

vápnika 302 mg, fosforu 242,25 mg, horčíka 31,5 mg a energetický príjem 484,96 kJ (115,81 kcal). Skonzumovanie jednej jednotkovej porcie mlieka tak pokryje OVD vápnika pre jednotlivé kategórie – pre gravidné a dojčiace ženy (tzn. 1300 a 1500 mg/deň; tab. 1) na 23,23 a 20,13 %. Úhrada potreby ďalších živín a energie je uvedená v tab. 2. Pokrytie potrieb celkových bielkovín je na 13,41 a 12,61 %, fosforu na 18,63 a 16,15 %. Potreba vitamínu D je konzumáciou mlieka v uvedenom množstve uhradená na 0,75 %, B1 na 7,71 a 6,61 %, B2 na 24,22 až 21,53 %, B6 na 4,80 % a B12 na 34,09 a 28,85 %. Z celkového odporúčaného energetického príjmu predstavuje skonzumovanie 250 g mlieka pokrytie potreby energie na 4,41 a 4,04 %. Skonzumovanie jednej jednotkovej porcie mlieka pokryje OVD vápnika pre jednotlivé kategórie žien (ktoré nie sú gravidné, resp. dojčiace) podľa veku a fyzickej záťaže (tzn. 800–1000 mg/deň; tab. 1) na 30,20–37,75 % (ŠRAMKOVÁ, 2006).

Konzumácia bieleho jogurtu (min. 1,5 %, max. 1,8 % t.v.s.) v množstve 150 g poskytuje 171 mg vápnika a 319,65 kJ (76,33 kcal). Jogurt pokryje OVD vápnika pre gravidné, resp. dojčiace ženy na 13,15, resp. 11,40 %. Úhrada potreby ďalších živín a energie je uvedená v tab. 3. Konzum jogurtu zabezpečí pokrytie potreby bielkovín z 8,45, resp. 7,95 %, fosforu 10,04, resp. 8,70 %, vitamínu D na 0,45 %. Jogurt poskytne 4,38, príp. 3,75 % dennej potreby vitamínu B1, 15,94 a 14,17 % vitamínu B2 a približne 27, resp. 23 % vitamínu B12. Uhradenie energetickej potreby na deň jogurtom predstavuje 2,91 a 2,66 %. Jogurt pokryje OVD vápnika pre jednotlivé kategórie dospelých (negravidných, nedojčiacich) žien na 17,10–21,38 % (ŠRAMKOVÁ, 2006).

Tvrdý syr (eidam, 45 % t.v.s.) v množstve 30 g poskytuje 286,8 mg vápnika a energiu 430,69 kJ (102,85 kcal). Tvrdý syr v uvedenom množstve zabezpečí úhradu OVD pre vápnik u tehotných/laktujúcich žien na 22,06 / 19,12 % a celkových bielkovín na 12,38 až 11,64 %. Úhrada potreby ďalších živín a energie je uvedená v tab. 4. Fosfor je skonzumovaním uvedeného druhu tvrdého syra z hľadiska dennej potreby zabezpečený na 13,80 / 11,96 %, tiamín na 1,48 až 1,26 %, riboflavín na 6,79 až 6,03 % a kobalamín na 27,27 / 23,08 %. Pokrytie dennej potreby energie predstavuje 3,92 až 3,59 %. Tvrdý syr v uvedenom množstve zabezpečí úhradu OVD pre vápnik u ostatných dospelých žien jednotlivých vekových kategórií na 28,68–35,85 % (ŠRAMKOVÁ, 2006).

Frekvenčným hodnotením konzumu mlieka a mliečnych výrobkov zistili KALÁČ et al. (2003) v súbore 517 mladších gravidných žien vo veku do 25 rokov (v prípade prevažne primigravidít) dennú spotrebu mlieka u 70 % žien, spotrebu vo frekvencii 4 až 5-krát týždenne u 20 % žien a frekvenciu 2 až 3-krát týždenne u 7 % žien. Vôbec mlieko nekonzumovali 3 % tehotných. Spotreba syrov a mliečnych výrobkov, a to ťažiskovo kyslo-mliečnych bola rovnomerne rozdelená medzi denný konzum (u 33 % žien), konzum s frekvenciou 3 až 4-krát za týždeň (33 %) a 2 až 3-krát za týždeň (33 %). Veľmi nízke bolo zastúpenie iba s príležitostným konzumovaním alebo úplným vynechaním uvedených mliečnych výrobkov. Priemerná spotreba syrov vykazovala 50-70 g denne.

CRUZ et al. (2004) dokázali, že multiparita je rizikový faktor osteoporózy. FUJIWARA et al. (1997) zistili, že počet detí 5 alebo viac štatisticky významne zvýšil riziko fraktúry femuru. HRONEK (2004) uvádza, že pre správny vývoj kostry plodu je potrebných priemerne 30 g elementárneho vápnika, pričom 2/3 z tohto množstva je akumulovaného v tele plodu počas tretieho trimestra tehotenstva. Celkové straty vápnika počas gravidity a laktácie u žien, ktoré porodili v termíne a dojčili svoje dieťa šesť mesiacov, predstavujú okolo 7 % (30–40 g na 1000 g), pokiaľ by bola kostra jediným zdrojom vápnika. Najviac je postihovaná hubovitá zložka kostnej matrix. Ukázalo sa tiež, že rýchly sled niekoľkých tehotenstiev viac oslabuje hubovitú kosť.

Po pôrode sú požiadavky na vápnik v porovnaní s tehotenstvom viac variabilné. Straty vápnika u matky počas laktácie závisia od doby dojčenia, koncentrácie vápnika v materskom mlieku a od množstva vyprodukovaného mlieka. Vápnik, potrebný na zabezpečenie

5

dostatočne vysokej koncentrácie v sére a sekretovaný do materského mlieka, je zabezpečený predovšetkým resorpciou z kostí matky, kedy u žien počas prvých šiestich mesiacov dojčenia dochádza spravidla k zníženiu hustoty kostnej hmoty chrbtice a femuru o 4 až 6 %.

V štúdii, ktorú uskutočnil RITCHIE et al. (1998), bola konečná doba merania denzity kostí vzťahovaná na dobu začatia menštruácie. V piatom mesiaci po začatí menštruácie boli schopné obnoviť straty trabekulárnej kosti chrbtice aj tie ženy, ktoré pokračovali dlhú dobu v dojčení. KAUR et al. (2003) zistili malý, štatisticky nevýznamný pokles BMD na lumbálnej chrbtici a femure počas normálneho tehotenstva (okolo 1 %). Viac ako 5 % stratilo na femure (v oblasti trochanteru) 40 % normálnych žien a nie je isté, či pokles pokračoval počas dojčenia alebo či sa vrátil na hodnotu pred pôrodom. Tehotenstvo a laktácia sú endokrinologicky tak rozdielne (DOBNIG et al., 1995), že neexistuje intrinsic príčina, že zmena počas laktácie by bola podobná ako v tehotenstve. Vo viacerých štúdiách bol zistený pokles BMD o asi 5 % na chrbtici alebo femure počas tehotenstva (MORE et al., 2001, BLACK et al., 2000) alebo po pôrode (HOLMBERG-MARTILLA, SIEVÄNEN, 1999, KARLSSON et al., 2001), čo sú podobné zistenia ako v štúdii PEARSONA et al. (2004). Niektoré ženy väčšinou uplatňujú takmer výlučné dojčenie počas prvých 3 mesiacov po pôrode, čo je ideálny čas na zhodnotenie dopadu laktácie, avšak zhodnotiť jej efekt na skeletálnu integritu je ťažké bez toho, aby boli známe prekoncepčné hodnoty (PEARSON et al., 2004).

Longitudinálna štúdia (KARLSSON et al., 2001), ktorá skúmala ženy dojčiace viac ako 6 mesiacov, tiež dokázala, že BMD sa na krčku femuru, ale nie na lumbálnej chrbtici, udržiava signifikantne pod hodnotou zodpovedajúcou po pôrode v 1. roku, čo bolo prisúdené výraznejšej miere remodelácie trabekulárnej (spinálnej) ako kortikálnej (femorálnej) kosti. Je možné, že zníženie BMD (HOLMBERG-MARTILLA, SIEVÄNEN, 1999, LASKEY, PRENTICE, 1999) a zvýšenie kostného obratu (HOLMBERG-MARTILLA et al., 2003) počas dojčenia odráža skeletálnu kompenzáciu neadekvátneho príjmu alebo absorpcie vápnika zo stravy potrebného na laktáciu. Zhodné s týmto pozorovaním je zistenie, že strata lumbálnej chrbtice koreluje s trvaním laktácie (MORE et al., 2001). Významným faktorom môže byť vysoká estrogénová hladina v neskorom tehotenstve, ktorá sa výrazne znižuje po pôrode s cieľom nahradiť hypoestrogenémiu počas laktácie (DOBNIG et al., 1995), čo by mohlo viesť k zvýšeniu kostného obratu (ZINAMAN et al., 1990, SOWERS et al., 1996).

Uvedené vysvetlenia by mohli byť zhodné so súčasnou správou, že koncentrácia osteoprotegerínu, kľúčového regulátora osteoresorpcie (HOFBAUER, HEUFELDER, 2000), ktorého produkcia je stimulovaná 17β-estradiolom (HOFBAUER et al., 1999), sa zvyšuje počas tehotenstva, ale znižuje počas laktácie (UEMURA et al., 2002).

Kombinácia zvýšenej absorpcie vápnika v tehotenstve (sprostredkovanej zvýšenou produkciou aktívnych metabolitov vitamínu D) a renálneho zadržiavania vápnika a kostnej resorpcie počas laktácie (RITCHIE et al., 1998, KALKWARF et al., 1997) poskytuje potrebný vápnik pre fetus a mlieko. Kostná strata, ktorá vzniká (až do 6 % prípadne aj viac), je prechodná, náprava sa dostaví po obnovení menštruácie (KALKWARF et al., 1997). Tento jav potvrdili aj epidemiologické štúdie, ktoré nezistili negatívnu asociáciu medzi počtom tehotenstiev alebo laktácií a kostnou hmotou alebo rizikom fraktúry (Food and Nutrition Board, 1997).

6

Tabuľka 1 Odporúčané výživové dávky SR (8. verzia) (KAJABA et al., 1999, VESTNÍK MZ SR, 1997)

ŽENY E (kJ)

B (g)

T (g)

S (g)

Ca (mg)

P (mg)

Mg (mg)

vit. D3

(µg) pracujúce ženy

19-34 rokov – ľahká práca – stredná práca – fyzicky namáhavá práca

9500 10500 11500

52 57 61

65 75 85

369 402 435

900 900 1000

1200 1200 1200

350 350 350

7,5 7,5 7,5

tehotné – od II. trimestra 11000 63 75 426 1300 1300 450 10 ženy dojčiace 12000 67 85 458 1500 1500 450 10

pracujúce ženy

35-54 rokov – ľahká práca – stredná práca – fyzicky namáhavá práca

9000 10000 11000

51 55 58

60 70 75

352 385 431

800 800 900

1200 1200 1200

300 300 300

5 5 5

nepracujúce ženy

55-74 rokov 75 rokov a viac

8500 7600

50 48

60 55

323 282

800 850

1000 1000

300 300

5 5

E – energia B – bielkoviny T – tuky S – sacharidy Ca – vápnik P – fosfor Mg – horčík vit. D3 – vitamín D3

7

Tabuľka 2 Obsah energie a nutrientov v mlieku polotučnom 1,5 % t.v.s. (250 g) a úhrada OVD (%) pre gravidné a dojčiace ženy

Gravidné ženy Dojčiace ženy Kód Parameter mj Množstvo OVD Úhrada OVD Úhrada

51000 BIELKOVINY CELKOVÉ (HRUBÝ PROTEÍN) g 8,45 63,000 13,41 67,000 12,61

51001 BIELKOVINY ŽIV. PÔVODU g 8,45 - - - - 51291 ESENCIÁLNE AMK ** g 3,525 - - - - 51292 SEMIESENCIÁLNE AMK g 0,43 - - - - 51293 NEESENCIÁLNE AMK g 4,565 - - - - 52000 LIPIDY CELKOVÉ (TUKY) g 3,75 75,000 5,00 85,000 4,41 52291 NASÝTENÉ MK g 2,275 - - - - 52292 NENASÝTENÉ MK S 1 = g 1,025 - - - - 52293 NENASÝTENÉ MK S viac = g 0,225 - - - - 52610 CHOLESTEROL g 0,0125 - - - - 53000 SACHARIDY CELKOVÉ g 12,125 426,000 2,85 458,000 2,65 54000 MINERÁLNE LÁTKY (POPOL) g 1,8 - - - - 54115 FOSFOR ** P mg 242,25 1300,000 18,63 1500,000 16,15 54120 VÁPNIK ** Ca mg 302 1300,000 23,23 1500,000 20,13 54126 ŽELEZO ** Fe mg 0,955 28,000 3,41 20,000 4,78 54134 SELÉN ** Se mg 0,002 0,065 3,08 0,070 2,86

55110 RETINOL EKVIVALENT (VIT. A - mg 0,0375 1,100 3,41 1,200 3,13

55120 KALCIFEROL D mg 0,00008 0,010 0,75 0,010 0,75 55130 TOKOFEROL E mg 0,16 14,000 1,14 18,000 0,89 55210 TIAMÍN B1 mg 0,0925 1,200 7,71 1,400 6,61 55221 RIBOFLAVÍN B2 mg 0,3875 1,600 24,22 1,800 21,53 55230 PYRIDOXÍN B6 mg 0,12 2,500 4,80 2,500 4,80 55240 KOBALAMÍN B12 mg 0,00075 0,002 34,09 0,003 28,85 61204 ENERGETICKÁ HODNOTA kJ 484,9613 11000,000 4,41 12000,000 4,04 61205 ENERGETICKÁ HODNOTA kcal 115,8088 2630,000 4,40 2870,000 4,04

61264 ENERG. HODNOTA Z BIELKOVÍN kJ 141,5375 - - - -


61274 ENERG. HODNOTA Z LIPIDOV kJ 141,3 - - - -

61275 ENERG. HODNOTA Z SFA kJ 85,722 - - - - 61276 ENERG. HODNOTA Z MUFA kJ 38,622 - - - - 61277 ENERG. HODNOTA Z PUFA kJ 8,478 - - - -

61284 ENERG. HODNOTA ZO SACHARIDOV kJ 202,1238 - - - -

61364 ENERG. HODNOTA Z BIELKOVÍN % 29,18532 - - - -

61374 ENERG. HODNOTA Z LIPIDOV % 29,13635 - - - -

61375 ENERG. HODNOTA Z SFA % 17,67605 - - - - 61376 ENERG. HODNOTA Z MUFA % 7,96394 - - - - 61377 ENERG. HODNOTA Z PUFA % 1,74818 - - - -

61384 ENERG. HODNOTA ZO SACHARIDOV % 41,67833 - - - -

Vysvetlivky k tabuľkám 2-4: ** esenciálna zložka, AMK – aminokyseliny, MK – mastné kyseliny,

8

= dvojitá (nenasýtená) väzba, SFA – saturované (nasýtené) mastné kyseliny, MUFA – monoénové (mononenasýtené) mastné kyseliny, PUFA – polyénové (polynenasýtené) mastné kyseliny Tabuľka 3 Obsah energie a nutrientov v jogurte bielom (min. 1,5 % , max. 1,8 % t.v.s.) (150 g) a úhrada OVD (%) pre gravidné a dojčiace ženy



51001 BIELKOVINY ŽIV. PÔVODU g 5,325 - - - - 51291 ESENCIÁLNE AMK ** g 2,451 - - - - 51292 SEMIESENCIÁLNE AMK g 0,3375 - - - - 51293 NEESENCIÁLNE AMK g 3,1095 - - - - 52000 LIPIDY CELKOVÉ (TUKY) g 2,4 75,000 3,20 85,000 2,82 52291 NASÝTENÉ MK g 1,38 - - - - 52292 NENASÝTENÉ MK S 1 = g 0,57 - - - - 52293 NENASÝTENÉ MK S viac = g 0,078 - - - - 52610 CHOLESTEROL g 0,0075 - - - - 53000 SACHARIDY CELKOVÉ g 8,4 426,000 1,97 458,000 1,83 54000 MINERÁLNE LÁTKY (POPOL) g 1,125 - - - - 54115 FOSFOR ** P mg 130,5 1300,000 10,04 1500,000 8,70 54120 VÁPNIK ** Ca mg 171 1300,000 13,15 1500,000 11,40 54126 ŽELEZO ** Fe mg 0,066 28,000 0,24 20,000 0,33


55115 KAROTÉN mg 0,012 8,000 0,15 10,000 0,12 55120 KALCIFEROL D mg 0,00005 0,010 0,45 0,010 0,45 55130 TOKOFEROL E mg 0,0555 14,000 0,40 18,000 0,31 55210 TIAMÍN B1 mg 0,0525 1,200 4,38 1,400 3,75 55221 RIBOFLAVÍN B2 mg 0,255 1,600 15,94 1,800 14,17 55240 KOBALAMÍN B12 mg 0,0006 0,002 27,27 0,003 23,08 61204 ENERGETICKÁ HODNOTA kJ 319,6538 11000,000 2,91 12000,000 2,66 61205 ENERGETICKÁ HODNOTA kcal 76,33332 2630,000 2,90 2870,000 2,66










9

Tabuľka 4 Obsah energie a nutrientov v eidame (tvrdom syre) 45 % t.v.s. (30 g) a úhrada OVD (%) pre gravidné a dojčiace ženy



51001 BIELKOVINY ŽIV. PÔVODU g 7,8 - - - - 51291 ESENCIÁLNE AMK ** g 3,459 - - - - 51292 SEMIESENCIÁLNE AMK g 0,555 - - - - 51293 NEESENCIÁLNE AMK g 4,458 - - - - 52000 LIPIDY CELKOVÉ (TUKY) g 7,83 75,000 10,44 85,000 9,21 52291 NASÝTENÉ MK g 5,241 - - - - 52292 NENASÝTENÉ MK S 1 = g 2,4 - - - - 52293 NENASÝTENÉ MK S viac = g 0,21 - - - - 52610 CHOLESTEROL g 0,0267 - - - - 53000 SACHARIDY CELKOVÉ g 0,3 426,000 0,07 458,000 0,07 54000 MINERÁLNE LÁTKY (POPOL) g 1,47 - - - - 54115 FOSFOR ** P mg 179,4 1300,000 13,80 1500,000 11,96 54120 VÁPNIK ** Ca mg 286,8 1300,000 22,06 1500,000 19,12 54126 ŽELEZO ** Fe mg 0,18 28,000 0,64 20,000 0,90 54134 SELÉN ** Se mg 0,00122 0,065 1,87 0,070 1,74


55130 TOKOFEROL E mg 0,123 14,000 0,88 18,000 0,68 55210 TIAMÍN B1 mg 0,0177 1,200 1,48 1,400 1,26 55221 RIBOFLAVÍN B2 mg 0,1086 1,600 6,79 1,800 6,03 55240 KOBALAMÍN B12 mg 0,0006 0,002 27,27 0,003 23,08 61204 ENERGETICKÁ HODNOTA kJ 430,6854 11000,000 3,92 12000,000 3,59 61205 ENERGETICKÁ HODNOTA kcal 102,8477 2630,000 3,91 2870,000 3,58










Záver Konzumáciou analyzovaných druhov mlieka a mliečnych výrobkov je pokrytá

z makronutrientov predovšetkým denná potreba bielkovín (u gravidných a dojčiacich na cca 8-13 %), z minerálnych látok odporúčaná dávka vápnika (na 11-23 %) a z vitamínov

10

množstvo kobalamínu (z podielu 23-34 %). Príjem uvedených živín v odporúčaných množstvách je významný pre udržanie zdravia gravidnej ženy, resp. plodu, ako aj dojčiacej ženy, resp. dieťaťa. Je nevyhnutný pri dosahovaní optimálneho stavu kostnej hmoty a normálnych hodnôt kostnej denzity. Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

Literatúra

1. ANDERSON, J.J.B. 2003. Osteoporosis. In: CABALLERO, B., TRUGO, L.C., FINGLAS, P.M.: Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Volume 7. Kidlington : Elsevier Science, 2003. p. 4278-4281. ISBN 0-12-227055-X

2. BERDANIER, G.D. 2002. Handbook of Nutrition. Boca Raton, London, New York, Washington DC : CRC Press, 2002. 1604 p.

3. BLACK, A.J., TOPPING, J., DURHAM, B. et al. 2000. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy. In Journal of Bone and Mineral Research, vol. 15, 2000, no. 3, p. 557-563.

4. CRUZ, M.M.M., SEVILLEJA, J.E.A.D., MACALALAG, M.E.L. et al. 2004. A preliminary study of bone mineral density of right calcaneus in Filipino women using dual energy X-ray absorptiometry. In: International Congress Series : Research Papers in Fertility and Reproductive Medicine. Proceedings of the 18th World Congress on Fertility and Sterility (IFFS 2004), vol. 1271, September 2004, p. 403-406.

5. DOBNIG, H., KAINER, F., STEPAN, V. et al. 1995. Elevated parathyroid hormone-related peptide levels after human gestation: Relationship to changes in bone and mineral metabolism. In Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 80, 1995, no. 12, p. 3699-3707

6. ENSMINGER, A.H., ENSMINGER, M.A., KONLANDE, J.E. et al. 1994. Food and Nutrition Encyclopedia. Second ed., 1, Boca Raton, FL : CRC Press, 1994, p. 292-304.

7. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. 1997. Dietary reference intakes for calcium, magnesium, phosphorus, vitamin D and fluoride. Washington : National Academy Press, 1997.

8. FUJIWARA, S., KASAGI, F., YAMADA, M. et al. 1997. Risk factors for hip fracture in a Japanese cohort. In Journal of Bone and Mineral Research, vol. 12, 1997, no. 7, p. 998-1004.

9. HOLMBERG-MARTTILA, D., LEINO, FA, SIEVÄNEN, H. 2003. Bone turnover markers during lactation, postpartum amenorrhea and resumption of menses. In Osteoporosis International, vol. 14, 2003, no. 2, p. 103-109.

10. HOFBAUER, L.C., HEUFELDER, A.E. 2000. Clinical review 114 - Hot topic: The role of receptor activator of nuclear factor-κB ligand and osteoprotegerin in the pathogenesis and treatment of metabolic bone diseases. In Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 85, 2000, no. 7, p. 2355-2363.

11. HOFBAUER, L.C., KHOSLA, S., DUNSTAN, C.R. et al. 1999. Estrogen stimulates gene expression and protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cells. In Endocrinology, vol. 140, 1999, no. 9, p. 4367-4370.

12. HOLMBERG-MARTTILA, D., SIEVÄNEN, H. 1999. Prevalence of bone mineral changes during postpartum amenorrhea and after resumption of menstruation. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 180, 1999, no. 3 I, p. 537-538.

11

13. HRONEK, M. 2004. Výživa ženy v obdobích těhotenství a kojení. Praha : Maxdrof, 2004. 309 s. ISBN 80-7345-013-5.

14. KAJABA, I., ŠIMONČIČ, R., GINTER, E. et al. 1999. Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo Slovenska (8. revízia OVD). In: Výživa a zdravie, roč. 44, 1999, č. 2, s. 25-29.

15. KALÁČ, J., KAJABA, I., MIKULAJ, V. et al. 2003. Nutričný obraz a princípy správnej výživy počas gravidity. In: Výživa a zdraví – Výživa tehotných a kojících žen. Sborník konference, Teplice, 16.-18.9. 2003.

16. KALKWARF, H.J., SPECKER, B.L., BIANCHI, D.C. et al. 1997. The effect of calcium supplementation on bone density during lactation and after weaning. In New England Journal of Medicine, vol. 337, 1997, no. 8, p. 523-528.

17. KARLSSON, C., OBRANT, K.J., KARLSSON, M. 2001. Pregnancy and lactation confer reversible bone loss in humans. In Osteoporosis International, vol. 12, 2001, no. 10, p. 828-834.

18. KAUR, M., PEARSON, D., GODBER, I. et al. 2003. Longitudinal changes in bone mineral density during normal pregnancy. In Bone, vol. 32, 2003, no. 4, p. 449-454.

19. LASKEY, M.A., PRENTICE, A. 1999. Bone mineral changes during and after lactation. In Obstetrics and Gynecology, vol. 94, 1999, no. 4, p. 608-615.

20. MORE, C., BETTEMBUK, P., BHATTOA, H.P. et al. 2001. The effects of pregnancy and lactation on bone mineral density. In Osteoporosis International, vol. 12, 2001, no. 9, p. 732-737.

21. National Institutes of Health. 1997. Intake of dietary calcium to reduce the incidence of osteoporosis. In Archives of Family Medicine, vol. 6, 1997, no. 5, p. 495-499.

22. PEARSON, D., KAUR, M., SAN, P. et al. 2004. Recovery of pregnancy mediated bone loss during lactation. In Bone, vol. 34, 2004, no. 3, p. 570-578.

23. RITCHIE, L.D., FUNG, E.B., HLLORAN, B.P. et al. 1998. A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses. In American Journal of Clinical Nutrition, vol. 67, 1998, no. 4, p. 693-701.

24. SOWERS, M.F., HOLLIS, B.W., SHAPIRO, B. et al. 1996. Elevated parathyroid hormone-related peptide associated with lactation and bone density loss. In Journal of the American Medical Association, vol. 276, 1996, no. 7, p. 549-554.

25. ŠRAMKOVÁ, K. 2006. Úhrada odporúčaných výživových dávok SR u dospelých žien z konzumácie mliečnych výrobkov. In: Mliekarstvo, roč. 37, 2006, č. 2, s. 42-46.

26. UEMURA, H., YASUI, T., KIYOKAWA, M. et al. 2002. Serum osteoprotegerin/osteoclastogenesis-inhibitory factor during pregnancy and lactation and the relationship with calcium-regulating hormones and bone turnover markers. In Journal of Endocrinology, vol. 174, 2002, no. 2, p. 353-359.

27. US Department of Agriculture, 1997. Pyramid Servings Data. Results from USDAs 1994-1996 Continuing Survey of Food Intakes by Individuals. 1997. US Department of Agriculture, Agriculture Research Service, Food Survey Research Group, Bethesda, MD.

28. Vestník MZ SR. 1997. Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo v Slovenskej republike. 1997. In Vestník MZ SR. Číslo: SOZO - 1586/1997-08. Dňa 28. apríla 1997, čiastka 7-8.

29. ZINAMAN, M.J., HICKEY, M., TOMAI, T.P. et al. 1990. Calcium metabolism in postpartum lactation: The effect of estrogen status. In Fertility and Sterility, vol. 54, 1990, no. 3, p. 465-469.

12

KYSELINA ŠŤAVELOVÁ A FYTOVÁ V POTRAVINÁCH A ICH VPLYV NA VYUŽITEĽNOSŤ MINERÁLNYCH LÁTOK VÝZNAMNÝCH V PREVENCII

OSTEOPORÓZY

Brányik, K., Šramková, K. Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP, Dunajská Streda, Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra

Úvod Kyselina oxalová a jej soli sú konečné produkty metabolizmu v mnohých rastlinných

tkanivách. Kyselina šťavelová (oxalová) je bežnou zložkou ovocia a zeleniny. Vyskytuje sa takmer vo všetkých rastlinách, ale len niektoré druhy môže obsahovať také množstvo, ktoré je pre človeka škodlivé. Vegetariáni, ktorí konzumujú väčšie množstvo zeleniny, majú vyšší príjem oxalátov, znižujúcich využiteľnosť vápnika. To môže byť výrazný rizikový faktor u žien, ktoré majú vyššiu potrebu vápnika. Osoby so zvýšenou absorpciou oxalátov by v rámci prevencie vzniku obličkových kameňov nemali konzumovať vysoko-oxalátové potraviny. U zdravých indivíduí príležitostná konzumácia vysoko-oxalátových potravín nepredstavuje zvláštny problém. Konzumácia potravín s vysokým obsahom oxalátov môže predstavovať zdravotné problémy u osôb, ktoré majú nevyváženú výživu alebo u osôb s intestinálnou malfunkciou. Strava s vysokým obsahom oxalátov a nízkym obsahom esenciálnych minerálnych látok, ako je vápnik a železo, sa neodporúča.

Kyselina oxalová je normálny konečný produkt v metabolizme cicavcov. Oxaláty sú konečným produktom metabolizmu askorbátov, glyoxylátov a glycínov u cicavcov. Oxaláty zo stravy predstavujú asi len 10-15 % vylučovaných oxalátov.

Tvorbu a hromadenie kyseliny šťavelovej v rastlinách ovplyvňuje druh, odroda, vývojové štádium a faktory prostredia, akými sú svetelné podmienky, teplota a výživa. Ich metabolizmus je pomalý, celkový obsah všeobecne stúpa s vekom rastliny. Podiel rozpustných foriem v listoch však postupne klesá. Hladina kyseliny šťavelovej v špenáte a rebarbore je významne ovplyvnená aj geneticky. Medzi odrodami existujú značné rozdiely.

Vo všeobecnosti je obsah oxalátov najvyšší v listoch, potom v semenách a najnižší v stonkách. Stonky alebo byle rastlín, ako amarantu (láskavca), rebarbory, špenátu a repy, obsahujú preukazne nižšie hladiny oxalátov ako listy. V rebarbore, v šťaveli je obsah oxalátov takmer dvakrát vyšší v listoch ako v stonke. V repe, špenáte je kyseliny oxalovej viac v stonke ako v stopke listu. Listy rebarbory sú zriedka konzumované, a tak obsah oxalátov v nich nie je hlavným záujmom humánnej výživy. Kyselina oxalová sa akumuluje v rastlinách, najmä počas sušenia. Obsah oxalátov sa zvyšuje s vekom rastliny a dozrievaním. V paradajkách sa však obsah kyseliny oxalovej počas dozrievania znižuje.

Vápnik v kombinácii s oxalátmi vytvára oxaláty vápnika v črevnom lumene, čím sa stáva vápnik nevyužiteľný pre absorpciu a oxaláty vápnika sú následne vylučované v stolici. Voľné alebo rozpustné oxaláty sú u ľudí absorbované pasívnou difúziou v hrubom čreve. Komparatívne štúdie medzi zdravými jedincami a jedincami s ileostómiou poukázali na to, že hrubé črevo je hlavným miestom pre absorpciu oxalátov. Absorpcia oxalátov z rôznych potravín sa líši v závislosti od diétnych podmienok a zdrojov. Vo všeobecnosti je absorpcia limitovaná. Bolo zistené, že u ľudí je absorbovaných 2-5 % oxalátov. Experimenty dokázali, že viac oxalátov sa absorbuje, keď sú konzumované pri dodržiavaní diéty (12 % absorpcia) v porovnaní so 7 %-ou absorpciou oxalátov v prípade normálneho stravovania (bez obmedzovania, resp. dodržiavania diét). Percentuálny podiel absorpcie oxalátov kolíše od 1 % pri rebarbore a špenáte až do 22 % pri čaji, ale celková absorpcia je vyššia pri malých dávkach.

13

Potraviny s vysokým obsahom oxalátov inhibujú absorpciu vápnika a železa. Oxaláty interferujú s absorpciou zinku len nepatrne. Práve zelenina ako špenát, rebarbora a švajčiarsky mangold majú vysoký obsah vápnika, ale vápnik nemôže byť absorbovaný kvôli prítomnosti oxalátov v uvedenej zelenine. Z porovnania absorpcie vápnika zo špenátu (potraviny s vysokým obsahom oxalátov i vápnika) s absorpciou vápnika z mlieka (potraviny s vysokým obsahom vápnika) vyplýva, že vápnik zo špenátu nie je dobre využiteľný (absorbovaných je len 5,1 %), pravdepodobne z dôvodu obsahu oxalátov. Nepriaznivý účinok oxalátov je vyšší, ak je pomer oxaláty : vápnik vyšší ako 9 : 4 (t.j. približne 2) (GONTZEA, SUTZESCU, 1968, MEENA et al., 1987, MORRISON, SAVAGE, 2003, NOONAN, SAVAGE, 1999, SCHMIDTMAYEROVÁ, 2001, ZAREMBSKI, P.M., HODGKINSON, 1962).

Fytová (fytínová) kyselina (systematickým názvom myo-inositol-1,2,3,4,5,6-hexakisdihydrogenfosfát) sa vyskytuje v mnohých dôležitých plodinách, najmä v obilninách, strukovinách a olejninách. Jej soli sa nazývajú fytáty. Hlavnou formou je zmiešaná vápenatá a horečnatá soľ, ktorá sa nazýva fytín. Fytátový fosfor má zníženú biologickú využiteľnosť a nižšia je i využiteľnosť ďalších minerálnych látok prítomných vo fytíne (vápnika, horčíka a najmä zinku a železa). Obsah fytovej kyseliny v niektorých plodinách uvádza tab. 1.

Tabuľka 1 Obsah fytovej kyseliny a podiel fytátového fosforu v niektorých plodinách a potravinách (VELÍŠEK, 2002) Potravina Fytová kyselina v g.kg-1 Podiel fytátového fosforu v

% Pšenica Pšeničný chlieb celozrnný Raž Jačmeň Ovos Kukurica Ryža nelúpaná Ryža lúpaná Sójové bôby Sójová múka odtučnená Šošovica Hrach Mandle Arašidy Vlašské orechy Kakao Mrkva Zemiaky

3,9-13,5 4,3-8,2 5,4-14,6 7,5- 11,6 7,0-11,6 8,3-22,2 8,4-8,9 3,4-5,0

10,0-22,2 15,2-25,2 2,7-10,5 2,2-12,2

12,9-14,6 17,6

6,5-7,7 0,9

0,2-0,3 0,2-0,5

60-80 38-66 38-46 66-70 49-71 71-88

- 61

50-70 87

27-87 37 82 57 42 15 16

19-23

Okrem obilnín, strukovín a olejnín, ktoré sa vyznačujú vysokým obsahom fytovej kyseliny, existujú rastliny s nízkym obsahom (zemiaky, artičoky, mrkva, brokolica, jahody, ostružiny, figy) i plodiny, ktoré vôbec neobsahujú fytovú kyselinu (hlávkový šalát, špenát, cibuľa, zeler, huby, jablká, banány, ananás a citrusové plody).

Predpokladá sa, že fytová kyselina a fytáty slúžia v semenách rastlín ako zásobná forma fosforu a ďalších minerálnych látok. Fytová kyselina má však aj mnohé ďalšie biologické funkcie v rastlinných i živočíšnych organizmoch, napr. funguje ako antioxidant a antikarcinogén. Za bežných podmienok (kyslé alebo alkalické prostredie) nemožno fytovú kyselinu hydrolyzovať. K enzýmovej hydrolýze, kedy vznikajú pentakis-, tetrakis- až

14

monodihydrogénfosfáty a prípadne až myo-inositol, však dochádza u fermentovaných cereálnych výrobkoch, ako je chlieb. Bolo zistené, že pri výrobe chleba z pšeničnej múky môže dochádzať k stratám až 70-85 % pôvodne prítomnej fytovej kyseliny. Aktivita fytáz rastie počas klíčenia semien. Zvlášť vysokú aktivitu vykazuje fytáza v klíčiacich zrnách pšenice, raže a v semenách hrachu. Pri varení strukovín boli tiež zaznamenané straty fytovej kyseliny spôsobené najmä vyluhovaním. Fytová kyselina sa používa tiež ako aditívna látka pri čírení vín (zabezpečuje odstránenie železitých iónov vyzrážaním fytátu železitého) (VELÍŠEK, 2002).

V závislosti od množstva rastlinných potravín v strave a stupňa spracovania potravín, môže byť denný príjem fytátov 4500 mg. Denný príjem fytátov z vegetariánskej stravy, ako aj zo stravy vidieckych obyvateľov rozvojových krajín je asi 2000-2600 mg a zo zmiešanej stravy 300-1300 mg.

Fytáty sa správajú pri širokej oblasti pH ako negatívne nabité ióny, majú tak vysokú afinitu na potravinové komponenty s pozitívnym elektrickým nábojom. Je veľké množstvo dôkazov, že minerálne látky sú menej využiteľné z potravín rastlinného pôvodu ako zo živočíšnych potravín. Týka sa to minerálnych látok, ako zinok, železo, vápnik, horčík, mangán a meď. Za hlavný dôvod zlej minerálnej využiteľnosti sa považuje tvorba nerozpustných komplexov katión-fytáty pri fyziologických hodnotách pH, pretože uvedené komplexy sú neabsorbovateľné z tráviacej sústavy. Okrem toho fytátový fosfor nemôže byť nutrične využitý, keďže fytáty nie sú hydrolyzovateľné v ľudskom čreve. Konzumácia fytátov však nemá len negatívne dôsledky na humánne zdravie. Epidemiologické a animálne štúdie v posledných rokoch poukazujú na zníženie rizika srdcových chorôb a rakoviny kolona, avšak údaje z humánnych štúdii sú nedostačujúce (KONIETZNY, GREINER, 2003).

HANSON et al. (2006) dokázali, že konzumácia potravín bohatých na fosfáty a udržiavanie zdravej telesnej hmotnosti môže u postmenopauzálnych žien redukovať riziko aterosklerózy. Humánne štúdie poukázali na to, že fytáty inhibujú absorpciu vápnika, avšak účinok fytátov na využiteľnosť vápnika nie je taký extrémny ako v prípade železa a najmä zinku. To môže spôsobovať relatívne vysoký obsah vápnika v rastlinných potravinách, schopnosť degradácie fytátov mikrobiálnymi fytátmi črevnej flóry a absorpciou vápnika v hrubom čreve (KONIETZNY, GREINER, 2003).

Priemerná frakčná absorpcia vápnika z kukuričných placiek (z tortily) vyrobenej z kukurice s nízkym obsahom fytátov bola signifikantne vyššia ako z placiek vyrobených z kontrolnej kukurice (s typickým obsahom fytátov). Zvýšenie množstva absorbovaného vápnika by mohlo mať praktický význam najmä pri limitovanom konzume mliečnych produktov (HAMBIDGE et al., 2005).

Cieľom práce bolo vytvoriť klasifikáciu ovocia a zeleniny podľa obsahu kyseliny šťavelovej a poukázať na potraviny s vyšším obsahom kyseliny fytovej – nutričných faktorov znižujúcich využiteľnosť vápnika z potravín, ktorý je významný v prevencii osteoporózy. Materiál a metodika

V potravinách rastlinného pôvodu – v 17 druhoch ovocia a 28 druhoch zeleniny sme hodnotili obsah kyseliny šťavelovej s využitím potravinových tabuliek (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997), ktoré sú výstupom z Potravinovej banky dát, a následne sme vytvorili klasifikáciu ovocia a zeleniny na základe množstva kyseliny šťavelovej obsiahnutej v 100 g jedlého podielu potraviny. Pri jednotlivých potravinách uvádzame súčasne aj obsah vápnika. Hodnotili sme ďalej pomer kyselina šťavelová (mg/100 g) : vápnik (mg/100 g) a podľa pomeru sme jednotlivé druhy ovocia a zeleniny (spolu 45 druhov) rozdelili do troch kategórií: potraviny s pomerom > 2, potraviny s pomerom ≥ 1 a súčasne ≤ 2 a potraviny s pomerom < 1.

S využitím literárnych zdrojov poukazujeme aj na kyselinu fytovú a na jej obsah vo vybraných potravinách rastlinného pôvodu.

15

Výsledky a diskusia Z domácich druhov ovocia majú najnižší obsah kyseliny šťavelovej jablká (0,5

mg/100 g) (tab. 2). Vyšším obsahom šťavelovej kyseliny sa vyznačujú banány (87 mg/100 g), čučoriedky (60 mg/100 g), čierne ríbezle (približne 46 mg/100 g) a najvyšší obsah sme zistili v prípade fíg (300 mg/100 g), ktorých konzumácia v našich podmienkach nie je veľmi častá, ale skôr príležitostná.

V prípade zeleniny boli vyšším obsahom kyseliny oxalovej charakteristické z domácich druhov: špenát (550 mg/100 g), rebarbora (431 mg/100 g) a z menej používaných v našich podmienkach mangold (650 mg/100 g). Do strednej kategórie sme zaradili väčšinu u nás konzumovanej zeleniny (mrkva, rajčiny, uhorky, paprika, zeler, kaleráb a i.) a najnižším obsahom sa vyznačovali napr.: kel kučeravý, cibuľa, kel ružičkový, špargľa, karfiol, kapusta červená, kel hlávkový a u nás menej konzumované artičoky (od 4,9 do 8,8 mg/100 g). Tabuľka 2 Klasifikácia ovocia a zeleniny podľa obsahu kyseliny šťavelovej (na 100 g potraviny) (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997)

kyselina šťavelová vápnik

kyselina šťavelová vápnik

Ovocie (g) (mg) Zelenina (g) (mg) kyselina šťavelová ≤ 0,001 g

jablká 0,0005 8,27417 kyselina šťavelová 0,0011 - 0,01 g

čerešne 0,0072 17,9353 artičoky 0,00880 53,0000 hrozno 0,0080 21,2556 cibuľa 0,00550 36,5320

pomaranče 0,0100 44,3125 kapusta hlávková červená 0,00740 37,5167

višne 0,0080 20,6952 karfiol 0,00715 39,4942 kel hlávkový 0,00750 146,0190 kel ružičkový 0,00610 31,3000 kel kučeravý 0,00490 47,0000 špargľa 0,00700 23,3081

kyselina šťavelová 0,011 - 0,1 g banány 0,08700 9,83572 baklažán 0,01975 13,4600 černice 0,01240 44,0250 čakanka škrabáková 0,01903 42,9250 čučoriedky 0,06000 10,3056 fazuľka 0,02708 52,7397 egreše 0,03465 31,2925 kaleráb 0,01140 65,5586 hrušky 0,01027 11,8168 kapusta hlávková biela 0,01725 49,2881 jahody 0,01290 28,4958 mrkva 0,01225 45,1643 maliny 0,03320 40,5565 paprika 0,01300 14,0350 marhule 0,01790 16,4038 paštrnák 0,03000 54,7857 ríbezle červené 0,01970 28,3979 pór 0,0400 86,8030 ríbezle čierne 0,04575 44,5708 rajčiny 0,0220 20,2235 slivky 0,01045 15,5161 tekvica 0,0214 22,3619 uhorky 0,0250 18,0897 zeler buľvový 0,0124 72,9407

16

kyselina šťavelová 0,11 – 1 g figy 0,30000 50,1500 bambusové výhonky 0,25200 15,0000 červená repa 0,17360 29,6242 mangold 0,65000 103,0000 pažítka 0,18000 173,9090 petržlen 0,10950 68,0238 rebarbora 0,43130 51,4933 špenát 0,55033 102,2170 zemiaky neskoré 0,17769 18,0752

Pomer oxalátov k vápniku je medzi jednotlivými potravinami značne rozdielny. Potraviny, ktoré majú pomer vyšší ako 2 (KONIETZNY, GREINER, 2003) a obsahujú nevyužiteľné železo, majú vysoký obsah oxalátov, ktoré môžu viazať vápnik potravín. Potraviny s pomerom približne 1 nezasahujú do využitia vápnika, poskytovaného inými produktami, a tak nemajú demineralizačné účinky. Tieto potraviny však nie sú dobrými zdrojmi vápnika. Oxaláty interferujú s absorpciou zinku len nepatrne.

Vzhľadom na obsah kyseliny šťavelovej a vápnika bola väčšina (64 %) zo 45 hodnotených druhov, a to 11 druhov ovocia (66 %) a 18 druhov zeleniny (64 %) zaradená do kategórie s priaznivým pomerom kyseliny šťavelovej k vápniku < 1 (tab. 3). Menšiu skupinu tvorili potraviny s menej priaznivým pomerom ≥ 1 a ≤ 2, do ktorej patrili 3 druhy ovocia (17 %) a 5 druhov zeleniny (18 %); ako aj potraviny s nepriaznivým pomerom kyselina šťavelová : vápnik > 2, ktorú tvorili rovnako 3 druhy ovocia (17 %) a 5 druhov zeleniny (18 %). Z kategorizácie podľa pomeru obsahu kyseliny šťavelovej a vápnika vidieť, že väčšina potravín mala priaznivejšiu hodnotu pomeru. Tabuľka 3 Klasifikácia ovocia a zeleniny podľa pomeru kyselina šťavelová : vápnik Pomer kyselina šťavelová : vápnik

Skupina Potraviny (pomer kyselina šťavelová : vápnik)

ovocie banány (8,85), čučoriedky (5,82), figy (5,98) > 2 zelenina červená repa (5,86), mangold (6,31), rebarbora (8,38),

špenát (5,38), zemiaky neskoré (9,83) ovocie egreše (1,11), marhule (1,09), ríbezle čierne (1,03) ≤ 2 a ≥ 1 zelenina baklažán (1,47), pažítka (1,04), petržlen (1,61), rajčiny

(1,09), uhorky (1,38) ovocie čerešne (0,40), černice (0,28), hrozno (0,38), hrušky

(0,87), jablká (0,06), jahody (0,45), maliny (0,82), pomaranče (0,23), ríbezle červené (0,69), slivky (0,67), višne (0,39)

< 1

zelenina artičoky (0,17), cibuľa (0,15), čakanka (0,44), fazuľka (0,51), kaleráb (0,17), kapusta biela (0,35), kapusta červená (0,20), karfiol (0,18), kel kučeravý (0,02), kel hlávkový (0,05), kel ružičkový (0,19), mrkva (0,27), paprika (0,93), paštrnák (0,55), pór (0,46), špargľa (0,30), tekvica (0,96), zeler (0,17)

17

Záver Na základe práce vyplýva, že z rastlinných zdrojov vápnika je nutné vyberať druhy,

ktoré majú priaznivý pomer medzi obsahom kyseliny oxalovej (resp. oxalátov) a vápnikom (s pomerom 2 a menej). Preferovať treba potraviny s vysokým obsahom vápnika a nízkym obsahom kyseliny šťavelovej, prípadne fytovej, ktoré nepriaznivo vplývajú na využiteľnosť vápnika, potrebného v prevencii osteoporózy. Zvláštnu pozornosť treba venovať najmä pri zostavovaní stravovania osôb, ktoré majú potrebu vápnika z rôznych dôvodov zvýšenú, a to u gravidných a dojčiacich žien i u osôb vyššieho veku. Literatúra

1. GONTZEA, I., SUTZESCU, P. 1968. Natural Antinutritive Substances in Foodstuffs and

Forages. Basel : S Karger, 1968. pp. 84-108. 2. HAMBIDGE, M. et al. 2005. Absorption of calcium from tortilla meals prepared from

low-phytate maize. In American Journal of Clinical Nutrition, vol. 82, 2005, no. 1, p. 84-87.

3. HANSON, L.N. et al. 2006. Effects of soy isoflavones and phytate on homocysteine, C-reactive protein, and iron status in postmenopausal women. In American Journal of Clinical Nutrition, vol. 84, 2006, no. 4, p. 774-780.

4. KONIETZNY, U., GREINER, R. 2003. Phytic acid. Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Volume 7. Oxford : Elsevier Science Ltd., 2003. p. 4546-4563. ISBN 0-12-227055-X

5. KOVÁČIKOVÁ, E., VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K. 1997. Potravinové tabuľky : Ovocie a zelenina. 1. vyd. Bratislava : VUP, 1997. 208 s. ISBN 80-85330-33-4

6. MEENA B.A., UMAPATHY, K.P., PANKAJA, N., PRAKASH, J. 1987. Soluble and insoluble oxalates in selected foods. In Journal of Food Sciences and Technology, 24: 43-44.

7. MORRISON, S. C., SAVAGE, G. P. 2003. Oxalates. In: Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Volume 7. Oxford : Elsevier Science Ltd., 2003. p. 4282-4287. ISBN 0-12-227055-X

8. NOONAN, S.C., SAVAGE, G.P. 1999. Oxalates and its effects on humans. In Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 8: 64-74.

9. SCHMIDTMAYEROVÁ, J. 2001. Kyselina šťavelová v potravinách. In: Výživa a potraviny, roč. 56, 2001, č. 6, s. 165-166.

10. VELÍŠEK, J. 2002. Chemie potravin 2. Tábor : OSSIS, 2002. 320 s. ISBN 80-86659-01-1 11. ZAREMBSKI, P.M., HODGKINSON, A. 1962. The oxalic acid content of English diets.

In British Journal of Nutrition, 16: 627-634. Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

18

VÝŽIVA VO VYŠŠOM VEKU A JEJ RIZIKÁ Čechová, Mária 1, Detvay, Juraj 2

1 Doliečovacie oddelenie FN v Nitre, 2 Onkologické oddelenie FN v Nitre Summary Influence of the nutrition on health status and prevalence of civilisation diseases is very meaningful especially in old age. In this work, we present that nutrition of the old, living in the establishment, has high fat and proteins content and wrong composition, low intake of vitamins and minerals. Úvod Jednou z priorít 21. storočia je zvyšovanie kvality života vo všetkých vekových kategóriách. Pokles reprodukcie obyvateľstva a nárast počtu starých ľudí sú ukazovatele súčasného demografického vývoja v Európe. Zo sledovania trendu demografických štatistík nášho obyvateľstva vyplýva zrejmá skutočnosť, že perspektívne desaťročia sa budú uberať v znamení ďalšieho starnutia populácie. Najlepšie tomu nasvedčuje ustavičné predlžovanie stredného ľudského veku. Stravovacie zvyklosti staršej populácie sú významnou mierou determinované objektívnymi životnými podmienkami, ktoré napriek mnohým pozitívam, vcelku proces osvojovania si zásad správnej výživy a racionalizáciu stravovacích zvyklostí staršej populácie sťažujú. Správna výživa starých ľudí musí rešpektovať osobitosti vyššieho veku s cieľom zachovania čo najlepšieho stavu zdravia a kvality života starých osôb. Poznaním odchýlok v spôsobe života starých osôb a ich vplyvom na kvalitatívny a kvantitatívny príjem základných zložiek potravy možno vhodnými odporúčaniami pre výživu starých ľudí eliminovať a patrične kompenzovať nedostatky v zložení výživy do značnej miery (3). Cieľom dietetológov a výskumných pracovníkov v oblasti prevencie, je vytvorenie diéty s optimálnou skladbou z hľadiska protektívnej účinnosti, navyše formulované stravovacie odporučenia, ktoré majú byť zamerané na zníženie mortality a morbidity v súvislosti so stravou, musia byť založené na stravovacích zvyklostiach existujúcich a predpokladane akceptovateľných a dokonca lákavých. Uplatňovanie zásad zdravej výživy navyše vyžaduje určitú úroveň edukácie, naráža na tradíciu, geografické rozdielnosti, ekonomickú situáciu súvisiacu i s ponukou trhu. Výživa vo vyššom veku Ľudia vo vyššom veku nepredstavujú homogénnu skupinu ľudí. Z pohľadu nárokov na výživu ich môžeme rozdeliť do 3 skupín: l. skupinu predstavujú zdraví ľudia vo vyššom veku. Tí majú v podstate normálnu potrebu výživy i množstva a kvality živín, s menšími rozdielmi. Predovšetkým treba myslieť na zmeny v nárokoch na Ca a vitamín D. 2. skupinu tvoria ľudia trpiacimi rôznymi ochoreniami. Tí majú zvláštne nároky zodpovedajúce ich chorobným stavom. Treba však aj u nich všeobecne rátať so zvýšenými nárokmi na mnohé živiny pre ich zvýšené katabolické zmeny (8). Udáva sa, že 70 % ľudí vo veku nad 70 rokov trpí kardiovaskulárnym ochorením, 50 % ľudí vo veku nad 70 rokov trpí na chronické zápalové procesy, alebo reziduá po nich a 30 % ľudí vo veku nad 60 rokov má poruchy gastrointestinálneho traktu (1). Najmenej u 70 % obyvateľov sociálnych zariadení bola zistená osteoporóza (4). Do 3. skupiny môžeme zaradiť ľudí vo vyššom veku s akýmsi ,,krehkejším“ organizmom. Majú často zníženú chuť do jedla, aj znížený príjem stravy a nižší príjem mnohých nutrientov. U tých musíme venovať viac pozornosti úprave stravy (8).

19

Výživu v starobe často ovplyvňuje i trvalá potreba užívania liečiv. Medzi nutrične podmienené ochorenia vo vyššom veku by sme mohli v širšom slova zmysle zaradiť, vzhľadom na predpokladaný 40-60 % podiel výživy na rozvoji chorôb, mnohé ochorenia v ktorých etiopatogenéze sa určitou mierou podieľa i výživa. Sú to tzv. ,,voľnoradikálové ochorenia“ vznikajúce nerovnováhou medzi prooxidačnými a antioxidačnými systémami. V užšom slova zmysle myslíme na ochorenia priamo súvisiace s kvantitatívne (v zmysle nedostatku alebo naopak nadbytku) neprimeraným príjmom nutrientov. Medzi tieto ochorenia patrí najčastejšie obezita (50 % ľudí vo veku 65-74 rokov, a u 22 % v prípade 75-ročných a starších). S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje výskyt malnutrície (15 % vo vekovej skupine 65-74 ročných a 45 % vo vekovej skupine 75-ročných a starších). Častá je karencia vitamínov, hlavne vitamínu C, folátov, vitamínu D u starých ľudí s poruchami mobility, a tým nedostatočnou insoláciou, z minerálií hlavne kalcia. S uvedeným súvisí nárast výskytu osteoporózy. Výživa v starobe má špecifickú povahu, avšak rozhodujúci význam pre potreby výživy stárnuceho resp. staršieho človeka má príslušný stupeň metabolickej aktivity, regulatívnych pochodov a úroveň adaptačnej schopnosti organizmu (2). Vyžaduje si znižovanie energetického príjmu, v súlade s poklesom jej potreby (o 2 % za jedno desaťročie), prioritné je zníženie množstva tukov v potrave, ich podiel na dennom množstve energie by nemal prekročiť 25 %, osobitné miesto majú omega-3 mastné kyseliny, príjem bielkovín v množstve 0,8-1,0 g na kg hmotnosti/deň. Pomer prijímaných živočíšnych a rastlinných bielkovín, by mal byť približne 50:50, pričom u osôb vo vyššom veku z viacerých dôvodov dokonca inklinujeme k rastlinným zdrojom bielkovín. Sacharidy tvoria najvýznamnejšiu súčasť výživy, pre ich jednoduchú prípravu, ľahkú stráviteľnosť, dobrú využiteľnosť. 50-60% energie v strave dodávame vo forme prevažne polysacharidov (6, 9). Spotrebu rafinovaného cukru možno tolerovať v pásme 30-40 g príjmu denne (2). Vhodné sú potraviny s vysokým obsahom vlákniny, ale aj mäkkou textúrou. Osobitný dôraz treba klásť na príjem vitamínov a minerálnych látok podľa Odporúčaných výživových dávok SR, hlavne na prívod vitamínu D, A, C, E, vitamínov skupiny B, z minerálií Ca, P, Mg, Fe, Zn, Se, Cr. Nutné je zaistiť a sledovať optimálny príjem tekutín, 35-45 ml/kg/deň; Etanol v dávke maximálne 30 g denne. Pokiaľ ide o prípravu jedál, výhodný je výber šetriacich spôsobov a zhotovenie ľahšie stráviteľných pokrmov, uprednostňujeme varenie, dusenie, grilovanie pred pečením a vyprážaním jedál, oprávnené je i zaraďovanie prírodných pochutín, a kde to dovoľuje stav obehovej sústavy, nevylučuje sa ani striedme pitie čiernej kávy. Materiál a metodika V rokoch 2000 a 2005 sme realizovali prieskum v domovoch dôchodcov v Nitrianskom a Košickom regióne, zameraný na zhodnotenie úrovne výživy starých ľudí v systéme spoločného stravovania. Prieskum sme realizovali analýzou náhodne vybraných štyroch týždenných jedálnych lístkov, v ktorých sme hodnotili energetické zloženie, obsah základných živín: cukrov, tukov, bielkovín, z vitamínov obsah vitamínu C, z minerálnych látok Ca a Fe, množstvo vlákniny, súčasne sme hodnotili pestrosť jedálnych lístkov. Získané údaje sme porovnávali s odporúčanými výživovými dávkami pre danú skupinu obyvateľstva. Výsledky a diskusia Získané výsledky potvrdzujú, že výživový štandard starých ľudí v domovoch dôchodcov korešponduje s výživovým štandardom obyvateľstva Slovenska, charakterizovaným nesúladom medzi spotrebou potravín a fyziologickými potrebami výživy prevažnej časti populácie a súčasne umožňujú predpokladať dlhodobejší vplyv výživy na zdravotno-nutričný stav a vytvorenie nutričných rizík na prevalenciu určitých chorôb v populácii starých ľudí.

20

Stravu v uvedených domovoch dôchodcov môžeme na základe našej analýzy charakterizovať ako energeticky dostačujúcu, s výnimkou žien v skupine nad 75 rokov, kde sme zaznamenali energetickú nadmernosť, bohatú na bielkoviny, u žien s výraznou nadspotrebou, s nevhodným pomerom živočíšnych bielkovín k rastlinným, výrazne zvýšenú o tuky, najmä v dôsledku nadspotreby bravčového mäsa a nevhodnej technologickej úpravy. Strava je nedostačujúca v príjme vápnika, v dôsledku nízkej konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov, mierne chudobná na železo, neuspokojivá v príjme vitamínu C, pri nedostatočnej konzumácii ovocia a zeleniny. Súčasne je chudobná na vlákninu, v dôsledku nízkeho príjmu ovocia, zeleniny, strukovín, zemiakov a cereálií. Tento stav je pravdepodobne výsledkom viacerých negatív. Jednak nedôsledného dodržiavania preventívne orientovaných výživových opatrení odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou, nedostatočnou výškou stravnej jednotky v domovoch dôchodcov a ďalej v nie vždy zdravotne vyhovujúcich požiadavkách na poskytovanú stravu samotnými obyvateľmi domova dôchodcov (tento faktor však na druhej strane znižuje riziko adaptačného zlyhania po umiestnení do ústavného prostredia). Analýzu sme vzhľadom na údaj o výskyte osteoporózy najmenej u 70 % obyvateľov sociálnych zariadení doplnili, jednak vzhľadom na naše výsledky, ako i literárne údaje, o sledovanie zabezpečenia suplementácie vápnika a vitamínu D. Značná časť predovšetkým staršej populácie má stredne ťažký až ťažký deficit vitamínu D a nedostatočný príjem vápnika v potrave. Súčasne je známy význam vitamínu D v redukcii rizika fraktúr, má pravdepodobne významný vplyv na udržanie svalovej sily a rovnováhy, čo tiež prispieva ku zníženiu rizika zlomenín (4), napriek tomu len mizivé percento starých ľudí má zabezpečenú suplementáciu vápnika a vitamínu D. Odporúčaná denná dávka vitamínu D je 800 IU, avšak u deficitnej vysokorizikovej skupiny pacientov je nedostatočná (7). Možné je podávanie alternatívne 10 000 - 15 000 IU týždenne, resp. 50 000 IU mesačne, resp. u pacientov, kde nie je zaručená compliance, je možné podávať nárazovo dávky vitamínu D 150 000 – 300 000 IU dva razy, resp. raz ročne. V prevencii osteoporózy je odporúčaná primeraná expozícia slnečnému žiareniu eventuálne i suplementácia D vitamínu (najmä vo vyšších vekových skupinách), adekvátny príjem kalcia v diéte (1000 – 1500 mg denne), pokiaľ to nie je možné zabezpečiť, odporúča sa suplementácia kalcia v dávke podľa veku, pohlavia a hormonálneho statusu (5). V uvedených domovoch dôchodcov v posledných 10 rokoch v súlade s literárnymi údajmi nebola zabezpečená suplementácia vitamínom D. Záver Systém spoločného stravovania, kde zaraďujeme aj domovy dôchodcov, a jeho jednotlivé formy predstavujú jeden z najúčinnejších nástrojov na uplatnenie najnovších poznatkov vo výžive ľudí. Celodenné podávanie stravy poskytuje možnosť výrazného ovplyvnenia výživy starých ľudí, najmä v ovplyvnení energetického príjmu, ovplyvnenia trojpomeru základných živín, ich štrukturálnej skladby, kvalitatívneho ovplyvnenia esenciálnych zložiek potravy v podobe vitamínov a minerálnych látok, i s možnosťou ich suplementácie. Na Slovensku je potrebné venovať zvýšenú pozornosť zdravotníckych pracovníkov problematike výživy, kľúčovou úlohou je prevýchova nás všetkých vo využití jej preventívneho potenciálu. Súčasne je potrebné zapojiť do tohto programu aj ďalšie rezorty vlády, zhodnotiť výsledky Národného programu podpory zdravia a upresniť stratégiu na ďalšie ozdravenie populácie. Literatúra: 1. HEGYI, L. 2001.Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí Trnava:Slovac

Academic Press, 2001.128 s. ISBN 80-88908-80-9

21

2. KAJABA, I. 1999.Výživa starších ľudí. In: Výživa a zdravie, roč. 44, 1999,č. 4,s. 83-84. 3. MAGULA, D. 2001. Výživa a zdravie. Nitra : SPU, 2001,159 s. ISBN 80-7137-948-4. 4. KUEHN, B.M. 2005. Better Osteoporosis Management a Priority. Impact Predicted to

Soar With Aging Population. In: JAMA 2005, 293: 2453,2457-2458 5. Odborné usmernenie pre diagnostiku a liečbu osteoporózy v Slovenskej republike. 2006.

In: Osteologický bulletin, roč. 11, 2006, č. 2-3, s.58-61. 6. REIL, P.2003. Nové poznatky o úloze sacharidú ve výživě. In: Výživa a potraviny, roč.

58, 2003, č. 4, s. 123-125. 7. SPUSTOVÁ, V. 2005. Osteoporóza – závažné, ale podceňované ochorenie. Čo sme dlžní?

In: JAMA, č.V, 2005, s. 328 8. ŠIMONČIČ, R. 2001. Čo a prečo vplýva na výživu vo vyššom veku. In: Výživa a zdravie,

roč. 46, 2001, č. 1, s.1-2. 9. ŠIMONČIČ, R., BÉDEROVÁ, A., BABINSKÁ, K. 2002. Význam sacharidov vo výžive

a vývoj spotreby v SR. In: Zborník referátov, Výživa a potraviny pre tretie tisícročie.“ Nitra:SPU, 2002, s. 5-7. ISBN 80-8069-015-4.

22

KONZUMÁCIA MLIEKA AKO PREVENCIA PRED OSTEOPORÓZOU Čuboň, Juraj 1, Haščík, Peter 1, Kačániová, Miroslava 2, Pavličová, Simona 3 1 Katedra hodnotenia a spracovania živočíšnych produktov FBP 2 Katedra mikrobiológie FBP, 3 Katedra hygieny a bezpečnosti potravín FBP SPU v Nitre Osteoporóza je spoločensky najzávažnejšie ochorenie pohybového aparátu a v súvislosti s výrazným nárastom a obrovskými nákladmi na diagnostiku a liečbu je významným celosvetovým medicínskym a spoločenským problémom. Pri osteoporóze sa objavujú bolesti chrbta, zníženie výšky, problémy s pohybom, ťažkosti pri chôdzi, stúpaní po schodoch, ale i pri dlhšom státí či sedení. Najzávažnejším zdravotným dôsledkom osteoporózy sú zlomeniny. Príčiny vzniku osteoporózy:

• Osteoporóza je ochorenie kostnej látkovej premeny, pri ktorom dochádza k úbytku kostného tkaniva a zmene mikroštruktúry kosti. Postihnutá kosť sa v prípade osteoporózy stane menej odolná voči mechanickým vplyvom (tlaku, ťahu, šmyku a skrúteniu) klesá jej pružnosť a pevnosť, v dôsledku čoho sa zvyšuje riziko zlomenín. Je zrejmé, že kosť zdravého človeka sa vekom prerieďuje a stráca vlastnosti zdravej kosti. Výsledkom je zvýšený počet zlomenín vo vyššom veku.

• Významnú funkciu pri vzniku osteoporózy má najmä vápnik. Kosti sú v organizme zásobárňou vápnika aj v čase, keď ho je v potrave nedostatočné množstvo alebo pri jeho zvýšenej potrebe v tehotnosti, pri dojčení, pri dlhodobo zvýšenej telesnej námahe. Vápnik je dôležitý nielen na výstavbu kostného tkaniva, ale aj pre prácu svalov, nervov, pre prenos informácií z mimobunkového priestoru do buniek (Rexa, 2006).

Význam mlieka vo výžive

• Význam mlieka vo výžive všetkých skupín obyvateľstva s výnimkou alergikov a konzumentov bez alebo s nízkou produkciou βgalaktozidázy spočíva v tom, že je komplexnou potravinou.

• Mlieko je prvou potravou, s ktorou sa stretneme po svojom narodení a sprevádza nás po celý život. Je jednou zo základných potravín pre všetky vekové skupiny populácie vzhľadom na nezastupiteľný význam jeho biologickej hodnoty pri zabezpečení správnej výživy obyvateľstva. Mlieko sa svojím zložením môže označiť ako ochranný výživový prostriedok s najširším účinným spektrom. Jeho hlavné zložky – bielkoviny, tuky, mliečny cukor-laktóza, prítomné esenciálne látky, vitamíny a minerálie tvoria komplexnú vyváženú poživatinu.

• Mliečne bielkoviny , ako stavebné látky sú potrebné pre výstavbu všetkých tkanív v organizme. Mliečna bielkovina je zložená z peptidov a množstva aminokyselín, z ktorých je veľká časť pre človeka nenahraditeľná (esenciálne aminokyseliny).

• Mliečny tuk v mlieku je po chemickej stránke glyceridom nasýtených, ale aj nenasýtených mastných kyselín. Jeho význam spočíva jednak v ľahšej stravitešnosti tuku s dietetickým významom, ako aj v nositeľstve vitamínov rozpustných v tukoch a to vitamínov A a E a v letných mesiacoch i vitamínu D.

• Mliečny cukor - laktóza ako ojedinelý sacharid, ktorý prislúcha iba mlieku a mliečnym výrobkom, má popri energetickom význame osobitnú úlohu v detstve ako zdroj galaktózy a všeobecne pre priaznivé ovplyvnenie zloženia a metabolizmu črevnej mikroflóry. Galaktóza vo forme glykolipidov, cerebrozidov a gangliozidov je základnou súčasťou mozgu a nervového tkaniva a tým esenciálnej zložky výživy jedinca, najmä v období jeho vývoja.

23

• Z minerálnych látok látok je nesmierne dôležitý obsah vápnika a fosforu, aj ich vzájomný pomer, ako aj obsah horčíka a to jednak z hľadiska optimálneho vývoja kostry u detí a dospievajúcej mládeže, rovnako tiež čo sa týka účinnej prevencie rozšírenosti osteoporózy u dospelých stredného a najmä u osôb vyššieho veku, ale aj u mladších jedincov (www.vum.sk).

Priemerný denný príjem vápnika pri priemernej spotrebe mliečnych výrobkov (www.vuepp.sk, Blahová 2005)

0,0057

0,019

0,0101

0,0038

0,0057

0,007

0,005

0,006

0,155

0,41

0,42

Spotreba na deň

900

1200 (1800)

1200

6000

5800

5000

9500

700

1200

120010001900

Obsah Ca v jednotke (mg)

22,87,0Jogurty (kg)

123,7Kyslomliečne výrobky tekuté (kg)

332,1Tavené syry (kg)

22,81,4Sušené a zahustené mlieko (kg)

35 2,6Syry mäkké a polomäkké (kg)

47,51,9Syry extratvrdé, tvrdé a polotvrdé (kg)

Príjem Cadenne

Spotreba za rok

52,1Fermentované smotany (kg)

422,2Tvarohy (kg)

18656,5Mlieko konzumné (l): - kravské

492152,80,61,6

Z toho: -kravské (l)- kozie (l)

- ovčie (l)

154,8Mlieko a mliečne výrobky (kg)

Vápnik Najlepším zdrojom vápnika je prirodzená strava. Najvýznamnejším a bohatým zdrojom vápnika je mlieko a mliečne výrobky. Mlieko patrí k našim základným živinám od narodenia až po starobu. Obsahuje okrem vápnika ďalšie dôležité látky, ako sú fosfor, bielkoviny, tuky, mliečny cukor, vitamíny a stopové prvky. Ako nemliečne zdroje vápnika sa uvádzajú: celozrnný chlieb, orechy, mak, tvrdá voda, mäso (hydina, ryby, divina, chudé hovädzie), sušené figy, slivky, marhule, koreniny (petržlenová vňať, pažítka, mletá paprika, majorán), nápoje (minerálky, bylinkové čaje). Ak nedokážeme získať množstvo vápnika z prijatej stravy, musíme dennú potrebu vyrovnať prípravkami - doplnkami s obsahom kalcia. Kalcium sa v tabletách nachádza vo forme vápnikových solí rôzneho chemického zloženia (uhličitan vápenatý, citrát, laktát, glukonát vápenatý). Na zaistenie rovnakého množstva najlepšie využiteľného vápnika je treba rôzne množstvo jednotlivých solí kalcia. Najväčšiu biologickú dostupnosť vápnika z týchto prípravkov (ionizovaný vápnik) má uhličitan. Organizmus človeka využije naraz okolo 500 mg vápnika. Pri použitom uvedenom množstve vápnika, sa tento rýchle vstrebáva cez črevnú stenu za pomoci aktívneho prenosu. Pri väčšom množstve sa realizuje pomalší, pasívny prenos a kalcium sa správne nezužitkuje. Je teda lepšie konzumovať potraviny bohaté na vápnik, alebo doplnky v menších dávkach počas dňa, hlavne v priebehu jedla a po jedle. Vzhľadom k tomu, že náš organizmus potrebuje vápnik počas celých 24 hodín, odporúčajú sa konzumovať potraviny bohaté na vápnik, napr. jogurt, i pred spaním a zaistiť prísun vápnika počas noci. Bolo dokázané, že podanie vápnika večer pred uľahnutím znižuje nočný vrchol parathormónu v krvi, a tým sa znižuje i zvýšené nočné odbúravanie kostí. Niektoré látky však môžu narušovať schopnosť organizmu vápnik efektívne využiť. Z najznámejších sú to potraviny s vysokým obsahom oxalátov (špenát,

http://www.vum.sk)

http://www.vuepp.sk

24

rebarbora, mandle), fytátov (strukoviny, pšeničné otruby), bielkovín a sodíka. Oxaláty a fytáty viažu v čreve vápnik a ten sa horšie vstrebáva. Strava bohatá na bielkoviny a soľ tiež ochudobňuje organizmus o vápnik, pretože podporuje jeho zvýšené vylučovanie obličkami. V diéte sa ďalej odporúča obmedzovanie kofeínu alebo fosfátov (farebné kofeínové nápoje), ktoré tiež zvyšujú vylučovanie vápnika močom. Vláknina v ovocí, zelenine a bežných obilninách nenarušuje vstrebávanie vápnika. Aby sme mohli lepšie využiť vápnik z potravy, je teda dobré nekonzumovať súčasne potraviny bohaté na oxaláty a fytáty. Je lepšie ich konzumovať dve hodiny po požití stravy bohatej na vápnik. Vápnik sa lepšie v strebáva v kyslom prostredí, takže výhodu majú osoby so zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy. U osôb so zníženou produkciou žalúdočnej šťavy je využiteľnosť vápnika nalačno veľmi nízka, zlepšuje sa po podaní s potravou. Treba pripomenúť, že nedostatok kyseliny soľnej v žalúdočnej šťave býva bezpríznaková a postihuje 1/3 všetkých osôb starších ako 60 rokov. Inak sa odporúča pitie kyslých ovocných štiav, dovolené je i pitie malého množstva vína. Odporúčané denné dávky vápnika

• podľa veku: • dospelý jedinec vo veku 19 až 50 rokov minimálne 1000 mg, • nad 51 rokov 1200 mg, • nad 65 rokov 1500 mg, • tehotné a dojčiace ženy 1500 až 2000 mg,

• minimálne 1500 mg u osôb s osteoporózou • Významným faktorom nie je len príjem vápnika ale aj jeho využiteľnosť. Pokiaľ

kojenci využívajú prakticky všetok vápnik z potravy tak ľudia vo vysokom veku ho využívajú niekedy len na 20 %. Uvedená nízka využiteľnosť však nesúvisí len so zníženou schopnosťou organizmu vstrebávať vápnik ale aj s nevhodnou kombináciou jedál (Štepán 2006).

Vitamín D

• Je ideálne zároveň konzumovať potraviny s vysokým obsahom vitamínu D, keď sa vstrebáva väčší podiel vápnika, a tým sa celkovo zvýši jeho využitie z prijatej odporučenej diéty .

• Keď predpisujeme vyšší príjem vápnika, odporúčame dostatočný príjem tekutín ( 2,5 litra a viac za 24 hodín). Denný príjem až 2,5 g vápnika sa považuje za bezpečný, ale i pri nižších dávkach sa môže dostaviť zápcha, plynnatosť alebo tlak v žalúdku. Zápche môžeme predísť dostatočným pitím tekutín a hojnou konzumáciou ovocia, surovej, varenej i dusenej zeleniny.

• Aj niektoré preparáty s vápnikom môžu mať nežiaduce účinky typu zápchy alebo plynnatosti. Odporúča sa zmena prípravku, jeho užívanie po jedle a v menších dávkach počas dňa.

• Vitamín D podporuje dobré vstrebávanie a využitie vápnika, obmedzuje jeho stratu

obličkami. V kosti povzbudzuje jeho premenu a prestavbu, znižuje riziko zlomenín. • Denná potreba vitamínu D je u dospelého 400 IU, u starších pacientov 800 IU (IU=

medzinárodné jednotky), pričom 400 IU = 10 m g. • Najvýznamnejším zdrojom vitamínu D sú morské ryby, rybí tuk, mlieko, maslo, žĺtok. • Vlastnú tvorbu vitamínu D (tzv. „slnečného“ vitamínu) v koži z provitamínov (ešte

neúčinné formy vitamínu) podporuje rozumné opaľovanie (obyčajne stačí počas týždňa po 10 až 15 minút slniť ruky, plecia a tvár).

25

• Je dokázané, že pravidelným dlhodobým užívaním odporučeného množstva vápnika a vitamínu D, najmä vo vyššom veku, sa výrazne zníži riziko vzniku osteoporotických zlomenín. Na takúto liečbu nie je nikdy neskoro (Štepán 2006)..

Využiteľnosť vápnika obmedzujú nasledovné látky Využiteľnosť vápnika sa znižuje pre nadlimitnom príjme nasledujúcich zložiek:

• fosfor: pri jeho nadbytočnom prívode sa vytvárajú nerozpustné soli. Maximálny doporučený pomer Ca: P je 1:1,5. Optimálny príjem fosforu je 500-1000mg denne.

• šťavelany (oxaláty) a fytáty: vytvárajú s vápnikom nerozpustné soli. Tieto látky sú hlavne v listovej zelenine, reborbora, špenát, kakao, čokolády.

• vláknina: znižuje vstrebávanie nielen tukov, ale aj vápnika, • tuky: chemicky s vápnikom vytvárajú mydlá, • horčík: obmedzuje vstrebávanie samotného vápnika pri súčasnom podaní, • biekoviny: ako reťazce aminokyselín po vstupe do organizmus značne okysľujú

vnútorné prostredie, pričom sa vápnik vo zvýšenej miere uvoľnuje z kostí. • sodík: zvyšuje vylučovanie vápnika obličkami (Simočková, Zamboriová 2006).

Odporúčania pre optimálny príjem vápnika

• doporučenú dennú dávku vápnika rozdeliť na viacero dávok- najlepšie 3x denne (výrazne sa zlepší vstrebateľnosť v porovnaní s užitím jednej plnej dávky),

• najväčšiu dávka vápnika užiť na noc, • neužívať vápnik, či na vápnik bohaté potraviny po hlavných jedlách, ktoré obsahujú

veľa tukov ( v tráviacom trakte sa vytvárajú nerozpustné mydlá), • obmedziť podávanie kuchynskej soli, pozor na minerálky s vysokým obsahom sodíka,

pri osteoporóze sú vhodné minerálky s výhodným pomerom vápnika a sodíka, • pri konzumácii potravín s vysokým obsahom vápnika obmedzovať potraviny s vysokým obsahom oxalátov (špenát, rebarbora, mandle), fytátov (strukoviny, pšeničné otruby) (Simočková, Zamboriová 2006). Prevencia • denne konzumovať mliečne výrobky a mlieko, • zbaviť sa zlozvykov (cigarety, káva, alkohol) pravidelný pohybový režim (cvičenie), • pravidelné prechádzky na čerstvom vzduchu v každom ročnom období (Pižemová 2006). Pohyb

• Cielený telesný pohyb (cvičenie) prináša zmiernenie a zvládnutie bolestivých stavov, zlepšuje uvedomovanie si telesných funkcií, podporuje kĺbovú a svalovú súhru a buduje ekonomické každodenné pohybové jednanie.

• Ťažisko pohybovej výučby spočíva: - v cielenej svalovej činnosti, - v zvládnutí akútnych a chronických bolestivých stavov, - v primeranom zvýšení pohyblivosti obvodových kĺbov (ramenných, panvových, medzistavcových), - vo vybudovaní držania tela pri každodenných činnostiach (Maťková 2006). Literatúra: u autorov. Kontaktná adresa: [email protected]

mailto:[email protected]

26

KONTROVERZIE VÝŽIVY (Benefit a riziko)

Daniška, J., Šramková, K., Harasník, V. Katedra výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre Údaje o podiele vplyvu výživy na zdravie a chorobu sa značne odlišujú podľa rôznych autorov (40 – 60 – 80 – l00 %). Pre takýto nepresný a široký odhad je niekoľko dôvodov: Ø nedostatok exaktných experimentálnych prác a dôkazov, Ø epidemiologické štúdie majú výpovednú hodnotu všeobecnú a špecifické sú len pre

určitú geografickú, alebo spoločenskú komunitu, Ø experimenty na zvieracích modeloch nie sú vždy aplikovateľné na človeka, Ø výživa je veda multidisciplinárna a závislá od rozvoja mnohých vedných odvetví, Ø výživa je fenomén historický (kde sa uplatňujú vplyvy tradície, náboženstva, kultúry),

ktorý ovplyvňuje náš genóm a jeho fenotypické prejavy. Za ostatných viac ako 100 rokov veda o výžive nazhromaždila unikátne poznatky vďaka jej multidisciplinarite v ktorej dominuje biochémia, fyziológia a v neposlednom rade genetika. Napriek týmto novým poznatkom, praktické dôsledky klinickej výživy resp. jej implementácie do praxe sa realizujú veľmi ťažko. V laickej verejnosti môže byť príčinou nízka úroveň starostlivosti o svoje zdravie, na druhej strane sklon k alternatívnym formám výživy, ktorých vedecký základ je vo väčšine prípadov pochybný. Pre odbornú komunitu môžu to byť kontroverzie, ktoré sú výsledkom neustáleho vývoja vedy o výžive a v jej príbuzných odboroch. Oblasť g e n e t i k y a jej nových poznatkov, ktoré nadobudli v ostatných rokoch nebývalé rozmery do šírky i hĺbky. Poznanie ľudského genómu dovoľuje pochopiť individuálne rozdiely v reakcii na tú istú – presne definovanú výživu. Ide o tzv. g o o d r e s p o n d e r´s alebo p o o r r e s p o n d n e r´s . Na základe týchto poznatkov smeruje nutričná genomika k individuálnej diéte . V súvislosti s tzv. metabolickým syndrómom (Reavenov sy.) sa dostávajú do pozornosti tzv. t h r i f t y g é n y (úsporné, šetriace, šporovlivé). Metabolický syndróm zo svojimi klinickými jednotkami (obezita, diabetes a hypertenzia) je materiálnym substrátom pre rozvoj akcelerovanej aterosklerózy. Strata týchto užitočných génov pochádzajúcich ešte zo Staršej doby kamennej a expresia iných neužitočných génov ohrozuje súčasné generácie v období dostatku potravy, viac ako kedykoľvek predtým. Dokladom toho je napr. zvýšený výskyt tohto syndrómu a jeho klinických dôsledkov v rómskej populácii, charakterizovanej nízkou vzdelanostnou úrovňou, ale aj pôžitkárskou konzumpciou. Oblasť civilizačných ochorení, predovšetkým aterosklerózy kde sa potvrdzuje dominancia kardiovaskulárnych ochorení a ich akcelerácia ako v rozvinutých, tak i v rozvojových krajinách. Akcelerovaná ateroskleróza je fenomén znamenajúci, že u niektorých jedincov sa rozvoj aterosklerózy zrýchľuje viac než u ostatných. Svedčia preto niektoré veľké štúdie, kde sa síce dosiahol pokles LDL a vzostup HDL cholesterolu, ale nebol sledovaný adekvátnym poklesom klinických príhod, skôr naopak. Azda najvýznamnejším dôvodom tohto trendu je zvyšujúca frekvencia vyššie spomínaného Metabolického syndrómu, ktorý predstavuje cluster patologických fenoménov uplatňujúcich sa v patofyziológii aterosklerózy ako sú: hyperlipidémia, hyperglykémia, hyperinzulinizmus,

27

inzulínorezistencia, či zdôrazňovanie proliferačných dejov a endotelovej dysfunkcie a napokon nové poznatky v genetike.

Východiskom pre výraznejšie efekty v aterogenéze je mapovanie genetických porúch a vytvorenie tzv. genetického makeup a tomu odpovedajúca cielená nutričná, režimová a farmakologická liečba. Svoj význam si však ponecháva hypolipidemická, antioxidačná a režimová liečba.

Oblasť onkologických ochorení

Vo vyspelých krajinách, medzi ktoré rátame aj Slovensko, je výskyt nádorových ochorení na druhom mieste, najvyšší je v USA, najnižší paradoxne na Kube. Vo vyspelých krajinách je dominujúcim fenoménon obezita ako dôsledok nadmerného kalorického príjmu. Ale aj u obezity sa ukazuje, že existujú responderi a non-responderi na redukčné režimy, čo je taktiež podmienené geneticky. Spoločenské vedomie našej populácie preferuje vplyv stresorov životného prostredia, na druhej strane najmä v laickej časti verejnosti existuje obava z genetickej podstaty. Vrodená porucha génu pre familiárnu polypózu znamená istú malignitu vtedy, ak je sprevádzaná vysokotukovou stravou. Genetika, životný štýl a hlavne výživa zohráva významnú úlohu pri prevencii nádorových ochorení. Obmedzenie energetického príjmu viedlo podľa niektorých epidemiologických štúdií k poklesu nádorov u zvierat o 20-40 %. Obezita je spájaná s rakovinou endometria, krčku maternice, kolorektálného karcinómu a karcinómu prostaty.

Na druhej strane strava rastlinného pôvodu obsahuje protektívne látky, ktorých predávkovanie môže naopak proces karcinogenézy iniciovať. Význam pestrej stravy pri prevencii rakoviny je nenahraditeľný, tak ako i eliminácia ostatných stresorov životného štýlu a environmentu. V oblasti antioxidantov a ich využitia v prevencii civilizačných ochorení

Voľne kyslíkové radikály sú zodpovedné za vznik mnohých ochorení, najmä civilizačných, ale istý význam sa pripisuje aj pri vzniku reumatických chorôb a sú zodpovedné za starnutie. V bežnej laickej i odbornej praxi sa preto zdôrazňuje význam antioxidantov, čo sa využíva aj v komerčnej sfére a obchod s antioxidantmi či vitamínmi sa stal veľmi výnosným.

Je však dávno známa skutočnosť, že antioxidanty navzájom spolupracujú a podmieňujú svoju funkciu a aktivitu. Najzreteľnejšie sa to prejavuje pri oxidácii LDL cholesterolu, kde vitamín E síce zabráni oxidácii LDL ale zároveň sa stáva VKR regeneruje sa len za prítomnosti vitamínu C a ten tiež potrebuje k svojej činnosti redukovaný glutamát.

Súčasný efekt viacerých antioxidantov dokáže zabezpečiť dostatok príjmu ovocia a zeleniny. Druhým pozoruhodným aspektom antioxidantov je poznanie, že aj nekontrolovateľný príjem, môže viesť k tomu, že aj antioxidant sa môže stať prooxidantom, ktorý pôsobí prooxidačne. Týka sa to aj vitamínu C, o ktorom sa predpokladalo, že nemá schopnosť predávkovania. Predmetom intenzívneho štúdia s nádejnými výsledkami je štúdium fytonutrientov. V oblasti reumatických ochorení je na výžive závislá osteoporóza s adekvátnym príjmom akceptovateľného vápnika, vitamínu D a tiež niektorých stopových prvkov. Aby sa dosiahol dostatočný efekt výživy je žiaduca trvalá telesná aktivita.

Vzťah výživy a reumatických ochorení pútal pozornosť vedcov už v minulom storočí a diéte sa pripisovali efekty, ktoré sa pokladajú za placebové. Aj v súčasnosti je veľa správ o pozitívnom efekte výživy na reumatoidné artritídy (RA), chýbajú však relevantné dôkazy.

28

Pravdou je, že u malnutričných pacientov s RA sa častejšie vyskytuje deficit folovej kyseliny, vitamínov C, B, D, vápnika, magnézia, zinku a selénu. Antioxidanty by mohli redukovať účinok VKR, ale pre ich aplikáciu u RA niet dostatočných dôkazov. Niektorí autori udávajú súvislosť s hypersenzitivitou na niektoré potraviny, potom eliminačná diéta by mohla predstavovať isté riešenie. Niektoré štúdie poukázali na pozitívny vplyv hladovania na RA, ale ani tento spôsob nemá oporu vo vedeckých argumentoch.

Najčastejšie sa udáva v ostatných rokoch priaznivý vplyv omega–3 mastných kyselín. Ale aj táto liečba zostáva kontroverzná a príjem omega-3 sa obmedzuje na prirodzené stravovanie.

V konečnom dôsledku našich úvah – najväčším rizikom pre našu populáciu je tak isto ako na celom svete (okrem hladujúcich) nadmerný energetický príjem s rozvojom obezity a metabolického syndrómu a nedostatočná implementácia filozofie zdravej výživy. Najväčším benefitom by mohlo byť odporúčanie vedeckej komunity, ktoré má síce všeobecný charakter, ale platí pre všetky oblasti, ktoré sme spomínali: Ø príjem pestrej stravy, Ø vyváženú – tak aby bola udržiavaná ideálna telesná hmotnosť, Ø vyberať stravu s nízkym obsahom tuku a cholesterolu, Ø obmedzovať cukor, Ø alkohol konzumovať iba v primeranej forme. Adresa autora: doc. MUDr. Jaroslav Daniška, CSc., KVĽ - FAPZ SPU Nitra, Trieda A. Hlinku č. 2, 949 76 Nitra

Krátený obsah predstavuje iba rámcový kontext prednášky. Literatúra u autora. Práca bola riešená v rámci projektu VEGA 1/2321/05.

29

KOSTNÁ TOXICITA SPÔSOBENÁ INHIBÍTORMI AROMATÁZ Detvay, J. 1, Čechová, M. 2 1 Oddelenie rádioterapie a klinickej onkológie FN Nitra, 2 Doliečovacie oddelenie FN Nitra Úvod Každoročne je na celom svete diagnostikovaných viac ako l milión žien s karcinómom prsníka, v roku 2004 išlo o 220 000 žien v USA a približne 50 000 žien v Nemecku (American Cancer Society, 2004). Približne 60-80 % majú tieto karcinómy pozitívne estrogénové (ER) alebo progesterónové (PgR) receptory a odpovedajú teda na hormonálnu liečbu (Fisher a i., 1997). U premenopauzálnych žien s karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov je štandardnou adjuvantnou hormonálnou liečbou ovariálna ablácia goserelinom, s antiestrogénom tamoxifenom, alebo bez neho, čo je podložené klinickými štúdiami, čo z hľadiska prežitia dokazuje zhodný alebo väčší prínos v porovnaní s adjuvantnou chemoterapiou (Jakesz a i., 2002, Goldhirsch a i., 2003). Vzhľadom k tomu, že riziko vzniku karcinómu prsníka výrazne vzrastá s vekom, väčšina nových prípadov sa vyskytuje u postmenopauzálnych žien, u ktorých je expresia ER vo všeobecnosti vyššia než u pacientok postmenopauzálnych (Fischer a i., 1997). Účinnosť tamoxifenu je obmedzená približne na dobu 5 rokov a v priebehu ďalšej liečby klesá. Tab. 1

8

Kombinovaná liečba

2.6 (5 roky)1925.8LET 5 vs. TAM 5Včasná

6.0 (4 roky)4327.5LETRO 5 vs placeboExtended

3.1 (3 roky)4028TAM 2 à ANA 3 vs TAM 5Sequenci

4.7 (3 roky)3230.6TAM 2 à EXE 3 vs TAM 5Sequenci

3.3 (6 roky)1368ANA 5 vs TAM 5Včasná

12 (5 roky)47120TAM 5 vs ničVčasná

Abs. Red. %Rel. Red. %Sledovanie(mes.)

Zníženie rizika relapsu V randomizovanej štúdii MA l7 boli porovnávané inhibítory aromatáz letrozol a placebo u postmenopauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka a s pozitivitou ER/PgR v primárnom nádore, ktoré ukončili 5-ročnú liečbu tamoxifenom a boli bez známok ochorenia (Goss a i., 2003). Cieľom štúdie bolo určiť, či predĺžená adjuvantná liečba letrozolom po štandardnej terapii tamoxifenom mohla výsledky zlepšiť tým, že znížila trvajúce riziko

30

relapsu. Primárnym cieľovým ukazovateľom bolo prežitie bez známok ochorenia charakterizované obdobím od randomizácie do relapsu primárneho ochorenia vo forme lokoregionálnej recidívy alebo vzniku vzdialených metastáz, či do rozvoja nového primárneho karcinómu v kontralaterálnom prsníku. Sekundárnymi cieľovými ukazovateľmi bolo celkové prežitie (OS – overal survival), podiel vzniku kontralaterálneho karcinómu prsníka, dlhodobá bezpečnosť a kvalita života (QOL – quality of life). Súčasne boli hodnotené orgánové účinky dlhodobej liečby letrozoplom na kostný metabolizmus, bola meraná kostná denzita (BMD – bone mineral density) a metabolizmus lipidov. Z hľadiska DFS ako primárneho sledovaného parametra došlo po každom roku k postupnému zlepšovaniu pri liečbe letrozolom oproti placebu a konečná hodnota DFS po 4 rokoch bola signifikantne lepšia pri liečbe letrozolom, čo viedlo k 42 % zníženiu rizika relapsu (Goss, 2004). Obr. 1

36

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Výsledky:Bezrelapsové prežívanie (DFS)42% zníženie rizika recidívy

P=0.00004

FemaraKontrola

Mesiace

Per

cent

á

4 r. prežívanie bez choroby

Letrozol Placebo HR P (n=2582) (n=2586) (95% CI)

94,4% 89,8% 0,58 .00004(0,45-0,76)Goss et al. JNCI 2005;97:17, 1262-1271

Pri liečbe letrozolom bol signifikantne nižší výskyt vaginálneho krvácania, placebo viedlo k signifikantne nižšiemu výskytu návalov tepla a bolestí kostí či svalov. Pri liečbe letrozolom bolo hlásených viac novovzniknutých prípadov osteoproózy (8 % oproti 6 % pri placebu), výskyt zlomenín bol v oboch skupinách podobný (pri letrozole 5,3 %, pri placebe 4,6 %). Prerušenie liečby z dôvodov nežiaducich účinkov bolo častejšie pri liečbe letrozolom (5 % oproti 4 %).

31

Obr. 2

Osteoporóza a fraktúry

137

209

119

155

0

50

100

150

200LetrozolPlacebo

Poče

t pac

ient

ok

(P = 0.25)(P = 0.003)

(8.1%)

(5.3%)(6%)

(4.6%)

*pacientkami nahlásená

Novovzniknutáosteoporóza *

Kostnéfraktúry *

Goss et al. JNCI 2005;97:17, 1262-1271 Štúdia ATAC porovnávala anastrozol a tamoxifen, každý v päťročnej adjuvantnej liečbe (Baum a i., 2002). Výskyt zlomenín v skupine s anastrozolom bol 11,8 %, v skupine s tamoxifenom 7,7 %. Prvé výsledky v štúdii BIG l-98 porovnávali 2 adjuvantné liečby, tamoxifenom s letrozolom, dokázali signifikantné zlepšenie DFS pri liečbe letrozolom po 5 rokoch terapie. Výskyt zlomenín u letrozolu bol 5,7 % versus 4,0 % u tamoxifenu. Tab. 2

12

BIG 1-98: Najčastejšie nežiadúceúčinky

4.05.7Zlomeniny

6.16.4NÚ – svalový systém

Muskulo-

skeletál.

KVS /

lipidy

Gyn.

Všeobec

né

19.243.6Hypercholesterolémia

12.320.3Bolesť kĺbov

3.8

1.0

3.5

0.3

9.1

6.6

16.2

38.0

Tamoxifen (%)

4.1Kardiálne príhody

1.0Cerebrovaskulárne /TIA

1.5 Tromboembólia

0.1Ca endometria

2.3Endometriálne biopsie

3.3Vaginálne krvácanie

13.9Nočné potenie

33.5Návaly

Letrozol (%)

Thurlimann et al. NEJM, 2005,353 (26):2747-2757.

32

Záver U väčšiny žien s včasným karcinómom prsníka pretrváva veľké riziko relapsu po dobu niekoľkých rokov po stanovení diagnózy, a preto možno karcinóm prsníka považovať za chronické ochorenie. Skutočné riziko môže byť podceňované, takže mnoho žien, u ktorých je riziko považované za „nízke“ je v skutočnosti ohrozených relapsom po dobu 10-15 rokov po stanovení diagnózy. Prínos tamoxifenu s pozitivitou hormonálnych receptorov je obmedzený na 5 rokov, z čoho vyplýva naliehavosť potreby pokračovať po ukončení liečby tamoxifenom inhibítormi aromatáz. Dôležitým fatorom je prihliadať počas liečby na ASCO doporučenia pre skríning BMD u pacientok s karcinómom prsníka a stanovenie BMD skóre s ohľadom na možné komplikácie v zmysle výskytu osteoporózy a zlomenín. Literatúra: l. American Cancer Society (20040Cancer facts & figures 2004, Avalaible, Accessed 20 July 2004 2. Baum M, Buzdar AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, Anastrozol alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal vomen with early breast cancer&. First results of the ATAC randomised trial. Lancet 359:2131-2139 3. Baum M., Buzdar A., Cuczick J., Forbes J., Houghton J., Howell A., for the ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone od in Combination) Trialists´Group(2003), Results of the ATAC trial efficacy and safety update analyses. Cancer 98:1802-1810 4. GLOBOCAN, 2000. GLOBOframe.htm. Accessed 26 October 2004 5. Goldhirsch A, Wood WC, Geleber RD, Coates AS, Thurlimann B, Seen H-J (2003) Meeting highlights: updateed international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. J. Clin. Oncol. 21:3357-3365 6.Goss PE (2004) NCIC CTMG MA l7 final analysis of updated data . Oral presentation on Fortieth Annual Meeting of the American Societe of Clinical Oncology, 7 June 2004; New Orleans . La. Accessed 11 June 2004 7. Jonat W., Kaufmann M., Sauerbrei W., Blamey R., Cuzick J., Namer M., Fogelman I., de Haes J.C., Lisboa B. (2002) The Zoladex Early Breast Cancer Research Association Study. J. Clin. Oncol. 20; 4628-4635 8. Thurlimann B. 2005), On behalf of the BIG l-98 Collaborative Group, Letrozole versus Tamoxifen as adjuvant endocrine therapy for postmenopausal women with receptor- positive breast cancer. BIG l-98: A propective randomised doubleblind phase III study, The Breast, 14; Suppl. 1, S4, 3.

33

HYGIENICKÉ ASPEKTY ZÍSKAVANIA A PRVOTNÉHO OŠETRENIA SUROVÉHO KRAVSKÉHO MLIEKA – BEZPEČNÁ SUROVINA

PRE VÝŽIVU ĽUDÍ Dudriková, E., Maľa, P. Ústav hygieny a technológie mlieka, Univerzita veterinárskeho lekárstva v Košiciach

Súhrn

Pre prvovýrobcov mlieka vyplýva nutnosť doložiť, že nemôže dôjsť k ohrozeniu bezpečnosti surového mlieka ako vstupnej suroviny pre ďalšie spracovanie na výživu ľudí. HACCP je preventívny postup, a ako taký, predchádza, identifikuje a vyhodnocuje nebezpečenstvo ohrozenia zdravia spotrebiteľa ešte pred tým, ako nebezpečenstvo môže vzniknúť. Bol vytvorený postup, ktorý zahŕňa sedem známych princípov HACCP. Kvalita surového kravského mlieka je u nás na rovnakej úrovni ako v zahraničí. Pre výrobu kvalitných mliečnych výrobkov sa používa len kvalitné mlieko, ktoré vyhovuje senzoricky, mikrobiologicky, fyzikálno-chemicky a nutrične. Kľúčové slová: surové kravské mlieko, hygiena a bezpečnosť potravín, HACCP

Úvod Právne predpisy v oblasti hygieny potravín začali posúvať zodpovednosť za

bezpečnosť potravín na jednotlivých účastníkov v produkcii a distribúcii potravín (výroba surovín, výroba potravín, distribúcia potravín, predaj potravín a aj poskytovanie stravovacích služieb). Konkrétne napĺňanie požiadaviek zahŕňa vedľa znalostí nových povinností tiež pochopenie princípu zvýšenej zodpovednosti za prevádzané činnosti, v prípade získavania a prvotného ošetrenia mlieka v prvovýrobe, teda bezpečnú surovinu - surové mlieko. Z toho pre prvovýrobcov mlieka vyplýva nutnosť byť schopnými vo väčšej miere nadobudnúť znalosti vzniku možných príčin problémov a najmä doložiť, že počas činností, za ktoré sú prvovýrobcovia mlieka zodpovední (od ustajnenia zvierat, starostlivosti o zvieratá, kŕmenie, zdravotný stav až po získanie mlieka a jeho prvotné ošetrenie a skladovanie po preberanie mlieka do mliekarne), nemôže dôjsť k ohrozeniu bezpečnosti surového mlieka ako vstupnej suroviny pre ďalšie spracovanie na výživu ľudí.

Vlastná práca Pred zavedením nových systémov kontrol a samokontrol do praxe, skratky a nové

termíny, ako je HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point - Analýza nebezpečenstva a kritických kontrolných bodov), správna výrobná prax (SVP), „zaručené“ informácie o mimoriadnom náraste administratívnych činností, ktoré zabránia vykonávať danú činnosť, vyvolávali obavy z nových požiadaviek. Ich zavedenie v prvovýrobe pri získavaní a prvotnom ošetrení mlieka určite stálo prvovýrobcov veľa času a úsilia, ale pokiaľ nové princípy správne pochopili a správne použili, umožnilo im to dosiahnuť lepšieho porozumenia zmyslu činností, ktoré nakoniec manažment poľnohospodárskeho podniku a aj jednotliví zamestnanci prevádzali aj predtým v dennej rutinnej práci. Otvorenou otázkou ale ostáva, či všetky zúčastnené strany, pri vypracovávaní základného spisu o SVP, do ktorej je podľa ôsmej hlavy Potravinového kódexu SR začlenené aj zabezpečenie a kontrola hygienickej činnosti, vo svete známa pod skratkou HACCP, pochopili správne, ako podľa zásad HACCP vytvoriť a najmä v praxi realizovať síce čo najjednoduchšie, ale o to dôkladnejšie analýzu nebezpečenstva a kritické kontrolné body, aby výsledkom bolo získanie kvalitnej vstupnej suroviny – mlieka určeného pre ďalšie spracovanie v mliekarskom priemysle na výživu ľudí. Z našich praktických skúseností vyplýva, že väčšina prvovýrobcov spolu s odborníkmi pri vypracovávaní daných dokumentov pochopila zámer tohto nového systému a vo väčšine

34

prípadov pri uvedení kritických kontrolných bodov (CCP) vytvorila aj jednoduché metódy ich monitorovania a vedenia záznamov, vrátane uvedenia preventívnych opatrení a zodpovednosti za danú činnosť.

HACCP je preventívny postup, a ako taký, predchádza, identifikuje a vyhodnocuje nebezpečenstvo ohrozenia zdravia spotrebiteľa ešte pred tým, ako nebezpečenstvo môže vzniknúť. Udáva, aké postupy a prostriedky sú nevyhnutné k tomu, aby sa nebezpečenstvám predchádzalo ešte pred tým, než sa môžu prejaviť. Zavádza spôsob sledovania a nápravné opatrenia, ktoré sú zárukou, že preventívny systém je účinný.

Cieľom zavádzania systému nebolo a nie je vytvorenie dokumentácie, ale: zhodnotenie spôsobu prevádzania postupov a manipulácie so surovinami

a potravinami v podmienkach prevádzky, uvedomenie si hroziaceho nebezpečenstva všetkými pracovníkmi, pochopenie zmyslu plnenia jednotlivých požiadaviek, dosiahnutie stavu, kedy

pracovník dodržiava pravidlá, nie iba preto, že sa mu to nariadilo. Na rozdiel od tradičných prístupov k zisťovaniu zdravotnej neškodnosti potravín

a pokrmov založených na vyšetrovaní produktov, je vytvorený systém kontroly nad procesom výroby, manipulácii, surovinami, prostredím a pracovníkmi tak, že predchádza vzniku nebezpečenstva ohrozujúcich zdravie spotrebiteľov. Práve riešením pre výrobu bezpečných potravín bolo namiesto posudzovania neškodnosti výrobku hľadať zdroje nebezpečenstva na ceste od surovín po konzumenta. Práve preto, bol vytvorený postup, ktorý zahŕňa sedem známych princípov HACCP.

Základnou a najvýznamnejšou súčasťou uplatnenia princípu HACCP aj v prvovýrobe mlieka zahŕňa hľadanie zdrojov zdravotného nebezpečenstva na ceste od získavania mlieka po jeho skladovanie a odvoz do mliekarne, teda na úseku, za ktorý dodávateľ tejto suroviny zodpovedá. Preto by sa hľadanie možných problémov malo prevádzať podľa jednotlivých krokov, operácií a nakoniec všetkých vlastností mlieka ako suroviny. Výsledkom je zistenie všetkých možných nebezpečenstiev a zároveň pomenovanie súčasných postupov, ktorými sa zaistí, že sa nebezpečenstvo neprejaví. Tieto nebezpečenstvá v princípe sú pri získavaní mlieka veľmi podobné, ale nikdy nemôžu byť rovnaké, nakoľko každý poľnohospodársky podnik sa nachádza v inom geografickom území Slovenska, s čím súvisí zloženie pôdy, vody, a pod., ktoré sa okrem iných ďalších faktorov môžu podieľať na vzniku možného nebezpečenstva, najmä chemického, ale aj mikrobiologického.

Tvorba a ochrana zdravia hospodárskych zvierat, náväzná produkcia zdravotne neškodných a plnohodnotných potravín živočíšneho pôvodu sú bezprostredne závislé na zabezpečení základných chovateľských podmienok. Tieto umožňujú zvieratám okrem základných životných prejavov postaviť sa, ľahnúť si, otočiť sa, vystrieť končatiny a pod. Jedná sa o minimálne požiadavky, ktoré častokrát nie sú zohľadnené v rámci technológie ustajnenia (KOVÁČ, 1998). Využitie genetického potenciálu zvierat v smere realizácie úžitkových vlastností a prevencie väčšiny chorôb v prvovýrobe mlieka si vyžaduje zabezpečiť a kontrolovať:

ochranu dojníc pred smädom, hladom a podvýživou neobmedzeným prístupom k čerstvej pitnej vode a ku krmivu pre zachovanie zdravia dojníc,

ochranu zdravia dojníc od nepohodlia zabezpečením vhodného životného prostredia vrátane ochrany pred nepriaznivým počasím a pohodlného miesta pre odpočívanie zvierat,

oslobodenie dojníc od bolesti a traumy a chorôb realizáciou preventívnych opatrení, rýchlej diagnostiky a liečby,

neobmedzovanie správania sa dojníc zabezpečením dostatočného, vhodného životného priestoru a tvorbou skupín dojníc tej istej kategórie,

35

oslobodenie dojníc od nepokoja zabezpečením podmienok, ktoré obmedzujú psychickú záťaž.

Posúdením vyššie uvedených opatrení priamo v chovateľských podmienkach je možné odhaľovať nasledovné potenciálne faktory nedostatočnej pohody u dojníc: 1.- hladovanie alebo akútne metabolické ochorenia spôsobené nerovnováhou medzi využiteľnosťou krmív a potrebou ako je definované genotypom a fyziologickým ovplyvnením; 2. – chronické nepohodlie (nevhodné ustajnenie, strata na kondícii a pod.); 3. – chronická bolesť alebo obmedzený pohyb v dôsledku poranenia alebo zmeny tvaru tela; 4. – zvýšená vnímavosť na infekčné alebo metabolické ochorenia; 5. – metabolické a chronické vyčerpanie po dlhodobej vysokej produkcii. Všetky tieto faktory môžu mať za následok u dojníc nielen zníženie produkcie mlieka, ale môžu ovplyvňovať aj jeho kvalitu, a to tak v zdravotnej neškodnosti, ako aj hygienickej bezchybnosti surového mlieka, čo má za následok vysoké ekonomické straty v mliekarskom priemysle. VAJDA A DEMETEROVÁ (1998) uvádzajú, že chorobnosť podmienená nutričnou a dietetickou nevyváženosťou príjmu živín (nutričný stres) oproti mliečnej produkcii v jednotlivých fázach produkčného cyklu dojníc (produkčná záťaž) sa podieľa na celkovej chorobnosti a stratách 60 - 70 %. Jedná sa o metabolické, resp. produkčné, nutrične podmienené poruchy, ktoré vyúsťujú do narušenia kompenzačných mechanizmov organizmu so subklinickým alebo klinickým prejavom.

Možno ale konštatovať, že v súčasnosti chovateľské podmienky nevyvolávajú závažné problémy správania sa zvierat. Dimenzie, podlahy a kŕmenie takmer vykrývajú potreby zvierat. Problémy z hľadiska pohody zvierat úzko súvisia so zdravotnými problémami, a to sú najmä mastitídy, choroby končatín a reprodukčné problémy. Medzi najvýznamnejšie z chovateľského a medicínskeho hľadiska možno zaradiť:

poruchy trávenia v predžalúdkoch (jednoduchá bachorová dysfunkcia, acidóza, alkalóza, hniloba bachorového obsahu, preplnenie bachora potravou, akútne zdutie, chronické zdúvanie),

poruchy acidobázickej rovnováhy (metabolická acidóza, respiračná acidóza, metabolická alkalóza a respiračná alkalóza),

hypomagneziémie (pastevná, transportná a maštaľná tetánia), ketózy (alimentárna, z hladovania, produkčná – primárna, sekundárna a ketóza

spôsobená špecifickou nutričnou deficienciou), syndróm stučnenia dojníc, premiestnenie slezu (ľavostranná dislokácia slezu, pravostranná dislokácia

slezu a komplikácia s torziou), osteopátie (mäknutie kostí, rednutie kostí), pôrodné parézy, hemoglobinúrie, methemoglobinémie, syndróm nízkej tukovosti mlieka a nedostatočnej biologickej spracovateľnosti

mlieka, karencie mikroelementov a vitamínov, mastitídy, sterilitu, anémie, myopátie technopátie.

Uvedené ochorenia dojníc prebiehajú najskôr dlhodobo a skryto a až neskôr sa prejavia klinicky jednotlivými príznakmi. Preto riešenie týchto chorôb v našich podmienkach si vyžaduje cieľavedomú činnosť zameranú predovšetkým na odstránenie a predchádzanie kľúčovým príčinám v celom komplexe súčinnosti chovateľa, veterinárneho lekára a nakoniec

36

aj celého tímu podieľajúceho sa na vypracovaní systému HACCP, pričom je nevyhnutné využívanie najnovších vedeckých poznatkov z oblasti výživy, organizácie a technológie chovu, plemenárstva a pod. Všetky uvedené problémy možno zahrnúť do systému SVP a HACCP, čím sa zabezpečí realizácia získania kvalitnej suroviny pre mliekarsky priemysel. Z tohto vyplýva aj výber kritického kontrolného bodu v prvovýrobe mlieka, ktorý, vychádzajúc z prúdového diagramu získavania a prvotného ošetrenia mlieka v poľnohospodárskej prvovýrobe môže predstavovať samotnú dojnicu, resp. dojenie, pričom budú zohľadnené všetky postupné kroky pred dojením, počas dojenia a po ukončení dojenia aj s príslušným výberom nebezpečenstva.

Pri posudzovaní biologického, resp. mikrobiologického nebezpečenstva je nevyhnutné si uvedomiť a posúdiť, do akej miery používané postupy dávajú istotu, že nedôjde k ohrozeniu zdravia konzumenta. K pochopeniu možného nebezpečenstva je nevyhnutné minimálne porozumenie vlastnostiam mikroorganizmov.

Pri získavaní mlieka sa musia vziať do úvahy predovšetkým nežiaduce mikroorganizmy, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

mikroorganizmy vyvolávajúce kazenie mlieka, ktoré vyvolávajú zmenu farby, vône, alebo konzistencie mlieka, vedú ku kazeniu mlieka, ale nemusia byť nutne škodlivé pre človeka,

mikroorganizmy ako pôvodcovia ochorenia z potravín, napr. patogénne baktérie, ktoré sú pre človeka škodlivé a sú schopné vyvolať ochorenie,

mikroorganizmy vytvárajúce toxíny, t.j. že mikroorganizmy v mlieku rastú, rozmnožujú sa a produkujú pritom toxíny, ktoré môžu poškodiť zdravie človeka.

Mikrobiológia surového mlieka je teda na jednej strane v mliekarskej praxi súborom opatrení slúžiacich na zabránenie jeho primárnej a sekundárnej kontaminácie mikroorganizmami, na druhej strane opatreniami na zabezpečenie podmienok pre rast a metabolizmus kultúrnych mikroorganizmov slúžiacich pri výrobe kyslomliečnych výrobkov.

Záver Záverom možno konštatovať, že kvalita surového kravského mlieka je u nás na

rovnakej úrovni ako v zahraničí. Pre výrobu kvalitných mliečnych výrobkov sa používa len kvalitné mlieko, ktoré vyhovuje senzoricky, mikrobiologicky, fyzikálno-chemicky a nutrične. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že mlieko nemá stále zloženie a výživnú hodnotu. Tieto vlastnosti sa menia v priebehu dojenia i v priebehu laktácie. Kvalita mlieka je závislá na zložení krmív, technike chovu, spôsobe dojenia, plemennej príslušnosti dojníc a pod. Mikrobiologická kvalita je v priamej nadväznosti na hygienický postup, ošetrovanie a skladovanie mlieka a najmä na zdravotnom stave laktujúcich dojníc a zdravotnom stave mliečnej žľazy.

Poďakovanie: Príspevok bol pripravený s podporou grantu VEGA 1/3493/06. Literatúra KOVÁČ, G.: Aktuálne zdravotné problémy v chovoch hovädzieho dobytka. In: Zb. Aktuálne zdravotné problémy hovädzieho dobytka. Košice, 15.-16. október 1998, 2-6. VAJDA, V., DEMETEROVÁ, M.: Uplatnenie nutričnej prevencie pri liečení metabolických porúch dojníc. . In: Zb. Aktuálne zdravotné problémy hovädzieho dobytka. Košice, 15.-16. október 1998, 19-22.

37

DEFICIT NUTRIČNÍHO PŘÍJMU MINERÁLNÍCH LÁTEK A VITAMÍNU D V GRAVIDITĚ JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR OSTEOPORÓZY

Hronek, M. 1, Beranová, E. 2, Tošner, J. 3

1 Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové 2 Zdravotní ústav, Hradec Králové 3 Porodnická a gynekologická klinika FN, Hradec Králové Súhrn

V longitudinální nutriční studii NUTGRAV byl sledován a hodnocen u 674 žen ve druhém a třetím trimestru gravidity příjem vybraných nutrientů za použití metody Nutričního sedmidenního záznamu společně s hodnocením specifických biochemických a porodnických parametrů. Mezi nejvýznamnější zjištěné nutriční nedostatky patřil nutriční deficit příjmu kalcia. Z doporučené denní dávky (DDD) pro těhotné ženy v ČR 1500 mg, sledované osoby přijímaly pouze 1013,4 mg kalcia/den, tedy pouze 67,56 ± 0,86 % DDD. Ve vztahu ke kalciu jsme stanovili mírný nutriční deficit příjmu fosfátů 1428 mg/den z DDD 1500 mg/den, tedy 95,2±0,89 % DDD. Plazmatická hladina kalcia byla v normálním fyziologickém rozmezí 2,253 mmol/l (fyz. rozmezí 2,17-2,65 mmol/l), z čehož je patrné, že organismus přes nízký nutriční příjem a relativně vysoké nároky ze strany plodu, udržuje kalcémii ve fyziologickém rozmezí díky uvolňování depozit především ze skeletu. Plazmatická hladina fosforu byla také ve fyziologickém rozmezí 1,167 mmol/l (fyz. rozmezí 0,70-1,50 mmol/l). Plazmatická koncentrace hořčíku byla 0,72 mmol/l, tedy nižší než je fyziologické rozmezí (0,83-1,02 mmol/l). Malnutrici vápníku a hořčíku dokazují i další zjištění. Prokázali jsme statisticky významnou korelaci (s 99,9% pravděpodobností) mezi příjmem kalcia a parametry (zvýšený nutriční příjem lipidů, plazmatická hladina cholesterolu, LDL lipoproteiny a triacylglyceridy). I zvyšující se kalcémie korelovala s 95% pravděpodobností se zvyšující se hladinou triacylglyceridů. Dále byla prokázána závislost mezi zvyšující se hladinou hořčíku a snižující se plazmatickou koncentrací LDL lipoproteinů. V nové studii jsme vedle deficitního příjmu kalcia a magnézia také prokázali deficitní nutriční příjem vitamínu D a vyšší příjem vitamínu A. Z uvedených výsledků je patrné, že období gravidity a následné šestiměsíční laktace je z dlouhodobého hlediska rizikovým faktorem vzniku osteopenie, vezmeme-li v úvahu, že nutriční příjem kalcia a magnézia u české populace je běžně deficitní. Může to znamenat, že po ukončení laktace vzniklý deficit v kostní matrix nemusí být zkompenzován do pregravidního stavu a při nadále probíhající minerálové malnutrici významnou měrou přispět ke vzniku osteoporózy. Key words: nutrition, calcium, magnesium, vitamin D, pregnancy, osteoporosis Úvod

V longitudinální nutriční studii s pracovním názvem NUTGRAV jsme po době 6 let sledovali a hodnotili nutriční příjem nutričních substrátů, vybraných minerálních látek a vitamínů u gravidních žen v České republice. Cílem bylo zjistit reálný stav příjmu vybraných nutrietů a vyhodnotit možná zdravotní rizika. Součástí této studie byla i poradenská činnost, jejíž úkolem bylo zjištěné nedostatky formou konzultace s gravidní ženou odstranit a motivovat ji ke změně výživy se snahou předejít řadě možných patologických stavů.

Období gravidity si klade relativně vysoké nároky na příjem minerálních látek, jako jsou vápník, hořčík a fosfáty z hlediska fetální tvorby kostní matrix a udržení homeostázy gravidního organismu. V případě, že příjem těchto minerálních látek je snížený, organismus daný deficit kompenzuje jejich uvolňováním z kostního depozita, což po určitém čase má za následek řídnutí kostní hmoty. Pro fyziologický vývoj plodu je potřeba průměrně 30g elementárního vápníku, přičemž 2/3 z tohoto množství jsou akumulovány v těle plodu během

38

třetího trimestru gravidity. Bylo prokázané, že v případě nízkého příjmu kalcia a magnézia v době gravidity, tak po ukončení 6měsíčního kojení, došlo k úbytku kostní hmoty až o 7 % (především os spongióza).

Vedle odvápnění skeletu dochází i k částečné dekalcifikaci chrupu s následným vznikem zubního kazu. Objevují se bolesti velkých kloubů, parestézie, svalové záškuby, růst křehkých nehtů, změny na kůži i vlasech. Na psychické úrovni se projevuje podrážděnost, úzkost, zmatenost, depresivní pocity, nespavost.

Dostatečný nutriční příjem vápníku a fosforu je považován za preventivum následujících zdravotních komplikací v těhotenství:

1. těhotenstvím indukované hypertenze (řada studií prokázala vliv suplementace kalciem, magnéziem a vitamínem D, které poukazují na vliv vápníku při kontrakci hladké svaloviny cév. Je nutné upozornit, že se jedná o formu nepřímých důkazů a že definitivní závěry chybí.)

2. preeklampsie (mnoho studií prováděných v USA prokázalo pozitivní vliv suplementace kalciem jako preventivum tohoto stavu.).

3. předčasného porodu (vápník spolu s hořčíkem představují kofaktory aktivity mnoha enzymů důležitých pro syntézu a účinek prostaglandinů a produkci NO. Jejich deficit snižuje produkci NO s následným zvýšením myometrální aktivity zapříčiňující předčasný porod.)

4. těhotenských křečí lýtkových svalů na dolních končetinách 5. osteoporózy

Materiál a metodika

Nutriční vyšetření byla prováděna metodou Nutričního záznamu, kdy těhotné ženy zaznamenávaly po dobu 7 dnů odhady konzumovaných množství veškerých jídel a potravin, které během dne přijaly. Formuláře byly rozděleny podle zvyklostí na snídaně, svačiny, oběd a večeři. Před vlastním záznamem byly instruovány, aby neměnily své nutriční zvyklosti, aby získaný záznam byl co nejexaktnějším odrazem reálu. Této studie se účastnilo 674 těhotných žen ve věku 26 ± 4 roky z měst a venkova, různých sociálních skupin se všemi stupni vzdělání – základním, středoškolským a vysokoškolským. Získaná data byla vyhodnocována profesionálním programem Výživa a statisticky zpracována v prostředí programu Excel. Součásti studie bylo vyšetření základních biochemických parametrů z venózních vzorků krve (mimo jiné, hladiny kalcémie, magnezémie a fosfatémie). Po porodu byly statisticky zpracovány gynekologicko-porodnické parametry jako nárůst hmotnosti ženy během těhotenství, délka gravidity, průměrná hmotnost novorozence, jeho délka, délky jednotlivých porodních dob aj. Výsledky a diskusia

Mezi nejvýznamnější zjištěné nutriční nedostatky patří nutriční deficit příjmu kalcia. Z doporučené denní dávky (DDD) pro těhotné ženy v ČR 1500 mg, sledované osoby přijímaly pouze 1013,4 mg kalcia/den, tedy pouze 67,56±0,86 % DDD. Ve vztahu ke kalciu jsme stanovili mírný nutriční deficit příjmu fosfátů 1428 mg/den z DDD 1500 mg/den, tedy 95,2±0,89 % DDD.

Plazmatická hladina kalcia byla podle očekávání v normálním fyziologickém rozmezí 2,253 mmol/l (fyz. rozmezí 2,17-2,65 mmol/l), z čehož je patrné, že organismus přes nízký nutriční příjem a relativně vysoké nároky ze strany plodu, udržuje kalcémii ve fyziologickém rozmezí díky uvolňování depozit především ze skeletu. Plazmatická hladina fosforu byla také ve fyziologickém rozmezí 1,167 mmol/l (fyz. rozmezí 0,70-1,50 mmol/l).

Jinak tomu bylo u plazmatické koncentrace hořčíku 0,72 mmol/l, kde jsme zaznamenali nižší hodnotu, než je fyziologické rozmezí (0,83-1,02 mmol/l). Jelikož program

39

Výživa neumožňoval vyšetřit nutriční příjem tohoto minerálu, lze se pouze na základě tohoto biochemického parametru domnívat, že těhotné ženy jsou zatížené i touto malnutricí.

Malnutrici vápníku a hořčíku dokazují i další zjištění. Prokázali jsme statisticky významnou korelaci (s 99,9% pravděpodobností) mezi příjmem kalcia a parametry (zvýšený nutriční příjem lipidů, plazmatická hladina cholesterolu, LDL lipoproteiny a triacylglyceridy). I zvyšující se kalcémie korelovala s 95% pravděpodobností se zvyšující se hladinou triacylglyceridů.

I když se uvádí, že zvýšený příjem kalcia snižuje plazmatickou hladinu cholesterolu, nejsou získané výsledky v rozporu s realitou. Prokazují, že nutričním zdrojem vápníku pro těhotné ženy jsou především živočišné potraviny s převahou mléčných výrobků s obsahem tuků. S tím souvisí i nevhodně vyšší příjem lipidů. Dokazuje to nejen nutriční analýza, kde jsme zjistili o 7% vyšší příjem tuků, než je doporučované denní množství, ale i vyšší plazmatické hladiny triacylglyceridů 2,088 mmol/l (fyz. rozmezí 0-0,97 mmol/l).

Další statisticky významné souvislosti jsme zjistili mezi zvýšeným nutričním příjmem lipidů a vitamínem A a snižující se kalcémií. Rovněž korelovala zvyšující se hmotnost novorozence s nižší kalcémií, což odpovídá zvýšené utilizaci kalcia ze strany plodu.

Byla také prokázána závislost mezi zvyšující se hladinou hořčíku a snižující se plazmatickou koncentrací LDL lipoproteinů.

Záver

Z dlouhodobého hlediska může být karence vápníku a hořčíku jedním z vážných faktorů, které se mohou podílet na vzniku osteoporózy u žen. Na jedné straně řada studií prokázala, že po ukončení amenorhei (i v období laktace), kdy se obnoví hladiny estrogenů, dochází ke zvýšené utilizaci kalcia v organismu ženy a že vyvolané ztráty během gravidity a laktace se kompenzují. Na druhou stranu pokud karence sledovaných minerálů je typická pro českou populaci v období i mimo těhotenství a kojení, nemusí dojít k úplné kompenzaci ztrát, stav se může fixovat. Další gravidita může stav ještě více prohloubit. Z tohoto pohledu potom deficit kalcia a magnézia může být jedním z vážných faktorů, které v našich podmínkách při zachování stejné výživy, mohou přispět ke zvýšené incidenci osteoporózy u žen v ČR:

Detailní výsledky uvedené studie NUTRGRAV a vyhodnocení dalších nutrientů v období gravidity společně s kompletní rešerší jsou uvedeny v monografii Hronek M: Výživa v obdobích těhotenství a kojení. Praha: Maxdorf, 2004, 301.

Literatúra 1. Adam B, Malatyalioglu E, Alvur M, Talu C. Magnesium, zinc and iron levels in pre-

eclampsia. J Matern Fetal Med, vol 10, 2001, No 4, p. 246-50. 2. Begum R, Begum A, Johanson R, Ali MN, Akhter S. A low dose magnesium sulphate

regime for eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand, Vol 80, 2001, No 11, p.998-1002. 3. Jones G, Riley MD, Dwyer T. Maternal diet during pregnancy is associated with bone

mineral density in children: a longitudinal study. Eur J Clin Nutr, vol 54, 2000; No 10, p. 749-56.

4. Hronek M: Výživa v obdobích těhotenství a kojení. Praha: Maxdorf, 2004, 301 p. ISBN 80-7345-013-5

5. Ritchie LD, Fung EB, Halloran BP, Turnlund JR, Van Loan MD, Cann CE, King JC. A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses. Am J Clin Nutr, Vol 67, 1998, p. 693-701.

Kontaktná adresa: PharmDr. M.Hronek, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Heyrovského 1203, 500 05 Hradec Králové, [email protected]


40

STRAVOVACIE ZVYKLOSTI SR VO VZŤAHU K OSTEOPORÓZE Chlebo, P., Šramková, K., Harasník, V., Čižmárová, M. Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, SPU Nitra

Úvod Osteoporóza je progredujúce systémové ochorenie skeletu, charakterizované nízkou

kostnou hmotou a zmenami mikroštruktúry kostí, spojenými so zvýšenou fragilitou a náchylnosťou k zlomeninám.

K príčinám a rizikovým faktorom osteoporózy patria genetické faktory, vek, rasa, pohlavie, pozitívna rodinná anamnéza osteoporózy - osteoporóza u matky, dlhý krčok femuru, geografické vplyvy (UV žiarenie). Všetky tieto uvedené faktory sa radia medzi faktory neovplyvniteľné. K ovplyvniteľným rizikovým faktorom sa zaraďujú hlavne faktory: nutričné (nízky príjem vápnika stravou, nadmerný príjem alkoholu, resp. alkoholizmus, vysoký príjem kofeínu v strave, vysoký príjem sodíka v strave, vysoká spotreba živočíšnych bielkovín), faktory životného štýlu (fajčenie, nedostatok fyzickej aktivity - hypokinéza), ale aj liečivá (glukokortikoidy, antikonvulzíva, heparín) a choroby (hematologické, renálne, gastrointestinálne, endokrinné poruchy, anorexia) (DZÚRIK et al., 1997, KANIS, 2002, DZÚRIK et al., 1994, KAJABA et al., 2006).

Cieľom práce bolo zhodnotiť v súbore populácie Slovenskej republiky nutričné faktory a faktory životného štýlu vo vzťahu k osteoporóze.

Materiál a metodika V súbore 6217 respondentov z jednotlivých krajov Slovenska (z toho 2853 mužov, t.j.

45,9 % a 3364 žien, t.j. 54,1 %), ktorí boli vo veku 18 až 95 rokov, sme dotazníkovou metódou zisťovali zdravotný stav, stravovacie návyky a životný štýl a podľa Garrowa sme hodnotili index telesnej hmotnosti – BMI (body mass index = hmotnosť v kg / (výška v m)2) vypočítaný na základe antropometrických parametrov (telesná hmotnosť, telesná výška). Priemerný vek respondentov bol 48,7 ± 9,91 rokov (u mužov 47,6 ± 10,24 rokov, u žien 49,5 ± 9,67 rokov).

Najviac respondentov pochádzalo z Nitrianskeho kraja: 1017 (16,4 %), ďalej z Trnavského kraja: 924 (14,9 %), z Prešovského kraja: 876 (14,1 %), z Bratislavského kraja: 851 (13,6 %), zo Žilinského kraja: 749 (12,05 %), z Košického kraja: 700 (11,3 %), z Banskobystrického kraja: 600 (9,7 %) a z Trenčianskeho kraja: 500 respondentov (8,01 %).

Z hodnotenia najvyššie dosiahnutého vzdelania sme zistili, že najviac respondentov malo stredoškolské vzdelanie - 3774 osôb (60,7 %), vysokoškolsky vzdelaných bolo 1709 osôb (27,5 %) a osôb so základným vzdelaním 734 osôb (11,8 %). Podľa fyzickej náročnosti malo fyzicky ľahkú prácu až 60,4 % (3757) osôb, stredne ťažkú 23,6 % (1469) a ťažkú 15,9 % (991 respondentov) (častejšie muži). U dôchodcov sme zisťovali predchádzajúce zamestnanie, resp. súčasné zamestnanie, pokiaľ ešte pracovali.

Z celkového súboru žilo 4004 respondentov (64,4 %) v mestách. Podiel vidieckeho obyvateľstva predstavoval len 35,6 % (2213 respondentov). Podiel osôb žijúcich v manželskom resp. v partnerskom vzťahu bol 59,4 %, podiel osôb slobodných resp. rozvedených predstavoval 34,1 % (2120 osôb) a podiel vdov/vdovcov bol 6,5 % (405 osôb).

Výsledky a diskusia V sledovanom súbore sme sledovali výskyt ochorení, a to v osobnej ako aj v

rodinnej anamnéze. V osobnej anamnéze bola najčastejšie sa vyskytujúcim ochorením hypertenzia (31,3 %), na druhom mieste obezita (17,4 %) a na treťom diabetes mellitus (10,9 %). V rodinnej anamnéze bola najfrekventovanejšia opäť hypertenzia (37,2 %), ďalej diabetes

41

mellitus (18,1 %) a na treťom mieste obezita (17,9 %). Osteoporózu sme v osobnej anamnéze zaznamenali na šiestom mieste, a to u 3,76 % osôb (u 6,06 % žien a 1,05 % mužov t.j. takmer šesťnásobne viac žien ako mužov) a v rodinnej anamnéze na siedmom mieste s výskytom u 3,4 % osôb. Osteoporózu malo v rodinnej anamnéze 143 sledovaných respondentov (2,3 %), a to 91 (2,7 %) žien a 52 (1,8 %) mužov.

Výskyt chronických neinfekčných ochorení Tabuľka 1 Osobná anamnéza

muži (n = 2853) ženy (n = 3364) spolu (n = 6217) Neinfekčné ochorenia % n % n % n

Hypertenzia 57,3 1635 33,8 1138 44,6 2773 Obezita 15,8 451 19,2 645 17,5 1096 Diabetes mellitus 5,26 150 7,05 237 6,22 387 KVCH / ICHS 5,82 166 4,13 139 4,91 305 Nádorové ochorenia 4,61 132 4,37 147 4,48 279 Osteoporóza 1,05 30 6,06 204 3,76 234 Ostatné ochorenia * 1,92 55 2,65 89 2,31 144 Bez ochorenia 16,7 476 15,5 523 16,1 999

* poruchy trávenia a resorpcie, hypertyreóza a pod.

Ďalej sme u respondentov hodnotili antropometrické parametre a zo získaných hodnôt sme vypočítavali BMI, pričom za normu BMI sme považovali hodnoty od 20,0 do 24,9 kg.m-2. Na základe BMI sme v súbore zistili, že až 58,3 % respondentov (z toho 61,7 % mužov a 55,4 % žien) malo hodnotu BMI vyššiu ako 25 (z toho v pásme nadhmotnosti ich bolo 41,2 % a v pásme obezity 17,5 %). Z porovnania podľa pohlavia malo nadhmotnosť 45,9 % mužov a 36,2 % žien; obezitu malo 15,8 % mužov a 19,2 % žien. Rizikovým faktorom osteoporózy je hodnota body mass indexu menej ako 19 kg.m-2. U žien, ktoré majú vo všeobecnosti vyššie riziko osteoporózy v porovnaní s mužmi, sme rizikové BMI (menej ako 19 kg.m-2) zistili u 4,8 % žien. U mužov sme BMI zodpovedajúci hodnote menej ako 20 kg.m-2) zistili u 6,5 %.

Charakteristika súboru ( x ± s ) Tabuľka 2 muži ženy spolu Ukazovateľ

n = 2853 n = 3364 n = 6217 vek (roky) 47,6 ± 10,24 49,5 ± 9,67 48,7 ± 9,91 telesná hmotnosť (kg) 83,1 ± 7,26 69,9 ± 8,12 76,5 ± 7,87 telesná výška (cm) 178,2 ± 8,55 166,1 ± 7,93 172,3 ± 9,14 obvod pásu (cm) 94,9 ± 10,17 83,7 ± 8,41 89,5 ± 8,92 obvod bokov (cm) 104,1 ± 6,44 104,3 ± 5,29 104,2 ± 5,73 BMI (kg.m-2) 27,1 ± 5,36 25,9 ± 4,87 26,5 ± 4,99 Z nášho súboru 13,9 % (864 osôb) uviedlo, že vo svojom stravovaní aplikuje niektorú

z alternatívnych foriem výživy alebo diétu (najmä respondenti žijúci v mestách (65,3 %) a osoby mladších vekových skupín - vo veku menej ako 30 rokov). Viac ako tri štvrtiny z nich tvorili ženy. Najčastejšou alternatívnou formou bolo vegetariánstvo (9,4 %) pred vegánstvom (1,2 %), ďalej to bola delená strava (1,17 %) a makrobiotika (1,0 %).

42

Hodnotenie indexu telesnej hmotnosti (BMI) Tabuľka 3 muži (n = 2853) ženy (n = 3364) spolu (n = 6217) BMI (kg.m-2)

norma % n norma % n % n Podhmotnosť (asténia) ≤ 19,9 6,5 185 ≤ 18,9 4,8 163 5,6 348 Normálna hmotnosť 20,0-24,9 31,8 907 19,0-23,9 39,3 1319 35,7 2226 Nadhmotnosť 25,0-29,9 45,9 1310 24,0-28,9 36,7 1237 41,2 2547 Obezita ≥ 30,0 15,8 451 ≥ 29,0 19,2 645 17,5 1096

Aplikácia alternatívnych foriem a diét vo výžive Tabuľka 4

muži (n = 2853) ženy (n = 3364) spolu (n = 6217) Formy výživy % n % n % n

Vegetariánstvo 3,20 199 6,20 385 9,4 584 Vegánstvo 0,27 18 0,93 57 1,2 75 Delená strava 0,19 12 0,98 61 1,17 73 Makrobiotika 0,11 7 0,89 55 1,0 62 Redukčné diéty 0,06 4 0,69 43 0,75 47 Ostatné formy výživy 0,21 13 0,17 10 0,38 23 Spolu 4,04 251 9,86 613 13,9 864

Z hodnotenia konzumu mlieka a mliečnych výrobkov sme zistili, že mlieko

konzumuje denne (v množstve najviac 0,5 l) len približne tretina (38,4 %) osôb (43,6 % mužov a 33,2 % žien). Mlieko vôbec nekonzumuje až takmer tretina respondentov (31,1 %, z toho 14,9 % mužov a 16,2 % žien). Najčastejšiu konzumáciu mlieka udávali vekové skupiny mladšie ako 40 rokov, rovnako v prípade mužov aj žien. V porovnaní so súborom 16 748 respondentov v štúdii JURKOVIČOVEJ (2005), sme zistili, že v našom súbore denne prijímalo mlieko o 13,2 % osôb menej, pričom u žien sme zistili rozdiel o viac ako 10 % menej. Mlieko naopak vôbec nekonzumuje o 5,0 % viac našich respondentov (najmä žien, ktoré predstavovali až 4,4 % z uvedeného podielu).

Podľa obsahu tuku sledovaní respondenti najviac preferujú mlieko polotučné (55,6 %) pred nízkotučným (32,5 %) a plnotučným (11,9 %). Zakysané (acidofilné) druhy mlieka prijíma až 46,7 % všetkých respondentov (43,8 % mužov a 49,5 % žien). Podobné výsledky zistila aj JURKOVIČOVÁ (2005), ktorá uvádza, že plnotučné mlieko preferujú najmä mladšie osoby a že priemerná týždenná spotreba mlieka bola 1,1 litra (1,3 litra u mužov a 1 liter u žien), čo zodpovedá približne 60 litrom mlieka ročne, avšak odporúčaná dávka je až 91 litrov na osobu za rok. Z výsledkov jej štúdie tiež vyplýva, že trend spotreby mlieka u mužov i u žien v priebehu posledných šiestich rokov prudko klesá.

Z mliečnych výrobkov konzumovalo v našom súbore syry a tvarohy 28,8 % respondentov (väčšina z nich najmä s frekvenciou 2 až 3-krát týždenne), čo je priaznivejšie v porovnaní s výsledkami JURKOVIČOVEJ (2005), ale nemožno to považovať za dostačujúce. Slovensko patrí v spotrebe syrov, ako uvádza ÚVZ SR, medzi najhoršie v porovnaní so štátmi EÚ. Jogurty resp. termixy a podobné mliečne výrobky konzumovalo až 42,1 % respondentov (rovnako mužov ako aj žien), pričom väčšina z nich najčastejšie s frekvenciou 4 až 5-krát týždenne. Toto zistenie sa ukázalo ako jedno z mála priaznivých.

Podľa obsahu tuku boli z mliečnych výrobkoch preferované u našich respondentov nízkotučné výrobky (71,7 %) pred plnotučnými, a to bez výraznejších rozdielov medzi jednotlivými vekovými skupinami a pohlavím.

43

Spotreba mlieka a mliečnych výrobkov (%) Tabuľka 5

Mäso a mäsové výrobky konzumovalo s frekvenciou 4 až 5-krát za týždeň až 47,3 %

respondentov (z toho 31,0 % mužov a 16,3 % žien). Každodenný konzum mäsa (rôznych druhov, resp. výrobkov) uviedlo 21,2 % mužov a 8,9 % žien, čo je v porovnaní s výsledkami JURKOVIČOVEJ (2005) o 7,8 % menej, kde denne konzumovalo mäso až 37,9 % zo všetkých respondentov.

Z hľadiska jednotlivých druhov mäsa takmer tri štvrtiny respondentov (74,5 %) preferujú hydinu pred bravčovým (38,6 %), hovädzím (9,2 %) a ostatným mäsom (1,8 %) okrem rýb, ktoré vyhodnocujeme samostatne. Hydinu uprednostňujú rovnako muži ako aj ženy vo všetkých vekových kategóriách, bravčové mäso konzumujú väčšinou muži a respondenti v strednom veku a hovädzie mäso uprednostňujú najmä starší muži.

Spotreba mäsa (%) Tabuľka 6

V spotrebe jednotlivých mäsových výrobkov respondenti preferovali salámy (63,9

%) pred párkami (37,4 %) a paštétami (35,8 %). Všetky uvedené druhy boli konzumované s frekvenciou minimálne 1-krát týždenne. Salámy a párky preferovali najmä mladší a starší muži (vo veku do 35 a nad 60 rokov) a ženy stredného veku (40-60 ročné). Paštéty uprednostňovali najmä mladší muži a mladšie ženy (vo veku do 40 rokov). Ďalšie mäsové výrobky (najmä zabíjačkové špeciality a údeniny) boli konzumované sporadicky (menej ako

Frekvencia príjmu mlieka a mliečnych výrobkov

Pohlavie Potraviny každý deň

4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne

1-3 x mesačne nikdy

nízkotučné 10,7 16,1 5,7 4,2 0,9 62,4 polotučné 25,3 21,8 8,5 4,8 9,5 30,1 plnotučné 2,4 6,0 3,5 1,3 0,4 86,2 acidofilné 5,9 12,3 28,5 7,6 1,6 44,1 syr, tvaroh 8,2 14,6 5,9 10,2 35,7 25,4

Muži (n = 2853)

jogurty 17,3 24,8 7,4 8,3 1,0 41,2 nízkotučné 14,1 11,9 6,5 9,4 7,8 50,3 polotučné 23,5 15,4 16,7 6,2 1,5 36,7 plnotučné 0,8 3,6 7,5 1,1 0,4 89,1 acidofilné 4,5 10,2 32,0 3,5 0,6 49,2 syr, tvaroh 12,1 9,9 6,8 11,7 23,5 36,0

Ženy (n = 3364)

jogurty 20,0 22,1 13,4 5,2 0,7 38,6

Konzumácia mäsa Frekvencia príjmu jednotlivých druhov mäsa

Pohlavie Druh mäsa každý deň

4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne


bravčové 12,7 17,3 18,6 32,3 11,3 7,8 hovädzie 0 0,7 8,5 19,1 44,7 26,4 hydinové 18,8 34,5 21,2 13,4 10,6 1,5 rybacie 0 0,05 11,5 27,2 57,6 3,7

Muži (n = 2853)

ostatné 0 0 0,3 1,2 2,6 95,9 bravčové 10,6 13,8 24,2 21,7 9,2 20,5 hovädzie 0 0,1 9,1 10,6 41,4 38,2 hydinové 17,9 28,4 38,2 9,5 1,9 4,1 rybacie 0 0,05 5,9 37,8 39,6 16,7

Ženy (n = 3364)

ostatné 0 0 0,1 0,2 0,9 98,8 Spolu (n = 6217) 30,1 17,2 13,7 18,6 17,5 2,9

44

1-krát týždenne) a uprednostňovali ich najmä muži stredného veku (40 až 60 rokov). Žiadne mäso ani mäsové výrobky nekonzumuje 1,6 % respondentov (najmä mladšie ženy) a 3,9 % respondentov ich konzumuje maximálne 1-krát za mesiac.

Konzumácia rýb bola nedostatočná napriek ich známemu zdraviu prospešnému účinku (ako zdroj n-3 mastných kyselín). Až 58,4 % osôb (z toho 23,6 % mužov a 34,8 % žien) uviedlo, že ryby nekonzumuje vôbec alebo ich konzumuje zriedkavo – s frekvenciou 1-krát za mesiac alebo menej. Odporúčaný konzum dvoch porcií rýb za týždeň spĺňalo iba 8,7 % respondentov (z toho až 6,6 % bolo mužov). Najmenej konzumovali ryby respondenti vo vyššom veku (viac ako 60 rokov). V porovnaní so štúdiou JURKOVICOVEJ (2005) sme zistili, že v našom súbore bolo až o vyše 8 % osôb (išlo najmä o ženy) viac, ktoré ryby nekonzumujú vôbec alebo ich konzumujú len zriedkavo.

Respondenti pritom uprednostňovali ryby morské pred sladkovodnými a konzervované pred čerstvými. Medzi jednotlivými druhmi prevládali tresky a sardinky pred kaprami. Ostatné vodné živočíchy (dary mora a pod.) konzumovalo iba 0,6 % respondentov, a to vo frekvencii najviac 1-krát za mesiac. RISSANEN et al. (2000) a WILLETT et al. (2003) odporúčajú konzumovať 1-2 rybacie jedlá týždenne, hlavne ak nahradia napr. konzumáciu tučného mäsa ako zdroja nasýtených tukov. Potrebné je však vyhnúť sa konzumácii rýb kontaminovaných ortuťou alebo inými ťažkými kovmi či toxínmi.

Z tukov a olejov boli najčastejšie používanými rastlinné oleje. Využívalo ich až 84,5 % respondentov bez výrazných rozdielov v jednotlivých vekových skupinách, čo je v porovnaní s výsledkami JURKOVICOVEJ (2005) o 3,5 % menej; ktorá navyše konštatuje, že voľba rastlinného oleja na tepelnú úpravu pokrmov je z dôvodu tepelnej nestability a tvorby zdraviu škodlivých látok pri vysokých teplotách nesprávna. Bravčovú masť, ktorá má vyššiu tepelnú stabilitu, používa v „teplej kuchyni“ (najmä pri vyprážaní) len 7,9 % respondentov.

Medzi tukmi používanými na priamy konzum (najčastejšie ako nátierka na chlieb či pečivo) dominovali u mužov i žien rastlinné margaríny (59,4 % osôb), čo je v porovnaní so zisteniami JURKOVICOVEJ (2005) takmer identický údaj. Čerstvé maslo v našom súbore konzumovalo 28,3 % respondentov, a to bez výrazných rozdielov medzi vekovými skupinami a pohlavím. Odporúčané výživové dávky (OVD) pre tuky sú podľa BADU (2000) prekračované až o 51 %.

Spotreba tukov a olejov (%) Tabuľka 7

Viac ako polovica osôb (58,4 %, rovnako mužov ako aj žien) uviedla, že nekonzumuje

strukoviny vôbec, resp. ich prijíma len vo frekvencii 1-krát za mesiac alebo menej. Je to o takmer dvojnásobne viac ako v štúdii JURKOVICOVEJ (2005), ktorá uvádza len 28,9 % osôb, ktoré strukoviny vôbec nekonzumujú alebo konzumujú len príležitostne. Pritom takmer tretina našich respondentov (30,2 %) potvrdila, že ich konzumuje aspoň 1-krát týždenne

Príjem tukov a olejov Frekvencia príjmu tukov a olejov

Pohlavie Druh tuku každý deň

4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne


živoč. tuky 0,1 1,6 6,2 27,4 31,8 32,9 maslo 12,1 16,2 5,8 1,4 1,1 63,4

rastl. tuky 37,5 21,9 10,7 1,9 0,2 27,8 Muži

(n = 2853) rastl. oleje 6,6 25,5 52,4 12,5 2,9 0,1 živoč. tuky - 0,8 7,1 23,8 45,2 23,1

maslo 19,6 8,7 4,5 3,0 6,8 57,4 rastl. tuky 45,2 14,2 9,6 10,4 1,5 19,1

Ženy (n = 3364)

rastl. oleje 10,6 28,1 45,8 15,2 0,3 -

45

(rovnako mužov ako aj žien, bez výraznejších vekových rozdielov). Denne konzumuje strukoviny len 2,1 % respondentov, čo je na rozdiel od JURKOVICOVEJ (2005) o 2,4 % menej.

Z jednotlivých druhov strukovín dominovala v spotrebe v nami sledovanom súbore fazuľa (76,8 %) pred hrachom (11,2 %), šošovicou (9,4 %), sójou (2,0 %) a ostatnými druhmi (0,6 %). Podľa údajov ÚVZ SR (2006) spotreba strukovín radí Slovensko k dolnej polovici štátov EÚ.

V rámci hodnotenia spotreby ovocia a zeleniny len 34,8 % (z toho 12,2 % mužov a 22,6 % žien) uviedlo, že ovocie (v množstve najviac 1-2 kusy) konzumuje každý deň, čo je o 20,5 % menej ako uvádza JURKOVICOVA (2005). Nízky príjem ovocia sme zistili u mužov v strednom veku (od 40 do 60 rokov). Čo sa týka zeleniny, 45,9 % (a to 17,4 % mužov a 28,5 % žien) uviedlo, že ju konzumuje každý deň v najčastejšie uvádzanom množstve 100 gramov, t.j. o 4,1 % viac (najmä mužov) v porovnaní s JURKOVICOVOU (2005), čo je síce pozitívne, ale stále ešte nedostačujúce.

Žiaden z respondentov (mužov ani žien) neuviedli, že by ovocie ako aj zeleninu (bez ohľadu na druh) nekonzumovali vôbec. Hoci sa odporúča konzumovať aspoň 5 porcií ovocia a zeleniny denne (500 g), viac ako polovica respondentov (54,1 %) nekonzumuje ani jednu porciu denne. BEDEROVA (1998) uvádza, že väčšina obyvateľov Slovenska by mala každý rok skonzumovať o 29 kg viac čerstvého ovocia a o 21 kg viac čerstvej zeleniny, ako v skutočnosti skonzumuje. Podľa údajov ÚVZ SR (2006) sa SR v spotrebe ovocia radí medzi krajiny s jeho nízkou konzumáciou.

Spotreba strukovín, ovocia a zeleniny (%) Tabuľka 8

K spotrebe alkoholu uviedlo 54,8 % respondentov (36,1 % mužov a 69,5 % žien), že

buď nekonzumujú žiadny alkohol alebo ho konzumujú maximálne 1-krát do mesiaca. Minimálne 6-krát týždenne konzumuje alkoholické nápoje 8,3 % respondentov (z toho až 7,7 % mužov).

Čo sa týka jednotlivých druhov alkoholu, zistili sme, že najviac preferovaným alkoholickým nápojom je pivo, ktoré denne resp. minimálne 6-krát týždenne konzumuje 5,9 % respondentov pred vínom (1,8 %) a destilátmi (1,6 %). Kombináciu naraz konzumovaných viacerých druhov alkoholu (najčastejšie piva a destilátov) denne, resp. minimálne 6-krát týždenne sme zaznamenali u 1,3 % respondentov.

Častejší príjem alkoholu (najmä piva) sme zistili u mužov (najmä v strednom veku do 50 rokov). Ženy prijímali alkohol podstatne menej s miernou preferenciou piva pred vínom (predovšetkým u mladších žien do 35 rokov). Podobné údaje prezentuje aj BADA (2000), ktorý považuje príjem alkoholu so zvlášť dominantnou spotrebou piva, za nadbytočnú a nekultúrnu. Navyše alkohol sa na Slovensku konzumuje mimo jedla, teda nejde o súčasť stolovania, tak ako je tomu napríklad v prípade červeného vína pri stredomorskom modeli stravovania. JURKOVICOVA (2005) vo svojej štúdii zistila, že v priebehu rokov 1999-2004 badať stúpajúci trend častej konzumácie alkoholu - najmä piva u mužov (z 37,1 % v roku

Frekvencia príjmu strukovín, ovocia a zeleniny

Pohlavie Potraviny každý deň

4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne


strukoviny 1,3 2,8 10,5 26,2 42,9 16,3 ovocie 12,2 19,6 46,2 20,7 1,3 -

Muži (n = 2853) zelenina 17,4 23,1 41,3 15,8 2,4 -

strukoviny 0,9 3,5 7,7 34,2 36,1 17,6 ovocie 22,6 21,9 43,5 11,5 0,5 -

Ženy (n = 3364) zelenina 28,5 30,4 26,0 14,2 0,9 -

46

1999 na 55,6 % v roku 2004); najmenej stúpa konzumácia vína u mužov a destilátov u žien. V roku 2002, ako uvádza JURKOVICOVA (2005), sa v SR vypilo 9,1 litrov destilátov na osobu a spolu 115 litrov všetkých alkoholických nápojov (piva, vína, destilátov) na 1 osobu. V roku 2006 sa toto množstvo výrazne nezmenilo.

Skúmaním fajčenia sme v sledovanom súbore zistili 25,3 % fajčiarov (z toho 31,5 % bolo mužov a 19,2 % žien). JURKOVICOVA (2005) uvádza menší podiel fajčiarov, a to 20,1 % (z toho 24,6 % mužov a 17,6 % žien). Správa MZ SR z roku 2004 uvádza 24,4 % fajčiacich mužov a 17,7 % žien.

Najvyššie zastúpenie fajčiarov (až 40 %) bolo v mladších vekových skupinách (do 35 rokov) a to u oboch pohlaví. Podľa európskej databázy WHO (2004) patrí Slovensko ku krajinám s priemerným výskytom fajčiarov v populácii, pričom najviac fajčiarov je podľa uvedeného zdroja v Grécku (dvojnásobne viac ako u nás) a najmenej vo Švédsku.

Spotreba kávy, fajčenie a príjem alkoholu (%) Tabuľka 9

Z analýzy telesnej aktivity v súbore slovenskej populácie vyplýva, že primeranej mimopracovnej fyzickej aktivite (t.j. minimálne 2-3 hodiny týždenne) sa venuje iba 29,6 % respondentov, a to viac mužov (35,7 %) ako žien (24,8 %). Najvyššiu telesnú aktivitu udávali osoby mladších vekových skupín, a to ako muži tak aj ženy (až 70,3 % z celkového počtu malo do 40 rokov). Okrem mužov a žien stredného veku, sa telesnému cvičeniu najmenej venujú staršie ženy. Z respondentov, ktorí uviedli že cvičia, až 67,1 % priznalo, že ich cieľom je rýchlo redukovať svoju hmotnosť (z toho až 52,5 % je žien, pričom cvičia najmä v súkromí). Ďalšia časť respondentov (7,3 %), ktorú tvorili výlučne muži (najmä mladší), uviedla, že by svoju telesnú hmotnosť chcela naopak zvýšiť, resp. upraviť v prospech nárastu množstva svalovej hmoty na úkor tukového tkaniva.

Pohybovo aktívni respondenti sa venujú najčastejšie manuálnej práci (mimopracovnej - 25,1 % respondentov) častejšie ako športu. Športu sa venuje len 23,7 % respondentov (častejšie mužov - 16,6 %). Z ostatných pohybových aktivít je preferovaná najmä chôdza.

Žiadnu telesnú aktivitu nemá až 42,5 % respondentov (33,9 % mužov a 51,6 % žien), z čoho viac ako dve tretiny respondentov uvádza ako dôvod nedostatok času. Druhou, najčastejšie udávanou príčinou absencie telesných aktivít je nedostatok vôle na prinútenie sa k cvičeniu. Celkovo medzi najčastejšie vykonávané (obľúbené) pohybové aktivity (zvlášť u športujúcich respondentov) patrilo bicyklovanie (31,4 %). Samostatne u mužov ako aj u žien však tento druh pohybovej aktivity bol až na druhom mieste (15,1 % muži a 16,3 % ženy). Najčastejšou vykonávanou fyzickou aktivitou u mužov bolo posilňovanie (27,2 %) a u žien aerobik (19 %). Kolektívnym športom sa venovalo 6,8 % respondentov a ostatným (netradičným, extrémnym) len 0,4 % respondentov (výlučne muži).

V porovnaní so sledovaním 9983 respondentov v štúdii JURKOVIČOVEJ (2005) sme nezaznamenali výraznejšie rozdiely. Práve naopak, počet primerane fyzicky aktívnych osôb bol len o necelé 3 % vyšší ako v našej štúdii a počet telesne inaktívnych bol takmer rovnaký.

Fajčenie a frekvencia príjmu alkoholu a kávy

Pohlavie Komodity každý deň

4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne


káva 18,1 14,3 8,6 10,2 0,7 48,1 fajčenie 31,5 15,6 5,4 0,3 - 47,2

Muži (n =

2853) alkohol 7,7 8,9 13,1 31,8 2,4 36,1 káva 25,1 19,5 12,6 4,9 0,5 37,4

fajčenie 19,2 16,7 8,5 1,6 - 54,0 Ženy (n =

3364) alkohol 0,6 2,1 12,3 15,2 0,3 69,5

47

Z našich výsledkov vyplýva, že telesnú aktivitu je nevyhnutné zvýšiť vo všetkých vekových kategóriách. Zhodne s JURKOVIČOVOU (2005) konštatujeme, že bez dostatočnej telesnej aktivity nemajú dostatočnú efektívnosť ani výživové opatrenia. Platí to vo všetkých vekových kategóriách rovnako pre mužov ako aj pre ženy. Nami odporúčaná frekvencia cvičenia by mala byť minimálne 1-3 x týždenne po dobu aspoň 1 hodinu.

Venovanie sa telesným aktivitám (%) Tabuľka 10

muži (n = 2853) ženy (n = 3364) spolu (n = 6217) Frekvencia telesnej záťaže % n % n % n

≥ 6 hodín týždenne 4,2 120 1,3 45 2,6 165 4-5 hodín týždenne 9,7 278 5,6 188 7,5 466 2-3 hodín týždenne 21,8 621 17,9 601 19,4 1222 ≤ 1 hodinu týždenne 24,3 693 15,2 512 20,8 1205 1-3 x mesačne - 1 hod. 6,1 174 8,4 283 7,2 457 žiadna telesná aktivita 33,9 967 51,6 1735 42,5 2702

Záver

Počet jedincov populácie SR s osteoporózou stále rastie. Je to hlavne v dôsledku zvýšenej aktivácie rizikových faktorov vzniku osteoporózy. Pozitívne ovplyvniť tento nepriaznivý trend je možné iba zmenou ovplyvniteľných rizikových faktorov vzniku osteoporózy a to hlavne výživy a životného štýlu. Pri zisťovaní a rozbore stravovacích návykov a životného štýlu populácie SR sme zistili, že u jedincov populácie SR prevláda nádváha a obezita a to až u viac ako 50 % respondentov. Iba tretina respondentov konzumuje denne mlieko a mliečne výrobky, avšak aj títo respondenti spĺňajú kritériá odporúčanej dennej dávky mlieka iba z dvoch tretín. Alarmujúca je tiež konzumácia rýb. Až takmer 60 % respondentov udáva, že ryby nekonzumuje vôbec, odporúčanie pre konzumáciu rýb spĺňa iba necelých 9 % respondentov. Konzumácia ovocia a zeleniny je taktiež výrazne pod hranicou odporúčaných dávok. Rovnaká situácia je i v konzumácii strukovín. Naproti tomu až takmer polovica respondentov priznáva “príležitostný” príjem alkoholu, dokonca až takmer 9 % respondentov priznáva každodenný konzum alkoholu. Fajčenie priznala až jedna štvrtina respondentov. Z analýzy telesnej aktivity v súbore slovenskej populácie vyplýva, že primeranej mimopracovnej fyzickej aktivite sa venuje iba necelých 30 % respondentov, pričom žiadnu fyzickú aktivitu priznalo až 42 % respondentov.

Z uvedeného vyplýva, že nárast počtu pacientov s osteoporózou sa nepodarí znížiť, ak sa nezmenia stravovacie návyky a životný štýl populácie SR. Vyššie nami uvedené údaje populácie SR o stravovacích návykoch a životnom štýle sa výrazne odlišujú od odporúčaných všeobecne uznávaných zásad správnej výživy a správneho životného štýlu. Ak chceme dosiahnuť, aby došlo k zníženiu výskytu osteoporózy v populácii SR, bude nutné výrazne zmeniť ako stravovacie zvyklosti smerom k dodržiavaniu zásad správnej a racionálnej výživy, tak i zvýšiť fyzickú aktivitu populácie SR. Na dosiahnutie týchto cieľov však bude nutná masívna osvetová iniciatíva, najmä v hromadných masovo-komunikačných médiách, ale i v každodennej práci v ambulanciách lekárov a na školách. Dúfame, že jedným z podnetov k iniciácii tejto “herkulovskej” činnosti môže byť i tento nami predkladaný materiál o stravovacích zvyklostiach a životnom štýle populácie SR.

Literatúra 1. BADA, V., KRIŠTŮFEK, P., HONZÁTKOVÁ, Z. 2000. Stratégia Zdravie pre všetkých

v 21. storočí a jej ciele. In Med Monitor, 2000, 1, s. 39-40. 2. BÉDEROVÁ, A. 1998. Spôsob výživy detí a dospievajúcej mládeže v dvoch regiónoch

48

Slovenskej republiky v roku 1997. In Lekársky obzor, roč. 47, 1998, č. 7-8, s. 227-229. 3. DZÚRIK, R., ŠTEFÍKOVÁ, K., FEDELEŠOVÁ, V. et al. 1994. Súčasné možnosti

prevencie a terapie osteoporózy. In Slovakofarma revue, roč. 4, 1994, č. 1, s. 5-10. 4. DZÚRIK, R., ŠTEFÍKOVÁ, K., SPUSTOVÁ, V. 1997. Osteoporóza – súčasné možnosti

jej diagnostiky, prevencie a terapie. In Slovakofarma revue, roč. 7, 1997, č. 1, s. 2-6. 5. JURKOVIČOVÁ, J. 2005. Vieme zdravo žiť? Bratislava : Univerzita Komenského

v Bratislave, 2005. 166 s. ISBN 80-223-2132-X. 6. KAJABA, I., ŠIMONČIČ, R. NAGYOVÁ, A. et al. 2006. Úloha minerálií v prevencii a

liečbe osteoporózy. In Slovenský lekár, roč. 16 (30), 2006, č. 3-4, s. 70-73. 7. KANIS, J.A. 2002. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. In Lancet,

vol. 359, 2002, no. 9321, p. 1929-1936. 8. RISSANEN, T., VOUTILAINEN, S., NYYSSÖNEN, K. et al. 2000. Fish oil-derived

fatty acids docosahexaenoic acid and docosapentaenoic acid, and the risk of acute coronary events: The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. In Circulation, 2000, 102, p. 2677.

9. WILLETT, W.C., STAMPFER, M.J. 2003. Pyramida zywieniowa w przebudowie. In Swiat Nauki, 2003, 3 (12), p. 57-64.

10. ÚVZ SR 2006: www.health.gov.sk Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

http://www.health.gov.sk

49

VÝZNAM MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV V PREVENCII OSTEOPORÓZY A NIEKTORÝCH ONKOLOGICKÝCH CHORÔB

Kajaba, Igo, Šimončič, Róbert, Nagyová, Anna, Salkayová, Irena Slovenská zdravotnícka univerzita, VVZ ÚPKM, Bratislava SÚHRN Práca prináša analýzu nutričnej situácie slovenskej populácie so zameraním na prívod vápnika. Jeho hlavný zdroj vo výžive predstavuje mlieko a mliečne výrobky (MV), ktorých spotreba na Slovensku je veľmi nízka a podmieňuje deficit prívodu vápnika u všetkých skupín obyvateľstva. Zvyšuje sa tým riziko prevalencie osteoporózy v obyvateľstve. Navrhuje sa optimálna spotreba mlieka a MV pre jednotlivé populačné skupiny z hľadiska prevencie osteoporózy. Navrhovanú nutričnú dávku vitamínu D 20 µg/deň môže zabezpečiť iba obohacovanie mlieka a MV vitamínom D. Poskytnutý je aj prehľad poznatkov o možnostiach preventívnej úlohy mlieka a MV u nádorových chorôb. Benefitná účinnosť ich spotreby sa ukázala v prevencii nádorov pažeráka, žalúdka a výrazne u hrubého čreva a konečníka a čiastočne u rakoviny krčku maternice a endometria. Naznačené, ale nie jednoznačné, sú údaje u rakoviny prsníka. Vo všeobecnosti nemožno mlieko a MV pokladať za preventívny faktor rakoviny, v diferencovanom prístupe na základe relevantných štúdií však áno. SUMMARY The analysis of dietary situation of Slovak population with the regards to calcium intake is described. The consumption of milk and dairy products in Slovakia is very low. Therefore, calcium deficiency and increased risk of osteoporosis prevalence in all population groups could be expected. The optimal milk and dairy products consumption to prevent osteoporosis in Slovak population is also recommended. The fortification of milk and dairy products with vitamin D is needed to provide the recommended nutritive dose of vitamin D which is 20 µg per day.This review also describes the possible protective effects of milk and dairy products in the prevention of some oncological diseases. A beneficial effects of their consumption on the incidence of tumors of vent, stomach, partially of cervix uteri and endometrium and evidently of colon and rectum tumors were demonstrated. In the case of breast cancer obtained date are not consistent. In generally, milk and dairy products can not be considered as preventive factor of cancer, except above mentioned tumors. Key words: osteoporosis, milk and dairy products, calcium, vitamín D, prevention, tumor types. Kľúčové slová: osteoporóza, mlieko a jeho výrobky, vápnik, vitamín D, prevencia, typy nádorov. ÚVOD Dve choroby – osteoporóza a nádory, napriek značne rozdielnej etiopatogenéze, vykazujú dva spoločné menovatele. Prvým je ich aktuálnosť a tým naliehavosť komplexného riešenia u obyvateľstva vo vyspelých krajinách. Ďalší predstavuje základná potravinová skupina mlieka a jeho výrobkov a možnosti jej uvážlivého využitia v prevencii týchto závažných chorôb.

Pokiaľ úloha mlieka a mliečnych výrobkov v primárnej a sekundárnej prevencii osteoporózy je kľúčová a nespochybniteľná, neplatí uvedené jednoznačne pokiaľ ide o nádorové choroby.

V tejto problematike sa v ostatných 20-tich rokoch stretávame často s nie dostatočne preukaznými, prípadne extrémnymi, ale tiež protichodnými názormi.

50

Veľké množstvo uverejnených prác na tieto témy vo svetovom písomníctve nás vedú k uplatneniu princípov medicíny založenej na dôkazoch (evidence based medicine) a tým k venovaniu prednostnej pozornosti najuznávanejším prácam, ktoré sú publikované v renomovaných časopisoch. Prednostne však takým, ktoré poskytujú súborný prehľad poznatkov z vyhodnotenia celých skupín štúdií vykonaných v danom tematickom zameraní.

Spoznané boli tak viaceré preventívne pôsobiace nutričné faktory, ktoré u osteoporózy predstavujú vápnik, vitamín D, biologicky hodnotné bielkoviny, fosfor v správnom pomere v kravskom mlieku a mnohé ďalšie, vrátane niektorých stopových prvkov, ako sme o tom referovali v predchádzajúcom, zdôraznením kľúčovej preventívnej úlohy mlieka a mliečnych výrobkov [13, 20].

Antineoplastický účinok sa pripisuje konjugovanej kyseline linolovej (CLA), sfingomyelínu a jeho metabolitom cerumidu a sfingozínu, ďalej kyseline maslovej v mlieku prežúvavcov. Ako účinné zložky sa uvádzajú tiež éterové lipidy, optimálny pomer polyénových mastných kyselín n-3 a n-6 v kravskom mlieku, obsah betakaroténu, vitamínu A a D, vápnika a ušľachtilých mliečnych baktérií [15, 22].

VÝVOJ SPOTREBNEJ SITUÁCIE MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV U POPULÁCIE SLOVENSKA Pri uvažovaní o preventívnej úlohe mlieka a mliečnych výrobkov je plne opodstatnené venovať pozornosť ich podielu vo výžive obyvateľstva. Za týmto účelom prezentujeme vývoj spotrebnej situácie v SR [údaje ŠÚ SR] v r. 1964 – 2003 v grafe 1 a tabuľke 1 [24, 25, 26]. Vyplýva z nich nepriaznivá spotrebná tendencia oproti roku 1989 (spotreba 253 kg/obyv./rok). V ostatných rokoch je vykazovaný pokles až na úroveň v r. 2003 161 kg/obyv./rok, čo predstavuje priamo alarmujúce zníženie spotreby o 92 kg. Pritom spotrebu v SR r. 1989 nemožno považovať za nadmernú, nakoľko spotrebné údaje z krajín EÚ vykazujú v r. 1995 v priemere 240 kg/obyv./rok. V tabuľkách 1 – 3 prezentujeme štrukturálny pohľad na spotrebu mliečneho sortimentu s príslušným vyčíslením % plnenia jeho skutočnej spotreby na úrovni potravín a vybraných nutričných faktorov.

Pre ozrejmenie obsahu vápnika v jednotlivých mliečnych produktov uvádzame tabuľku 4. Tabuľka 5 [14] prináša odporúčanú dennú spotrebu mlieka a skupiny mliečnych výrobkov s vyjadrením príjmu vápnika pre jednotlivé vekové skupiny obyvateľstva.

Z prehľadu vyplýva, že v prípade splnenia uvedených odporúčaní spotreby mliečneho sortimentu sa dosiahne v priemere 2/3 plnenie dennej potreby vápnika u obyvateľstva.

Umožňuje to posúdiť i plnenie stanoveného cieľa prevencie osteoporózy dosiahnutím denného príjmu vápnika 1000 – 1500 mg a 5 - 20 µg vitamínu D [2, 3] mliečnym sortimentom.

Považovanie 20 µg vitamínu D ako nutričnú dávku, ktorá postačuje iba do vzniku osteopénie [4] vyžaduje bezpodmienečne fortifikáciu mlieka a mliečnych výrobkov vitamínom D, ako je to napr. v Škandinávskych krajinách, USA a v súčasnosti i v ďalších vyspelých krajinách. Obmedzenie spotreby fortifikovaných výrobkov tukového priemyslu z iných preventívnych dôvodov, pri nízkej spotrebe rýb, povedie k ďalšiemu nežiaducemu deficitu v príjme vitamínu D. Tento sa v rozhodujúcej miere uplatňuje pri využití vápnika v organizme, zvyšuje jeho resorpciu v čreve a naviac zvyšuje i ukladanie vápnika v kosti. O utilizáciu vápnika rozhodujú jeho zdroje a vstrebateľnosť z nich. Značná obľuba tavených syrov v spotrebe, v ktorých je vápnik viazaný taviacimi soľami natoľko, že sa z neho vstrebáva iba minimálne množstvo [3], je potrebné zohľadniť pri bilancovaní jeho využiteľnosti.

51

Nakoľko popri osteoporóze, u ktorej bol jednoznačne potvrdený preventívny účinok spotreby mlieka a MV, bola venovaná náležitá pozornosť aj ich možnej benefitnej úlohe v prevencii niektorých nádorových chorôb [23].

V ďalšom poskytneme prehľad výsledkov relevantných súborných štúdií, orientovaných v tomto zameraní.

Pri rakovine prsníka sa nepreukázala presnejšia závislosť na príjme mlieka a MV. V súbornej práci [20] vyhodnotili 36 štúdií charakteru prípad-kontrola a 10 kohortových

štúdií. 9 prác prípad-kontrola a 3 kohortové štúdie tu hovorili o istom vzťahu, väčší počet ďalších to však nepotvrdil alebo mali až opačný výsledok (ako napr. 3 veľké kohortové štúdie). Autori prácu vyhodnotili tak, že sa nepreukázala presnejšia závislosť na príjme mlieka a rakoviny prsníka. Ďalšia práca [21] sledovala tiež tento vzťah i s hodnotením možných nepriaznivých faktorov. Z vyše 40 štúdií charakteru prípad-kontrola a z 12 štúdií kohortového typu sa nepotvrdzuje vzťah medzi príjmom mliečnych zdrojov a rizikom rakoviny prsníka. Za priaznivo pôsobiace zložky v preventívnom smere sa pozorujú látky obsiahnuté v mliečnych produktoch, ako sú kyselina maslová, cysteínom bohaté proteíny srvátky, vetvené aminokyseliny (BCAA), vápnik a vitamín D. Významné je, že sa nepotvrdila závislosť spotreby mlieka a MV s výskytom rakoviny prsníka.

Menej prác venovalo pozornosť téme rakoviny maternice. Ukázalo sa, že riziko rakoviny krčku maternice sa môže vplyvom mlieka znižovať, podobne je to aj s rakovinou endometria [8].

V otázke rakoviny vaječníkov sa v posledných 20-tich rokoch objavilo viac štúdií. V práci [27] robili meta-analýzu z ďalších 22 štúdií, z toho 12 prác malo charakter prípad-kontrola a ostatné boli kohortové. Zamerali sa vzhľadom na laktózu najmä na vzťah ku galaktózovému metabolizmu (ten sa nepotvrdil). Plnotučné mlieko a maslo (vysoký obsah tuku) ukázali určitý vzťah k riziku, nebol však signifikantný. Najnovšia práca [7] s veľmi širokým spektrom autorov analyzovala 12 veľkých kohortových štúdií, do ktorých sa zahrnulo 553000 žien s 2132 prípadmi rakoviny vaječníkov. Z prác sa nedokázal signifikantný vzťah medzi spotrebou mlieka, syrov, jogurtov a vápnika. Vyšší prívod laktózy ukázal isté relatívne riziko, ale ani to nebolo signifikantné. Pri vyhodnotení štúdií sa pozitívny vplyv vyššieho prívodu mlieka a mliečnych zdrojov nepodarilo presvedčivo dokázať. Určité podozrenie môže byť na vplyve laktózy.

Kohortová práca [10] ukazuje, že medzi vysokým prívodom mlieka a mliečnych produktov a rizikom rakoviny prostaty je určitý vzťah. V rozsiahlej práci autori hodnotili 14 epidemiologických prác typu prípad-kontrola a 9 kohortových štúdií. 7 zo štúdií prípad-kontrola a 5 z 9 kohortových štúdií ukázali štatisticky pozitívny vzťah medzi prívodom mliečnych výrobkov a rakovinou prostaty. Vyššiu možnosť výskytu rakoviny prostaty si viacerí vysvetľujú najmä zníženou hladinou 1,25 dehydroxy vitamínu D3 a vplyvu metabolitov vápnika. Tieto môžu prispievať k proliferačným zmenám v prostate.

Prevažná časť štúdií ukazuje na určité vzťahy vysokého prívodu mliečnych zdrojov k riziku vzniku rakoviny prostaty. Viacerí autori si však žiadajú ďalšie cielené štúdie.

Pri sledovaní vzťahu rakoviny pankreasu a spotreby mliečnych produktov [19] sa nepozorovala korelácia medzi nimi.

Pri sledovaní vplyvu mliečnych výrobkov na rakovinu pažeráku a žalúdka sa ukázal inverzný vzťah medzi spotrebou mlieka a rizikom rakoviny pažeráku a žalúdka [5, 10, 14]. Istý priaznivý vzťah sa ukazoval v ďalšej práci [13], pôsobia tu však aj iné environmentálne vplyvy.

Pri výskyte hrubého čreva a konečníka sa tvrdí, že viac ako 70% prípadov rakoviny hrubého čreva možno predchádzať správnou stravou a úpravou životného štýlu. Už staršia práca [9] ukázala, že vplyvom vyššieho prívodu mliečnych výrobkov možno predchádzať

52

vzniku adenómu hrubého čreva a znižovať niektoré jeho biomarkery. Priaznivý vplyv mlieka a vápnika sa pripisoval ich vplyvom na mastné a žlčové kyseliny v hrubom čreve. Neskôr vzbudila pozornosť Harvardská štúdia, ktorá ukázala, že vyšší prívod mlieka mal inverzný vzťah k výskytu rakoviny distálneho hrubého čreva a konečníka. Dartmouthská multicentrická štúdia [1] tiež potvrdila, že vápnik znižuje riziko rakoviny hrubého čreva. Novšie je významná najmä metaanalýza z 10 kohortových štúdií z piatich krajín [13]. Záver vyznel, že vyššia konzumácia mlieka a vápnika je spojená s nižším rizikom rakoviny hrubého čreva. Z najnovších prác treba spomenúť rozsiahlu kohortovú švédsku štúdiu [17], ktorá tiež ukázala inverzný vzťah mlieka k výskytu rakoviny hrubého čreva. Tento vzťah bol najnižší u proximálneho kolonu, najvyšší u konečníka. Viaceré tieto práce zhŕňa i ďalšia nová práca [6], ktorá podrobnejšie rozoberá nielen priaznivý vplyv vápnika.

Záver Záverom možno uviesť, že s prevahou ukazujú štúdie na ochranný vplyv mlieka a

mliečnych výrobkov pred výskytom rakoviny hrubého čreva a najmä konečníka. Toto znižovanie rizika sa zdá lineárne a nie je ovplyvnené pohlavím.

Tabuľka 1 Odporúčaná spotrebná dávka (ODSP) mlieka a mliečnych výrobkov (bez masla) v SR (z r. 2000) a ich skutočná spotreba v r. 2003

Potravinové komodity

ODSP

v kg/rok

ODSP v g/deň

Spotreba V r. 2003

kg/rok

Spotreba v r. 2003

g/deň

%

plnenia OVD

Mlieko a MV (bez masla) 220 602,7 160,8 440,5 73,1 z toho syry a tvarohy 10,1 27,7 9,5 26,0 94 mlieko konzumné 91,0 249,3 64,1 175,6 70,5 kyslomlieč.výrob. 14,0 38,3 12,5 34,2 89,5

Tabuľka 2 Percentuálny podiel spotreby potravinovej skupiny mlieka a mliečnych výrobkov na celkovom príjme nutričných faktorov u obyvateľstva SR

Energia a živiny % Minerálie % Vitamíny % Energia 6,9 Vápnik 51,1 Vitamín B2 26,3 Bielkoviny 13,7 Fosfor 21,4 Vitamín A 9,3 Tuky 8,7 Železo 5,5 Vitamín D 7,2

z toho kys. linolová 1,2 Vitamín B1 6,9 Sacharidy 3,8

53

Tabuľka 3 Percento úhrady odporúčaných výživových faktorov pre priemerného spotrebiteľa SR (z r. 1998) podielom mlieka a jeho výrobkov vo výžive obyvateľstva

Nutričné faktory

Mer. jed.

OVD pre priem. spotr.

SR /deň

Spotreba v r. 1998

Podiel z mlieka

a MV

% plnenia OVD

Energia kcal 2502 3100 213,9 8,5 Bielkoviny g 54,8 90 12,41 22,6 Tuky g 73,8 114,3 9,9 13,4 Sacharidy g 405,1 437 16,6 4,09 Vápnik mg 940 841 429,75 45,7 Železo mg 13,4 19,2 1,056 7,9 Vitamín A µg 839 174,5 16,2 1,9 Vitamín B1 mg 1,1 1,54 0,1 9,1 Vitamín B2 mg 1,5 1,53 0,4 26,7 Vitamín D µg 7,5 • 0,31 4,1

Tabuľka 4 Obsah vápnika (v mg) v mlieku a mliečnych výrobkoch (na 100 g potraviny)

Mlieko a mliečne výrobky (100 g) Obsah vápnika (mg) Mlieko (3,5 % t.v.s.) 120 Mlieko (1,5 % t.v.s.) 100 Jogurt (3,5 % t.v.s.) 120 Tvaroh 80 Kamembert (45 % t.v.s.) 600 Ementál 1020 Eidam 870 Gouda 820 Mocarela 405 Tavený syr (60 % t.v.s.) 545 Parmezán 1335

Graf 1

Vývoj spotreby mlieka a MV na Slovensku v r. 1964- 2003 (údaje ŠÚ SR) pre priemerného obyvateľa/ kg/ rok-

% plnenia ODSP SR z r. 2000

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1964

1969

1974

1979

1984

1989

1994

1999

2004

%

mlieko amliečnevýrobky (bezmasla) - kg/222 ODSP

mliekokonzumné [l]/91 ODSP

ODSP/r.

54

Tabuľka 5 ODPORÚČANÁ SPOTREBA MLIEKA A SKUPINY MLIEČNYCH VÝROBKOV PRE VEKOVÉ SKUPINY OBYVATEĽOV SR/deň

Deti predškolského veku 1 - 6 r. Mliečne potraviny spotreba/deň z toho príjem Ca++

mer. jed. (OVD 850 mg/deň)

Konzumné mlieko l 0,50 550 Syry g 10,00 76 Tvaroh g 10,00 8 Ostat. mliečne výrobky g 35,00 42 Spolu príjem vápnika mg 676 Deti školského veku Mliečne potraviny mladší školský vek 7 - 10 r.

mer. jed. spotreba/deň z toho príjem Ca++

(OVD 1000

mg/deň) Konzumné mlieko l 0,50 550 Syry g 20,00 153 Tvaroh g 15,00 12 Ostat. mliečne výrobky g 40,00 48 Spolu príjem vápnika mg 763

Deti školského veku starší školský vek 11 - 14 r.

Mliečne potraviny mer. jed. dievčatá chlapci

spotreba/deň z toho príjem Ca++ spotreba/deň z toho príjem Ca++

(OVD 1200 mg/deň)

(OVD 1200 mg/deň)

Konzumné mlieko l 0,50 550 0,50 550 Syry g 30,00 229 30,00 229 Tvaroh g 35,00 28 35,00 28 Ostat. mliečne výrobky g 65,00 78 65,00 78 Spolu príjem vápnika mg 885 885 Dospievajúca mládež 15 - 18 r. študujúci a pracujúci Mliečne potraviny mer.jed. dievčatá chlapci spotreba/deň z toho príjem Ca++ spotreba/deň z toho príjem Ca++

(OVD 1200

mg/deň) (OVD 1200

mg/deň) Konzumné mlieko l 0,50 550 0,50 550 Syry g 30,00 229 30,00 229 Tvaroh g 35,00 28 35,00 28 Ostat. mliečne výrobky g 65,00 78 65,00 78 Spolu príjem vápnika mg 885 885

55

Dospelí 18 - 75 r. a viac

Mliečne potraviny mer. jed. ženy muži

spotreba/deň z toho príjem Ca++ spotreba/deň z toho príjem Ca++

(OVD 1000

mg/deň) (OVD 1000

mg/deň) Konzumné mlieko l 0,40 440 0,40 440 Syry g 30,00 229 30,00 229 Tvaroh g 30,00 24 30,00 24 Ostat. mliečne výrobky g 50,00 60 50,00 60 Spolu príjem vápnika mg 753 753 Hlavná literatúra

1. Baron J.A., Beach, M., Mandel, J.S. et. Al.: Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group. N Engl J Med. 1999 Jan 14;340(2):101-7.

2. Dzúrik, R., Štefíková, K., Fedelešová, V., Spustová, V.: Súčasné možnosti prevencie a terapie osteoporózy. Slovakofarma Rev., IV., 1994, 1:5-10.

3. Dzúrik, R., Spustová, V.: Optimalizácia prevencie a terapie osteopénie a osteoporózy. Slovakofarma Rev., XII, 2002, 4:102-104.

4. Dzúrik, R., Spustová, V., Masaryk, P.: Osteoporóza – čo jej ostávame dlžní? Otázka pred vstupom do Európskej únie. Med. Monitor, VIII, 2003, 1:41 a 50.

5. Erickson, K.L.: Dietary pattern analysis: a different approach to analyzing an old problem cancer of the esophagus and stomach. Amer. J. Clin. Nutr., 2002, 75:5-7.

6. Fleet, J.C.: Dairy consumption and the prevention of colon cancers: is there more to the story than calcium. Amer. J. Clin. Nutr., 2006, 83:527-528.

7. Genkinger, J.M., Hunte, D.J. et al.: Dairy products and ovarian cancer: A pooled analysis of 12 cohort studies. Canc. Epid. Biomarkers Prev., 2006, 15:364-372.

8. Hirose, K., Tajima, K., Hamajima, N. et al.: Subsite (cervix/endometrium)-specific risk and protective factors in uterus cancer. Jpn J Cancer Res 1996;87:1001- 1009.

9. Holt, P.R., Atelasog et al.: Modulation of abnormal colonie epithelial cell proliferation and differention by low-fat dairy foods. JAMA, 1998, 280:1094-1079.

10. Chan, J.M., Giovanetti, E.L.: Dairy products, calcium, and vitamin D and risk of prostate cancer. Epidemiol. Rev. 2001, 23:87-92.

11. Chen, H., Ward, M.H., Graubard, B.I. et al.: Dietary patterns and adenocarcinoma of the esophagus and distal stomach. Am J Clin Nutr. 2002 Jan;75(1):137-44.

12. Cheng, K.K., Day, N.E.: Nutrition and oesophage cancer. Cancer Causes Control, 1996, 7:33-40.

13. Cho, E., Sith-Warner, S.A., Beeson, W.L. et al.: Dairy foods, calcium and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J. Natl. Cancer Inst., 2004, 96:1724-1730.

14. Kajaba, I., Šimončič, R., Ginter, E., Bzdúch, V. a spol. .: Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo Slovenska (8. revízia). Výž. Zdravie, 44, 1999, 2:25-29.

15. Kajaba, I., Šimončič, R., Nagyová, A.: Úloha minerálií v prevencii a liečbe osteoporózy. Slov. Lekár, 16(30), 2006, 3/4:70-73.

16. Kono, S., Hirohata, T.: Nutrition and stomach cancer. Cancer Causes Control, 1996, 7:41-55.

17. Larsson, S.C., Bergkvist, L., Wolk, A.: Milk and lactose intakes and ovarion cancer risk in the swedish mammography cohort. Amer. J. Clin. Nutr., 2004, 80:1353-1357.

56

18. Marshall, J.R., Boyle, P.: Nutrition and oral Cancer. Cancer Causes Control, 1996, 7:101-112.

19. Michaud, D.S., Giovannucci, E., Willett, W.C., et al.: Dietary meat, dairy products, fat and cholesterol and pancreatic cancer risk in a prospective study. Amer. J. Epidemiol., 2003, 157:1115-1125.

20. Moorman, P.Q., Terry, P.O.: Consumption of dairy products and the risk of breast cancer: a review of the literature. Amer. J. Clin. Nutr., 2004, 80:5-14.

21. Parodi, P.W.: Dairy product consumption and the risk of breast cancer. J. Amer. Coll. Nutr., 2004, 24:556S-568S.

22. Šimončič, R., Kajaba, I.: Príjem bielkovín, tukov, sacharidov a vitamínov v našej výžive a jeho vplyv na prevalenciu osteoporózy. Slov. Lekár, 16(30), 2006, 3/4:74-77.

23. Šimončič, R., Kajaba, I.: Súčasné názory na možnosti využitia mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii rakoviny. Zborník Výživa a potraviny pre tretie tisícročie, téma. Výživa a nádorové ochorenie; s. 215-218. Vyd. SPU FAPZ Nitra, 2006, 277 s.

24. Šimuničová, V. Ehrenhaf, B.: Štrukturálne premeny, realizačné formy a výhľad spotreby požívatín do roku 2000. Vyd. ÚÚNV, Bratislava, 1986, 142 s.

25. ŠÚ SR: Spotreba potravín v SR za r. 1989 – 1992, Bratislava, 1993, 24 s. 26. ŠÚ SR: Spotreba potravín v SR za r. 1999 – 2003. Demografia a sociálna štatistika,

Bratislava, 2004, 21 s. 27. Qin, L.G., Xu, J.Y., Wng, P.Y. et al.: Milk /dairy product of consumption cancer:

meta-analysis of epidemiological studies. Eur. J. Canc. Prev., 2005, 14:13-19. Kontaktná adresa: Doc. MUDr. Igo Kajaba, PhD. Palisády 13 811 03 Bratislava e-mail: [email protected]


57

RASTLINNÉ POTRAVINY (OBILNINY, STRUKOVINY, ORECHY A SEMENÁ) AKO ALTERNATÍVNE ZDROJE VÁPNIKA

Kolesárová, A., Šramková, K., Mrázová, J. Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, SPU Nitra Úvod

Chlieb, pečivo, cestoviny, ovsené vločky a ďalšie cereálne výrobky majú pevné a nezastupiteľné miesto v našej výžive. Dnes však už vieme, že odstraňovaním obalových častí zŕn bohatých na vitamíny, minerálne látky, vlákninu a bielkoviny sme značne ochudobnili našu výživu a vo forme bielej múky konzumujeme hlavne škrob. Obilniny patria k najvýznamnejším zdrojom bielkovín vo výžive človeka, pretože ich spotreba je veľmi vysoká. Vymletím obilného zrna sa získava múka, ktorá sa priamo používa na prípravu pokrmov, alebo sa z nej vyrábajú pekárenské a iné výrobky. Zo sacharidov je v múke v najväčšom množstve zastúpený škrob. V menšom množstve je prítomná maltóza, sacharóza, glukóza a iné jednoduché cukry. Múka obsahuje prakticky všetky nevyhnutné aminokyseliny, no nie vždy v dostatočnom množstve a v správnom pomere. Múka je aj významným zdrojom minerálnych látok, najmä fosforu, draslíka, horčíka, a čiastočne aj vápnika a železa.

Mimoriadne dôležitý vo výžive je chlieb. Okrem energetickej hodnoty je cenný aj pre obsah vitamínov skupiny B a minerálnych látok, najmä fosforu. Biologicky najhodnotnejšie sú celozrnné tmavé chleby, nakoľko celozrnná múka obsahuje v porovnaní s bielou trojnásobné množstvo potravinovej vlákniny.

Strukoviny – hrach, fazuľa, sója, cícer, šošovica – sú semená niektorých vikovitých rastlín. Obsahujú veľa bielkovín a sacharidov, vitamíny skupiny B a minerálne látky, najmä fosfor. Strukoviny je potrebné kombinovať buď s potravinami živočíšneho pôvodu (vajcia, mlieko, mäso), aby sa nízkohodnotné bielkoviny rastlinného pôvodu doplnili vysokohodnotnými živočíšnymi bielkovinami, alebo s chlebom a pečivom (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997).

Orechy sú zrelé plody, alebo časti plodov viacerých rastlinných druhov, obsahujúce semená rôznych tvarov a zafarbenia. Vyznačujú sa pomerne vysokým obsahom lipidov, bielkovín, ale aj vitamínov a minerálnych látok. Vysoký obsah tukov spôsobuje, že sú energeticky bohaté. V orechoch je väčšina vitamínov skupiny B, z minerálnych látok obsahujú fosfor, železo meď, draslík a i.

Semená zaraďujeme medzi olejniny, rovnako ako orechy, kvôli vysokému obsahu tukov. Sú dobrým zdrojom bielkovín, vitamínu E, skupiny B, ako aj potravinovej vlákniny. Sezamové semená obsahujú vitamín E a vápnik, slnečnicové semená sú zdrojom vitamínu E a majú vysoký obsah kyseliny linolovej. Tekvicové semená obsahujú železo, horčík a zinok. Makové semeno obsahuje lipidy aj bielkoviny, z minerálnych látok je najcennejší vápnik. Pomer vápnika a fosforu v maku je ideálny pre ich vstrebávanie a zužitkovanie v organizme (VOJTAŠŠÁKOVÁ et al., 2000).

Cieľom práce bolo rozdeliť potraviny rastlinného pôvodu podľa obsahu vápnika a poukázať na rastlinné zdroje minerálnych látok významné v prevencii osteoporózy.

Materiál a metodika

S použitím nutričného softwaru Alimenta 4.3e (VÚP Bratislava, 1991-2004), vychádzajúceho z Potravinovej banky dát, sme vytvorili klasifikáciu rastlinných potravín (obilniny, strukoviny, orechy, semená) podľa obsahu vápnika, pričom sme využili filtračné nastavenie v nutričnom programe.

Na základe údajov v potravinových tabuľkách (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997a, KOVÁČIKOVÁ et al., 1997b, VOJTAŠŠÁKOVÁ et al., 2000), vydaných vo Výskumnom

58

ústave potravinárskom v Bratislave, poukazujeme aj na obsah mikroživín - minerálnych látok (makroelementov - vápnika, fosforu) v miligramoch, základných živín - makronutrientov (bielkovín, tukov, sacharidov) v gramoch a energetickú hodnotu potravín v kilojouloch na 100 g jedlého podielu potraviny. Z údajov obsahu minerálnych látok sme vypočítali pomer vápnika ku fosforu (Ca : P) a porovnali ho medzi jednotlivými sledovanými potravinovými skupinami. Výsledky a diskusia

Obsah vápnika, fosforu, základných živín a energie v obilninách, strukovinách, orechoch a semenách na 100 g jedlého podielu potraviny uvádza tabuľka 1.

V prípade fazule (obdobne ako napríklad pri cíceri) sme zistili obsah vápnika okolo 100 mg/100 g, pričom SMRČKOVÁ (1999) uvádza na 100 g fazule obsah 110 mg vápnika. VELÍŠEK (2002) uvádza široké rozpätie (300-1800 mg), čo môže súvisieť s rôznym druhom.

Priemerný pomer vápnika a fosforu, vypočítaného na základe obsahu uvedených makroelementov v potravinách v tab. 1, bol pre skupinu „obilniny a obilninové výrobky“ 0,34 ± 0,36, pre potravinovú skupinu „strukoviny“ 0,27 ± 0,10 (najnižší), pre skupinu „orechy“ 0,32 ± 0,17 a pre „semená“ 0,42 ± 0,58 (najvyšší).

Tab. 1 Nutričné zloženie potravín (na 100 g potraviny) (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997, VOJTAŠŠÁKOVÁ et al., 2000) Potraviny Ca

(mg) P (mg) B (g) T (g) S (g) E (kJ) Ca : P

Obilniny a výrobky ovsené vločky 57 389 13,1 6,9 68,1 1524 0,15 pšeničná krupica 15 77 10,3 1,1 74,8 1454 0,19 pšeničná múka celozrnná

37 308 11,6 2,1 71,0 1336 0,12

ryža lúpaná 11 113 6,9 0,7 79,2 1473 0,10 ryža nelúpaná (natural)

23 325 7,2 2,2 76,3 1464 0,07

cestoviny dvojvaječné

20 96 10,4 2,0 73,7 1473 0,21

chlieb celozrnný pšeničný

57 207 8,9 2,0 46,9 889 0,28

chlieb pšeničný biely

97 88 8,3 1,6 50,8 998 1,10

rožky biele 107 119 9,8 3,7 57,5 1213 0,90 rožky celozrnné 55 170 9,0 2,9 54,7 1033 0,32 Strukoviny cícer 110 428 20,0 40,6 59,4 1323 0,26 fazuľa 113 423 22,2 1,6 59,7 1179 0,27 hrach 64 361 23,2 1,3 60,5 1234 0,18 sója 256 595 35,4 18,7 26,0 1482 0,43 šošovica 79 391 24,2 1,2 58,0 1250 0,20 Orechy arašidy 70 384 25,8 48,9 18,2 2458 0,18 gaštany pečené 29 107 3,2 2,2 53,0 958 0,27 kokos mletý 32 177 6,3 64,4 23,9 2579 0,18

59

mandle 252 481 20,4 53,4 18,6 2472 0,52 orechy lieskové 181 304 14,6 62,4 15,8 2717 0,60 orechy vlašské 96 377 15,8 63,4 14,5 2799 0,25 pistácie 130 500 19,7 49,5 25,4 2501 0,26 Semená ľanové 195 722 22,4 37,1 32,3 1849 0,27 makové 1357 936 20,4 43,8 24,2 2145 1,45 sezamové 96 701 22,0 58,5 12,5 2650 0,14 slnečnicové 135 709 19,0 45,0 27,6 2299 0,19 tekvicové 43 1174 24,5 45,9 17,8 2378 0,04 Vysvetlivky: Ca – vápnik (mg), P – fosfor (mg), B – bielkoviny (g), T– tuky (g), S – sacharidy (g), E – energia (kJ) Tab. 2 Klasifikácia obilnín podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e) Ca ≤ 50 mg obilniny - suroviny

cirok, jačmeň, kukurica, pohánka, proso, pšeničný škrob, pšenica tvrdá, kukuričný škrob, ryža lúpaná a nelúpaná (natural) pšeničné – pšeničná krupica, pšen. múka celozrnná, pšen. múka cestovinárska (semolina), pšen. múka hladká T650, pšen. múka hrubá Zlatý klas, pšen. múka polohrubá T550, pšen. múka polohrubá výberová ražné – ražná múka celozrnná, chlebová, vyrážková

múky

iné – jačmenná, jačmenné krúpy, kukuričná krupica, pohánková krupica, pohánková múka, prosná múka

cestoviny dvojvaječné, nevaječné, lazane, makaróny, špagety, špagety celozrnné chlieb – celozrnný pšeničný, celozrnný ražný, rascový, samoražný, zemiakový pečivo – bageta, dalamanka, rožok grahamový, žemľa, žemľa tmavá, veka

pekárenské výrobky

iné – bábovka, koláč maslový s náplňou, koláč tukový, pagáčik oškvarkový, vianočka, závin, kukuričné vločky, cereálie

trvanlivé pečivo piškóty detské, soletky slané Ca 50 – 100 mg obilniny - suroviny

ovos, raž

trvanlivé pečivo venčeky vaječné, čajové sušienky kokosové, maslové sušienky Club Ca > 100 mg pekárenské výrobky

pečivo biele

trvanlivé pečivo tatranky, horalky, cereálna tyčinka sezamová

Udáva sa, že optimálny hmotnostný pomer vápnika ku fosforu v strave je 1:1 až 1:1,5. Fosfor je resorbovaný v tenkom čreve prevažne vo forme HPO4

2-. Resorpcia aj exkrécia fosforu je sčasti závislá od obsahu vápnika v potrave a naopak. Ak je jeden z týchto prvkov prítomný vo veľkom nadbytku, zvýši sa exkrécia druhého prvku.

Stupeň resorpcie fosforu je závislý od zloženia stravy (hlavne od obsahu fosforu a vápnika a od foriem prijímaného fosforu) a od veku a zdravotného stavu konzumenta. Novorodenci resorbujú z materského mlieka 85-90 % fosforu a z kravského mlieka asi 65-70 % fosforu. U starších detí a dospelých je stupeň resorpcie z normálnej stravy asi 50-70 %.

60

Najlepšie sa resorbujú soli a estery kyseliny trihydrogénfosforečnej. Fosfor vo forme kyseliny fytovej je resorbovaný z 20-50 %, pričom účinnosť sa podstatne znižuje pri vyšších dávkach vápnika v strave. Množstvo potravín rastlinného pôvodu s vysokými koncentráciami fosforu obsahuje značné množstvo kyseliny fytovej a jej solí fytátov (VELÍŠEK, 2002).

V porovnaní s uvádzaným optimálnym pomerom Ca : P v strave, a to 1:1 (t.j. 1,0) až 1:1,5 (t.j. 0,67), je pomer vápnika ku fosforu v sledovaných rastlinných zdrojoch nízky (0,27 až 0,42). Tab. 3 Klasifikácia strukovín podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e) Ca < 100 mg Výrobky zo strukovín

cícer, fazuľa, hrach, šošovica

Výrobky zo sóje sója drvina, sójová pasta, sójové mlieko Ca >100 mg Strukoviny - Výrobky zo sóje sója varená, sója extrudovaná, sójová múka, tofu, sója pražená Tab. 4 Klasifikácia orechov podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e) Ca < 100 mg

arašidy, gaštany jedlé, kokosový orech, kokosové mlieko, kešu orechy, pekan, píniové orechy, vlašské orechy

Ca > 100 mg

mandle, orechy lieskové, para orechy, pistácie

Tab. 5 Klasifikácia semien podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e) Ca < 100 mg olivy zelené marinované, sezamové semená, tekvicové semená Ca > 100 mg ľanové semená, slnečnicové semená Ca > 1000 mg

makové semená

Nevýhodou rastlinných zdrojov vápnika v porovnaní so živočíšnymi je aj nižšia

využiteľnosť vápnika z rastlinných potravín. Zatiaľ čo z mlieka a mliečnych výrobkov sa vstrebáva 25-45 % vápnika, z rastlinných zdrojov je to podstatne menej, do 10 % (SMRČKOVÁ, 1999). Záver

Rastlinné zdroje nie sú na prvom mieste podľa obsahu vápnika – všeobecne známymi významnými zdrojmi kalcia sú mlieko a mliečne výrobky s obsahom 120 mg vápnika na 100 g potraviny. Rastlinné potraviny však predstavujú alternatívny zdroj vápnika (poskytovaný okrem fortifikovaných potravín, príp. suplementov) pre osoby s nemožnosťou konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov (u osôb s laktózovou intoleranciou, s alergiou na bielkovinu kravského mlieka), ako aj pre osoby, ktoré sa dobrovoľne vzdávajú mliečnych potravín (vegetariáni, vegáni). Využiteľnosť vápnika z rastlinných zdrojov je síce nižšia ako zo živočíšnych, avšak obilniny, strukoviny, orechy a semená sú aj zdrojom iných významných minerálnych látok a stopových prvkov, ďalej viacerých vitamínov, vlákniny a bielkovín (majú význam pre komplexnosť príjmu aminokyselín vo vzájomnej kombinácii, napr. príjem bielkovín živočíšnych v kombinácii s rastlinnými, resp. kombinácia bielkovín obilnín a strukovín v rámci rastlinných bielkovín).

61

Literatúra 1. KOVÁČIKOVÁ, E., VOJTAŠÁKOVÁ, A., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K. 1997.

Potravinové tabuľky: Obilniny a strukoviny. 1.vyd. Bratislava: VUP, 1997. 268 s. ISBN 80-85330-62-8

2. SMRČKOVÁ, A. 1999. Mléko a mléčne výrobky jako zdroj vápníku pro lidský organismus. In Výživa a potraviny, roč. 54, 1999, č. 3, s. 87.

3. VELÍŠEK, J. 2002. Chemie potravin 2. Tábor : OSSIS, 2002. 320 s. ISBN 80-86659-01-1 4. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., KOVÁČIKOVÁ, E., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K.,

PASTOROVÁ, J., KLVANOVÁ, J. 2000. Potravinové tabuľky : Tuky, olejniny, oleje a orechy. 1. vyd. Bratislava : VUP, 2000. 203 s. ISBN 80-85330-83-0

5. VÚP Bratislava, 1991-2004: Software Alimenta 4.3e. Bratislava : Výskumný ústav potravinársky, 1991-2004.

Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

62

ANALÝZA 20-ROČNÉHO TRENDU ÚMRTNOSTI NA RAKOVINU PĽÚC NA SLOVENSKU

Letkovičová, M., Zach, H., Letkovič, M. Environment,a.s., Centrum bioštatistiky a environmentalistiky Súhrn Do tejto analýzy bolo zahrnutých všetkých 1,053.000 úmrtí, ktoré boli na Slovensku zaregistrované v rokoch 1986 až 2005. Všetky použité dáta pochádzajú zo Štatistického úradu SR, ktoré poskytuje jeho Informačný servis z registra úmrtí. Zamerali sme sa špeciálne na diagnózu C34 podľa ICD 10.verzia, resp. 162 podľa ICD 9.verzia, čo je v oboch prípadoch zhubný nádor priedušiek a pľúc. V spomínanej dobe bolo zaznamenaných 42.478 úmrtí na túto diagnózu, čo predstavuje 4% zo všetkých úmrtí a 20% z úmrtí na zhubné nádory. Jednoročné počty sa počas celého sledovaného obdobia takmer nemenili, priemerný ročný počet bol 2.128 prípadov a medziročné zmeny boli maximálne plus – mínus 5%, minimum bolo v roku 2002 : 2.009 prípadov, maximum bolo v roku 2000: 2.234 prípadov. Z daného počtu bolo 85,6% mužov, priemerný vek bol 65 rokov. Pitvu podstúpilo 16% prípadov. Prežívanie u tejto diagnózy je obvykle krátke, v tejto práci predpokladáme globálne 2 – 2,5 roka, čím predpokladáme dlhodobú stabilnú celoslovenskú prevalenciu cca 5000 prípadov v jednom roku. Zisťujeme stály presun v pomeroch pohlaví v zmysle poklesu počtu mužov a nárastu žien v rámci takmer rovnakého ročného čísla ako súčtu oboch pohlaví. V rámci „ženskej“ časti ide o trochu vyšší absolútny ročný počet, ako je rakovina žalúdka (C16) a už takmer dvojnásobný ročný počet ako je rakovina kŕčka maternice (C53). V rámci presunu významnosti je u mužov úmrtie na C34 po celých 20 rokov na 2.mieste po I25 – chronickej ischemickej chorobe srdca, u žien sa presunulo počas sledovaných rokov zo 16. na 11. miesto, pričom ju predčí zo zhubných nádorov iba C50-rakovina prsníka a C18-rakovina hrubého čreva. Najohrozenejšia veková skupina pre úmrtie na rakovinu priedušiek a pľúc je 50 -70 rokov u mužov a 70 a viac rokov u žien. Priestorové analýzy sledujú rozloženie úmrtnosti v priestore a čase. Jedna analýza – trajektória váženého stredu – berie celé Slovensko naraz a preto pracuje s absolútnymi počtami úmrtí. Hodnotí medziročný posun pomyselného váženého stredu javu (počtu úmrtí na C34). Posun za 20 rokov je takmer zanedbateľný, stred sa presúval a vracal smerom na východ a sever, výsledkom je nepatrná zmena – mierne vyšší počet prípadov smerom na severovýchod. Lokalizačné koeficienty označili 12 dlhodobo „zlých“ okresov, s vyššou koncentráciou ako porovnávaný základ, t.j. celé Slovensko, jeden okres (Detva), ktorý je totožný ako Slovensko a 13 dlhodobo „dobrých“ okresov, s nižšou koncentráciou, ako Slovensko. Gini koeficienty naznačujú sústavné zrovnomernenie výskytu C34 na SR. Na celom území SR ide o pomerne rovnomerne rozdelenú chorobu, netvoria sa oblasti s vyslovene zlými hodnotami.

Lorenzove krivky len potvrdzujú výsledky Gini koeficientov, dochádza k zrovnomerneniu úmrtnosti na C34 v SR v sledovanom čase. Fuzzy c-zhluková analýza stavu a trendu zistila dva rozdielne zhluky, ktoré sa líšia ako výškou, tak trendom. Celé západné a južná polovica Slovenska až po Trebišov majú hodnoty asi o 30% vyššie ako sever, ktorý je reprezentovaný najmä krajmi Žilina a Prešov. Najhoršie vychádza kraj Nitra, ktorý je celý bez výnimky v horšom zhluku. Horší zhluk má hodnoty od 49 po 42 úmrtí na 100.000 obyvateľov (ročná prevalencia cca 100), s klesajúcou tendenciou, zatiaľ zďaleka nedosahujúcou hodnoty lepšieho zhluk. Lepší zhluk má po celý čas takmer stabilnú nemennú úroveň 33 úmrtí na 100.000 obyvateľov. Z celej analýzy vychádza, že ide o veľmi závažné ochorenie ako pre jednotlivca, tak pre Zdravotníctvo ako celok, je početné, jeho počty sú dlhodobo podobné a ľahko odhadnuteľné, plánovanie starostlivosti (počtu lôžok, lekárov, peňazí na liečbu) by malo byť jednoduché, ale výsledkom sú vysoké čísla u všetkého menovaného. U tohto typu zhubných nádorov by mala byť masívnejšia a najmä učinnejšia prevencia, ak je niečo také možné a mala by jej byť venovaná vyššia pozornosť zo strany „decision makers“. Onkologický ústav tieto počty neoprávnene započítava medzi „svojich“, ale nepatria celkom vyhranene do tohto rezortu, pacienti s rakovinou pľúc sú liečení v špecializovaných pľúcnych zariadeniach, ktoré na Slovensku sústavne klesajú na významnosti. Pokladáme tento stav za nebezpečný pre populáciu a nedocenený zo strany kapitánov Zdravotníctva.

63

Cieľ Hlavným cieľom je dôkaz, že rakovine pľúc nie je venovaná dostatočná pozornosť centrálnych tvorcov zdravotníckej stratégie. Menšie ciele sú:

• analýza množstva úmrtí na rakovinu pľúc a z tohto čísla odhadovaný počet liečených prípadov • priestorová analýza – výpočet rozličných trendov v okresoch SR • priestorová analýza - výpočet zmeny úmrtnosti v okresoch SR v rozličných rokoch • významnosť ochorenia podľa pohlavia • významnosť veku pri tomto ochorení • priestorový odhad počtov chorých v najbližších rokoch na úrovni okresov a krajov

Dáta a metódy Všetky dáta o úmrtí od roku 1993 majú pôvod v Štatistickom úrade SR, garantom ich správnosti je štát. Dáta za rok 1986 až 1991 boli prebraté zo Štátneho zdravotného ústavu v Prahe. Ročník 1992 je neprístupný v jednom aj druhom ústave a pre bol pre potreby tejto práce nahradený opakovaním roku 1991. Vzhľadom na minimálne ročné zmeny je táto chyba zanedbateľná. Vekové štruktúry obcí sú všetky zo Štatistického úradu SR v podobe koncoročného stavu obyvateľstva v obci. Dáta o úmrtí sú skrátenou verziou individuálneho záznamu o úmrtí po zbavení osobnej identifikácie. Preto je možné robiť presné analýzy miestne, vekové, podľa pohlavia alebo aj ďalšie. Odhadujeme, že sa príliš nemýlime, ak príslušný počet úmrtí vynásobíme cca dvoma a prehlásime tieto čísla za prevalenciu pri predpoklade dvojročného prežívania. V špeciálnych štatistických prípadoch používame trojročné súčty prípadov, ktoré sa prekrývajú („kĺzavý priemer“). Tento postup zmierňuje vplyv extrémnych ročných hodnôt a trochu vyrovnáva nepomer množstva obyvateľov v jednotlivých okresoch. Malé okresy majú tendenciu k extrémnym relatívnym hodnotám následkom chyby malých čísel. Niektoré použité štatistické metódy berú ako základ absolútne počty, niektoré relatívne počty. Ako relativizáciu sme použili prostý prepočet na 100.000 obyvateľov. Akákoľvek veková štandardizácia je v tomto prípade dosť zbytočná, rakovina pľúc má veľmi podobný vekový priebeh, s masívnym nástupom v pomerne mladom veku (50 rokov) a preto je zbytočné uvažovať o vplyve vysokého počtu starých ľudí. Tu je veľmi mierny a možno skôr negatívny. Metódy hodnotenia sú jednak klasické, kde počítame pomery podľa veku a pohlavia, jednak moderné z oboru priestorovej štatistiky:

• fuzzy c-zhluková analýza stavu a trendu • trajektórie váženého stredu • lokalizačné koeficienty • Gini koeficienty • Lorenzove krivky

Všetky uvedené metódy hľadajú priestorové odlišnosti, ich vývoj a nerovnomernosti v čase.

64

Výsledky Množstvo prípadov úmrtí na rakovinu priedušiek a pľúc v rokoch 1986 – 2005 Tabuľka č. 1 Ročné počty prípadov a ich kolísanie vzhľadom k priemeru

spolu muži ženy rok počet %

priemeru muži % priemeru ženy %

priemeru

% žien z celkového

počtu 1986 2029 95 1776 98 253 82 12,47 1987 2150 101 1890 104 260 85 12,09 1988 2157 101 1909 105 248 81 11,50 1989 2201 103 1938 107 263 86 11,95 1990 2204 104 1930 106 274 89 12,43 1991 2180 102 1896 104 284 93 13,03 1992 2180 102 1896 104 284 93 13,03 1993 2190 103 1890 104 300 98 13,70 1994 2052 96 1706 94 275 90 13,40 1995 2194 103 1912 105 282 92 12,85 1996 2110 99 1812 100 278 91 13,18 1997 2128 100 1808 100 320 104 15,04 1998 2211 104 1891 104 320 104 14,47 1999 2147 101 1808 100 339 110 15,79 2000 2234 105 1876 103 358 117 16,03 2001 2087 98 1749 96 338 110 16,20 2002 2009 94 1679 92 330 107 16,43 2003 1992 94 1617 89 375 122 18,83 2004 2037 96 1648 91 389 127 19,10 2005 2077 98 1707 94 370 121 17,81 spolu 42569 36338 6140

jednoročný priemer

za 20 okov 2128,45 100 1816,9 100 307 100 14,42

Z tabuľky číslo 1 je zrejmé na prvý pohľad, že úmrtnosť na rakovinu priedušiek a pľúc je na Slovensku dlhodobo stabilným javom a že medziročné zmeny sú minimálne oboma smermi, nejaví sa žiadny vzostupný ani zostupný trend. Jediná zmena, ktorá je v tejto tabuľke už badateľná, je pomalý presun medzi pohlaviami v zmysle mierneho poklesu počtu mužov a mierneho nárastu počtu žien v absolútnych číslach, ktoré v percentách vyzerajú inak: počet mužov klesol v jednoročnom podaní od roku 1986 do roku 2005 o 4%, počet žien narástol o 32%. Popisované pomery sú viac zrejmé z obrázku č.1

65

Obrázok č.1

Percento zmeny množstva úmrtí na C34 podľa pohlavia

60708090

100110120130140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

20 rokov (1986 - 2005)

% z

men

ymuži

ženy

Vekové zloženie pri úmrtí na rakovinu pľúc a priedušiek Tabuľka č.2 Vekové zloženie úmrtí na rakovinu pľúc a priedušiek v rokoch 1986 – 2005 na Slovensku

Počet prípadov úmrtí podľa veku a pohlavia

Percento úmrtí vo vekovej skupine podľa pohlavia

Počet úmrtí na 100.000 obyvateľov podľa veku a pohlavia

veková skupina (roky) spolu muži ženy spolu muži ženy spolu muži ženy

do 30 55 31 24 0,1 0,1 0,4 0,12 0,13 0,10 31-40 433 313 120 1,0 0,9 2,0 2,89 4,13 1,62 41-50 3244 2747 497 7,6 7,6 8,1 19,87 33,69 6,08 51-60 9732 8692 1040 22,9 23,9 16,9 82,89 156,41 16,82 61-70 15311 13595 1716 36,0 37,4 27,9 183,76 379,90 36,10 71-80 10628 8785 1843 25,0 24,2 30,0 171,21 378,26 47,44

81+ 3075 2175 900 7,2 6,0 14,7 149,05 323,70 64,69 spolu 42478 36338 6140 100,0 100,0 100,0 39,71 69,89 11,17

Zhruba do 30 rokov veku je rakovina pľúc raritná a viacmenej zachováva rodovú rovnosť, počet mužov a žien sa príliš nelíši. Predpokladáme, že tu sa prejavuje iný spúšťací mechanizmus, ako v neskorších rokoch, kedy dosahuje relatívny počet mužov až 10-násobok počtu žien. Maximum mužov zomiera na rakovinu pľúc vo veku 61 až 70 rokov, v tejto skupine sme zaznamenali 37% všetkých prípadov. Ženy majú svoje maximum o 10 rokov neskôr, vo veku 71 – 80 rokov (obr.č.3). Obrázok č.2 percentuálne zloženie úmrtnosti na rakovinu pľúc a priedušiek na Slovensku v rokoch 1986-2005 podľa veku a pohlavia

Vekové zloženie pri úmrtí na C34

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

do 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91 +veková kategória

perc

ento spolu

muži

ženy

66

Relatívna úmrtnosť na C34 podľa veku a pohlavia

0

50

100

150

200

250

300

350

400

do 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80+

veková skupina

poče

t úm

rtí n

a 10

0.00

0

vek sp

vek mu

vek že

spolu

muži

ženy

Relatívna úmrtnosť na ZN mužov podľa veku

0

50

100

150

200

250

300

350

400

do 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80+

vek ová skupina

poče

t úm

rtí n

a 10

0.00

0 m

užov

C34 muži

C16 muži

Relatívna úmrtnosť na ZN žien podľa veku

020406080

100120140160

do 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 80+

veková skupina

poče

t úm

rtí n

a 10

0.00

0 ži

en

C34 - ženy

C16 - ženy

C50 - ženy

Zaujímavý je neskorší nástup žien a dlhšie „vrcholové“ obdobie. Možno tu niekde bude aj nejaký menší kľúčik k prevencii, zistiť, prečo je tento rozdiel. V relatívnych hodnotách je situácia ešte názornejšia, u mužov sa dosahujú hodnoty okolo 380 prípadov na 100.000 obyvateľov, čo sú už čísla, ktoré sa obvykle udávajú pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Obrázok č. 3 Slovensko 1986 – 2005, relatívna úmrtnosť na rakovinu pľúc a priedušiek podľa veku a pohlavia Na tomto obrázku sú zobrazené naraz hodnoty, ktoré sa udávajú ako jediné číslo relatívnej úmrtnosti, platné pre všetky vekové kategórie (rovná čiara) a tie isté čísla, rozmenené na vekové skupiny. Zarážajúci je masívny nástup u mužov vo veku 50 a potom ešte urýchlený vo veku 60 až 70 rokov. Zaujímavý je relatívny pokles u veľmi starých ľudí, takto sa iné typy rakoviny nesprávajú, naopak, v relatívnom pojatí sa počet neustále zvyšuje, čo je aj vidno na červenej čiare u žien. Tento moment znovu poukazuje na možnosť výskumu prevencie. Pre porovnanie uvádzame nárast relatívnej úmrnosti na rakovinu žalúdka, kde je vidno neustály nárast s vekom u mužov aj u žien. Oba obrázky sú samostatné, pre porovnanie významu jednotlivých diagnóz. Kým u mužov je rakovina žalúdka ďaleko menej frekventovaná ako rakovina pľúc, u žien to je rovnaké a oboje mierne nižšie, ako rakovina prsníka. Tieto informácie sú tiež veľmi zaujímavé, pretože existuje všeobecné povedomie, že ženy „na pľúca“ trpia v zanedbateľnom množstve. Podľa toho, s čím to porovnávame. Je na čase spustiť väčší tlak na verejnosť a viac sa venovať tejto časti prevencie. V absolútnych číslach zomiera ročne dvakrát toľko žien na rakovinu pľúc ako na rakovinu kŕčka maternice, ktorá je v medializovaná sústavne. Obrázok č. 4 Porovnanie 20-ročnej mortality na rôzne druhy zhubných nádorov podľa pohlavia a veku – Slovensko, 1986-2005

67

Priestorové rozloženie úmrtnosti na rakovinu pľúc a priedušiek na Slovensku v rokoch 1986 - 2005 V rámci analýzy priestoru a času, t.j. kde je toho na Slovensku viac a ako sa to vyvíja sme použili niekoľko metód. Trajektória vážených stredov sleduje posun geometrického stredu absolútneho počtu úmrtí na Slovensku v rámci jedného trojročného obdobia. Tento stred je pomyselný bod, ktorý sám o sebe nič nehovorí, ale jeho zmeny naznačujú, či sa v inom časovom období niekde nahromadil vyšší absolútny počet prípadov. V tejto analýze sa môže sledovať iba celá krajina naraz. Hodnotené roky sú nasčítané do trojročníc, ktorých bolo za 20 rokov 16 , označených ako R1 až R12, napríklad R1=počet úmrtí na rakovinu priedušiek a pľúc v rokoch (1986+1987+1988), R2=(1987+1988+1989)..... R16=(2003+2004+2005). Úkon bol urobený kvôli stabilite údajov a pre vylúčenie jednoročných excesov. Spojením stredov za všetky roky vznikne krivka, ktorej sa hovorí „trajektória vážených stredov“. Krivka je osadená v rámci pomyslených súradníc v km, pričom hodnota 0,0 je ľavý spodný roh obdĺžnika, do ktorého je vpísaná Slovenská republika. Hodnota každého ročného bodu je zaznamenaná ako kilometrový posun na východ a sever od tohto základného bodu. Obrázok č. 5 Trajektória vážených stredov R1(1986+1987+1988) až R16(2003+2004+2005) Trajektóriou vyšlo, že v období R1 až R6 dochádzalo k posunu C34 na severovýchod, resp. východ (do R10). Potom však nastáva obrat a návrat ťažiska čisto západným smerom, t.j. v posledných rokoch sa viacej C34 indikuje na západe územia v porovnaní s napr. R10, kedy sa najviac C34 indikovalo vo východnej časti analyzovaného územia. Celkove nastal posun ťažiska za 20 rokov o 1,5 km na východ a 1,5 km na sever, čo môžeme hodnotiť ako celkom stabilnú situáciu, ktorá sa viac-menej nezmenila. V rámci SR je od roku 1986 úmrtnosť na rakovinu priedušiek a pľúc proporcionálne rovnaká na celom území. Nikde nedošlo k zmene oproti iným lokalitám („nie je žiadny hnilý kút“).

99

99,5

100

100,5

101

101,5

102

175 175,5 176 176,5 177 177,5 178 178,5 179 179,5 180 180,5 181 181,5

R1

R16

R10

R6

68

Lokalizačné koeficienty vyhľadajú odlišné územia s inou koncentráciou. Zvolili sme okresy a znovu trojročnice R1 až R16 v relatívnom prevedení v počte úmrtí na 100.000 obyvateľov. Testovacím kritériom je lokalizačný koeficient CL, ktorý dosahuje určité hraničné hodnoty. Výsledkom sú označené okresy s dlhodobo vysokou koncentráciou úmrtnosti na C34 (CL nad 1,2) – (v nasledujúcej fuzzy c-zhlukovej analýze stavu a trendu okresy v 2.zhluku) Tabuľka č.4 Okresy s dlhodobo vysokou koncentráciou úmrtí na rakovinu pľúc

OKRES NAZOV priemer za vsetky roky 101 BA I 1,5272 607 Poltár 1,5231 705 Medzilaborce 1,4915 509 Turčianske Teplice 1,3350 612 Žarnovica 1,2897 606 Lučenec 1,2887 401 Komárno 1,2870 201 Dunajská Streda 1,2350 809 Sobrance 1,2333 608 Revúca 1,2258 405 Šaľa 1,2168 404 Nové Zámky 1,2158

okres s na chlp rovnakou koncentráciou C34 ako je porovnávaný základ, t.j. s celou SR 604 Detva 1,0000 Tabuľka č. 5 okresy s dlhodobo nízkou koncentráciou C34 (CL pod 0,8) – (fuzzy c-zhluková analýza: okresy 1.zhluku)

OKRES NAZOV priemer za vsetky roky 712 Svidník 0,7810 707 Prešov 0,7595 302 Ilava 0,7594 706 Poprad 0,7507 702 Humenné 0,7461 104 BA IV 0,7451 710 Stará Ľubovňa 0,7409 713 Vranov nad Top 0,7333 507 Námestovo 0,7316 701 Bardejov 0,6949 804 KO III 0,5974 105 BA V 0,5014

69

Lorenzove krivky R1 a R16

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

x = y

R1

R16

Gini koeficienty Gini naznačujú sústavné zrovnomernenie C34 na SR. Na celom území SR ide o pomerne rovnomerne rozdelenú chorobu, netvoria sa oblasti s vyslovene zlými časťami. Tabuľka č. 6 Obrázok č.6

obdobie Gini

koeficienty R1 9,852 R2 9,315 R3 9,307 R4 9,406 R5 8,683 R6 8,604 R7 8,323 R8 8,335 R9 8,223

R10 8,784 R11 8,517 R12 8,294 R13 7,543 R14 7,513 R15 7,136 R16 7,013

Gini naznačujú sústavné zrovnomernenie C34 na SR. Na celom území SR ide o pomerne rovnomerne rozdelenú chorobu, netvoria sa oblasti s vyslovene zlými časťami.

Lorenzove krivky R1 a R16 len potvrdzujú výsledky Gini koeficientov, dochádza k zrovnomerneniu C34 na SR v sledovanom čase.

tieto krivky naznačujú rovnomernosť javu: modrá je modelová – všetko je všade rovnaké ružová je rok 1986- 1988: sú malé územné odlišnosti žltá je rok 2003-2005: sú malé územné odlišnosti, ale ešte menšie, ako na začiatku

Gini koeficienty

66,5

77,5

88,5

99,510

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9R10

R11R12

R13R14

R15R16

70

Poslednou a najväčšou použitou priestorovou analýzou je fuzzy c-zhluková analýza stavu a trendu Táto analýza matematicky modeluje slovný pojem: daj podobný stav a podobný trend do jedného zhluku. Fuzzy znamená, že niektoré stavy sa nedali presne priradiť nikam, do žiadneho vyhraneného zhluku, ale zostávajú „fuzzy“, nejasné, skôr podobné jednému zhluku ako druhému. Rozdielom býva obvykle trochu iný priebeh ako vo vyhranenom zhluku, možno prechod z jedného zhluku do druhého, alebo stav horší ako zlý zhluk, prípadne lepší ako dobrý zhluk. V našom prípade sme pre názornejšie pochopenie stavu priradili okrajové okresy, ktoré boli nejasné preto, že boli lepšie ako dobré medzi dobré a horšie ako zlé medzi zlé. Výsledkom analýzy je:

• definovaný najvýhodnejší počet zhlukov, na ktoré sa súbor dát rozpadne ( v tomto prípade 79 okresov SR, každý so 16 hodnotami relatívnej úmrtnosti na rakovinu pľúc a priedušiek v rokoch 1986 až 2005). Počet zhlukov označuje najvyšší koeficient separácie. V tejto analýze bol najvyšší pre dva vyhranené (a dva nevyhranené) zhluky

• vypočítaný stred centroidov pre každý z oboch zhlukov. Stred centroidov je bod pre každý rok, okolo ktorého ležia hodnoty okresov, ktoré ešte do tohto zhluku (centroidu) patria. Spojením centroidov dostávame graf priebehu hodnôt počas sledovaných 20 rokov v rámci daného zhluku. Na grafe priebehu sme zvolili farbu zelenú pre leší zhluk a modrú pre horší zhluk

• vypočítaný koeficient príslušnosti pre každý okres ku každému zhluku, pričom sme rozdelili vyhranenú príslušnosť ako býva prideľovaná obvykle: koeficient príslušnosti 0,8000-1,0000 označuje vyhranenú príslušnosť k zhluku, koeficient v rozmedzí 0,5000 až 0,7999 je pre fuzzy okresy, skôr podobné tomuto zhluku.

• mapa okresov, ktorá je vyfarbená farbou zhluku, kam okres podľa svojho koeficienta príslušnosti patrí: zelený okres je 1. zhluk, svetlozelený okres je skôr prvý ako druhý zhluk, modrý okres je druhý zhluk a svetlomodrý okres je skôr druhý zhluk ako prvý.

Zhodnotenie výsledku fuzzy c-zhlukovej analýzy Stav v úmrtnosti na rakovinu pľúc v rámci ostatných 20 rokov na Slovensku vytvoril dva vyhranené zhluky, ktoré boli od seba na začiatku vzdialené o 31%, na konci o 22% - lepší zhluk mal lepšie hodnoty o 31%. Oba zhluky sa časom mierne zbližujú a oba veľmi mierne klesajú. V horšom zhluku, ktorý má priebeh od 49 po 42 prípadov na 100.000 obyvateľov žije 52% obyvateľstva a tvorí súvislý pás v celej juhozápadnej a južnej polovine SR. Je v ňom bez výnimky celý kraj Nitra, takmer celý kraj Trnava, veľká časť kraja Banská Bystrica a okrem okresov Košíc a Spišskej Novej Vsi aj celý kraj Košice. V lepšom zhluku bol priebeh od 33,4 po 32,7 prípadov na 100.000 obyvateľov, žije v ňom 48% obyvateľstva a zaberá severnú polovinu SR – takmer celé kraje Žilina a Prešov. Dá sa povedať, že polovina obyvateľstva žije v zotrvalom stave cca 33 úmrtí na rakovinu pľúc na 100.000 obyvateľov už celých 20 rokov bezo zmien, druhá polovina naznašuje mierny pokles z pomerne vyššieho stavu. Nevyhranených okresov je málo. Siuácia je dohodobo podobná po celom území. K podobným záverom, ktoré označujú horšie a lepšie okresy, resp. celkovú stabilitu javu, sme prišlo aj ostatnými metódami priestorovej štatistiky. Ako kuriozitu a modelový okres stačí sledovať situáciu v okrese Detva – je rovnaká ako na celom Slovensku, ak ho berieme ako jeden porovnávací celok.

71

KS

LV

RS

NZ

LM

MI

ZI

BR

RV

PP

TV

BJ

KN

DS

PVPD

LC

MA

VK

KK

TT

BB

SVVT

NR

ZV

CA

HE

RA

MT

SE

SL

TCRK

NO

GAKA

GL

TO

IL

SN

SK

ZH

SI

TS

NM

PT

SO

ZM

SB

DK

PB

DT

BN

ZC

ML

TR

LE

SP

PK

PN

PU

SA

SC

PE

MY

BS

BY

HC

KM

BA

KE

R16

Relatívna úmrtnosť na rakovinu pľúc, Slovensko, 1986 - 2005

20

25

30

35

40

45

50

55

86-90

87-91

88-92

89-93

90-94

91-95

92-96

93-97

94-98

95-99

96-00

97-01

98-02

99-03

00-04

01-05

5-ročné časové úseky

poče

t úm

rtí n

a 10

0.00

0 1.zhluk2.zhlukSR

Zobrazenie zhluku na mape

01020304050

1.zhluk skôr 1. skôr 2. 2.zhlukzhluk

% o

byva

teľs

tva

SR

v zh

luku

Obrázok č.8 Mapa 20 ročného trendu mortality na rakovinu pľúc na Slovensku (1986 – 2005)

72

Tabuľka č.7 Zoznam skratiek na mape okresov

kraj Okres (skratka, názov) kraj Okres (skratka, názov) kraj Okres (skratka, názov)

Bratislava MA Malacky Nitra SA Šaľa B.Bystrica ZV Zvolen Bratislava PK Pezinok Nitra TO Topoľčany B.Bystrica ZC Žarnovica Bratislava SC Senec Nitra ZM Zlaté Moravce B.Bystrica ZH Žiar nad Hronom Bratislava BA Bratislava mesto Žilina BY Bytča Prešov BJ Bardejov Trnava DS Dunajská Streda Žilina CA Čadca Prešov HE Humenné Trnava GA Galanta Žilina DK Dolný Kubín Prešov KK Kežmarok Trnava HC Hlohovec Žilina KM Kysucké Nové Mesto Prešov LE Levoča Trnava PN Piešťany Žilina LM Liptovský Mikuláš Prešov ML Medzilaborce Trnava SE Senica Žilina MT Martin Prešov PP Poprad Trnava SI Skalica Žilina NO Námestovo Prešov PO Prešov Trnava TT Trnava Žilina RK Ružomberok Prešov SB Sabinov Trenčín BN Bánovce nad Bebravou Žilina TR Turčianske Teplice Prešov SV Snina Trenčín IL Ilava Žilina TS Tvrdošín Prešov SL Stará Ľubovňa Trenčín MY Myjava Žilina ZI Žilina Prešov SP Stropkov Trenčín NM Nové Mesto nad Váhom B.Bystrica BB Banská Bystrica Prešov SK Svidník Trenčín PE Partizánske B.Bystrica BS Banská Štiavnica Prešov VT Vranov nad Topľou Trenčín PB Považská Bystrica B.Bystrica BR Brezno Košice GL Gelnica Trenčín PD Prievidza B.Bystrica DT Detva Košice KS Košice-okolie Trenčín PU Púchov B.Bystrica KA Krupina Košice MI Michalovce Trenčín TN Trenčín B.Bystrica LC Lučenec Košice RV Rožňava Nitra KO Komárno B.Bystrica PT Poltár Košice SO Sobrance Nitra LV Levice B.Bystrica RA Revúca Košice SN Spišská Nová Ves Nitra NR Nitra B.Bystrica RS Rimavská Sobota Košice TV Trebišov Nitra NZ Nové Zámky B.Bystrica VK Veľký Krtíš Košice KE Kosice mesto

73

Odhad potrieb zdravotníckych služieb pre potreby liečby rakoviny priedušiek a pľúc za jeden rok, platné pre roky 2006-2008 futty c-zhluk.analýza relat.trojročnice jednoročný odhad stavu –

potreby pre najbližšie roky územie (okres, názov)

počet obyvat.

2005 zhluk funkcia

príslušnosti k 1. zhluku

funkcia príslušnosti k 2. zhluku

2002 2003 2004

2003 2004 2005

priemer 2002 –

2005

počet úmrtí

počet liečených

1 101 BA I 42241 4 0,2276 0,7724 58,6 52,8 55,7 24 59 2 102 BA II 108647 4 0,1025 0,8975 48,3 46,8 47,55 52 129 3 103 BA III 61728 4 0,0820 0,9180 49,2 46,4 47,8 30 74 4 104 BA IV 93672 1 0,8728 0,1272 39,9 39,2 39,55 37 93 5 105 BA V 119171 1 0,7860 0,2140 25,7 27,6 26,65 32 79 6 106 Malacky 66353 3 0,3682 0,6318 35,4 35,8 35,6 24 59 7 107 Pezinok 55939 3 0,7139 0,2861 31,1 33,1 32,1 18 45 8 108 Senec 55948 3 0,3719 0,6281 38,7 38,7 38,7 22 54 BRATISLAVA 237 592

9 201 Dunajská Streda 114788 4 0,0542 0,9458 48,1 44,5 46,3 53 133 10 202 Galanta 95004 4 0,0247 0,9753 45,6 43,0 44,3 42 105 11 203 Hlohovec 45335 4 0,1385 0,8615 42,7 40,1 41,4 19 47 12 204 Piešťany 64019 3 0,2571 0,7429 41,0 41,9 41,45 27 66 13 205 Senica 60793 4 0,0959 0,9041 44,5 43,4 43,95 27 67 14 206 Skalica 47247 4 0,1308 0,8692 37,0 39,5 38,25 18 45 15 207 Trnava 126986 4 0,1706 0,8294 44,2 43,0 43,6 55 138 TRNAVA 241 602

16 301 Bánovce n/Beb 38190 4 0,0993 0,9007 42,0 35,4 38,7 15 37 17 302 Ilava 61251 1 0,9494 0,0506 30,4 32,5 31,45 19 48 18 303 Myjava 28376 3 0,3588 0,6412 33,8 36,1 34,95 10 25 19 304 Nové Mesto nad 62966 3 0,2824 0,7176 39,7 38,2 38,95 25 61 20 305 Partizánske 47454 2 0,5409 0,4591 27,6 27,2 27,4 13 33 21 306 Považská Bystri 64549 1 0,9154 0,0846 32,8 32,3 32,55 21 53 22 307 Prievidza 139238 3 0,4184 0,5816 39,2 39,9 39,55 55 138 23 308 Púchov 45601 1 0,9364 0,0636 25,8 27,6 26,7 12 30 24 309 Trenčín 112761 2 0,7407 0,2593 37,4 36,5 36,95 42 104 TRENČÍN 211 529

25 401 Komárno 107037 4 0,1056 0,8944 45,2 42,9 44,05 47 118

74

futty c-zhluk.analýza relat.trojročnice jednoročný odhad stavu – potreby pre najbližšie roky

územie (okres, názov) počet

obyvat. 2005 zhluk



2002 2003 2004

2003 2004 2005

priemer 2002 –

2005

počet úmrtí

počet liečených

26 402 Levice 118695 4 0,1010 0,8990 46,6 46,7 46,65 55 138 27 403 Nitra 163768 4 0,0970 0,9030 38,4 39,2 38,8 64 159 28 404 Nové Zámky 147703 4 0,0547 0,9453 46,4 45,1 45,75 68 169 29 405 Šaľa 54196 4 0,0861 0,9139 45,1 45,5 45,3 25 61 30 406 Topoľčany 74054 4 0,0625 0,9375 36,8 35,1 35,95 27 67 31 407 Zlaté Moravce 43045 4 0,0644 0,9356 44,8 41,1 42,95 18 46 NITRA 303 758

32 501 Bytča 30925 2 0,5851 0,4149 39,7 44,8 42,25 13 33 33 502 Čadca 92791 2 0,6914 0,3086 30,3 31,0 30,65 28 71 34 503 Dolný Kubín 39453 2 0,7250 0,2750 41,1 39,6 40,35 16 40 35 504 Kysucké N/ M 33950 2 0,5322 0,4678 40,9 44,3 42,6 14 36 36 505 Lipt Mikuláš 73418 3 0,3980 0,6020 38,7 36,6 37,65 28 69 37 506 Martin 97608 1 0,9214 0,0786 35,6 34,2 34,9 34 85 38 507 Námestovo 57816 1 0,9064 0,0936 34,3 33,4 33,85 20 49 39 508 Ružomberok 59067 2 0,6537 0,3463 40,1 37,5 38,8 23 57 40 509 Turčianske Tepl 16720 4 0,1595 0,8405 56,1 53,7 54,9 9 23 41 510 Tvrdošín 35608 1 0,8382 0,1618 38,6 39,0 38,8 14 35 42 511 Žilina 157407 2 0,5916 0,4084 38,8 38,9 38,85 61 153 ŽILINA 260 651

43 601 Banská Bystrica 111186 2 0,7013 0,2987 37,7 34,6 36,15 40 100 44 602 Banská Štiavnic 16937 4 0,2262 0,7738 49,3 44,6 46,95 8 20 45 603 Brezno 64881 4 0,0783 0,9217 39,4 37,3 38,35 25 62 46 604 Detva 33070 2 0,5159 0,4841 36,6 36,1 36,35 12 30 47 605 Krupina 22596 4 0,1347 0,8653 45,6 46,6 46,1 10 26 48 606 Lučenec 72911 4 0,0896 0,9104 49,4 48,6 49 36 89 49 607 Poltár 23244 4 0,2447 0,7553 55,5 51,3 53,4 12 31 50 608 Revúca 40563 4 0,0801 0,9199 48,5 49,6 49,05 20 50 51 609 R. Sobota 82648 4 0,0432 0,9568 46,2 47,1 46,65 39 96 52 610 Veľký Krtíš 46355 4 0,2089 0,7911 45,1 42,2 43,65 20 51

75



obyvat. 2005 zhluk



2002 2003 2004

2003 2004 2005

priemer 2002 –

2005

počet úmrtí

počet liečených

53 611 Zvolen 67626 2 0,7664 0,2336 41,9 43,1 42,5 29 72 54 612 Žarnovica 27266 4 0,1660 0,8340 33,4 31,3 32,35 9 22 55 613 Žiar nad Hronom 47836 4 0,0416 0,9584 42,9 43,4 43,15 21 52 B.BYSTRICA 280 701

56 701 Bardejov 76543 1 0,8798 0,1202 22,3 23,9 23,1 18 44 57 702 Humenné 64519 1 0,9370 0,0630 30,2 27,5 28,85 19 47 58 703 Kežmarok 65689 1 0,9639 0,0361 35,4 34,1 34,75 23 57 59 704 Levoča 32377 1 0,9028 0,0972 31,3 29,9 30,6 10 25 60 705 Medzilaborce 12324 4 0,2320 0,7680 51,1 38,5 44,8 6 14 61 706 Poprad 104326 1 0,9225 0,0775 33,6 33,4 33,5 35 87 62 707 Prešov 164331 1 0,9513 0,0487 27,5 26,9 27,2 45 112 63 708 Sabinov 55658 1 0,8983 0,1017 31,2 31,0 31,1 17 43 64 709 Snina 39090 1 0,9081 0,0919 23,3 21,9 22,6 9 22 65 710 Stará Ľubovňa 51539 1 0,9297 0,0703 29,0 29,3 29,15 15 38 66 711 Stropkov 20862 3 0,4653 0,5347 42,2 41,2 41,7 9 22 67 712 Svidník 33407 1 0,8830 0,1170 26,9 25,1 26 9 22 68 713 Vranov nad Top 77931 1 0,8972 0,1028 35,7 35,8 35,75 28 70 PREŠOV 241 602

69 801 Gelnica 30982 4 0,2324 0,7676 41,6 43,4 42,5 13 33 70 802 KO I 67904 1 0,9279 0,0721 36,7 38,6 37,65 26 64 71 803 KO II 80256 1 0,9871 0,0129 34,7 33,7 34,2 27 69 72 804 KO III 30291 1 0,8390 0,1610 25,3 25,5 25,4 8 19 73 805 KO IV 56420 2 0,6881 0,3119 37,7 40,7 39,2 22 55 74 806 Košice-okolie 110997 2 0,5960 0,4040 37,8 40,6 39,2 44 109 75 807 Michalovce 109547 4 0,0293 0,9707 43,8 43,0 43,4 48 119 76 808 Rožňava 62038 4 0,0982 0,9018 37,2 35,2 36,2 22 56 77 809 Sobrance 23348 4 0,0707 0,9293 42,6 39,2 40,9 10 24 78 810 Spišská Nová Ve 95531 1 0,8263 0,1737 32,4 32,0 32,2 31 77 79 811 Trebišov 104633 4 0,0648 0,9352 44,9 44,5 44,7 47 117

76



obyvat. 2005 zhluk



2002 2003 2004

2003 2004 2005

priemer 2002 –

2005

počet úmrtí

počet liečených

KOŠICE 297 741

80 199 Bratislava mesto 425459 1 0,8899 0,1101 22,3 24,6 23,45 100 249 81 899 Kosice mesto 234871 1 0,8705 0,1295 18,9 21,9 20,4 48 120 82 900 SLOVENSKO 5389180 3 0,4905 0,5095 38,5 37,9 38,2 2059 5147

Modré riadky – okresy, ktoré boli upravené pre potreby názornosti mapy, ale sú „horšie ako zlé“ podľa fuzzy analýzy stavu a trendu. Zelené riadky – okresy, ktoré boli upravené pre potreby názornosti mapy, ale sú „lepšie ako dobré“ podľa fuzzy analýzy stavu a trendu. Žlté riadky sú krajské súčty jednoročného odhadu mŕtvych a liešených na rakovinu pľúc a priedušiek Fialové riadky označujú v súčte mestá Košice a Bratisloavu V tejto tabuľke je odhad jednoročných stavov, ktoré sa dajú očakávať v okresoch, krajoch, resp. na Slovensku v rokoch 2006 až 2008, pričom hodnoty v rámci odhodu stavu sa týkajú jedného roka. Odhad je vedený podľa priemerov trojročníc, nie podľa fuzzy c-zhlukovej analýzy. Takýto odhad by bol lokálne presnejší, ale odborná verejnosť nie je zvyknutá na tento spôsob analýzy a verila by ešte menej, ako tomuto. Vychádza, že na Slovensku je v súčasnosti liečených minimálne 5147 pacientov na rakovinu pľúc a priedušiek a minimálne takto treba nastaviť možnosti liečby.

77

Záverom Primitívne modelové prepočty základných potrieb pre pľúcnu onkológiu pre Slovensko a pre jeden súčasný rok : Všade používame nižšiu hranicu, alebo priemer z udávaných odhadov: Predpoklad: 5000 pacientov naraz liečených na C34 Odhad, že 20% je operabilných dáva reálnych 1000 operácií ročne. Odhadovaný stav: anatomické resekcie (lobektomie, pneumonektomie) cca 300 iné potenciálne kuratívne operácie Ca pľúc a mts do pľúc cca 100 kde je zvyšných minimálne 600? Jeden team je tvorený z 2 - 3 hrudných chirurgov + anesteziolog + 3 sestry + sanitár (+ diagnostika, RTG, CT, funkčné testy, bronchoskopia, rehabilitácia pred a potom) Team dokáže urobiť dve – max. 3 operácie za 1 deň (kde sú?) jedna operácia stojí 15.000 – 100.000, odhadom 60.000.- Sk 1000 operácií = 60.000 x 1000 = 60,000.000.- Sk (sú?) Ak každý z pacientov potrebuje ležať v špeciálnej nemocnici 4 týždne, dostaneme: 5000 x 4 = 20.000 lôžkodní (sú?) Ak každého prezrie špeciálny onkológ 5-krát za rok, je to spolu 5000 x 5 = 25.000 vážnych návštev u lekára Ak jedna návšteva zaberie jednu hodinu je to 25.000 hodín Ak jeden onkológ ambuluje 500 hodín ročne, nastáva potreba 25000/500 = 50 ambulantných špecialistov len na túto diagnózu (sú?) Nepočítame chemoterapiu a ostatnú liečbu – stačí patričnú jednotkovú cenu vynásobiť 5000. Keď to všetko sčítame, nebudeme ďaleko od hrubého domáceho produktu. Asi nie je reálne všetko vyčíslené aj skutočne chcieť, ale je treba sa aspoň pokúsiť o zastavenie likvidácie zariadení a odborníkov. Podkladových materiálov vážnej vypovedacej sily je dostatok aj v základných štátnych dátach, z ktorých sa tento prepočet a celá analýza vykonala.

78

VÝŽIVA – PROTEKTÍVNY ALEBO RIZIKOVÝ FAKTOR RESPIRAČNÝCH OCHORENÍ?

Magula, Daniel Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o., Nitra O význame výživy, resp. jednotlivých jej zložiek - živín vo vzťahu k najrozšírenejším ochoreniam respiračného traktu sa v respirológii začalo významnejšie diskutovať asi pred 5-7 rokmi. Dovtedy boli úplne prirodzene v popredí pozornosti najmä vzťahy výživy ku kardiovaskulárnym a nádorovým ochoreniam, ktoré sa spolupodieľajú na ¾ celkovej mortality populácie. Súčasné epidemiologické trendy s prihliadnutím na predikcie Svetovej zdravotníckej organizácie poukazujú na narastajúci podiel chronických respiračných ochorení na celkovej mortalite. Chronická obštrukčná choroba pľúc sa v celosvetovom meradle úmrtnosti posunie zo 6.miesta v roku 1990 na tretie miesto v roku 2020 a zaradí sa hneď za úmrtnosť na kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne choroby. Na 4. mieste v poradí bude úmrtnosť na infekcie dolných dýchacích ciest, na 5. mieste na bronchogénny karcinóm (z 10. miesta v roku 1990), úmrtnosť na tuberkulózu zostane na 7. mieste. Takýto negatívny výhľad úmrtnosti na choroby respiračného traktu si okrem liečebných opatrení bude vyžadovať aj aplikáciu iných nástrojov na zvrátenie takéhoto trendu, počítajúc do nich aj využitie všetkých možností prevencie na populačnej úrovni. Okrem prestania fajčenia ako veľmi efektívneho nástroja prevencie, sa do popredia čoraz viac dostáva a bude dostávať problematika výživy ako možného preventívneho (ale i rizikového) faktora aj vo vzťahu k respiračných ochoreniam. Problematike výživy a respiračných chorôb sa po prvýkrát na pôde výročného kongresu Európskej respirologickej spoločnosti (Štokholm, 2002) venovalo monotematicky zamerané samostatné odborné sympózium. O tri roky neskôr na rovnakom fóre v Kodani bol do programu výročného kongresu ERS po prvýkrát zaradený postgraduálny kurz venovaný výžive ako protektívnemu a rizikovému faktoru pre vznik a rozvoj ochorení respiračného traktu. V roku 2006 vydala Európska respirologická spoločnosť prvé oficiálne stanovisko k problematike výživy v respirológii s prísľubom hľadania najvhodnejšieho spôsobu, ako problematiku výživy zakomponovať do postgraduálneho vzdelávania pľúcnych špecialistov v rámci tzv. európskeho curricula HERMES. V súčasnosti sú najviac preskúmané vzťahy medzi výživou a najrozšírenejšími a epidemiologicky najvýznamnejšími ochoreniami respiračného traktu – najmä bronchiálnou astmou, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP), bronchogénnym karcinónom. Menej informácií vo vzťahoch výživa - choroba je dostupných u menej rozšírených (cystická fibróza pľúc a i.), resp. metodologicky ťažšie skúmateľných pľúcnych ochorení (zápaly pľúc, a i.). Za hlavné patogenetické mechanizmy vzniku a rozvoja pľúcnych chorôb sa vo vzťahu k možnostiam modulácie výživou považujú najmä tzv. oxidačný stres (a prísunom antioxidantov v živinách), systémový zápal (a jeho potenciálnou moduláciou niektorými zložkami potravy) ako i niektoré ďalšie patofyziologické a patobiochemické mechanizmy. Širší význam týchto patogenetických mechanizmov spočíva aj v tom, že len samotná prítomnosť chronického respiračného ochorenia môže byť u konkrétneho jedinca rizikovým faktorom pre vznik a vývoj iných chorôb, najmä chorôb kardiovaskulárneho aparátu, osteoporózy a i. Oxidačný stres je prejavom nerovnováhy medzi antioxidačným obranným systémom organizmu a oxidačnými inzultami, akými sú najmä cigaretový dym, znečistené ovzdušie a infekcie. Oxidačný stres sa považuje za závažný patogenetický činiteľ v prípade

79

bronchiálnej astmy, emfyzému pľúc, chronickej obštrukčnej choroby pľúc, cystickej fibrózy, akútneho respiračného distress syndrómu (ARDS) a tuberkulózy. Racionálnou je potom úvaha o možnom priaznivom účinku živín prirodzenej stravy s antioxidačnými vlastnosťami, hlavne vitamínov A, C a E, karotenoidov a selénu. V modulácii systémového zápalového procesu (zápalové ochorenia pľúc, CHOCHP a i.) sa čoraz významnejšia úloha pripisuje dietetickému prísunu omega-3-mastných kyselín, ktoré znižujú syntézu leukotriénov, inhibujú syntézu prostaglandínu E-2 a reguláciu rastu malígnych buniek. Dôležitý nie je ani tak kvantitatívny prísun omega-3-MK, ale najmä pomer medzi dietetickým príjmom omega-6 a omega-3-mastných kyselín, ktorý by mal byť medzi 4:1 až 10:1. Omega-3-MK sa prirodzene vyskytujú v rybom oleji, sóji, ľanových semenách a listovej zelenine. Zdrojmi omega-6-MK sú najmä stolový olej, margaríny, majonéza a potrava pripravovaná na oleji. Z ostatných patofyziologických a patobiochemických mechanizmov pri pľúcnych chorobách zohrávajú z nutričných faktorov svoju úlohu aj niektoré elektrolyty, najmä horčík – známy ako kofaktor enzýmovej aktivity, podieľajúci sa priaznivo na bronchodilatácii ovplyvnením buniek hladkej svaloviny priedušiek, na inhibícii cholínergného neurosvalového prenosu a stabilizácii žírnych buniek a T-lymfocytov. Z pohľadu epidemiologickej závažnosti a dosahu na zdravie populácie sú vzťahy medzi výživou a vznikom a rozvojom pľúcnych ochorení najviac preskúmané pri bronchogénnom karcinóme, CHOCHP a bronchiálnej astme. Bronchogénny karcinóm Najvýznamnejšie dôkazy z početných observačných štúdií (retrospektívneho či prospektívneho zamerania) poukazujú na prospešnosť vysokej konzumácie ovocia alebo zeleniny na zníženie rizika výskytu rakoviny pľúc o cca 25 %, u fajčiarov, bývalých fajčiarov a nefajčiarov. Dôležitou výnimkou je, že pokiaľ prísun vitamínov nebol na báze prirodzených potravinových zdrojov, výsledky boli prekvapujúco opačné, ako to zistila Albaneseho štúdia v 90.-tych rokoch 20. storočia. Po 5 až 8-ročnom období denného podávania beta-karoténu v dávke 20 mg, či už samotného alebo v kombinácii s alfa-tokoferolom, sa zaznamenal 8 % nárast celkovej mortality a 18 % nárast vzniku rakoviny pľúc. Takéto zmeny sa však nepozorovali v skupine osôb, ktorým sa podával iba vitamín E. V štúdii CARET (CArotene and Retinol Efficacy Trial) sa pri suplementácii rovnakých živín zachytil 28 % nárast pľúcnej rakoviny a o 17 % nárast celkovej úmrtnosti. Pri podávaní vysokých dávok beta-karoténu sa z patogenetického hľadiska uvažuje o down-regulácii tumorových supresorových génov a súčasnej up-regulácii génov bunkovej proliferácie, čo platí najmä u fajčiarov. Reanalýzou údajov štúdie CARET sa následne zistilo, že vysoký príjem ovocia a zeleniny znížil po 12 rokoch sledovania riziko rakoviny pľúc voči placebovému ramenu až o 78 % (pri porovnaní najnižšieho a najvyššieho kvintilu). Obdobné dáta priniesla i štúdia ATBC (Alpha-Tocopherol Beta-Carotene), kde sa po 14 rokoch sledovania dietetického príjmu ovocia a zeleniny pri súčasnom stanovovaní sérových hladín karotenoidov (vrátane beta-karoténu) riziko rakoviny pľúc znížilo o 37 % (pri porovnaní najvyššieho a najnižšieho kvintilu). Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) Vo viacerých prierezových a longitudinálnych štúdiách sa preukázalo štatisticky významné zlepšenie pľúcnych funkcií pri dlhodobom vyššom príjme vitamínu C (zvýšenie príjmu vitamínu C denne o 100 mg bolo spojené s približným vzostupom FEV1 o 10-50 ml). Preukázalo sa pozitívne pôsobenie antioxidantov zo skupiny flavonoidov, ktoré sú známe ako vychytávače voľných kyslíkových radikálov a pri súčasnom chelatačnom účinku na kovové

80

ióny. Patria sem katechíny (výskyt napr. v jablkách, drobnom ovocí, červenom hrozne, čaji, čokoláde a i.), flavanóny (citrusové plody) a flavóny (petržlen, zeler, tymián, paprika a i.). Vo všetkých prípadoch sa zistil pozitívny vplyv na vzostup jednosekundovej vitálnej kapacity pľúc (FEV1) a na zníženie frekvencie epizód chronického kašľa. Problematikou preventívno-nutričných vzťahov a CHOCHP sa dosiaľ zaoberalo len málo randomizovaných kontrolovaných štúdií. V ATBC štúdii sa v podskupine mužov počas obdobia 6 rokov nenašlo preukazné zníženie symptómov CHOCHP, ktorí užívali beta-karotén a alfa-tokoferol. Obdobné nepreukazné výsledky pri podávaní vitamínu A pochádzajú aj zo štúdie CARET. Zovšeobecnenie výsledkov je však limitované výberom probandov, do prvej štúdie boli zahrnuté najmä osoby v minulosti exponované azbestu, druhá štúdia skúmala silných fajčiarov. Z niektorých prierezových štúdií možno implikovať protektívny účinok omega-3-MK u pacientov s CHOCHP, najmä vo vzťahu k poklesu pľúcnych funkcií, hoci v žiadnej z nich sa nesledoval súčasne aj prísun antioxidačných vitamínov. Novšie observačné štúdie však jednoznačne nepotvrdili predchádzajúce zistenia o protektívnom účinku omega-3-MK. Bronchiálna astma V poslednom období sa zistili významné súvislosti medzi príjmom vitamínu C, stravy bohatej na antioxidanty a bronchiálnou astmou. V skupine astmatikov sa našla nižšia ako normálna koncentrácia vitamínu C v sére a v leukocytoch, čo naznačuje, že výskyt bronchiálnej astmy sa môže častejšie združovať s dlhodobo nižšími koncentráciami vitamínu C. Vo viacerých štúdiách prierezového typu a tzv. case-control štúdiách u detí a mladých dospelých ľuďoch sa preukázal priaznivý vplyv konzumácie čerstvého ovocia a zeleniny, čo sa však nepotvrdilo pri veľkej intervenčnej štúdii s dennou suplementáciou l g vitamínu C a súčasne 450 μg horčíka u mladých dospelých jedincov. V niekoľkých prierezových štúdiách sa u dospelých osôb zistila nižšia prevalencia alergickej kožnej senzitizácie a nižšie hladiny sérového imunoglobulínu E vo vzťahu k vyššiemu príjmu a sérovej koncentrácii vitamínu E. Realizovaná štúdia observačného typu však tieto pozitívne zistenia o vitamíne E nepotvrdila. Hypotéza, že vysoký dietetický príjem rýb môže znížiť náchylnosť na chronické respiračné choroby, pochádza z pozorovaní nízkej prevalencie bronchiálnej astmy u Eskimákov, kým u iných populácií sa ukázalo, že výskyt bronchiálnej astmy úmerne narastá so zvyšujúcim sa prísunom omega-6-mastných kyselín v strave. Riziko zachytených pískotov (wheezing) u detí, ktoré jedávali rybí olej, je 3,8-krát nižšie ako u detí, ktoré nejedávali rybí olej. U dospelej populácie sa takýto účinok nepotvrdil. Z najnovšej nórskej štúdie možno usudzovať, že prísun rybieho oleja v ranom detstve by mohol chrániť proti vzniku a rozvoju alergickej rinitídy v neskorších obdobiach života. Experimentálne štúdie s omega-3-MK poukázali na zníženie hypersenzitivity dýchacích ciest a zníženie hladín zápalových markerov (TNF-alfa, leukotriény), mali však len malý účinok na kontrolu symptómov u detí a mladých dospelých osôb. Pri predpoklade, že alergicko-imunitný stav organizmu po narodení môže byť modifikovaný rôznymi inzultami aj prenatálne (v ťarchavosti), suplementácia omega-3-mastnými kyselinami v ťarchavosti by mohla byť vhodným neinvazívnym prístupom na moduláciu popôrodného imunitného statusu jedinca. Viaceré experimentálne a epidemiologické štúdie poukazujú na možné spojenie medzi nízkym príjmom omega-3-MK a rozvojom alergických chorôb, vrátane bronchiálnej astmy, čo potvrdili i nedávne štúdie s dietetickým príjmom omega-3-MK u ťarchavých atopických žien (3,7 g omega-3-MK denne) od 20. týždňa ťarchavosti až po pôrod. Výsledkom bolo zníženie hladín cytokínov Th2 (interleukín-13) v pupočníkovej krvi a zníženie expresie Th2 cytokínov v mononukleových bunkách novorodencov. U detí, ktorých matky užívali omega-3-MK, sa pozoroval pri porovnaní s kontrolnou skupinou nižší výskyt klinických príznakov – potravinovej alergie, opakovaných epizód pískania

81

(wheezing), perzistujúceho kašľa, diagnostikovanej bronchiálnej astmy a anafylaxie. Rovnako v inej štúdii sa po prídavku rybieho oleja deťom vo veku 6 až 18 mesiacov zistilo zníženie rizika epizód pískotov, ktoré však neboli doprevádzané zmenami hladín imunoglobulínu E. Pozitívne účinky zvýšeného príjmu ovocia a zeleniny boli zakomponované do odporúčania Národného inštitútu zdravia (National Institute of Health) vo vzťahu k pľúcnemu zdraviu v slogane „päťkrát denne pre lepšie zdravie“ (2-4 porcie ovocia, 3-4 porcie zeleniny denne), čo je množstvo, ktoré by malo dôležitými mikroživinami pokryť odporúčané denné výživové dávky. Výživa ako rizikový faktor vzniku a rozvoja respiračných ochorení O škodlivých účinkoch výživy na stav funkcií respiračného ústrojenstva je dostupných podstatne menej dát ako o jej prospešných účinkoch. Výživové faktory s už preukázaným rizikom pre vznik iných ochorení (kardiovaskulárnych a i.), môžu byť rizikovými aj pre vznik a rozvoj respiračných ochorení. Za potenciálne škodlivé zložky výživy sa v súčasnosti považuje najmä vysoký príjem kuchynskej soli, zvýšený príjem omega-6-MK a trans-mastných kyselín, niektoré potravinové aditíva. Rizikovým je i dôsledok nesprávny výživy – obezita, resp. vysoký body mass index (BMI). Kuchynská soľ Škodlivý účinok iónov sodíka spočíva vo zvýšení reaktibility hladkej svaloviny priedušiek (transmembránovým influxom sodíkových iónov), zvýšení objemu cirkulujúcej krvi, vrátane pľúcnej mikrocirkulácie, a z toho rezultujúcom zhoršení pľúcnych funkcií. Zníženie príjmu kuchynskej soli môže priaznivo ovplyvniť zlepšenie pľúcnych funkcií a dychovej hyperreaktibility, najmä u mužov. Sľubné sú aj výsledky zlepšenia astmy indukovanej námahou, ak sa zníži príjem kuchynskej soli. Mastné kyseliny V posledných 15-20 rokoch došlo v rozvinutých krajinách k nárastu konzumácie omega-6-mastných kyselín a trans-foriem MK, pri súčasnom poklese konzumácie omega-3-mastných kyselín. Škodlivosť omega-6-MK a trans-foriem MK spočíva v generalizovanom zvýšení citlivosti buniek na zápalové podnety, vzostupe hladín zápalových mediátorov, vrátane prostaglandínov a leukotriénov. U alergických detí sa zistil priemerne vyšší príjem omega-6-MK a nižší príjem omega-3-MK. Jedna z ekologických štúdií ukázala, že v krajinách s vyšším príjmom trans-foriem mastných kyselín sa zaznamenala i vyššia prevalencia bronchiálnej astmy. Iná prierezová štúdii poukázala na vzťah vyššieho príjmu margarínu a zvýšeného rizika výskytu bronchiálnej astmy. Obezita Obezita ako dôsledok nesprávnej výživy pôsobí na respiračnom ústrojenstve nepriaznivo svojimi mechanickými účinkami, modifikáciou imunitnej odpovede. Významnú úlohu zohrávajú aj vzťahy genetika-prostredie. Narastajúci podiel obéznych ľudí v populácii vyvolal vyšší záujem o výskum tejto problematiky aj vo vzťahu k respiračných chorobám. U obéznych ľudí sa preukázal vyšší výskyt bronchiálnej astmy a spolu s hyperreaktivitou dýchacích ciest, ako aj zhoršenie viacerých pľúcnych funkcií. U morbídne obéznych jedincov sa po znížení hmotnosti

82

zlepšili ich pľúcne funkcie, znížila sa hyperreaktivita dýchacích ciest a zlepšila sa aj symptomatológia prítomných ochorení dýchacích ciest. V súčasnosti sa vedú i genetické výskumy pri vzťahoch bronchiálna astma – obezita. Potravinové aditíva Všeobecne sa za rizikové faktory exacerbácie bronchiálnej astmy z potravinových aditív považujú tartrazín, glutamát sodný a sulfity (siričitany). Posledné menované môžu spôsobovať tzv. vínom-indukovanú bronchiálnu astmu. Záver Aktuálne zistenia a poznatky o vzťahoch výživy a patogenézy pľúcnych chorôb, napriek viacerým bližšie neobjasneným vzťahom a skutočnostiam, sa čoraz viac stávajú podkladom pre obdobný prístup, ako sme toho boli svedkami v predchádzajúcich obdobiach najmä v prístupe ku kardiovaskulárnych chorobám s viacerými pozitívnymi populačnými dosahmi (Fínsko, USA a i.). Pri narastajúcej epidemiologickej závažnosti pľúcnych ochorení – hlavne chronickej obštrukčnej choroby pľúc a bronchiálnej astmy, ale stále aj pľúcnej rakoviny, by mali takéto prístupy významný celospoločenský dosah. Bude treba vypracovať obdobne ako v prípade kardiovaskulárnych ochorení plány zdravej výživy (na spôsob pyramíd zdravej stravy) a postupne rozširovať tieto postupy do čoraz širšej populácie, najmä však u rizikových, resp. predisponovaných jedincov. To vyžaduje aj prípravu pľúcnych špecialistov. ERS uvažuje, ako najlepšie inkorporovať školenia o správnej výžive do postgraduálneho curricula pľúcnych špecialistov v projekte HERMES. Tým, že mnohé princípy zdravého stravovacieho plánu sú veľmi podobné ako pri prevencii kardiovaskulárnych chorôb, pri ich dodržiavaní sa môže populačný benefit prejaviť aj v znižovaní incidencie, chorobnosti, mortality viacerých ochorení respiračného ústrojenstva. Na druhej strane pokračuje aj základný výskum nielen vedy o výžive, ale v prepojení novoobjavených spojitostí medzi výživou a genetikou pri patogenéze multifaktoriálnych chronických chorôb. Hlavné referencie European Respiratory Society: ERS response to the Commission Green Paper on healthy diets and physical activity. 2006 Hu, G., Cassano, P.A.: Antioxidant nutrients and pulmonary function: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am. J. Epidemiol., 2000, 151, s. 975-981 Loktionov, A.: Common gene polymorphisms and nutrition: emerging links with pathogenesis of multifactorial chronic diseases (Review). J. Nutritional Biochemistry, 2003, 14, s. 426-451 McKeever, T.: Diet as a risk factor in respiratory disease. Breathe, 2005, Vol.2, No. 2., s.161-162 Murray, C.J., Lopez, A.D.: Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997, 349(9063), s. 1436-42 Romieu, I. – Trenga, C: Diet and obstructive lung disease. Epidemiol. Rev., 2001, 23, 2, s. 268-287 Romieu, I.: Diet in respiratory disease. Diet as a protective factor. Breathe, 2005, Vol. 2, No.2., s. 155-160 Schols, A.M.W.J.: Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management. Eur. Respir. J., 2003, 22, Suppl.46, s. 81-86 Smit, H.A.: Chronic obstructive pulmonary disease, asthma and protective effects of food intake: from hypothesis to evidence? Respir. Res., 2001, 2(5), s. 251-264

83

VPLYV NOVÝCH SPRACOVATEĽSKÝCH TECHNOLÓGIÍ NA KVALITU MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV

Maľa, P., Dudriková, E. Ústav hygieny a technológie mlieka, Univerzita veterinárskeho lekárstva v Košiciach

Spotreba mlieka a mliečnych výrobkov na Slovensku v posledných rokoch neustále klesá, a to aj napriek jeho významnej úlohe, ktorú zohráva pri zdravom stravovaní. V priemere sa za minulý rok vypilo a skonzumovalo len 152 kg mlieka a mliečnych výrobkov na jedného obyvateľa, čo je najmenej za posledných 15 rokov. Spomedzi krajín EÚ je Slovensko v konzumácii mlieka na chvoste. Pre porovnanie je spotreba v krajinách únie cca 300 kg na osobu. Spotrebúva sa približne trojnásobné množstvo mliečnych nápojov a dvojnásobné množstvo syrov ako u nás. Dlhodobo nízka konzumácia mlieka sa prejavuje najmä nedostatkom vápnika v zuboch a kostiach detí, u dospelých čoraz častejším rednutím kostí (osteoporózou). V priemere pritom stačí vypiť minimálne pol litra mlieka denne, prípadne ho vykompenzovať mliečnymi výrobkami. Podľa prieskumov uskutočnených medzi malými Slovákmi, však nekonzumuje mlieko ani produky z neho asi 12 percent školákov a takmer 50 percent iba občas.Mlieko má bohužiaľ najmä medzi mladými ľuďmi všeobecne veľmi nízky imidž a aj jeho spotreba je nízka.

Tab. 1. Produkcia mlieka a mliečnych výrobkov v ČR a SR (r. 2005)

PRODUKT v ČR

v mil. litroch v %

v SR

v mil. litroch v % Mlieko 512,7 86 285,0 89 Ochutené mlieko 40,8 7 19,2 6 Kyslomliečne nápoje 4,7 1 1,8 1 Smotana (tekutá) 28,7 5 13,5 4,0 Kondenzované mlieko 4,7 1 0,2 0 Sladké kondenz.mlieko 2,3 0 0,7 0 SPOLU 539,9 320,4

Tab. 2.Doporučená denná dávka vápnika (podľa informácií na www.lekarna.cz)

Veková skupina Optimálny denný príjem vápnika (mg/deň)

Kojenci 6 – 12 mesiacov 600 Deti 1 – 5 rokov 800 Deti 6 – 10 rokov 800 - 1200 Dospievajúci 11 – 24 rokov 1200 - 1500 Muži 25- 65 rokov 1000 Muži nad 65 rokov 1500 Ženy 25 – 50 rokov 1000 Ženy nad 50 rokov 1500 Ženy tehotné a dojčiace 1200 -1500

http://www.lekarna.cz)

84

Hodnota mlieka je uvádzaná vrátane nebaleného mlieka kupované priamo od prvovýrobcov.

V ČR a SR prebiehala ešte v r. 2004 kampaň s podrobným vysvetlením a popísaním dôležitosťi mlieka pre zdravie detí aj dospelých. Nechýbali v nej o.i. informácie o obsahu vápnika v mlieku, jeho dennej potrebe a tiež obsahu tuku v jednotlivých druhoch mlieka.

Tab. 3. Obsahu vápnika v mliečnych výrobkoch (podľa informácií na www.lekarna.cz)

Potravina Obsah vápnika v 100 gramoch Mlieko 120 Tvaroh 100 Kyslá smotana 80 Jogurt bez tuku 120 Jogurt 1,5 %tuku 115 Eidam 30 % tuku 800 Ementál 1020

200ml pohár mlieka = cca 240 mg vápnika, 150ml téglik jogurtu = cca 180 mg vápnika Reklamnej kampani predchádzal prieskum trhu, ktorého výsledky ukázali, že medzi spotrebiteľmi stále pretrváva názor, že trojmesačná trvanlivosť trvanlivého mlieka je dosiahnutá vďaka konzervačným látkam. Tento názor nie je pravdivý a pri UHT technológii, ktorá je vlastne záhrevom na vyššiu teplotu ako u vysokopasterizovaného mlieka, sa zabezpečí jeho trvanlivosť. Tento názor sa snažila spoločnosť Tetra Pak vyvrátiť už pred tromi rokmi pomocou televíznej reklamy na podporu kartónových obalov na trvanlivé mlieko. Kampaň bola hodnotená ako úspešná a napriek tomu, že viedla k zníženiu počtu ľudí, ktorí sú o obsahu konzervačných látok v mlieku presvedčení, negatívne povedomie o konzervačných látkach v trvanlivom mlieku stále pretrváva.

Zmena postoja spotrebiteľov je veľmi náročný a dlhodobý proces, preto firma Tetra Pak naväzuje na pozitívne výsledky televíznej kampane a v tlačovej inzercii opäť spotrebiteľovi vysvetľuje, že toto mlieko žiadne konzervačné látky neobsahuje, je ošetrené iba tepelne a ide o 100% prírodný produkt.

Trvanlivé mlieko je konzumné mlieko, ktoré sa vyrába z kravského mlieka a je len tepelne ošetrené. Spôsob tepelného ošetrenia je ultravysokotepelný ohrev - UHT (Ultra Heat Treatment). Mlieko sa zohrieva na teplotu 135 °C veľmi krátku dobu (1-2 sekundy). Potom sa mlieko rýchlo schladí a plní v aseptickom prostredí do aseptických obalov. Tým sa eliminujú prakticky všetky prítomné mikroorganizmy a mlieko získava najmenej 3-mesačnú trvanlivosť aj pri izbovej teplote.

Trvanlivé mlieko prináša konzumentom viacero nezastupiteľných výhod, ktoré spočívajú najmä v jeho dlhodobej trvanlivosti. Aseptické balenie a kartónový obal svojimi vlastnosťami ochraňuje mlieko pred vonkajšími vplyvmi, ako sú teplo, svetlo (tekutiny sú náchylné na zmenu vlastností, ak na nich pôsobí svetlo) a vzduch. Spotrebiteľ nemusí mlieko okamžite po nákupe skonzumovať, môže ho skladovať až do ukončenia doby trvanlivosti pri teplote do 24°C spravidla 3 mesiace. Správne označenie konzumného mlieka ošetreného UHT ohrevom na spotrebiteľskom obale je: „Mlieko ošetrené ultravysokotepelným ohrevom“ alebo „UHT mlieko“. Na obale možno uvádzať aj slovo „trvanlivé“.

http://www.lekarna.cz)

85

Tab. 4. Podiely výroby mlieka v ČR a SR (trvanlivé vs. čerstvé)

ČESKÁ REPUBLIKA 1999 2000 2001 2002 2003 UHT mlieko 66 % 64 % 64 % 67 % 73 % Čerstvé mlieko

34% 36 % 37 % 33 % 27 %

SLOVENSKÁ REPUBLIKA 1999 2000 2001 2002 2003 UHT mlieko 24 % 31 % 32 % 37 % 47 % Čerstvé mlieko

76 % 69 % 68 % 63 % 53 %

Nové dimenzie predĺženej trvanlivosti.

Významnou podporou zlepšenia tohoto stavu je aj aplikácia nových technológií ošetrovania mlieka s cieľom zachovania jeho nutričných a zdravotných požiadaviek.

Celosvetový trend smerujúci k deregulácii mliekarenského priemyslu vytvoril konkurenčný trh ako pre miestne mliekarne, tak pre nadnárodné firmy. Konsolidácia a využitie úspor z rozsahu sa stali kľúčom k rastu a pre mnoho mliekarní dokonca kľúčom k samotnému prežitiu. Výsledkom je menší počet výrobných prevádzok a širšie oblasti distribúcie. V tomto novom scenári predstavuje technológia ESL kľúčový nástroj na to, aby daný výrobok mohol byť prepravovaný na dlhšie vzdialenosti a zostal pritom čerstvý a mal požadovanú trvanlivosť aj potom, čo sa dostane na miesto svojho určenia. Tradičná pasterizácia je už niekoľko desiatok rokov považovaná za vynikajúcu úroveň hygieny a bezpečnosti a vhodnou voľbou pre prevádzky mliekarenskej výroby. Na celom svete však rastie počet výrobcov, ktorí ako jedinú rozumnú cestu do budúcna vidia riešenie v predĺženej trvanlivosti (ESL). Potreba dlhšej trvanlivosti nevyplýva len z existencie širších oblastí distribúcie, ale aj zo skutočnosti, že mliekarne sa zameriavajú na značkové výrobky a výrobky s pridanou hodnotou. Tieto výrobky s vysokou maržou a malým objemom výroby potrebujú technológiu ESL pre dosiahnutie trvanlivosti aj pre zaistenie vysokej a stálej kvality. Technológia ESL tiež prináša výhody z hľadiska bezpečnosti a kvality výrobkov. Základom je zlepšená hygiena a zníženie rizika rekontaminácie patogénnymi a škodlivými organizmami pri výrobe a distribúcii. Čo je ESL?

Odborníci si trúfajú povedať, že technológia ESL smeruje k tomu, aby sa stala novým štandardom riešenia v oblasti riešení čerstvosti výrobkov. Jednou z bežných definícií ESL je schopnosť predĺžiť trvanlivosť výrobku v chladenej distribúcii nad rámec trvanlivosti bežného tradičného pasterizovaného ekvivalentu na konkrétnom trhu. ESL preto v žiadnom prípade nepredstavuje pevne danú normu. Je to relatívna definícia, ktorá hovorí, že ESL musí prekonať štandardné pasterizované riešenia bez ohľadu na to, ako dobré tieto riešenia sú. Pre ESL však neexistuje žiadna medzinárodne prijatá definícia.

Bezpečnosť Výrobok, ktorého trvanlivosť je o niekoľko dní či týždňov dlhšia, môže výrobca označiť dátumom tak, že je dokonale bezpečný, čerstvý a neskazený aj v posledný odporúčaný deň

86

jeho konzumácie. Každý výrobca takého produktu získa konkurenčné výhody, bude sa mu vracať menej výrobkov a bude čeliť menšiemu počtu sťažností.

Kvalita Kvalita je tiež otázkou chuti. Počas spracovania má výrobca možnosť zachovať pasterizovanú chuť, ktorú mnoho spotrebiteľov oceňuje, a aj tak získať niekoľko dní trvanlivosti navyše. Pomocou efektívneho odfiltrovania mikroorganizmov je možné získať výrobok s dlhotrvajúcou čistou a krehkou chuťou. Mnoho výrobcov predáva a označuje svoje mikrofiltrované výrobky ako „čistejšie“, ako výrobky bežné.

Trvanlivosť ESL dáva výrobcovi čas. S trvanlivosťou predĺženou z niekoľkých dní na niekoľko týždňov je možné vyrábať dlhšiu a ekonomickejšiu sériu a rozširovať trh – využívať úspory z rozsahu. Predĺžená trvanlivosť potom dáva výrobcovi prirodzenú výhodu oproti konkurentom, lebo sa vďaka nej môže dostať k novým skupinám spotrebiteľov, do nových predajní a na nové miesta konzumácie.

Pure Lac Jednou z komplexne rieešných koncepcií je systém Pure Lac. Vyznačuje se nasledujúcimi prednosťami: - trvanlivosť je predĺžená, - senzorická kvalita sa podobá pasterizovanému mlieku, - postup je nákladovo priaznivý a aplikovateľný na špeciálne zámery zákazníkov. Linka sa podobá linke na UHT-mlieko, je vybavená parnou injekciou, ktorej cieľom však je len usmrtenie tepelne rezistentných spór aeróbnych psychrotrofných baktérií, a to tak, aby tým nebola zásadne poškodená chuť. Teplotná výdrž 130 až 145 ºC trvá menej ako jednu sekundu, doby ohrevu, resp. ochladenia sú 0,2, - 0,3 s. Presná kontrola procesu je umožnená reguláciou tlaku fázového prúdenia v tepelnom výmeníku a nejmodernejšími in-line senzormi pre reguláciu teploty a prietoku. Ohrev a chladenie sa dá prispôsobiť podľa požiadaviek zákazníka (proces „čistý“, „ultračistý“ nebo „aseptický“). Pri ochladení na 10 ºC je možné napr. dosiahnúť trvanlivosť 45 dní. Mlieko ošetrené systémom Pure Lac sa vyznačuje v porovnaní s pasterizovaným mliekom v interných i externých či zákazníckych hodnoteniach mimoriadnymi pozitívnymi výsledkami. Niektorí zákazníci pociťujú ESL-mlieko ako „smotanovejšie“ a nebýva u neho zisťovaná varivá príchuť. Ďalšie varianty metód prodlžovania trvanlivosti Tab 5. Parametre rôzných postupov ošetrenia mlieka Postup Log. zníženia

psychrotrofných aerobov

Trvanlivosť pri sklad. teplote

max. 6 ºC

Trvanlivosť pri skladovacej teplote

max. 10 ºC

Denaturácia beta-laktoglobulínu

(mg/l) Pasterizácia 0 10-12 dní 3-4 dni 4 225 Odstredenie 1 14 dní 4-5 dní viac ako 4 225 Mikrofiltrácia 2-3 30 dní 6-7 dní viac ako3 500 Pure-Lac, ESL-mlieko

8 vyše 45 dní vyše 45 dní2) viac ako 3 000

UHT-parná infúzia

81) 180 dní 180 dní pri 25 ºC2) viac ako 1 400

Vysoký ohrev 40 180 dní 180 dní pri 25 ºC2) Viac ako 250 1) termofilné spóry, 2) v závislosti na technike plnenia Poďakovanie: Príspevok bol podporený grantom VEGA 1/3493/06

87

OBSAH VÁPNIKA A HORČÍKA V OVOCÍ A ZELENINE, ICH VYUŽITEĽNOSŤ Z POTRAVÍN A VÝZNAM V PREVENCII OSTEOPORÓZY

Mrázová, J., Šramková, K., Kolesárová, A. Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, SPU Nitra

Úvod Obsah horčíka v tele dospelého človeka predstavuje asi 25 až 40 g. Z toho pripadá asi

60 % obsahu v kostrovom aparáte. Najvyššia koncentrácia horčíka v mäkkých tkanivách sa nachádza v pankrease, v črevách a v kostrovom svalstve. V krvi a v extracelulárnych tekutinách je obsiahnuté iba 1 % z celkového množstva horčíka v organizme. Vápnik je z kvantitatívneho hľadiska hlavnou minerálnou zložkou v ľudskom organizme. Jeho celkový obsah predstavuje asi 1500 g pričom 99 % z tohto množstva je obsiahnuté v kostiach a v zuboch vo forme fosforečnanu vápenatého.

Oba uvedené prvky zastupujú rad významných biologických funkcií. Horčík je potrebný pre všetky metabolické procesy, pri ktorých sa tvorí alebo hydrolyzuje ATP. Zúčastňuje sa stabilizácie makromolekúl DNA a je potrebný pre aktiváciu niektorých enzýmov, napr. fosfotransferáz (kináz) a fosfatáz. V tejto funkcii môžu byť niekedy horečnaté iony nahradené mangánatými iónmi. Vzhľadom k väzbe horčíka v chlorofyle je tento kov esenciálny pre fotosyntetizujúce organizmy. Spoločne s vápnikom horčík ovplyvňuje permeabilitu biologických membrán a dráždivosť buniek. Koncentrácia horečnatých iónov v extracelulárnych tekutinách má vplyv na funkciu nervových buniek. Nedostatok horčíka, obzvlášť pri nadbytku vápnika, vedie k zvýšeniu dráždivosti, veľký nadbytok naopak spôsobuje útlm nervovej činnosti. K hlavným biologickým funkciám vápnika patrí okrem stavebnej funkcie, vo väzbe na bielkoviny osteokalcín a osteonektín, účasť na nervovej a svalovej činnosti. Vápnik je nevyhnutný aj pre zrážanlivosť krvi. Celý rad metabolických procesov je regulovaný vápenatými iónmi prostredníctvom ich väzby na sérový polypeptid kalmodulín, ktorý ovplyvňuje aktivitu niektorých enzýmov (adenylátcyklázy, spolu s horčíkom taktiež aktivitu ATPázy).

Resorpcia horčíka a vápnika z potravy prebieha v tenkom čreve. Účinnosť resorpcie horčíka zo stravy predstavuje pri normálnej dávke horčíka u zdravého človeka asi 40 – 50 %. Z potravy s nedostatkom horčíka sa tento prvok vstrebáva vo väčšej miere. Nadbytočné množstvo je z tela vylučované močom. Stupeň resorpcie vápnika je nižší, asi 5 – 15 % a je značne závislý od chemickej formy vápnika a od zloženia stravy. Stupeň resorpcie vápnika zo špenátu, kde je prevládajúcou formou oxalát vápenatý, býva napríklad len 2 – 5 %. Z pšeničného chleba (obsahuje ako hlavnú zlúčeninu vápnika fytín) sa resorbuje asi 40 % a z kapusty (hlavnou formou sú vápenaté soli organických kyselín) 40 až 70 % prítomného vápnika. Fytová kyselina a niektoré zložky vlákniny potravy tiež znižujú resorpciu horčíka a niektorých iných prvkov zo stravy (predovšetkým železa a zinku). Vyšší obsah bielkovín v strave zvyšuje resorpciu vápnika (VELÍŠEK, 2002).

Cieľom práce bolo poukázať na zeleninu a ovocie ako ďalšie zdroje vápnika a fosforu (okrem mliečnych potravín) a vytvoriť klasifikáciu jednotlivých druhov zeleniny a ovocia na základe obsahu vápnika – významnej minerálie v prevencii osteoporózy.

Materiál a metodika Klasifikáciu jednotlivých druhov zeleniny a ovocia podľa obsahu vápnika sme

vytvorili s použitím nutričného softwaru Alimenta 4.3e (VÚP Bratislava, 1991-2004) a filtrácie potravín podľa hierarchie a parametrov v nutričnom programe.

Z údajov v potravinových tabuľkách (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997), založených na Potravinovej banke dát, vydaných vo Výskumnom ústave potravinárskom v Bratislave,

88

uvádzame obsah mikroživín - minerálnych látok (makroelementov - vápnika, horčíka) v miligramoch a energetickú hodnotu potravín v kilojouloch na 100 g jedlého podielu potraviny. Z údajov obsahu minerálnych látok - vápnika a fosforu sme vypočítali pomer vápnika ku fosforu (Ca : P) a porovnali ho medzi dvomi potravinovými skupinami (ovocie a zelenina).

Výsledky a diskusia Porovnanie obsahu horčíka, vápnika a energie v zelenine a ovocí na 100 g jedlého

podielu potraviny uvádza tabuľka 1 (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997). Priemerný pomer vápnika a fosforu, vypočítaného na základe obsahu uvedených

makroelementov v potravinách v tab. 1, bol pre skupinu „ovocie“ 0,98 ± 0,37 (nevýznamne nižší), pre potravinovú skupinu „zelenina“ 1,05 ± 0,47 (okrem kôpru, pažítky, petržlenovej vňate, zelerovej vňate a žeruchy). Najvyšší pomer Ca : P dosahovali spomínané vňate, ktoré sa vyznačujú vysokým obsahom vápnika (od 123 mg v prípade kôpru do 224 mg na 100 g v prípade žeruchy).

K potravinám s významným obsahom vápnika patria z ovocia: čierne ríbezle, černice, pomaranče, mandarínky, maliny, avšak využiteľnosť vápnika vo viacerých uvedených potravinách je znížená v dôsledku prítomnej kyseliny šťavelovej, ktorá sa vyskytuje aj v zelenine. Zo zeleniny majú značný obsah vápnika (okrem vňatí): hlávkový kel, brokolica, chren, ale aj zeler (s obsahom vápnika 73 mg/100 g), ďalej kel kučeravý (47 mg/100 g), kapusta čínska (40 mg/100 g), kel ružičkový (31 mg/100 g), cukina (30 mg/100 g, cvikla – červená repa (30 mg/100 g). Najviac horčíka z ovocia obsahujú: banány, černice, kiwi, maliny a zo zeleniny: hrášok, kaleráb, petržlen, špenát, ako aj kôpor, petržlenová vňať, pažítka a zelerová vňať.

Tab. 1 Obsah vápnika, horčíka v zelenine a ovocí (na 100 g potraviny) (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997) Ovocie Ca

(mg) Mg

(mg) E

(kJ) Zelenina Ca

(mg) Mg

(mg) E

(kJ) ananás 21 17 184 brokolica 105 24 107 banány 10 34 340 cesnak 35 25 504 broskyne 13 11 174 cibuľa 37 12 138 citróny 26 23 119 fazuľka 53 28 92 čerešne 18 11 225 hrášok 32 50 215 černice 44 28 160 chren 104 34 262 čučoriedky 10 5 138 kaleráb 66 40 81 egreše 31 14 127 kapusta hlávková

biela 49 21 76

grapefruity 20 10 142 kapusta hlávková červená

38 18 74

hrozno 21 11 257 karfiol 36 18 81 hrušky 12 9 178 kel hlávkový 146 28 103 jablká 8 6 175 kôpor 123 125 103 jahody 28 17 121 mrkva 45 20 88 kiwi 38 24 211 paprika 14 14 77 maliny 41 28 144 pažítka 174 42 159 marhule 16 11 162 petržlen 68 40 156 mandarínky 40 14 144 petržlenová vňať 224 46 165 melón cukrový

14 13 133 pór 87 18 120

89

melón červený

14 7 105 rajčiny 20 21 65

pomaranče 44 15 149 reďkovka 40 12 64 ríbezle biele 33 9 138 šalát hlávkový 47 17 33 ríbezle červené

28 12 143 špenát 106 59 74

ríbezle čierne

45 19 194 zelerová vňať 143 31 155

slivky 16 11 212 zemiaky 18 25 327 višne 21 14 193 žerucha 214 - 153 Vysvetlivky: Ca – vápnik (mg), Mg – horčík (mg), E – energia (kJ) Odporúčaná výživová dávka vápnika je pre dospelé ženy je 800-1300 mg, 1300-1500 mg pre tehotné a dojčiace ženy a pre mužov 900-1100 mg. V prípade horčíka je odporúčaná denná dávka pre ženy 300-450 mg, pre mužov 350-400 mg (KAJABA et al., 1999, VESTNÍK MZ SR, 1997).

Vhodný pomer vápnik : fosfor je 1:1,5. V mlieku a v mliečnych výrobkoch je pomer vápnika a fosfátov optimálny 1:0,8 (WENDLOVÁ, 1999), t.j. 1,25. V súčasnej dobe je príjem fosforu príliš vysoký, čo zhoršuje problémy s príjmom vápnika (PÁNEK et al., 2002). Odporúčaný pomer vápnik : fosfor bol v americkej strave s cieľom zvýšenia absorpcie oboch minerálnych látok stanovený na 1:1,5 – 1:1,6, zatiaľ čo vhodnejší pomer je 1,5:1 pre dojčatá a znížený pomer 1:1 pre deti vo veku 1 rok, pričom tento pomer pretrváva ako odporúčanie po celý zvyšok života, aj keď u mužov možno tolerovať širší pomer Ca:P, a to medzi 2:1 a 1:2 (BERDANIER, 2002, ENSMINGER et al., 1994). Dôsledkom konzumácie stravy bohatej na fosfáty môže byť pomer nízky príjem vápnika k vysokému príjmu fosfátov, ktorý je nepriaznivejší pri nízkej konzumácii mlieka alebo mliečnych výrobkov. Ak pomer Ca:P klesá na približne 1:4, koncentrácia sérového parathormónu (PTH) sa zvyšuje, čo vedie k strate kostí a postupnému poklesu BMD. Nízky príjem vápnika najmä v spojení s vysokým príjmom fosforu stimuluje sekréciu PTH cez kalciový senzor na membránach buniek prištítnych teliesok (ANDERSON, 2003). Tab. 2 Klasifikácia ovocia podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e)

O V O C I E Ca ≤ 40 mg Ca > 40 mg

jadrové duly, hrušky, jablká jadrové - kôstkové broskyne, čerešne, marhule kôstkové - drobné baza čierna, brusnice,

čučoriedky, egreše, hrozno, jahody, jarabina, kľukva, moruše, ríbezle biele a červené

drobné čierna jarabina, černice, drienky, maliny, rakytník rešetliakový, ríbezle čierne, šípky

citrusové citróny, grapefruity citrusové mandarínky, pomaranče južné ananás, avokádo, banány,

granátové jablko, maracua, papája

južné figy

iné kiwi, melón cukrový a červený iné -

90

Tab. 3 Klasifikácia zeleniny podľa obsahu vápnika (na 100 g potraviny) (Software Alimenta 4.3e)

Z E L E N I N A

Ca ≤ 50 mg Ca > 50 mg < 100 mg Ca > 100 mg listová a osová

bambusové výhonky, šalát hlávkový, špargľa

listová a osová

artičoky, rebarbora

listová a osová

kôpor, pažítka, petržlenová a zelerová vňať, špenát, žerucha

hlúbová čakanka, kapusta čínska, kvaka, kapusta hlávková, kapusta biela, červená, karfiol, kel kučeravý a ružičkový

hlúbová kaleráb hlúbová brokolica, kel hlávkový

cibuľová cesnak, cibuľa cibuľová cibuľka, pór cibuľová - koreňová červená repa,

mrkva, reďkovka, topinambury

koreňová paštrnák, petržlen, zeler buľvový

koreňová chren, mangold

bobuľová baklažán, cukina, paprika, rajčiny, tekvica, uhorky

bobuľová - bobuľová -

struková hrášok struková cícer, fazuľka struková - zrniny kukurica cukrová zrniny - zrniny -

Ovocie a zelenina sú známe tým, že prispievajú k zásaditému prostrediu, a tým zlepšujú kostnú denzitu (TUCKER et al., 1999, NEW et al., 2000). Záver

Popri mliečnych potravinách - ako hlavných zdrojov vápnika s vyššou využiteľnosťou v porovnaní s rastlinnými potravinami, má aj zelenina a ovocie značný obsah vápnika. Jej konzum je vhodný pre osoby laktózovo-intolerantné, alergické na bielkovinu kravského mlieka; a je častý u vegetariánov, resp. vegánov a v prípade ovocia u frutariánov. Zelenina a ovocie sa vyznačuje prítomnosťou zdraviu prospešnej vlákniny, ako aj mnohých mikronutrientov vrátane antioxidantov. Odporúčaný denný konzum zeleniny a ovocia v množstve aspoň 500 g (5 porcií, z toho 3 porcie zeleniny a 2 porcie ovocia) je preto plne oprávnený v prevencii civilizačných chorôb (kardiovaskulárnych, nádorových a aj osteoporózy).

Literatúra 1. ANDERSON, J.J.B. 2003. Osteoporosis. In CABALLERO, B., TRUGO, L.C.,

FINGLAS, P.M.: Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Volume 7. Kidlington : Elsevier Science, 2003. p. 4278-4281. ISBN 0-12-227055-X

2. BERDANIER, G.D. 2002. Handbook of Nutrition. Boca Raton, London, New York, Washington DC : CRC Press, 2002. 1604 p.

3. ENSMINGER, A.H., ENSMINGER, M.A., KONLANDE, J.E. et al. 1994. Food and Nutrition Encyclopedia. Second ed., 1, Boca Raton, FL : CRC Press, 1994, p. 292-304.

91

4. KAJABA, I., ŠIMONČIČ, R., GINTER, E. et al. 1999. Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo Slovenska (8. revízia OVD). In Výživa a zdravie, roč. 44, 1999, č. 2, s. 25-29.

5. KOVÁČIKOVÁ, E., VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K. 1997. Potravinové tabuľky : Ovocie a zelenina. 1. vyd. Bratislava : VUP, 1997. 208 s. ISBN 80-85330-33-4

6. NEW, S.A., ROBINS, S.P., CAMPBELL, M.K. et al. 2000. Dietary influences on bone metabolism - further evidence of a positive link between fruit and vegetable consumption and bone health? In American Journal of Clinical Nutrition, vol. 71, 2000, no. 1, p. 142-151

7. PÁNEK, J., POKORNÝ, J., DOSTÁLOVÁ, J. 2002. Základy výživy a výživová politika. Praha : Vysoká škola chemicko-technologická v Praze, 2002. 219 s. ISBN 80-7080-468-8.

8. TUCKER, K. L., HANNAN, M. T., CHEN, H. et al. 1999. Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women. In American Journal of Clinical Nutrition, vol. 69, 1999, no. 4, p. 727-736.

9. VELÍŠEK, J. 2002. Chemie potravin 2. Tábor : OSSIS, 2002. 320 s. ISBN 80-86659-01-1 10. Vestník MZ SR. 1997. Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo v Slovenskej

republike. 1997. In Vestník MZ SR. Číslo: SOZO - 1586/1997-08. Dňa 28. apríla 1997, čiastka 7-8.

11. VÚP Bratislava, 1991-2004: Software Alimenta 4.3e. Bratislava : Výskumný ústav potravinársky, 1991-2004.

12. WENDLOVÁ, J. 1999. Diéta pri osteoporóze. In Revue profesionálnej sestry, roč. 6, 1999, č. 3, s. 12-13.

Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

92

OSTEOPOROZA A JEJÍ PREVENCE V PRAXI THE ROLE OF NUTRITION IN PREVENTION OF OSTEOPOROSIS

Ryšavá, Lydie Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Souhrn Vedle genetických faktorů, hormonálních vlivů a pohybové aktivity hraje výživa v prevenci osteoporózy důležitou roli. Vápník určuje jako důležitý stavební materiál pevnost kostí. Aby nedocházelo k odbourávání kostní hmoty, je nutné udržovat bilanci vápníku v rovnováze. Pozitivní bilanci a tím i ukládání vápníku do kostí (např. v období růstu) ovlivňuje řada nutričních faktorů, z nichž nejdůležitější jsou obsah vápníku, fosfátu, vitamínů D, K, B6, C, bílkoviny, tuků a kuchyňské soli v potravě. Metabolismus vápníku ovlivňuje rovněž alkohol, hladovění a anorexie.

Summary Apart from genetic factors, hormonal influences and exercise, nutrition plays an important role in prevention of osteoporosis.Calcium as an important building material, determins the strenght of bones. In order to prevent loss of bone mass, it is important to keep the intake/loss ratio of calcium in quilibrium. Positive ratio and hence the deposition of calcium into bones (e.g. at the time of growth) is influenced by a number of nutritional factors, the most important of which are the contents of calcium, phosphate, vitamins D,K,B6,C, protein, fat and kitchen salt in diet. The metabolism of calcium is also influenced by alcohol, starvation and anorexia.

Osteoporóza je onemocnění skeletu, charakterizované nízkou kostní hmotou a zhoršením mikrostruktury kostní tkáně s odpovídající tendencí ke zlomeninám, které se vyvíjí řadu let. Do 30. roku života se kostní hmota zvětšuje, pak ubývá, u mužů méně než u žen. Mezi 70 – 80 rokem již inicidence osteoporozy nevykazuje rozdíl v souvislosti s pohlavím. Jsou to genetické faktory, které z 80 procent ovlivňují míru úbytku kostní hmoty mezi tzv. peak bone mass a bone loss, přesto je však důležitý přínos zbývajících 20 %, které můžeme velmi dobře ovlivnit svým životním stylem – správným stravováním, dostatečnou a vhodnou pohybovou aktivitou v každém věku včetně věku seniorského, kontrolovanou, mírnou konzumací alkoholu, nekouřením, předcházením úrazům. Hlavním cílem v prevenci osteoporózy je dosažení maximální kostní hmoty v mladém věku a minimalizace jejího odbourávání ve stáří. Jedním z hlavních preventivních kroků je proto zajistit dostatek nutričních faktorů pro mineralizaci kostí. Množství, forma a rozdělení denní dávky vápníku bude jedním z nejdůležitějších nástrojů prevence. Nejlepšími zdroji vápníku jsou mléko a mléčné výrobky. Tyto potraviny obsahují současně i vitamín D, lysin a – pokud nejsou zcela fermentovány – také laktózu, tedy faktory, které podporují resorpci vápníku ve střevě. Dobrými zdroji jsou též minerální vody s obsahem vápníku (150 mg/l). S podstatně menší využitelností nutno počítat u rostlinných zdrojů (mák, brokolice, pórek, petržel, z ovoce maliny, ostružiny, pomeranče, kiwi, fíky). U postmenopauzálních žen s počínající nebo pokročilou osteoporózou nikdy nemůže samotný vápník nahradit substituci hormony, má však velmi dobrý aditivní účinek. Denní doporučená dávka vápníku pro dospělé osoby (nezávisle na stáří) je 1 000 mg . Problematika dostatečné saturace vitamínem D je dalším rozhodujícím faktorem, který nutno uplatňovat v prevenci osteoporozy.Podporuje aktivní vstřebávání vápníků ve střevě a podílí se na mineralizaci kostí. Zpravidla je 20 % potřeby kryto potravinami, 80 % přes syntézu ze 7-

93

dehydrocholesterolu v kůži. Dobrá saturace vitamínem D může v určité míře kompenzovat nízký přísun vápníku a naopak. Právě u starších osob je přísun obou živin nedostatečný. Doporučení pro denní přísun vitamínu D pro dospělé činí 5 µg. Potravní zdroje (soja, otruby) lignanů, isoflavonů, fytoestrogenů mohou mít pravděpodobně při vysokém přísunu (90 mg) a současně nízké koncentraci endogenních estrogenů na základě kompetitivní vazby na estrogenové receptory stejný účinek, jako endogenní estrogen. Již dlouho je znám kalciuretický účinek kuchyňské soli. Aktivita osteoklastů není však přísunem soli ovlivněna. Starší ženy reagují ve srovnání s mladšími na vyšší přísun soli (14,5 g) při srovnatelném přísunu vápníku zvýšením markeru, signalizujícím resorpci kostní tkáně (deoxypyridinolinu). U postmenopauzálních žen se zvýšenou renální eliminací vápníku dochází k normalizaci vylučování suplementací 1 mg vitamínu K1. Tento vitamín se podílí na syntéze osteokalcínu a jiných, pro stavbu kostí specifických bílkovin. Osteokalcín hraje důležitou roli v mineralizačním procesu a tím i v ukládání vápníku v kostech. Ženy s nízkým přísunem vitamínu K mají tak zvýšené riziko pro fraktury kostí.

V prevenci je nutno myslet na dostatečnou saturaci vitamíny B6, B12, C. Vysoký přísun vitamínu A (> 1,5 mg/den) snižuje hustotu kostí a zvyšuje riziko zlomenin kyčelního kloubu. Vitamín C se podílí podobně jako vitamín K na přeměně vitamínu D na jeho aktivní formu, byla zjištěna pozitivní korelace mezi přísunem vitamínu C a hustotou kostí. Přestože je zřejmá souvislost mezi přísunem bílkoviny a renální exkrecí vápníku, není vliv proteinu na retenci vápníku stále ještě jasný. Dá se předpokládat určitá adaptace organismu na renální ztráty vápníku, kupř. zvýšením intestinální resorpce nebo snížením fekálních ztrát. Zvláště při přísunu proteinu nad 75 g denně byly pozorovány tyto negativní bilance, naopak i nedostatek bílkoviny může negativně ovlivnit hustotu kostí.

Nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, které jsou zastoupeny převážně v rostlinných a rybích olejích, tvoří s vápníkem nerozpustná vápenná mýdla. Rovněž nasycené mastné kyseliny, obsažené v živočišných tucích, kokosovém a palmovém tuku, zvyšují vylučování vápníku stolicí. Rovněž při poruchách vstřebávání tuků dochází ke zvýšené tvorbě vápenných mýdel. Kofein ve formě kávy, čaje, cola a energy nápojů je stále dáván do souvislosti s osteoporózou. Kofein způsobuje svým diuretickým efektem zvýšené vylučování vápníku a jeho negativní bilanci. Přímý vliv kofeinu na látkovou výměnu kostí však dosud dokázán nebyl. Je však pravděpodobné, že jsou to jiné faktory, které mají podstatně větší vliv na incidenci fraktur než denní konzum kávy.

Demineralizace skeletu je velmi častá u chronického alkoholismu. Ale již mírný konzum alkoholu 5-24 g denně vedl u žen ke zvýšenému riziku fraktur stehenní kosti a zápěstí. Je pravděpodobné, že děti a dospívající, jejichž kostní hmota se ještě tvoří, a ženy jsou mnohem výrazněji postiženy negativními účinky alkoholu na kostní tkáň a vylučování vápníku močí než muži. Jak dalece vede mírný konzum alkoholu (< 10 g denně) ke ztrátě kostní hmoty a poruchám látkové výměny v kostech, není doposud známo. Hladovění zvyšuje v důsledku chybějícího přísunu vápníku a zvýšených renálních ztrát odbourávání kostní tkáně. Dochází k metabolické acidóze, která vede ke snížení tubulární reabsorpce vápníku. Přísunem 5 g vápníku ve formě laktátu během hladovění vymizí acidóza a zaručí se pozitivní vápníková bilance. Dlouhodobý deficit v přísunu potravy, známý u anorexie, zvyšuje renální ztráty vápníku téměř až na trojnásobek. I při přísunu 1 500 mg vápníku denně se nepodaří vyrovnat negativní bilanci. Poruchy vstřebávání a metabolismu vápníku jsou mnohem výraznější než při

94

hladovění. Pacientky mají většinou nedostatek estrogenů; hormonální změny nejsou však jedinou příčinou pro podstatně sníženou kostní hmotu: Nedostatečná výživa, nízká tělesná hmotnost a tím i nízká svalová hmota jsou důležitými příčinami pro poruchu látkové výměny v kostech. Přísun potravy, spojený se vzestupen BMI vede k rychlé normalizaci markerů, signalizujících mineralizaci a demineralizaci kostí. Trvá však léta, než mineralizace dosáhne fyziologických hodnot. Doporučení pro prevenci osteoporozy:

- konzumujte denně nejméně 3 porce mléka a mléčných výrobků se sníženým obsahem tuků (např. 3 dl mléka, 1 jogurt, 50 g polotvrdého sýra)

- dávejte přednost zelenině a ovoci bohaté na vápník - pijte minerální vody s vysokým obsahem vápníku - buďte zdrženliví při konzumaci alkoholických nápojů, nekuřte - alespoň jednou týdně zařaďte bezmasý den - omezte konzum potravin a nápojů, obsahující fosfát (tavené sýry, cola-nápoje a pod.) - omezte potraviny obsahujících oxaláty (rebarbora, chřest, špenát, kakao), černý čaj - dbejte na dostatečný přísun vitamínu D (ryby, játra, mléko, sýry) - důležitá je dostatečná pohybová aktivita a pobyt ve venkovním prostředí Platformou preventivních programů pro prevenci obecně včetně osteoporozy je Program Zdraví 21 (cíl 11,12,5), Priority činnosti zdravotních ústavů a krajských hygienických stanic vyhlašované hlavním hygienikem ČR a dotační programy projektů podpory zdraví MZ ČR. Prevenci osteoporozy akcentují plošně realizované programy Školní mléko, Pyramidáček, Anorexie,bulimie-dvě hluboké propasti, Kouření a Já, Naše třída nekouří - pro cílovou skupinu dětí a mládeže; Chutný život, Prevence úrazů v seniorském věku - pro seniory; Přijmi a vydej, Přestaň a vyhraj, Hýbejme se pro zdraví - pro všechny cílové skupiny.

95

ÚLOHA SÓJOVÝCH IZOFLAVÓNOV V PREVENCII OSTEOPORÓZY ROLE OF SOY ISOFLAVONES IN OSTEOPOROSIS PREVENTION

Sabolová, Gabriela Inštitút vzdelávania veterinárnych lekárov v Košiciach Summary Soy isoflavones can contribute prevention of osteoporosis in case middle-age women as well as women shortly after menopause. One of the most important risk factor of osteoporosis among women is gradual decrease of estrogen during menopause. Isoflavones, acting like a weak antiestrogenes, can influence hormonal balance and moderate influence of estrogen decline to organism. Key words: osteoporosis, isoflavones, menopause Úvod

Podľa údajov Štátneho zdravotného ústavu je na Slovensku v súčasnosti diagnostikovaných viac ako 400000 pacientov trpiacich osteoporózou. Nakoľko znižovanie množstva kostného tkaniva v kostiach prebieha dlhodobo a nenápadne, je pravdepodobné, že osteoporóza postihuje viac ako 8% Slovákov. V celosvetovom meradle trpí osteoporózou takmer 200 miliónov ľudí. V súvislosti s postupným starnutím ľudskej populácie je reálny predpoklad, že sa toto číslo bude nezadržateľne zvyšovať.

Geografické rozšírenie osteoporózy Mierou rozšírenia osteoporózy v danej krajine je výskyt zlomenín krčka stehennej

kosti na 100 000 obyvateľov. Epidemiologická štúdia (Schwartz a kol.,1999), ktorá bola súčasťou výskumného projektu Svetovej zdravotníckej organizácie ukázala, že osteoporóza je chorobou bohatých. Počas rokov 1990 – 1992 sa sledoval výskyt zlomenín krčka stehennej kosti v piatich rozličných oblastiach sveta: Čína, Maďarsko, Írsko, Brazília a Hong Kong. Zistilo sa, že spomedzi sledovaných krajín najviac osteoporózou ohrozených ľudí žije v Írsku a najmenej v Číne.

V roku 1992 prezentoval Dr. Abelow so svojimi spolupracovníkmi hypotézu, podľa ktorej je výskyt osteoporózy v jednotlivých krajinách priamo úmerný príjmu živočíšnych bielkovín v strave. Táto myšlienka nie je celkom nová. Už v roku 1930 bola publikovaná štúdia (McClellan a kol.,1930) poukazujúca na fakt, že v prípade osôb, konzumujúcich mäsitú stravu každý deň sa močom vylučuje niekoľkonásobne viac vápnika, ako v prípade ľudí, ktorí jedia mäso len príležitostne.

Začiatkom osemdesiatych rokov Dr. Linkswiler (1981) zistil, že ak u sledovaných

osôb zvýšil dennú dávku bielkovín zo 48g na 95g, stúplo aj množstvo vápnika vylúčené močom o 50%. Dr. Abelow (1992) podoprel svoju hypotézu rozsiahlymi epidemiologickými údajmi uvedenými v tabuľke č.1. Poukázal na fakt, že jedným z rizikových faktorov vzniku osteoporózy je zvýšená konzumácia živočíšnych bielkovín. Jednoduché nahradenie časti živočíšnych bielkovín bielkovinou sójovou môže zrejme významne znížiť straty vápnika močom.

96

Tabuľka č. 1: Porovnanie výskytu zlomeniny krčka stehennej kosti s príjmom živočíšnych bielkovín v strave v rozličných štátoch sveta (Abelow a kol,1992)

štát výskyt zlomeniny krčka

stehennej kosti (na 100 000 obyvateľov)

približný príjem živočíšnych bielkovín

(g / deň) Nová Guinea 3,1 16,4

Južná Afrika (černosi) 6,8 10,4 Singapúr 21,6 24,7

Juhoslávia 27,6 27,3 Španielsko 42,4 47,6 Honkong 45,6 34,6

Írsko 76,0 61,4 Izrael 93,2 42,5 Fínsko 111,2 60,5

Veľká Británia 118,2 56,6 Nový Zéland 119,0 77,8

USA 144,9 72,0 Dánsko 165,3 58,0 Švédsko 187,8 59.4 Nórsko 190,4 61,4

Slovensko 199,0 53,6

Sójové izoflavóny a osteoporóza V poslednom desaťročí bolo publikovaných niekoľko zaujímavých štúdií, ktoré

naznačujú, že aj izoflavóny obsiahnuté v sóji by mohli zohrávať významnú úlohu pri prevencii osteoporózy u žien. Prvým publikovaným pokusom o objasnenie vzťahu sóje a osteoporózy bola štúdia Pottera a kol. (1998). Počas šiestich mesiacov bola sledovaná skupina 66 postklimakterických žien v veku od 39 do 83 rokov. Ich denný príjem bielkovín bol obmedzený na 40g, pričom boli rozdelené do troch skupín: v prvej bol zdrojom bielkovín kazeín a sušené odtučnené mlieko, v druhej sójová bielkovina obsahujúca 56 mg izoflavónov a v tretej sójová bielkovina s 90g izoflavónov. Potter zistil, že ženám v skupine s vyšším príjmom izoflavónov sa počas experimentu signifikantne zvýšila hustota kostného tkaniva, zatiaľ čo v skupine, kde zdrojom bielkovín bol kazeín, došlo k miernemu poklesu tohto parametra. V spolupráci so Svetovou zdravotníckou organizáciou bola podobná štúdia realizovaná v Brazílii (Yamori a kol.,2002). Polovica zo štyridsiatich sledovaných postklimakterických žien užívala denne 37,2 mg izoflavónov v liekovej forme, zatiaľ čo kontrolná skupina dostávala placebo. Experiment trval iba 10 týždňov, napriek tomu sa preukázalo, že straty vápnika močom boli u žien užívajúcich izoflavóny podstatne nižšie ako v kontrolnej skupine.

Na štúdiu Dr. Pottera (1998) nadviazal Dr. Alekel (2000), ktorý si zvolil skupinu mladších žien v období perimenopauzy (41-61 rokov) a sledoval vplyv izoflavónov na hustotu ich kostného tkaniva. Šesť mesiacov porovnával ženy, ktoré denne dostávali 4,4 mg izoflavónov so ženami užívajúcimi 80 mg izoflavónov/deň. Obe skupiny dostávali izokalorickú stravu s rovnakým prísunom vápnika. Dospel k podobným výsledkom, ako jeho kolegovia. Vyššia dávka mala za následok zvýšenie hustoty kostného tkaniva u všetkých žien v skúmanom súbore. Omnoho rozsiahlejší súbor bol sledovaný počas jedného roka v

97

Japonsku (Somekawa a kol.,2001). 478 žien po menopauze bolo rozdelených do dvoch skupín podľa obdobia, ktoré uplynulo od ukončenia ich menštruačného cyklu a každá zo skupín bola rozdelená na štyri podkategórie v závislosti od dennej dávky izoflavónov. Hustota kostného tkaniva bola stanovovaná u všetkých sledovaných žien densitometricky v pravidelných intervaloch. U žien, ktoré od obdobia menopauzy delilo menej ako päť rokov, sa plne potvrdilo, že čím vyšší bol denný príjem izoflavónov, tým väčší prírastok hustoty kostného tkaniva sa pozoroval. Signifikantné zlepšenia boli dosiahnuté minimálnou dennou dávkou 50mg. V skupine žien, ktoré boli v takzvanom neskoršom postklimakterickom veku (viac ako päť rokov po menopauze), nemal príjem izoflavónov takmer žiaden vplyv na stav ich kostí. Počas jedného roka bola sledovaná aj skupina 28 mladých, zdravých žien vo veku od 21 do 25 rokov (Anderson a kol., 2002). Všetky konzumovali denne sójovú bielkovinu, pričom polovica z nich dostávala túto sójovú bielkovinu obohatenú o 90 mg izoflavónov. Hustota kostného tkaniva bola stanovená densitometricky na začiatku pokusu, po šiestich mesiacoch a po ukončení experimentu. Dr. Anderson zistil, že konzumácia izoflavónov nemala takmer žiadny vplyv na hustotu kostného tkaniva v sledovanom súbore. Všetky doposiaľ citované štúdie naznačujúce, že príjem sójových izoflavónov je pozitívne asociovaný s redukciou rizika osteoporózy, však trvali nanajvýš jeden rok a zahŕňali malé skupiny sledovaných osôb. Presnejšie predvídanie dlhodobých účinkov izoflavónov vyžaduje dlhodobejšie sledovanie. Momentálne prebiehajú minimálne dve rozsiahle štúdie trvajúce viac ako dva roky: * v Taliansku sa porovnáva užívanie genisteinu vo forme suplementu (54mg/deň – množstvo nachádzajúce sa približne v 100mg izoflavónov) a vypitie asi štyroch šálok sójového mlieka. * na univerzite v Južnej Dakote sa testuje vplyv dennej konzumácie 40g izolovaných sójových proteínov (približne 80mg izoflavónov) na kostnú denzitu v oblasti krčka stehennej kosti a chrbtice, pričom kontrolná skupina užíva adekvátne množstvo mliečnych bielkovín.

Je reálny predpoklad, že ich výsledky poskytnú relevantné údaje o možnom protektívnom pôsobení sójových izoflavónov v prípade osteoporózy.

Záver Opierajúc sa o vyššie citované pramene môžeme konštatovať, že sójové izoflavóny

dokážu významnou mierou prispieť k prevencii osteoporózy v prípade žien stredného veku a žien krátko po menopauze. Jedným z najzávažnejších rizikových faktorov vzniku osteoporózy u žien je totiž postupný pokles hladiny estrogénu v období klimaktéria. Izoflavóny sa správajú ako slabé antiestrogény, ktoré aj napriek svojej nízkej účinnosti môžu ovplyvniť hormonálnu rovnováhu tým, že zmiernia dopad nedostatku estrogénu na organizmus.

Zoznam literatúry

1. Abelow,B.J., Holford,T.R., Insogna,K.L.: Cross-cultural association between dietary animal protein and hipp fracture - a hypotesis. Calcif. Tissue Int. 40,1992,14-18.

2. Alekel, D.L : Isoflavones-rich soy protein isolate attenuates bone loss in the lumbar spine of perimenopausal women. Am J Clin Nutr 2000;72:844–852.

3. Anderson,J.J.B., Chen,X., Boas,A., Symons,M., Kohlmeier,M., Renner,J.B., Garner,S.C.: Soy isoflavones: no effect on bone mineral content and bone mineral density in healthy, menstruating young women after one year. J. Am. College Nutr. 21,2002,388-393.

98

4. Linkswiler,H.M., Zemel,M.B., Hegsted,M., Schuette,S.: Protein induced hypercalciuria. Fed. Proc. 40,1981,2429-2433.

5. McClellan,W.S., Rupp,V.R., Toscani,V.: Prolonged meat dietswith a study of the metabolism of nitrogen,calcium and phosphorus. J. Biol. Chem. 87,1930,669-680.

6. Potter,S.M., Baum,J.A., Teng,H.., Stillman,R.J., Shay,N.F., Erdman,J.W.: Soy protein and isoflavones: their effect on blood lipids and bone density in postmenopausal women. Am. J. Clin. Nutr. 68,1998, 1375S-1379S.

7. Schwartz,A.V., Kelsey,J.L., Maggi,S., Tuttleman,M., Ho,S.C., Jónsson,P.V., Póor,G., Sisson de Castro,J.A.,Xu,L., Matkin,C.C., Nelson,L.M., Heyse,S.P.: International variation in the incidence hip fractures: cross-national project on osteoporosis for the WHO project for research of aging. Osteopor. Int. 9,1999,242-253.

8. Somekawa,Y., Chiguchi,M., Ishibashi,T.: Soy intake related to menopausal symptoms, serum lipids and bone mineral density in postmenopausal Japanese women. Obstetrics and Gynecology 97,2001,109-115.

9. Yamori,Y., Moriguchi,E.H., Teramoto,T., Miura,A., Fukui,Y., Honda,K., Fukui,M., Nara,Y., Taira,K.,Moriguchi,Y.: Soybean isoflavones reduce postmenopausal bone resorption in female Japanese immigrants in Brazil: a ten week study. J. Am. C. Nutr. 21,2002,560-563.

Kontaktná adresa:

RNDr. Gabriela Sabolová, PhD.

Inštitút vzdelávania veterinárnych lekárov, cesta pod hradovou 13/A, 041 77 Košice, [email protected]


99

LAKTÓZA VE VÝŽIVĚ. LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE. LACTOSE IN HUMAN NUTRITION. LACTOSE INTOLERANCE.

Stránský, M. ¹, Sieber, R. ², de Vrese, M. ³ ¹ CPL 3.LF UK Praha ² Výzkumný ústav mlékárenský Bern (CH), ³ Spolkový výzkumný ústav mlékárenský Kiel (D) Summary. The disaccharide lactose is present as a natural component of foods only in milk and dairy products. In the gastrointestinal tract, lactose is hydrolysed by the enzyme β-galactosidase (lactace) into glucose and galactose. These components are absorbed. With the exception of the caucasian race, the lactase activity decreases in most people at an age of 4 to 6 years. Lactose intake can cause symptoms of bloating, flatulence, abdominal pain, and diarrhea due to the lactose reaching the large intestine. This phenomenon is called lactose intolerance.

It is generally recommended to those persons that they refrain from the consumption of milk and dairy products. However, most lactose-intolerant people are able to digest small amounts of milk. They can also consume cheese that contains no (hard and semi-hard) or only small amounts of lactose (present in only 10 % of soft cheeses). These products are very important sources of calcium. Compared to milk, the lactose content of yogurt is usually lower by about one third.

Studies during the last 10 years have shown that in spite of its lactose content yogurt is very well tolerated by lactose intolerant persons. This advantage is ascribed to the presence of living lactic acid bacteria in fermented dairy products which survive passage through the stomach and also to the lactase present in these products. These lactic acid bacteria must have an intact cell membrane. The decreased gastrointestinal transit time of yogurt compared to milk is also important.

Key words: Lactose, lactose-intolerance, milk, fermented dairy products.

1. Úvod Laktóza, označovaná také jako mléčný cukr (Saccharum lactis) je disacharid, u kterého jsou monosacharidy glukóza a galaktóza navzájem spojeny β-1,4 glykosidickou vazbou. Nachází se v rozdílných koncentracích v mléce téměř všech savců s vyjimkou lvouna kalifornského a v řadě výrobků z mléka. Poprvé se zmiňuje o laktóze v roce 1615 italský lékař Fabrizio Bartoletti ve své „Encyclopaedia hermeticodogmatica“, který získal ze syrovátky krystaly, které nazval Manna lactis seu Nitrum seri lactis (sůl ze syrovátky). Již v 18. století je laktóza uvedena v lékařských knihách a doporučena jako prostředek proti křečím a bolestem.

2. Výskyt laktózy v potravinách Kravské mléko obsahuje 4,5–5,0 g laktózy na 100 ml. Při jeho zpracování přechází laktóza částečně nebo úplně do mléčných výrobků. Ve smetaně je obsah laktózy v důsledku snížení obsahu vody oproti mléku o čtvrtinu až třetinu snížen. U zakysaných mléčných výrobků je koncentrace laktózy působením mléčných bakterií snížena přibližně o jednu třetinu. Při výrobě jogurtů může dojít v důsledku obohacení sušeným mlékem a zahuštění mléka ke zvýšení koncentrace laktózy, která se pak podstatně neliší od koncentrace v mléce. Při výrobě

100

tvrdého i polotvrdého sýra dochází již v prvních pěti až deseti minutách zrání ke štěpení laktózy na glukózu a galaktózu, které jsou v dalším procesu zrání odbourány na kyselinu mléčnou. Podle novějších šetření je i v měkkých sýrech laktóza zcela odbourána. Pouze v několika málo vzorcích byly nalezeny zanedbatelné koncentrace laktózy.

3. Látková výměna laktózy Sliznice tenkého střeva obsahuje enzym β-galaktosidázu, nazývanou též laktáza, která štěpí laktózu z potravy na glukózu a galaktózu. β-galaktosidáza má pH-optimum mezi 5,5-6,0. Laktáza, obsažená v bakteriích mléčného kvašení je zcela jiný enzym, který nemá – kromě své funkce – s laktázou savců nic společného. Aktivita laktázy je podstatně menší než aktivita sacharázy, proto se mléčný cukr vstřebává čtyřikrát pomaleji než sacharóza.

Už ve 3. měsíci těhotenství lze u plodu zjistit aktivitu laktázy, která stoupá až do porodu, kdy dosahuje nejvyšší hodnoty. Během kojení, kdy je kojenec živen výhradně mlékem, je relativně vysoká a snižuje se s klesajícím konzumem mléka. K tomuto snížení přibližně na jednu desetinu původní aktivity dochází u Afričanů a černochů, žijících v Americe již ve stáří 2-5 let, u bělochů teprve v dospívání. U bílé rasy přetrvává vysoká aktivita laktázy většinou po celý život. Nízká aktivita laktázy je způsobena sníženým obsahem laktázového proteinu ve sliznici střeva a nedá se přísunem laktózy ovlivnit. Podobnou změnu aktivity laktázy lze pozorovat prakticky u všech savců v prvé fázi růstu.

Laktóza má řadu positivních účinků na organismus. Štěpením laktózy v tlustém střevě vzniká kyselina mléčná, která ovlivňuje osmotické podmínky v tlustém střevě. Váže vodu, obsah střeva se zvětšuje, zrychluje se peristaltika, která se zesiluje i vlivem kyselého prostředí ve střevě. Laktóza má tedy lehce laxativní účinek.

Kyselé prostředí ve střevě podporuje růst žádoucích mikrobielních kmenů, kupř. Laktobacilů a současně zabraňuje pomnožování patogenních mikroorganismů a parazitů. Touto cestou může laktóza urychlit po prodělání střevních infekcí nebo po léčbě antibiotiky obnovení fysiologické střevní flóry. Mléčný cukr působí tedy jako prebiotikum a stimuluje střevní imunní systém. Laktóza podporuje významně vstřebávání vápníku ve střevě. Pravděpodobně neovlivňuje vstřebávání mléčný cukr, ale produkt jeho štěpení, kyselina mléčná. Vlivem nízkého pH ve střevě se zlepšuje rozpustnost a tím i využitelnost vápníku. Také tvorba rozpustných vápníkových komplexů a laktózou ovlivněná zvýšená propustnost střevní stěny pro vápník přispívají ke zvýšené využitelnosti vápníku. V pokusech na zvířeti zvyšuje obsah laktózy v krmivu podstatně vstřebávání vápníku a hořčíku. Současně se zlepšuje struktura kostní hmoty i její pevnost. Tyto výsledky byly v posledních letech v klinických studiích na lidském organismu potvrzeny: Ženy s laktózovou intolerancí měly signifikantně nižší kostní hustotu než srovnatelná populace s intaktní resorpcí vápníku.

V těhotenství dochází z několika příčin ke zpomalení střevní peristaltiky s následnou zácpou. Zatímco nejsou projímadla pro jejich vedlejší účinky vhodná, mohou být pro úpravu střevní činnosti (a pro dostatečný přísun vápníku) mléko a mléčné výrobky během celého těhotenství vřele doporučeny. Rovněž diabetik může mléko a mléčné výrobky, obsahující laktózu, zahrnout do svého jídelníčku: Laktóza zvyšuje krevní cukr pouze mírně a šetří proto inzulínové hospodářství. U kojence je laktóza hlavním zdrojem energie a významně se podílí na tvorbě bifidové střevní flóry. Proto je laktóza součástí i umělé výživy. Ve srovnání s jinými sacharidy má mléčný cukr nízkou kariogenitu, protože pH v dutině ústní neklesne po požití mléka pod kritickou hodnotu a bakterie, které způsobují zubní kaz, mohou využít laktózu jako zdroj energie pouze v malém rozsahu.

101

4. Intolerance na laktózu U osob se sníženou aktivitou laktázy dochází při zvýšeném přísunu laktózy k jejímu nedostatečnému štěpení v tenkém střevě. Laktóza přechází částečně do tlustého střeva, kde zvyšuje osmotický tlak s následným prouděním tekutiny do střevního lumina. Mikroflóra tlustého střeva odbourává anaerobně laktózu na jednoduché organické kyseliny, kysličník uhličitý, metan a vodík. Tyto látky se částečně vstřebávají, krví jsou transportovány do plic, kde se vydechovaným vzduchem eliminují. V důsledku těchto pochodů vznikají klinické symptomy laktózové intolerance jako nadýmání, flatulence, pocit tlaku v podbřišku a průjmy s vodnatou pěnovitou a kyselou stolicí. Zda a v jakém rozsahu skutečně symptomy vzniknou, závisí nejen na množství laktózy, ale především na výši aktivity laktázy a na složení střevní mikroflóry.

Sníženou aktivitu laktázy lze určit různými metodami. Vedle pozorování klinických příznaků po zatížení laktózou se používají ke stanovení diagnozy laboratorní metody. K přímým metodám patří určování laktázy v mukóze střevní sliznice pomocí biopsie. Intubace je relativně pracná a pro pacienta nepříjemná. U této metody je důležité místo odběru, protože aktivita laktázy mezi duodenem a ileem značně kolísá. Z nepřímých metod se nejčastěji používá pro svou jednoduchost toleranční test. Při této metodě se podává perorálně zpravidla 50 g laktózy na m² tělesného povrchu, rozpuštěné v 500 ml vody nebo čaje. Po dobu 2 hodin se měří ve čtvrthodinových intervalech koncentrace glukózy v krvi. Její vzestup o méně než 20-25 mg/100 ml (1,0-1,2 mmol/l) svědčí pro snížené štěpení laktózy. V úvahu přicházejí i další metody, kupř. měření galaktózy v krvi nebo v moči. K posouzení intolerance se v poslední době prosadilo jako standartní vyšetření určování vodíku ve vydechovaném vzduchu. Stanovení se provádí buď plynovým chromatografem nebo elektrofysikální metodou. Zvýšení vodíkové koncentrace o více než 20 ppm (mg/l) se obecně považuje za projev nedostatečného štěpení laktózy. Existují však osoby, jejichž mikroflóra neprodukuje žádný vodík. Také léčba antibiotiky vede ke snížení mikrobiální masy a tím i ke snížení tvorby vodíku. Rovněž další faktory jako spánek, pohybová aktivita, kouření a acetylosalicylová kyselina zvyšují eliminaci vodíku nezávisle na množství konzumované laktózy. Kromě vodíku lze ke zjištění nedostatku laktázy určovat ve vydechovaném vzduchu i kysličník uhličitý.

5. Výskyt laktózové intolerance První práce o snížené laktázové aktivitě pocházejí z r.1963. Krátce předtím byly publikovány výsledky studií u dětí s kongenitální formou laktózové intolerance, postižených těžkými průjmy po požití mléka. Kongenitální (vrozený) nedostatek laktázy je velmi vzácný a dědí se autosomálně recesivně. Vedle primárního nedostatku laktázy může dojít sekundárně ke snížení produkce laktázy po některých onemocněních trávicího ústrojí jako gastroenteritidě, neléčené sprue, intestinálních parazitárních onemocněních nebo morbus Crohn.

O vzniku laktózové intolerance existují dvě hypotézy: Adaptační (indukční) hypotéza vychází z předpokladu, že laktázová aktivita je regulována množstvím laktózy v potravě. Genetická hypotéza dokládá na základě studií v rodinách, že u skupin obyvatelstva s přetrvávající laktózovou intolerancí jde o autosomálně-recesivní dědičný jev.

Z řady studií vyplývá, že většina dospělé populace má jen nízkou laktázovou aktivitu, která souvisí především u asijských a afrických národů, u amerických indiánů, eskymáků a černého obyvatelstva Ameriky s klesajícím konzumem mléka v dospělosti. Severo- a Středoevropané

102

a jejich vystěhovalci do Ameriky a Austrálie jsou postiženi v méně než 25 %, zatímco ve středomořských státech s výjimkou Španělska dosahuje prevalence až 70 %. V severní Itálii byla zjištěna četnost ve více než 50 %, na Sicílii přes 70 %. V Německu a Rakousku lze ve výskytu zjistit západovýchodní gradaci, která má pravděpodobně historické kořeny a lze jí vysvětlit přistěhovalectvím z východu. Ve Švýcarsku je postiženo 16 % dospělé populace. V bývalém Československu byla zjištěna prevalence v západních Čechách 12,5 %, v jihozápadním pohraničí 14 %.

6. Výživa osob s laktózovou intolerancí Laktóza se vyskytuje primárně pouze v mléce a mléčných výrobcích. Jiným potravinám, například masným výrobkům, polévkám, omáčkám, koření, pekárenským výrobkům a hotovým jídlům může být laktóza z technologických důvodů přimísena. Často se osobám s laktózovou intolerancí doporučuje, aby mléko i mléčné výrobky nekonzumovaly. Tyto osoby mají však následující možnosti:

1. přísun mléka v malých dávkách 2. konzum mléka bez laktózy 3. štěpení laktózy enzymovými preparáty, které jsou mléku při jeho zpracování

přimíseny 4. požívání laktázových tablet 5. konzum zakysaných mléčných výrobků a sýrů

6.1 Mléko Množství mléka, které mohou osoby s intolerancí bez obtíží snášet, je individuálně velmi rozdílné, většinou nevyvolávají jednorázové dávky 10 g laktózy (odpovídá ca. 2 dl mléka) žádné intestinální potíže. Aktivitu laktázy v tenkém střevě nelze pravděpodobně indukovat konzumem laktózy. Podle některých autorů vede však dlouhodobé podávání laktózy k adaptaci mikroflóry tlustého střeva a v důsledku následné zvýšené aktivity β-galaktosidázy ke zmírnění symptomatiky. Laktóza je intolerantními osobami lépe snášena ve spojení s hlavním jídlem. Po požití mléka v kombinaci s cornflakes bylo vylučování vodíku ve vydechovaném vzduchu signifikantně nižší než po požití samotného mléka či kakaa. Obsah laktózy v mléce lze snížit enzymatickým odbouráním. Použitím enzymů v technologickém procesu zpracování mléka nebo přidáváním laktázových preparátů do mléka několik hodin před konzumací lze snížit obsah laktózy v mléce. Takové mléko je sladší a v důsledku nákladnější technologie i dražší. Chromatografickou metodou lze laktózu z mléka prakticky beze zbytku eliminovat.

Na potraviny se sníženým obsahem laktózy nebo potraviny bez laktózy se v České republice vztahuje vyhláška ministerstva zemědělství č. 336/97 Sb., kterou se stanoví druhy potravin, určené pro zvláštní výživu a jejich způsob použití. Podle této vyhlášky musí být potraviny, označené slovy „nízký obsah laktózy“ doplněny údajem o obsahu laktózy v g na 100 g výrobku. Obal, určený pro spotřebitele, musí být označen slovy „určeno pro zvláštní výživu“. Při enzymové léčbě se podávají současně s mlékem per os enzymové preparáty ve formě kapslí nebo žvýkacích tablet, které mají různou aktivitu. Positivní účinek této formy léčby byl prokázán řadou studií.

103

6.2 Fermentované mléčné výrobky Fermentované mléčné výrobky nezpůsobují u intolerantních pacientů ve velké většině případů žadné subjektivní nebo objektivní potíže. Tento positivní účinek má řadu příčin:

1. při výrobě zakysaných mléčných výrobků se používají živé bakterie mléčného kvašení, které obsahují mikrobielní β-galaktosidázu, která přechází částečně do fermentovaného výrobku. Tento enzym překonává při zažívání žaludeční pasáž a přispívá v tenkém střevě k hydrolýze laktózy. Předpokladem je intaktní mikroorganismus, zvláště pak intaktní buněčný obal, který chrání enzym během pasáže žaludkem před inaktivací. Dalším důležitým faktorem v tenkém střevě je dostatečná permabilita obalu bakterielní buňky, která se zvyšuje působením žluče.

2. prodloužená střevní pasáž fermentovaných výrobků umožňuje i u intolerance delší působení malého množství intestinální β-galaktosidázy

3. obsah laktózy je u fermentovaných mléčných výrobků snížen o 25-30 % 4. dlouhodobý konzum fermentovaných výrobků ovlivňuje flóru tlustého střeva a tím

snižuje subjektivní i objektivní obtíže a stimuluje intestinální laktázovou aktivitu. 6.3 Sýry a ostatní potraviny Vyzrálé tvrdé a polotvrdé sýry neobsahují laktózu, totéž platí i pro většinu měkkých sýrů. Smetana obsahuje 3-4 g laktózy na 100 g, konzumuje se zpravidla v malých množstvích a způsobuje obtíže pouze výjimečně. Máslo, které obsahuje jen velmi málo laktózy, je pro intolerantní pacienty bezproblémovým výrobkem. Rovněž přísun laktózy potravinami, kterým se při výrobě přidávají příměsi, obsahující laktózu (masné výrobky, instantní polévky a omáčky, směsi koření, pečivo, hotové pokrmy atd.) je zanedbatelný a způsobuje obtíže pouze u těžkých forem intolerance.

7. Závěr Osobám s nedostatečným štěpením laktózy nelze zakázat konzum mléka a mléčných výrobků. Je vhodné doporučit zpočátku konzumaci velmi malého množství mléka, dávku pozvolna zvyšovat a tím zjistit, jaké množství ještě nezpůsobuje obtíže. Méně zažívacích obtíží způsobí konzumace mléka v rámci hlavního jídla nebo v kombinaci s jinými potravinami. Fermentované mléčné výrobky, vyzrálé tvrdé a polotvrdé sýry a ve většině případů i měkké sýry nezpůsobují zpravidla žádné obtíže.

104

VÝŽIVA A OSTEOPORÓZA Šramková, K. ¹, Bitter, K. ² ¹ Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra, ² Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o., Nitra

Úvod

Osteoporóza je považovaná za chronickú multifaktoriálnu chorobu. Viaceré faktory prispievajú k vývoju nízkej kostnej hmoty a nízkej minerálnej kostnej denzity a podieľajú sa na zvýšení rizika fraktúry. Choroba sa zvyčajne objavuje v neskorej dospelosti a v menopauze u žien, a asi o dekádu neskôr aj u mužov; avšak osteoporóza sa môže objavovať aj skôr v závislosti od statusu reprodukčných steroidných hormónov.

K multifaktoriálnemu pôvodu choroby prispievajú genetické aj environmentálne faktory. Kosť ovplyvňujú individuálne rozdiely v konštitučných faktoroch, ako aj determinanty životného štýlu, resp. environmentu. Čo sa týka životného štýlu, oba faktory – pravidelná fyzická aktivita a zdravá strava zostávajú dvomi významnými činiteľmi, prispievajúcimi ku kostnému zdraviu a k udržiavaniu funkcie kosti v neskoršej etape života.

Nutričné rizikové faktory Okrem nepriaznivých environmentálnych faktorov, resp. faktorov životného štýlu

môžu mať škodlivý vplyv na kostné tkanivo aj viaceré nutričné faktory. Tieto škodlivé vplyvy pôsobia v priebehu celého života, nielen vo vyššom veku. K hlavným faktorom patria doleuvedené premenné, avšak uvedený zoznam nie je zďaleka vyčerpávajúci:

- nedostatok vápnika, - nadbytok fosforu, - nedostatok vitamínu D, - nadbytok živočíšnych bielkovín a kyselinová nálož, - nadbytok sodíka, - vegetariánska diéta, - vo všeobecnosti chudobná strava.

Najčastejší nutričný problém spojený s vývojom osteoporózy je neadekvátny príjem

vápnika, najmä u kaukazskej populácie v západných krajinách, vrátane pediatrickej populácie. Nízky príjem kalcia u týchto populácií je charakteristický aj vysokým príjmom fosfátov v dôsledku príjmu prirodzene prítomného fosforu v potravinách, najmä v rámci živočíšnych bielkovín, ako aj v dôsledku príjmu fosforu z fortifikovaných potravín a nápojov. Nealkoholické nápoje typu Cola spadajú do uvedenej kategórie. Výsledkom konzumácie potravín s vysokým obsahom fosforu môže byť nízky príjem vápnika a súčasne vysoký príjem fosforu (nízky pomer vápnik : fosfor), čo je nepriaznivé najmä v prípade, ak jedinci konzumujú vo svojej zvyčajnej strave málo mlieka a mliečnych výrobkov.

Ak pomer Ca : P (vápnik : fosfor) klesne približne na 1 : 4, koncentrácia sérového parathormónu (PTH) sa zvyšuje (ale zostáva ešte v rámci normálneho rozpätia). Konštantne zvýšený PTH vedie ku kostnej strate a postupný pokles kostnej minerálnej denzity vedie eventuálne k osteoporóze. Koľko rokov potrebuje kosť na to, aby prenikla do osteoporotickej škály podľa definície WHO nie je jasné, ale dlhodobé stravovacie návyky s nízkym príjmom vápnika a vysokým príjmom fosforu môže prispievať práve k nízkej kostnej hmote u žien pred dosiahnutím veku 20 rokov.

Súčasná limitovaná expozícia pokožky slnečnému žiareniu, a tým nízka produkcia vitamínu D a nízky príjem D vitamínu potravou, najmä fortifikovanými potravinami

105

a rôznymi morskými rybami, je rizikovým faktorom nízkej kostnej hmoty. Výsledkom nízkej koncentrácie cirkulujúceho 25-hydroxyvitamínu D, spojenej s poklesom intestinálnej absorpcie vápnika a so zvýšením kostného obratu, je strata kostnej hmoty.

Okrem vápnika a vitamínu D aj ďalšie nutrienty a potraviny prispievajú k zdraviu kostí, ako sú bielkoviny, iné vitamíny a minerálne látky, ovocie a zelenina.

Vysoký príjem bielkovín spájajú viacerí autori s kostnou stratou a zvýšením rizika osteoporózy. Mechanizmus spočíva vo zvýšenej produkcii kyselín, a to kyseliny fosforečnej a sírovej, z degradácie fosfor a síru obsahujúcich aminokyselín, ktoré sú podstatne viac zastúpené v živočíšnych ako v rastlinných bielkovinách, akými sú napríklad sójové bielkoviny. Výsledkom je zvýšená strata kalciových iónov v moči. Takýto úbytok bol dokázaný akútne a v krátkodobých experimentoch, ale nie v longitudinálnych štúdiách.

Kofeín a soľ môžu zvyšovať straty vápnika z organizmu a nemali by byť konzumované v excesívnom množstve. Slané snacky - potraviny s vysokým obsahom sodíka sa stávajú stále viac populárne v západných krajinách a poskytujú ďalší sodík okrem už vysokého príjmu pochádzajúceho z viacerých potravín vyrábaných s obsahom sodíka alebo soli. Renálne straty vápnika zvyšuje vysoký príjem sodíka, pretože obličky uprednostňujú reabsorpciu sodíka pri vylučovaní kalciových iónov. Strata vápnika pochádza z kostí, a tak strata kostnej hmoty môže súvisieť s excesívnym konzumom snackových potravín bohatých na sodík. Sýtené nealkoholické nápoje (typu Cola) nie je vhodné konzumovať v nadmernom množstve, takéto nápoje vedú k vytesňovaniu mlieka zo stravy detí a tínedžerov.

Kostné zdravie ohrozuje aj vegetariánska strava na základe viacerých možných mechanizmov, pričom nízky príjem vápnika a vitamínu D pri vegánskych stravovacích zvyklostiach môžu byť v značnej miere zodpovedné za nízku kostnú hmotu u vegetariánov.

Chudobná strava s nedostatočným príjmom ovocia a zeleniny, môže byť deficientná vo viacerých nutrientoch, esenciálnych pre kosť, akými sú magnézium, vitamín K, zinok, antioxidanty a pravdepodobne aj mnohé ďalšie. Deficit každého z nich, ako aj kombinácia týchto deficitov môže inhibovať dostatočnú kostnú formáciu. Adverzné účinky zahŕňajú zníženie ochrany pred oxidantami a nedostatočnú reguláciu acido-bázickej rovnováhy.

Ovocie a zelenina obsahujú množstvo vitamínov, minerálnych látok, antioxidantov a alkalických solí, ktoré majú priaznivý účinok na kosti. Štúdie dokázali, že vyšší konzum ovocia a zeleniny je spojený s priaznivými účinkami na kostnú denzitu u mužov a žien vyššieho veku, hoci presne zložky, ktoré môžu mať uvedený efekt, je potrebné ešte preskúmať.

Na hodnotenie nutričného stavu, resp. príjmu živín (napr. vápnika, vitamínov, bielkovín) a energie sa používajú rôzne metódy prospektívneho i retrospektívneho typu, ako je napríklad 24-hod. nutričný protokol (24-hour recall), frekvenčný dotazník (food frequency questionnaire) a i.

Nenutričné rizikové faktory osteoporózy Boli identifikované viaceré nenutričné rizikové faktory – všetky potenciálne

nepriaznivé alebo škodlivé, ktoré podporujú stratu kosti a nástup fraktúry. Uvádza sa sedem environmentálnych faktorov / faktorov životného štýlu:

- štíhla postava s nízkym podielom svalovej hmoty, - fajčenie cigariet, - excesívny konzum alkoholu, - nedostatočná fyzická aktivita, - lieky, - pády.

106

Každý z týchto faktorov predstavuje riziko, ale v prípade, ak sa dva alebo tri faktory vyskytujú súčasne, môže sa riziko osteoporotickej fraktúry zvyšovať exponenciálne, a nie aditívne.

Záver Na základe zvyšovania incidencie a prevalencie osteoporózy a starnutia našej

populácie sa očakávajú vyššie finančné výdavky na priamu zdravotnú starostlivosť pacientov s fraktúrou femuru a na ich následnú rehabilitáciu. Viacerí postihnutí neprežijú prvý „postfraktúrový“ rok. Je preto nevyhnutné implementovať preventívne stratégie, či už primárne alebo sekundárne, ktoré sú lacné a efektívne. Kostné zdravie podmieňuje široká rozmanitosť nutrientov, ktoré najlepšie poskytne pestrá strava zložená z odporúčaného počtu porcií jednotlivých potravín za deň. Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05. Literatúra 1. ANDERSON, J.J.B. 2003. Osteoporosis. In CABALLERO, B., TRUGO, L.C.,

FINGLAS, P.M.: Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Volume 7. Kidlington : Elsevier Science, 2003. p. 4278-4281. ISBN 0-12-227055-X

2. FAO/WHO : Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002. 3. Good nutrition for healthy bones. International Osteoporosis Foundation. 12 p.

107

KORELÁCIA OBSAHU VÁPNIKA A TUKU V MLIEČNYCH VERSUS NEMLIEČNYCH POTRAVINÁCH

Šramková, K. 1, Chlebo, P. 1, Dudriková, E. 2 1 Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra, 2 Ústav hygieny a technológie mlieka Univerzita veterinárskeho lekárstva v Košiciach

Úvod Zvýšený príjem vápnika mliekom a mliečnymi výrobkami je spojený so znížením

osteokalcínu – parametra obmeny kostného tkaniva. VYSKOČIL (2003) na základe výsledkov svojej práce uvádza, že zníženie sérového osteokalcínu o 40-50 % bolo výrazné najmä u mužov a žien trpiacich na osteoporózu. Z toho vyplynula aj znížená miera obmeny kostí. Výsledky ďalej ukázali, že adekvátne dodávanie vápnika do organizmu týmto pacientom potlačilo produkciu parathormónu, čím došlo k redukcii uvoľneniea vápnika z kostí. Tieto výsledky naznačujú, že adekvátny príjem vápnika z mlieka a mliečnych výrobkov je nevyhnutným predpokladom nielen pre optimálne formovanie kostí, ale je aj prostriedkom na prevenciu zvýšenej resorpcie kostí.

Mlieko a jeho výrobky v žiadnom prípade neprispievajú k nepriaznivej výživovej situácii u nášho obyvateľstva, ktorú charakterizuje energetická nadmernosť a hlavne neúmerne vysoký podiel tukov, ale priam opačne, významne táto spotrebná komodita plní viaceré dôležité úlohy z hľadiska správnej výživy. V ostatnom čase sa objavujú niektoré mylné názory tzv. odborníkov vo výžive, ako v zahraničí, tak aj u nás o úlohe mlieka v racionálnej výžive, podľa ktorých ono predstavuje jednu z príčin vzniku aterosklerózy a tým aj rozšírenosti srdcovocievnych ochorení, osteoporózy a viacerých ďalších porúch zdravia u ľudí konzumujúcich mlieko a výrobky z mlieka. Takéto názory v žiadnom prípade nemožno prijať, nakoľko tieto nezodpovedajú objektívnej skutočnosti a hlavne nie sú vedecky potvrdené a tým ani akceptovateľné. Čerstvé mlieko a jeho výrobky, najmä kyslomliečneho typu, aj keď obsahujú zložky (nasýtené mastné kyseliny, kazeín a cholesterol) nielenže nezvyšujú, ale dokonca vedú k zníženiu hladiny sérových lipidov ako u experimentálnych zvierat, tak aj u ľudí. Naviac, dnes už disponujeme mnohonásobne osvedčeným a ľahko dostupným spôsobom prispôsobenia mliečneho sortimentu súčasným potrebám rôznych skupín obyvateľstva, napríklad výrobou a voľbou mliečnych výrobkov s nízkym obsahom tuku, bezlaktózových a nízkocholesterolových alebo rôznych kyslomliečnych výrobkov (HOLČÍKOVÁ et al., 1995; KAJABA, 1998).

V mlieku sa tuk nachádza v priemernom množstve 3,9 %. Mliečny tuk obsahuje okolo 60 % nasýtených mastných kyselín a 5-6 % trans-mastných kyselín, ktoré zvyšujú hladinu krvných lipidov. Asi pätinu z nasýtených mastných kyselín však tvoria mastné kyseliny s krátkym a stredným uhlíkovým reťazcom, v dôsledku čoho je mliečny tuk dobre stráviteľný. V mliečnom tuku je prítomný aj izomér kyseliny linolovej (s konjugovanými dvojitými väzbami, CLA), ktorý je považovaný za látku s protirakovinovými účinkami. Mlieko a mliečne výrobky, rovnako ako aj ostatné potraviny živočíšneho pôvodu, obsahujú cholesterol, a to v množstve od 2 mg/100 g v odstredenom mlieku do 240 mg/100 g v masle. Množstvo cholesterolu v mlieku a mliečnych výrobkoch sa zvyšuje so stúpajúcim množstvom tuku. Napriek tomu, že mlieko a mliečne výrobky obsahujú cholesterol, má konzumácia mlieka s obsahom tuku do 2 % a kyslomliečnych výrobkov hypocholesterolemický efekt. Podieľa sa na ňom kyselina orotová, vápnik, fosfolipidy a kyselina hydroxymetylglutárová (DOSTÁLOVÁ, 2003a, b).

108

Materiál a metodika Závislosť medzi obsahom vápnika (Ca) v mg/100 g a tuku (T) v g/100 g sme hodnotili

v 151 druhoch vybraných potravinách živočíšneho (44 druhov) a rastlinného pôvodu (107 druhov). Mlieko a mliečne výrobky boli zastúpené 40 druhmi, vajcia a výrobky z nich 4 druhmi, obilniny a výrobky z obilnín 25 druhmi, strukoviny a výrobky spolu 8 druhmi. Skupinu ovocia a výrobkov z ovocia tvorilo 25 druhov, zelenina a zeleninové výrobky boli zastúpené 36 druhmi, orechy 8 a semená 5 druhmi. Nemliečnych druhov potravín tak bolo spolu 111 a mliečnych 40 druhov.

Vzhľadom na význam mlieka a mliečnych potravín v prevencii osteoporózy sme zisťovali aj koreláciu obsahu tuku v mlieku a mliečnych výrobkoch v porovnaní s nemliečnymi potravinami živočíšneho a rastlinného pôvodu (vajcia, obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená resp. výrobky z nich).

Údaje o nutričnom zložení sledovaných potravín živočíšneho a rastlinného pôvodu sme zistili z Potravinových tabuliek (KOVÁČIKOVÁ et al., 1997, VOJTAŠŠÁKOVÁ et al., 1999, VOJTAŠŠÁKOVÁ et al. 2000a, b), vypracovaných vo Výskumnom ústave potravinárskom v Bratislave. Použitý bol aj software Alimenta 3.0 a software Statgraphics Plus 5.1.

Výsledky a diskusia Z korelácie obsahu vápnika a tuku v mliečnych výrobkoch (tab. 1, obr. 1) podľa

Pearsonovho korelačného koeficientu vyplýva nielen priama úmernosť medzi obsahom vápnika a tuku, ale aj takmer 24 %-ný podiel variability vysvetlenej regresným modelom na celkovej variabilite obsahu vápnika (podľa koeficientu determinácie R2). Štatistickým hodnotením výsledkov sme na základe regresného koeficientu zistili, že ak sa hodnota obsahu tuku zvýši o jednu jednotku (1 g), hodnota obsahu vápnika sa v mliečnych výrobkoch zvýši o 14,4016 mg.

Na základe hodnotenia korelácie obsahu vápnika a tuku v nemliečnych výrobkoch (vajcia, obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená resp. výrobky z nich) (tab. 1, obr. 2) vyplýva podľa Pearsonovho korelačného koeficientu priama úmernosť medzi obsahom vápnika a tuku. Podľa koeficientu determinácie R2 bol zistený takmer 11 %-ný podiel variability vysvetlenej regresným modelom na celkovej variabilite obsahu vápnika. Štatistickým hodnotením nami zistených výsledkov sme na základe regresného koeficientu zistili, že ak sa hodnota obsahu tuku zvýši o 1 g, hodnota obsahu vápnika sa v mliečnych potravinách zvýši o 2,7489 mg.

Zo štatistického hodnotenia obsahu vápnika a tuku v živočíšnych potravinách spolu (mlieko a mliečne výrobky, vajcia a výrobky z nich) (tab. 1, obr. 3) vyplýva, že na základe Pearsonovho korelačného koeficientu existuje priama úmernosť medzi obsahom vápnika a tuku; zistený bol takmer 12 %-ný podiel variability vysvetlenej regresným modelom na celkovej variabilite obsahu vápnika podľa koeficientu determinácie R2. Na základe regresného koeficientu sme zistili, že ak sa hodnota obsahu tuku zvýši o jednu jednotku (1 g), obsah vápnika sa v živočíšnych potravinách zvýši o 9,14425 mg.

Z hodnotenia rastlinných potravín (obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená a výrobky z nich) (tab. 1, obr. 4) sme podľa Pearsonovho korelačného koeficientu zistili priamu úmernosť medzi obsahom vápnika a tuku a takmer 13 %-ný podiel variability vysvetlenej regresným modelom na celkovej variabilite obsahu vápnika (podľa koeficientu determinácie R2). Z regresného koeficientu sme zistili, že ak sa hodnota obsahu tuku zvýši o jednu jednotku, obsah vápnika sa v živočíšnych potravinách zvýši o 3,02401 mg.

Vzhľadom na to, že v rámci rastlinných potravín je konkrétne v makových semenách obsah vápnika niekoľkonásobne vyšší ako v iných semenách (tekvicových, sezamových, slnečnicových, ľanových s obsahom vápnika v rozsahu od 43 do 195 mg/100g, s priemerným obsahom vápnika 117,25 ± 64,10 mg/100g a obsahom tuku od 37,1 do 58,5 g/100 g),

109

hodnotili sme aj koreláciu medzi obsahom vápnika a tuku pre rastlinné potraviny s výnimkou maku (na 100 g maku pripadá až 1357 mg vápnika a obsah tuku 43,8 g) (tab. 1, obr. 5). Na základe Pearsonovho korelačného koeficientu sme zistili priamu úmernosť medzi obsahom vápnika a tuku a asi 15 %-ný podiel variability vysvetlenej regresným modelom na celkovej variabilite obsahu vápnika (podľa koeficientu determinácie R2). Z regresného koeficientu sme zistili, že ak sa hodnota obsahu tuku v rastlinných potravinách okrem maku zvýši o jednu jednotku, obsah vápnika sa zvýši o 1,35556 mg.

Tabuľka 1 Korelácia obsahu vápnika a tuku v rôznych potravinách Potraviny Korelačný

koeficient Koeficient

determinácie Regresná rovnica P-hodnota

Mliečne 1 0,48647 23,665 Ca = 175,822 +14,401.T 0,0013 ++P< 0,01 Nemliečne 2 0,33764 11,400 Ca = 46,348 + 2,748 .T 0,0003 +++ P< 0,001 Živočíšne 3 0,34493 11,897 Ca = 215,59 + 9,1442 .T 0,0203 +P< 0,05 Rastlinné 4 0,35583 12,661 Ca = 46,554 + 3,0240 .T 0,0002 ++P< 0,01 Rastlinné okrem maku 5

0,39109 15,295 Ca = 46,539 + 1,35556 .T 0,0000 +++ P< 0,001

1 mlieko a mliečne výrobky; 2 vajcia, obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená, resp. výrobky z nich; 3 mlieko a mliečne výrobky, vajcia resp. výrobky z nich; 4 obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená resp. výrobky z nich; 5 obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená okrem maku resp. výrobky z nich

Štatistickým hodnotením sme zistili štatisticky významný vzťah medzi vápnikom a tukom na 99 %-nej hladine významnosti v prípade mliečnych potravín a na 99,9 % v prípade nemliečnych potravín, ale aj rastlinných potravín s výnimkou makových semien. Štatisticky významný vzťah medzi vápnikom a tukom bol pri testovaní živočíšnych potravín na 95 % hladine významnosti a v prípade rastlinných potravín na 99 %-nej hladine významnosti.

Závislosť medzi vápnikom a tukom je u mliečnych potravín silnejšia ako u nemliečnych (korelačný koeficient 0,48647 versus 0,3376). Na základe nami zistených výsledkov možno konštatovať, že medzi korelačnými koeficientami pre potraviny živočíšneho a rastlinného pôvodu neboli zistené štatisticky významné rozdiely.

Z porovnania mliečnych a nemliečnych potravín vyplýva, že ak sa obsah tuku v mliečnych potravinách zvýši o jednu jednotku, obsah vápnika sa v nich zvýši 5,24-násobne v komparácii s nemliečnymi potravinami. Pri porovnaní potravín živočíšneho a rastlinného pôvodu sme zistili, že zvýšením obsahu tuku v živočíšnych potravinách o 1 g sa v nich obsah vápnika zvýši 3,02-krát na rozdiel od všetkých hodnotených potravín rastlinného pôvodu. Ak sme zistené údaje porovnali medzi potravinami živočíšneho a rastlinného pôvodu s výnimkou makových semien (ktoré majú z rastlinných potravín omnoho vyšší obsah vápnika ako ostatné potraviny rastlinného pôvodu), zistili sme v potravinách živočíšneho pôvodu až 6,75–násobné zvýšenie obsahu vápnika pri zvýšení obsahu tukov o 1 g oproti potravinám rastlinného pôvodu.

110

Plot of Fitted Model

T

Ca

0 10 20 30 400

300

600

900

1200

1500

Obr. 1 Korelácia obsahu vápnika - Ca (mg/100 g) a tuku - T (g/100 g) vo

vybraných mliečnych potravinách (mlieko a mliečne výrobky)


0 20 40 60 80

T

0

300

600

900

1200

1500

Ca


vybraných nemliečnych potravinách (vajcia, obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená resp. výrobky z nich)

111


0 10 20 30 40 50 60

T

0

300

600

900

1200

1500C

a


vybraných potravinách živočíšneho pôvodu (mlieko a mliečne výrobky, vajcia)


0 20 40 60 80

T

0

300

600

900

1200

1500

Ca


vybraných potravinách rastlinného pôvodu (obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená resp. výrobky z nich)

112


0 20 40 60 80

T

0

50

100

150

200

250

300C

a


vybraných potravinách rastlinného pôvodu okrem maku (obilniny, strukoviny, ovocie, zelenina, orechy, semená okrem maku resp. výrobky z nich)

Ako uvádzajú KOCIAN a PATLEJCHOVÁ (1999), všetky mliečne potraviny, t.j.

mlieko a mliečne výrobky majú pomerne dosť vysoký obsah tuku, tzn. energie. Obsah tuku je v podstate úmerný množstvu vápnika v týchto potravinách. Iná situácia je u nemliečnych zdrojov vápnika. V tejto skupine potravín, totiž s výnimkou maku, všetky ostatné potraviny obsahujú pomerne viac tuku ako vápnika. Na obr. 5 je znázornený obsah vápnika v miligramoch na 100 g jednotlivej potraviny (na zvislej osi) v porovnaní s obsahom tuku na 100 g potraviny (na vodorovnej osi). Mliečne potraviny sú znázornené zarámovaním do plných rámčekov, nemliečne sú v prerušovaných rámčekoch. Z obr. 5 vyplýva, že nemliečne potraviny (s výnimkou maku) obsahujú omnoho viac tuku ako vápnika, z čoho vyplýva ich umiestnenie pod prerušovanou čiarou v tesnej blízkosti vodorovnej osi. Je potrebné si uvedomiť, že tuk má vysokú energetickú hodnotu, t. j., že jeden gram tuku poskytne energiu 38,8 kJ (9,3 kcal). Čo sa týka bielkovín alebo sacharidov, tieto obsahujú v 1 g len 17,1 kJ (4,1 kcal). Preto teda diéta s vysokým obsahom vápnika je zároveň aj diétou vysokoenergetickou, čo znamená, že by po nej jej konzument mohol neúmerne zvyšovať svoju hmotnosť a nezdravo priberať. Toto nebezpečenstvo, z hľadiska zvyšovania telesnej hmotnosti je samozrejme vyššie pri konzumácii mlieka a mliečnych výrobkov s vysokým obsahom tuku.

113

Obr. 6 Korelácia obsahu vápnika a tuku v potravinách mliečnych (plné

obdĺžniky) a nemliečnych (čiarkované obdĺžniky) (KOCIAN a PATLEJCHOVÁ, 1999)

Záver Na základe nami zistených výsledkov možno konštatovať, že mliečne potraviny

(mlieko a mliečne výrobky) majú pomerne vysoký obsah tuku, ktorý je úmerný ich množstvu vápnika na rozdiel od nemliečnych potravín (zahŕňajúcich zo živočíšnych: vajcia resp. ich výrobky; z rastlinných: obilniny, strukoviny, ovocie, zeleninu, orechy, semená resp. výrobky z nich). Nemliečne potraviny obsahujú pomerne viac tuku ako vápnika. Zvýšením tuku o jeden gram sa v mliečnych potravinách zvýši obsah vápnika oproti nemliečnym až päťnásobne. Pri porovnaní potravín živočíšneho pôvodu a rastlinného pôvodu sa vo vybraných potravinách živočíšneho pôvodu spolu so zvýšením obsahu tuku o jednu jednotku obsah vápnika zvýši trojnásobne oproti potravinám rastlinného pôvodu, alebo až takmer sedemnásobne, ak potraviny živočíšneho pôvodu porovnáme s potravinami rastlinného pôvodu s výnimkou maku.

Získané výsledky poukazujú jednoznačne na význam zaraďovania pestrej stravy do jedálnička ľudí ako prevenciu osteoporózy. Zdôrazňovanie významu konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov pre všetky vekové kategórie ľudskej populácie nie je potrebné ani zdôrazňovať, pretože konzumácia mlieka a výrobkov z mlieka by mala byť každodennou rutinnou záležitosťou každého z nás, nielen pri prevencii osteoporózy.

Literatúra 6. KOCIAN, J., PATLEJCHOVÁ, E.: Dieta při odvápnění kostí. Praha : Triton, 1999. 152 s.

ISBN 80-7254-066-1 7. KOVÁČIKOVÁ, E., VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K.:

Potravinové tabuľky : Ovocie a zelenina. 1. vyd. Bratislava: VUP, 1997. 208 s. ISBN 80-85330-33-4

8. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., KOVÁČIKOVÁ, E., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K.: Potravinové tabuľky : Obilniny a strukoviny. 1. vyd. Bratislava : VUP, 1999. 268 s. ISBN 80-85330-62-8

9. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., KOVÁČIKOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K., SIMONOVÁ, E.: Potravinové tabuľky : Mlieko a vajcia. 1. vyd. Bratislava : VUP, 2000a. 188 s. ISBN 80-85330-76-8

114

10. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., KOVÁČIKOVÁ, E., SIMONOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K., PASTOROVÁ, J., KLVANOVÁ, J.: Potravinové tabuľky : Tuky, olejniny, oleje a orechy. 1. vyd. Bratislava : VUP, 2000b. 203 s. ISBN 80-85330-83-0

11. Software Alimenta 3.0, Bratislava : Infobus a VUP, 1998. 12. HOLČÍKOVÁ, K., KOVÁČIKOVÁ, E., KUŤKA, J., SIMONOVÁ, E.,

VOJTAŠŠÁKOVÁ, A.: Cholesterol v potravinách. 1. vyd. Bratislava : VUP, VUV, 1995. 20 s.

13. VYSKOČIL, V.: Význam vápnika v organizme a jeho úloha v prevencii osteoporózy. In Lekárske listy, roč. 8/52, 2003, č. 39, 19-20.

14. KAJABA, I.: Význam mlieka v racionálnej a liečebnej výžive človeka. In Mliekarstvo, roč. 29, 1998, č. 3, s. 6-8.

15. DOSTÁLOVÁ, J.: Mléko a mléčne výrobky – důležitá složka výživy dětí i dospělých. In Osteologický bulletin, roč. 8, 2003a, č. 1, 18-20.

16. DOSTÁLOVÁ, J.: Mléko a mléčne výrobky – důležitá složka výživy dětí i dospělých. In Výživa a potraviny, roč. 58, 2003b, č. 5, 130-132.

Poďakovanie: Práca bola podporená z projektu VEGA 1/2321/05.

115

TOXICKÉ KOVY V POTRAVOVOM REŤAZCI AKO RIZIKOVÉ FAKTORY OSTEOPORÓZY

TOXIC METALS IN THE FOOD CHAIN AS A RISK FACTORS OF OSTEOPOROSIS

Toman, R., Hluchý, S., Bábiková, L., Massányi, P., Golian, J. Slovenská poľnohospodárska univerzita, Nitra Summary The bone tissue is proposed to be a critical organ in toxicity of metals like cadmium, aluminium, lead and tin. These metals are often found in the human food and affect the mineral metabolism of the bones. The descrease in the content of calcium and other bone mineralization related essential elements can lead to the bone illness like osteoporosis and osteomalacia. The mechanisms of the metal toxic action in the bone are not yet fully undestood. Key words: cadmium, lead, aluminium, tin, osteoporosis Problém vzrastajúceho výskytu osteoporózy a následných fraktúr sa spája najčastejšie s hormonálnymi zmenami, nesprávnym stravovaním (nedostatok vápnika, vitamínu D), vekom, pohlavím, životným štýlom (nedostatok pohybu), s rôznymi ochoreniami a podobne. Potrava sa výraznou mierou podieľa na vzniku osteoporózy a tiež aj na prevencii jej vzniku. Okrem uvedených zložiek, ktorých môže byť v požívatinách deficitné množstvo, sa v nich nachádzajú aj látky, ktoré sú pre organizmus cudzorodé a môžu vyvolať množstvo porúch a ochorení. K týmto látkam patria rôzne toxíny a toxické kovy, ako napríklad kadmium, hliník, olovo a cín. Tieto kovy môžu byť rizikovým faktorom pre vznik ochorení kostí po príjme v potrave. Kadmium Kadmium je známe svojimi účinkami na rôzne systémy v organizme. Najvýznamnejšie zdroje tohto kovu v potrave sú vnútornosti (najmä oblička a pečeň), ustrice, huby, slnečnicové semená, koreňová a listová zelenina (Friberg et al., 1986; Toman et al., 1996; Sokol et al., 1998). Väčší význam, ako koncentrácia Cd v potravinách má však celková kvalita výživy a výživný stav. Nedostatok niektorých prvkov (Zn, Fe, Se, Cu) v potrave zvyšuje absorpciu Cd v čreve a jeho akumuláciu v organizme. Kritickým orgánom pri dlhodobom príjme nízkych dávok Cd je oblička. Poškodenie tohto orgánu (glomerulárna a tubulárna dysfunkcia) sa však prejavuje v konečnom dôsledku v poškodení kostného tkaniva. Vysoká expozícia Cd spôsobila vznik ochorenia Itai-Itai v Japonsku. Konzumácia ryže kontaminovanej kadmiom spôsobila u exponovaných ľudí vznik osteoporózy a osteomalácie (Kido et al., 1989; Kjellström, 1992). V tomto prípade došlo k poklesu minerálnej hustoty kostí (BMD) pri koncentrácii kadmia v krvi 100 nmol.l-1 (Nogawa a Kido, 1993). V experimentoch na zvieratách sa zistilo, že resorpcia kostí po expozícii kadmiom je podobná ako u ľudí exponovaných kadmiom alebo u fajčiarov. Tieto zmeny sa môžu vyskytnúť skôr, ako sa začne vyvíjať poškodenie kanálikov obličiek (Bhattacharyya et al., 1992). Analýzy stavu kostí ľudí žijúcich v oblastiach kontaminovaných kadmiom ukázali znižovanie množstva vápnika v kostiach a zníženú koncentráciu vitamínu D aktivovaného obličkami (Kido et al., 1990; Tsuritani et al., 1992). Aj Jarup et al. (1998) uvádzajú, že medzi akumuláciou Cd v obličkách a osteoporózou existuje súvislosť na základe poklesu aktivácie vitamínu D na kalcitriol v obličkách. Štúdie na zvieratách však ukázali, že

116

kadmium môže spôsobiť vznik osteoporózy pri podstatne nižších dávkach (Bhattacharyya et al., 1992). Jarup et al. (1998) uvádza preukazný pokles Z-skóre v predlaktí v skupine ľudí, ktorí boli vystavení účinku kadmia v zamestnaní do 5 rokov. Na odhad expozície kadmiom je vhodná koncentrácia kadmia v krvi aj niekoľko rokov po ukončení expozície a je dokonca vhodnejšie využívať túto hodnotu ako koncentráciu kadmia v moči. Mechanizmus poškodenia kostného tkaniva kadmiom nie je celkom jasný, ale je pravdepodobné, že zahŕňa interakcie kadmia s metabolizmom vápnika. Poškodzovanie črevnej steny kadmiom obmedzuje vstrebávanie vápnika a fosforu. Dôsledkom môže byť narušený metabolizmus vápnika, kalcifikácia a dekalcifikácia kostného tkaniva a následný vznik osteomalácie a ostoporózy (Wu et al., 2001). Kadmium zároveň negatívne ovplyvňuje metabolizmus ďalších esenciálnych prvkov (Cu, Fe, Zn, Mg), ktoré sú dôležité v procese mineralizácie kosti (Noe let al., 2004). Hliník Hliník je v prostredí veľmi rozšírený a má široké uplatnenie v priemysle. Jeho negatívne vlastnosti sa však prejavujú v súvislosti s konzumáciou v potravinách a v pitnej vode. Zdrojmi hliníka v potrave sú do určitej miery hliníkové nádoby a riad, ktorý prichádza priamo do styku s potravinami. Významnejším zdrojom hliníka sú však sú mliečne výrobky, cereálne výrobky a prášky do pečiva, ktoré obsahujú aditívne látky na báze hliníka a tiež čaj, koreniny a bylinky, ktoré obsahujú prirodzene vyššie množstvo hliníka. Pre niektorých ľudí je významným zdrojom hliníka aj konzumácia antacíd, ktoré zvyšujú denný príjem hliníka 10 – 100 násobne (Alfrey, 1983). Toxicita hliníka sa najčastejšie spája s Alzheimerovou chorobou, mikrocytárnou anémiou a ochorením kostí (Newcastelská choroba). Hoci riziková skupina ľudí sú pacienti s chronickým ochorením obličiek, aj pre zdravého človeka je dlhodobý príjem nízkych dávok Al rizikový (Mjoberg et al., 1997; Pérez-Granados a Vaquero, 2002). U pacientov, ktorí vyžadovali dlhodobú parenterálnu výživu, ktorá obsahovala hydrolyzáty kazeínu ako zdroj proteínov a bola kontaminovaná hliníkom, sa vyskytlo ochorenie podobné osteomalácii. Asi 4% prijatého hliníka sa v organizme kumuluje. Kosť je hlavným miesto, kde sa hromadí Al a jeho obsah sa zvyšuje s vekom, čo je pravdepodobne dôsledok zvýšenej absorbcie Al v tráviacom systéme starších ľudí (Priest, 2004; Hellström et al., 2005). Úloha hliníka v procese vzniku osteoporózy nie je jasná. Hellström et al. (2006) nedokázali významný vzťah medzi obsahom hliníka v kostiach a stupňom BMD. V niektorých prípadoch sa experimentálne dokonca zistili aj pozitívne účinky na metabolizmus kosti, kedy Al u potkanov s osteopéniou indukovalo tvorbu kosti (Gomez-Alonso et al., 1999). U človeka sa však pozitívny vplyv Al nepozoroval. Vysoký stupeň premeny kostného tkaniva je jedným z nezávislých rizikových faktorov fraktúr kostí človeka. Rodriquez et al. (1990) však uvádzajú protichodné výsledky, keď hliník inhiboval osteoblastickú aktivitu a negatívne ovplyvnil mineralizáciu kosti zvierat. Hliník nepriamo ovplyvňuje kosť inhibíciou uvoľňovania parathormónu, ako aj metabolizmu vápnika a fosforu. Histologicky sa pozorovala znížená osifikácia, rozšírenie priestorov medzi trabekulami, ostoporóza, dilatácia Haversových kanálikov v kôrovej časti kosti, nízky výskyt osteoblastov a zvýšený výskyt osteoidov a osteoskleróza (Chen et al., 1997). Olovo Vplyv olova na rast plodu, intrauterinný vývoj a postnatálny rast sa študuje už dlhšie obdobie. Do organizmu človeka sa môže dostať potravinami a nápojmi, najmä kyslými, ktoré

117

boli kontaminované olovom z farbív a glazúr keramických výrobkov, potravou kontaminovanou z ovzdušia a vodou kontaminovanou z potrubia. Olovo, podobne ako hliník, sa akumuluje v kostiach. Inhibuje aktiváciu vitamínu D, príjem vápnika z potravy, funkcie kostných buniek a narušenie hormonálnych signálov, napr. prolaktínu. Akumulácia olova v kostných bunkách môže mať toxické dôsledky na stav kosti a niektoré mechanizmy, ktorými olovo ovplyvňuje minerálny metabolizmus kostí, môžu mať význam pri vzniku osteoporózy (Silbergeld et al., 1988, 1993). Na účinky olova sú citlivé najmä deti, pretože sa v ich organizme vstrebáva asi 50% prijatej dávky, na rozdiel od dospelého človeka (do 15%). V detstve a počas dospievania môže vyšší príjem olova dokonca zrýchliť rast kostí a dozrievanie kostného tkaniva. Tieto deti majú dokonca vyššiu hustotu kostí, ako neexponované. Neskôr sa však vývoj kosti obmedzuje, takže sa nedosiahne maximálna hustota kostí. V neskoršom veku, okolo 50 rokov, u týchto ľudí dochádza k rýchlejšiemu úbytku kostného tkaniva a vyvíja sa osteoporóza. Pre ženy je rizikové obdobie tehotenstva a dojčenia, pretože sa v tomto období akumulované olovo uvoľňuje z kostí. Dôsledkom tejto mobilizácie je riziko expozície plodu a novorodencov olovom. Shannon et al. (1988) v tejto súvislosti popisujú prípad vzniku progresívnej osteoporózy dlhých kostí dieťaťa, u ktorého sa zistila znížená hladina vitamínu D. Olovo sa vylučuje z tela matky mliekom a jeho koncentrácia je v rovnakom čase vyššia v mlieku ako v krvnej plazme (Wolff, 1983). Cín Kontaminácia potravového reťazca rôznymi zlúčeninami cínu súvisí s jeho využitím v priemysle i potravinárstve. Pre človeka má význam príjem Sn v potrave a nápojoch konzervovaných v kovových obaloch. Rader (1991) uvádza, že potrava obsahujúca vyšší podiel zaváranej zeleniny a rýb v kovových obaloch môže prispievať 30 mg Sn denne. Z hľadiska toxicity sú významnejšie organické zlúčeniny cínu (trietylcín a trimetylcín), ktoré sa v tráviacom systéme vstrebávajú podstatne ľahšie, ako anorganické zlúčeniny. Cín sa akumuluje v pľúcach a v kostiach (Winship, 1988). Údaje o jeho vplyve na kosť u ľudí sú zriedkavé. Yamaguchi a Okada (1980), Yamaguchi et al. (1981, 1982) zistili v experimentoch s perorálnym podávaním cínu potkanom progresívny nárast obsahu cínu v stehnovej kosti. Ďalej opísali významný pokles obsahu vápnika a anorganického fosforu v krvnom sére, pokles obsahu vápnika v stehnovej kosti a pokles aktivity kyslej fosfatázy v epifýze stehnovej kosti. Okrem toho cín inhibuje syntézu kolagénu v kostiach. Tieto výsledky naznačili možnosť inhibície tvorby kosti cínom a autori označili kosť ako kritický orgán účinku Sn. Z týchto dôvodov existuje podozrenie, že cín patrí k jedným z faktorov vzniku ochorení kostí. Záver Kadmium, hliník, olovo a cín sa vyskytujú v potravinách ako dôsledok kontaminácie z prostredia, používaním aditívnych látok v potravinách a kovových materiálov pri konzervovaní, príprave a skladovaní potravín. Z uvedených výsledkov vyplýva, že najdôležitejšími kovmi, ktoré majú vzťah k vzniku osteoporózy, sú kadmium a hliník, v menšej miere olovo a cín. Tieto kovy sa výrazne hromadia v kostiach. Osteoporóza a iné ochorenia kostí vznikajú ako dôsledok narúšania procesov mineralizácie kostného tkaniva, metabolizmu vápnika a iných prvkov dôležitých pri mineralizácii kosti.

118

Literatúra 1. ALFREY, A.C. Aluminium. In Adv. Clin. Chem., vol. 23, 1983, p. 69-91 2. BHATTACHARYYA, M.H., SACCO-GIBSON, N.A., PETERSON, D.P. Cadmium-

induced bone loss: increased susceptibility in female beagles after ovariectomy. In IARC Sci. Publ., vol.118, 1992, p. 279-286

3. FRIBERG, L., KJELLSTRÖM, T., NORDBERG, G.F. Cadmium. In FRIBERG, L, NORDBERG, G.F., VOUK, V.: Handbook on the toxicology of metals. Amsterdam : Elsevier Sci. Publ., 1986, p. 130–184. ISBN 0-444904433

4. GOMEZ-ALONSO, C., MENENDEZ-RODRIQUEZ, P., VIRGOS-SORIANO, M.J. et al. Aluminium-induced osteogenesis in osteopenic rats with normal renal function. In Calcif. Tissue Int., vol. 64, 1999, p. 534-541

5. HELLSTRÖM, H.O., MJÖBERG, B., MALLMIN, H. The aluminium content of bone increases with age, but is not higher in hip fracture cases with and without dementia compared to controls. In Osteoporos. Int., vol. 16, 2005, p. 1982-1988

6. HELLSTRÖM, H.O., MJÖBERG, B., MALLMIN, H. et al. No association between the aluminium content of trabecular bone and bone density, mass or size of the proximal femur in erderly men and women. In BMC Musculskeletal Disorders, vol. 7, 2006, p. 69-74

7. CHEN, X.G., ZHOU, S., JIAO, J. et al. Skeletal changes with toxicity from fluoride and aluminium. In Fluoride, vol. 30, 1997, p. 85-88

8. JARUP, L., ALFVÉN, T., PERSSON, B. et al. Cadmium may be a risk factor for osteoporosis. In Occup.Environ Med.,vol. 55, 1998, p. 435-439

9. KIDO, T., NOGAWA, K., YAMADA, Y. et al. Osteopenia in inhabitants with renal dysfunction induced by exposure to environmental cadmium In Int. Arch. Occup. Environ. Health, vol. 61, 1989, p. 271-276

10. KIDO, T., NOGAWA, K., HONDA, R. et al. The association between renal dysfunction and osteopenia in environmental cadmium-exposed subjects. In Environ. Res., vol. 51, 1990, p. 71-82

11. KJELLSTRÖM, T. Mechanism and epidemiology of bone effects of cadmium. In IARC Sci. Publ., vol. 118, 1992, p. 301-310

12. MJOBERG, B., HELLQUIST, E., MALLMLIN, H. et al. Aluminium, Alzehimer´s disease and bone fragility. In Acta Orthop. Scand., vol. 68, 1997, p.511-514

13. NOEL, L., GUÉRIN, T., KOLF-CLAUW, K. Subchronic dietary exposure of rats to cadmium alters the metabolism of metals essential to bone health. In Food Chem. Toxicol., vol.42, 2004, p. 1203-1210

14. NOGAWA, K., KIDO, T. Biological monitoring of cadmium exposure in itai-itai disease epidemiology. In Int. Arch. Occup. Environ. Health, vol.65, 1993, p. S43-46

15. PÉREZ-GRANADOS, A.M., VAQUREO, M.P. Silicon, aluminium, arsenic and lithium: essentiality and human health implications. In J. Nutr. Health Aging, vol. 6, 2002, p. 154-162

16. PRIEST, N.D. The biological behaviour and bioavailability of aluminium in man, with special reference to studies employing aluminium-26 as tracer: review and study update. In J. Environ. Monit., vol. 6, 2004, p. 375-403

17. RADER, J.I. Anti-nutritive effects of dietary tin. In Adv. Exp. Med. Biol., vol. 289, 1991, p. 509-524

18. RODRIQUEZ, M., FELSENFELD, A.J., LLACH, F. Aluminium administration in the rat separately affects the osteoblast and bone mineralization. In J. Bone Miner. Res., vol. 5, 1990, p. 59-67

119

19. SHANNON, M., LINDY, H., ANAST, C. et al. Recurrent lead poisoning in a child with immobilization osteoporosis. In Vet. Hum. Toxicol., vol. 30, 1988, p. 586-588

20. SILBERGELD, E.K., SAUK, J., SOMERMAN, M. Lead in bone: storage site, exposure source, and target organs. In Neurotoxicology, vol. 14, 1993, p. 225-236

21. SILBERGELD, E.K., SCHWARTZ, J., MAHAFFEY, K. Lead and osteoporosis: mobilization of lead from bone in postmenopausal women. In Environ. Res., vol. 47, 1988, 79-94

22. SOKOL, J., UHRÍN, V., MASSÁNYI, P. et al. Kadmium a jeho výskyt v organizmoch živočíchov. Bratislava : ŠVS SR, 1998. 116 p. ISBN 80-7148-022-3.

23. TOMAN, R., MASSÁNYI, P.: Cadmium in selected organs of fallow deer (Dama dama), sheep (Ovis aries), brown hare (Lepus europaeus) and rabbit (Oryctolagus cuniculus) in Slovakia. In J. Environ. Sci Health, vol. A31, 1996, p. 1043-1051

24. TSURITANI, I., HONDA, R., ISHIZAKI, M. et al. Impairment of vitamin D metabolism due to environmental cadmium exposure, and possible relevance to sex-related differences in vulnerability to the bone damage. In J. Toxicol. Environ. Health, vol. 37, 1992, p. 519-533

25. WINSHIP, K.A. Toxicity of tin and its compounds. In Adverse Drug React. Acute Poisoning Rev., vol. 7, 1988, p. 19-38

26. WOLFF, M.S. Occupationally derived chemicals in breast milk. In Am. J. Ind. Med., vol. 4, 1983, p. 259-281

27. WU, X., JIN, T., WANG, Z. et al. Urinary calcium as a biomarker of renal dysfunction in a general population exposed to cadmium. In J. Occup. Environ. Med., vol. 43, 2001, p. 898-904

28. YAMAGUCHI, M., OKADA, S. Effect of stannous chloride on rat femur. In Toxicol. Lett., vol. 6, 1980, p. 177-180

29. YAMAGUCHI, M., SUGII, K., OKADA, S. Inorganic tin in the diet affects the femur in rats. In Toxicol. Lett., vol. 9, 1981, p. 207-209

30. YAMAGUCHI, M., SUGII, K., OKADA, S. Inhibition of collagen synthesis in the femur of rats orally administered stannous chloride. In J. Pharmacobiodyn., vol. 5, 1982, p. 388-393

Práca bola podporená grantom VEGA MŠ SR 1/2417/05 a 1/3475/06. doc. Ing. Róbert Toman, Dr. Katedra veterinárskych disciplín Slovenská poľnohospodárska univerzita Tr.A.Hlinku 2 94976 Nitra [email protected]


ABSTRAKTY

121

VČASNÁ DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY Z RTG. OBRAZOV PODĽA UPOZORNENIA EURÓPSKEJ ÚNIE

Bitter, K. ¹, Lukáčová, O. ² ¹ Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o. ,Nitra ² Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany. Aká je úloha rádiodiagnostiky vo včasnej diagnostike postmenopauzálnej osteoporózy stavcov chrbtice ? Najčastejšie sa postmenopauzálna osteoporóza prejavuje zlomeninami chrbtice, ktoré sa zvyčajne neskoro diagnostikujú a nedostatočne liečia. Charakteristika zlomenín stavcov: 75 % osteologických zlomenín stavcov nie je spôsobená úrazom !! Asi 20-25 % žien nad 50 rokov utrpí jednu alebo niekoľko OP zlomenín tiel stavcov. Majú - náhly vznik bolesti – spontánny ústup – chronická bolesť a často sa stav posudzuje ako že sú to „iba“ bolesti chrbta a krížov. Aký význam má včasná diagnostika zlomenín tiel stavcov ?? n Pacient - adekvátne liečenie –zníženie utrpenia. n Lekár - správny liečebný postup:

farmakologický, rehabilitačný, operačný .. n Prognostik zvažuje riziko ďalšej zlomeniny u osteoporózy: n 5 x zvýšené riziko ďalšej zlomeniny stavca n 2 x zvýšené riziko ďalšej zlomeniny hornej časti stehnovej kosti.

Zlomeniny tiel stavcov majú rôznu frekvenciu klinických prejavov ! n Bolesť n Deformity n Kyfóza n Zníženie telesnej výšky n Útlak vnútorných orgánov n Znížená mobilita n 23 % zvýšenie mortality

Čo treba urobiť pre včasnú dg. a liečenie zlomenín stavcov ? Mnohé zlomeniny tiel stavcov sú komplikáciami osteoporózy a zvyšuje sa pravdepodobnosť výskytu subsegmentálnych zlomenín. Zistilo sa, že často drobné a stredné zlomeniny nebývajú zistené a popísané, a preto je osteoporóza nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená.

Diagnostiku osteoporózy na chrbtici nemôžeme zodpovedne vykonávať bez znalosti anatómie a patológie stavcov z rtg. snímok. n Pri osteodenzitometrickom vyšetrení chrbtice musíme mať k dispozícii buď n - popis rtg snímok L chrbtice n - Zhotovené nové snímky L chrbtice n - rtg. obraz zhotovený podľa SOFTWARU IVA podľa určenia výšky tiel stavcov.

122

Od rádiodiagnostiky sa očakáva upozornenie na včasné zmeny svedčiace pre osteoporózu a preto včasná diagnostika osteoporózy a osteoporotických zlomenín tiel stavcov sa musí odraziť v popisoch snímok L chrbtice. Zlomeniny tiel stavcov sa hodnotia podľa klasifikácie semikvantitatívnej podľa GENANDA (J. Bone Miner res 1993, 8,1137). Rádiodiagnostická diagnóza je považovaná v EÚ za dobrú cestu na zistenie a potvrdenie prítomnosti zlomenín tiel stavcov pre klinickú prax (čomu bráni niekedy rozdielna terminológia) u pacientov, u ktorých boli vyhotovené rtg snímky Th a L chrbtice z iných dôvodov. Včasná rádiografická diagnostika vedie k primeranej liečbe a pomôže v prevencii subsegmentálnych zlomenín a efektívnej liečbe a môže redukovať v budúcnosti zlomeniny tiel stavcov, krčka stehnovej kosti alebo iné zlomeniny až o 50 %. Osteoporóza nedostatočne diagnostikovaná a nedostatočne liečená.

Diagnostiku osteoporózy na chrbtici nemôžeme zodpovedne vykonávať bez znalosti anatómie a patológie stavcov z rtg. snímok. n Pri osteodenzitometrickom vyšetrení chrbtice musíme mať k dispozícii buď n - popis rtg snímok L chrbtice n - Zhotovené nové snímky L chrbtice n - rtg. obraz zhotovený podľa SOFTWARU IVA podľa určenia výšky tiel stavcov. n Od rádiodiagnostiky sa očakáva upozornenie na incip. zmeny svedčiace pre

osteoporózu. n Včasná diagnostika osteoporózy a osteoporotických zlomenín tiel stavcov v popisoch

snímok L chrbtice. Retrospektívna štúdia EU naznačuje, že osteoporotické zlomeniny stavcov sú poddiagnostikované.

123

SÚČASNÝ POHĽAD EÚ NA PROBLEMATIKU OSTEOPORÓZY Bitter, K., Masaryk, P. Slovenská únia proti osteoporóze Aká je prevalencia osteoporózy? Na svete je postihnutých osteoporózou n 200 miliónov žien¹ n Z toho 1 / 3 žien vo veku od 60 do 70 rokov a 2 / 3 žien vo veku nad 80 rokov. Približne 20 – 25 % žien nad 50 rokov má jednu alebo niekoľko zlomenín stavcov²

v USA 25 %³ Austrália 20 % Západná Európa 19 % Škandinávia 26% Dánsko 21%. Údaje sú Z: 1. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd et al., Spine 1997, 22:2S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992,7:449 4. Jones G et al., osteoporos Int 1996, 6:233 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996, 11:1010 6. Jensen GF et al., Clin Orthop 1982,166:75 Prognózy starnutia populácie - počty starých ľudí na Slovensku 2000 (16%) 2050 (37%) 0,8 mil. 1,7 mil. vo svete 2000 (10%) 2050 (21%) 80 roční 61 mil. 314 mil. 90 roční 8 mil. 61 mil. 100 roční 180 tisíc 3,2 mil. Globálna stratégia WHO 2000 n Odporúčania pre populáciu n Odporúčania pre lekárov n Odporúčania pre riadiace zdravotné inštitúcie n Odporúčania pre ďalší výskum.

Závažné zmeny zdravotného stavu obyvateľstva. n Osteoporotické zlomeniny 56 % n infarkt myokardu 24 % n NCMP 11 % n karcinóm prsníka 9 % vychádza sa z faktov uverejnených v

National OSTEOPORÓZIS Fundation, 1977, Executive Summary, 2 American Heart Assotiation,1966 :11, 14 American Cancer society, 1996:11

124

V National osteoporosis Foundation, 1977, Executive Summary, 2, American Heart Association,1966 :11, 14 bolo uverejnené, že Riziko úmrtia u zlomeniny proximálneho femoru odpovedá spolu riziku u Ca prsníka + Ca maternice + Ca vaječníka. Na základe uvedených faktov Európska únia vypracovala „Správu o osteoporóze v EU -akcie

pre prevenciu “ a vyzvala všetky štáty EÚ, aby sa zoznámili s doporučeniami WHO a podnikli opatrenia na zníženie zlomenín sprevádzajúcich osteoporózu.

V správe upozornili, že každý 8. občan v EU starší ako 50 rokov utrpí zlomeninu stavca chrbtice.

Na liečenie v nemocnici sa každoročne vynakladá 3500 mil. ECU a chorí ročne obsadzujú 500 000 lôžko dní a potreba sa zvýši za 50 rokov na dvojnásobok.

Preto bolo v doporučení: Pripraviť finančne i lôžkam zdravotníctvo na túto situáciu a koordinovane sledovať počty zlomenín, Pripraviť obyvateľstvo na cielené predchádzanie epidémii osteoporózy správnou výživou, Dostatkom príjmu vápnika a vit. D, bezplatne vykonávať meranie BMD u rizikových skupín obyvateľstva a vypracovať kritériá a štandardy liečby. Podporovať vedecké i pacientské organizácie, so zameraním na správnu výživu, zvýšenie pohybových aktivít a predchádzanie pádov. n Pri kontrole v roku 2000 sa ukázalo zvýšenie počtu nákladov na liečenie

osteoporotických zlomenín a zvýšenie ich počtu v EU. Preto vznikla pri Európskom parlamente skupina poslancov.

Preto i WHO pre všetky štáty v rámci OSN vyhlásilo aktivitu „Dekáda kostí a kĺbov 2000 – 2010 “. n Kĺbové ochorenia n osteoporóza n bolesť chrbta a ochorenia chrbtice n Muskuloskeletálne ochorenia a trauma v detskom veku n traumatizmus v cestnej premávke.

Hľadá odpovede na otázky: Čo robí osteoporóza ? n Výskyt zlomenín na podklade osteporózy sa v poslednej dekáde zdvojnásobil. Jedna

z 3 žien vo veku nad 50 rokov je postihnutá zlomeninou z osteoporózy. n Zlomeniny v oblasti bedra sú príčinou až 20 % redukcie pravdepodobného prežívania

a 1/3 zachránených sa stáva úplne bezbrannými, často vyžadujúcimi hospitalizáciu. n Očakáva sa dvojnásobné zvýšenie osteoporotických zlomenín v Ázii a Latinskej

Amerike v ďalšej dekáde. Cieľ dekády kostí a kĺbov : n Zvýšiť informovanosť o náraste muskuloskeletálnych ochorení n Motivovať ľudí k prechodu z „informovanosti“ k činom. n splnomocniť obyvateľstvo k participácii na starostlivosti o svoje zdravie. n Vytvoriť najlepšie a najefektívnejšie medicínske postupy prevencie a liečby

(interakcia : pacient - lekár - farmaceutický priemysel - ministerstvo). n Pochopiť význam vývoja, vedy a vzdelania.

125

Je osteoporóza podceňovaným ochorením ?? n Výsledky multicentrickej štúdie prezentovanej na osteologickom kongrese IOF (R.

Rizzoli, Bologna, 2001) ukázali na nízku úroveň vedomostí o osteoporóze v celoeurópskom merítku:

n nízky stupeň uvedomenia si rizika osteoporózy a jej následkov u žien : 48 % Franc., 23 % SNR, 8 % Anglicko).

Soagger, R. a spol. Injury, 2004, 35(10). 986-988 udáva: Osud pacientov operovaných po 1 zlomenine proximálneho femoru. -Zo 100 operovaných pacientov na TEP pre osteoporotickú zlomeninu v r. 1998 (Derriford Hospital, Plymouth, UK ) - u 3 % bolo započaté liečenie osteoporózy - 23 % utrpelo ďalšiu osteoporotickú zlomeninu bez započatia liečenia OP. Osteologický kongres IOF (R. Rizzoli Bologna 2001 Závery :

- Osteoporóza v oblasti dg.a th. vo všeobecnosti je podceňované ochorenie - neliečená osteoporóza spôsobuje zbytočnú bolesť a utrpenie zvýšenie

mortality a závažné ekonomické dôsledky. - k rutinnej prevencii a liečbe osteoporózy je potrebné väčšie zaangažovanie, - povedomie a edukácia obyvateľov, lekárov, vládnych a mimovládnych

inštitúcií - v otázkach komplexnej problematiky osteoporózy – jej rizík a možných

následkov. - „ zdržanlivý “ prístup lekárov k diagnostike, prevencii a liečeniu

osteoporózy., - nedostatok zdrojov a prostriedkov, času, - finančnej úhrady. - ( 2 - 14% žien s osteoporózou má v EU zabezpečenú liečbu osteoporózy. - U nás je tiež problém vplyvu Compliance liečby na jej dĺžku. - MZSR v roku 2001 prijalo „Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a

liečbu osteoporózy“ , ktoré bolo prepracované a uverejnené v roku 2006, čo je základom našej ďalšej práce.

126

POSTIHNUTIE PĽÚC PRI SYSTÉMOVEJ SKLERÓZE Lukáč, J., Lukáčová, O., Rovenský, J. Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Názvom „sklerodermia“ sa označuje rôznorodá skupina chorôb a syndrómov,

pri ktorých sa vyskytuje tuhnutie - skleróza kože. Tieto chorobné stavy sa líšia etiopatogenézou, klinickými prejavmi, priebehom a prognózou. Zaraďuje sa medzi ne: a) systémová skleróza (SSk), b) ohraničená (lokalizovaná) sklerodermia, c) syndrómy podobné sklerodermii - pseudosklerodermia.

Systémová skleróza patrí medzi systémové choroby spojiva. Pre klinický obraz SSk je charakteristické tuhnutie (skleróza) kože, Raynaudov fenomén (Rf) a postihnutie vnútorných orgánov – najmä gastrointestinálneho traktu, pľúc, srdca, obličiek a muskuloskeletálneho systému.

Postihnutie dýchacieho systému je druhým najčastejším orgánovým postihnutím a v súčasnosti najčastejšou príčinou smrti pri SSk. Včasným štádiom postihnutia pľúc je alveolitída. Pri HRCT vyšetrení sa zisťuje obraz mliečneho skla. V bronchoalveolárnej laváži je prítomný zvýšený počet jadrových buniek – predovšetkým makrofágov, neutrofilov a eozinofilov. Klinicky sa prejavuje suchým kašľom a dýchavičnosťou. Auskultačne sa zisťujú bazálne inspiračné krepitácie, niekedy pleurálny trecí šelest. Neskôr sa vyvíja pľúcna fibróza. Na skiagramoch sa zisťuje obláčikovité zatienenie na bázach a periférii pľúcnych polí, neskôr sa vyvíja retikulácia až nodulácia a obraz voštinovitých pľúc. Súčasťou postihnutia respiračného systému môže byť zhrubnutie pleury alebo pleurálny výpotok. Pri funkčnom vyšetrení pľúc sa zisťuje reštrikčná ventilačná porucha so znížením celkovej pľúcnej kapacity, vitálnej pľúcnej kapacity a úsilnej vitálnej kapacity. Na sledovanie dynamiky pľúcneho postihnutia je vhodné longitudinálne sledovanie difúznej kapacity pre oxid uhoľnatý (DLCO). Závažnou komplikáciou je pľúcna artériová hypertenzia (PAH), ktorá je najčastejšie dôsledkom postihnutia pľúcnych ciev s hyperpláziou intimy, hypertrofiou médie a zúžením až obliteráciou lúmen malých a stredných pľúcnych artérií. Vyskytuje sa i pri pokročilej pľúcnej fibróze. Častejšia je pri limitovanej SSk. Pľúcna artériová hypertenzia je nepriaznivý prognostický faktor a významne skracuje prežívanie pacientov. Priebeh a prognóza SSk. Prežívanie pacientov so SSk je skrátené. Najčastejšou príčinou smrti je pľúcna fibróza, kardiálne zlyhanie a renálne zlyhanie. Prognosticky nepriaznivé znaky sú: vek nad 65 rokov, difúzna forma SSk, celkové kožné skóre, postihnutie vnútorných orgánov (obličky, pľúca, srdce, GIT), znížené renálne funkcie, zníženie DLCO pod 50 % referenčných hodnôt, perikarditída, poruchy kožnej pigmentácie, anémia, zníženie celkových sérových bielkovín pod 60 g/l a mužské pohlavie. Prognosticky nepriaznivým faktorom je aj prítomnosť protilátok proti topoizomeráze I (anti-Scl-70). Vo vlastnom súbore 71 pacientov s istou diagnózou SSk a trvaním choroby 10 a viac rokov malo 45 pacientov limitovanú a 26 pacientov difúznu SSk (tab. 1). U pacientov s protilátkami proti DNA topoizomeráze I (anti-Scl-70) sa zistilo významne častejšie pľúcne postihnutie, prítomnosť digitálnych ulcerácií, ezofageálna hypomotilita a artritídy. Akrálne ulcerácie boli u pacientov so SSk asociované s postihnutím pľúcneho intersticia a obličiek, ezofageálnu hypomotilitu. V súčasnosti 10 rokov s chorobou až 85 % pacientov. Najčastejšou príčinou smrti je pľúcna fibróza, kardiálne zlyhanie a renálne zlyhanie. Liečba SSk musí byť komplexná. Pacient musí byť poučený, musí dodržiavať režimové opatrenia. Potrebný je liečebný telocvik, masáže kože. Pri závažnom orgánovom

127

postihnutí (pľúca, obličky, srdce) a pri progredujúcich formách SSk je najúčinnejšia liečba cyklofosfamidom. Pri pľúcnej hypertenzii sa preukázal terapeutický efekt bosentanu. Okrem toho sa využívajú vazodilatanciá a symptomatické lieky na ovplyvnenie pľúcneho, obličkového a kardiálneho postihnutia. Tab. 1. Klinická charakteristika súboru pacientov s SSk Diffúzna SSk 26 36.6 % Intersticiálna pneumopatia 51 71.8 % Esofageálna hypomotilita 56 78.9 % Kardiomyopatia 38 53.5 % Digitálne ulcerácie 51 71.8 % Artritída 30 44.1 % Nefropatia 7 9.9 %

Tab. 2 Klinické prejavy SSk vo vzťahu k prítomnosti anti-Scl-70 anti-topo + anti-topo - P Intersticiána pneumopatia 32 (84.2 %) 19 (59.4%) 0,01 Ezofageálna hypomotilita 35 (92.1%) 21 (63.6%) 0,003 Kardiomyopatia 23 (60.5%) 15 (45.4%) n. s. Akrálne ulcerácie 34 (89.7%) 17 (51.5%) 0,0004 Artritída 21 (55.3%) 9 (30.0%) 0,01 Nefropatia 6 (15.7%) 1 (3.0%) n. s. DLCO <= 70 RH 32 (84.2%) 19 (53.1%) 0,02 DLCO < 50 RH 19 (50.0%) 7 (21.9%) 0,01

128

NEŽIADUCE ÚČINKY LIEKOV POUŽÍVANÝCH PRI LIEČENÍ OSTEOPORÓZY Lukáčová, O.1, Lukáč, J.1, Bitter, K.2, Rovenský, J. 1 1 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany 2 Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n.o. Farmakoterapia osteoporózy zaznamenala v súčasnosti veľký skok dopredu. Ešte prednedávnom sme mali k dispozícii len kalcium a vitamín D. Dnes máme možnosť liečiť novými liekmi, ktoré každý iným spôsobom mechanizmu zasahujú do kostných procesov. Pri každom lieku sledujeme nielen jeho účinok, ale stretávame sa aj s ich nežiaducimi účinkami a interakciami s inými liekmi. Nežiaduce účinky môžu byť ľahšie, pri ktorým stačí dodržiavanie presných pravidiel užívania lieku, aby sme sa im vyhli. Objavujú sa aj nové nežiaduce účinky. Bisfosfonáty. Medzi nežiaduce účinky patrí iritácia distálneho pažeráka, niekedy až ulcerácie v danej oblasti. V ostatnom čase sa v literatúre objavujú prípady vedľajších účinkov na oči: častejšie zápaly, uveitída - liekmi indukovaná, skleritída, konjuktivitída, episkleritída, rejekcia korneálne transplantátu. U pacientov s liečbou i.v. bisfosfonátmi sa objavujú prípady osteonekrózy čeľustí (nielen u pacientov s osteoporózou, ale aj u mnohopočetného myelómu a u pacientov s kostnými metastázami pri karcinóme prsníka). Kalcitonín. Pri kalcitoníne sa stretávame s alergickými reakciami, cefaleou, pri nosnej aplikácii je to epistaxia až nosné ulcerácie. Pri liečbe estrogénmi sa častejšie objavovala retencia tekutín, mastodýnia, abdominálne bolesti, bolesti hlavy. Rizikom liečby bol zvýšený výskyt karcinómu pŕs, endometria, tromboembolizmus a vznik mozgovej cievnej príhody. U všetkých pacientov s osteoporózou je nutná suplementácia vápnikom. Sledovala sa možná hyperkalciúria a možné riziko nefrolitiázy. Zistilo sa signifikantné zvýšenie rizika pri užívaní vápnika na noc. Pri užívaní kalcia a kalcitriolu súčasne sa zistilo zvýšené vylučovanie kalcia, ale toto zvýšenie nebolo signifikantné. Každá nová liečba prináša so sebou vedľajšie účinky a interakcie, na ktoré je potrebné myslieť pri zahájení liečby ako aj pri monitoringu liečby.

129

INTERAKCIE LIEČIV S POTRAVOU, POŽÍVATINAMI, FYTOFARMAKAMI Magulová, Lívia Fakultná nemocnica Nitra, Oddelenie klinickej farmakológie

Potrava, požívatiny, fytofarmaká môžu ovplyvniť farmakokinetiku liečiv na úrovni absorpcie, distribúcie, metabolizmu alebo exkrécie, rovnako ako farmakodynamiku liečiv. Interakcie liečiv sú vyvolané fyziologickým alebo fyzikálno-chemickým mechanizmom. Z fyziologických funkcií potrava ovplyvňuje rýchlosť vyprázdňovania žalúdka, črevnú motilitu, prietok krvi splanchickou obasťou, sekréciu žalúdočnej kyseliny, žlče a proteolytických enzýmov. Niektoré liečivá sú nestabilné v kyslom prostredí, nemali by sa zapíjať ovocnými šťavami. Grapefruitová šťava inhibíciou cytochrómového systému CYP3A4 môže ovplyvniť účinok viacerých liečiv. Podobné účinky môžu mať aj niektoré druhy pomarančov. Zníženie účinku niektorých liečiv môže spôsobiť konzumácia mlieka (tetracyklíny, fluorochinolóny), či konzumácia mineálnych vôd. Neočakávanú odpoveď na liečbu môže spôsobiť aj interakcia s voľnopredajnými liečivami a látkami na rastlinnej báze, najčastejšie s ľubovníkom bodkovaným a Gingkom biloba. Užívajú ich často starší pacienti bez vedomia lekára, či lekárnika. Fyzikálno-chemické faktory ovplyvňuje rýchlosť rozpadavosti a uvolňovania lieku z galenickej formy.

Interakcie liečiv s potravou, požívatinami a fytofarmakami môžu vyústiť do zmeny účinku, alebo vznikom nežiaducich účinkov. Riziko interakcií sa zvyšuje s narastajúcim vekom, s vyšším počtom ochorením a potrebou ich dlhodobej liečby, je vyššie u žien ako u mužov. Až 27 % potenciálnych liekových interakcií sa identifikuje u pacientov starších vekových kategórií.

Z pohľadu rizika uvedených interakcií je vhodné starostlivo monitorovať liečbu warfarínom, teofylínom, statínmi, ACE-inhibítormi, antihistaminikami, makrolidmi, fluorochinolónmi, tertracyklínmi, digoxínom, hormonálnymi prípravkami.

Tab.1: Vplyv potravy na účinok warfarínu

zníženie účinku warfarínu zvýšenie účinku warfarínu

NEKONZUMOVAŤ: zeleninu, ovocie, byliny s obsahom vitamínu K1: špenát, kapusta, avokádo, cvikla, hlávkový šalát, brokolica, petržlenovávňať, pažítka, kel, nezrelé rajčiny, paprika, kivi, bylinkové čaje (hlavne žihľavový, ľubovníkový)V MALOM MNOŽSTVE MOŽNOKONZUMOVAŤ:koreňová zelenina, kyslá uhorka, zrelárajčina, červená paprika, strukoviny

FYTOFARMAKÁ:ginko dvojlaločnécesnakkoreň sladkého drievkačínsky druh šalvieextrakty harmančeka

zázvor

OVOCIE:mango

130

Tab.2: Úžívanie perorálnych antimikrobiálnychlátok v závislosti od potravy

Podávanie (nalačno) 1 hodinu pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle

Podávanie s jedlom, resp. po jedle

Podávanie nezávisle od jedla

fenoxymetylpenicilínamoxicilínampicilíncefalexín, cefaklorcefadroxilklindamycínazitromycín***

cefuroximdoxycyklín*kotrimoxazol**metronidazol

klaritromycín*** ciprofloxacín*

*nezapíjať mliekom, 2 hod. nekonzumovať mliečne výrobky a potravu s obsahom Ca, Fe, Cu** dostatočne zapiť, nie kyslé nápoje ***nezapíjať grapefruitovým džúsom

Literatúra 1. BAXTER, K.: Stockley´s Drug Interactions. 7.ed. London, 2006, s.917- 958. 2. MAGULA, D. - ŠRAMKOVÁ, K. - DANIŠKA, J. a kol.: Výživa a zdravie. 1.ed. SPU,

Agronomická fakulta, Katedra výživy, Nitra, 2001, 159 s. 3. MAGULOVÁ, L., BOŽEKOVÁ, L., KRIŠKA, M. et al., 2.ed., SAP, Bratislava 2004,

s.285- 295. 4. MAGULOVÁ a kol.: Podávanie liekov v internom ošetrovateľstve. In. Interné

ošetrovateľstvo, Eds. VÖRÖSOVÁ, G. a kol., Osveta, Martin 2005, s.43.-44. 5. TATRO D.S.: Drug Interaction Facts 2006, Wolters Kluwer Health 2006, 1753s.

131

EPIDEMIOLÓGIA OSTEOPORÓZY

Masaryk, Pavol Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Osteoporózu ako „tichú epidémiu“ považujeme za spoločensky najzávažnejšie ochorenie pohybového aparátu. Dôvodom je nielen vysoká prevalencia tohoto ochorenia, ale aj vysoká mortalita na komplikácie.

Všeobecne sa udáva, že osteoporózou je ohrozená asi každá tretia žena a asi každý šiesty muž vo veku nad 50 rokov. Epidemiológia osteoporózy sa najjednoduchšie sleduje nepriamo - pomocou výskytu jej najzávažnejších komplikácií – zlomenín, ktoré sa vyskytujú najčastejšie v nasledovných lokalizáciách: kosti predlaktia, stavce a horný koniec femuru. V roku 1990 bol celosvetovo popísaný výskyt zlomenín femuru v počte asi 1,5 mil., v roku 2050 sa predpokladá okolo 4,5 mil.

Vzhľadom k povinnej centrálnej registrácii hospitalizovaných pacientov na Ústave zdravotníckých informácií a štatistiky (UZIŠ) je možno aj na Slovensku pomerne valídne využívať údaje o zlomeninách proximálneho femuru. Pri zlomeninách stavcov sú tieto údaje menej vhodné, kedže je známe, že asi 50 % zlomenín stavcov je asymptomatických a títo pacienti sa teda do nemocnice nedostanú. V tejto súvislosti je možné použiť údaje multinacionálnej porovnávacej štúdie EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study). Údaje o zlomeninách predlaktia nie sú dostupné na celoštátnej úrovni.

Podľa údajov UZIŠ vzrástol v rokoch 1974-2005 počet prípadov zlomenín proximálneho femuru z 1673 na 12111. Najväčší nárast bol zaznamenaný v rokoch 1990-1995, asi od roku 1997 počet narastá pomalšie. Počet lôžkodní v roku 1974 - 2005 stúpol z 61 123 na 136431 dní.V tomto období klesla priemerná ošetrovacia doba z 36,5 dňa na 13,09 dňa.

V poslednom desaťročí sa významne zlepšila úmrtnosť na komplikácie osteoporózy vo forme letality aj mortality. Na druhej strane len asi tretina pacientov, ktorí utrpeli túto zlomeninu, sa plne rehabilituje a resocializuje, vyše polovica týchto pacientov potom zostáva odkázaná na opateru iných osôb (rodinní príslušníci, domy opatrovateľskej služby, liečebne dlhodobo chorých, či domovy dôchodcov).

V roku 2005 bola fraktúra proximálneho femuru na 7. mieste v rebríčku príčin úmrtia zoradených podľa mortality (v roku 1990 bola na 10. mieste!).

Prevalencia zlomenín stavcov sa sledovala v rámci štúdie EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study). Výsledky získané rôznymi metodikami sa líšia podľa definície zlomeniny (definícia deformity stavca podľa Eastella a McCloskeyho). Pozoruhodný je rovnaký výskyt deformít stavcov u mužov ako u žien sledovaný oboma metodikami. Pre Slovensko súčasne možno pozorovať nižší výskyt oproti európskemu priemeru.

Nezanedbateľné nie je ani porovnanie rizika úmrtia s inými „civilizačnými chorobami“ 50-ročná žena má rovnaké riziko úmrtia na zlomeninu krčka femuru ako na rakovinu prsníka a 4-násobne vyššie riziko umrtia ako na rakovinu maternice.

132

PROBLÉMY VÝŽIVY U PACIENTOV S CHOCHP Plutinský, J. II. pneumologické oddelenie, Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Nitra Strata na váhe, úbytok svalovej hmoty je v pokročilých štádiách chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) dobre známou komplikáciou. Na epidemiologických štúdiách bolo dokázané, že pokles váhy je spojený s postupom CHOCHP do stredne až ťažkej formy. Táto súvislosť úzko je naviazaná na stravovacie zvyky tejto skupiny chorých v porovnaní so zdravou populáciou. Poruchy výživy sa sledovali u asi 70% populácie s CHOCHP s akútnym respiračným zlyhaní, u 35% chorých zaradených do rehabilitačného programu v rámci liečby základného ochorenia asi u 20 % chorých liečených v ambulanciách. Príčina týchto prejavov nie je presne jasná. Vie sa, že stravovanie a niektoré typy diét majú vplyv na prevenciu CHOCP a teda s a pravdepodobne aj viažu na poruchy spojené s ich nedostatkom. Najviac sa štúdie zaoberajú problematikou mastných kyselín (n-3 mastných kyselín), ktoré sa vyskytujú v niektorých rybách s vysokým obsahom tuku. Predpokladá sa, že tieto mastné kyseliny môže nepriamo inhibovať prozápalové mediátory. Tieto pozorovanie nie sú však jednoznačné a teda strava sa vysokým obsahom mastných rýb nepotvrdili znížené riziko vzniku CHOCHP, alebo medzi výskytom symptómov ochorenia spojených s CHOCHP. Podobne vzťah medzi ďalšími antioxidantami ako vitamíny C, E, flavonoidy síce môže byť prevenciou oxidatívneho stresu v pľúcach, ale experimentálne štúdie ukázali, že či ich príjem nestačí na prevenciu vzniku, alebo priebehu CHOCHP. O niečo priaznivejšie dopadli štúdie o vplyve príjmu ovocia a zeleniny, ako jedných z hlavných zdrojov antioxidantov. Strata váhy, úbytok svalovej hmotnosti by mali byť riešenie hneď na začiatku ich prvých prejavov, lebo sú neskoršie spojené aj s poklesom funkčných parametrov a zhoršovaním celkového stavu pacientov. Na rozdiel od liečby už existujúcich prejavov typických pre toto ochorenie, teda bronchodilatanciá, anticholinergiká, lokálne alebo systémov pôsobiace steroidy, či liečba infekcií antibiotikami, diétna liečba je komplexnejšia záležitosť. Spomínané prejavy nie sú dostatočne etiopatogeneticky vysvetlené. Na jednej strane strata svalovej hmoty je pozorovaná po zvýšenej svalovej námahe (čo pozorujeme u chorých s CHOCHP) a zvýšeným energetickým výdajom. Na druhej strane, je bežné, že sa doporučuje rehabilitácia u chorých s CHOCHP, lebo sa zlepšuje oxidatívna kapacita svalov (GOLD). Predpokladá sa, že výsledkom dynamickej hyperinflácie u chorých s emfyzémom je príčinou zníženej výkonnosti oproti ich zdravým rovesníkom, ďalej sa predpokladá zvýšený anaeróbny metabolizmus vo vzťahu ich morfológii svalov a ich metabolizmu. Tiež sa predpokladá vplyv na celkový stav pacienta plný obsah žalúdka, ktorý zvyšuje bránicu a tým tiež znižuje FRC (funkčnú reziduálnu kapacitu) čo spôsobuje dýchacie ťažkosti, podobne ako aj samotný proces jedenia (žuvanie, prehĺtanie) je vysiľujúci pre chorého. Podobne sa predpokladá aj, že sústavné dýchanie aj ústami mení chuť a ovplyvňuje chuťové receptory. Nakoniec to môžu byť aj samotné lieky, ktoré znižujú chuť do jedla. Výsledkom je strata na váhe alebo strata svalovej hmotnosti a to hlavne v terminálnych štádiách ochorenia. V akútnych exacerbáciach sa stav len zhoršuje. Aké sú východiská? Štandardná myšlienka o zvýšení kalorického príjmu u tejto skupiny chorých vedie k ich diskomfortu. Na druhej strane boli pozorované skupiny chorých, kde nízko kalorická strava neviedla k zhoršeniu priebehu ochorenia. Poznáme dve základné skupiny chorých: 1, v tejto nikdy nedôjde k poklesu váhy alebo zmenšeniu svalovej hmotnosti a 2, je skupina s inadekvátny výdajom energie a s hore spomínanými prejavmi ochorenia. V tejto skupine sa má predovšetkým zmeniť strava za energeticky bohatú, ale nie objemnú so zvýšením frekvencie počtu jedenia s menším objemom. Je teda nutné zmeniť sociálne zvyklosti u týchto chorých počas celej ich choroby a nielen počas exacerbácie alebo počas

133

hospitalizácie. Dlhodobá liečba steroidmi, s ktorou sa ešte stretávame je riziková, lebo dochádza k potlačeniu činnosti nadobličiek a napríklad z zníženiu produkcie testosterónu ev. estrogénov so zvýšením rizika fraktúr kostí, fyzickej slabosti a inaktivite. Preto liečba, stravovania, pohybová aktivita u chorých s CHOCHP by mali byť vyvážené, mali by rešpektovať typ chorého a štádia jeho ochorenia.

Názov publikácie: XXII. Zoborský deň a V. Západoslovenské dni o osteoporóze Druh publikácie: Zborník vedeckých prác na CD verzii z medzinárodnej vedeckej konferencie Autori publikácie: kolektív autorov Zborník zostavili: Ing. Katarína Šramková, PhD. MUDr. Karol Bitter, CSc. Vydavateľ: Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n.o. v Nitre Rok vydania: 2007 Za obsahovú a jazykovú úroveň príspevkov zodpovedajú autori. Publikácia vydaná pre potreby účastníkov konferencie a pre potreby praxe. ISBN 978-80-8069-894-2

Špecializovaná nemocnica sv. svorada zobor, n. o ...€¦ · schválil rektor spu v nitre dňa...

Documents