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ESTUDIOS DE CASOS
Y EJERCICIO
Respuestas y soluciones para los instructores
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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 1
ASMA EPIDÉMICA.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1. ¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad pulmonar no contagiosa, en la cual se presenta obstrucción reversible de las vías respiratorias. Se
caracteriza por tos, ruidos respiratorios y dificultad para respirar; frecuentemente está precedida por la inhalación de polvos u otros
alergenos. Los pulmones se encuentran normales entre los ataques.
2. ¿Es ésta una epidemia de asma? ¿Qué información adicional se requiere?
La presencia de una epidemia no puede establecerse si se desconoce la tasa de prevalencia, o si han ocurrido alteraciones
recientes en el sistema de vigilancia.
Revisión de la definición de epidemia: "La ocurrencia en una comunidad o región de un exceso de casos de una enfermedad por
encima de lo normalmente esperado, conducta específica relacionada a la salud u otros eventos relacionados a la salud".
En las investigaciones de campo hay que asumir que las epidemias reportadas por los clínicos son epidemias reales hasta
demostrar lo contrario.
3. La revisión de los registros de consulta demostró que los cuatro hospitales atendieron a 288 personas por asma durante
el mes de enero de 1986. ¿Se puede determinar si ésta fue una epidemia?
Aun no. Se necesita obtener más información sobre el número de casos de asmáticos atendidos en los servicios de urgencias
durante los últimos meses.
4. ¿Qué tipo de muestra es el total de los 288 casos de asma detectados en el mes de enero en cuatro hospitales de la
ciudad?
Es una muestra no probabilística de tipo “ a juicio del recolector de datos” o bien “ muestreo por expertos” .
3
5. ¿Son los 288 casos de asma de cuatro hospitales en enero representativos del total de casos de asma que hubo ese
mes en la ciudad?
En general los casos hospitalizados de una enfermedad son sólo una proporción baja de la incidencia total de la enfermedad
en la comunidad. Además, es conveniente conocer la política local, respecto a la prioridad que se tiene de hospitalizar ciertas
afecciones.
¿Qué información adicional necesita para aclarar esta duda?
Conocer cuántos otros hospitales de Barcelona podrán estar regularmente ingresando casos de asma y si el número de
éstos fuera relativamente alto es posible que los casos de asma no considerados en este estudio podría ser
significativamente mayor que los 288 detectados.
6. Desarrolle una definición preliminar de caso.
Una definición de caso no es rígida: puede ser redefinida conforme se obtenga más información. Una definición de caso debe
incluir la persona, el lugar y el tiempo. Mientras más estrechos sean los criterios será menor el número de casos que se
identifiquen; si los criterios son laxos es más probable que algunos considerados como casos puedan padecer de otras
enfermedades.
Se desarrolló la siguiente definición de caso:
Un caso de asma es una persona mayor de 14 años de edad que llegó a uno de los cuatro servicios de urgencias de los hospitales
con ruidos respiratorios, tos o dificultad para respirar y a quien un médico le diagnosticó asma, bronquitis asmática, bronquitis
espástica, hiperreactividad bronquial, estado asmático o broncoespasmo.
7. ¿Tiene información suficiente para determinar si hay una epidemia de asma?
El número de casos (288) observados en enero es claramente mayor de lo esperado normalmente. Esto indica que hubo una
epidemia de asma en enero de 1986.
8. Dibuje una gráfica de barras utilizando los datos presentados en la tabla 2, empleando el papel para graficar adjunto.
¿Qué información adicional provee la gráfica de barras?
La forma de la gráfica de barras sugiere un brote con fuente común. La epidemia parece estar en su punto máximo el día 21 de
enero (Figura 1).
4
9. ¿Qué otra información sería útil para caracterizar la epidemia?
Sería útil saber si la epidemia se presentó en un momento determinado, en un grupo de personas en particular y en un sitio
específico.
10. El mapa de la ciudad (figura 2), muestra la distribución geográfica de los casos empleando puntos, señalando el lugar de
inicio de la enfermedad (tabla 3) para las 96 personas que acudieron a los servicios de urgencias por asma aguda el 21 de
enero. ¿Qué sugiere esta distribución?
La distribución (Figura 2) sugiere que las personas enfermaron con asma principalmente en la Región 1 y en la Región 2 de la
ciudad, asumiendo que la población de las regiones es aproximadamente igual.
11. Dibuje una gráfica de barras (figura 3), por hora de inicio de la enfermedad de los casos, empleando el papel para graficar
que se anexa. ¿Qué hipótesis sugieren?
La distribución sugiere que las consultas por la enfermedad tuvo un pico entre las 11 hr y las 12 hr. La mayor parte de las personas
reportaron el inicio entre las 10 hrs. y las 16 hrs. (Figura 3). El hecho de que los ataques tendieron a presentarse cerca del medio
día sugiere que el factor pudiera ser algo que deriva de las actividades diurnas (ej. operaciones de embarque en los muelles).
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Figura 1
Número de personas que acudieron a la sala de urgenciasdurante enero por asma, Barcelona 1986.
58 8
5 4 4 4
97
9 9
58
6 7 6 74
911
96
9
4
0
8 8 8 7
3
8
2
0
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nº de casos
Enero
6
Figura 3Distribución de admisión hospitalaria por horas
2
0
1
0 0
1 1
0 0
1
9
18 18
8
9
10
4 4
3 3
0
1 1
2
0
10
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Casos
Horas
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PARTE II
12. ¿A qué conclusiones puede llegar con esta información?
Es difícil llegar a alguna conclusión a partir de estos datos. Todo lo que se puede decir es que estos niveles están por debajo de
los valores para los cuales se han reportado efectos a la salud.
13. ¿Cómo emplearía esta información para explorar este problema?
Se podría indagar si alguno de estos productos fue embarcado o desembarcado el 21 de enero de 1986.
14. Complete los cuadros de las páginas siguientes, calcule los riesgos relativos para cada cuadro empleando la
información de la tabla 4.
Debido a la complejidad de los intervalos de confianza (I.C.) se han calculado, ver las hojas anexas (Figura 4).
15. ¿Cómo interpreta los riesgos relativos que calculó y los I.C.?
Existe una asociación fuerte entre los días de asma epidémica y la carga y descarga de la semilla de soya de los transbordadores
y barcos. Observa que los intervalos de confianza para el resto de los productos incluyen al 1, lo que indica que no mostraron una
asociación estadísticamente significativa con los días de asma epidémica.
16. Ahora substituya un 1 por el 0 en la celda B (semilla de soya) y vuelva a hacer los cálculos.
El segundo cálculo indica cuál hubiera sido la magnitud del riesgo relativo si hubiera habido al menos un día con asma cuando no
se descargaron semillas de soya. De hecho, sólo se presentaron días de asma cuando se descargaron semillas de soya, dando
como resultado un 0 en la celda B de la tabla de 2x2. Esto ilustra que cuando una celda de una tabla de 2x2 contiene un cero no
es posible definir la razón de riesgo, aunque en este caso, fue tan alto que no se pudo cuantificar.
17. Al conseguir la certeza que inculparía a la soya, ¿qué haría a continuación para verificar esto?
Sería útil realizar una visita al muelle para observar cómo se cargan y descargan las semillas de soya de los transbordadores y
barcos. ¿Esta actividad se realiza cerca de la Región 1 y Región 2 de la ciudad? ¿Se lleva a cabo cerca del medio día?
8
Figura 4
Días de descarga de: Días epidémicos de asma Riesgo
Relativo*
IC 95%*
SI NO
Carbón
SI 4 196 200 1.18 0.37-3.78
NO 9 521 530
13 717 730
SI NO
Combustible líquido SI 3 150 153 1.13 0.32-4.06
NO 10 567 577
13 717 730
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de gasolina SI 2 180 182 0.55 0.12-2.45
NO 11 537 548
13 717 730
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de algodón SI 7 399 406 0.93 0.32-2.74
NO 6 318 324
13 717 730
* Los cálculos se realizaron empleando el paquete EPI INFO, Versión 5. USD, Inc., Stone Mountain, Georgia, USA, 1990. Los I.C. son exactos al 95%
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Figura 4 (continuación)
Días epidémicos de asma Riesgo
Relativo*
I.C*
95%
SI NO
Descarga de café SI 5 300 305 0.87 0.29-2.64
NO 8 417 425
13 717 730
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de maíz SI 1 135 136 0.36 0.05-2.78
NO 12 582 594
13 717 730
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de soya (1) SI 13 249 262 Indefinido
NO 0 468 468
13 717 730
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de soya (2) SI 13 249 262 23.27 3.06-176.9
NO 1 468 469
14 717 731
Días epidémicos de asma
SI NO
Descarga de butano SI 1 140 141 0.35 0.05-2.66
NO 12 577 589
13 717 730
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PARTE III
18. Desarrolle una estrategia para prevenir las epidemias de asma en la ciudad.
Una vez que se ha establecido la ruta de exposición de las personas con asma a la descarga de semillas de soya se pueden tomar
las medidas apropiadas para reducir la exposición. Por ejemplo, se podría reducir su exposición advirtiéndoles que no se
aventuren a la Región 1 y Región 2 de la ciudad entre las 10 hr. y las 16 hr. Sin embargo, esto es menos satisfactorio que una
solución de ingeniería. Se podría pedirle a las compañías encargadas de la carga y descarga de las semillas de soya que
reduzcan la cantidad de polvo de soya que se esparce al aire durante la carga y descarga. Un filtro de bolsa en la boca del silo
pudiera ser un medio muy efectivo para llevar esto a cabo.
19. ¿Cómo se evaluarían los costos de esta estrategia preventiva comparados con los costos de las consultas a los servicios
de emergencia debidos a ataques de asma?
Se puede indagar los costos de los filtros nuevos y compararlos con los costos del tratamiento en el servicio de emergencia,
incluyendo los días laborales perdidos, hospitalización y medicamentos.
NOTA: Se recomienda el siguiente artículo para estudiar más a fondo la metodología de los estudios epidemiológicos de asma: Anto;
J.M. & Sunyer, J. epidemiologic studies of asthma epidemics in Barcelona. Chest, November, 1990 (supplement): 1855-
1895.
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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 2
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS: UN BROTE ENTRE
TRABAJADORES DEL CONTROL DE LA MALARIA*
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1. ¿Cómo procedería para investigar esta situación? ¿Qué más quisiera saber antes de comenzar?
Los participantes deberán preguntarse sobre qué se basa la sospecha de la epidemia. Úsese como una oportunidad para analizar
fuentes de información, incluyendo las que son útiles en encuestas epidemiológicas: registros de casos, registros de hospitales,
registros de atención externa, registros del lugar de trabajo e individuos (padres, empleadores, residentes de la comunidad,
funcionarios de salud). Además de identificar la(s) fuente(s) de información, las interrogantes preliminares incluyen el número de
personas que se pensó que estaban afectadas, lo que se sabe sobre ellas (una oportunidad para revisar los beneficios de la serie
de casos) y si se han establecido nuevas labores, exposiciones o procedimientos de trabajo.
PARTE II
2. ¿Qué parece ser el principal problema de exposición en el episodio descrito?
El malatión, un plaguicida organofosforado que se pensó que era relativamente seguro, ha causado episodios inesperados de
envenenamiento, incluyendo muertes. El problema es grave, inexplicado y necesita una pronta atención.
3. ¿Qué tipo de estudio organizaría y qué planes debería realizar para investigar este brote?
La población bajo estudio es grande. ¿Hay disponibles recursos locales suficientes como para llevar a cabo el estudio? Úsese esto
como una oportunidad para analizar recursos, incluyendo asistencia del exterior; en este caso, el estudio fue hecho en
colaboración con la OMS y los Centros para el Control de Enfermedades, de los EUA.
* Preparado por Linda Rosenstock MD, MPH, Febrero de 1990. Adaptado de: J. Jeyaratnam, Intoxicación por plaguicidas entre trabajadores del control de la malaria, en Teaching Epidemiology
in Occupational Health, NIOSH/OMS, 1987.
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4. ¿Cuál definición de caso de intoxicación sugeriría y por qué?
Revise la importancia de la definición de caso para proceder con un estudio formal. El tipo de definición variará dependiendo de la
información disponible. Por ejemplo, las encuestas por medio de un cuestionario, por definición dependerán de las respuestas en
las entrevistas y no de información real como la de laboratorio. Hay un gradiente entre las definiciones de caso muy generales que
incluirán a todos los casos pero también algunos que no lo son, y definiciones más estrictas que incluirán menos casos falsos pero
también menos casos reales. Una definición de caso debe basarse en el conocimiento de los síntomas, los signos y los hallazgos
de laboratorio. Se debe hacer una breve revisión de la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa.
5. ¿Qué opina sobre lo siguiente?:
a) ¿por qué hay más síntomas en viernes y sábado que en domingo?
En este estudio de caso, los trabajadores tenían libre el domingo. El número aumentado de casos al final de la semana reflejó
la exposición acumulativa al plaguicida (y la disminución progresiva de los niveles de colinesterasa).
b) ¿por qué parece haber un problema con un plaguicida que ha sido usado con seguridad en otros programas
antimaláricos?
Las propiedades particulares del mismo plaguicida o el modo en que se le usa, necesitan considerarse como razones para el
brote. También, se debe promover entre los estudiantes una actitud escéptica sobre los informes previos relativos a la
seguridad química del producto. La sustancia puede no ser tan segura como se anuncia.
3
PARTE III
6. ¿A qué tipo de estudio epidemiológico corresponde esta encuesta?
Este es un estudio transversal. En un momento dado, se investiga a los sujetos y se evalúan las exposiciones y los efectos.
7. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de:
a) este diseño de estudio?
Ventaja: Relativamente barato, fácil.
Desventaja: Establece "asociación", no causalidad; vulnerable en cuanto a recordar los problemas; los más afectados
pueden no estar disponibles para las pruebas (sesgo de selección).
b) esta definición de caso?
Ventaja: Fácil de elaborar (sólo síntomas); es muy probable que los
casos sean "verdaderos" porque la definición es relativamente estricta.
Desventaja: Sólo subjetiva; puede pasar por alto los casos menos graves.
c) esta estrategia de muestreo?
Ventaja: Más fácil de llevar a cabo; aleatoria: no influida por el
investigador.
Desventaja: Puede no ser representativa; puede no ser lo suficientemente
grande como para estudiar subgrupos.
PARTE IV
8. Señale las principales razones que justifican el usar muestra en esta situación.
- La población es demasiado grande (7,700 trabajadores)
- Rapidez en obtener resultados
- Urgencia en tomar medidas para controlar la situación
- Menos costoso
- Mejor calidad de información con un equipo de encuestadores suficiente,
homogéneo y capacitado
- Los trabajadores constituyen una población homogénea, se presta para hacer un
muestreo.
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9. ¿Es representativa la muestra obtenida en esta ocasión?
No es una muestra representativa, aún cuando se entrevistó aleatoriamente al 10% de la población. Además, es importante
recordar que la característica esencial de una muestra probabilística es que cada elemento de la población total tiene una
probabilidad conocida de pertenecer a la muestra, es decir, igual probabilidad de ser seleccionado, y en este ejemplo pudo
presentarse el sesgo del trabajador sano.
¿Cuán idéntica es la muestra al universo de enfermos?
Debido a que las entrevistas fueron realizadas en el terreno (centro de trabajo), es muy probable que los casos no estén
disponibles, sino incapacitados o graves en algún hospital y, por lo tanto, escaparon del muestreo. Por ello la muestra no es
idéntica al universo de enfermos.
Si hubiéramos querido asegurar la representatividad de la muestra a nivel de ciertos subgrupos de la población estudiada,
habríamos recurrido a la estratificación, la cual consiste en dividir la población en grupos mutuamente excluyentes; en este
caso por tipo de trabajo. Así los casos estudiados hubieran sido muy similares a los que se habrían obtenido estudiando el
total de la población.
10. ¿Qué piensa acerca de la tasa general de respuesta del 79%? ¿Qué podrían significar respecto a sus hallazgos las
diferencias entre las tasas de respuesta para los diferentes tipos de empleos?
La tasa global de respuesta (79%) es razonablemente buena. Los supervisores (los menos afectados) tienen el grado de respues-
ta más alto. Esto puede deberse a varios factores, incluyendo que los rociadores y mezcladores más enfermos no estuvieron
disponibles para el estudio.
11. En base a estos resultados del cuestionario, ¿cómo calcularía el número total de trabajadores con al menos un episodio
de intoxicación, durante la reciente época de rociado; si el número de trabajadores antimalaria es de 7,700?
Las estimaciones derivadas del estudio dan los siguientes resultados:
Total bajo
riesgo
Nº Afectados (%)
Rociadores 5,500 2,255 (41)
Mezcladores 1,100 418 (38)
Supervisores 1,100 220 (20)
T O T A L 7,700 2,893 (38)
5
Pero se debe estimular a que los estudiantes consideren el sesgo de participante/no participante. Por ejemplo, sólo para
rociadores:
1) Si se asume que la encuesta está sesgada por encontrar a todos los enfermos (es decir, sólo aquéllos que
estaban enfermos aceptaron participar), ENTONCES no está enfermo ninguno de los 125 no entrevistados, por lo
tanto el % de afectados = 174/550 = 32%, extrapolado a 5,500 bajo riesgo = 1,740 afectados.
2) Si se asume que la encuesta está sesgada por omitir a los enfermos (es decir que los 125 no entrevistados están
todos enfermos) entonces 299/550 = 54% de afectados o (54x5,500) = 2,990.
12. ¿Qué haría ahora con estos resultados?
A pesar de las dificultades potenciales con el cálculo, el problema es claramente significativo y se deben llevar a cabo más
revisiones de posibles factores CAUSALES.
6
PARTE V
13. ¿Cuál es la principal ruta de exposición (piel o pulmón)?
La exposición aérea es baja. La exposición a través de piel es alta, existe un efecto de dosis-respuesta (a más alta exposición
mayor afección) lo que hace suponer la importancia de esta ruta de exposición.
14. ¿Piensa que las prácticas inadecuadas y el equipo en malas condiciones sean las únicas explicaciones de la epidemia?
¿Qué otras explicaciones posibles habría? ¿Cómo seguiría estudiando esto más a fondo?
Aunque se encuentran presentes prácticas inadecuadas, no debe suponerse que éstas sean la explicación total. 1) El plaguicida
se ha utilizado en otros lugares donde tales prácticas pueden haber existido sin esta cantidad aparente de problemas; 2) el estudio
no ha mostrado la relación entre prácticas de trabajo y enfermedad (asociación, por no mencionar causalidad, no demostrada en
individuos). Otras posibilidades incluyen que el plaguicida sea más tóxico que lo que se sospechaba o sea más absorbido que lo
habitual. Se deben considerar estudios para explorar las relaciones individuales de exposición-efecto.
PARTE VI
15. ¿Qué opina de estos resultados? ¿Alguna marca es segura? ¿Qué marca(s) puede(n) estar causando la epidemia? ¿Por
qué podrían haber diferencias entre las marcas?
Todos los grupos de trabajadores tienen niveles bajos de colinesterasa, incluso al comienzo del día (por ejemplo, en los
supervisores no cambian durante un día, pero la media está a un nivel por debajo del margen normal, lo cual sugiere exposiciones
acumulativas); sólo considerando la media, algunos supervisores definitivamente tendrán anomalías. Las marcas 2 y 3 son peores
que la marca 1 para mezcladores y rociadores, quienes pueden tener mayores exposiciones que los supervisores a cualquier
marca dada. La diferencia puede deberse a : 1) diferentes concentraciones de malatión; 2) diferente concentración de otros
componentes tóxicos, o 3) diferentes propiedades, tales como mayor absorción por la piel.
PARTE VII
16. Proponga al menos 3 acciones que haría para tratar la epidemia.
Las múltiples posibilidades incluyen: 1) cambio o reducción de cantidad o tipo del producto; por ejemplo, substitución (retirar
marcas 2 y 3, considerar otros productos); 2) cambio de las prácticas de trabajo, incluyendo capacitación de los trabajadores,
dotación de mejor equipo y ropa de protección; 3) vigilancia del plaguicida (programa de registro de enfermedades) y 4)
tratamiento médico mejorado de los casos.
17. Con estas conclusiones usted sabe de que pueden enfermar niños de la comunidad. ¿Cómo investigaría esto?
7
Considere cómo se podría explorar esto; por ejemplo, con encuestas mediante cuestionarios y exámenes de laboratorio para
evaluar la naturaleza y la magnitud de los problemas.
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ESTUDIO DE CASO 3
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA OCUPACIONAL
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1. Los estudios en los que intervienen investigadores de muchas instituciones (Federal, Estatal, Universitaria, etc.) son caóticos en potencia.
Si usted fuera el epidemiólogo de este proyecto, ¿qué recomendaría para minimizar la confusión y aumentar la colaboración?
Puesto que ninguna persona o agencia está claramente encargada del asunto, deben delimitarse previamente a sus áreas de responsabilidad. La
comunicación abierta es una necesidad central. Algunos componentes de la misma son:
(1) Primeramente decidir quién es el responsable de cada uno de los componentes principales de la investigación;
(2) Ponerse de acuerdo sobre el método y la persona que mantendrá informados tanto a la dirección como a los trabajadores (a través de sus
representantes sindicales, nacionales y locales); sobre el progreso de la investigación.
(3) Así cómo quién informará a la prensa; y
(4) Acordar sobre la publicación de los resultados.
2. Con la información proporcionada hasta este momento, ¿cuáles serían los primeros pasos de la investigación?
En cualquier investigación de brote las dos primeras preguntas a contestar son:
(a) ¿Son reales los casos?
(b) ¿Realmente hay una epidemia?
Para responder a estas preguntas se necesita información clínica suficiente acerca de los casos iniciales para confirmar la enfermedad. Dado el
elevado número de casos y la baja frecuencia previa de neuropatía periférica, puede sospecharse con firmeza que existe una epidemia. Otra
información necesaria incluye el número de trabajadores de la planta, las fechas de aparición de la enfermedad, las características ocupacionales
comunes de todos los casos, etc.
2
PARTE II
3. ¿Cuáles son las diferentes etiologías de una neuropatía periférica?
Las posibles consideraciones incluyen causas de neuropatía tanto ocupacionales como no ocupacionales. Entre las causas se encuentran:
(a) Bacteriotóxicas - difteria, tétanos, lepra, tuberculosis.
(b) Inmunológicas - incluyendo el síndrome de Guillain-Barré.
(c) Mecánicas - trauma, efectos de la presión, radiculopatías, enfermedad de disco, síndrome del túnel carpiano.
(d) Tóxicas - arsénico, plomo, mercurio, organofostatos (por ejemplo paratión, leptofós, TOCP), talio, bisulfuro de carbono, tricloroetileno,
isoniacida, alcohol metílico, tetracloroetano, acrilamida, exceso de vitamina B12.
(e) Metabólicas y nutricionales - deficiencia de B1, deficiencia de B12 y/o folatos, diabetes mellitus, mixedema, porfiria, gota, amiloidosis.
(f) Vasculares.
(g) Neoplásicas - (por ejemplo los síndromes paraneoplásicos pueden incluir la neuropatía puramente sensorial o la neuropatía sensomotora).
(h) Degenerativas.
En los Estados Unidos, la causa más común de neuropatía periférica es el alcoholismo crónico.
4. ¿Qué está sorprendentemente ausente en esta historia clínica?
Escasa historia ocupacional.
5. Con el diagnóstico en estos casos iniciales de neuropatía periférica aguda aparentemente bien establecido, ¿cómo actuaría para
caracterizar más el brote?
El descubrimiento de nuevos casos es el siguiente paso en la investigación tradicional de un brote. Necesitamos identificar sistemáticamente los
casos de la enfermedad, a fin de que podamos caracterizarlos según variables de tiempo, lugar y persona.
Las fuentes de datos ya existentes podrían contener las listas de los enfermos de la planta, incluyendo los datos de los empleados dados de baja
recientemente, los registros de enfermería de la planta, los de los hospitales cercanos, de los sindicatos, los datos de compensación de los
trabajadores, los datos de supervisión ambiental de la compañía, los informes de inspección del OSHA y los libros de registros de este último. Al
igual que se hizo en este caso, pueden generarse nuevos datos entrevistando y examinando a los trabajadores.
6. ¿Es indicado investigar la presencia de casos subclínicos (asintomáticos) de neuropatía?
Es muy útil el buscar casos subclínicos de una enfermedad clínica patente, las alteraciones subclínicas se producen de un modo continuo. Estos
casos podrían esperarse entre los trabajadores con una exposición baja o corta. Tales efectos "tempranos" han sido documentados para las
exposiciones al plomo, al mercurio, a los disolventes y a los pesticidas. Un punto importante es que la neuropatía subclínica de hecho refleja un
daño en el tejido y no se trata simplemente de una adaptación fisiológica a la presencia de agentes nocivos.
La detección de casos subclínicos en este brote se realizaría mediante pruebas por electrodiagnóstico.
3
PARTE III
7. ¿Fue adecuado el programa de exploración por electrodiagnóstico de la manera en que se implementó aquí?
Los resultados del programa inicial de exploración con EMG/VCN proporciona un buen ejemplo de como no llevar a cabo la exploración de una
población en caso de enfermedad. Incluso si los investigadores tuvieran razón en que la mayor parte de la enfermedad (y por lo tanto, el agente
causal) se encontraba en el taller de impresión, esto no produciría una población de control que hubiera sido explorada de un modo comparable.
El cambiar la forma y la decisión de explorar a todo el personal, proporcionaron una población de comparación interna. Sin embargo, es muy raro
el que tantos trabajadores estén de acuerdo con aceptar una prueba dolorosa. El muestreo sistemático de los trabajadores de los otros depar-
tamentos hubiera sido un método más eficaz que el de examinarlos a todos.
Otros dos problemas de este procedimiento son: 1) el sesgo potencial del examinador (provocado por realizar el examen a los trabajadores del
taller de impresión y a los que presentaron síntomas), y 2) la potencial subestimación de la magnitud del brote, debido al hecho de limitar la
investigación a los trabajadores en activo. Un aspecto positivo de destacar es la participación del 94% de los trabajadores.
4
8. ¿Cuáles son los pros y los contras de remitir a un examen neurológico solamente a los "positivos" de la exploración por electrodiag-
nóstico?
Métodos de seguimiento - El problema de realizar el seguimiento solamente sobre aquellas personas que dieron positivo en la exploración de
EMG, es que las que dieron negativo indebidamente (es decir, falsos negativos) se perderán para el seguimiento. En la práctica, eso no planteará
un problema importante. En esta situación tenemos numerosos casos de enfermedad clínicamente aparente, de modo que la pérdida de algunos
casos subclínicos aún nos dejará un importante número de casos. Además, dado que los investigadores han incluido, como parte de la definición
del caso, un resultado anormal de EMG y/o VCN, estos individuos se perderían de cualquier forma.
Mediante un examen posterior se logra un diagnóstico definitivo. Un problema en esta investigación es que no tenemos (a menos que hagamos la
biopsia de un nervio) una "prueba de oro" con la cual clasificar a los trabajadores en afectados o no. Si la tuviéramos, podríamos comparar la
eficacia (especificidad y sensibilidad) de las diferentes pruebas de exploración. La EMG parece tener una especificidad elevada.
9. ¿Cuál es la definición de caso utilizada por los investigadores?
La definición del caso no está explícitamente establecida. Operativamente supone una cierta combinación de resultados de electrodiagnósticos y
datos de las historias clínicas.
10. ¿Qué se podría hacer con los datos de las 37 personas con neuropatías de origen aparentemente no ocupacional?
Lo que uno pueda hacer con las 37 personas con factores de riesgo extraprofesionales depende en gran medida de las circunstancias. En esta
investigación se les excluyó de los análisis adicionales para garantizar que los "casos" sólo podían deberse a la ocupación. Si se hubiera producido
un número menor de casos, los investigadores no hubieran podido excluir a estos 37. Además, al excluirlos ya no fue posible examinar la
interacción entre los factores de riesgo profesionales y los demás. Un posible compromiso seria el llevar a cabo el análisis con estos 37 casos
dentro y fuera del mismo, para ver si hay alguna diferencia.
5
11. ¿Cuál es la mejor conducta a seguir con los datos de las 20 personas calificadas con resultados equivocados?
No hay ninguna respuesta óptima para esta cuestión. Puesto que hemos dicotomizado los estados de la enfermedad (invariablemente algunos
individuos se encuentran en la frontera). Si uno tuviera pocos "casos", la exclusión de éstos podría ser muy costosa. En tales circunstancias, uno
podría relajar la definición del caso o pasarla a una forma más eficaz de análisis. En estas circunstancias podríamos analizar este grupo
independientemente para buscar paralelismos entre sus características epidemiológicas y las de los 48 casos con neuropatía "definida".
PARTE IV
12. Construya una curva epidémica.
Figura 1. CASOS DE NEUROPATIA PERIFÉRICA, POR MES DE APARICIÓN*
10
8 AJENOS AL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN
DEL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN
6 • CASO ORIGINAL
4
2
•
0
• • • • •
JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT
1972 1973
*No se dispone de la fecha de aparición de 9 casos
6
¿Qué mecanismos de transmisión de la enfermedad serían coherentes con este tipo de curva epidémica? ¿Qué justifica la ausencia de
casos a partir del 9/73?
La agrupación temporal de casos que comienzan el 7/72 es extremadamente informativa, pero no lo es la forma de la curva. La suave pendiente
de la curva epidemiológica podría ser coherente con la introducción gradual de un agente causal común, con una latencia variable, o con el hecho
de una transmisión de persona a persona. Esta curva epidémica es especialmente útil para sugerir que los casos se agruparon en el tiempo,
apuntando a la introducción de un nuevo agente o a un cambio en el proceso. Sería importante el confirmar que no se produjeron casos antes del
7/72, si los registros médicos de la planta lo permitieran.
No podemos decir si la ausencia de casos a partir del 9/73 es real o un artificio de la detección debido a la finalización de la investigación.
13. Calcular la prevalencia de la enfermedad por departamento de trabajo.
DEPARTAMENTO
Nº DE CASOS Nº DE PERSONAS EXAMINADAS PREVALENCIA
(%)
Impresión 36 167 21,5
Recubrimiento Base 3 45 6,7
Clasificación de plásticos 2 55 3,6
Mezcla 1 71 1,4
Grabado 1 65 1,5
Inspección PX 1 37 2,7
Tren Laminador Sur 1 32 3,1
Tren Laminador Norte 1 16 6,3
Expedición 1 31 3,2
Recubrimiento Sur 1 65 1,5
Otros 0 416 0
Oficina 0 107 0
T O T A L 48 1.107 4,3
Todos los departamentos, excluyendo el de impresión 12 939 1,3
14. ¿Qué le dicen estas prevalencias por departamento?
La prevalencia de la neuropatía en el Departamento de Impresión fue del 21,5%, 16,5 veces mayor que la de todos los demás departamentos
combinados (1,3%). La diferencia en estas proporciones es estadísticamente significativa (p <0,001). Estos datos sugieren que las exposiciones
7
más fuertes a la sustancia dañina se produjeron en el Departamento de Impresión. (Esta cuestión es una oportunidad para discutir el valor de
comparar las frecuencias de la enfermedad además de calcular los valores de p).
15. ¿Qué otra información necesita usted para determinar la etiología del brote?
Los datos de higiene industrial son las principales piezas de información que faltan. Dichos datos incluyen información sobre las exposiciones en
la planta e información de los cambios recientes en los procesos de producción de la planta.
8
PARTE V
16. Calcule la prevalencia de la enfermedad para cada una de estas categorías de exposición.
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD POR PROCESOS O
PRODUCTOS QUÍMICOS SELECCIONADOS
ACTIVIDAD SEGÚN
AGENTE QUÍMICO
Nº DE
CASOS
Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS
EVALUADOS
PREVALENCIA DE LA
ENFERMEDAD (%)
MBK/MEK 36 167 21,5
Recubrimientos de superficie con órganosol y raramente
con MEK
6 158 3,8
Recubrimientos de superficie con látex y vinilo 0 25 0
Recubrimientos de superficie con MEK 0 13 0
Plástico caliente o líquido 3 194 1,6
Mezcla de tinta y plástico 1 71 1,4
Inspección y almacenamiento en la planta superior o en
salas separadas
2 116 1,7
Fuera de la planta 0 155 0
T O T A L (excluyendo MBK) 12 732 1,6
¿Contribuye este análisis en alguna medida a la prueba circunstancial ya disponible, que implica a la MBK como agente etiológico?
Se tuvo en cuenta el posible papel de otros productos químicos examinando la prevalencia de la neuropatía en personas expuestas a diversos
productos químicos o procesos (excepto para la MBK, estas categorías se solapan).
9
La prevalencia de la enfermedad en el área con MBK (taller de impresión) fue del 21,5%, 13,6 veces mayor que la de zonas en que
oficialmente no existía MBK (1,6%). Este análisis contribuye relativamente poco al análisis previo de la prevalencia de la enfermedad por
departamentos, excepto para demostrar que los trabajadores expuestos a otros agentes de potencial implicación (por ejem. MEK solamente)
enferman menos que los expuestos a una combinación MBK/MEK.
NOTA - es imposible separar la MBK de la combinación MBK/MEK, puesto que la MBK siempre se encuentra junto
con la MEK en esta planta.
17. ¿Cómo explicaría usted el que se hayan producido casos fuera del Departamento de Impresión, si la exposición a la MBK estaba limitada a este
departamento?
Además de estar presente en la tinta del Departamento de Impresión, la mezcla MBK/MEK se encontraba en las estaciones de bombeo y en el
área de mezcla del Departamento de Impresión para diluir la tinta y para operaciones de limpieza. Los empleados de otros departamentos
ocasionalmente "tomaban prestada" mezcla MBK/MEK de las estaciones de bombeo para operaciones de limpieza menores.
Podría haber sido muy informativa una evaluación clásica (caso por caso) de las exposiciones en los casos de otros departamentos, ya que la
MBK no se utilizaba en otros departamentos de la fábrica de Columbus.
18. ¿Cómo podría un estudio en la planta de California corroborar los resultados de Columbus?
La planta de California proporciona un grupo externo de comparación que se encuentra totalmente libre de MBK, pero muy similar, por otra
parte, en otras exposiciones profesionales. (Ver información adicional al principio de la Parte VI).
10
PARTE VI
19. Calcular la prevalencia en los siguientes puestos de trabajo:
PUESTO DE TRABAJO ENFERMEDAD TOTAL PREVALENCIA (%)
Operador 22 61 36
Ayudante 8 47 17
Ayudante de servicio 0 13 0
Supervisor 0 21 0
Lavadores de cubetas 2 7 29
20. ¿Son coherentes estos resultados con la relación de dosis-respuesta?
Si, estos datos son coherentes con una relación dosis-respuesta.
21. ¿Cómo se explica la prevalencia en los lavadores de cubetas?
Los dos casos entre los siete lavadores de cubetas sugieren que el equipo protector puede haber sido ineficaz.
1
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 4
BROTE DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA
JAMAICA, 1976
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1. Describa cómo organizaría la investigación epidemiológica:
a. ¿Qué medios o equipos llevaría con usted?
Información general sobre insecticidas, especialmente de organofosforados: pautas de diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento,
pruebas de laboratorio y técnica de toma de muestras. Diferentes nombres comerciales de plaguicidas organofosforados. Material de
laboratorio para tomar muestras biológicas y de alimentos (sí, en Jamaica no lo hubiera); además, un cuestionario básico para ser aplicado
a los casos, con el cual se pueda clasificar e identificar los factores de riesgo.
b. ¿Qué información buscaría en cuanto llegue a Jamaica?
Buscar la mayor información posible sobre el brote: detectar el máximo de intoxicados, datos clínicos de los casos para corroborar el
diagnóstico, el número real de personas afectadas, las fechas de inició de la enfermedad y las características comunes de los casos, el
medio contaminado que sirvio de vehículo para el tóxico e investigación sobre la fuente de contaminación.
c. ¿Cómo procedería? Explíquelo paso a paso
Después que se ha dado una notificación inicial, debe corroborar que en verdad existe un problema (epidemia o brote) que amerita
atención. Elaborar una definición de caso. Con la información recolectada se establecerá y/o verificará el diagnóstico según la definición
de caso, describiendo la situación en tiempo, lugar y persona. Así mismo, se búscaran las asociaciones posiblemente causales con los
factores de riesgo involucrados, y se hará seguimiento de los casos. Esto permitirá formular hipótesis, que puedan ser comprobadas
estadísticamente. Estos pasos deben cubrirse simultáneamente.
2
2. ¿Qué disposiciones tomaría para establecer las comunicaciones con las diversas agencias gubernamentales implicadas?
Se identificará quién es el responsable gubernamental de la investigación a nivel local. Está persona será el enlace con otras instituciones y
autoridades. Se debe solicitar la participación de las agencias gubernamentales necesarias y suficientes para el abordaje efectivo y eficaz de la
situación. Se recomendará formar un comité de contingencia que coordinará y revisará diariamente el plan de actividades.
3. ¿Cómo puede usted asegurarse que todos los casos implicados en la epidemia han sido detectados o informados?
Realizar una lista de casos sospechosos (previa definición de caso) a partir de los datos recopilados inicialmente por el Ministerio de Sanidad y el
Departamento de Control Ambiental de Jamaica. De esos documentos se sacan los datos de cada paciente, completando la información clínica
con los archivos médicos obtenidos de los hospitales donde fueron atendidos; además, hacer entrevistas a los casos y a sus familiares, con la
finalidad de obtener mayor información e investigar en los domicilios de cada paciente, la ocurrencia de nuevos casos, que no hubieran sido
detectados previamente. Identificar la historia natural de la intoxicación y el período de latencia para la aparición de síntomas y signos, será de
gran utilidad para evaluar la ocurrencia de nuevos casos.
Nota: Discutir acerca de las posibles fuentes para buscar casos (hospitales, consultorios externos, clínicas privadas, laboratorios clínicos, etc.).
También se puede plantear el cuestionamiento de cuando hacer alertas epidemiológicas.
4. A partir de los datos ¿cuál es el vehículo y la vía de exposición en esta enfermedad?
De acuerdo a los datos, el vehículo sería un alimento y la vía de exposición, oral.
5. ¿Qué información epidemiológica es necesario investigar en relación a la pregunta anterior? ¿cómo se obtendría?
Realizar una encuesta a los casos y sus familiares, para conocer de los enfermos: edad, sexo, alimentos ingeridos antes de enfermar, procedencia
del alimento, hora de ingestión, actividad laboral, distribución geográfica y antecedentes de posible exposición a factores de riesgo.
En los familiares de los casos investigaríamos si alguien más enfermó; así mismo, comparar si consumieron los mismos alimentos que el caso
consumió antes de enfermar. De ser posible, obtener muestras de algún alimento sospechoso y/o las materias primas utilizadas para su
elaboración.
6. ¿Qué definiciones de caso deben utilizarse en esta investigación? Describa cada una.
Caso sospechoso: Cualquier persona de las ciudades de Dalvey, Bull Bay o Yallahs que en el mes de enero haya presentado náusea, dolor
abdominal y vómito en un lapso no mayor de 4 hr posterior a la ingesta de algún alimento.
Caso confirmado: Para que un caso sospechoso sea considerado como caso de intoxicación por plaguicidad organofosforado, esa persona tendría
que cumplir con alguno de los siguientes criterios:
1) Inhibición plasmática o eritrocitaria de la actividad de la colinesterasa,
2) Un síndrome clínico consistente en dolores musculares y vómito, que hubiera iniciado a no más de 6 hr después de haber comido un
alimento sospechoso de causar la intoxicación, y que se asociara epidemiológicamente a otro caso domiciliario confirmado
bioquímicamente.
3
Además estos casos se pueden clasificar según la severidad de la síntomatologia en:
Caso leve: los que presentaron dolor abdominal y vómito por no más de 4 horas.
Caso moderado: Presenta la sintomatología de los casos leves por más de 4 horas, además de visión borrosa y/o miosis.
Caso grave: Presenta la sintomatología anterior, más inconciencia o coma.
Nota: Enfásis en los elementos de una definición de caso, así como su sensibilidad y especificidad.
Criterios para realizar una definición de caso:
Elementos Sospechoso Probable Confirmado
Síntomas generales + otros especificos Todos
Laboratorio - alguna prueba
no específica
pruebas específicas
Epidemiología tiempo,lugar y
persona
asociación
epidemiólogica
asociación
epidemiólogica
7. ¿Cuáles son los biomarcadores de exposición y de efecto que es posible identificar en este evento?
El biomarcador de exposición sería la posible identificación en sangre u orina de algún metabolito de la biotransformación del plaguicidad, y el
de efecto es la inhibición de la actividad de la colinesterasa en sangre.
8. Calcule en las siguientes tablas las tasas de letalidad.
Tabla 1: Casos por Sexo
Sexo Casos Muertes Letalidad
Hombres
Mujeres
33
46
11
6
33
13
TOTAL 79 17 21
Tabla 2: Casos por Edad
Años
Edad
Casos Muertes Letalidad
0 - 4 15 6 40
4
5 - 9
10 - 19
20 - 39
40 y +
16
36
8
4
5
4
1
1
31
11
12
25
TOTAL 79 17 21
Tabla 3: Casos por Ciudad
Ciudad y
Fecha
Casos Muertes Letalidad
Dalvey
(2 Ene)
Bull Bay
(17-18 Ene)
Yallahs
(24 Ene)
40
15
24
4
0
13
10
0
54
TOTAL 79 17 21
5
9. Con los datos de las tablas anteriores, ¿qué se puede decir acerca del comportamiento de esta epidemia?
Los episodios se dieron en distintas fechas y ciudades del sureste de Jamaica. La epidemia afecto más a mujeres que a hombres, pero fué más
severa en hombres. Fué más grave en niños, sobre todo en los menores de 10 años. La tasa de letalidad fue mayor en niños de 0 a 4 años de edad
(40 muertes por 100 enfermos), así como en el sexo masculino (33%) que en el femenino (13%).
El tercer episodio en Yallahs el 24 de enero fue el más grave, se registraron 13 muertes, con una letalidad del 54% . No hubo mas casos después
de esta fecha ya que las autoridades sanitarias prohibieron la venta de harina en toda la isla.
10. Utilice una prueba de asociación para comprobar si existe una relación estadísticamente significativa entre ser hombre o mujer y una diferente
posibilidad de morir.
No existe una asociación estadísticamente significativa entre ser varón y una mayor posibilidad de morir, demostrada a través del Chi2 corregido
por el método de Yates.
O = valor observado
tc= total de la columna
E = valor esperado
tr= total del renglón
n = total global
Tabla 1: Casos por Sexo
Sexo Muertes Casos Total
Hombre
Mujer
11
6
33
46
44
52
TOTAL 17 79 96
valores esperados en cada celda:
a= 17 x 44/96 = 7.8
n
trxtcE
E
EOX
=
−∑=
22 )(
6
b= 79 x 44/96 = 36.2
c= 17 x 52/96 = 9.2
d= 79 x 52/96 = 42.8
X2 Valor p
No corregido 2.96 0.09
Correc. Yates 2.11 0.15
11. ¿Cómo interpreta los resultados de la tabla 4?
Los valores de colinesterasa plasmática continuaban bajos en el 89% de los pacientes en los que se realizó la prueba después del quinto día desde
el comienzo de la enfermedad, pero habían vuelto a la normalidad en el 90% de los casos, cuando se les practicó la prueba en el día 14. La
actividad de la colineste-rasa eritrocitaria se recuperó más lentamente, todavía se encontró baja en más del 50% de los pacientes que fueron
examinados el día 31.
Nota: Se observó la presencia de p-nitrofenol (PNP) en 9 muestras de orina de pacientes, obtenidas en los dos primeros días del comienzo de la
enfermedad, pero no pudo ser detectada en 6 muestras que se tomaron al quinto día del comienzo de la misma.
Las autopsias indicaban edema pulmonar con hemorragia intraalveolar en dos de los 7 pacientes examinados.
94.224.011.128.031.1
8.42
)8.4246(
2.9
)2.96(
2.36
)2.3633(
8.7
)8.711( 22222
=+++
=−
+−
+−
+−
=X
93.217.049.134.093.08.42
]5.0)8.4246[(
2.9
]5.)2.96[(
2.36
]5.0)3.3633[(
8.7
]5.0)8.711[(
2
222
=+++=−−
+
−−+
−−+
−−=Yates
7
12. ¿Cuál es su hipótesis acerca de este brote y cómo la comprobaría?
Al parecer se trata de una intoxicación alimentaria. Para comprobar que existe una relación entre algún alimento y enfermar, se puede hacer un
estudio con la finalidad de encontrar el factor a que se debió este brote.
Los investigadores hicieron un estudio de los alimentos ingeridos antes de enfermar, en 68 casos y en 25 familiares que no habían sido afectados.
Nota: Abordar las ventajas y desventajas de los estudios transversales y de casos y controles.
13. Con los datos de la tabla 5 compruebe si existe una relación estadísticamente significativa entre ser caso y haber consumido dumplings.
Se encontró una relación significativa entre la enfermedad y haber comido "dumplings" de harina (Prueba exacta de Fisher: valor de p <
0,0000000 y el RPC indefinido).
Consumo de dumplings Enfermos No enfermos Total
Sí
No
68
0
12
13
80
13
Total 68 25 93
P= (68+12)! (0+13)! (68+0)! (12+13)! = indefinido
68! 12! 0! 13! 93!
RPC= 68 x 13 = indefinido
0 x 12
14. Con los datos anteriores, ¿qué elementos le convencen de que el consumo de los dumplings fue el factor que causó el brote de la enfermedad?
¿Qué información adicional le gustaría tener?
La prueba de Fisher establece una asociación estadísticamente significativa entre haber consumido dumplings y enfermar; además, se nos refiere
una relación dosis-respuesta en el brote en Yallahs.
8
Ahora nos interesa saber si los dumplings contenían algún compuesto que pudo ocasionar este brote; si es posible, se deben enviar a laboratorio
para su análisis.
Nota: En los laboratorios de Kingston y Atlanta se descubrió que las muestras de dumplings de Dalvey y Yallahs contenían paratión. Las
mayores concentraciones de este insecticida y que produjeron los casos más graves, se encontraron en las muestras de Yallahs.
15. Y ahora, ¿qué haría usted al haber determinado el agente causal en el alimento?
Investigar como fue que se contaminaron los dumplings (ruta de contaminación y distribución del alimento).
9
PARTE II
16. ¿Por qué es importante averiguar las fechas de la venta de la harina?
Por la degradación ambiental del paratión (ligeramente persistente) y para relacionar las fechas de venta de la harina con el consumo de la misma
y la aparición de los casos. Contribuye esto a disponer de uno de los criterios causales, el de relación temporal: la causa precede al efecto; además,
tiene relación con el conocimiento del mecanismo de acción).
17. ¿Qué nos da a conocer la historia del hombre de 70 años? ¿Habría sido suficiente por sí sola esta historia para implicar la harina como fuente
de la intoxicación? ¿Tiene valor epidemiológico la historia de casos aislados en una epidemia?
Este evento aislado nos refuerza una relación dosis-respuesta entre magnitud en el consumo de la harina y la severidad de la enfermedad. Esta
historia por sí sola, no demuestra la fuente de intoxicación, pues pudiera tratarse de un caso aislado, fuera de este brote. Un caso aislado no tiene
valor en una epidemia, ya que no concuerda con la definición de epidemia o brote; sin embargo, sí proporciona información para generar
hipótesis.
10
18. ¿Qué puede indicar lo leve de estos dos casos en cuanto a la harina de la tienda B? Véase la Tabla 6.
Es posible que al contener la harina una cantidad tan pequeña de paratión sólo ocasione casos leves. El consumo fue en sopa, lo cual pudo
disminuir (por dilución y temperatura) la concentración del paratión. Además, no se sabe si los dos pacientes son adultos o niños (masa corporal x
[paration]).
19. ¿Qué conclusión se obtiene luego de la acuciosa investigación entre los importadores y los recintos implicados en la intervención de la harina?
Que con alta probabilidad el momento y el lugar de la contaminación de la harina estuvieron antes de la internación al país; lo cual induce a
indagar en las etapas del proceso de exportación desde Alemania.
20. ¿Puede definitivamente descartarse la posibilidad de contaminación de la harina durante el transporte en el barco? Fundamente su respuesta.
No porque se había transportado paratión en las bodegas 1 y 5 en la travesía Nº 46, aunque no había informes de daños a la harina en el
embarque.
21. ¿Cómo benefició esta investigación a la salud pública?
Es posible reducir las probabilidades de enfermedades causadas por contaminación de los alimentos, si los organismos internacionales
vigilan y actúan administrativamente en su producción y transporte, para evitar las fallas técnicas en los sistemas de seguridad de los alimentos,
particularmente en los países en desarrollo. Esta investigación pudiera sugerir: primero, se debe solicitar el uso de compuestos plaguicidas con menores
riesgos que el paratión; posteriormente, se deben desarrollar códigos internacionales, prácticos, detallando los procedimientos para el resguardo de las
mercancías. Para 1976 sólo existían normas internacionales para carga, descarga y transporte de los alimentos por vía marítima
11
ESTUDIO DE CASO 5
CAUSALIDAD Y TOMA DE DECISIONES
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
1. Discuta la información anterior y evalúe la causalidad en esta situación.
En este caso hay poca evidencia para una relación causal entre los síntomas y enfermedades encontrados en profesores y alumnos y la
exposición a plaguicidas identificados en la escuela. Es posible que algunos de los síntomas se relacionen con la exposición a plaguicidas; sin
embargo, no hay evidencia de que todos o siquiera la mayoría de los problemas de salud en este caso se deban exclusivamente a esta
exposición.
Podemos concluir todo esto basándonos en lo siguiente:
a) Los síntomas manifestados por estudiantes y profesores no son específicos y podrían estar relacionados con diversas otras
exposiciones.
b) Los síntomas son muy heterogéneos como para hacer plausible la idea de que la exposición a un solo agente sea responsable por
todos ellos.
c) No hay plausibilidad biológica para explicar tanto la variedad de síntomas como las enfermedades mencionadas (esclerosis
múltiple y cáncer hepático).
d) Los investigadores no encontraron una relación dosis-respuesta entre las áreas con mala ventilación y la frecuencia de los
problemas de salud.
2. Después de discutir en grupo el presente caso, tiene que tomar algunas decisiones. Si va a recomendar cambios en la escuela, ¿cuáles
serían?
A pesar de la falta de evidencia de causalidad, la investigación sí reveló un problema de salud pública real. La investigación identificó la
contaminación de la escuela con plaguicidas potencialmente tóxicos; también encontró que el sistema de ventilación era inadecuado y que no
proporcionaba aire fresco a muchas de las salas de clases. A pesar de la falta de una clara evidencia de efectos de los plaguicidas en la salud,
es imperativo que la autoridad de la escuela actúe para eliminar los residuos de plaguicidas y mejorar el sistema de ventilación.
3. ¿Pueden los cambios esperar hasta las vacaciones o cerraría la escuela inmediatamente?
No hay una respuesta definitiva para esta pregunta. La investigación documentó exposición a plaguicidas en la escuela, y aunque una
exposición adicional por unas cuantas semanas probablemente no cause problemas, usted como administrador enfrenta un problema ético
difícil al exponer a los niños a un peligro ambiental que usted sabe que existe. También y dada la alta preocupación en la comunidad sobre
este problema, será difícil justificar ante ella el continuar exponiendo a los niños. Sin embargo, también tendrá que ponderar el impacto que
el cierre de la escuela podría tener en la actividad escolar. Tópicos que se podría manejar al respecto pueden ser la disponibilidad de espacio
en otras escuelas del área y el transporte hacia dichas escuelas.
4. Prepare sus comentarios para una reunión con la comunidad a la que asistirán más de 400 personas, incluyendo periodistas.
Durante la plenaria usted expondrá sus comentarios y deberá convencer a la comunidad de las decisiones que tomó.
12
Los siguientes son puntos importantes a considerar:
a) Asegúrese de incluir a algunos de los líderes comunitarios en sus deliberaciones, de modo que le apoyen durante la reunión.
b) Diríjase directamente a las inquietudes de la comunidad.
c) Aunque usted esté convencido que la mayoría de los síntomas no se deben a la exposición a plaguicidas, no trate de aminorar
esta preocupación ya que será casi imposible de convencer a la comunidad de lo contrario.
d) Tenga lista una declaración de prensa y prepárese para dar entrevistas a los medios de comunicación. El mensaje tiene que ser
claro y directo.
e) Prepare una presentación sencilla sobre la situación, incluyendo una explicación simple acerca de los plaguicidas que se
encontraron y de sus posibles efectos en la salud.
f) Prepare un plan de acción para distribuir en la comunidad. Es importante que se note que se están tomando medidas inmediatas
para resolver el problema.
g) Evite buscar culpables. Quienes fueron responsables de la aplicación inadecuada de los plaguicidas ya no se encuentran
presentes. En cambio, centre la discusión sobre las medidas a tomar para resolver el problema.
1
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 6
BROTE POR CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA EN LONDRES
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1. ¿Cuáles son los contaminantes de interés potencial en esta neblina y cuáles son sus efectos posibles en la salud?
Humo - PST
SO2
NO2
Otros, por ejemplo CO
En vías respiratorias
En sistema cardiocirculatorio
2. ¿Cuáles serían las posibles fuentes emisoras de los contaminantes mencionados por usted en la respuesta anterior?
Plantas energéticas
Industrias grandes y medianas
Vehículos motorizados
3. ¿Qué tipo de información trataría usted de reunir para iniciar la investigación?
Información detallada de ingresos hospitalarios
Registros diarios de mortalidad hechos por los investigadores
Datos de ausentismo por enfermedad
Datos de salud escolar
Datos meteorológicos
Datos de monitoreo de la contaminación del aire (si estuviesen disponibles)
Mediciones de contaminación del aire que puedan organizarse rápidamente
Datos demográficos
2
4. ¿Qué cálculos propondría usted para decidir si el aumento presente de morbilidad es una "epidemia" y si está relacionado con el
aumento de la mortalidad?
Calcule la morbilidad durante la neblina y compárela con la "morbilidad basal" (la misma área, la semana anterior a la neblina y la misma
áreael año anterior). Calcule la mortalidad para las mismas enfermedades para las cuales la morbilidad está aumentada, con el objeto de ver
si aparece el mismo esquema.
PARTE II
5. Considerando la información de períodos anteriores y aquélla sobre cuánta gente murió de más (exceso de muertes) por el episodio
de la neblina, ¿hubo una epidemia?
Sí. Definitivamente la mortalidad fue de más del doble durante la semana de la neblina y la mortalidad aumentada fue similar a la de la
epidemia de influenza de 1918 o la de cólera de 1854.
Durante la semana de la neblina, el número en exceso de muertes fue de alrededor de 2 800 si se compara con años anteriores ó 2 600 si se
compara con la semana anterior. También, en la semana posterior a la neblina hubo un exceso de alrededor de 1 200 muertes, lo cual pudo
haber sido un efecto posterior a la neblina. El número total podría ser de 4 000.
6. ¿Qué tipo de información más detallada sobre mortalidad necesita usted para identificar una relación con el episodio de la neblina y
describir los aspectos epidemiológicos de la mortalidad en exceso?
Mortalidad específica por enfermedad para ver si aumentaron las enfermedades potencialmente causadas por contaminación del aire.
Información sobre si las enfermedades comenzaron antes de la neblina o durante ésta.
Distribución geográfica de la mortalidad.
Datos específicos de la mortalidad - edad/sexo.
3
PARTE III
7. El informe sobre la neblina deduce de la Tabla 2 que "el aumento proporcional de muertes durante la semana que terminó el 13 de
diciembre fue similar para niños menores de 1 año de edad y en adultos de más de 45, pero que el número en exceso de muertes fue
muy distinto" (26 para los niños y 1 472 para los adultos). ¿De cual otra manera sugiere calcular el impacto específico por edad en la
mortalidad?
El cálculo en el informe puede subestimar los efectos en niños o estar implícito en las pequeñas cantidades (26). Pero las 26 muertes de niños
fueron en un grupo de edad limitado a un año y las 1 472 muertes en adultos y ancianos cubría a un grupo de edad que abarcaba
aproximadamente 40 años.
La mortalidad en exceso promedio por cada año de edad sería:
Edad (años) Muertes/año de vida
menores de 1 26/1 = 26
1-14 3/14 = 0,2
15-44 38/30 = 1,3
45/64 415/20 = 21
65/74 463/10 = 46
75 y + 594/10 = 59
Esto es lo más aproximado a lo que se puede llegar en un cálculo de la tasa sin usar datos de población por edad específica. Si se pueden
encontrar tales datos, deben hacerse cálculos de tasa de mortalidad.
8. ¿Cómo le ayuda la Tabla 3 para identificar una relación con la contaminación del aire?
Las enfermedades pulmonares y respiratorias tienen un aumento relativo particularmente alto.
9. ¿Cómo podría mejorarse la presentación de los datos en las Tablas 2 y 3 para aumentar la capacidad de análisis epidemiológico?
Las tablas podrían presentarse como tasas de mortalidad basadas en datos demográficos.
4
PARTE IV
10. ¿Hay alguna asociación entre contaminación del aire y mortalidad?
La Figura 1 muestra una aparente fuerte asociación. Nunca se hizo una prueba estadística formal en el informe, pero se pudo haber hecho;
por ejemplo, correlacionando los datos semanalmente.
11. ¿Qué tipo de análisis epidemiológico utiliza usted para llegar a la conclusión sobre la asociación?
Un análisis de tipo de seguimiento, ya que usted puede ver que la contaminación del aire precedió o coincidió con la mortalidad aumentada.
12. ¿Qué información importante de la Tabla 4 no está incluida en la Figura 1 y por qué es importante para este estudio?
Niveles pico máximos diarios
Niveles de PST
PARTE V
13. ¿Tiene esto sentido?
Sí, ya que los errores de medición en cada distrito pueden haber contrabalanceado la asociación. Además, hay distritos pequeños con
números pequeños de muertes afectadas por las variaciones semanales normales de mortalidad. Se informó también de gente que murió en el
área en que el hospital está situado en vez de hacerlo por distrito en que estaba su hogar.
14. ¿Apoya la Tabla 5 la hipótesis de un efecto por contaminación del aire? Explique.
Enfermedades respiratorias y cardíacas aumentadas durante e inmediatamente después de la neblina, pero sin aumento en afecciones quirúr-
gicas o médicas agudas de otro tipo.
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15. Los datos de la Oficina de Servicios de Emergencia de Hospitales en la Tabla 5 cubren aproximadamente la mitad de los casos
ingresados en hospitales de Londres. ¿Aproximadamente cuántos casos hospitalizados por "enfermedad de la neblina" hubieron?
Alrededor de 1 200 añadiendo la morbilidad "en exceso"en enfermedades respiratorias y cardíacas del 6 al 13 dic. Y multiplicando por dos.
16. En toda Inglaterra y Gales, éste fue un aumento aparente de enfermedades durante partes de diciembre de 1952 (Tabla 6). ¿Cuántos
casos adicionales de ausentismo por enfermedad hubo en Londres como resultado de la enfermedad de la neblina?
Alrededor de 9 000 en la semana que terminó el 16 de diciembre, tomando en cuenta el aumento general de enfermedades en toda Inglaterra
y Gales.
17. Si resume usted ahora las muertes "en exceso", los ingresos hospitalarios y las reclamaciones por enfermedad, ¿cuál es su conclusión
cuantitativa acerca del impacto general en la salud pública por la neblina en los distintos grupos de edad?
4 000 muertes en todos los grupos de edad
1 200 ingresos hospitalarios en todos los grupos de edad
9 000 ausencias por enfermedad en el grupo de edad 15-64; es probable que principalmente haya sido en el grupo de edad
45-64 (ver Tabla 2)
30% de las muertes ocurrieron en los grupos de edad laboral (Tabla 1) o alrededor de 1 300 muertes en total, dando una letalidad de 1 300/9
000 = 15%.
Si se aplica la misma tasa de letalidad a gente mayor de edad, habrían alrededor de 2 700/0,15 = 19 000 personas mayores con el mismo
grado de enfermedad o que reclaman beneficios por enfermedad.
1 200 de los 28 000 casos de enfermedad solicitaron tratamiento en hospitales y muchos de los 1 200, más un adicional de 3 000, murieron.
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18. ¿Qué medidas correctivas sugeriría usted para prevenir otro episodio de aumento de contaminación, "enfermedad de la neblina" en
el futuro?
Medidas de emergencia:
Cerrar fuentes de emisión industriales en base al pronóstico meteorológico y la evidencia de aumento rápido en la contaminación.
Advertencias inmediatas de salud pública transmitidas por radio y TV.
Prohibición del tránsito de automóviles en el área central o aplicar medidas alternativas de tránsito.
Cambio a gas natural para la producción de energía.
Medidas preventivas:
Prohibición de combustión de carbón para la calefacción doméstica.
Instituir requisitos de desulfurización del gas al salir de las chimeneas en las principales industrias