10/9/2015

1

Risiko Kardiometabolik

dan Pencegahan

Diabetes

Tujuan

• Dapat mendefinisikan apa saja risiko

kardiometabolik dan melakukan penilaian

terhadap faktor-faktor risiko yang ‘modifiable’

dan ‘non modifiable’

• Dapat mengidentifikasi secara dini dan

melakukan manajemen dini terhadap faktor-

faktor risiko seperti:

– Obesitas

– Dislipidemia

– Hipertensi

10/9/2015

2

Apa itu Risiko Kardiometabolik?

• Semua faktor risiko yang terkait dengan

perubahan metabolik berhubungan juga

dengan kejadian PKV

• Mengakomodasi faktor - faktor risiko

yang akan muncul (emerging risk factor)

• Fokus pada evaluasi, edukasi,

pencegahan, dan pengobatan

Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American

Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28

(9)2289-304.

Kardiometabolik di Indonesia:

Epidemiologi PKV

• PKV adalah penyebab kematian pada lebih dari

17,3 juta jiwa tiap tahunnya dan merupakan

penyebab kematian nomor satu di dunia.

• Statistik di Indonesia:

– Angka Kematian PKV: 363-443/100.000 pada

pria dan 181-281/100.000 pada wanita

– Burden PKV (Disability-adjusted Life Year):

3315-4228/100.000 pada pria dan 2584-

3438/100.000 pada wanita

WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011

10/9/2015

3

Biaya langsung dan tidak langsung

pada PKV dan Diabetes (USD)

2008 statistics from the American Diabetes Association and American Heart Association.

Perkiraan biaya

medis langsung

Perkiraan biaya tak

langsung (disability, work

loss, premature mortality)

CVD $296 milyar $152 milyar

Diabetes $116 milyar $58 milyar

TOTAL $412 milyar $210 milyar

Faktor Risiko Penyakit

Kardiovaskular

Risiko

Kardiometabolik

Risiko Diabetes/CVD

Global

Overweight / ObesitasMetabolisme Lipid yg

abnormal

LDL ApoB

HDL Trigli.

Usia, Ras

Jenis kelamin,

Riwayat

keluarga

Inflamasi

HiperkoagulasiHipertensi

Merokok

Kurang aktifitas fisik

Makanan yang tidak

sehat

?

GlukosaTD Lipid

Usia Genetik

Resistensi Insulin

10/9/2015

4

1. Resistensi Insulin

• Berat badan lebih / Distribusi Lemak

• Usia

• Predisposisi Genetik

• Aktifitas Fisik

• Obat-obatan

• Pubertas

• Kehamilan

Faktor-faktor yang mempengaruhi

Resistensi Insulin

10/9/2015

5

Mo

rta

lita

s P

JK

Pe

r 1

00

0

29 30-50 51-72 73-114 115

P<.01

(n=943)

Quintiles (pmol) dari Insulin puasa plasma

Resistensi Insulin

Fontbonne AM, et al. Diabetes Care. 1991;14:461-9.

0

1

2

3

Resistensi Insulin dan Penyakit Jantung

Koroner (PJK) Paris Prospective Study

2. Pre-diabetes dan

Pencegahan Diabetes

10/9/2015

6

Prediabetes

• Pre-diabetes adalah faktor risiko penting untuk

terjadinya diabetes dan PKV di kemudian hari

• Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan laju

progresifitas dari pre-diabetes menjadi diabetes

Glukosa Puasa Terganggu (GPT) &

Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)

• Konsensus ADA:

– Atasi GPT dan TGT dengan modifikasi gaya

hidup yang intensif

– Utk pasien tertentu yg terdapat keduanya (GPT

dan TGT) pertimbangkan pemberian metformin

Nathan D, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753-9.

10/9/2015

7

Relative Effectiveness of

Interventions in Diabetes Prevention

Cum

ula

tive

In

cid

en

ce

Dia

be

tes (

%)

Tahun

40

30

20

10

0

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

Placebo

Knowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403.

Metformin

Gaya hidup

Pencegahan Diabetes

− Terapi Nutrisi medis

− Aktifitas Fisik

− Penurunan Berat

badan

Belum

direkomendasi− Hipertensi

− Dislipidemia

− Kesehatan

fisik

− Kendali berat

badan

− jk overweight, turunkan

Berat Badan 5-10%

− Latihan Fisik 30 menit,

5x/minggu

TTGO adalah metode yg paling

sensitif utk deteksi dini dan

penapisan

Populasi Risiko Tinggi :

Usia <30 terdapat:

−Riw Keluarga DM

−Penyakit Kardiovaskular

−Berat Badan Lebih

−Gaya Hidup tdk sehat

−Terdapat IFG atau IGT

−Hipertensi

−Trigliserid yg tinggi, HDL

yg rendah atau keduanya

−Riw DM Gestational

−Riw melahirkan bayi >

4000g

−PCOS

Perubahan

Gaya HidupDeteksi Dini

Terapi

Farmakologik

Monitoring

Gula Darah

dan Faktor

risiko

secara

periodik

PERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011

Pengelolaan

10/9/2015

8

Pre-diabetes

• Targetkan perubahan gaya hidup dan gunakan obat-obatan

untuk tujuan yg spesifik, contohnya hipertensi1

• Keputusan untuk memulai terapi farmakologik harusdidasari pertimbangan risk-benefit analysis2 (pernah mengalami CV events, IMT 25 kg/m2 dengan komorbid, IMT 30 )

– Metformin dan acarbose: aman & efektif

– Thiazolidinedione (TZD): berhubungan dengan

meningkatnya kejadian risiko gagal jantung kongestif

dan fraktur harus menjadi pertimbangan

1.Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94.

2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes)

Pencegahan DMT2:

Hasil Uji Randomized Trial

Studi Subyek Intervensi Penurunan

Keb

iasaan Finnish

DPS

US DPP

IGT Gaya hidup 58%

IGT Gaya hidup 58%

Pen

go

bata

n

US DPP

STOP-

NIDDM

TRIPOD

XENDOS

DREAM

IGT Metformin 31%

IGT Acarbose 25%

GDM sebelumnya

Troglitazone 55%

IGT Orlistat 45%

IGTRosiglitazone/

Ramipril61% NS

10/9/2015

9

3. Berat Badan Lebih /

Obesitas

RISKESDAS 2007 dan 2010

Populasi Overweight

• Selama 3 tahun, Prevalensi Obesitas meningkat di

semua kelompok usia anak, dengan kelompok terbesar

pada perempuan usia 15-18 tahun

RISKESDAS 2010

2007 2010

% Overweight

Pra-sekolah 12.2 14.0

6-12 tahun (wanita) 6.4 7.7

6-12 tahun (pria) 9.5 10.7

15-18 tahun (wanita) 23.8 26.9

15-18 tahun (pria) 13.9 16.3

>18 tahun 10.3 11.7

10/9/2015

10

Pengukuran Obesitas secara Klinis

• Indeks Massa Tubuh (IMT)

– Dihitung berdasar: Berat Badan dalam kilogram / Tinggi

Badan dalam meter2

– Berkorelasi langsung dengan Risiko penurunan kesehatan

dan kematian

• Lingkar pinggang– Petanda tidak langsung distribusi lemak

– Ukuran mungkin tidak berefek secara klinis langsung jika IMT dan risiko kardiometabolik lainnya sdh diperbaiki

IMT (kg/m2) = Berat Badan (kilogram)

Tinggi Badan (meter)2

Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52.

Mengukur Lingkar Pinggang

• Tentukan bagian atas

tulang panggul yaitu diatas

krista iliaka kanan

• Gunakan tali secara

horizontal melingkari perut

malewati krista iliaka

• Tali harus posisinya paralel

dengan lantai dan tidak

menekan kulit

• Pengukuran di saat akhir

ekspirasi normal

Lingkar Pinggang Risiko Tinggi:

Wanita: > 80 cm

Pria: > 90 cm

International Diabetes Federation. Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org

10/9/2015

11

Lingkar pinggang memiliki korelasi

dengan jaringan lemak viseral

Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.

(r = 0.80)

Obesitas Abdominal Berhubungan

dengan Peningkatan Risiko PJK

• Lingkar Pinggang secara independen berhubungan denganpeningkatan risiko PJK disesuaikan dengan usia, bahkansetelah dilakukan penyesuaian pada IMT dan faktor risiko CV

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

1 2 3 4 5

1.27

2.082.31

2.44P = .007 (wanita)

P = .001 (pria)

Rela

tiv

e R

isk

Quintiles Lingkar Pinggang

1.00 1.01

1.34 1.26

1.60

1.00

Rexrode KM, et al. JAMA. 1998;280:1843-8.

Rexrode KM, et al. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56.

10/9/2015

12

Manajemen Risiko:

Rekomendasi Upaya Penurunan Berat Badan

• Terapi penurunan berat badan

direkomendasikan untuk:

– IMT ≥25 kg/m2

– IMT 23-24.9 kg/m2 + 2 faktor risiko

– Lingkar Pinggang risiko tinggi + 2 faktor risiko

(Komorbid)

• Penurunan Berat Badan harus mencakup

modifikasi gaya hidup dan perilaku

• Obat-obatan dan Pembedahan bila diperlukan

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical

Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Rekomendasi:

Modifikasi Gaya Hidup

• Intervensi Diet

– Mengurangi asupan 500–1000 kkal/hari dari total

asupan harian

• Meningkatkan Aktifitas Fisik

– Aktifitas Sedang 30-45 menit/hari, 3-5 kali/minggu

– Berat Badan Lebih dan Obesitas : Aktifitas

sedang 45-60 menit/hari, 5 kali/minggu

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical

Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

10/9/2015

13

Look AHEAD: Persentasi yg meningkat pada kelompok Intensive Lifestylemencapai Target ADA

BL: Baseline

TD: Tekanan Darah

The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.

Target ADA

Intensive Lifestyle

Education (%)

(n=2496)

Diabetes Support

& Education (%)

(n=2463)

Nilai P

BL 1-yr D BL 1-yr D

A1C < 7% 46.3 72.7 26.4 45.4 50.8 5.4 <.001

TD < 130/80

mm Hg53.5 68.6 15.1 49.9 57.0 7.0 <.001

LDL-C < 100

mg/dL37.1 43.8 6.7 36.9 44.9 8.0 .34

Semua 3 target

ADA goals

tercapai

10.8 23.6 12.8 9.5 16.0 6.5 <.001

Look AHEAD: Keuntungan Penurunan

Berat Badan

• Penurunan BB pada 1 tahun berhubungan kuat

(P<0.0001) dengan perbaikan pada kadar gula darah,

tekanan darah, kadar trigliserid and kolesterol HDL tapi

tidak dengan kolesterol LDL”

• Simpulan:

– Bahkan penurunan berat badan sedikit saja yaitu 5-

10% berhubungan dengan perbaikan faktor risiko

kardiometabolik

Wing RR et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors

in overweight and obese individuals with Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 34: 2011.

10/9/2015

14

4. Dislipidemia

Dislipidemia di Indonesia

• International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)

– Penelitian terhadap 674 pasien dengan DMT2

• 53.5% memiliki dislipidemia

– 44.5% mendapat pengobatan

• Menunjukkan bahwa kendali metabolik pada diabetes masih belum baik untuk mencegah komplikasi

Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med

Assoc 2011

10/9/2015

15

Faktor lain yang biasa dijumpai

pada Dislipidemia

• Merokok

• Hipertensi (≥140/90 mm Hg atau dalam terapi

antihipertensi)

• Low HDL-C (<40 mg/dL)

• Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit

jantung

• Usia (Pria ≥ 45 th; Wanita ≥ 55 th)

Kelompok Pengobatan

• Statin: Bekerja dengan meningkatkan bersihan hepatik LDL-C dari darah

• Resin: Berikatan dengan asam empedu di intestinal dan mencegah reabsorsinya sehingga bersihan hepatik LDL-C dari darah meningkat.

• Penghambat penyerapan kolesterol: membantu menurunkan kadar LDL-C dengan menurunkan jumlah kolesterol yang diserap di intestinal.

– Meningkatkan aktifitas reseptor LDL

10/9/2015

16

Kelompok Pengobatan ( Lanjutan)

• Fibrat: Mengaktivasi enzim yang

mempercepat pemecahan lipoprotein kaya

trigliserid dan juga meningkatkan HDL-C

• Niasin: Menurunkan kemampuan hati untuk

memproduksi very low density lipoprotein

(VLDL)

– Jika diberikan dengan dosis tinggi akan

meningkatkan HDL-C

Target Terapi

Menurunkan LDL-C

Kategori Risiko Target LDL-C

0-1 faktor risiko* < 160 mg/dL

Faktor risiko multipel (2+) * < 130 mg/dL

Individu dg penyakit jantung

koroner atau risiko yg sama

(contoh: diabetes)

< 100 mg/dL

Diketahui CAD dan DM< 70 mg/dL atau lbh rendah

menjadi ideal

Referensi : Konsensus DM 2015 cross check nilai target

10/9/2015

17

Skrining Dislipidemia

• Individu tanpa diabetes

– Pemeriksaan setidaknya setiap 5 tahun, sejak usia 20

th, termasuk orang dewasa dengan risiko rendah

• Individu dengan diabetas

– Dewasa, Pemeriksaan setidaknya setiap tahun

– Lipoprotein: Pengukuran setelah kendali GD tercapai,

Keadaan hiperglikemia dapat mempengaruhi hasil

pemeriksaan.

Target terapi pada pasien DM dengan

PKV

Kolesterol Total <200 mg/dL

LDL <70 mg/dL

HDL>40 pria mg/dL

>50 wanita mg/dL

Trigliserida < 150 mg/dL

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III); National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung,

and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670, May 2001

10/9/2015

18

Manajemen Risiko: Lipid Abnormal

• Modifikasi Gaya Hidup

– Meningkatkan aktifitas fisik

– Diet: Menurunkan lemak jenuh, lemak

trans, dan kolesterol

– Penurunan Berat badan, jika ada

indikasi

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.

5. Hipertensi

10/9/2015

19

Hipertensi di Indonesia

• International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)

– Penelitian pada 674 pasien dengan DMT2

• 47.6% memiliki hipertensi

– 44.3% diantaranya sdh mendapat pengobatan

• Tingginya prevalensi hipertensi merupakan faktor pendukung meningkatnya komplikasi pada penelitian ini

Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011

Hipertensi:

Evaluasi dan Skrining

Individu tanpa

Diabetes:

•Pd setiap kunjungan rutin

atau setidaknya sekali

setahun jika TD <120/80

mmHg

•Pengukuran dilakukan

setelah istirahat setidaknya

5 menit

Individu dg Diabetes:

•Diukur pada setiap

kunjungan rutin

•Pengukuran dilakukan

setelah istirahat setidaknya 5

menit

•Pasien dg TD ≥130 atau

≥80 mmHg harus dilakukan

pemeriksaan pada dua

waktu berbeda

Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer

Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation.

2004;109:3244-55. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.

10/9/2015

20

Manajemen Hipertensi

• Non-farmakologik:

– Mengurangi asupan garam

– Aktifitas fisik

– Penurunan berat badan jika diperlukan

Manajemen Hipertensi

• Farmakologik:

– Jika, TD ≥140/ ≥90 mmHg

– Kombinasi terapi sering diperlukan

– Pengobatan harus mencakup angiotensin

converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau

angiotensin receptor blocker (ARB)

– Diuretik Tiazid dapat ditambahkan

– Monitor fungsi ginjal dan kadar kalium

10/9/2015

21

6. Merokok

TAR

10/9/2015

22

Merokok terhadap kejadian infark

miokard pada pasien DMT2 : UKPDS

R C Turner et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:

UKPDS 23 BMJ. 1998;316:823-8.

Hazards Ratio (95% CI)

Tidak pernah merokok 1

Merokok di masa lalu 1.08 (0.75 - 1.54)

Merokok di saat ini 1.58 (1.11 - 2.25)

Merokok: Skrining dan Intervensi

• Dokumentasikan riwayat konsumsi tembakau

• Tanyakan apakah seorang pasien berniat untuk berhenti

merokok

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75.

jika TIDAK, mulai berikan motivasi

mengenai:

jika YA, dapat dimulai

konseling berhenti

merokok

• Perlunya kita berhenti mengkonsumsi

tembakau

• Risiko jika meneruskan kebiasaan tsb

• Memberikan semangat dan dukungan

untuk berhenti merokok

10/9/2015

23

Simpulan: Risiko Kardiometabolik

• Penting utk melakukan assesment risiko

kardiometabolik dari seorang pasien utk

mencegah kejadian PKV dan DMT2

• Identifikasi faktor risiko seperti obesitas,

dislipidemia, dan hipertensi dapat menjadi

langkah awal dalam manajeman

– Modifikasi gaya hidup

– Tambahan obat-obatan jika diperlukan

Data:

• Wanita 46-tahun

• Berat badan lebih sedikit

• Telah didiagnosa diabetes 15 tahun yg lalu

• Kendali glukosa baik dengan pengaturan makanan,

olahraga dan obat metformin 2x850 mg

• Sudah memiliki hipertensi sejak 5 tahun.

• Riwayat keluarga:

– Ibunya penderita diabetes dan hipertensi meninggal

karena infark miokard di usia 46 tahun

Contoh Kasus Pencegahan PKV: Ny. J

10/9/2015

24

Contoh kasus: Ny. J (lanjutan)

• Pemeriksaan fisik

– Berat badan 72kg, Tinggi badan 165cm, IMT:

26,4 kg/cm2

– Lingkar pinggang 98cm

– Tekanan Darah135/85mmHg

• Laboratorium

– A1C 7.1%

– TC 215 mg/dL, HDL-C 29 mg/dL,

LDL-C 118 mg/dL

– TG 290 mg/dL

Diskusi

• Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi

pasien ini sekarang?

• Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

• Apa yang akan anda lakukan untuk pasien ini?

• Perlu dilakukan skrining apa saja pada pasien

ini?

10/9/2015

25

Contoh kasus. Ny.J

Follow-up

• Setelah 2 bulan diberikan Simvastatin 20 mg:

– LDL-C 84mg/dL

– HDL-C 32mg/dL

– TG 240 mg/dL

• Apa yang akan anda lakukan kemudian?