LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 5 • 1999 483

genomgått neurotomi av dessa buk-nerver på ovanstående indikationer harvisat goda kliniska resultat och få rest-symtom [20, 21].

Referenser1. Karlsson J, Swärd L, Kälebo P, Thomee R.

Chronic groin injuries in athletes. SportsMed 1994; 17: 141-8.

2. Renström P, Peterson L. Groin injuries inathletes. Br J Sports Med 1980; 14: 30-6.

3. Renström PAHF. Tendon and muscle Inju-ries in the groin area. Clin Sports Med 1992;11: 815-31.

4. Roos HP, Renström PAFH. Pain about thehip and pelvis. Manuscript 1997.

5. Brynhildsen J, Ekstrand J, Jeppsson A,Tropp H. Previous injuries and persistingsymtoms in female soccer players. Int JSports Med 1990; 11: 489-92.

6. Ekstrand J, Gillquist J. The frequency ofmuscle tightness and injuries in soccer play-ers. Am J Sports Med 1982; 10: 75-8.

7. Ekstrand J, Hilding J. The incidence anddifferential diagnosis of acute groin injuriesin male soccer players. Manuskript 1997.

8. Martens M, Hansen L, Mulier JC. Adductortendinitis and musculus rectus abdominis ten-dopathy. Am J Sports Med 1987; 15: 353-6.

9. Åkermark C, Johansson C. Tenotomy of theadductor longus tendon in the treatment ofchronic groin pain in athletes. Am J SportsMed 1992; 20: 640-3.

10.Ekberg O, Persson NH, Abrahamsson PA,Westlin NE, Lilja B. Longstanding groinpain in athletes, a multidisciplinary ap-proach. Sports Med 1988; 6: 56-61.

11.Hackney RG. The sports hernia: a cause ofchronic groin pain. Br J Sports Med 1993;27: 58-62.

12.Taylor DC, Meyers WC, Moylan JA, LohnesJ, Bassett FH, Garrett WE. Abdominal mu-sculature abnormalities as a cause of groinpain in athletes. Inguinal hernias and pubal-gia. Am J Sports Med 1991; 19: 239-42.

13.Gullmo Å, Broomé A, Smedberg S. Hernio-graphy. Surg Clin North Am 1984; 64: 229-44.

14.Gullmo Å. Herniography. World J Surg1989; 13: 560-8.

15.Smedberg S, Broomé AE, Gullmo Å, RoosH. Herniography in athletes with groin pain.Am J Surg 1985; 149: 378-82.

16.Smedberg S. Herniography and hernial sur-gery [thesis]. Lund, Sweden: Lund Univer-sity, 1986.

17.Smedberg S, Broome A, Elmér O, GullmoÅ. Herniography in the diagnosis of obscuregroin pain. Acta Chirurgica Scandinavica1985; 151: 663-7.

18.Ekstrand J, Ringborg S, Kolehmainen K.Behandling av kroniska ljumsksmärtor – enprospektiv randomiserad studie på fotbolls-spelare. Svenska Läkaresällskapets Riks-stämma, Stockholm. Svenska Läkaresäll-skapets handlingar Hygiea 1996;105.

19.Malycha P, Lovell G. Inguinal surgery inathletes with chronic groin pain: the

»Sportsman’s» hernia. Aust N Z J Surg1992; 62: 123-5.

20.Gerjy R, Boivie J, Ekstrand J. Uppföljningefter neurotomi av ljumsknerver. SvenskaLäkarsällskapets Riksstämma, Stockholm.Svenska Läkaresällskapets handlingar Hy-giea 1997;106.

Summary

Correct treatment of groin painrequires meticulous diagnosis

Jan Ekstrand

Läkartidningen 1999;96: 480-3

Groin pain is common among athletes. In itsacute form the pain is usually overuse-relatedand is treated conservatively, whereas in chro-nic groin pain the clinical picture is often morecomplex. Successful treatment is dependent oncorrect diagnosis, as there are multiple diffe-rential diagnosis. Surgery has been associatedwith good results in chronic cases, the mostcommon interventions beeing adductor tenoto-my, abdominal wall repair, and neurotomy ofthe ilioinguinal and/or iliohypogastric nerve.Which surgical approach should be adopted isdependent on the results of investigation toidentify the causative factor.

Correspondence:Dr Jan Ekstrand, Dept ofSports Medicine, Linköping Medical Centre,Klostergatan 68, SE-582 23 Linköping, Sweden.

»Tennisarmbåge» är en gäck-ande åkomma som drabbar 1–2procent av den vuxna befolk-ningen. Trots 125 års kännedomom syndromet finns ingen gene-rell enighet ifråga om etiologi,patofysiologi och terapi. Be-handling med kortisoninjektion,stretching, bandage eller kirurgihar bäst förutsättningar attlyckas om den sätts in så snabbtsom möjligt.

»Tennisarmbåge» är ett välbekanttillstånd som berör många kategorier lä-kare (och andra vårdgivare). Det är enav de allra vanligaste åkommorna imuskuloskelettala systemet, och ge-nom att både incidens och prevalens ärungefär desamma, 1–2 procent av vux-enbefolkningen [1], förstår man att pro-blematiken är både envis och utbredd.

Termen tennisarmbåge är dock nå-got tvivelaktig med hänsyn till att ande-len tennisutlösta fall är liten i de klinis-ka materialen. I litteraturen anges de of-tast till kring 5 procent [2], och i minaegna forskningsstudier på över 500 pa-tienter är de till och med bara högst 2procent. Å andra sidan drabbar till-ståndet förr eller senare hälften av allatennisspelare (över 30 år). Även dengängse beteckningen »lateral epikon-dylit» är oftast helt missvisande, efter-som det inte rör sig om någon inflam-mation (utom under den allra första fa-sen på någon till några veckor). Denlämpligare termen borde vara radial

epikondylalgi eller möjligen radial epi-kondylopati.

I f lera artiklar som beskriver opere-rade patientgrupper har man inte i någotenda fall fått svaret »inflammation» påPAD från biopsitagningen [3, 4]! Attdärför av termen »epikondylit» ledas attsträcka handen efter receptblocket föratt förskriva antiinflammatoriska medelär, i alla fall för de långdragna fallen,både meningslöst och onödigt riskabelt.Histologin har istället visat s k angio-fibroblastisk hyperplasi, mukoid ochhyalin degeneration.

Detta förbryllande syndrom beteck-nades av Cyriax år 1936 som relativtunikt och utan riktig motsvarighet i öv-riga kroppen. Det beskrevs i litteraturenförsta gången år 1873 av Runge (Berlin)och då som »Schreiberskrampf» (skriv-kramp) [5]. Som ett kuriosum kan näm-nas att just år 1873 spelades världensförsta tennismatch i England. Morrismyntade i Lancet år 1882 benämningen»lawn tennis arm», medan Bahr först år

”Tennisarmbåge” orsakas oftast av annat än tennis Ju tidigare behandling desto bättre; spontanläker oftast inom 8–13 månader

FörfattareSVEN-ANDERS SÖLVEBORN

överläkare i ortopedi, Lasarettet iYstad, föregående ordförande iSvensk idrottsmedicinsk förening;generalsekreterare i North West Eu-ropean Chapter of FIMS (världsfe-derationen i idrottsmedicin).

1900 dokumenterade den nuvarandebeteckningen »Tennis Ellenbogen».

Epidemiologi och patologiTrots över 650 publicerade artiklar

och 125 års kännedom finns det ingen ge-nerell enighet om etiologi, patofysiologioch terapi för denna gäckande åkomma,som är vanligast i åldrarna 35–50 år medmedianen kring 43 år i mina material.Något fler män än kvinnor drabbas ochden dominanta armen är oftast involve-rad (ca 70 procent). I en studie på 185 pa-tienter [6] fann jag att de yrkesmässigtfördelade sig så att 26 procent hade lättaarbeten, 40 procent moderat belastadeoch 34 procent tunga arbeten.

Flertalet författare betecknar till-ståndet som en entesopati, dvs en pato-logisk lesion vid infästningen av senatill ben, för gemensamma extensorur-sprunget på radiala humerusepikondy-len, särskilt engagerande extensor carpiradialis brevis (ECRB)-muskeln, menockså extensor digitorum communis(EDC) och i en del fall extensor carpi ra-dialis longus (ECRL) och extensor car-pi ulnaris (ECU).

Fynd som mesenkymal transforma-tion inom senan nära insertionen är för-enliga med följder av kronisk traktions-belastning. Man kan få mikro- och mak-roskopiska bristningar i degenerativaområden av extensorursprunget medbildning av ärrvävnad och en ökning avfria nervändar som följd. Vävnaden blirdå mer smärtkänslig och mindre elastisk.

Trots att flera författare hävdat att rö-relseomfånget vid ytligare undersök-ning är normalt eller föga begränsat ikroniska fall för armbågsextension ochibland handledsextension och -flexionhar jag i en studie på 123 patienter [7]funnit att praktiskt taget alla mätta rö-relseomfång i handled och armbåge varinskränkta hos patienter med unilateralradial epikondylalgi.

DiagnosEn grundläggande förutsättning för

ordination och utvärdering av behand-ling är att diagnosen ställs adekvat, vilketmåste betonas. Kriterier är då följande:

1. Typisk anamnes på radial arm-

bågssmärta med oftast successiv debut(ses i 70 procent av fallen), karakteris-tiskt försämrad av hårda handgrepp, su-pinationsbelastningar (skruvmejsel-och nyckelrörelser), överhandsgrepps-fattningar (mjölkkartong, kaffekanna)och aktiv handledsextension.

2. Distinkt palpationsömhet över ra-diala humerusepikondylen (jämför somalltid med friska armen).

3. Positivt dorsalextensionstest medsmärta kring epikondylen vid handleds-extension mot motstånd, helst med ex-tenderad armbåge.

4. Maudsleys långfingertest [8] medsmärta vid epikondylen då det sträcktalångfingret trycks nedåt i flexionsrikt-ningen.

5. Mills tecken, »tennis elbow paintest» [9]; smärta vid radiala epikondy-len vid passiv handledsflexion med un-derarmen i pronation och armbågen ex-tenderad (stretchingposition).

I övrigt kan man finna svaghet i grip-funktionen mätt med tex vigorimeteroch positivt »stoltest» med smärta vidlyft av stol med grepp om stolsryggen ipronation men ej i supination.

Differentialdiagnostiskt finns en radåkommor att ta hänsyn till, framför alltmåste cervikal brakialgi och radial-nervskompression beaktas. Vid den se-nare är palpationsömhetens maximummer beläget ner över extensorlogensmuskulatur i supinator/radialisslitsenmot Frohses arkad och radialtunneln ini supinatormuskeln, där radialnervgre-nen är utsatt för entrapment.

BehandlingNaturalförloppet av radial epikon-

dylalgi är inte fullständigt dokumente-rat, men man kan se litteraturuppgifterom att tillståndet spontanläker på 8–13månader eller är överståndet på 1,5 år.

Eftersom besvären ofta markant på-verkar individens alldagliga sysslor, utö-ver arbete och fritid, söker många medi-cinsk hjälp. Cirka 90 procent blir hjälptaav icke-operativa behandlingsinsatser.

Både från mina egna studier och frånlitteraturen i övrigt kan inhämtas attprognosen vid behandling (tex korti-soninjektion, stretching, epikondylit -bandage, kirurgi) är bättre vid kortvarigttillstånd (≤ 3 månader), förstagångstill-fälle och vid förstagångsbehandling.

Patienterna skall alltså komma tillbehandling tidigt, och man skall hellerinte vänta för länge med operation omtillståndet ter sig terapiresistent. Enligttidigare uppfattning ansågs kirurgi indi-cerad först om tillståndet varit för han-den i minst 1–1,5 år. Numera anges att

484 LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 5 • 1999

❶

❷

S k tennisarmbåge behandlas företrädesvisicke-operativt. Bilderna visar exempel på ettövningsprogram som patienternarekommenderas att utföra hemma och somomfattar såväl kontraktions- somstretchingmoment.

❸

• Både incidensen och prevalensenav »tennisarmbåge» (radial epikondyl-algi) är 1–2 procent bland vuxna. Ten-nis orsakar endast ca 5 procent av be-svären. Tillståndet spontanläker oftastinom 8–13 månader.

• Grundstenar i diagnosen är palpa-tionsömhet över radiala humerusepi-kondylen samt radial smärta vid hand-ledsextension mot motstånd medsträckt armbåge. Maudsleys lång-fingertest, Mills tecken och stollyfttestkan säkra diagnosen.

• Prognosen vid behandling är bästvid förstagångstillfälle och anamneskortare än tre månader.

• I brist på god vetenskaplig doku-mentation råder ingen enighet om vilkaicke-operativa terapimetoder som är attföredra. Lokal kortisoninjektion lindrarofta smärtan bra initialt, men återfallinom tre månader är vanliga. Operationtillgrips ofta i terapiresistenta fall ochger då relativt ofta gott resultat, särskiltom utförd tidigare (inom 6 månader) änhittills rekommenderats.

Huvudbudskap

man bör överväga operation redan efter6 månaders besvär utan framgångsrikicke-operativ behandling [11].

Mer än 40 olika behandlingar har fö-reslagits i litteraturen, vilket tyder påbristande enighet om vad som är »denbästa» terapin. En huvudprincip, i ana-logi med ovan angivna patologi- och rör-lighetsfynd, har varit att minska tensio-nen till gemensamma extensorursprung-et på radiala epikondylen i ett spektrumfrån enbart vila, över stretching till denultimativa lösningen med kirurgisk sen-fästeavlossning (extensor release).

God effekt av stretchingJag har i en nyligen publicerad arti-

kel [6] visat god effekt av stretching avunderarmsextensorerna två gånger dag-ligen med kontraktion–avslappning–töjning med en stretchfas om 15–20 se-kunder. Träningen kontrollerades ocksåvid sex tillfällen vid sjukgymnastik-behandling under en månad. Resultatetvar en signifikant förbättring med avse-ende på både smärta och rörelseom-fång, även vid långtidsuppföljning.

Träningen jämfördes med behand-ling med sk epikondylitbandage överarmbågen (upper forearm counterforceband). Bandaget som användes i de dag-liga aktiviteterna så mycket som möjligthade en god verkan med kontinuerligsmärtlindring. En signifikant bättre si-tuation förelåg dock för stretchinggrup-pen, trots att båda grupperna hade långsmärtanamnes och dålig effekt av andratidigare behandlingar. Båda dessa tera-piformer är enkla, billiga och kan medfördel användas som ren egenbehand-ling.

I en annan svensk undersökning harHaker [12] visat signifikant effekt av»djup» akupunktur.

Effekten av kortisoninjektionerI litteraturen finner man ofta att lo-

kala kortisoninjektioner rekommende-ras som »the method of choice», medeller utan tillägg av lokalanestetikum.Detta grundar sig mest på praktiskaerfarenheter, vetenskapligt väldesigna-de studier har egentligen saknats, menman vet att smärtlindringen ofta ärmycket god initialt, dock med en kraftigrecidivbenägenhet inom 3 månader.

I min egen studie [10] av effekten aven enstaka injektion av 1 ml kortisonjämte endera bupivakain eller lidokainvisades ett typiskt mönster med snabbsymtomlindring (vid 2-veckorskontrol-len) och sedan markant försämring förmånga patienter efter 3 månader. Ten-densen gick således i riktning mot reci-div, utan generell skillnad mellan debåda givna lokalanestetikatilläggen,men med bättre prognos för patientermed anamnes kortare än 3 månader.

Det är möjligt att det är kortisonets

kollagennedbrytande egenskaper somleder till påverkan på fibrosen och tillsmärtlindring, eftersom det inte förelig-ger någon inflammation. En injektionkan räcka, ibland behövs två, men merän tre rekommenderas ej (inte heller ilitteraturen). Det är viktigt att sättasprutan distinkt ner (och ej för ytligt) ibeninfästningen på radiala epikondylenvid sätet för den maximala ömheten förbästa effekt.

Förutom ergonomiska rekommen-dationer inkluderande pausering, und-vikande av överhandsgreppsfattningar,utåtvridrörelser och hårda handgreppingår flera andra icke-operativa åtgär-der i den terapeutiska arsenalen; för deflesta saknas dock vetenskapliga under-sökningar. Där ingår progressiv och ex-centrisk styrketräning med låg belast-ning och relativt många repetitioner förhandledsflexion och -extension samtpro- och supination.

Transkutan nervstimulering, TNS,kan användas liksom kylbehandlingoch tvära friktioner. Den nya stötvågs-behandlingen har givit lovande resultatpå kontinenten, och jag bedriver själven randomiserad studie av patienter be-handlade i tre sessioner med en veckasmellanrum. Det finns också gynnsam-ma rapporter om god effekt av visstslags laserbehandling, medan Haker[12] inte fann någon effekt av sk låg-energilaser i två studier.

Operation vid kr oniska fallOperation, som traditionellt tillgri-

pits vid terapiresistent »kronisk»tennisarmbågesmärta, har ofta ett oför-tjänt dåligt rykte, och som nämnts ovanhar man nog väntat lite väl länge innankirurgi tillg ripits. De allra flesta publi -cerade studierna har rapporterat godaeller excellenta resultat i 77–94 procentav fallen efter avlösning av det gemen-samma extensorursprunget, en metodikvars första variant beskrevs av Hoh-mann redan år 1927.

I en egen prospektiv randomiseradstudie på 55 patienter som behandladesmed denna enkla åtgärd inkluderadesen jämförelse med samma teknik kom-pletterad med fasciotomi ner över ex-tensorlogen. Trots en median symtom-duration på 20 månader uppgav 51 pro-cent av patienterna att behandlingen varutmärkt och ytterligare 31 procent attden var bra, dvs 81 procent tillfredsstäl-lande utfall, och ingen enda upplevdeoperationsresultatet som dåligt.

Det fanns ingen skillnad mellangrupperna; den kompletterande fascio-tomin tillförde inget och verkar alltsåinte ha någon signifikant betydelse. Allarörelseomfång i armbåge och handledvar inskränkta preoperativt i relation tillden friska armen, och ökade sedan kon-tinuerligt under uppföljningsperioden.

Referenser1. Verhaar J. Tennis elbow [thesis]. Maast-

richt: State University Maastricht, 1992.2. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow:

its course, natural history, conservative andsurgical management. J Bone Joint Surg1973; 55 (A): 1177-82.

3. Regan W, Wold LE, Coonrad R, MorreyBF. Microscopic histopathology of chronicrefractory lateral epicondylitis. Am J SportsMed 1992; 20: 746-9.

4. Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM,DiCarlo EF, O’Brien SJ, Altchek DW. Lat-eral epicondylitis: Correlation of MR imag-ing, surgical and histopathological findings.Radiology 1995; 196: 43-6.

5. Runge F. Zur Genese und Behandlung desSchreiberskrampfes. Berliner KlinischeWochenschrift 1873; 10: 245-8.

6. Sölveborn SA. Radial epicondylalgia (»ten-nis elbow»): Treatment with stretching orforearm band. A prospective study withlong-term follow-up including range-of-motion measurements. Scand J Med SciSports 1997; 7: 229-37.

7. Sölveborn SA, Olerud C. Radial epicondy-lalgia (tennis elbow) – measurement ofrange-of-motion of the wrist and the elbow.J O S P T 1996; 23: 251-7.

8. Roles NC, Maudsley RH. Radial tunnelsyndrome. J Bone Joint Surg 1972; 54(B):499-508.

9. Mills G. The treatment of tennis elbow.BMJ 1928; 1: 12-3.

10. Sölveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adal-berth G. Cortisone injection with anestheticadditives for radial epicondylalgia (tenniselbow). Clin Orthop 1995; 316: 99-105.

11. Newey ML, Pattersson MH. Pain relief fol-lowing tennis elbow release. J R Coll SurgEdinb 1994; 39: 60-1.

12. Haker E. Lateral epicondylalgia (tennis el-bow), a diagnostic and therapeutic chal-lenge [thesis]. Stockholm: Karolinska insti-tutet, 1991.

Summary

Tennis elbow not usually caused bytennis; often spontaneous resolutionwihtin 8–13 months, but the earlierthe treatment the better.

Sven-Anders Sölveborn

Läkartidningen 1999; 96: 483-5

Although both the incidence and prevalenceof tennis elbow (radial epicondylalgia) are 1(2per cent among adults, the disorder is attribu-table to tennis in only about five per cent of ca-ses, even if about 50 per cent of tennis playersover thirty are affected. The condition often re-solves spontaneously in 8(13 months. The basicdiagnostic criteria are tenderness at palpationon the radial epicondyle of the humerus, and ra-dial pain on extension of the wrist against resi-stance with the elbow extended. Maudsley’smiddle finger test, Mill’s manœuvre and thechair-lift test will confirm the diagnosis. Treat-ment outcome is best in first-ever cases with aduration of less than three months. In the ab-sence of satisfactory documentation, there is noconsensus as to which non-surgical methods areto be preferred. Local cortisone injection provi-des good relief initially, though recurrencewithin three months is common. Surgery, re-sorted to in cases refractory to other treatment,relatively often yields good results, especially ifexecuted earlier than hitherto has been recom-mended.

Correspondence:Dr Sven-Anders Sölve-born, Dept of Orthopaedics, County Hospital,Ystad, SE-271 82 Ystad, Sweden.

LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 5 • 1999 485