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Procesos de siniestros Patrimoniales
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
Procesos de gestión de siniestros
PATRIMONIALES
Procesos de siniestros Patrimoniales
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ÍÍ NN DD II CC EE
PPáággiinnaa
PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN:: SSIINNIIEESSTTRROOSS PPAATTRRIIMMOONNIIAALLEESS
11.. AASSPPEECCTTOOSS GGEENNEERRAALLEESS DDEE IINNTTEERRÉÉSS
1.1. La apertura del siniestro a través de la plataforma de asitur ................................... 1
1.2. La apertura del siniestro a través de los departamentos de la entidad .................... 5
1.3. Asitur: Servicio de asistencia y Servicio de reparación de siniestros ..................... 6
1.4. Calificaciones del siniestro en función de su resolución .......................................... 8
1.5. Intervención de otros seguros ................................................................................. 9
1.6. La indemnización .................................................................................................. 12
1.7. El rehúse o no cobertura de los daños.................................................................. 14
1.8. El consorcio en los siniestros de patrimoniales ..................................................... 17
22.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO RREEPPAARRAABBLLEE:: LLAA IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN DDEELL RREEPPAARRAADDOORR
2.1. Características principales .................................................................................... 19
2.2. Proceso de un siniestro reparable ........................................................................ 20
2.3. Acceso a la información y particularidades de la misma ....................................... 21
2.4. Traslado de incidencias relacionadas con la intervención de asitur ...................... 23
33.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO IINNDDEEMMNNIIZZAABBLLEE:: LLAA IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN DDEELL PPEERRIITTOO
3.1. Características principales .................................................................................... 24
3.2. Proceso de un siniestro indemnizable .................................................................. 24
3.3. Acceso a la información y particularidades de la misma ....................................... 25
3.4. Traslado de incidencias relacionadas con la intervención pericial ......................... 28
44.. ¿¿CCÓÓMMOO SSEE GGEESSTTIIOONNAA??
4.1. Siniestro de daños propios sin intervención de terceros ....................................... 29
4.2. Siniestro de reclamación a terceros sin cobertura directa de daños ..................... 30
4.3. Siniestro de daños causados a un tercero ............................................................ 33
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55.. PPOOSSIIBBLLEESS SSIITTUUAACCIIOONNEESS DDEE CCOONNFFLLIICCTTOO
5.1. Desavenencias en el importe de la indemnización ............................................... 36
5.2. La exclusión o no cobertura de los daños. ............................................................ 37
5.3. La falta de mantenimiento. .................................................................................... 38
Procesos de siniestros 1 Patrimoniales
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1 ASPECTOS GENERALES DE INTERÉS
1.1 LA APERTURA DEL SINIESTRO A TRAVÉS DE LA PLATAFORMA DE ASITUR
A diferencia de lo que sucede en otros ramos en los que el siniestro se apertura siempre a
través de los gestores de prestaciones de nuestra entidad, en los siniestros de patrimoniales
esta apertura se realiza en la mayoría de casos a través de la denominada “plataforma de
atención telefónica y apertura de siniestros de Asitur” (en adelante plataforma de
Asitur), aunque también hay excepciones que seguirán el modo de apertura tradicional del
resto de ramos. Por tanto iniciaremos este capítulo del manual exponiendo los pormenores y
el funcionamiento de la plataforma de Asitur y definiendo los productos autorizados para
este modo de apertura.
La plataforma de Asitur
Como su nombre indica, esta plataforma funciona como un call center de atención y
asesoramiento telefónico para aquellos asegurados que declaren un siniestro que afecte a
cualquier producto de los que detallaremos a continuación. Su actuación consistirá en tomar
nota de la declaración, aperturar el expediente de siniestro y asignar reparador y/o perito
según corresponda, agilizando el proceso de gestión. Las ventajas que proporciona este
servicio con respecto al modo de apertura convencional son las siguientes:
Servicio disponible las 24 horas del día los 365 días del
año.
Atención de urgencias a cualquier hora.
Simplicidad de trámites, a través de una simple
llamada.
Libertad de elección entre la intervención de reparador
o perito.
En los casos en los que interviene reparador, la plataforma proporciona también
información sobre el estado de la reparación y participa activamente en la gestión a
través de la resolución de cualquier incidencia que pueda presentarse.
Liberación de cargas administrativas de escaso valor añadido para nuestra entidad.
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El teléfono de atención de la plataforma para los servicios que se soliciten desde cualquiera
de nuestras sucursales es el (*):
91 807 37 56
(*): Existe un teléfono específico de atención a asegurados, que es el 902 120 863. Este teléfono concentra la totalidad de los
servicios que Asitur puede prestar a un cliente a través de cualquiera de los productos que pueda tener contratados.
Productos autorizados a través de la plataforma de Asitur
Se comunicarán a través de la plataforma de Asitur todos los siniestros que afecten a
cualquier versión de los siguientes productos de patrimoniales:
Hogar
Comercios y Oficinas
Edificios y Comunidades
Explotación agropecuaria
Pequeña Empresa
Operativa del servicio
Asitur atenderá telefónicamente aquellas comunicaciones que provengan de:
Asegurados
Mediadores
Sucursales
INFORMACIÓN IMPORTANTE: El hecho de que la comunicación del siniestro se efectúe a través de la plataforma de
asitur no implica la obligatoriedad de la intervención de reparadores en la resolución del
mismo.
No obstante y siempre que el asegurado no manifieste su expreso rechazo al servicio,
optaremos por solicitar la intervención de reparador por tratarse de la opción más
recomendable por calidad, rapidez y satisfacción del cliente.
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Es recomendable que sea el propio cliente quien de forma directa o a través de su mediador
efectúe la gestión de comunicación del siniestro. Por este motivo todos los productos
autorizados incluyen en la póliza una tarjeta incluyendo el teléfono de contacto y las
instrucciones a seguir en caso de siniestro. No obstante, si el cliente opta por dirigirse a su
sucursal para comunicar un siniestro de los productos antedichos, procederemos a
atenderle y efectuaremos la llamada en su lugar. El procedimiento será el siguiente:
Comunicar el siniestro a través del 91 807 37 56.
Solicitar intervención de reparador o perito (se recomienda reparador).
Asitur asignará de forma inmediata al reparador o perito que corresponda según la
zona donde se haya producido el siniestro.
Asitur inicia en ese preciso instante la gestión del expediente. En la misma llamada,
nos facilitará su referencia que será de interés para el asegurado si posteriormente
precisa alguna información sobre su caso.
En proceso nocturno, los datos del siniestro se migrarán al sistema informático de
nuestra entidad. Si todo es correcto, a la mañana siguiente ya podremos consultar el
expediente a través del aplicativo Infoweb.
Si el cliente ha facilitado un teléfono móvil como forma de contacto, asitur le
mantendrá informado mediante SMS de las principales novedades que se vayan
produciendo en su expediente, siempre que haya elegido la opción de reparación a
través de Asitur.
Si se produce cualquier incidencia o retraso con el reparador durante la ejecución de
los trabajos, deberá ponerse en conocimiento urgente de la plataforma de Asitur para
su resolución. Esta gestión la podrá realizar el propio cliente, su mediador, o la
sucursal.
A la finalización de los trabajos con plena conformidad por parte del cliente, Asitur
facturará su importe directamente a nuestra entidad, sin desembolso por parte del
asegurado.
INFORMACIÓN IMPORTANTE: Nuestro sistema informático mantiene activos una serie de filtros para garantizar que toda
la información sobre las aperturas a través de Asitur se migra de forma correcta y sin
incidencias. Si el filtro actúa por cualquier motivo previsto, impedirá la migración de ese
caso en concreto y trasladará toda la información al gestor de prestaciones para que
proceda a su revisión y autorice la apertura. En ocasiones está acción supondrá una
demora en visualizar el expediente a través de Infoweb, pero en ningún caso el
expediente quedará paralizado y avanzará en su gestión según lo previsto. Cuando
finalmente se visualice, se trasladarán también todos los diálogos de gestión que se
hayan ido produciendo.
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Otros servicios prestados por la plataforma de Asitur
Además de la apertura de siniestros, la plataforma de Asitur presta otra serie de servicios
muy valiosos para nuestros clientes, como son:
ATENCIÓN TELEFÓNICA PARA SOLICITAR ASISTENCIA
Si el cliente precisa de alguno de los servicios establecidos para esta garantía y siempre que
la haya contratado, podrá solicitarlo a través de la plataforma.
ATENCIÓN TELEFÓNICA PARA SOLICITAR INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Si el siniestro está siendo reparado por Asitur, la plataforma informará del estado del
expediente a clientes, mediadores y sucursales que soliciten esta información. Si no es así,
tomará nota de la cuestión planteada y dará traslado a la sucursal de cartera para su
resolución.
ATENCIÓN DE LLAMADAS PARA DECLARAR UN SINIESTRO DE PRODUCTOS NO
AUTORIZADOS
Si por error un cliente se dirige a la plataforma de Asitur para comunicar un siniestro de un
producto no autorizado, el operador que atienda la llamada tomará nota de los datos
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante una comunicación en sucursal de un siniestro que afecte a los productos
autorizados, el gestor de clientes optará por trasladar la declaración de una de las dos
formas siguientes:
Comunicarla según lo indicado a través del teléfono 918073756 - o bien -
Cumplimentar el formulario de la web del empleado ubicado en
PrestacionesDeclaracionesPatrimoniales/asitur.
Este formulario no permite anexar documentación. Por tanto, ante la necesidad de
adjuntar documentación de un expediente comunicado por teléfono o intranet,
esperaremos a que el expediente aparezca en Infoweb y la anexaremos a través del
gestor documental.
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mínimos del siniestro y procederá a remitirlos al Centro de Prestaciones correspondiente
para que proceda a su apertura.
LLAMADA PARA QUEJAS Y RECLAMACIONES.
Si se trata de siniestros reparados por Asitur, prestarán solución a la reclamación desde la
propia plataforma. Si en cambio la queja no guarda relación con la intervención del
reparador (peritos o cualquier otra circunstancia), la plataforma trasladará nota al
departamento que gestiona el caso para que intervenga en su resolución.
1.2 LA APERTURA DEL SINIESTRO A TRAVÉS DE LOS DEPARTAMENTOS DE LA ENTIDAD
Productos con apertura manual
Se aperturarán de forma convencional por parte de los gestores de prestaciones
correspondientes todos aquellos siniestros que no correspondan a productos autorizados a
través de la plataforma de Asitur, entre los que podemos destacar:
P.Y.M.E.
Hoteles
Ramo de responsabilidad civil.
Transportes
Embarcaciones de recreo.
Los expedientes aperturados de este modo podrán visualizarse en Infoweb de forma
instantánea, sin necesidad de esperar a ningún proceso nocturno.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante una comunicación de siniestro de los productos no autorizados el gestor de clientes
comunicará el siniestro exclusivamente de la siguiente forma:
Cumplimentando el formulario de la web del empleado ubicado en
PrestacionesDeclaracionesPatrimoniales/Resto.
Esta plantilla permite anexar documentación. Por lo tanto si es preciso, adjuntaremos cualquier información de interés a la misma, sin necesidad de incorporarla posteriormente a través del gestor documental.
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1.3 ASITUR: SERVICIO DE ASISTENCIA Y SERVICIO DE REPARACIÓN DE SINIESTROS
Introducción
En el capítulo anterior hemos relatado los diferentes servicios que Asitur nos presta a través
de su plataforma de atención telefónica.
Además de ello, pone a disposición de nuestros clientes una extensa red de técnicos
expertos y especializados en todo tipo de reparaciones como pueden ser la reparación de
un escape de agua, la sustitución de un cristal o la reposición o reparación de una cerradura
dañada entre otros muchos. Esta colaboración se presta en dos ámbitos diferentes y que no
deben ser confundidos entre sí:
Servicio de asistencia.
Servicio de reparaciones.
Prestación del servicio de asistencia en patrimoniales
Fundamentalmente este servicio consiste en facilitar al asegurado un profesional cualificado
para atender cualquier servicio no relacionado con un siniestro que precise en el riesgo
asegurado, con unas condiciones y tarifas especiales.
PARTICULARIDADES:
El cliente debe tener contratada en su póliza la garantía de asistencia.
El servicio solicitado estará comprendido dentro de las coberturas previstas para la
garantía de asistencia.
No guarda relación con un siniestro.
No se aperturará expediente, ni se trasladará información a Infoweb.
El pago del servicio corre a cargo del asegurado, salvo las excepciones previstas en
la garantía.
Si en el momento de la intervención del reparador éste determina que el origen del daño es
un siniestro y éste pudiera tener cobertura, informará directamente a asitur para que
proceda a la apertura de un expediente. En definitiva, la actuación pasará de tratarse de un
“servicio de asistencia” a un “servicio de reparación de siniestros”, cuya gestión
desarrollaremos en el próximo apartado.
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Prestación del servicio de reparaciones de siniestros
Este servicio consiste en atender en caso de siniestro los daños ocasionados en el riesgo
asegurado, mediante la reparación de los mismos a través del servicio de reparaciones de
Asitur.
PARTICULARIDADES:
El cliente debe consentir la prestación del servicio.
Los daños tienen que haber sido causados por un siniestro cubierto por la póliza.
La garantía afectada debe encontrarse entre las autorizadas para prestar el servicio.
Toda la información sobre la actuación de los reparadores estará disponible en
Infoweb.
El coste del servicio es asumido por nuestra entidad.
LIMITACIONES:
En cuanto al producto:
- Servicio disponible sólo para productos con apertura autorizada a través
de asitur.
En cuanto a la garantía:
- Daños por agua
- Cristales
- Rotura de loza sanitaria
- Robo (reparación de los daños por acceso o intento de acceso)
- Sustitución de cerraduras
- Incendio.
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
El servicio de asistencia tiene como objeto fundamental el proporcionar la intervención de
un profesional que pueda precisar el asegurado por causas no relacionadas con un
siniestro, o bien para reparar los daños de un siniestro sin cobertura. Así, por ejemplo, el
servicio puede solicitarse para casos tan diversos como acometer unas reformas en el
riesgo asegurado, sustituir un grifo averiado, o atender una urgencia por falta de
suministro eléctrico.
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Para el resto de garantías y siempre que lo permita la naturaleza del daño, será necesaria la
intervención previa de un perito para autorizar la intervención del servicio de reparaciones
de Asitur.
1.4 CALIFICACIÓN DEL SINIESTRO EN FUNCIÓN DE SU RESOLUCIÓN
Tras proceder a la apertura, Asitur calificará el expediente de tres formas diferentes en
función del tipo de actuación que proceda en cada caso para su resolución. Esta calificación
quedará reflejada en uno de los trámites iniciales del expediente que podemos consultar en
Infoweb, y se irá actualizando si por cualquier causa la calificación del expediente cambia
durante la gestión. Las tres posibles calificaciones son:
REPARABLE
Tendrán esta calificación los siniestros reparados exclusivamente por asitur, con o sin
intervención pericial. Es decir, son aquellos casos en los que nuestra entidad asume la
reparación del daño, en lugar de indemnizar su importe al asegurado.
MIXTO
Son aquellos siniestros en los que una parte del daño será reparada por los profesionales de
asitur y otra parte será indemnizada, bien porque la naturaleza del daño no permite su
reparación o por solicitud expresa del cliente. Por ejemplo, un robo en un comercio donde la
reparación de los daños la lleve a cabo asitur, y el valor de los bienes sustraídos sea
indemnizado. Es una tipología que se da con menor frecuencia que las reparables e
indemnizables.
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
El servicio de reparación de siniestros está previsto para atender los daños derivados de
un siniestro con cobertura, y por este motivo su coste correrá a cargo de la entidad
aseguradora. El servicio podrá facilitarse aunque la póliza no tenga contratada la garantía
de asistencia. Asimismo podrán atender tanto los daños del asegurado como los sufridos
por un tercero perjudicado siempre que exista cobertura para los mismos por la garantía
de R.C. de la póliza del asegurado.
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INDEMNIZABLE
Son aquellos siniestros en los que no interviene el servicio de reparaciones de asitur y
consecuentemente su resolución, en caso de que así corresponda, finalizará con la
indemnización del daño.
Bajo este epígrafe se incluirán también las aperturas realizadas de forma convencional por
los gestores de prestaciones. Resulta lógico incluir dentro de esta categoría todas las
aperturas manuales, puesto que éstas se refieren exclusivamente a productos no
autorizados para la intervención de Asitur y consecuentemente no podrán tener
consideración de reparables o mixtos.
En capítulo aparte desarrollaremos más adelante con mayor amplitud las dos calificaciones
más frecuentes (reparable e indemnizable), debido a su relevancia.
1.5 INTERVENCIÓN DE OTROS SEGUROS
Durante la gestión del expediente podemos encontrarnos con la intervención de otros
seguros que bien pueden actuar sobre el propio riesgo asegurado, o bien sobre otros
intervinientes (perjudicados o causantes) en el siniestro. Todos ellos afectan tanto a la
gestión del expediente como al reparto de las posibles indemnizaciones que puedan
corresponder. Para entender mejor sus particularidades, analizamos a continuación las
diferentes posibilidades que podemos encontrar en función del riesgo que aseguren y su
participación en el mismo:
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
El término “indemnizable” en este caso no debe confundirse con la evidencia de que el
expediente disponga de cobertura y consecuentemente dé derecho a indemnización. Se
trata de una calificación para dar a entender que no será reparado por los servicios de
nuestra entidad, y podrá o no ser finalmente indemnizado en función de su cobertura.
Procesos de siniestros 10 Patrimoniales
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Otros seguros sobre el mismo riesgo asegurado
La contratación de dos o más seguros sobre el mismo riesgo en el que éstos puedan cubrir
los efectos de un mismo hecho se conoce como coaseguro. Esta situación, bastante común
como veremos a continuación, queda regulada por lo establecido en el art. 32 de la LCS que
indica entre otras cosas:
Cuando existan dos o más contratos estipulados por el mismo tomador con distintas
aseguradoras que cubran un mismo hecho, la LCS establece que en caso de
siniestro las aseguradoras contribuirán al pago de la indemnización en la misma
proporción a la propia suma asegurada, sin que se pueda superar la cuantía del
daño.
El tomador del siniestro o el asegurado están obligados a comunicar el siniestro a
cada aseguradora.
La aseguradora que pague una cantidad superior a la que le corresponda en
proporción, podrá repercutir el exceso contra el resto de aseguradoras.
En la práctica, las situaciones más comunes que pueden presentarse son:
SEGURO PRINCIPAL DE CONTINENTE A TRAVÉS DE UNA PÓLIZA DE COMUNIDADES.
El cliente contrata una póliza de hogar, existiendo además un seguro comunitario con otra
entidad que garantiza el continente de la vivienda según el coeficiente de participación de
ésta en la comunidad. Generalmente en estos casos, aunque no es obligatorio, se
contratará un pequeño capital de continente a través de la póliza de hogar como
complemento al capital que pueda corresponder por la póliza comunitaria. En caso de
siniestro cubierto por la póliza, la póliza de hogar cubrirá el 100% de los daños que pueda
sufrir el contenido, mientras que la indemnización al continente deberá repartirse
proporcionalmente a las sumas aseguradas entre la póliza de la comunidad y la de hogar.
SEGURO HIPOTECARIO DE CONTINENTE.
Las entidades bancarias obligan a sus clientes a suscribir un seguro sobre el bien por el que
solicitan un préstamo hipotecario, que generalmente garantiza únicamente los daños al
continente.
Con posterioridad el cliente puede contratar un seguro de hogar con otra entidad para
garantizar el contenido y al igual que en el caso anterior puede incorporar un capital de
continente como complemento al capital suscrito por la póliza. La indemnización deberá
repartirse proporcionalmente a las sumas aseguradas, en caso de siniestro cubierto.
Procesos de siniestros 11 Patrimoniales
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CAPITAL DE CONTINENTE POR OBRAS DE REFORMA.
Esta posibilidad se dará en pólizas que puedan contratar inquilinos que ocupen un inmueble
concreto en régimen de alquiler. Si este inquilino ha acometido obras de reforma y
acondicionamiento de la vivienda o local que ocupe asumiendo su coste, deberá incorporar
el valor de éstas como capital de continente al seguro que contrate. Por otro lado, es
probable que el propietario haya concertado un seguro de continente sobre su propiedad. En
estas circunstancias ambos seguros están garantizando bienes diferentes, aunque en los
dos casos éstos entren dentro de la misma definición de “continente”. En caso de siniestro la
indemnización no se repartirá proporcionalmente, y cada aseguradora asumirá el daño de
los bienes que garantiza: de una parte el continente original de la vivienda o local, y de otro
las obras de reforma acometidas por el inquilino.
OTRAS POSIBILIDADES.
Mucho más remota es la posibilidad de que el cliente, por despiste o desconocimiento,
pueda tener contratados dos seguros completos, es decir que los capitales asegurados en
ambos casos no se complementen sino que sean suficientes por separado para garantizar
la totalidad de la preexistencia de un mismo riesgo, circunstancia que derivará en la
situación conocida como “sobreseguro”, que no es más que tener contratado un excesivo
capital de forma innecesaria con respecto a la realidad.
Tal y como ya se ha indicado, el artículo 32 de la LCS indica que en ningún caso la
indemnización puede ser superior a la cuantía del daño, por lo que de nuevo deberán
intervenir ambos seguros para repartirse proporcionalmente la indemnización, hasta
alcanzar como máximo la cuantía real del daño.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Generalmente será el perito quien informe de la existencia de más de un seguro sobre el
mismo riesgo. Si el cliente no ha declarado el siniestro a la otra entidad:
El perito informará de ello al gestor de prestaciones.
Éste avisará a la sucursal de la incidencia.
El gestor de clientes deberá informar al cliente de su obligación de comunicar el
siniestro al resto de aseguradoras.
Asimismo le informará de que nuestra entidad, en cumplimiento de sus obligaciones
contractuales, indemnizará en la proporción a la suma asegurada en nuestra póliza.
Esta plantilla no permite anexar documentación. Por tanto si es necesario esperaremos a que el siniestro conste aperturado en Infoweb para anexarla a través del gesto documental
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Seguros sobre otros intervinientes
SEGURO QUE INTERVIENE POR EL TERCERO CAUSANTE DE LOS DAÑOS.
Cuando nuestro asegurado ha sufrido daños causados por la acción de un tercero y éste
último disponga de un seguro que garantice su responsabilidad civil, habitualmente su
aseguradora participará en la gestión del siniestro. En función de su participación o no, las
situaciones que puede darse son las siguientes:
Interviene la aseguradora del causante, quien valora los daños de nuestro asegurado
y se hace cargo directamente de los mismos. En estos casos, nuestra gestión se
limitará a controlar la evolución correcta del expediente, retomando nuestra
intervención en caso necesario (por oferta insuficiente o falta de interés de la
contraria) o liquidando el expediente al final de las gestiones si todo transcurre de
forma normal.
No interviene la aseguradora del causante, en cuyo caso indemnizaremos a nuestro
cliente si existe cobertura directa, e iniciaremos las gestiones de recobro frente al
causante y/o su entidad aseguradora.
SEGURO QUE INTERVIENE EN DEFENSA DEL PERJUDICADO POR LOS DAÑOS SUFRIDOS.
En este supuesto, nuestro cliente es el causante de un daño causado a un tercero, cuyas
consecuencias quedan cubiertas por la garantía de responsabilidad civil de la póliza
contratada en nuestra entidad. Pueden darse dos circunstancias:
Si no interviene la aseguradora del perjudicado, nuestra entidad se hará cargo
directamente de los daños que pueda haber sufrido éste.
Si interviene su aseguradora, ésta indemnizará de forma directa a su asegurado y
posteriormente repercutirá su importe frente a nuestra entidad.
1.6 LA INDEMNIZACIÓN
En caso de daños sufridos en el riesgo asegurado, la valoración de los mismos así como el
pago de la indemnización que corresponda puede realizarse de las siguientes maneras:
Procesos de siniestros 13 Patrimoniales
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ASEGURADO:
Mediante la valoración de daños por un perito de la entidad, no resultando
imprescindible por tanto la presentación de facturas que acrediten el importe de la
reparación, salvo petición expresa por parte del perito.
Mediante la presentación de facturas y posterior valoración del gestor de
prestaciones, sin intervención pericial.
Forma de pago: mediante envío de cheque a su domicilio o transferencia (*)
ASITUR:
Mediante la intervención del servicio de reparaciones para que atienda los daños
derivados de la ocurrencia del siniestro.
Forma de pago: Mediante proceso automático mensual.
En el caso de daños causados a terceros y que tengan cobertura por la garantía de
responsabilidad civil, el pago puede dirigirse al:
PERJUDICADO:
Mediante valoración pericial o acreditación conforme ha reparado y abonado
directamente el importe de los daños.
Forma de pago: mediante cheque nominativo a su domicilio o transferencia bancaria.
LA ENTIDAD ASEGURADORA DEL PERJUDICADO:
Mediante la presentación de documentación que acredite que ha satisfecho la
indemnización a su asegurado, o que actúa en nombre y por representación de éste
con su conformidad.
Forma de pago: mediante cheque a nombre de la entidad dirigido a sus oficinas o
transferencia bancaria a su nº de cuenta.
ASITUR:
Si se ha solicitado su intervención y ha procedido a reparar los daños del
perjudicado.
Forma de pago: mediante proceso automático mensual.
(*) Ver normativa de actuación para solicitar el pago de indemnizaciones por transferencia en la Web del
empleadoPrestacionesDocumentos de interésManual de pagos de prestaciones.
Procesos de siniestros 14 Patrimoniales
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1.7 EL REHÚSE O NO COBERTURA DEL DAÑO
Proceso de rehúse por no cobertura a través de asitur
Ante una declaración de siniestro a través de la plataforma de Asitur, ésta tiene entre sus
funciones la de filtrar aquellos casos en los que puede determinarse con cierta claridad que
no tienen cobertura por las garantías de la póliza. Asitur está autorizado a efectuar esta
función de filtrado pero no a formalizar el rehúse ni a decidir en última instancia sobre la
cobertura, decisión que compete a los gestores de prestaciones de la agrupación funcional
que gestione el caso. Para regular su actuación evitando posibles incidencias existe un
protocolo de actuación que procedemos a desarrollar a continuación:
El cliente, mediador o sucursal comunican telefónicamente la ocurrencia del
siniestro.
Si el personal de la plataforma que atiende la llamada entiende que existen
evidencias acerca de la inexistencia de cobertura, comunicará este extremo a la
persona llamante, sin proceder a la apertura del expediente.
La plataforma de Asitur remitirá una comunicación expresa al Centro de Prestaciones
correspondiente facilitando los datos del siniestro y exponiendo los motivos en los
que basa su consideración de no cobertura.
El Centro de Prestaciones analizará los hechos y contrastará las coberturas
pactadas en el contrato.
Si considera que existe cobertura facilitará instrucciones a Asitur para que proceda a
la apertura y gestión del expediente y traslade la decisión al interesado.
Si confirma la inexistencia de cobertura, trasladará la información a Infoweb para que
la sucursal y el mediador conozcan los motivos exactos del rehúse.
No se confirmará el rehúse por escrito, salvo petición expresa de la sucursal.
INFORMACIÓN IMPORTANTE: Los rehúses telefónicos formulados por Asitur y confirmados por el gestor de prestaciones
podrán consultarse en Infoweb, a través de la opción de consulta “Expedientes en vigor
de un mediador” (ver capítulo 6 del manual de Infoweb), codificados con el código de
movimiento 10 “Rechace Telefónico”. No constará nº de expediente al no aperturarse
oficialmente en el sistema, aunque sí toda la información relativa al rehúse y sus
circunstancias.
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Proceso de rehúse por no cobertura a través de los departamentos de la
entidad.
La no cobertura de un siniestro por parte del gestor de prestaciones puede establecerse en
el momento de recibirse la declaración de los hechos o al término de las investigaciones
necesarias para conocer sus circunstancias. El proceso de comunicación del rehúse será el
siguiente:
El gestor de prestaciones procederá en todos los casos a la apertura del expediente,
incluso en el supuesto de inexistencia de cobertura desde el momento inicial.
Analizará toda la información sobre el caso y las coberturas de la póliza, como paso
previo a la confirmación del rehúse.
Confirmada la inexistencia de cobertura, remitirá un escrito dirigido a la sucursal
exponiendo con claridad los motivos en los que se sustenta la decisión de rehúse.
Transcurridas 48 horas, emitirá escrito por correo dirigido al tomador comunicando
oficialmente el rehúse.
Actuación del gestor de clientes frente al rehúse
Una de las tareas más complejas y que mayor grado de dificultad nos va a suponer en
nuestro quehacer diario será sin duda la de tener que defender la postura técnica adoptada
por la entidad frente a aquellos clientes a los que se les haya rehusado un siniestro y se
dirijan a la sucursal para ampliar la información al respecto.
Aunque los rehúses por no cobertura están presentes en cualquier ramo, se dan con mucha
mayor frecuencia en los siniestros de patrimoniales debido al gran número de situaciones
que pueden darse en los riesgos asegurados y que no siempre gozan de cobertura. Por este
motivo consideramos fundamental incluir en este manual unas pautas de actuación que,
junto con el convencimiento de haber atendido a nuestro cliente de la forma más correcta y
acertada, nos permitan salir airosos frente a este tipo de situaciones.
PAUTAS DE ACTUACIÓN:
Si bien la comunicación escrita del rehúse es una tarea que corresponde realizar al gestor
de prestaciones, no podemos negar la evidencia de que en la mayoría de ocasiones será la
sucursal la que, frente a la visita o la llamada del cliente, deberá proporcionar un
razonamiento convincente sobre los motivos del rehúse, reforzando el contenido del escrito.
Es éste uno de los momentos más delicados en nuestra relación con el asegurado, por
cuanto éste podía tener la expectativa legítima de ser indemnizado ante un hecho que
Procesos de siniestros 16 Patrimoniales
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entendía cubierto, o ante el que desconocía su ausencia de cobertura. Se trata por tanto de
un acontecimiento negativo que puede erosionar la confianza del cliente en nuestra entidad.
Un ejercicio recomendable que puede ayudarnos a desarrollar con éxito esta exigente tarea
es la de ponernos siempre en el lugar del cliente, y en definitiva atenderlo cómo a nosotros
mismos nos gustaría ser atendidos ante una situación similar.
Como hemos anticipado, la sucursal recibe notificación del rehúse con carácter previo a la
comunicación oficial al asegurado. Nuestro trabajo consiste en, una vez recibida dicha
notificación, analizar las circunstancias del rehúse y tener muy claros los motivos de la
decisión.
Ante la llamada o visita de un asegurado, el gestor de clientes debe mostrar serenidad y
convicción en sus argumentos. Debe actuar con claridad, honestidad y sinceridad. Por ello,
si en el momento de recibir la consulta consideramos que no tenemos argumentos
suficientes como para defender la postura de rehúse con firmeza y solvencia, es preferible
indicar al cliente que precisamos solicitar más información sobre el caso y que tan pronto
dispongamos de ella le llamaremos para facilitar las explicaciones oportunas.
Solicitaremos al gestor de prestaciones que nos facilite cuanta información precisemos para
sostener la argumentación frente al asegurado. Debemos estar plenamente convencidos de
la decisión tomada y sus motivos.
Si no estamos plenamente convencidos, no transmitiremos convencimiento. Si tenemos
dudas, transmitiremos inseguridad al cliente, que puede pensar que la decisión no está
suficientemente fundamentada y que se ha tomado “porque no queremos pagarle lo que es
suyo”, lo que puede traducirse en una impresión muy negativa de nuestra entidad.
Bajo ningún concepto deberemos nunca escudarnos frente al cliente en el hecho de que la
decisión la ha tomado otro departamento y nosotros no hemos participado en la decisión. La
entidad somos todos, y como tal debemos actuar. De igual forma, nunca transmitiremos
falsas esperanzas si no tenemos el pleno convencimiento de que la decisión adoptada es
errónea.
Si los argumentos facilitados por el departamento de prestaciones nos parecen insuficientes,
poco fundamentados o incluso mostramos desacuerdo frente a ellos, lo más conveniente es
transmitir nuestras opiniones e inquietudes al director de la sucursal para que éste solicite
mayor información o incluso pueda asesorarnos sobre la certeza o no de la decisión.
Procesos de siniestros 17 Patrimoniales
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En cualquier caso, hasta no estar plenamente convencidos de los motivos, causas y
circunstancias del rehúse, no resultará aconsejable que nos dirijamos al cliente para
responder a su necesidad de información.
En definitiva y a través del cumplimiento de estas pautas de actuación, no pretendemos
“convencer” al cliente del porqué de nuestra decisión (en ocasiones será imposible), pero sí
estaremos ofreciéndole el mejor servicio ante una situación comprometedora en nuestra
relación contractual.
1.8 EL CONSORCIO EN LOS SINIESTROS DE PATRIMONIALES
En el ámbito de los seguros patrimoniales, el consorcio compensa los daños producidos en
los bienes por determinados fenómenos de la naturaleza y por algunos acontecimientos
derivados de determinados hechos de incidencia política o social, a condición de tener
suscrita una póliza con una aseguradora privada sobre el riesgo afectado por los daños.
Respecto a los fenómenos de la naturaleza, se consideran como tales las inundaciones
extraordinarias, terremotos, maremotos, erupciones volcánicas, tempestad ciclónica
atípica, incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 135 km/h, y caídas
de cuerpos siderales y aerolitos.
Respecto a los hechos políticos o sociales, el consorcio presta cobertura a los daños
ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y
tumulto popular, así como a los derivados de hechos o actuaciones de las Fuerzas
Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz.
Se considerarán pérdidas indemnizables por el consorcio los daños directos en los
bienes, así como las pérdidas de beneficios cuando sean consecuencia directa de estos
daños.
Sobre todo en lo relativo a los daños por fenómenos de la naturaleza, en numerosas
ocasiones es difícil discernir de entrada si la cobertura de los daños corresponderá al
consorcio o a nuestra entidad a través de la garantía de extensivos. Por este motivo y salvo
instrucciones en otro sentido de los departamentos de siniestros, ante hechos excepcionales
que pudieran producirse en una zona concreta la actuación que seguirá un expediente
causado por un fenómeno atmosférico será la siguiente:
Procesos de siniestros 18 Patrimoniales
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Comunicar el siniestro por las vías correspondientes (ya indicadas con anterioridad)
según se trate de un producto autorizado o no.
En estos casos siempre intervendrá un perito de la entidad. Será éste quien determine si
el hecho es consorciable o no. Si el perito además efectúa valoración de los daños, está
carecerá de validez frente al consorcio.
Si no es consorciable, se resolverá la tramitación del expediente a través de la garantía
de extensivos.
Si es consorciable, el perito facilitará instrucciones al asegurado para que éste declare el
siniestro ante el citado organismo.
El gestor de prestaciones remitirá escrito al asociado confirmando este extremo, así
como que los hechos consorciables no presentan cobertura por nuestra póliza.
A partir de ese momento, nuestra entidad se retira de la gestión del caso para dar paso a
la intervención del consorcio. En consecuencia, si el cliente precisa información sobre el
estado de su expediente, deberá solicitarla directamente al consorcio.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Si un asegurado solicita a la sucursal asesoramiento sobre cómo declarar un siniestro
ante el consorcio, le informaremos en los siguientes términos:
A través del teléfono de atención del consorcio 902 222 665 – o bien –
Cumplimentar la hoja de comunicación de daños disponible en la página web
www.consorseguros.es y enviarla por correo electrónico u ordinario a la delegación
regional del consorcio que corresponda.
Deberá tener preparada la documentación mínima requerida en función de la
naturaleza del daño, y que le será requerida por el perito en su visita (más información
en la página web)
Es muy importante que conserve restos y vestigios del siniestro para la actuación
pericial, así como fotografías, videos o cualquier documentación probatoria de los
daños.
Cualquier información que precise sobre la evolución de su reclamación, deberá ser
solicitada directamente al consorcio.
Procesos de siniestros 19 Patrimoniales
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2 EL SINIESTRO REPARABLE
2.1 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
Art. 18 de la LCS: “....Cuando la naturaleza del seguro lo permita
y el asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago
de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto
siniestrado.”
Según la propia LCS, ante un hecho cubierto por la póliza
cabe la posibilidad de sustituir el pago de la indemnización
que corresponda por la reparación del daño.
Evidentemente esta posibilidad no puede ofrecerse en todos los ramos (por ejemplo en un
seguro de transportes) ni para todas las garantías (por ejemplo pérdida de beneficios), pero
sí es una opción adaptable a las principales garantías de los seguros denominados
“patrimoniales”, que generalmente admiten bien esta posibilidad de resolución. Además para
el cliente constituye una alternativa muy valiosa a la indemnización y la que mejor puede
satisfacer sus intereses y necesidades, puesto que será la aseguradora quien asumirá las
tareas de búsqueda de profesional, resolución de incidencias con el reparador y abono de
los trabajos realizados.
Pero para poder ofrecer esta alternativa con la calidad deseada la entidad debe contar con
una red de profesionales cualificados, que ofrezcan el máximo de confianza y que
acometan con garantías cualquier reparación que pueda requerirse en caso de siniestro, sin
olvidar que el servicio debe garantizase las 24 horas del día para atender posibles
situaciones de urgencia. En nuestra entidad, este servicio se presta a través del denominado
“servicio de reparación de siniestros” ya visto con anterioridad.
Es aquel siniestro reparado EXCLUSIVAMENTE a través de asitur, con o sin intervención pericial.
Procesos de siniestros 20 Patrimoniales
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2.2 PROCESO DE UN SINIESTRO REPARABLE
Los expedientes calificados como reparables se gestionarán según lo previsto en el
diagrama de “prestación directa”. Además, puesto que se trata de un servicio prestado por
una empresa externa cuya finalidad es sustituir el pago de la indemnización por la
reparación del daño, se cumplen los requisitos para considerarlo un claro ejemplo de
“prestación directa externalizada”, cuyo subproceso también se recoge en el citado
diagrama.
Si observamos con mayor nivel de detalle el proceso de prestación directa externalizada,
los pasos básicos por los que transitará la solicitud del servicio y su gestión posterior serán
los siguientes:
Comprobar que el producto y garantía se encuentren entre los autorizados para la
actuación del servicio de reparaciones.
Solicitar el servicio mediante llamada a la plataforma de atención telefónica - o bien –
Solicitarlo a través del formulario de declaración “Patrimoniales/Asitur”.
El reparador interviene sin que sea precisa la intervención pericial salvo que éste
informe de alguna circunstancia que lo aconseje, como pueden ser dudas sobre la
cobertura o importes de reparación muy elevados.
Si se trata de una avería no cubierta, el reparador informará de ello al asegurado y a
asitur. Con posterioridad y una vez confirmada la no cobertura, se enviará escrito de
rehúse al cliente desde los Centros de Prestaciones.
El importe de la reparación será abonado directamente por la entidad. El cliente no
debe desembolsar importe alguno, salvo que existan franquicias de aplicación.
Procesos de siniestros 21 Patrimoniales
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En ese caso, el reparador informará al cliente del importe que debe anticipar en
concepto de franquicia. El inicio de los trabajos quedarán a la espera de que el
asegurado muestre su conformidad al pago.
Si existe alguna disconformidad del asegurado por la calidad de la reparación
durante su ejecución o tras la finalización, asitur atenderá la reclamación si procede.
2.3 ACCESO A LA INFORMACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LA MISMA
Introducción
Para una mejor comprensión de los diálogos contenidos en un expediente, infoweb permite
efectuar un filtrado previo por tipología de trámite para concentrar aquella información que
realmente queremos consultar en un momento determinado. Con respecto a la información
que Asitur vuelca en un expediente, existen dos diferentes posibilidades de filtrado que
pueden ayudarnos a interpretar la gestión que éstos están desarrollando (*).
INFORMACIÓN APERTURA ASITUR
INFORMACIÓN GESTIÓN ASITUR
Esta información se complementará con una consulta a la “pantalla de pagos”, que nos
indicará el coste final de la intervención del reparador.
(*) Consultar manual del aplicativo InfowebConsulta de siniestrosTipos de trámites del siniestro.
1.- Información apertura asitur
Dispondremos de esta posibilidad de filtrado en Infoweb únicamente si un expediente ha
sido aperturado por asitur (independientemente de si éste ha sido calificado como reparable
o no). Si efectuamos esta consulta, el sistema nos proporcionará una serie de líneas de
diálogo que contienen información muy útil, y cuyas particularidades debemos conocer para
una mejor comprensión del expediente. Estas líneas son:
CATEGORÍA SINIESTRO
El sistema nos indicará la calificación inicial del expediente: reparable, mixto o indemnizable.
SINIESTRO OBSERVACIÓN
Únicamente será visible cuando se haya incorporado información adicional de interés que se
haya facilitado en el momento de la declaración de siniestro. Por ejemplo, si el cliente
dispone de factura de reparación y el importe de la misma.
Procesos de siniestros 22 Patrimoniales
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PERSONA DE CONTACTO
Proporciona información del nombre y teléfono de la persona con la que deberá contactar el
reparador y/o perito que intervenga.
PERSONA QUE COMUNICA EL SINIESTRO
Proporciona el nombre y teléfono de la persona que ha comunicado el siniestro por teléfono.
Si la comunicación se ha llevado a cabo a través de la plantilla de intranet, constará el literal:
“operador automático”.
PERITO
Si esta línea aparece, está confirmando la intervención de un perito. Muestra los datos del
profesional asignado en función del código postal donde se ubique el riesgo.
Detalle de la pantalla
2.- Información gestión Asitur
Esta posibilidad de filtrado estará disponible en aquellos expedientes en los que exista
intervención del servicio de reparaciones de asitur.
Los reparadores oficiales que intervienen en un siniestro tienen obligación de mantener
informada a asitur de todas las novedades relevantes que se produzcan durante la gestión
de la reparación. A su vez, Asitur traslada toda esta información diariamente a nuestro
sistema informático mediante proceso nocturno, con lo que disponemos de toda la
información actualizada en Infoweb, aunque con un retardo de 24 horas. La información
recogida desde asitur tiene unas particularidades que vamos a enumerar para una mejor
comprensión de la misma:
En la escritura de esta tipología de diálogos no intervienen nuestros gestores de
prestaciones.
La información se muestra de forma literal, sin filtrado previo, y está escrita tanto por
los propios reparadores como por el personal de la plataforma de asitur. Esto motiva
Click para acceder a la información
Procesos de siniestros 23 Patrimoniales
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que en ocasiones la información pueda resultar excesivamente amplia e incluso
espesa, complicando la tarea de entendimiento de la situación de los trabajos de
reparación.
Todos los diálogos volcados por asitur se inician en su cabecera con la palabra
“RELATOS”. Esta cabecera nos ayudará a diferenciarlos del resto de diálogos si no
hemos optado por la opción de filtrado.
Detalle de la pantalla
2.4 TRASLADO DE INCIDENCIAS RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN DE ASITUR
En algunas ocasiones, la información contenida en Infoweb resultará insuficiente para
responder adecuadamente a la consulta de un asegurado sobre el expediente. Asimismo
también nos encontraremos en situaciones en las que un cliente nos traslade una incidencia
relacionada con la actuación del reparador. Corresponderá al gestor de clientes recabar la
información que necesite trasladar al asociado y contribuir a la resolución de la incidencia
mediante el traslado de la misma por las vías adecuadas a los departamentos interesados.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Si un asegurado solicita información no contenida en Infoweb, o plantea una
incidencia por el servicio prestado por asitur:
Si precisamos una respuesta instantánea, llamaremos directamente al teléfono de
atención telefónica de asitur 91 807 37 56, exclusivo para sucursales y
mediadores, donde atenderán nuestra petición.
Si la respuesta no es satisfactoria o no se requiere una respuesta urgente,
trasladaremos nuestra solicitud al gestor de prestaciones a través de la web de
comunicaciones e incidencias.
En lo referente a quejas o incidencias por calidad del servicio de asitur, éstas
siempre deberán trasladarse al gestor de prestaciones, aunque previamente se
hayan comunicado por teléfono a asitur y éstos la hayan atendido correctamente.
Procesos de siniestros 24 Patrimoniales
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3 EL SINIESTRO INDEMNIZABLE
3.1 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
A diferencia de los siniestros calificados como reparables, en este caso la prestación que
pueda corresponder se llevará a cabo mediante el pago de una indemnización económica.
La cuantía de la indemnización puede establecerse de dos formas diferentes:
Mediante valoración directa por parte del gestor de prestaciones a través de la
presentación de presupuestos o facturas de reparación.
Mediante la intervención de un perito y posterior entrega del informe pericial.
La aplicación de una u otra forma de actuación dependerá de factores tales como el importe
de la previsión del daño y/o la garantía afectada, si bien en la mayoría de casos será
necesaria la intervención pericial. Por ello, aunque cabe la posibilidad de que un perito
intervenga en un siniestro “reparable” (como apoyo a la gestión del reparador),
generalmente su intervención se producirá en siniestros con calificación de “indemnizable”.
Los motivos para que un siniestro tenga consideración de “indemnizable” son los siguientes:
Por petición del cliente, que opta por este modo de resolución en lugar de la
reparación.
Reparación previa a la comunicación del siniestro.
Ha resultado afectada alguna garantía o producto no autorizado para la reparación.
La naturaleza del daño no permite la reparación.
3.2 PROCESO DE UN SINIESTRO INDEMNIZABLE
Los expedientes calificados como indemnizables se gestionarán según lo previsto en el
diagrama de “prestación directa”.
En este caso, se seguirá el esquema clásico: aperturavaloración de dañosPropuesta
indemnizaciónIndemnización asegurado.
Es aquel siniestro en el que NO INTERVIENE ASITUR en la reparación.
Generalmente precisará de la intervención de un perito, aunque no es imprescindible.
Procesos de siniestros 25 Patrimoniales
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Un esquema lógico de un expediente indemnizable seguirá los siguientes pasos:
La declaración se efectuará por teléfono o a través de la plantilla de declaración de
siniestros. El gestor de clientes indicará que no se desea intervención del servicio de
reparaciones.
Será el gestor de prestaciones quien decidirá el envío de un perito, o solicitará
facturas para indemnizar su importe.
En caso de que intervenga un perito para valorar los daños, será éste quien
determine la propuesta de indemnización.
El cliente tiene libertad de elección de reparadores, debiendo encargarse de su
contratación.
El pago de las facturas por los trabajos de reparación será anticipado por el propio
asegurado.
El gestor de prestaciones nunca podrá pagar facturas de reparadores diferentes de
asitur.
La gestión finalizará con el pago de la indemnización que corresponda al asegurado,
o la comunicación de rehúse si así procede.
3.3 ACCESO A LA INFORMACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LA MISMA
Introducción
Como ya hemos comentado, podremos saber que un expediente tiene calificación de indemnizable si:
Procesos de siniestros 26 Patrimoniales
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1. Si ha sido aperturado por asitur, por la línea de diálogo que aparece al inicio denominada “categoría siniestro”.
2. Se trata de una apertura directa (no asitur). En este caso no aparecerá la línea anterior.
En los expedientes de esta tipología resulta aconsejable que la primera consulta a realizar
sea para determinar si se ha efectuado encargo pericial para la valoración de daños. En
caso negativo, es muy probable que el gestor de prestaciones considere, al menos
inicialmente, que resultará suficiente con la presentación de la factura o presupuesto por
parte del asociado para valorar el daño y establecer la indemnización.
Todos los encargos periciales así como la gestión de la información relacionada con éstos
desde su inicio hasta su finalización, se lleva a cabo a través de un aplicativo de uso
exclusivo de los gestores de prestaciones, denominado “Web de Profesionales de
Prestaciones” (WP). La información más relevante de cada intervención se vuelca en
Infoweb para su consulta, a la que podremos acceder a través de la opción de filtrado (*):
ACCIONES/COMENTARIOS WP
La existencia de esta opción de filtrado confirma la intervención de un perito colaborador (en
caso de existencia de lesionados o actuaciones judiciales, podrá indicar también la
intervención de un perito médico o un abogado).
(*) Consultar manual del aplicativo InfowebConsulta de siniestrosTipos de trámites del siniestro.
Acciones/comentarios WP
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
Las instrucciones para sacar el máximo partido a la información sobre la intervención
pericial, tanto en lo concerniente al desarrollo de su gestión como al documento resumen
de la misma han sido explicadas con todo detalle en el capítulo 8 del “Manual del
aplicativo InfowebConsulta sobre situación de los encargos periciales”. Por tanto,
la información que a continuación trasladamos debe considerarse como un breve
resumen a modo de recordatorio.
Procesos de siniestros 27 Patrimoniales
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La red de peritos colaboradores tiene el deber de informar de forma clara y continuada a
nuestra entidad sobre la gestión que está llevando a cabo frente al cliente. Toda esta
información se traslada a Infoweb directamente desde el aplicativo WP y a través de esta
opción de filtrado podremos consultarla. Las particularidades más reseñables de esta
información son las siguientes:
La información está ordenada cronológicamente de más a menos reciente.
Contiene los diálogos entre perito y gestor de clientes sin que se realice distinción
sobre el emisor de la información, lo que puede dificultar la labor de comprensión.
La información se compone de dos tipos:
Acciones: automatismos del sistema en función de la situación en cada
momento (p. ej.: perito acepta)
Comentarios: textos libres en los que el perito informa por escrito sobre el
resultado de su gestión, y el gestor puede solicitarle aclaraciones al
respecto.
La acción denominada “perito finaliza” nos está confirmando la entrega del informe
pericial por parte del profesional colaborador.
Una vez entregado el informe y validado por el gestor de prestaciones, podremos
acceder al documento resumen de su intervención (ver manual Infoweb) para
conocer los detalles de la misma y la propuesta de indemnización al cliente.
Tipos de informe pericial
Un perito puede emitir tres tipos de informe pericial, en función de las necesidades de cada
caso y de la situación del expediente. La información relacionada con ellos estará disponible
en Infoweb. Son los siguientes:
INFORME PREVIO.
Es un informe que se emite generalmente tras la visita al riesgo asegurado cuando se
presume que la entrega del informe definitivo puede demorarse en el tiempo. En él se
informa simplemente de las circunstancias del siniestro y de la documentación que se ha
solicitado al asegurado. Informa además al gestor de prestaciones de una valoración
aproximada del daño, exclusivamente a efectos de establecer reservas.
INFORME PERICIAL.
Es el documento final en el que se especifican las circunstancias del siniestro, su
valoración de daños y se analiza la cobertura o no por la póliza contratada. Además
facilitan datos generales del riesgo que se asegura.
Procesos de siniestros 28 Patrimoniales
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INFORME COMPLEMENTARIO.
Es un documento en el que se recoge cualquier variación relativa a la valoración o
información contenida en el informe pericial por circunstancias conocidas a posteriori de
su entrega, y que modifican la decisión técnica adoptada. Por ejemplo, aparición de
nuevos daños no observados en la visita inicial.
3.4 TRASLADO DE INCIDENCIAS RELACIONADAS CON LA INTERVENCIÓN PERICIAL
Las incidencias de esta tipología pueden tener su origen en:
La ausencia de información actualizada disponible en Infoweb.
Circunstancias derivadas de una deficiente calidad de servicio del perito actuante.
Discrepancias en la valoración de los daños propuesta por el perito.
Será competencia del gestor de clientes recabar la información que necesite trasladar al
asociado y contribuir a la resolución de la incidencia mediante el traslado de la misma por
las vías adecuadas a los departamentos interesados.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Si un asegurado plantea una incidencia basada en cualquiera de los tres motivos
indicados anteriormente:
Consultaremos Infoweb para intentar responder a la cuestión planteada por el
cliente.
Si no disponemos de respuesta, trasladaremos la incidencia al gestor de
prestaciones a través de la web de comunicaciones e incidencias, quedando a la
espera de respuesta en plazo oportuno.
Procesos de siniestros 29 Patrimoniales
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4 ¿CÓMO SE GESTIONAN?
4.1 SINIESTRO DE DAÑOS PROPIOS SIN INTERVENCIÓN DE TERCEROS
A) Esquema de proceso.
Situación inicial:
Se ha producido un siniestro que causa daños en el riesgo asegurado.
Estos daños están contemplados entre las coberturas de la póliza.
No existen terceros afectados o causantes.
Proceso lógico de gestión:
Los siniestros de estas características seguirán los procesos ya reseñados para las
tipologías “reparable” o “indemnizable”, según intervenga o no asitur en su reparación. En
cualquier caso, siempre seguirán el proceso establecido en el “diagrama de prestación
directa”.
B) Documentación que puede ser preciso aportar.
Si el siniestro es reparable:
Ninguna salvo en caso de robo, que se precisará la denuncia.
Si el siniestro es indemnizable:
La denuncia en caso de robo o atraco fuera del hogar.
Las facturas o presupuestos de reparación, en todos los casos.
Siempre a través del gestor documental.
Procesos de siniestros 30 Patrimoniales
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C) Situaciones frecuentes.
1. ¿Se pueden abonar directamente las facturas de reparación presentadas por un
reparador distinto al servicio de reparaciones de asitur?
No. La normativa permite indemnizar de forma directa únicamente a los reparadores de
asitur. Con respecto a las facturas por trabajos de reparadores ajenos a asitur, éstas
deberán ser siempre anticipadas por el asegurado.
2. El cliente ha presentado presupuestos de reparación en lugar de facturas. ¿Se le
abonará el IVA correspondiente?
No. Se indemnizará el importe de los presupuestos y posteriormente, si el cliente presenta la
factura, se procederá a abonar el IVA de forma complementaria.
3. Si en un siniestro en cuya reparación interviene Asitur la garantía afectada tiene
una franquicia: ¿se aplicará la misma al asegurado?
Sí. El reparador solicitará el pago de la franquicia al cliente e iniciará los trabajos de
reparación una vez haya percibido su importe.
4.2 SINIESTRO DE RECLAMACIÓN A TERCEROS SIN COBERTURA DIRECTA DE DAÑOS
A) Esquema de proceso.
Situación inicial:
El riesgo asegurado ha sufrido daños a consecuencia de un siniestro.
La responsabilidad de los hechos recae en un tercero, debidamente identificado.
Los daños no tienen cobertura directa por las garantías de la póliza.
Proceso lógico de gestión:
Procesos de siniestros 31 Patrimoniales
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Pasos básicos:
Se procede a la apertura del expediente.
Se confirma la no cobertura directa por la póliza, y se remite escrito de rehúse al
asegurado.
Al existir un tercero causante, tras el rehúse se iniciará el proceso recogido en el
diagrama de “reclamación a favor del asegurado”, que veremos a continuación.
Gestión recogida en el diagrama de “Reclamación a favor del asegurado”.
Particularidades del proceso de reclamación a favor del asegurado
Con anterioridad hemos visto el proceso que sigue un siniestro que tiene cobertura directa
por las garantías de la póliza. Este proceso es el mismo independientemente de si el origen
de los daños es propio o proviene de un tercero responsable, con la salvedad de que en
éste último caso la entidad iniciará las gestiones de recobro del importe indemnizado frente
al causante.
No obstante, también puede darse el caso de que un tercero cause daños al asegurado y
éstos no tengan cobertura directa por las garantías de la póliza. Como ejemplo podemos
citar el de un tercero que cause daños en el riesgo asegurado por la ejecución de obras de
rehabilitación.
Esta situación generará a partir de ese momento un nuevo proceso de gestión basado en el
diagrama de “reclamación a favor del asegurado”, que se iniciará en el momento en el que
se procede al rehúse de los daños por las garantías de la póliza. A partir de ese momento,
el expediente pasará a desarrollarse de la siguiente forma:
Procesos de siniestros 32 Patrimoniales
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Con carácter previo a la liquidación del expediente, y si existen indicios de posible
cobertura por las garantías de Reclamación o Protección Jurídica, se dará traslado
del expediente desde los Centros de Prestaciones hasta el depto. de Defensa y
Reclamación.
El depto. de D. y R. analiza el expediente y decide sobre su posible cobertura.
En caso de inexistencia de cobertura, remiten escrito al asegurado informándole de
ello.
Si existe cobertura, se iniciarán las gestiones de reclamación amistosa frente al
causante.
Si la vía amistosa no prospera o no se alcanza un acuerdo en la cuantía entre oferta
y reclamación, se analizará la viabilidad para continuar por la vía judicial.
Se liquidará el expediente una vez conseguido el recobro de los daños o se hayan
agotado las posibilidades de éxito de la reclamación.
B) Documentación que puede ser preciso aportar.
Las facturas, presupuestos de reparación y documentación que acredite el daño.
Cualquier información que el cliente pudiera recibir por parte de la aseguradora del
causante.
C) Situaciones frecuentes.
1. El vecino de arriba sufre un escape de agua que no repara, y por tanto los daños
van en aumento. ¿Puede intervenir un reparador de la entidad para reparar la
avería?
No, aunque posteriormente éste abonase el coste de la reparación. La garantía de
reparación de avería cubre exclusivamente las tuberías pertenecientes al riesgo asegurado.
Si el causante se niega a reparar, sólo queda la vía judicial para intentar forzar la reparación.
2. La compañía del causante nos comunica que no puede asumir los daños de
nuestro asegurado porque las garantías contratadas por su asegurado no cubren
este tipo de hechos. ¿Finaliza aquí nuestra gestión?
Procesos de siniestros 33 Patrimoniales
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No. Las posibles limitaciones contractuales que puedan existir no significan que el causante
no deba responder por los daños causados a nuestro asegurado. En este caso, la
reclamación seguiría su curso dirigida directamente contra el causante.
3. ¿Cuándo puede optar el asegurado por la libre elección de abogado para que
efectúe la reclamación de sus daños?
En cualquier caso en que el cliente tenga contratada la reclamación de daños y/o protección
jurídica podrá optar por esta alternativa, siempre y cuando la reclamación tenga cobertura.
Cabrá tener presente el posible límite contractual de esta opción, limitación que no existirá
en el caso de que el cliente opte por los propios servicios jurídicos de la entidad para la
defensa de sus intereses.
4.3 DAÑOS CAUSADOS A UN TERCERO
A) Esquema de proceso.
Situación inicial:
Se han causado daños a un tercero por un hecho originado en el riesgo asegurado.
La responsabilidad de los hechos recae en el asegurado.
Existe cobertura de los daños causados al tercero con cargo a la garantía de R.C.
contratada.
Proceso lógico de gestión:
Pasos básicos:
Se procede a la apertura del expediente.
Se analiza el alcance de la cobertura por la garantía de R.C.
Se atiende la reclamación del contrario si procede, a través de la gestión recogida
en el diagrama de “Atención de reclamaciones de terceros”, que veremos a
continuación.
Procesos de siniestros 34 Patrimoniales
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Gestión recogida en el diagrama de “Atención de reclamaciones de terceros”.
Particularidades del proceso de reclamaciones de terceros
Este proceso afecta únicamente a la garantía de Responsabilidad Civil que nuestro
asegurado haya podido contratar con nuestra entidad, bien sea como garantía añadida
dentro de un seguro Multirriesgo, o a través de la contratación de una póliza pura del ramo
indicado.
La Responsabilidad Civil cubre los daños y perjuicios causados involuntariamente por el
asegurado y personas que de él dependan a terceros, sustituyendo al asegurado en el pago de
las obligaciones que de estos hechos se generen. Existen varios tipos de responsabilidades
cubiertas en función del producto que resulte afectado, destacando como más importantes la
RC privada (hogar), inmobiliaria y locativa (todos los productos), y Explotación, Patronal,
Productos y Trabajos (Comercios y PYME).
La garantía de responsabilidad civil se basa en el artículo 1902 del código civil, cuyo literal es el
siguiente:
“El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está
obligado a reparar el daño causado”.
Los pasos básicos que seguirá el proceso de gestión denominado “atención de reclamaciones de terceros” serán los siguientes:
Ante la recepción de la reclamación de un tercero perjudicado, habrá que constatar la
versión de los hechos de nuestro asegurado y si éste se considera responsable.
La reclamación de un perjudicado que haya sufrido daños causado por el asegurado
puede provenir:
Procesos de siniestros 35 Patrimoniales
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De su compañía aseguradora.
Directamente del propio perjudicado.
Si proviene de su aseguradora, es probable que el daño ya haya sido reparado e
indemnizado por ésta. Consecuentemente, se iniciará un intercambio de
correspondencia entre ambas aseguradoras para determinar la responsabilidad del
siniestro y si la cuantía reclamada se corresponde con la entidad real del daño.
Si la reclamación es directa, cabe la posibilidad de que el daño no se haya reparado
todavía. En ese caso, y para atender los daños del perjudicado, podremos optar por:
Enviar un perito para valorar los daños.
Enviar asitur para reparación, siempre que el daño sea reparable y sea
consecuencia de una R.C. derivada de escapes de agua.
La gestión de la gran mayoría de estos expedientes corresponderá a la agrupación funcional
de Daños Patrimoniales.
B) Documentación que puede ser preciso aportar.
El escrito de reclamación del perjudicado.
Cualquier documentación que pueda recibirse del perjudicado o su aseguradora.
La demanda judicial, en caso de que se hayan iniciado acciones judiciales.
C) Situaciones frecuentes.
1. ¿La garantía de R.C. cubre cualquier circunstancia por la que pueda ser declarado
civilmente responsable el asegurado?
No. Como cualquier garantía, tiene sus limitaciones y exclusiones. La cobertura se limita a
hechos derivados de las responsabilidades contratadas y detalladas en las CC.GG. En
cuanto a exclusiones, entre otros supuestos no quedan garantizados los daños derivados de
actividades, bienes o animales sujetos a la suscripción de un seguro obligatorio.
2. Si un asegurado ha causado daños por un mismo hecho a varios perjudicados,
¿debe aperturarse un siniestro diferente para cada reclamación?
Al tener su origen en el mismo acontecimiento, se considerará un único siniestro con
independencia del número de afectados por este hecho. En consecuencia no será preciso
aperturar más que un único siniestro por el que se gestionarán la totalidad de las
reclamaciones.
Procesos de siniestros 36 Patrimoniales
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5 POSIBLES SITUACIONES DE CONFLICTO
5.1 DESAVENENCIAS EN EL IMPORTE DE LA INDEMNIZACIÓN
Entendemos por desavenencias en la indemnización aquella diferencia económica que se
produce entre la indemnización propuesta por la entidad y el importe reclamado por el
asegurado, y que puede motivar el desacuerdo de éste con la oferta practicada. Esta
diferencia puede producirse por diversas circunstancias que pasamos a detallar a
continuación:
La regla proporcional
Se aplica cuando se detecta una insuficiencia de la suma asegurada con respecto a la
verdadera entidad del riesgo. Por ejemplo, un comercio en el que se ha declarado un capital
de contenido de 20.000 € cuando en realidad es de 50.000 € provoca, en caso de siniestro,
que el asegurador haya percibido menos prima de la que hubiese correspondido y
consecuentemente procederá a reducir la indemnización en la misma proporción en que el
capital asegurado es insuficiente.
En su aplicación deben tenerse en cuenta las siguientes particularidades:
La forma de aseguramiento “a primer riesgo” deroga la aplicación de la regla
proporcional.
Nuestros productos de patrimoniales en su mayoría incorporan valores de tolerancia
en función del importe de daños y/o porcentaje de infraseguro, por debajo de los
cuales no resulta de aplicación la regla proporcional.
La regla de equidad
Se aplica cuando tras la ocurrencia de un siniestro, se detecta que la información facilitada
al asegurador no se corresponde con la verdadera entidad del riesgo, lo que de haber sido
conocido, hubiese implicado la aplicación de una tasa de prima más elevada. El importe a
descontar de la indemnización se calculará de acuerdo al porcentaje de prima percibida con
relación a la que debería haberse percibido.
En su aplicación deben tenerse en cuenta las siguientes particularidades:
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Será el depto. de productos quien indique el porcentaje de aplicación, en función de
la tasa de prima que hubiera realmente correspondido.
Se aplicará sobre la totalidad de partidas indemnizables, independientemente de su
forma de aseguramiento.
Desacuerdo del perito con los importes de la documentación aportada
Esta situación se da con relativa frecuencia, sobre todo en aquellos siniestros indemnizables
donde el cliente ha elegido reparadores particulares. Puede ser debida a:
Sobreprecio en los importes y conceptos facturados o presupuestados.
Inclusión de trabajos no relacionados directamente con el siniestro.
Mejoras en los materiales empleados con respecto a los inicialmente existentes.
Será el perito quien, en caso de detectar una de las circunstancias anteriores, propondrá la
indemnización que en justicia pueda corresponder al asegurado.
5.2 LA EXCLUSIÓN O NO COBERTURA DE LOS DAÑOS
De entrada, para analizar de forma adecuada los motivos por los que un hecho puede no
presentar cobertura es importante conocer el modo de redacción de nuestras pólizas de
patrimoniales. Éstas siempre están redactadas en positivo, lo que equivale a decir que
únicamente estará cubierto aquello que expresamente se menciona y no se excluye.
En definitiva, un hecho determinado puede no quedar cubierto por los siguientes motivos:
No estar comprendido en las garantías y las coberturas establecidas en las garantías
contratadas de la póliza.
Por exclusión expresa recogida en las condiciones generales.
Ser el importe de los daños inferior al importe de franquicia contratada en póliza, o
resultar de aplicación cualquier otra limitación contractual.
En función de su nivel de afectación, un rehúse puede ser:
Total: Cuando la totalidad de los daños carecen de cobertura.
Parcial: Cuando una parte de los daños presenta cobertura, pero otra no. Por ejemplo
daños al contenido y al continente, sin que uno de ellos se haya contratado en la póliza.
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Por el contrario, para determinar si un hecho está cubierto por la póliza, se ha de analizar el
contrato siguiendo su orden, es decir:
1. El bien afectado debe encontrarse entre la relación de Bienes Asegurados.
2. Los daños deben ser causados por un riesgo cubierto y no excluido.
3. En el contrato está prevista una indemnización para el mismo.
4. El alcance de cobertura vendrá determinado por la suma asegurada y la franquicia.
5.3 LA FALTA DE MANTENIMIENTO
Con bastante frecuencia se declaran siniestros cuyo origen, determinado tras la oportuna
visita pericial o del reparador, se debe a una defectuosa conservación del bien que ha
causado el daño.
Los daños debidos al uso o desgaste de los bienes asegurados o a su falta de conservación
carecen de cobertura no sólo porque así se refleja convenientemente en el apartado de
“exclusiones generales”, sino porque suponen la antítesis de la filosofía del contrato de
seguro, que pretende cubrir las consecuencias derivadas de hechos accidentales e
imprevistos.
En consecuencia, los contratos de seguro no deben confundirse con contratos de
mantenimiento. Todos los bienes y materiales se desgastan y degradan, lo que
ineludiblemente acabará con la rotura o avería del mismo antes o después. Aunque se
desconozca el momento en que sucederá es perfectamente previsible que ello va a suceder
y por tanto pierde su carácter de accidentalidad, imprescindible para que pueda ser
contemplada por cualquier contrato de seguro.