patologie pleurala modificata.ppt

8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt

1/48


2/48

Rapel Anatomo-Fiziopatologic

Seroasa compusa din doua foite Pleura parietala Pleura visceralaCreeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului

Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele

bronsiceVascularizatie arteriala pleura parietala : arterele

intercostale, mamare interneDrena limfatic: parietal!pori, lacune, retealimfatica submezoteliala,visceral! lipsit de lacunesi pori"

#nervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Pleura viscerala

Pleura parietala


3/48

Structura si functia pleureiFormata din celule mezoteliale $strat monocelular la suprafata

pleurei parietale si viscerale%

&embrana bazala – 'esut interstitial submezotelial

Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

(olParticipa in raspunsul organismului la agresiunile locale

infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate $azbest%(ecrutare celule imune

(egleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala

Participa la drenaul lichidului pleural si a produsilor de degradare


4/48

(ol mecanic: cavitatea pleurala este ) virtuala * $+- ml lichid pleural%

'ransmite instantaneu variatiile de volum ale cutiei toracice la plaman

Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative

Previne colapsul alveolar

.ste o membrana semipermeabila $mai ales la nivel parietal%

Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la

nivel pleural

/ichidul pleural are rol de lubrifiant

Produs in cantitate mica ! -,01 ml23g2h $partea superioara%

(eabsortie rapida la nivel parietal $-- – 4-- ml2zi%

Predominant la nivelul limfaticelor parietale $la baze% 5 porii 6ang

#n pleura persista o cantitate foarte mica de lichid $ -, ml23g %

Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia


5/48

Cum apare un epansament pleural 7Pleura normala $Pleurezii transudative sarace in proteine%Cresterea presiunii hidrostatice $incarcare hidrica%

Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar $#nsuficienta cardiaca stg%

Cresterea presiunii negative intrapleurale $atelectazie%

Scaderea presiunii oncotice capilare $hipoalbuminemie, sdr nefrotic%) aspirare * de lichid din peritoneu – ascita $canalele (anvier%

Pleura patologica $pleurezii e8sudative bogate in proteine%Cresterea permeabilitatii capilare

Scaderea capacitatii de reabsorbtie $pahipleurita%

9loca limfatic la nivel pleural $sechele radiotherapie% sau mediastinal

/eziuni inflamatorii sau neoplazice


6/48

Semne clinice

Circumstante de descoperire Rareori fortuit

Durere basitoracica $unghi% care creste la inspir profund sau tuse si blocheaza respiratia $5 pleura patologica% Absenta in transudate

Dispnee: ! intensitatea este prost corelata cu volumul epansamentului pleural" ! este dependenta de gradul de afectare anterioara a parenchimului

pulmonar"

Tuse seaca , persistenta ! la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie Febra 'ranspiratii

Alterarea starii generale


7/48

.8amenul clinic'ripticul Sdr pleuriticAbolirea vibratiilor vocale&atitate neta la percutie $) lemnoasa *% decliva

Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea e8cursiilor costale sau imobilitatea hemitoraceluiSuflu pleuretic $marginea sup%.gofonie

S.&;./. P


8/48

.8 (adiologicRadiografie standard fata ± profil stg

Pleurezie « libera !neinc"istata% : atelectazie totala

&obila cu pozitia bolnavului

Asocierea pleurezie ! atelectazie


9/48


10/48

#n pleurezii de abundenta medie

Curba lui Damoiseau

#magine nesistematizata


11/48

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

Pseudo ridicare a cupolei diafragmaticePe stanga, cresterea grosimii diafragmului la peste 01 mm


12/48

Pleureziile inchistate sau cloazonate

(ezulta prin simfiza celor doua foite pleurale

=tilitate ??? a cliseului de profil


13/48


14/48

#n cazurile dificile&obilitate in functie de pozitie

Pleureziile mici 5 numai pe profil ! 0--!@-- ml lichid apar pe profil, pe (gf de fata!

acumulare de --!1--ml lichid pt opacifierea sinusurilor costo!diafragmatice"

Cliseu in decubitus lateral $incidenta lui &ller ?2! 'rendelenbourg % ! ecografia pleurala ocupa un rol important"C' ????


15/48

.cografie pleurala ???- Ecoghidajul creste in mod semniicativ succesul

aspiratiei pleurale si reduce riscul punctiei de

organ;- Ecografa detecteaza lichidul pleural cu septuri de

fbrina cu o acuratete superioara examenului CT;

- Ecoghidajul reduce incidenta pneumotoraxului

iatrogen secundar toracentezei;- Este usor si ietin de eectuat

intr-un serviciu de specialitate ;

• aceste avantaje se pierd cand

locul punctionarii este marcat

(! mar"s the spot#$


16/48

.pansamentele mi8te

#magini hidroaerice

Distinctie intre abces pulmonar si hidropneumotora8 5

semnul lui 9ernou $raport inaltime2latime%

(B fata si profil

C'??


17/48

'omodensitometria $C'%Are o utilitate limitata in evaluarea epansamentelor pleurale

lichidiene"

Prezenta lichidului in cantitate mare nu permite o evaluare

corecta a parenchimului pulmonar"

Permite detectia placilor pleurale$calcificate% si un bilant

mai precis decat pe (8 toracica a leziunilor parenchimatoase

pulmonare si mediastinale"

Poate evalua mult mai corect plasarea tuburilor de dren"


18/48


19/48

Diagnostic diferentialAtelectazie completa

;= S=;' A9


20/48

Punctie pleuralaConfirma pleureziaPoate da dg definitiv in @- din cazuri


21/48

'ehnicaAc 9outin sau un cateter sau ac

se seringaAnestezie locala

Pozitionarea pacientului esentiala(epera echografic util#deal:Posterior

Sub virful scapuleiAnterior ;#C#


22/48


23/48

Ce trebuie prelevat:

;umaratoare si formula limfocitaraPe lama sau pentru automat $hemoleucograma%

.8amen citologic $Anapat%

lichid pe Anticoagulant sau

etalare directa si fi8are cu alcool 1-G

&icrobiologie $nu sistematic%

Cultura $medii de cultura pt HC%

9iochimieProteine ! albumine $ ? cele din sange in aceeasi zi %

Ilucoza $?2! 9ilirubina ! Colesterol ! Amilaza ! Ac

hialuronic – alti mar3eri%


24/48

Trei intrebari in fata unei pleurezii'( Trebuie sa punctionam pleurezia )

#n marea maoritate a cazurilor DAD


25/48

.8sudat! transudat

Criteriile lui /#IH'

.ste un transudat DACAProteine pleurale + - g2l sau proteine pleurale2proteine serice

+-,1

S#

/DH pleural + @2 din valoarea superioara normala SA=/DH pleural 2 /DH sJric + -,42 /DH pleural+ @--=#

=nii autori au propus : colesterol ! albumina ! bilirubina

#; '


26/48

Diagnosticul etiologicAntecendentele

– .8punere profesionala $Azbest%

'ratamente anterioare

Semnele clinicedurere sau nu

&od de debut

.8amenul radiologic $ecografie, C'%

.8amenele complementare $Cord, ficat%


27/48

Diagnosticul etiologic

Aspectul macroscopic al lic"idului

/ichid clar: transudat sau e8sudat $pH +L@ 5 purulent in

scurta vreme%

/ichid tulbure sau purulent : pleurezie purulentasinonime empiem, piotora8

/ichid hemoragic

Hematocrit + 0M 5 hematic 5 N malignitate posibila4- din lichidele hematice sunt maligne

4- din pleureziile maligne au lichid hematic

Hematocrit N 0M $sau M- din Ht sistemic% 5 hemotora8


28/48

AT+ +T#../##

/ichid laptos : chilotora8 sau pseudochilotora8

/ichid verzui ! pleurezii reumatoide

/ichid brun! aspergiloza

/ichid maroniu inchis $) ciocolata *%! abces amibian

/ichid foarte vascos $acid hialuronic 5 mesotheliom5 rarisim%

&iros putrid ! infectie cu anaerobi


29/48

Diagnosticul $e8sudat% e dat de

biopsia pleurala

9iopsie ) oarba * $Ac Abrams, Cope sau Castelain%DACA S# ;=&A# DACA e8ista o suspiciune de tuberculoza

#n toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie! inspectia

intregii cavitati toracice, identificarea leziunilor si biposiadiriata a acestora

#n +M din cazuri fara diagnostic 5 supraveghere

Algoritm de diagnostic in epansamente pleurale unilaterale


30/48

Algoritm de diagnostic in epansamente pleurale unilaterale

#storic, .8amen clinic, (gf

.8 clinic sugereaza un transsudat $insuf

hepatica, hipoalbuminemie, dializa%

Ttm(

etiologicST.PRezol$at

Adresare pneumolog

Toracenteza !eco-g"idata&

/aborator: citologie, proteine, /DH, pH,

coloratie Iram, cultura si antibiograma

Transsudat)

Analiza lich pleural ? .8 clinic

sugereaza diagnosticul7

CT toracic cu subst( de contrast

Toracoscopie cu anest( locala

sau

Toracoscopie $ideoasistata

0iopsie pleurala g"idata radiologic

12- tub de drena3 toracic

$simtomatic%

Stabilirea

diagnosticului

(econsiderare diagnostic: T04 #nsuf( cardiaca4

imfom4 Asteptare1Ree$aluare

DA DA

DA

DA

DA

NU

NU

NU

NU

NU

Ttm(etiologic

Ttm(

corespunzator

Ttm(

corespunzator


31/48

%pectrul etiologic al pleureziilortransudative


32/48

%pectrul etiologic al pleureziilorexsudative


33/48

Pleureziile tumoralePleureziile metastatice#nstalare progresiva in mai multe saptamaniAlterarea starii generale O dureri toraciceCancerul primitiv cunoscut sau nu $in 1 nu poate fi

identificat%Carcinomul pulmonarCancer de san 567 din cazuriimfoamele

cancer ovariancancer esofagiancancer coloncancer renal


34/48

Caracteristici

.pansament aproape intotdeauna abundent si recidivant $rapid%Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei $C' mult mai util %Poate fi insotit de alte imagini pulmonare $leziuni primitive sau metastatice% leziuni

costale

/ichid serohematic uneori citrinFormula leucocitara nespecificaCitologie utila in cel mult M- din cazuri dar in general insuficienta $biopsie

necesara%9iopsia ) oarba * are un randament scazut $+1-%

&archeri tumorali : utilitate modesta $nu se indica in practica%CA0@1 ovar CA 01 sanAC.! adenocarcinom&esotelinaAcid hialuronic$ No,Q!0mg2ml! mezoteliom malign%


35/48

8ezoteliom pleural malign

'umora primitiva a pleurei care se dezvolta din celulele mezotelialeApare dupa 4- de aniPredomina la barbatiN4- din cazuri au o e8punere la azbest in urma cu @-!- ani R

asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate(adiologic pleura festonata $nespecific% ,atingere difuza/ichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic $01 mg2/%Citodiagnostic : rentabilitate slaba $@1 %Permite uneori diagnostic de malignitate dar nu poate pune diagnostic de

mezoteliom

Diagnostic definitiv! biopsie pleurala si stadializare prin toracoscopie


36/48

Hemopatii maligne9odgin sau ;9

Stadii avansate

Citologie : lichid limfocitar " foarte rar celule Sternberg9iopsii ) oarbe * nerentabile

'oracoscopia ???


37/48

Pleurezii asociate cu o tumora;< sunt neoplazice

Atelectazie

9loca limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie

.mbolie pulmonara

Parapneumonice $pe obstructie bronsica%

Dg important 5 pacient poate fi operat


38/48

Pleureziile infectioase0acteriene

'ablou clinic de pneumonie

(adiologic epansament mic la inceput

Predomina P&;

Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

) Sa nu lasi niciodata soarele sa apuna

pe o pleurezie parapneumonica

Sir 6illiam


39/48


40/48

Doua categoriiA ;ecomplicate

R SerocitrineR .8amen direct gram negativ

R Putin abundente, necloazonateR pH NL@

9ComplicateR 'rebuie drenate

R Abundente, frecvent purulenteR .8amen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea

antibioterapieiR pH +L@


41/48

Pleurezii viraleSe asociaza unei pneumonii virale

Se pot asocia cu o pericardita

Foarte putin lichid

Formula limfocitara


42/48

Pleurezia Tuberculoasa

Pleurezie serofibrinoasa

Diagnostic:

! Pleurezie cu debut acut"

! Persoana supusa la factori de risc pt tuberculoza

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

#D( negativa frecvent

Fie contact recentFie ruperea unui focar

pulmonar $empiem%


43/48

/ichid serocitrin, formula limfocitara! limfocitozamarcata".8amen biochimic: proteine in cantitate mare$NM-!

1-g2l%, glicopleurie scazuta,ADA ! adenozin dezaminaza& util =,>


44/48

leurezii tuberculoase Toracoscopia- metoda cea mai efcienta de obtinere a biopsiilor Diagnostic'

- Evaluare clinica atenta- actori de risc

- &rgumente citologice si bacteriologice;

• acientii cu pleurezie T ./ au risc de contagiune pt personalulmedical si ceilalti pacienti

• Tratamentul- tratament standard al T ulmonare

PRO SI CONTRA CORTICOTERAPIEI(0*1mg2"gc2zi- 3-4saptamani$

•Evolutia 5 lenta;

- 6-73 saptamani de tratament inainte de resorbtia completa;

- evacuarea repetata si completa nu reprezinta o necesitate;


45/48

Alte cauze+mbolia PulmonaraClinica emboliei

@- din embolii au un epansament pleural/ichid putin abundent frecvent serohematic , formula

nespecifica.8sudat in Q- din cazuri transudat in *>7

0oli de sistem/upus $tablou de poliserozita%Poliartrita reumatoida $glico pleurie foarte scazuta%

Pleurezii medicamentoase !dg de e%cludere&8etotrexat&miodarona

9enitoina.itrourantoin

eta-blocanti

Cele mai prescrisedroguri ce cauzeazapleurezii(peste 700

cazuri raportate global$

(http'22:::pneumotoxcom $


46/48

Pleurezii benigne secundare e8punerii la azbest$Dg de e8cludere%

&ezoteliom

Pleurezii postraumatice

Secundare unei patologii subdiafragmaticeAbces subfrenic

Pancreatita acuta $amilaza, lipaza ???%


47/48

Ta"e home messages

Cum apare epansamentul pleural

Clinica pleureziilor

unctie pleurala- indicatii* contraindicatii*riscuri

Exsudat vs Transudat (criteriile lui )ight$

+iagnosticul etiologic al pleureziilor- conduce

tratamentul


48/48

patologie pleurala modificata.ppt

Documents