patologie ortopediche nel neonato diagnosi e terapia : ptcve · patologie ortopediche nel neonato...
TRANSCRIPT
Patologie ortopediche nel neonato
diagnosi e terapia : PTCVE
SOD ORTOPEDIA PEDIATRICA
A.U.O. MEYER FIRENZE
A.Novembri, A.Pagliazzi
PIEDE TORTO CONGENITO
Deformità del piede, presente alla nascita,
caratterizzata da uno stabile atteggiamento
viziato del piede per alterazione dei rapporti
reciproci tra le ossa che lo compongono cui si
associano alterazioni capsulari, legamentose,
muscolo-tendinee e delle fasce.
Frequenza 1/700
PIEDE TORTO CONGENITO
VARO EQUINO
PTCVE
50% bilaterale
70% maschi
CONGENITO: significa che è presente prima della
nascita; ma solo eccezionalmente è ereditario, familiare
IRRIDUCIBILE: in quanto la deformità non può essere
del tutto ridotto all’esame iniziale
IDIOPATICO: indica che non sono state individuate
cause neurologiche o altre
EZIOPATOGENESI
SCORRETTA POSTURA INTRAUTERINA
DIFETTO NEURO MUSCOLARE SUB CLINICO
DIFETTO GENETICO (polygenic inheritance
,candidate genes have been identified)
Bensahel “ Clubfoot FIELD OF MISTERY “
DIAGNOSI PRENATALE
Il piede torto non è una malformazione embrionale, un piede che si è
sviluppato normalmente nel primo trimestre di gravidanza va incontro alla
malformazione nel secondo trimestre
Ecografia nel secondo trimestre di gravidanza: Falsi positivi 17%
Il PIEDE TORTO è una rotazione dello scafoide,
del calcagno e del cuboide intorno all’astragalo
Deformazione fissata in dentro:TIBIALE POST.
Deformazione fissata in dietro:TENDINE DI ACHILLE
CLASSIFICAZIONE
FATTORI PROGNOSTICI
RIDUCIBILITA’
SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA
MORFOLOGIA DEL PIEDE
FATTORI PROGNOSTICI
RIDUCIBILITA’
SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA
MORFOLOGIA DEL PIEDE
FATTORI PROGNOSTICI
RIDUCIBILITA’
SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA
MORFOLOGIA DEL PIEDE
CLASSIFICAZIONE
1° TIPO NON RIGIDO, POSTURALE, RIDUCIBILITA’ COMPLETA.
2° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ MODERATA, RIDUCIBILITA’
CONSIDEREVOLE. SOFT>STIFF
3° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ SEVERA, RIDUCIBILITA’
PARZIALE. STIFF>SOFT
4° TIPO TERATOLOGICO, NON RIDUCIBILE. STIFF STIFF
(A. DIMEGLIO R. WENGER)
DIMEGLIO
●Evaluation of movement in 4 planes
Evaluation of the equinus
Evaluation of the varus
Derotation of the calcaneopedal block
Reducibility of forefoot to hindfoot
● Each scored from 1-4 = 16
● An extra 4 points for posterior and medial creases, cavus and poor muscles
Maximum score 20: bad!
Montpellier con Prof Dimeglio
PIRANI Contrattura retropiede Severità del solco post. 0 multiple solchi superf.
0.5 1 o 2 solchi profondi
1 solchi profondi ++
MAX PUNTEGGIO 3 Calcagno nel retropiede 0 calcagno facilmente palpabile
0.5 più difficile da palpare
1 non palpabile , retropiede vuoto
Rigidità equinismo 0 fd completa
0.5 fd fino a 0
1 equino fisso
Contrattura mediopiede Severità solco mediale 0 multipli solchi superf.
0.5 1 o 2 solchi profondi
1 solchi profondi (prof.alterato)
Testa talo-scafoide 0 testa talo non palpabile
MAX PUNTEGGIO 3 0.5 testa talo parz.palpabile
1 testa talo ben palpabile
Curvatura bordo laterale 0 bordo rettilineo
0.5 bordo convesso distalmente
1 bordo che curva a livello
calcaneo-cuboideo
PIRANI MODIFICATA
Dorsiflessione-Funzione muscoli eversori
0 normale fd dita ed eversione piede
0.5 deficit fd dita ed eversione piede
1 assenza fd dita ed eversione piede
Più frequente 2° e 3°
TRATTAMENTO
CONSERVATIVO (funzionale) mobilizzazioni
correttive e fissaggio della correzione ottenuta con
utilizzo di cerotti, di una placchetta e di docce di
posizione.
CONSERVATIVO con immobilizzazione
CHIRURGICO
Dal 1980 al 2004 al CTO di Firenze trattamento
con apparecchi gessati e successivamente softcast
correttivi femoropodalici
Trattamento chirurgico
Tenotomia a Z t.Achille
Lisi posteriore
Lisi postero mediale
“Remember,
to operate now a clubfoot is no more ethical”
Ignacio V. Ponseti
Gennaio 2004 Ortopedia Pediatrica Meyer
Trattamento funzionale sec. Seringe
Il metodo utilizzato all’ Ospedale Saint
Vincent de Paul di Parigi è stato messo
a punto dal prof. Seringe e dalla
fisioterapista Regine Chedeville
riprendendo la metodica di P.Masse. E’
un metodo di trattamento funzionale
misto del PTC che associa all’interno
della stessa seduta la Kinesiterapia e
l’uso di mezzi di contenzione.
Parigi con Prof.Seringe
Sono mobilizzazioni passive e stiramenti delle strutture muscolari e capsulo-legamentose. Devono essere eseguite con gradualità evitando di forzare eccessivamente la correzione. Il bambino non dovrebbe piangere.
TRATTAMENTO FUNZIONALE
SECONDO SERINGE
(Inizia intorno al 15° giorno di vita)
MOBILIZZAZIONI
Corregge adduzione
globale del piede
Si stabilizza la gamba rispetto al ginocchio e si
porta il piede all’esterno mantenendolo allineato
con la mano
Derotazione del blocco calcaneo-pedidio
Porta ad un
riallineamento
dell’arco interno
Si stabilizza il retropiede e l’astragalo.
Si scivola con il pollice fino su scafoide,
tirando in basso e leggermente verso l’esterno
Decoaptazione dello scafoide
Si stabilizza il retropiede e si
traziona in avanti il 1°
metatarso
Corregge l’adduzione
dell’articolazione
mediotarsica e dell’eventuale
solco di retrazione fibrosa
Stiramento plica mediotarsica
Corregge
l’equinismo
Si fissa il mesopiede e si tira il calcagno verso
il basso
Stiramento-allungamento tendine d’Achille
MECCANISMO A
SCHIACCIANOCI:
Attenzione a non forzare
troppo la flessione dorsale
del piede. Si può provocare
un grave appiattimento della
troclea astragalica schiacciata
tra calcagno ed epifisi distale
della tibia
MATERIALI
PLACCHETTE
CEROTTI
DOCCE IN X-LITE
Le placchette sono delle solette sagomate in diverse misure per adattarsi alla lunghezza
del piede, costruite in materiale rigido termoformabile (acquaplast). Posta precisamente
in corrispondenza del tallone, deve sporgere anteriormente di circa 1 centimetro (così da
evitare di valgizzare l’alluce con il primo cerotto).
Durante il trattamento vengono usati quattro diversi tipi di placchette:
placchetta piana ipercorretta cioè reniforme con il bordo interno convesso per
facilitare la correzione dell ’ avampiede, generalmente usata nei primi mesi del
trattamento
placchetta piana a bordi rettilinei che viene impiegata quando l’avampiede è ormai
allineato rispetto al retropiede, ma permane l’equinismo
placchetta curva che può essere sia ipercorretta che a bordi rettilinei, e viene utilizzata
nella seconda fase del trattamento quando il ROM in dorsiflessione raggiunge la
posizione neutra ed è necessario proseguire lo stiramento del tendine d’Achille
proteggendo il meso-piede.
La placchetta viene fissata al piede
tramite 9 cerotti da taping di lunghezze e
dimensioni diverse
La pelle viene protetta da un
cerotto poroso anallergico che va
a coprire la parte posteriore del
piede, il dorso e la sua faccia
mediale (a seconda delle
necessità del paziente le zone
possono essere aumentate). Il
colorito del piede deve rimanere
normale dall’ inizio alla fine del
montaggio
Due cerotti poggiati sul bordo interno del piede esercitano una trazione
bipolare opposta all’arco interno. Il I cerotto, che viene raddoppiato per
essere più resistente, traziona l’avampiede in avanti, il II fissa l’avampiede
trazionato sulla placchetta, il III tira indietro il retropiede. Il IV fissa il piede
alla placchetta girandoci attorno. Il V passa sulla grande tuberosità del
calcagno e scende ai due lati della placchetta. Il VI è verticale e solidarizza il
calcagno alla placchetta. Il VII è tenuto a metà e incollato sotto la medio-
tarsica, ogni porzione laterale fissa nuovamente la grande tuberosità del
calcagno e si porta sotto la placchetta una da un lato e una dall’altro. L’ VIII
cerotto è verticale e assicura il calcagno alla placchetta. L’ultimo è elastico e
chiude il bendaggio.
La posizione del piede in rapporto alla gamba viene corretta inserendo l’arto in una doccia modellata sul bambino mentre indossa la placchetta.
La doccia non è mai ipercorretta e viene rimodellata nel tempo per seguire la crescita del bambino e i progressi ottenuti.
La prima doccia è generalmente solo accettante la deformità.
La doccia è costruita in X-lite, un materiale termoplastico, e fissata con una benda elastica.
Nella prima fase del trattamento la doccia è lunga, coscia-gamba-piede e viene indossata 22 ore al giorno. Via via che il bambino si fa più grande viene progressivamente liberato dalle contenzioni. Se nella fase della verticalizzazione il piede non è sufficientemente corretto viene proposto l’uso della placchetta e della doccia lunga per le ore del sonno notturno e il mantenimento della sola placchetta di giorno.
Se invece sia clinicamente che alle RX il calcagno si presenta sufficientemente sceso la placchetta non viene più utilizzata e viene mantenuta la sola doccia notturna, corta se il piede è in asse rispetto alla gamba, lunga se la marcia è a punte in dentro o c’è intrarotazione tibiale.
Fasi del trattamento funzionale
del PTCVE secondo Seringe
Periodo riduzione deformità (0-2mesi)
Mobilizzazioni passive eseguite a giorni alterni.
Correzione mantenuta con placchetta e doccia femoro-
podalica per gran parte del giorno
Periodo di pre-verticalizzazione (3-10mesi)
Mobilizzazioni attive e passive par facilitare automatismi
stazione eretta. Placchetta e doccia corta il giorno e lunga
la notte
Facilitazione
della muscolatura
antagonista
Viene ricercata una contrazione attiva
dei peronei a seguito di uno stimolo
sensitivo
Eseguito al 5° mese per porre
l’indicazione chirurgica se calcagno
parallelo all’astragalo
RX in proiezione
latero-laterale con il
piede in massima
fllessione dorsale
Periodo della marcia
La marcia inizia con la placchetta fino a completa
correzione. Applicazione di docce durante il sonno
15 giorni 15 giorni
6 mesi 2 anni
10 giorni 10 giorni
2 anni 2 anni
Revisione casistica (genn 04-sett 06)
61 III tipo
87 piedi (63 bambini)
26 II tipo
59 piedi risultato clinico stabilizzato:
14 TTA
33 operati
(età media 6 mesi) 19 LPM
26 non operati
Revisione casistica (sett 06-sett 09)
108 III tipo
152 piedi (110 bambini)
44 II tipo
93 piedi risultato clinico stabilizzato:
TTA 45
46 operati
(età media 5 mesi) LPM 1
47 non operati
CONCLUSIONI
Minore ipotrofia muscolare
Minore incidenza di limitazione articolare
Riduzione percentuale dei casi operati
Minore invasività chirurgica
Ruolo centrale del Fisioterapista
1
2
3
4
5
Principi fondamentali:
Assoluta diversità della manipolazione
sec.Ponseti
ALTRI : abduzione avampiede in pronazione con
contropressione sulla faccia laterale del cuboide o del
calcagno
PONSETI : abduzione di tutto il piede in supinazione
sotto il talo con contropressione sul versante laterale
testa del talo
Principi fondamentali:
La capsula,i ligamenti del piede e della tibiotarsica nel
PTCVE sono spessi e contratti e vengono allungati
prima stirandoli durante la manipolazione e poi
mantenendoli in tensione durante l’immobilizzazione in
gesso.
Unica eccezione il Tendine di Achille
Principi fondamentali:
Il trattamento chirurgico di tendini ,ligamenti e
capsule articolari crea tessuto fibroso
cicatriziale anelastico causa di limitazioni
articolari e spesso instabilità
Il trattamento sec Ponseti che utilizza
l’allungamento con stretching e gesso non
altera le caratteristiche biofisiche delle
strutture coinvolte
Principi fondamentali:
L’allungamento ottenuto deve
essere mantenuto almeno fino a 4
anni da un tutore dinamico e non
statico
INDISPENSABILE
PERFETTA ESECUZIONE MANOVRE MANIPOLATORIE
PERFETTO CONFEZIONAMENTO APPARECCHIO
GESSATO
TOTALE ADERENZA AL METODO
METODO PONSETI
4 APPARECCHI GESSATI CORRETTIVI IN SERIE
RINNOVATI OGNI 7 GG E PRECEDUTI DA
MANIPOLAZIONE
TENOTOMIA PERCUTANEA TENDINE DI ACHILLE
APPARECCHIO GESSATO PER 21 GG
TUTORE DINAMICO IN ABDUZIONE fino a 4 anni di età
Manipolazioni
App.gessato femoropodalico
PTCVE 3° ad inizio terapia
PTCVE 3° dopo 4 app. gessati
Tenotomia pc tendine di achille
Tutore dinamico in abduzione
A. Novembri, A. Pagliazzi, B. Bernocchi, G. Pagliazzi Meyer Pediatric Hospital, Florence, Italy
Mininvasive treatment of CF: Ponseti method Vs Seringe
method
G. Pagnotta, L. Oggiano, L. Ruzzini Bambino Gesù Pediatric Hospital, Rome, Italy
12°Efort 2011, Copenhagen
Pirani’s Score
0-6 points
Congenital and rare skeletal diseases unit
Rome
281 children (448 feet) from January 2004 to December 2009
Florence
173 children (239 feet) from January 2004 to December 2009
How to evaluate?
Pirani 4 Dimeglio III
Congenital and rare skeletal diseases unit
Prospective study: 92 clubfeet (in 76 newborns) 69 boys and 23 girls Two groups: Functional treatment (French method according to Seringe-Chedeville): 42 feet Ponseti method: 50 feet
Clinical evaluation of the feet according to the Dimeglio scoring for clubfeet at 24 months of age. Day 0, Weeks 2, 4 and 6, Months 4 Radiographic evaluation: 4 months
Material and Patients
CONCLUSION
Congenital and rare skeletal diseases unit
These two non-operative methods of clubfoot treatment (functional and Ponseti) are equivalent and equally efficient . The advantage of Functional treatment is - minor muscle hypotrophy - lower incidence of joint limitations - percentage reduction of recurrences -physiotherapist central role
A significant limitation of the functional method is the need for a well trained physiotherapist team and the cost of this treatment seems to be higher.
CONCLUSION
Congenital and rare skeletal diseases unit
The Seringe method, effective in high level health care countries, cannot be adapted in developing countries, due to poor access to health facilities.
The Ponseti method, on the contrary, does not need a high level of medical culture, and this can explain his wide diffusion. Reproducible method with a short learning curve! Not expensive Easy to apply all around the world! Ponseti method can be applied in late age!
riduzione del finanziamento sanità
riduzione fkt territoriali
aumento famiglie in difficoltà
aumento famiglie extracomunitarie
Dal 2010
Riconsiderazione delle nostre scelte
Revisione casistica (genn.2010-sett.2014)
118 seringe
147 piedi (114 bambini)
101 III tipo 46 II tipo
29 ponseti
126 operati 126 TTA (età media 2,3 mesi)
4 reinterventi per recidiva
21 non operati
Le nostre considerazioni oggi:
a inizio della deambulazione stanno tutti bene
sia con Ponseti che con Seringe
Ma il problema sono le recidive
Prima causa di recidiva l’abbandono
della terapia a distanza
SERINGE
Intensa fkt postoperatoria
+
Splint di posizione
PONSETI
Tutore Mitchell Ponseti
Risultati a distanza
condizionati dai fattori prognostici iniziali
Riducibilità Solchi di retrazione fibrosa
Morfologia del piede
Maschio, 5 anni deformità
residue in esiti PTCVE sx 3°
trattato con metodica Seringe
Maschio, 6 anni deformità
residue in esiti PTCVE bilat. 3°
trattato con metodica Ponseti
Recast
femoropodalico
Maschio di 5 aa con deformità residue in es. ptcve dx trattato con
met. Seringe
Recidiva ptcve : dopo 2 recast fp
fasciotomia ,distacco abduttore alluce
e tenotomia pc tendine di achille
Cosa si propone?
verifica disponibilità FKT territoriale
Ponseti Seringe
INDISPENSABILE
compliance della famiglia