Patologias Associadas à

Menopausa IV Simpósio Internacional da Sociedade Portuguesa de

Menopausa

por

Manuel Neves-e-Castro

e-mail: manuel@neves-e-castro.org

Lisboa-Portugal

Causes of Death Among

Women*

*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.

Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

Heart Disease

Other Cancers

Other

Diabetes

Chronic Lower Respiratory

Disease

Cerebrovascular Disease

Breast Cancer 34%

10%

6%

3%

15%

28%

4%

A modern gynecologist must ...

know how to identify risk factors

and to modify them in order to

prevent diseases.

M.N.C. 10/99

Medicina Cronológica

menarca menopausa

Puberdade Anos reprodutivos Climatério

Infância adolescentes adultas idosas

medicina

cronológica

qualidade de

vida

morbilidade

Factores de risco

Terapêutica sintomática

Terapêutica etiológica +

PCO Ca colo Ca ma Ca endom

DCV

+ Osteoporose

Depressões

“The compression of

morbidity”

Fries JF et al 1981

Medicina Cronológica

Objectivos:

1. Diagnóstico da Saúde

2. Conservação da Saúde

3. Identificação de Factores de Risco

4. Eliminação de Factores de Risco

5. Diagnóstico da Doença

6. Tratamento da Doença

7. Compressão da Morbilidade

8. Manutenção da Qualidade de Vida

“Our main goal, as attending physicians

of postmenopausal women, is the

maintenance of their health and the

primary and secondary prevention of the

diseases, which are more prevalent after

age 50”.

Neves-e-Castro M. When hormone replacement therapy is

not possible. The Management of the Menopause. The

Millennium Review, Parthenon 2000:91-102.

We must manage our

Clinical Practice by objectives:

- Critical Objectives (C.O.)

- Specific Objectives (S.O.)

- S.O. Targets (S.O.T.)

- S.O. Projects (S.O.P.)

Critical Objectives

a) The diagnosis of health

b) The identification of risk factors

c) The presence of symptoms

• gender related

• hormone related

• age related

Como se podem reduzir os

riscos potenciais ?

este é um…

RISCO actual !

Doenças Cardio-Vasculares

As principais causas de morte em

mulheres com idades entre os 50 e

94 são:

31.0% de doenças cardiovasculares

2.8% de cancro da mama

2.8% de fractura do colo do fémur

Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775

As doenças cardiovasculares

são a principal causa de

morte das mulheres após os

50 anos

Women’s and Men’s Health

Differences ... that Make a

Difference

Heart Disease – kills 19% more women

than men, but 10 years later

Depression – 2-3 times more than in men

Osteoporosis – 80% of total

osteoporotics are women

Autoimune Disease – 75% are women

A mortalidade Cardiovascular

é o DOBRO da

mortalidade por Cancro da Mama

Cardiovascular vs. Breast Cancer

Mortality / 100.000 (Portugal, 2005)

CV

Women 417.9 (0.4%)

Men 363.9

Breast Cancer 216.8 (0.2%)

Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia,

www.spc.pt

Hormones and the Heart

1 in 3 women will die from coronary heart

disease (CHD) in the USA.

1 in 25 women will die from breast cancer

Fitzpatrick LA. JCEM 2003;88(12):5609-10

• As doenças cardiovaculares não têm cura

• O cancro da mama é curável

• 72% das mulheres sobrevivem ao cancro da mama após 5 anos

A Randomized Trial of Low-Dose

Aspirin in the Primary Prevention of

Cardiovascular Disease in Women

Ridker PM et al. NEJM

2005;352:1-12

Lipid-lowering therapy promotes

clinically stable plaque

- Prolonged intensive lipid-lowering therapy is

associated with a markedly decreased lipid content in

carotid atherosclerotic plaques

- The clinical implication of this is that the low plaque

lipid composition would predict greater plaque

stability, and would thus reduce clinical ischemic

events such as myocardial infarction or stroke.

Zhao X-Q et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1623-1629,1563-1564

(October)

Preventing clinically evident coronary

heart disease in the postmenopausal

woman

Dyslipidemias that occur with menopause are particularly atherogenic.

Statins have been effective in reducing cardiovascular-related morbidity and mortality and should be first-line therapy for lipid-lowering.

Welty FK. Menopause 2004;11(4):484-94

The Polypill Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

A strategy to reduce

cardiovascular disease by more

than 80%

One third of people taking this pill from age 55

would benefit, gaining on average about 11

years of life free from an IHD event or

stroke.

Wald N and Law M. BMJ 2003;326:1419-25

An update of the WHI Study !

WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).

Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart

disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Nurses’s Health Study

from 1980 to 1994 CHD 31%

Smoking 13%

Obesity 8%

THS 9%

Better nutrition 16%

Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease

and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.

Síndrome Metabólica

Sindrome “X”

“To emphasize that insulin resistant persons

were at increased risk to develop both type 2

diabetes mellitus and CVD the term “syndrome

X” was introduced as a conceptual way to

understand why a defect in insulin action could

increase CVD in nondiabetic individuals”

GM Reaven.Diabetes 1988;37:1595-1607

Síndrome “X”

Insulino-resistência

Hiperglicémia

Hipertensão arterial

cHDL baixo

cVLDL alto

TG’s altos

GM Reaven.Diabetes 1988;37:1595-1607

Síndrome Metabólica (SM)

(2001)

3 dos seguintes

Obesidade abdominal

TG’s altos

HDL baixo

HTA alta

Glicémia em jejum alta

Síndrome Metabólica (SM)

(2003)

Intolerância à glucose

TG’s altos

HDL baixo

HTA

Siídrome Metabólica (SM)

TG’s >150mg/dl ou em tratamento

Perímetro da cintura >88cm M; >102cm H e dois dos seguintes:

C-HDL <50mg/dl M; < 40mg/dl H

HTA sistólica >140mmHg ou diastólica >90 mmHg, ou em tratamento

Glicémia >110 mg/dl ou DM2

(Insulinémia >25 µU/ml)

(microalbuminuria)

(relação perímetros cintura/anca >0.9)

Cardiovascular mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according

to the NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Total mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according to the

NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Raposo L et al. Rev Port Cardiol 2006;25:155-171

Raposo L et al. Rev Port Cardiol 2006;25:155-171

Sindrome Metabólica (SM)

“The Metabolic Syndrome is a

constellation of interrelated risk factors of

metabolic origin – metabolic risk factors

– that appear to directly promote the

development of atherosclerotic

cardiovascular disease”

NCEP-Circulation 2002;106:3143-3421

Metabolic syndrome throughout the

menopausal transition: influence of age

and menopausal status

Postmenopausal status is associated with a 60%

increased risk of metabolic syndrome, even after

adjusting for confounding variables such as age,

body mass index (BMI) or physical inactivity.

The risk of CVD attributed to the metabolic

syndrome appears to be especially high in women;

it is estimated that half of all cardiovascular events

in women are related to this syndrome.

Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Metabolic syndrome throughout the

menopausal transition: influence of age

and menopausal status

The etiology of the metabolic syndrome is

unknown, but it is thought to be a cluster of factors. Many authors believe that its underlying pathophysiology is related to increased visceral obesity and insulin resistance

Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Síndrome Metabólica (SM)

A insulino resistência é o único factor

da SM

Haffner,S.-2006

Síndrome Metabólica (SM)

• Mais aterosclerose

• Menos fibrinólise

Síndrome Metabólica (SM)

Em pessoas normais e em concentrações fisiológicas

A insulina é

Vasodilatadora

Antinflamatória

Antiaterogénica

Síndrome Metabólica (SM)

Risco para DM2 com 3 ou mais factores

• 30 x para mulheres

• 24 x para homens

A obesidade vísceral é mais importante que

o IMC

O perímetro da cintura está

correlacionado com a resistência à

insulina

Sindrome Metabólica (SM)

“The prevalence of the Metabolic Syndrome

rises from the earlier stages of the

menopausal transition while it was not

detected in the premenopausal group.”

Mesch VR et al.Climacteric 2006;9:40-48

Metabolic syndrome throughout the

menopausal transition: influence of age

and menopausal status

The frequency of metabolic syndrome increases from the time of the menopausal transition to the postmenopause. Abdominal obesity was the most frequent feature observed.

In order to prevent cardiovascular disease, the metabolic syndrome must be evaluated from the time of the menopausal transition.

Mesch VR et al. Climacteric 2006;9:40-48

Circulating oxidized LDL is

associated with parameters of the

metabolic syndrome in

postmenopausal women

Ox-LDL concentrations are associated with individual components of the MS and are significantly higher in postmenopausal women with MS compared to healthy postmenopausal women

Lapointe A et al. Atherosclerosis 2006;

Effect of Atorvastatin (10 mg/day) on

Glucose Metabolism in Patients With

the Metabolic Syndrome

• Our data indicated that in insulin-resistant, nondiabetic subjects, 6 weeks of atorvastatin (10 mg/day) resulted in significant improvement in insulin sensitivity.

Huptas S et al. Am Journal Cardiol 2006;

Síndrome Metabólica (SM)

Tratamentos:

• Exercício físico

• Alimentação

• Pressão arterial (mais importante nas M) (telmisartan melhor que losartan)

• Insulino resistência (metformina, ascarbose)

Síndrome Metabólica (SM)

Pequenas perdas de peso (10%) são

equivalentes a uma diminuição de 30% do

tecido adiposo vísceral

Cancro

Cancro da Mama

Poderá ser causado pelas

hormonas sexuais ?...

As Hormonas causam o Cancro?

Nada está provado nesse sentido !

Os raríssimos cancros que possam

eventualmente surgir durante os

tratamentos hormonais eram muito

provávelmente cancros pré-existentes

e silenciosos cujo crescimento foi

estimulado pelas hormonas

Obesity and a late first full term

pregnancy are, among others,

preventable risks factors for breast

cancer that are more important than

HT’s in general.

Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683

RELATIVE RISK OF BREAST CANCER

BY BODY WEIGHT

Weight (Kg) Age at

Diagnosis

<60

60-69

70+

35-49 1.00 0.54 1.16

50-59 1.00 1.22 1.43

60-69 1.00 1.61 1.81

from deWaard et al ,1964,1978

O excesso de peso

aumenta o risco de cancro

da mama, cancro do

ovário e doenças

cardiovasculares

Cancro do Ovário

A incidência do cancro da

mama, do cancro do ovário e

das doenças cardiovasculares

diminui significativamente com

a prática de exercício físico

diário

Recreational Physical Activity

and the Risk of Breast Cancer in

Postmenopausal Women

Women who engaged in the equivalent of 1.25 to 2.5

hours per week of brisk walking had an 18%

decreased risk of breast cancer (RR, 0.82; 95% CI,

0.68-0.97) compared with inactive women.

McTiernan A et al. JAMA 2003;290:1331-6

Cancro do Ovário

Durante um período de 5 anos os tratamentos hormonais manisfestariam apenas:

- 1 cancro do ovário em cada 2.500 mulheres e

- 1 morte em cada 3.300 utilizadoras.

Uma gravidez tardia ou

a ausência de gravidez

aumentam o risco de

cancro da mama e do

cancro do ovário

O álcool aumenta o

risco para cancro da

mama e do ovário

O tabagismo aumenta o

risco de cancro do

ovário e de doenças

cardiovasculares

Os riscos de cancro da mama e de

cancro do ovário com os tratamentos

hormonais são muitíssimo menores

que os do:

•Tabagismo

•Obesidade

•Vida sedentária

•Consumo de álcool

A eliminação destes

factores diminui

significativamente os riscos

para cancro da mama e

cancro do ovário

Inhibitory effect of statins on the

proliferation of human breast cancer

cells.

The present data indicate that statins

may possess anticancerogenic

properties concerning the development

of breast cancer in postmenopausal

women.

Muck AO et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(12):695-700

Inhibitory effect of statins on the

proliferation of human breast cancer

cells.

Atorvastatin and fluvastatin were able

to inhibit the proliferation of MCF-7

cells in the absence of estradiol.

This effect seems to depend on an

apoptotic statin effect.

Muck AO et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(12):695-700

Aspirin could be used to prevent

cancer

Three recently published studies indicate

that aspirin, already enjoying a second

lease of life in the prevention of heart

disease, may soon become a first line of

defense against cancer.

London O. BMJ 2003;326:565

Breast Cancer and Nonsteroidal

Anti-Inflammatory Drugs:

Prospective Results

from the Women’s Health Initiative1

COX-2 induction may promote breast

cancer development by enhancing local

estrogen biosynthesis, and COX-2

inhibition may reverse the process.

Harris R et al. Cancer Research 2003;63:6096-6101

Tea, circulating estrogens and

breast cancer

Levels were

13% lower in regular green-tea drinkers (25.8 pg/ml)

19% higher in regular black tea drinkers (35.0 pg/ml).

Wu A. et al. Carcinogenesis 2005.

Tea, circulating estrogens and

breast cancer

“We recently provided the first set of human evidence that breast cancer risk is significantly inversely associated with tea intake, largely confined to intake of green tea.”

“Green tea may have down-regulatory effects on circulating sex-steroid hormones, whereas black tea may have up-regulatory effects .”

Wu A. et al. Carcinogenesis 2005

Risco relativo ou maior que a TH são

encontrados na obesidade (RR=2.5,

primeira gestação acima de 35 anos

(RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30),

menopausa acima de 52 anos (RR=2.0),

consumo de alcóol (RR=1.3),

hiperlipidémia (RR=1.5)

Estratégias

Acentuamos a necessidade de

implementar medidas colaterais muito

importantes tais como:

• normalização do peso corporal

• abstenção de tabaco

• baixo consumo de álcool

• exercício

• Dieta Mediterrânica

etc. MNC

Em mulheres de 45 a 64 anos houve

Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade

- 35% em DCV

Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia

- fizeram exercício de 2,5 horas/semana

- mantiveram o IMC entre 18.5 e 30

- não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603

Enidadecer …

é Crescer em Idade

(aging)

Enidadecer

crescer em idade

a) o facto

b) o sujeito

c) o actor

d) as acções preventivas

e) as acções terapêuticas

Enidadecer

a) o facto

metabolismo diminuido

aumento de radicais livres

dislipidémia

osteopénia

hipertensão

oncogénese

menor vitalidade

disfunção do SNC

Enidadecer

b) o sujeito

a mulher com mais idade

a qualidade de vida

a saúde

os riscos para doença

a doença

Conhecer

a doença que uma mulher tem

é tão importante como

conhecer

a mulher que tem a doença

William Osler

Enidadecer

c) o actor

o profissional da saúde

(generalista, feminologista, ginecologista)

d) as acções preventivas o exercício físico

a nutrição

polivitamínicos, cálcio, Vit D, AAS?

eliminação do tabaco

a ocupação de tempos livres

a ocupação mental

convívio social

consultas semestrais

exames bioquímicos

exames citológicos, histológicos

exames imagiológicos

o auto-exame

Enidadecer

Enidadecer

e) as acções terapêuticas

Fisioterapia, ginástica

Estatinas

β bloqueantes

IECA’s

Diuréticos

IRS’s

Bisfosfonatos

Terapia hormonal (sistémica/local)

Psicoterapia ?

Quais são as melhores recomendações

do médico da mulher climatérica 1. Explicar o que se está passando no seu corpo durante

o climatério e pós menopausa

2. Ocupação mental

3. Exercício físico

4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)

5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais

6. Manter um perímetro normal da cintura

7. Abstenção do tabaco

8. Manter uma pressão arterial normal

9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)

10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)

Qual é o melhor tratamento ?

• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais

• Deve estar dirigido a objectivos e alvos específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração

MNC

Qual é o melhor tratamento ? • As necessidades e preferências da mulher são

decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

MNC

Mensagem

Quem aceitar

cuidar de uma mulher após a menopausa

passará a ser por ela considerado como

o seu único médico assistente

em todas as áreas da prevenção

por isso…

antes de sermos bons Especialistas…

sejamos…

Bons Médicos !