patologiapleural
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Patologa Pleural
1. Pleuritis
2. Derrames pleurales3. Neumotrax
4. Hemotrax5. Tumores de la pleura
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Engrosamientos pleuralesPaquipleura
Tumores pleurales
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Pleuritis Inflamacin de las hojas pleurales, que puede
acompaarse o no de derrame pleural (pleuritisseca) sin. pleuresa
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El derrame pleural representa un problemafrecuente tanto para mdicos generalistas como
para especialistas. Se estima que 25% de las
consultas en un servicio de Neumologa tienen
problemas relacionados a la pleura.
Derrame Pleural sugiere:
Enfermedad pulmonar
Enf. Pleural
Enf. Extrapulmonar
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Patognesis del Derrame Pleural
Presin hidrosttica del capilar elevada (ICC)
Presin onctica del capilar disminuida (Hipoproteinemia)
Aumento de la permeabilidad capilar (inflamacin) Obstruccin linftica (tumor)
Movimiento de fluidos de sitios extratorcicos
Acentuacin de la presin neg. Intrapleural. (Atelectasia)
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Manifestaciones Clnicas SINTOMAS
Asintomtico Dolor pleurtico Tos Disnea
Examenfsico Agrandamiento del hemitrax Disminucin de las VV
Matidez Disminucin de los sonidos respiratorios Frote Pleural Soplo pleurtico
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7/51Pregunta 1:Hay derrame pleural ?
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Clnica
Met. Imgenes
Rx: P.A. - L -
decbito lateral
Ecografa
T.A.C.
Derrames de
mediano y
gran porte
Diagnostico diferencial
Atelectasias
Tumores
Condensaciones
Colecciones intraparenquimatosas
Elevaciones del hemidiafragma vs
derrame subpulmonar.
Confirman la presencia
de liquido y ya pueden
sugerir su causa (ICC -
Tumores)
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Rx en decbito IPSILATERAL
PA
Desde
200 ml
desde 50 ml
Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: achest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:1039.
Dif. Paqui
pleura
Crit. p/punzar
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Desventajas:- es operador entrenado dependiente
- dificultades en obtener una ventana adecuada- pobre informacin s/parnquima y mediastino en comparacin con TAC.
Confirma el diagnstico a los pies de la cama del paciente
Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques)
Gua la toracocentesis minimizando riesgos
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Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografa, EVALUACION deparnquima y mediastino. Requiere traslado y mayor COSTO
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Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease.Am J Roentgenol 1990;154:48792.
TAC debe ser contrastadaantes del drenaje para mejor visin de la
pleura en pacientes con sospecha de Malignidad.Traill ZC, et al Thoracic computed tomography in patientswith suspected malignant pleural
effusions . Clin Radiol 2001;56:1936.
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SI
Hay liquido
en el espaciopleural
Pregunta 2: Tengo que hacer una
Puncin Pleural?
Siempre?
SI
Pregunta 3:
Evacu Todo?
NoPac. Portador de
patologa conocida a la
que atribuyo el derrame
pleural (I.C.C - I.R.C)
Derrame
paraneumonico
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Anticoagulacin o Ditesis Hemorrgica, con tiempos de
coagulacin mayores a dos veces del normal, conteo de
plaquetas menor de 25.000/mm3
Creatinina srica mayor de 6 mg/dl.
Derrames pleurales muy pequeos (
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La muestra tiene que ser analizada como mnimo para
los siguientes elementos: protenas
lactate dehydrogenase (LDH)
colesterol
pH (colecta en anaerobiosis y adecuado transporte)
Tincin de Gram.
BAAR
Recuento absoluto y diferencial de clulas
Cultivos.
Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusionin adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817
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Pruebas indicadas de acuerdo a la Apariencia
del lquido pleural
Apariencia del lquido Prueba indicada Interpretacin del resultado
Sanguinolento Hematocrito 50% del hematocrito perifrico: hemotrax
TurbioSobrenadante turbio
CentrifugacinNiveles de
triglicridos
Sobrenadante turbio: lpidos elevados>110 mg/dl: quilotorax
>50 mg/dl pero
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Apariencia y olor: (bioseguridad ?)
pH debe solicitarse en todos los derrames nopurulentos (at. A LOS CUIDADOS de transporte)
Amilasa total, seguida por sus iso-enzimas debe sersolicitada si pancreatitis aguda o ruptura de esfago esposible (10% de derr. malignos pueden tener amilasaelevada)
Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusionin adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817
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Pregunta 4: cual es la causa del derrame?
NO
Trasudado
I.C.C
I.R.C
Cirrosis & Ascitis
Embolia pulmonar
Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light?
Protena Pleural / protena srica >0.5
LDH Pleural / LDH srica > 0.6
LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma.
SI
El problema est fuera
del espacio pleural
Exudado
Recuento absoluto y diferencial declulas (pred. PMN - MN).
Glucosa (
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Prueba SensibilidadEXUDADO
Especificidad
EXUDADO
Criterios de Light 98 % 83 %Relacin prot pl /prot sricas >0,5 86 84
Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica
>0,690 82
LDH del lquido pleural > 2/3 por encima dellmite normal del nivel srico de LDH
82 89
Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55
mmol/l)84 92
Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10
mmol/l)
75 80
Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol
srico >0,389 81
Albmina srica - albmina del lquido pleural
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Predominio MONONUCLEAR es comn en derrames malignos y
tuberculosis, pero puede tambin ser atribuible a AR, Linfoma,
sarcoidosis y quilotrax.
Predominio de Eosinfilos responde generalmente a causas
BENIGNAS COMO:
Paraneumnico
AsbestosisChurg Strauss
infarto de pulmn
Parsitos
drogas
Neumotorax
En un 10% responde a causas neoplsicas.
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Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC- Linfoma- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uas Amarillas- Quilotrax- Carcinomatosis Pleural(50%)
Neutrofilos predominantes: procesos agudos- Neumona aguda- TEP
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Definitive diagnosis based on pleural fluid analysis
DIAGNOSIS CRITERIA
UrinothoraxpH < 7, transudate, pleura fluid-to-serum creatinin ratio > 1
Empyema Pus, positive Gram stains or cultures
Malignancy Positive cytologic testing - Biopsy
Chylothorax Triglycerides > 110 mg/dL, chylomicrons
Tuberculosis-fungal infection, Positive stains or cultures
Hemothorax Hematocrit > 50% of blood
Esophageal rupturepH < 7, high amylase (salivary)
Each of these tests should be ordered based on clinical suspicion
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Exudado c/ Celularidad Mononuclear Predominante
Considerar biopsia pleural (aguja de COPE o ABRANS)
NEOPLASIAS
TUBERCULOSIS PLEURAL
NO HAY DIAGNOSTICO ?
Observacion
h/ 10% sin Dx.
MEJORIA
No
Si
Considerar
Toracoscopia
Toracotomia
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Indicada cuando no se ha obtenido diagnstico con
tcnicas menos invasivas y costosas y el paciente
sigue reproduciendo el derrame.
Hasta 95% de rendimiento para derrames malignosBajo ndice de complicaciones.
El Fluido puede ser aspirado y realizar a la vez
PLEURODESIS
Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:21321.
Mallawathantri S, Lim WS, Kinnear W. Setting up a medical thoracoscopyservice: safety and efficacy. Thorax 2004;59(suppl II):ii4041.
Toracoscopia
D l l PARANEUMONICO EMPIEMA
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Respiration 2008;75:241250Thematic Review Series 2008
Derrame pleural PARANEUMONICO y EMPIEMA
40% de los pacientes con neumonas tienen un derrame
pleural asociado, aunque una minora requieren una
intervencin para su resolucin.
Requieren DRENAJElos Empiemas y los derr. Pleurales
paraneumnicos con: Ph < 7,2 - glucosa < 60 mgr/dl-
tincin de Gram. o cultivo + El uso de FIBRINOLITICOSpermanece como un tema
controvertido aunque las evidencias sugiere un rol para su uso
TEMPRANO en derrames loculados, particularmente en los
malos candidatos a ciruga.
La TORACOSCOPIAPRECOZ es una alternativa a los
fibrinoliticos aunque su rol es menos definido aun.
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Colocacin de Drenaje Quirrgico
Pus u olor ptrido
Tincin de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o TAC)
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Derrame por Tuberculosis
Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeos Protenas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)ADA > 40 UI Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40% La biopsia pleural y el cultivo puede aumentar la
sensibilidad hasta 90 %
Burgess LJ, Maritz FJ, Le R, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool fortuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:6724.
Otras enfermedades como la sarcoidosis pleuritis reumatoide y las
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1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y suincidencia ha aumentado desde el diagnstico del SIDA.
La mayora se resuelven espontneamente, sin embargo, si no setratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% dedesarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos.
Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las
enfermedades micticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero
ms del 95% son de origen tuberculoso.
El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el
cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnstica einiciar el tratamiento especfico
La toracocentesis teraputica est indicada slo si existe disnea
La administracin de corticoides puede disminuir la duracin de la
fiebre y el tiempo de reabsorcin del lquido pleural, pero no disminuyeel grosor pleural presente, despus del correcto ciclo de tratamiento con
antituberculosos
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Pleuresa Reumatoidea 5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
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Lupus Eritematoso Sistmico
Dolor torcico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 % Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0
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Quilotrax Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax
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Derrame pleural maligno: Cncer de Pulmn: 40%
Cncer de Mama: 25%
Cncer de Ovario: 5 %
Cncer Gstrico: 5 %
Linfoma: 10 %
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Espontneo
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Neumotraxspo t eo Primario Secundario
Traumtico
IatrognicoComo la presin pleural es Negativa;
cualquier circunstancia que altere la
integridadde cualquiera de las hojas
pleurales puede producir Neumotrax
El pronostico y el tratamientodependen de la causa subyacente
El diagnostico se basa en la historia,
el examen fsico y la Rx de Trax.
(en expiracin) TAC rarascircunstancias. (Enf bullosa)
Complicaciones Agudas
Neumotrax a tensin
Hemotrax
I. Respiratoria
Neumotrax bilateral
Piotorax
Complicaciones Crnicas Neumotrax Persistente (falta de Reexpansin pulmonar)
Recurrencias.
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Neumotrax Traumtico Trauma Penetrante: No suele suponer problema
diagnostico.
Trauma NO PENETRANTE: fracturas costales rotura bronquial
lesin esofgica
heridas abdominales con lesin diafragmtica
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Tipos de Trauma Torcico
Lesiones torcicas letales:
Obstruccin de la Va Area.
Neumotrax a Tensin.
Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo.
Trax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.
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Neumotrax a Tensin Es el escape de aire hacia la cavidad
pleural, con efecto de vlvula.
Las causas ms comunes sonneumotrax espontneo con escapepersistente, el trauma torcico cerradodonde la lesin pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en unasola direccin, ya sea desde el pulmn ode la pared, acumulndose en lacavidad pleural, y sin posibilidad desalida, produciendo el colapso delpulmn.
El mediastino y la traquea se desplazanhacia el lado opuesto, comprometiendola posibilidad de respuesta ventilatoriapor parte del pulmn sano, y afectandoel retorno venoso.
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.
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Neumotrax hipertensivo
Es la resultante de la Entrada Continuade aire a la cavidad
pleural, por un Mecanismo Valvular (colgajo-drenajes).
Si no se trata puede resultar fatal.
Colapso Completo del pulmn, y la compresin del mediastino ypulmn opuesto.
Desvo Traqueal hacia el lado SANO !!!!!
Descompresin rpida por insercin de aguja
Esperar la confirmacin Rx. Puede resultar Fatal.
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Hemotrax Masivo Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad
pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y
mediastinicos generalmente por heridas penetrantes,
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o coningurgitacin de estos por efecto mecnico de las
cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitraxdaado y matidez a la percusin.
El tratamiento ser simultneamente con reposicin devolumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre),
y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo detrax nico N 28 32 f.
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.
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Hemotrax Masivo
Se har toracotoma s: 1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en lasprimeras 12 24 horas.
3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax
coagulado).
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.
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Trax Inestable
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la
pared con movimiento paradojal y alteracin de la
mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia.
La gravedad de la lesin es directamente proporcional algrado de alteracin del parnquima pulmonar encombinacin con el dao de la pared.
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.
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Trax Inestable Clnicamente puede no ser detectado en primera
instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y porlos movimientos del trax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una
buena ventilacin, eventualmente mecnica,
oxigenacin, y tratamiento para el dolor.
Si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos
debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y
el consiguiente edema pulmonar.
Un adecuado y controlado balance hdrico.
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Las enfermedades al principio, sondifciles de diagnosticar pero fciles decurar.
Al final, son fciles de entender, pero ya