PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE

Scandiano 24 marzo 2009

Biblioteca Ospedale Scandiano

Manni Antonio

MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di ScandianoConsulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE)

PATOLOGIA GASTROINTESTINALEIN CURE PALLIATIVE

Subocclusione/occlusione intestinale

Terapie

Terapia medica

OCCLUSIONE INTESTINALE Frequenza : 3 – 15%

Cancro ovaio: 5 – 42%

Cancro colon 4 – 24%

OCCLUSIONE INTESTINALEAspettanza media di vita: 3 mesi

Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni dall’inizio della terapia medica

Indice di riostruzione 50%

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA

Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

Terapia Endoscopica Terapia Endoscopica

Posizionamento StentPosizionamento Stent

Terapia MedicaTerapia Medica

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA CHIRURGICA

( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.)

• Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %

• Complicanze: 27 - 90% : deiscenza - infezioni ferita

ascessi peritoneali

fistole

emorragia

deiscenza anastomosi

embolia polmonare - TVP

ControindicazioniASSOLUTE RELATIVE

masse tumorali diffuse

carcinomatosi peritoneale

coinvolgimento dello

stomaco prossimale ascite massiva

masse intra addominali

palpabili e diffuse

metastasi extra addome che producono sintomi difficili ( es. dispnea severa) estesa diffusione extra addome di malattia neoplastica non sintomatica ( metast., vers.pl.) scadenti condizioni generali scarso stato nutrizionale ( ipoalbuminemia, < linfociti) età avanzata, Rxtp pelvi- add.

da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA CHIRURGICA

Sondino Naso-Gastrico ( SNG)

Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG.In linea di principio deve essere considerata procedura transitoriaINCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito .

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA DECOMPRESSIVA

SONDINO NASO GASTRICO (SNG)

Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

Come procedura temporanea

Nei casi di fallimento farmacologico

La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi : 80-90% casi

Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

Nei pazienti INOPERABILI, il “drip and suck”

( idratazione endovena + aspirazione nasogastrica continua) FALLISCE nel 90% dei casi

Bizer LS et al Small bowel obstruction.

Surgery 1981

Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in

patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA DECOMPRESSIVA

G A S T R O S T O M I A

Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine.Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi.Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durantel’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) : • tollerata meglio del SNG• ha bassa morbilità • evita la laparotomia• basso costo Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale, ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.

OCCLUSIONE INTESTINALEPOSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI

Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante tecniche radiologiche o endoscopiche.Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con ostruzione del grosso intestino.

CONTROINDICAZIONI: • Stenosi multiple • Carcinomatosi peritonealeCOMPLICAZIONI:• Sanguinamento• Perforazione intestinale• Ulcerazione gastrica• Reflusso g.e.

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

• Analgesici

• Antiemetici

• Steroidi

• Antisecretivi

• Idratazione

• Nutrizione Parenterale

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

ANALGESICI

• OPPIACEI Per via venosa continua o sottocutanea continua otransdermica

ANTIEMETICIPROCINETICI

Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev•NEUROLETTICINEUROLETTICI: •Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.)•Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg) 25 mg/8 ore•Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA MEDICA

S T E R O I D I•Riduzione edema peri-tumorale

•Aumento riassorbimento acqua e sali

•Controllo nausea e vomitoDesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os Confez: fl da 4 e 8 mg

I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in associazione .

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI ANTICOLINERGICI

•Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev)

Non passa la B.E.E.

Antalgico in presenza di dolori colici

POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC

60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev aumentabile fino a 120mg/24 ore

Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVI

Analoghi della SomatostatinaAnaloghi della SomatostatinaSOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente

dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.

F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina, glucagone e altri ormoni gastrointestinali .

Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.

OCCLUSIONE INTESTINALE

TERAPIA MEDICA

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

ANTISECRETIVIAnaloghi della SomatostatinaAnaloghi della Somatostatina

OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’ emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es. VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)

OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE

INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte)

Diarrea incontrollata

Fistole

Ascite

Rantolo agonico

OCTREOTIDE MECCANISMO D’AZIONE

Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide

Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale

Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco

Riduce flusso ematico splancnico

Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia

intramurale, infiammazione)

Previene danno mucoso pre-chirurgia

OCTREOTIDEEFFETTI COLLATERALI

Anoressia

Nausea

Vomito

Iperglicemia

OCTREOTIDEOCTREOTIDE

Si somministra SC o EV in boli o in infusione continuaSi somministra SC o EV in boli o in infusione continua

Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die

Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 5 fl 0,05mg/ml- 1ml

5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

I D R A T A Z I O N EI D R A T A Z I O N E• 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo

• Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici)

• Riduzione nausea, sonnolenza, confusione, delirio

OCCLUSIONE INTESTINALETERAPIA MEDICA

Nutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale Totale

• Non Standard

• Valutazione aspettativa di vita (fattori prognostici)

• Evoluzione della malattia

D O L O R ED O L O R E

Dolore colico: ANTISPASTICI Butilbromuro di joscina, 30-180

mg/24hr in sottocutanea continua

Dolore diffuso: OPPIACEI Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in

sottocutanea continua

TRATTAMENTO DELLE COLICHE INTESTINALI

Interrompere la somministrazione di lassativi

Interrompere la somministrazione di procinetici

Oppiacei

Antispastici

SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO:Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua

Sconsigliato l’utilizzo di procinetici (metoclopramide)

Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die (Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001)

Metilprednisolone 40-240 mg/die

(Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)

Favorire la pulizia dell’ultimo tratto intestinale (piccoli enteroclismi)

Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi solo se il vomito è sufficientemente controllato, a meno che il/la paziente non preferisca diversamente

Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata

A seconda delle specifiche situazioni:

SUBOCCLUSIONE ALTA SUBOCCLUSIONE ALTA ( K TESTA PANCREAS)( K TESTA PANCREAS)

Subocclusione parziale, non coliche Metoclopramide in CSCI

60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr Se vomito: sospendi metoclopramide inserisci ioscina butilbromuro Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg Oppiacei per dolore

Ripamonti C.; Mercadante S. at al;

Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in

symptom control of patients with inoperable bowel ostructions and nasogastric tube: a prospective

randomized trialJournal of Pain and Symptom

ManagementVol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34

17 pazienti

Occlusione intestinale non correggibile chirurgicamente portatori di sondino nasogastrico

Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o scopolamina butilbromide 60 mg in infusione SC continua per 3 giorni

CONCLUSIONI Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma

Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.

Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozionedel sondino nasogastrico

SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poichéi recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole salivari

L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati

CONCLUSIONI

In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di

piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.

I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico

Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.

Medical treatment of inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative sistematic reviewJournal ol Pain and Symptom

ManagementVol.33 N° 2 February 2007; pp 217 –

223

SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI

52 pazienti trattati con octreotide51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili15 pazienti trattati con placebo37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi

CONCLUSIONI

Superiorità di Octreotide rispetto a HB

Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi

Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center

Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and

Symptom Management Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511

P R O T O C O L L O

75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)

80 episodi di occlusione intestinale

Sottoposti a 3 livelli di terapia

P R O T O C O L L O 1° STADIO 5 giorni

STOP 2° STADIO 3 giorni

STOP 3° STADIO

+ -

+ -

1° S T A D I O I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario II. IDRATAZIONE parenterale III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 –

50 mg ogni 8 ore o in infusione continua EV

IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua SC o EV

V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi

VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS

2° S T A D I O

OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in infusione continua nelle 24 ore

3° S T A D I O

Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o endoscopica o endoprotesi, quando possibile

R I S U L T A T I

R I S U L T A T I

Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi occlusivi (44%)

17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo

Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio

R I S U L T A T I

42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno

16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni

14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni

8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla terapia

Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521)

Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)

R I S U L T A T I

29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che hanno avuto vita media più lunga

22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia medica aveva risolto l’ostruzione

1) Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer (2001) 9: 223 – 233

2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in

controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191

3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions

and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp. Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33

Occlusione IntestinaleTerapia medicaTerapia medica

Importanza della terapia plurifarmacologica:

L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente

per via s.c. continua tramite pompa o elastomero,

permette una elevata percentuale di riduzione dei

sintomi associata a buona compliance.(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )

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GRAZIEBUON LAVORO