patología gastroduodenal

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lcera ppticaY. Ber NietoServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

ResumenLa lcera pptica (UP) es un problema comn. Es una lesin con prdida de sustancia de la muco-sa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa. La mayora de las lceras se producen cuando los mecanismos normales de proteccin se ven afectados por procesos a ve-ces superpuestos, como la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Desde la introduccin de los inhibidores de la bomba de protones, los inhibido-res selectivos de la ciclooxigenasa 2 y la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori su in-cidencia ha disminuido. Este artculo revisa la etiologa, las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento de la lcera pptica.

AbstractPeptic ulcer disease

Peptic ulcer disease (PUD) is a common problem, it consists in defects in the gastrointestinal mucosa that extend through the muscularis mucosae. Most ulcers occur when the normal mechanisms are disrupted by superimposed processes such as Helicobacter pylori infection and the ingestion of nonsteroidal anti-inflammatory (NSAI) drugs. Since the introduction of proton-pump inhibitors, cyclo-oxygenase-2-selective anti-inflammatory drugs and eradication of Helicobacter pylori infection, the incidence of PUD has decreased. This article reviews the etiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment of peptic ulcer.

Palabras Clave:

- lcera pptica

- Helicobacter pylori

- AINE

- Manifestaciones clnicas

- Diagnstico

- Tratamiento

Keywords:

- Peptic ulcer


- NSAID

- Clinical manifestations

- Diagnosis

- Treatment

ACTUALIZACIN

Introduccin

La lcera pptica (UP) es una lesin en la mucosa gastroin-testinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae, mientras que las erosiones son defectos necrticos ms su-perficiales. A pesar de que la incidencia de la UP ha dismi-nuido, todava es una enfermedad frecuente, afectando aproximadamente a un 10% de la poblacin en algn mo-mento de su vida, siendo una causa importante de morbilidad y de costes sanitarios. Hasta los aos 80 los investigadores no descubrieron que la mayora de las lceras ppticas se asocia-ban a una infeccin gstrica por la bacteria Helicobacter pylori (HP) o a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), este descubrimiento ha revolucionado el tratamien-to de las UP.

Etiologa

La patognesis de la UP es consecuencia de la alteracin del equilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa gstrica. La UP est asociada a dos factores principales; la infeccin por HP y el consumo de AINE. Las etiologas poco frecuentes estn expuestas en la tabla 1.

Estudios previos al descubrimiento del HP mostraban una agregacin familiar en la UP, proponiendo como mar-cador para la predisposicin a la ulceracin la hiperpepsino-genemia, en un subanlisis posterior este patrn era debido a la infeccin por HP1. El tabaquismo per se no puede ser considerado como un factor etiolgico primario de la UP, no obstante, el tabaco puede influir negativamente sobre la cicatrizacin mucosa y favorecer las recidivas2. Ningn estu-

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ENfErMEDADES DEL APArAto DIgEStIvo (III)

dio ha permitido establecer una conexin entre la UP y la dieta.

Existen publicaciones donde se asocia el estrs psicolgi-co y la UP pero no parece que el estrs pueda por s solo causar lceras, ya que la erradicacin de HP y la supresin de AINE permiten prevenir la recidiva ulcerosa, independiente-mente de los factores psicolgicos.

Helicobacter pylori

La identificacin de HP en ms de un 90% de los pacientes con lcera duodenal (UD) y en el 60-80% con lcera gstrica (Ug) confirma el papel relevante de este germen en la etiopatogenia de la UP3. Ms de la mitad de la poblacin mundial est infec-tada por HP, pero menos de un 20% llega a desarrollar una UP4, esto parece indicar que en los infectados intervienen inte-racciones complejas y poco conocidas entre diferentes factores. No se conocen completamente los mecanismos por los que la infeccin predispone a la ulceracin, pero conocemos que su erradicacin reduce espectacularmente la recidiva de UP5. La infeccin que afecta predominantemente al antro predispone a la ulceracin duodenal. Por el contrario, una infeccin marcada de la mucosa oxntica induce a la atrofia gstrica con disminu-cin de la secrecin cida y predispone a la Ug y al cncer.

Antiinflamatorios no esteroideos

La mayor parte de las lceras que no se asocian a la infeccin por HP se deben al consumo de AINE. Aproximadamente el 50% de las personas que consumen AINE de forma crnica desarrollan lesiones gstricas superficiales, sin relevancia clni-ca, el 15-45% pueden presentar en la endoscopia lceras asin-tomticas. No obstante, el 1-4% de los pacientes que reciben

AINE durante un ao sufren complicaciones digestivas gra-ves6. La lesin provocada por los AINE depende principal-mente de la inhibicin de la ciclooxigenasa, enzima necesaria para la sntesis de prostaglandinas, los AINE reducen la concen-tracin de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, con lo que pierde un mecanismo fundamental de proteccin. El efecto gastro-lesivo de los AINE tambin tiene otros mecanismos como son la adhesin vascular de los neutrfilos y las alteraciones del flujo sanguneo de la mucosa digestiva o la irritacin tpica de la mucosa. No todos los pacientes que consumen AINE desa-rrollarn UP, parece que un grupo determinado de pacientes estn ms expuestos a presentar complicaciones digestivas como son los de edad avanzada7, los que presentan episodios previos de hemorragia digestiva producida por AINE, la admi-nistracin concomitante con glucocorticoides o antiagregan-tes o los pacientes con dosis altas de AINE.

Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos

El anlisis de estudios epidemiolgicos muestra datos contra-dictorios sobre la interaccin entre la infeccin por HP y el consumo de AINE. Un metaanlisis seala que la infeccin por HP en el paciente tratado con AINE multiplicaba por 6 el riesgo de padecer UP8. Los datos disponibles sealan que los pacientes infectados por HP que van a ser tratados con AINE se benefician del tratamiento erradicador, disminuyendo el riesgo de UP posteriormente9, pero no parece que la curacin de la infeccin por HP permita prevenir las lceras en aquellos pacientes que ya estn recibiendo AINE a largo plazo10.

Clnica

El sntoma cardinal de la UP es el dolor abdominal, pero hay un nmero importante de pacientes con lcera que no pre-sentan dicho sntoma. Previo al descubrimiento del HP y del efecto de los AINE en la mucosa gastrointestinal, la clnica de la UP consista en un dolor abdominal crnico, con exa-cerbaciones y remisiones.

Clsicamente el dolor de la UD era de tipo urente, loca-lizado en el epigastrio, que apareca 2-3 horas despus de las comidas y se calmaba con la ingesta, pero slo un 50-70% de los pacientes con UD presentan esta clnica. En la Ug el dolor era tambin de tipo urente, localizado en el epigastrio, desencadenado tras la ingesta, asociado a anorexia y prdida de peso e indistinguible por la anamnesis de una patologa maligna gstrica o pancretica.

Actualmente la clnica abarca desde pacientes asintom-ticos, con dolor abdominal localizado en epigastrio-hipocon-drio derecho de leve o moderada intensidad y pacientes con dispepsia en el caso de la UP no complicada, hasta pacientes con hemorragia digestiva (melenas, hematemesis o rectorra-gias), dolor abdominal brusco generalizado o pacientes con vmitos en casos de UP complicada (hemorragia, perfora-cin, penetracin u obstruccin). Muchos pacientes que acu-den al hospital por complicaciones graves de la UP previa-mente no haban presentado ningn sntoma ulceroso11.

TABLA 1Causas infrecuentes de lcera pptica

Infecciones

Virus del herpes simple (VHS)

Citomegalovirus (CMV)

Tuberculosis (TBC)

Sfilis

Estados hipersecretores/hormonales

Gastrinoma

Mastocitosis sistmica

Sndromes mieloproliferativos con basofilia

Post ciruga

By-pass gstrico

Insuficiencia vascular

Consumo de cocana

Causa mecnica

Obstruccin duodenal (pncreas anular)

Enfermedad de Crohn

Sarcoidosis

lcera pptica idioptica

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LCErA PPtICA

Los sntomas no constituyen un dato sensible ni espec-fico para poder diagnosticar una UP, cuando los sntomas nos hacen pensar en la posibilidad de una UP es necesario realizar pruebas objetivas para confirmar el diagnstico.

Diagnstico

Diagnstico de la lesin ulcerosa

Ni la exploracin fsica, en muchos casos anodina, ni la ana-ltica permiten diagnosticar la UP. En el caso de UP compli-cada, la exploracin nos puede aportar ms informacin (por ejemplo, abdomen en tabla en el caso de perforacin, la pre-sencia de hematesis o melenas en el caso de hemorragia, el bazuqueo gstrico en el caso de obstruccin gstrica por es-tenosis pilrica) y la analtica (anemia, leucocitosis, signos de desnutricin). Para confirmar el diagnstico de UP es nece-saria la realizacin de una endoscopia digestiva alta (gastros-copia), es ms sensible y especfica que la radiologa12, permi-te hacer biopsias y la posibilidad de teraputica endoscpica en el caso de lcera sangrante (fig. 1). En la tabla 2, se resu-men los signos endoscpicos de malignidad y benignidad de las UP.

En las Ug, con la intencin de descartar la malignidad (fig. 2), es aconsejable la realizacin de biopsias mltiples del borde de la lcera, aunque endoscpicamente presente sig-nos de benignidad, no siendo necesario si se trata de UD. No hay consenso acerca del nmero de biopsias que hay que rea-lizar, algunos estudios recomiendan un total de 6 para poder diagnosticar el 98% de las neoplasias gstricas13. En la prc-tica clnica, se comprueba la cicatrizacin de la Ug tras el tratamiento, aunque no hay guas al respecto para descartar una neoplasia. varios estudios demuestran que esta tcnica solo permite detectar un nmero reducido de pacientes si previamente se han tomando biopsias14. Valoraremos repetir una segunda endoscopia en la UG dependiendo de la endosco-pia inicial (si el endoscopista describe una lesin con signos de malignidad y las biopsias indican benignidad), si el pa-ciente presenta sntomas que nos sugieran persistencia o complicaciones de la lcera, o si se observan factores que revelen la presencia de una neoplasia maligna (edad, historia familiar, tamao de la lcera, presencia de atrofia gstrica).

La radiografa con contraste de bario es menos sensible que la endoscopia como mtodo para identificar UP, y no

permite obtener muestras de biopsias en las lesiones sospe-chosas. Esta tcnica ha quedado relegada en un segundo pla-no y la realizaremos si la endoscopia est contraindicada o ante la negatividad del paciente.

La radiografa simple de trax-abdomen (fig. 3) o bien la tomografa computadorizada (tC) abdominal nos pueden ser tiles en el caso de la UP complicada.

Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa

Ante todo paciente con UP sea o no complicada, debe inves-tigarse el antecedente de consumo de frmacos gastrolesivos (AINE o cido acetilsaliclico [AAS]) e investigar la presencia de HP.

En enfermos con UP no relacionada con la infeccin por HP ni con la ingesta de AINE, refractarias al tratamiento o bien en lceras recurrentes, debemos investigar otras causas infrecuentes de UP (tabla 1), se realizarn estudios de secre-cin cida gstrica basal y estimulada y determinaciones s-ricas de gastrina, pepsingeno I y cromogranina A.

TABLA 2Criterios endoscpicos de malignidad-benignidad en la lcera pptica

Benignidad

Pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso

Crter plano y con exudado

Blando al tacto con las pinzas

Malignidad

Pliegues irregulares rodeando el nicho ulceroso, interrumpidos, nodulares y fusionados

Mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares, tumoracin que protruye hacia la luz

Duro al tacto con las pinzas

Fig. 1. Gastroscopia. La imagen de la derecha muestra una lcera pptica san-grante. La imagen de la izquierda nos ensea cmo realizar una esclerosis en-doscpica.

Fig. 2. Imagen endoscpica de una lcera gstrica con signos de malignidad.

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Diagnstico diferencial

Como hemos comentado anteriormente, los sntomas no constituyen un dato sensible ni especfico para poder diagnos-ticar una UP, otras mltiples patologas pueden manifestarse con los mismos sntomas. Deberemos realizar un diagnstico diferencial con las siguientes enfermedades: dispepsia funcio-nal, enfermedad por reflujo, neoplasia gstrica, neoplasia de pncreas, pancreatitis aguda y crnica, colecistitis aguda, enfer-medad de Crohn de tracto digestivo alto o isquemia mesent-rica aguda y crnica. La anamnesis detallada con una completa exploracin fsica nos puede orientar hacia estos diagnsticos y decidir qu prueba complementaria es la ms conveniente.

Tratamiento

Con respecto a la dieta, slo se aconseja retirar los alimentos que produzcan sntomas al paciente, recomendamos adems el cese del hbito tabquico. Debemos tratar la UP y adems actuar sobe el factor etiolgico (AINE y/o HP). Si persiste la lcera tras recibir un tratamiento convencional, esta puede considerarse refractaria; en la tabla 3 se enumeran las conside-raciones que debemos plantearnos ante una UP refractaria.

Tratamiento de la lcera

Debern recibir tratamiento mdico antisecretor oral. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) logran mayores

tasas de cicatrizacin de la mucosa (cercana al 100%) que los antago-nistas de los receptores H215,16 (evidencia cientfica 1a, grado de recomendacin A). En el caso de la UD el tratamiento se manten-dr 4 semanas y en el de la Ug 6-8 semanas, las dosis se muestran en la tabla 4.

Los IBP son un grupo de fr-macos que reducen el cido gstrico mediante la inhibicin de la AtPasa-H+,K+ (bomba de protones), actualmente se utili-zan 5 IBP: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol y lansoprazol. todos experimentan un metabolismo heptico, pero no tienen efecto txico directo, por lo que no precisan ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia heptica. Actan sobre las bombas de protones activadas, por lo que se aconseja su administracin inmediatamente antes de las comidas, cuando el 60-70% de las bombas de protones se activan secretando cido. En la prctica clnica se recomienda una dosis de IBP antes del desayuno. Los IBP son frmacos bastante seguros, los efectos secundarios ms frecuentes son cefalea y diarrea. Estudios recientes asocian el uso de IBP con la osteoporosis y el riesgo de fracturas17, pero se precisan ms estudios para confirmar dicha asociacin. No son fre-cuentes las interacciones farmacolgicas de importancia clnica.

Tratamiento segn la etiologa

Debe investigarse siempre el consumo de AINE o an-tiagregantes y detectar y tratar el HP. La erradicacin del HP logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica desaparicin de las recidivas y las complicaciones ulcerosas18 (evidencia cientfica 1a, grado de recomendacin A).

Tratamiento de las complicaciones

La primera conducta es la estabilizacin del paciente, poste-riormente se adoptarn medidas para cada complicacin (he-morragia digestiva, perforacin, penetracin y obstruccin gstrica).

TABLA 3Consideraciones ante una lcera pptica refractaria

Ha seguido el tratamiento que se le prescribi?

Ha recibido tratamiento con IBP o antagonista de receptores H2?

Existe infeccin por Helicobacter pylori? Se ha erradicado tras el tratamiento?

Est tomando algn AINE?

El paciente sigue fumando?

Ha cumplido el tiempo del tratamiento?

Hay sospecha de estadio de hipersecrecin?

Realmente es una lcera pptica?

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

TABLA 4Dosis habituales de inhibidores de la bomba de protones en el tratamiento de la lcera pptica

Omeprazol 40 mg/24 horas

Rabeprazol 20 mg/24 horas

Lansoprazol 30 mg/24 horas

Pantoprazol 40 mg/24 horas

Esomeprazol 40 mg/24 horas

Fig. 3. Radiologa simple de abdomen. Se observa neumoperitoneo en un pacien-te con lcera pptica perforada.

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LCErA PPtICA

Profilaxis

Podemos dividir a los pacientes segn el riesgo de desarrollo de las complicaciones ulcerosas in-ducidas por los AINE (tabla 5), segn ello actuaremos para mini-mizar el riesgo. Una de las media-das iniciales antes de iniciar el tratamiento con AINE es la erra-dicacin de HP, si existe infec-cin.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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TABLA 5Factores de riesgo de complicaciones ulcerosas inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

lcera previa

Uso de varios AINE

Dosis elevadas de AINE

Tratamiento anticoagulante

Edad superior a 70 aos

Infeccin por Helicobacter pylori

Tratamiento con glucocorticoides

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Hemorragia digestiva alta por lesin ppticaA. Prez Aisaa, J.M. Rosales Zbala y A. Lanas ArbeloabaUnidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Espaa. bServicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa hemorragia digestiva por lesin pptica constituye una de las complicaciones ms frecuentes de la enfermedad ulcerosa pptica. La infeccin por Helicobater pylori y el consumo de antiinfla-matorios no esteroideos (AINE), incluyendo el cido acetilsaliclico (AAS), son los factores causa-les ms importantes. Un adecuado abordaje desde el enfoque diagnstico y las primeras medidas de estabilizacin hemodinmica son claves para garantizar buenos resultados. Es fundamental ele-gir el momento de la realizacin de la endoscopia digestiva alta. La utilizacin de los inhibidores de la bomba de protones en la dosis y por la va de administracin adecuadas se deben asociar a las estrategias de tratamiento endoscpico y tienen impacto en cuanto al pronstico y al riesgo de re-cidiva hemorrgica. Recientemente se han establecido recomendaciones en relacin con todos estos aspectos, fijando pautas en cuanto al diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori, a la reintroduccin del tratamiento antiagregante y a las pautas de tratamiento para conseguir la cica-trizacin y evitar la recidiva hemorrgica.

AbstractUpper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion

Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion is one of the most frequent complications of peptic ulcer disease. Helicobater pylori induced infection and use of non-steroid anti-inflammatory drugs, including acetylsalicylate acid, are the most important casual factors. An adequate approach from the diagnostic point of view and the first hemodynamic stabilization measures are key to assure good results. It is fundamental to choose the moment to perform the upper gastrointestinal endoscopy. The use of proton pump inhibitors with adequate doses and administration routes should be associated to the endoscopic treatment strategies and have an impact in regards to prognosis and the risk of hemorrhagic recurrence.

Recently, recommendations have been established in relation to all these aspects, establishing guidelines in regards to the diagnosis of Helicobacter pylori induced infection, to the reintroduction of anti-platelet treatment and the treatment regimes to achieve curing and avoid hemorrhagic recurrence.

Palabras Clave:

- lcera pptica

- Hematemesis

- Melenas

- AINE

- AAS

Keywords:

- Peptic ulcer

- Hematemesis

- Bloody stools

- NSAID

- ASA

Concepto y epidemiologa

La hemorragia digestiva alta (HDA) por lcera pptica es una de las complicaciones que pueden aparecer en la evolu-cin de las lceras y supone una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin1. La mayora de las hemorragias de origen

alto son de causa no varicosa, siendo la lcera pptica la ms frecuente2. En el ao 2005, la incidencia anual de hemorragia digestiva por lcera pptica en Espaa fue de 47 casos por 10.000 habitantes, llegando la mortalidad al 5,5%3. Recien-temente se ha publicado un estudio que analiz ms de 243.000 gastroscopias realizadas por HDA no varicosa, en-

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HEMoRRAgiA DigEStivA ALtA PoR LESin PPtiCA

contrando que un 33% presentaban lceras, seguido por la presencia de erosiones en un 19%. Las lceras gstricas fue-ron ms comunes que las duodenales4.

Factores de riesgo

Se han establecido cuatro factores de riesgo principales para el sangrado de las lceras ppticas:

Infeccin por Helicobacter pylori

Esta bacteria no invade el tejido gastroduodenal, pero es capaz de provocar alteraciones en la capa de moco protectora, ha-ciendo ms vulnerable la mucosa gstrica a la exposicin cida. Adems, la respuesta inmune al H. pylori puede inducir una reaccin inflamatoria que perpete la lesin tisular. Diversos estudios han demostrado que su erradicacin reduce la posibi-lidad de recurrencia y resangrado de la lcera pptica5,6.

Ingesta de cido acetilsaliclico y/o antiinflamatorios no esteroideos

El cido acetilsaliclico (AAS) y los antiinflamatorios no este-roideos (AinE) son una causa comn de ulceraciones gastro-duodenales debido a la lesin producida tanto por su efecto local como sistmico por la inhibicin de prostaglandinas7,8.

Estrs

Las lceras por estrs constituyen una causa frecuente de sangrado gastrointestinal alto en pacientes hospitalizados por patologas graves no hemorrgicas. El riesgo de sangra-do de estas lceras est aumentado en los pacientes con fallo respiratorio y aquellos con coagulopatas9.

cido gstrico

En raras ocasiones, como en el sndrome de Zollinger-Elli-son, la hiperacidez puede ser responsable de la formacin de lceras ppticas que pueden complicarse con hemorragias10.

Manifestaciones clnicas

La lcera pptica es una prdida de sustancia en el tracto gastrointestinal alto que est en contacto con el cido y la pepsina profundizando ms all de la muscularis mucosa. La rotura de las yemas vasculares formadas en el tejido de granulacin del lecho ulceroso o incluso de algn vaso san-guneo es la causa de la hemorragia.

La clnica de la HDA por lcera pptica va a depender de la velocidad y volumen hemtico perdidos, lo que influye en mayor o menor medida en el impacto hemodinmico sobre el paciente. Una prdida inferior a 750 ml de sangre apenas

va a tener repercusiones en un paciente sin otra comorbili-dad, pero prdidas de sangre superiores y, sobre todo, de ins-tauracin brusca pueden provocar un shock hipovolmico11. La presencia de un sncope, sobre todo en pacientes consumidores de AAS o AINE, debe alertarnos ante la posibilidad de que exista una hemorragia oculta. Frecuentemente la lcera sangrante se ma-nifiesta en forma de hematemesis (un 30% aproximadamente), ya sea por la emisin de vmitos de sangre fresca o bien v-mitos oscuros (en posos de caf). otras veces, lo hace en for-ma de melenas (heces negras, pegajosas y malolientes, con aspecto de alquitrn), lo que ocurre en un 20% de las veces. La combinacin de melenas y hematemesis se produce hasta en un 50% de los casos. En ocasiones, y debido a una rpida prdida de gran cantidad de sangre, se produce una estimula-cin del trnsito intestinal que da lugar a que se pueda pre-sentar en forma de hematoquecia, es decir, la presencia de san-gre roja u oscura en heces. tambin puede presentarse como un sndrome anmico progresivo con prdida oculta de san-gre en las heces, con astenia, palidez, palpitaciones, etc.12.

Proceso diagnstico

En general, la clnica suele orientarnos bastante el diagnsti-co. En ocasiones tendremos que hacer el diagnstico dife-rencial con otros procesos que causan sangrado. As, la he-moptisis puede confundirse con hematemesis, si bien aquella suele ir precedida de tos. tampoco debemos olvidar hacer el diagnstico diferencial con la epistaxis, aunque generalmente una minuciosa exploracin fsica del paciente nos permitir descartarla. En estos casos la anamnesis es fundamental. La exploracin fsica realizando un tacto rectal puede servir de apoyo para poner de manifiesto la presencia de melenas.

Actualmente no se recomienda el sondaje nasogstrico de forma rutinaria, y solo en casos seleccionados cuando tengamos duda diag-nstica1.

Manejo teraputico

Recientemente ha sido publicado el primer consenso espaol sobre tratamiento de la HDA por lcera pptica1. En dicho consenso se establecen cuatro grandes grupos de recomen-daciones en funcin del momento de tratamiento.

Tratamiento pre-endoscpico

Los pacientes con hemorragia digestiva requieren una evalua-cin clnica inmediata y el inicio de las maniobras de reani-macin adecuadas. Las complicaciones cardiovasculares secunda-rias a la hipovolemia constituyen la causa de muerte ms importante en estos pacientes13, por lo que la estabilizacin he-modinmica es la primera medida teraputica (evidencia mo-derada, fuerte grado de recomendacin). De esta forma, el paciente debe evaluarse de forma inmediata a la llegada a Ur-gencias para determinar el compromiso hemodinmico. Se determinar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y se valorarn signos de posible inestabilidad hemodinmica como

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EnFERMEDADES DEL APARAto DigEStivo (iii)

la presencia de sudoracin, palidez, disminucin de la diure-sis, etc.14. Si la situacin lo requiere deber ser monitorizado hemodinmicamente en una sala de observacin. Asimismo, no debe retrasarse la canalizacin de una va venosa de grueso calibre, mejor si se colocan dos vas perifricas, una en cada brazo, lo que permitir la perfusin rpida de lquidos en caso de inestabilidad, preferentemente soluciones cristaloides. Se cursar sangre para realizar una hematimetra, estudio de coa-gulacin y bioqumica bsica que incluya urea, creatinina, electrolitos y perfil heptico. Asimismo, se enviarn muestras para cruzar sangre y reservar concentrados de hemates por si precisara transfusin. En este sentido, debera transfundirse a los pacientes que presenten una hemoglobina inferior a los 7 g/dl, manteniendo unas cifras entre 7 y 9 g/dl15; si bien habr que hacer una valoracin individualizada en funcin de la co-morbilidad del paciente (los antecedentes cardiolgicos pue-den requerir un umbral ms alto para iniciar la transfusin) (evidencia de baja calidad y recomendacin dbil). tambin se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin en aquellos pacientes anticoagulados que se presentan con una hemorragia aguda mediante el uso de vitamina K o la infusin de plasma fresco (evidencia dbil, recomendacin fuerte).

La utilizacin de escalas pronsticas para estratificar pre-cozmente el riesgo de recidiva hemorrgica y muerte que ayuden a la aplicacin de medidas que minimicen la morbi-mortalidad es una de las recomendaciones de dicho consen-so. En esta fase de tratamiento preendoscpico se recomien-da la utilizacin de la escala de Blachtford16 (tabla 1) (evidencia moderada, fuerte recomendacin).

El tratamiento preendoscpico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) comenzando con un bolo endovenoso de 80

mg seguido de perfusin a 8 mg/hora reduce los signos de alto riesgo, la necesidad de tratamiento endoscpico y la es-tancia hospitalaria17,18 (evidencia moderada, fuerte recomen-dacin), pero su instauracin nunca debe demorar la realiza-cin de la endoscopia.

Tratamiento endoscpico

En general, deberan implantarse protocolos especficos de actuacin multidisciplinaria que deben incluir la disponibili-dad de endoscopia urgente (baja evidencia, recomendacin fuerte).

El momento de realizar la endoscopia constituye un mo-tivo de controversia. En general, se recomienda su realizacin dentro de las primeras 24 horas de ingreso del paciente (evidencia moderada, recomendacin fuerte). Los casos de hemorragia grave (inestabilidad hemodinmica, aspirado de sangre fresca por sonda, hemoglobina inferior a 8 g/dl) podran benefi-ciarse de endoscopia inmediata (4-6 horas del ingreso) o muy precoz (< 12 horas).

La clasificacin de Forrest (tabla 2) permite clasificar los estigmas endoscpicos de sangrado reciente y su probabili-dad asociada de recidiva (fig. 1). Asimismo, y una vez conoci-dos los hallazgos endoscpicos, est recomendada la utiliza-cin de la escala pronstica de Rockall postendoscopia (tabla 3) (evidencia moderada, fuerte recomendacin).

El tratamiento hemosttico endoscpico solo estar indicado ante la presencia de lceras con sangrado activo o con pre-sencia de vaso visible no sangrante, es decir, aquellas lesiones de alto riesgo de resangrado (evidencia alta, recomendacin fuerte). Si la endoscopia pone de manifiesto la presencia de un cogulo adherido a la lcera, se debe intentar desprender-lo con lavados intensos que pongan de manifiesto la lesin subyacente y tratarla endoscpicamente de ser necesario (evidencia moderada, recomendacin fuerte). En caso de no desprenderse el cogulo tras los lavados y no aplicarse trata-miento endoscpico, el riesgo de recidiva hemorrgica es muy variable segn los estudios. De esta forma, algunos me-taanlisis muestran una reduccin del riesgo de resangrado cuando se hace un tratamiento sobre los cogulos adheri-dos19, mientras otros metaanlisis no encuentran claras dife-rencias20.

Existen varias tcnicas endoscpicas de hemostasia uni-versalmente aceptadas para su uso en la hemorragia por l-ceras. Por un lado estn los mtodos de inyeccin, basados en la administracin sobre la lcera de frmacos vasoconstrictores

TABLA 1Escala de Blatchford

Parmetros Puntos

A. Urea (mg/dl)

70 6

28-70 4

22,4-28 3

18,2-22,4 2

< 18,2 0

B. Hemoglobina (mg/l)

< 10 en varones y mujeres 6

10-12 en varones 3

10-12 en mujeres 1

12 en varones y mujeres 0

C. Presin arterial sistlica

< 90 3

90-99 2

100-109 1

110 0

D. Otros parmetros

Insuficiencia cardiaca 2

Insuficiencia heptica 2

Presentacin con sncope 2

Presentacin con melenas 1

Pulso 100 latidos/minuto 1

Puntuacin < 6: bajo riesgo; 6 alto riesgo

TABLA 2Clasificacin de Forrest

Denominacin EESR % Recidiva

Forrest Ia Sangrado a chorro67-95%

Forrest Ib Sangrado babeante

Forrest IIa Vaso visible 22-55%

Forrest IIb Cogulo rojo 15-30%

Forrest IIc Cogulo o mancha negra 4-7%

Forrest III Fondo de fibrina 0

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o esclerosantes. As tenemos la inyeccin de adrenalina como potente vasoconstrictor y la esclerosis con alcohol absoluto u otras sustancias esclerosantes (polidocanol). otro mtodo de hemostasia lo constituyen los mtodos trmicos, utilizndose para ello sondas de electrocoagulacin, lser o argn plasma. Finalmente estn los mtodos mecnicos, con clips hemostti-cos que comprimen el vaso sangrante. La monoterapia con inyeccin de adrenalina debe combinarse con otro segundo mtodo (hemoclips, termocoagulacin o esclerosantes) para conseguir ptimos resultados (figs. 2, 3 y 4) (evidencia alta, fuerte recomendacin), si bien no hay evidencia de que la

terapia combinada de adrenalina con otros mtodos sea su-perior al uso de hemoclips o termocoagulacin en monote-rapia21,22.

La realizacin de una segunda endoscopia a las 24 horas de la endoscopia inicial (second-look) no est recomendada (eviden-cia moderada, recomendacin dbil) salvo en caso de recidiva hemorrgica en el que est indicado hacer un segundo inten-to de tratamiento endoscpico (evidencia moderada, fuerte recomendacin), lo que reduce la necesidad de ciruga sin aumento en el riesgo de complicaciones o en la mortali-dad23.

En caso de recidiva tras un primer tratamiento endosc-pico est indicada la consulta con el servicio de ciruga, puesto que se ha descrito hasta un 27% de pacientes que requieren tratamiento quirrgico tras un primer tratamiento endosc-pico23.

Fig. 1. lcera Forrest IIc en bulbo duodenal.

TABLA 3Escala de Rockall

Parmetros Puntos

A. Edad (aos)

> 80 2

60-79 1

< 60 0

B. Shock

PAS < 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto 2

PAS 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto 1

PAS 100 mm Hg, pulso < 100 latidos/minuto 0

C. Comorbilidad

Insuficiencia renal, heptica, neoplasia diseminada 3

Insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, comorbilidad mayor 2

Ausencia de comorbilidad mayor 0

D. Diagnstico endoscpico

Neoplasia gastrointestinal alta 2

Resto de diagnsticos 1

Ausencia de lesin, ausencia de EESR, Mallory-Weiss 0

E. EESR

Sangre en tracto gastrointestinal alto, cogulo adherido, vaso visible o sangrado activo

2

Base negra o EESR ausentes 0

EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente; PAS: presin arterial sistlica. Puntuacin mnima: 0; puntuacin mxima: 11; riesgo alto: 5; riesgo intermedio: 3-4; riesgo bajo: 0-2.

Fig. 2. lcera bulbar Forrest Ib.

Fig. 3. lcera bulbar Forrest Ib tras inyeccin de adrenalina. Obsrvese la palidez de la mucosa por la vasoconstriccin.

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Tratamiento postendoscpico

Cuando el paciente presenta en la endoscopia lesiones de alto riesgo que precisan de tratamiento endoscpico, debe aso-ciarse un tratamiento mdico inicial consistente en la admi-nistracin de 80 mg endovenosos de un iBP seguido de una perfusin continua a ritmo de 8 mg/hora, lo cual reduce el riesgo de recidiva hemorrgica24 (evidencia alta, fuerte reco-mendacin). El uso de antagonistas de los receptores H2 reduce el riesgo en lceras gstricas, pero no en las lceras duodenales, siendo adems los iBP ms eficaces25,26, por lo que no est recomendada su utilizacin (evidencia alta, fuer-te recomendacin).

Los pacientes con lesiones de bajo riesgo que no precisan tratamiento endoscpico pueden iniciar una dieta y ser dados de alta27, (alta evidencia, fuerte recomendacin). Los pacien-tes con lesiones susceptibles de tratamiento endoscpico sern in-gresados durante 72 horas, manteniendo el tratamiento con iBP, que es el tiempo medio que tarda la lesin de alto riesgo en pasar a una de bajo riesgo28, siendo adems el intervalo en el que se producen la mayora de las recidivas hemorrgicas29 (evidencia baja, recomendacin fuerte). Parece prudente de-jar al paciente con una dieta lquida durante 24 horas por si fuera preciso realizar una nueva endoscopia en caso de reci-diva hemorrgica. La tabla 4 muestra los factores predictivos asociados a la presencia de resangrado en las lceras ppticas segn el estudio publicado por Jaramillo y sus colaboradores con 1.567 pacientes con lcera sangrante30.

En caso de disponer de una radiologa intervencionista, una opcin de tratamiento tras el fracaso de la terapia endos-cpica podra ser la embolizacin arterial percutnea, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirrgico (evidencia baja, recomendacin dbil). Ripoll no encontr diferencias en las tasas de recidiva y morbimortalidad entre la embolizacin y el tratamiento quirrgico31.

Un aspecto importante es que debe investigarse la presencia de H. pylori en todos los pacientes con hemorragia digestiva por

lcera pptica (evidencia alta, fuerte recomendacin), ya que su erradicacin es muy eficaz para prevenir la recidiva hemo-rrgica, sobre todo en aquellos pacientes con erradicacin confirmada32. Se da la circunstancia de que un 20-50% de los pacientes infectados por H. pylori presentan falsos negativos cuando se realiza la prueba diagnstica durante la hemorra-gia aguda, independientemente del test utilizado para ello33, por lo que es recomendable asegurar la presencia o no de H. pylori repitiendo un test diagnstico (ya sea endoscpico, test del aliento, etc.) en las mejores condiciones para su rea-lizacin, es decir, previa suspensin de iBP dos semanas an-tes y no habiendo consumido antibiticos en las 4 semanas previas al test (evidencia moderada, fuerte recomendacin).

Una opcin de prctica clnica habitual en nuestro medio es tratar de forma emprica la posible infeccin por H. pylori en los pacientes con hemorragia digestiva por ulcus. no hay estudios que avalen este procedimiento, por lo que no puede recomendarse de forma generalizada, si bien es una medida altamente coste-efectiva34.

Al alta hospitalaria los pacientes deben mantener un tra-tamiento con un iBP en dosis estndar (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg o rabeprazol 20 mg) durante 4 semanas en el caso de sangra-do de lcera duodenal y 8 semanas en caso de lcera gstrica, favoreciendo de esta manera la cicatrizacin de la lcera.

Uso de cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hemorragia digestiva por ulcus

El consenso espaol para el tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica1 establece una serie de recomen-daciones para aquellos pacientes consumidores de AinE. De esta forma, aquellos pacientes con hemorragia por ulcus tie-nen mayor riesgo de recidiva hemorrgica si consumen un AinE clsico asociado o no a un iBP o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (CoX-2) en monoterapia (evidencia moderada, fuerte recomendacin). Es por ello que, aquellos pacientes con antecedentes de hemorragia por ulcus que precisen de

TABLA 4Factores predictivos de resangrado por lcera pptica

Factores significativamente asociados a persistencia de sangrado o resangrado

Edad 65 aos

Sexo masculino

Alcoholismo

Comorbilidad asociada

Presencia de hematemesis

Estigmas endoscpicos de sangrado

Presencia de shock

Urea > 90 mg/dl al ingreso en Urgencias

Factores predictivos independientes

Estigmas endoscpicos de sangrado

Shock

Hematemesis

Edad 65 aos

Fig. 4. lcera bulbar Forrest Ib tras aplicar tratamiento endoscpico combinado con adrenalina y hemoclips.

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la toma de un AINE, deben recibir tratamiento con un inhibidor selectivo de la COX-2 asociado a un IBP (evidencia moderada, fuerte recomendacin) debiendo considerarse los riesgos a largo plazo de tipo gastrointestinal y cardiovascular35.

En cuanto a los pacientes que consumen AAS en dosis baja y sufren una hemorragia por lcera se les suele suspen-der el AAS, lo que conlleva el aumento del riesgo de fenme-nos de trombosis. Un estudio realizado con pacientes con lcera sangrante por AAS que precisaron tratamiento endos-cpico pone de manifiesto una mayor mortalidad global y secundaria por eventos cardiovasculares en aquellos a los que se les suspendi el AAS36. Es por ello que el consenso espaol recomienda la instauracin del tratamiento con AAS en dosis baja entre el tercer y el sptimo da del tratamiento endoscpico (eviden-cia moderada, fuerte recomendacin).

Respecto a clopidogrel, varios estudios han demostrado un mayor riesgo de recidiva hemorrgica en pacientes que estn en tratamiento preventivo cardiovascular con clopido-grel en monoterapia, frente a los que toman la combinacin de AAS e iBP (evidencia alta, fuerte recomendacin), llegan-do este riesgo a ser del 14%37.

En cuanto a la utilizacin conjunta de iBP y clopidogrel, varios estudios in vitro y algunos in vivo apuntaron la posibi-lidad de que los iBP disminuyeran el efecto antiagregante del clopidogrel al competir en su metabolizacin con el CYP2Ci9, y en consecuencia aumentara el riesgo de nuevos eventos isqumicos. Sin embargo, estudios ms recientes in-vestran que no hay un mayor riesgo de presentar eventos mayores cardiolgicos en los pacientes en tratamiento com-binado con clopidogrel ms iBP respecto a los que no for-man estos ltimos, demostrndose adems un mayor riesgo de presentar efectos adversos gastrointestinales en los pa-cientes que no toman iBP38-40.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Cncer gstricoS. Mostacero Tapiaa y . FerrndezbaHospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. Espaa. bHospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

ResumenAunque tanto en nuestro pas como globalmente la incidencia del cncer gstrico ha disminuido, continua siendo la segunda neoplasia ms frecuente en el mundo. El cncer gstrico ms frecuen-te es el adenocarcinoma (ACG) que tiene dos tipos histolgicos diferenciados, el intestinal y el difu-so. Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del cncer gstrico entre los que destacan Helicobacter pylori, el tabaco y diversos factores dietticos. El ACG no suele presentar sntomas y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado, por lo que el pronstico es, en esos casos, peor. La endoscopia es la principal herramienta diagnstica acompaada de la toma de biopsias de la lesin que se deben complementar con tcnicas de ima-gen para su estadificacin, sobresaliendo entre ellas la ecoendoscopia y la TC. El tratamiento del ACG debe basarse en la ciruga en los casos en los que el tumor es resecable. Sin embargo, sigue siendo motivo de controversia cul es la tcnica quirrgica ms idnea. Adems del adenocarci-noma, existen otros tipos histolgicos como el linfoma gstrico, los carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

AbstractGastric cancer

The incidence of gastric cancer in Spain as well as globally is progressively declining. However it is the second leading cancer worldwide. The most frequent gastric cancer type is adenocarcinoma that is classified in 2 different types: intestinal and diffuse. Several environmental factors have been identified to play an important role in gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori infection, smoking and different dietetic factors. Gastric cancer is usually asymptomatic and when symptoms appear it usually reflects an advanced disease and a poorer prognosis. Endoscopy with biopsy sampling is considered the standard in gastric cancer diagnosis, and need to be complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound or CT scan for tumor staging. The gold standard for gastric cancer treatment is surgery when the tumor is resectable although it is not known what is the better surgical technique. There are other histological types in gastric cancer that include lymphoma, carcinoid tumors and gastrointestinal stromal tumors (GIST)

Palabras Clave:

- Cncer gstrico


- Endoscopia

- Ciruga

Keywords:

- Gastric cancer


- Endoscopy

- Surgery

ACTUALIZACIN

Introduccin

El cncer gstrico contina siendo un grave problema socio-sanitario, ya que, aunque la incidencia y mortalidad del cn-cer de estmago no localizado en el cardias ha disminuido en las ltimas dcadas, todava sigue siendo el segundo tipo de cncer ms comn en el mundo. De hecho, el adenocarcino-

ma gstrico (ACG) es una de las principales causas de mor-talidad por cncer en el mundo1,2.

A pesar de estar descendiendo en los pases occidentales, el cncer gstrico sigue siendo el de mayor incidencia en todo el mundo, con ms de 680.000 casos nuevos anuales. Des-de el punto de vista histolgico y epidemiolgico, el ACG ha sido clasificado en dos tipos histolgicos principales. El lla-

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EnFERMEDADES DEL ApARATo DiGESTivo (iii)

mado adenocarcinoma tipo intesti-nal, bien diferenciado o expansivo, tambin llamado "tipo epidmico", es altamente prevalente en pobla-ciones con altas tasas de incidencia de cncer gstrico3). por el contra-rio, el adenocarcinoma tipo difuso o infiltrante es ms frecuente en po-blaciones de baja incidencia de cncer gstrico y es tambin llama-do "tipo endmico". La etiologa del carcinoma gstrico de tipo in-testinal est principalmente rela-cionada con factores ambientales, mientras que la del carcinoma difu-so depende ms de factores genti-cos. En contraste con la exhaustiva informacin acumulada sobre la influencia de la dieta y de otros fac-tores ambientales, es poco conoci-da la influencia de los factores genticos en el cncer de es-tmago. Existe una mayor predisposicin en individuos con el grupo sanguneo A, especialmente en gente joven y con cncer gstrico de tipo difuso. Familias con cncer gstrico, mayor incidencia de individuos afectos entre los pacientes con cncer y en gemelos homozigotos soportan la teora ge-ntica.

Existen diferentes tipos de cncer gstrico desde el punto de vista anatomopatolgico. De ellos, el 90% son adenocar-cinomas, mientras que el resto corresponden a linfomas no Hodgkin, tumores del estroma gastrointestinal (GiST) y tu-mores carcinoides. Los tumores benignos gstricos son poco frecuentes, y rara vez malignizan. por su frecuencia e inters clnico haremos referencia especial en este captulo al ACG.

Epidemiologa

El ACG supone un grave problema sanitario tanto por su incidencia como por el mal pronstico que presentan, en general, los pacientes que lo padecen. Ya se ha comentado en la introduccin que durante las ltimas dcadas se ha obser-vado un descenso global en la incidencia, aunque contina siendo el cuarto tumor ms frecuente del mundo. La distri-bucin mundial vara enormemente de unas regiones a otras. As, existen pases de alto riesgo, con una prevalencia me-dia superior a 45 casos por 100.000 como Japn, Amrica Latina y Europa oriental, zonas o pases de bajo riesgo con una prevalencia media inferior a 15 casos por 100.000, entre los que se incluyen los EE. UU., Australia y nueva Zelanda y, por ltimo, un grupo intermedio, en el que se encuentra Espaa (fig. 1). La incidencia del cncer gstrico a nivel mundial se ilustra en la figura 1. En Espaa, afecta aproximadamente a 18 casos/100.000 habitantes en varones y 8,4 casos por 100.000 habitantes en mujeres con una edad media al diagnstico de 70 aos en los varones y 74 en las mujeres2,4.

En la ltima dcada ha presentado una notable variacin en cuanto a localizacin, con una disminucin de la tasa de

incidencia de ACG distal, aumentando la incidencia del cn-cer de cardias y de la unin gastroesofgica (UGE).

Etiologa y patogenia

Clsicamente se han diferenciado anatomopatolgicamente dos tipos de ACG (clasificacin de Lauren) que son el tipo intestinal y el difuso. El tipo intestinal se caracteriza por la formacin de estructuras tubulares que imitan las glndulas intestinales, predomina en las zonas de alto riesgo, es ms frecuente en varones y tiene mejor pronstico. El tipo difuso es menos diferenciado, careciendo de estructura glandular, e invade con ms frecuencia la pared gstrica (su mxima ex-presin es la linitis plstica), se presenta ms en mujeres j-venes y tiene peor pronstico.

La patogenia del cncer gstrico de tipo intestinal co-rresponde a un modelo multifsico introducido en su mayor parte por Correa y sus colaboradores5 y que posteriormente se ha ido refinando (fig. 2). Existen abundantes evidencias morfolgicas y epidemiolgicas acerca de la historia natural del proceso de gastritis crnica que precede al carcinoma gstrico de tipo intestinal, o bien diferenciado. As, estudios histopatolgicos de lesiones gstricas efectuados en pobla-ciones de alto riesgo para cncer gstrico han revelado una serie continua de cambios desde la normalidad hasta el car-cinoma gstrico de tipo intestinal. Estos cambios progresivos comprenden gastritis crnica superficial, gastritis atrfica, metaplasia intestinal y displasia (fig. 2). El acontecimiento inicial comn es la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y adems la atrofia gstrica, caracterizada por la gradual prdi-da de glndulas mucosas, parece constituir el cambio sustan-cial que determina la progresin dentro de la carcinognesis gstrica. La aparicin de fenmenos de metaplasia intestinal se efecta siempre sobre una mucosa con lesiones de gastritis crnica y atrofia.

El ACG de tipo intestinal es, pues, el resultado final de un largo proceso multifactorial, que se desarrolla a travs de diversas lesiones secuencialmente progresivas y en el que

Fig. 1. Tasas de incidencia estandarizada por edad (por 100.000). Tomada de www.globocan.iarc.fr2.

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intervienen diversos factores dietticos, ambientales y so-cioeconmicos3.

Causas ambientales

Existen numerosas evidencias acerca de los factores ambien-tales que intervienen o pueden tener un papel relevante en la carcinognesis gstrica. Estos incluyen:

Helicobacter pyloriHp es una bacteria gramnegativa, microaerfila que coloniza selectivamente el epitelio cido gstrico, infectando a casi la mitad de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa gstrica provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la mayora de los pacientes permanecen asintomticos a lo largo de su vida y solo una pequea proporcin (15%) llegan a manifestar entidades clnicas que varan desde la lcera pptica y la gas-tritis atrfica hasta el cncer gstrico, poniendo en evidencia la necesidad de otros factores dependientes del husped o el estilo de vida que influyen en el desarrollo del ACG, junto a la infeccin por Hp.

Factores dietticosSe han observado varios factores dietticos asociados al cn-cer gstrico: dieta con alto contenido de sal, ahumados y ni-tratos y un bajo contenido en frutas y verduras frescas. La utilizacin de la refrigeracin para conservar los alimentos ha significado un descenso en la incidencia del ACG, aunque se desconoce si es por una menor utilizacin de las tcnicas de conservacin antes descritas o bien por un efecto de la propia refrigeracin al modificar el tipo de bacterias que in-gerimos. otros alimentos o factores dietticos que parecen incrementar el riesgo de ACG son: la elevada ingesta de gra-sas, las carnes rojas y las aflatoxinas.

Tabaco y alcoholEl tabaco es un conocido factor de riesgo para el cncer gs-trico, ampliamente probado en estudios epidemiolgicos, de manera que el riesgo relativo para los fumadores es de 1,6 y 1,2 para los exfumadores. por su parte, actualmente el alco-hol no ha demostrado ser un factor independiente en la pa-tognesis del cncer gstrico

cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideosSe han publicado varios estudios en los que se describe un aumento de la expresin de la ciclooxigenasa-2 (CoX-2) en la mucosa gstrica de pacientes con lesiones precancerosas y pacientes con ACG, especialmente en aquellos infectados por Hp en los estudios. En un reciente anlisis de 4 ensayos alea-torizados con AAS se observ que la toma de cido acetilsali-clico (AAS) disminua de forma significativa el riesgo de mortalidad por ACG. Curiosamente, este efecto no se obser-vaba en cualquier momento tras la administracin de AAS sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de 10-20 aos (hazard ratio: 0,42, ndice de confianza [iC] 95%: 0,23-0,79; p = 0,007), indicando que el proceso carcinognico es largo y que para que la quimioprofilaxis sea efectiva nece-sitamos intervalos largos de actuacin y de seguimiento6.

por otra parte, hay que considerar los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (AinE) a nivel gastro-intestinal y cardiovascular, as como del AAS a nivel gastroin-testinal. por lo tanto, con carcter general, no se recomienda su uso en la prevencin primaria del cncer gstrico.

Nivel socioeconmico

Tradicionalmente el nivel socioeconmico bajo se ha asocia-do con una mayor incidencia de ACG. no obstante, hay que ser cauteloso, ya que pueden influir en esta observacin otros factores como: la falta de higiene, la infeccin por Hp, la falta de refrigeradores y la mayor exposicin a carcingenos ambientales en los trabajos desempeados.

Predisposicin hereditaria y factores genticos

Al igual que ocurre en otras neoplasias, en el desarrollo del ACG influyen factores genticos. As una persona con un fa-miliar de primer grado con ACG tiene un riesgo relativo 2-3 veces superior de desarrollarlo, comparado con pacientes sin

Fig. 2. Va multifsica propuesta para la patogenia del cncer gstrico.

Mucosa gstrica no infectada

Polimorfismos de citocinas

Polimorfismos de citocinas

Inestabilidad y microsatlites

Cncer gstrico de tipo intestinal

Presencia de islas CAG

Gastritis activa crnica

Gastritis atrfica

Metaplasia intestinal

Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado

Metaplasia intestinal con displasia de alto grado

H. pylori

p53

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APC, -catenina

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historia familiar de cncer gstrico. Asimismo, existen ciertos sndromes neoplsicos familiares con una prevalencia eleva-da de ACG como son la poliposis adenomatosa familiar y el sndrome de Lynch, recomendndose en esos casos un criba-do endoscpico muy estricto. por ltimo, existe una forma de cncer gstrico hereditario, autosmica dominante y que aparece como consecuencia de mutaciones en el gen que co-difica la E-caherina. Los pacientes con mutaciones en este gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0-5-1% de los casos de cncer gstrico7.

Sin embargo, la mayora de las agrupaciones familiares de ACG no corresponden a sndromes neoplsicos familiares, siendo la causa en la mayora de estos casos la infeccin por Hp. La infeccin por Hp induce en las clulas del infiltrado inflamatorio y en las clulas epiteliales gstricas la sntesis de citocinas proinflamatorias: interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa (TnF-alfa), CoX-2 y especies reactivas de ox-geno y xido ntrico con capacidad para inducir la transfor-macin a neoplasia mediante el estmulo de expresin de on-cogenes aumentan la proliferacin celular, y alteran la estructura del ADn y la capacidad de reparacin del mismo.

En resumen, la accin conjunta de la infeccin por Hp en un paciente con otros factores ambientales y gentica-mente susceptibles facilitara la aparicin de lesiones precan-cerosas hasta la progresin a ACG.

Procesos premalignos

Gastritis crnica atrfica

La gastritis crnica atrfica (GCA) es la prdida del tejido glandular especializado en la zona correspondiente del est-mago, existiendo dos tipos: GCA multifocal, asociada a Hp y la GCA corporal de origen autoinmune, y que se limita al cuerpo y fundus asocindose a anemia perniciosa. Ambas for-mas se asocian a un incremento del riesgo de ACG, funda-mentalmente la forma multifocal.

Metaplasia intestinal

Diversos estudios histoqumicos y morfolgicos han demos-trado que la metaplasia intestinal no es una entidad homog-nea. Histolgicamente, con tcnicas de tincin rutinarias de hematoxilina y eosina, pueden diferenciarse dos tipos de me-taplasia intestinal gstrica.

Metaplasia tipo intestino delgado o completaCaracterizada por la presencia de clulas caliciformes de va-cuola nica, junto con clulas columnares de tipo absortivo (enterocitos), que muestran un borde en cepillo bien definido.

Metaplasia intestinal tipo colnica o incompletaCaracterizada por una mayor distorsin de la arquitectura glandular y por la presencia de clulas columnares mucose-cretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tama-os en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar

otras reas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes en la gran mayora de los casos.

Estos dos tipos diferentes de metaplasia intestinal han sido extensamente estudiados mediante tcnicas de tincin histo-qumica destinadas a diferenciar los distintos componentes mucinosos de las clulas metaplsicas. Basadas en la morfologa histolgica y en la expresin de los distintos tipos de mucinas, se distinguen los siguientes tipos de metaplasia intestinal.

Metaplasia intestinal tipo ICaracterizada por una escasa distorsin de la arquitectura de las criptas y la presencia de reas de metaplasia tipo intestino delgado, en las que las clulas caliciformes secretan sialomu-cinas. Es frecuente encontrar clulas de paneth.

Metaplasia intestinal tipo IIMuestra criptas elongadas y tortuosas limitadas por clulas columnares en diversos estadios de diferenciacin que secre-tan sialomucinas. Las clulas caliciformes contienen sialo y/o sulfomucinas. Raramente se observan clulas de paneth.

Metaplasia intestinal tipo IIISe observa mayor distorsin arquitectural de las criptas, con menor diferenciacin celular. Las clulas columnares se ca-racterizan por secretar sulfomucinas; las clulas caliciformes secretan sialo y/o sulfomucinas y las clulas de paneth estn habitualmente ausentes.

El cncer gstrico se acompaa en un 80% de metaplasia intestinal en el epitelio circundante. La metaplasia intestinal tipo ii y iii se considera un proceso premaligno con un ries-go relativo que puede ser hasta 20 veces mayor. Sin embargo, el cribado de metaplasia resulta difcil, por lo que no se reco-mienda el mismo en estos pacientes por su escasa sensibili-dad y alto coste.

Displasia gstrica

La tabla 1 muestra la clasificacin de padova referente a la displasia gstrica. En la mayora de los cnceres gstricos precoces se encuentra una displasia de alto grado. Aunque no

TABLA 1Sistema internacional de clasificacin Padova para la displasia gstrica

Categora Clasificacin Descripcin histolgica

I 1.0 Normal 1.0 Arquitectura gstrica

1.1 Hiperplasia foveolar reactiva

1.1 Se mantiene la arquitectura general, con aumento de tamao de ncleos y figuras mitticas

1.2 Metaplasia intestinal 1.2 Morfologa similar a intestino delgado

II Indefinido para displasia No se puede distinguir si las clulas son o no neoplsicas, normalmente son muestras inadecuadas, con distorsiones y atipias

III Neoplasia no invasiva Epitelio neoplsico confinado a la capa basal. Se incluyen los adenomas. Debe dividirse en bajo y alto grado

IV Sospecha de neoplasia invasiva

Presencia de neoplasia sin que se pueda definir la invasin

IV Neoplasia invasiva Carcinoma invasivo

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existe un consenso generalizado, hoy en da se recomienda que los pacientes con displasia de bajo grado realicen un se-guimiento endoscpico, aunque no est bien definido el in-tervalo de seguimiento, mientras que en los pacientes con displasia de alto grado es preciso un seguimiento endoscpi-co estricto, y en caso de duda se les recomienda una resec-cin quirrgica o endoscpica.

Plipos gstricos

La mayora de los plipos gstricos son de origen hiperplsi-co con escaso potencial de malignizacin (inferior al 1%), que adems se limita a los plipos de ms de 1 cm. por su parte, los adenomas gstricos son mucho menos frecuentes pero con mayor potencial de malignizacin, recomendndose en estos casos reseccin y seguimiento endoscpico posterior.

Gastrectoma previa

La gastrectoma previa parece ser un factor de riego para el desarrollo de ACG 20 aos despus de la misma. El origen parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar y la hipocloridia.

Enfermedad de Mntrier

La enfermedad de Mntrier se caracteriza por la formacin de pliegues gstricos gigantes e hiperplasia epitelial. Debido a su baja frecuencia no se ha podido establecer una clara co-rrelacin con el cncer gstrico, no pudindose realizar nin-guna recomendacin concreta respecto al cribado endosc-pico en estos pacientes.

lcera gstrica

Clsicamente se describa un aumento de ACG en los pa-cientes con lcera gstrica, aunque hoy en da esta relacin se explica por la infeccin por Hp.

Caractersticas clnicas

El ACG no suele presentar sntomas hasta que invade la capa muscular propia, y cuando los produce suele ser ya un pro-ceso avanzado que ensombrece el pronstico. Los sntomas del ACG avanzado son con mayor frecuencia: prdida de peso y dolor abdominal. otros sntomas menos frecuentes son: nuseas, vmitos (frecuentemente en tumores de antro), disfagia (en tumores de cardias). A veces pueden aparecer sndromes paraneoplsicos que, en general, son poco fre-cuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito3.

En el momento del diagnstico de ACG avanzado no son infrecuentes las metstasis, siendo los principales rganos

diana el hgado (40%), los pulmones, el peritoneo y la mdu-la sea.

Diagnstico

La prueba diagnstica por excelencia es la endoscopia com-binada con la biopsia, aunque existen ms tcnicas que pue-den utilizarse en pacientes con cncer gstrico, fundamental-mente en la estadificacin del mismo1.

Endoscopia

La endoscopia digestiva alta es hoy en da la prueba de elec-cin para el diagnstico del ACG, con una sensibilidad supe-rior al 95% para la deteccin de ACG avanzados. En el caso de identificar una lcera gstrica que no cicatriza se reco-mienda obtener entre 6 y 8 biopsias del borde y la base para descartar un cncer gstrico. La sensibilidad de la prueba para la deteccin de tumores gstricos precoces (TGp) es muy operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%, cifra que podra elevarse si se utilizan colorantes supravitales.

Pruebas de laboratorio

Generalmente, la analtica sangunea suele ser normal hasta que el tumor alcanza un estadio avanzado. puede aparecer anemia ferropnica y deteccin de sangre oculta en heces por sangrado crnico de la masa ulcerada. Actualmente, no existen marcadores sricos que detecten de forma especfica el cncer gstrico.

Ecografa

La ecografa abdominal no tiene utilidad en el diagnstico del ACG, ya que la visualizacin gstrica se ve dificultada por la interposicin de gas.

Ecografa endoscpica

La ecografa endoscpica (EE) permite visualizar las cinco capas de la pared gstrica, lo que posibilita estadificar la pro-fundidad de la invasin (estadio T) en un 80% de los casos, especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio funda-mental para el diagnstico del cncer gstrico precoz, con lo que nos permite adecuar la decisin teraputica para cada caso. Tambin es til para estadificar el estadio n (metstasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografa computadorizada (TC).

Tomografa computadorizada

Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el diagnstico de ACG son dispares, debido en gran medida a

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las diferentes tcnicas utilizadas. Detectan el ACG avanzado en un 65-90% de los casos con una sensibilidad para la esta-dificacin n del 40-70%. Actualmente se utiliza fundamen-talmente para la deteccin de metstasis a distancia y como complemento a la EE en la evaluacin de los ganglios linf-ticos regionales.

Resonancia magntica

La resonancia magntica (RM) permite clasificar el estadio T de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el estadio n y es una prueba ms cara que la TC, por lo que, hoy en da, teniendo la TC y la EE no se realiza de forma rutinaria en el diagnstico y estadificacin del ACG.

Trnsito gastroduodenal

Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad para el diagnstico del ACG que la gastroscopia, no reco-mendando su realizacin de forma rutinaria para su diagns-tico.

Clasificacin y pronstico

En general, la supervivencia a los 5 aos del ACG es de aproximadamente un 20%. Sin tratamiento, la esperanza de vida para los cnceres avanzados con metstasis hepticas son 4-6 meses y 6 semanas para aquellos con metstasis pe-

ritoneal. Actualmente se utiliza la clasificacin TnM (tabla 2), as como la clasificacin de la AJCC (tabla 3) para diferen-ciar la enfermedad en estadios clnicos que permiten prede-cir el pronstico de los pacientes con una adecuada exactitud y homogeneidad.

Tratamiento

El manejo del cncer gstrico requiere la participacin de mltiples especialidades que clsicamente incluan aparato digestivo, radioterapia, oncologa mdica, radiologa y anato-ma patolgica, a las que hoy en da se han aadido otras como los servicios de nutricin, cuidados paliativos y psico-oncologa. por ello es muy recomendable la formacin de grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de forma individualizada.

La ciruga o la reseccin endoscpica mucosa (REM) son las primeras opciones en pacientes con tumores en estadios iniciales (Tis, T1), en pacientes con alto riesgo quirrgico se prefiere la REM a la ciruga.

La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin en pa-cientes de bajo riesgo quirrgico con lesiones potencialmen-te resecables, mientras que en lesiones avanzadas las ltimas guas incluyen como tratamiento inicial la neoadyuvancia con quimioterapia con el rgimen ECF (epirrubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo) o sus modificaciones (categora 1 de recomen-dacin) e incluso la quimio-radioterapia (categora 2B).

Si el tumor es resecable se intenta conseguir la reseccin completa con adecuados mrgenes libres de tumor (4 cm o ms) considerado el patrn oro en el tratamiento. El tipo de reseccin (total, subtotal) y la extensin de la linfadenecto-ma sigue siendo motivo de controversia en la actualidad. Se recomienda realizar gastrectoma subtotal en aquellos cnce-res de localizacin distal, ya que presenta menos complica-ciones y los resultados clnicos son similares. La gastrectoma proximal y total est indicada en los cnceres gstricos proxi-males. Las guas clnicas recomiendan una gastrectoma dis-tal, subtotal o total para estadios T1-T3 y la reseccin en bloque se reserva para estadios T44.

Se considera que un cncer gstrico es irresecable si hay evidencia de afectacin peritoneal, metstasis a distancia o evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular invasin de grandes vasos. En estos supuestos puede realizar-se un tratamiento quirrgico como paliacin de los sntomas en pacientes operables, siendo preferible la gastro-yeyunos-toma a la colocacin de stents autoexpandibles.

La reseccin gstrica puede ser clasificada de acuerdo con la extensin de la linfadenectoma, que sin embargo to-dava es controvertida. Anatmicamente las estaciones gan-glionares que determinan la clasificacin n son:

1. n1: ganglios perigstricos a lo largo de la curvadura mayor y menor.

2. n2: corresponde a los ndulos de la arteria gstrica iz-quierda, arteria heptica, tronco celaco y arteria esplnica.

3. n3-n4: ndulos distales incluidos paraarticos.La reseccin linftica se clasifica, asimismo, en D0, si hay

una reseccin incompleta de ganglios n1, D1 reseccin de ganglios n1 y D2 si hay ampliacin de reseccin ganglionar.

TABLA 2Clasificacin y estadificacin del cncer gstrico segn el modelo TNM (classification of malignant tumours)

N0 N1 N2 N3 M1 (cualquier T)

Tis 0

T1 IA IB II IV IV

T2 IB II IIIA IV IV

T3 II IIIA IIIB IV IV

T4 IIIA IIIB IV IV

M1 (cualquier N) IV IV IV IV IV

TABLA 3Estadificacin segn el American Joint Committee on Cancer

Estadio T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N1 M0

T2a/b N0 M0

II T1 N2 M0

T2a/b N1 M0

T3 N0 M0

III T2a/b N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

IV T3 N2 M0

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Actualmente en Asia el tratamiento de eleccin del cncer gstrico curable es la gastrectoma con linfadenectoma D2. Sin embargo, en pases no asiticos, se considera recomenda-ble, aunque no obligatoria de forma sistemtica, siendo la gastrectoma con reseccin D1 la ms sistematizada. De he-cho, en el Dutch Gastric Cancer Trial que comparaba de forma aleatorizada la reseccin D1 y la D2 encontr que los pa-cientes con reseccin D2 presentaban ms morbilidad y mortalidad que los pacientes con reseccin D1, sin diferen-cias en la supervivencia8.

La reseccin laparoscpica ofrece ventajas importantes a los pacientes cuando se compara con la ciruga tradicional: menor nmero de complicaciones por sangrado, mejor y ms rpida recuperacin postoperatoria. Hulscher y sus colabora-dores llevaron a cabo un estudio prospectivo comparando la ciruga laparoscpica y la abierta en 59 pacientes con cncer gstrico distal, obteniendo mejores cifras respecto a la super-vivencia y mortalidad, aunque no fueron significativas9.

Recientemente se ha publicado un metaanlisis que inclua 7 estudios y un total de 453 pacientes10. Los resultados que arroja dicho estudio concluyen que, aunque la ciruga laparos-cpica conlleva un mayor tiempo quirrgico, se asocia con una menor prdida sangunea y un postoperatorio ms corto con resultados similares en cuanto a xito tcnico (diseccin gan-glionar) y de supervivencia. Los resultados son por tanto pro-metedores, aunque se necesitan ms estudios en este sentido que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.

La REM representa en la actualidad el mayor avance en el tratamiento quirrgico mnimamente invasivo del ACG11. Se uti-liza en pacientes con CGp (tumores Tis o T1). para llevarla a cabo se requiere: tumores moderadamente diferenciados, menores a 3 cm, sin ulceraciones ni signos aparentes de in-vasin, ya que la probabilidad de metstasis linfticas viene influenciada por las caractersticas del tumor: tamao, inva-sin submucosa, pobre diferenciacin o invasin vascular.

El estmago es relativamente resistente a la radioterapia y no ha demostrado que reduzca la mortalidad como trata-miento nico o asociado a la ciruga. Sin embargo, en la ma-yora de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la ciruga est obteniendo mejores resultados.

La quimioterapia debe reservarse nicamente para pa-cientes con buen estado funcional. Se suele comenzar con re-gmenes basados en uno o dos agentes y el tratamiento con terapia triple se reserva para pacientes con muy buen estado funcional. El papel del tratamiento adyuvante ha sido muy controvertido, ya que no existen suficientes estudios que aporten una evidencia cientfica robusta. Aunque han sido realizados numerosos estudios en fase iii, los resultados has-ta la fecha no son definitivos12. El primer estudio realizado a gran escala con resultados positivos demostr que el trata-miento quimioterpico (ACTS-GC) ofreca una ganancia en trminos de supervivencia respecto al tratamiento quirrgico en la poblacin japonesa13. Sin embargo, no est claro toda-va el efecto de dicha estrategia de tratamiento en poblacio-nes no asiticas. En un reciente metaanlisis se ha propuesto un discreto beneficio con el tratamiento adyuvante, aunque los diferentes regmenes utilizados, as como las diferencias entre las poblaciones estudiadas dificultan su extrapolacin

definitiva. De la misma manera, el ensayo inT-0116 que analiz los efectos de la radio-quimioterapia con resultados muy positivos inclua un 80% de pacientes D0 o D1, y por lo tanto inadecuada14. Una prueba de la escasa evidencia es que en Europa la prctica ms aceptada es la combinacin de qui-mioterapia neoadyuvante y adyuvante tras resecciones D2, mientras que en los EE. UU se prefiere una terapia adyuvan-te tras la reseccin15.

El receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano (HER2) es uno de los principales biomarcadores en pacientes con cncer gstrico como fue sugerido inicialmente en el ToGA trial16 que demostr un beneficio significativo en pacientes con cncer gstrico avanzado, HER2 positivos a los que se administraba trastuzumab. Sin embargo, los estudios que se han realizado posteriormente no han llegado a conclusio-nes definitivas debido a los resultados discordantes, as como la heterogeneidad de los mismos. En la actualidad, hay dife-rentes estudios prospectivos con poblaciones bien definidas que intentan dar unas respuesta a estos interrogantes.

Otros tumores gstricos

Linfoma gstrico

Los linfomas gstricos son linfomas no Hodgkin que repre-sentan el 5% de los tumores gstricos. Se originan del tejido linfoide de la mucosa y submucosa gstrica y son muy sensi-bles a la radioterapia y quimioterapia. El 50% aproximada-mente son linfomas de bajo grado de malignidad con una evidente relacin con la infeccin por Hp. El diagnstico se re

patología gastroduodenal

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