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Patología del filum terminale “Una mirada atrás”

Mercedes Arias, Alfonso Iglesias, Beatriz Nieto, Cristina Ruibal, Jorge Mañas, Rosa Martínez

Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

ContenidoI. IntroducciónII. ObjetivoIII. AnatomíaIV. EmbriologíaV. Variantes de la normalidadVI. Patología del filum terminale

- Anomalías Congénitas - Degenerativa- Inflamatoria / Autoinmune- Infecciosa- Vascular- Neoplásica- Masas no neoplásicas- Complicaciones post-quirúrgicas

VII. Claves para el diagnósticoVIII. Conclusiones

La RM es una herramienta importante para ayudar a clínicos y neurocirujanos a hacer un correcto diagnóstico en el paciente que se presenta con dolor lumbo-sacro y patología del filum terminale.

El diagnóstico diferencial de las lesiones del filum terminale es amplio e incluye una multitud de lesiones malignas y benignas.

La RM puede ser particularmente útil porque muestra la localización anatómica de la lesión, así como hallazgos característicos (señal en RM, patrón de realce…) que, junto con los síntomas clínicos pueden mejorar la exactitud diagnóstica.

Por lo tanto la RM es el estudio de elección para acotar el diagnóstico diferencial y servir de guía para la posible resección quirúrgica de la lesión.

I. Introducción

II. Objetivo

Presentar los hallazgos

en Resonancia

Magnética (RM) de una

amplia gama de

lesiones benignas y

malignas del filum

terminale

III. AnatomíaEl filum terminale es un filamento de 2 mm de espesor y unos 20 cm de largo, que desde el vértice del cono medular se prolonga distalmente.

El filum terminale está formado por tejido fibroso que se continúa con el de la piamadre.

Adheridos a su superficie externa, existen algunos filamentos nerviosos que representan probablemente el rudimento del segundo y tercer nervio coccígeo.

El canal ependimario central de la médula espinal se extiende 5-6 cm en su interior.

Tiene dos partes, una superior y otra inferior

La parte superior, o filum terminale internum (4), mide unos 15 cm de largo y alcanza el borde inferior de la segunda vértebra sacra. Se ubica dentro del saco de la duramadre y está rodeado de nervios que forman la cauda equina, de los que es fácilmente distinguible por su color blanco-azulado.

La parte inferior, o filum terminale externum (5), está íntimamente en contacto y revestida por la duramadre; se extiende desde el vértice del saco dural hasta la parte posterior del primer segmento del coxis.

III. Anatomía

IV. EmbriologíaPara comprender las anomalías columna…

La neurulación (cierre de tubo neural) es el proceso de cambio desde placa neural a surco neural y finalmente a tubo neural.

El sistema nervioso central comienza a formarse durante la tercera semana de gestación, empezando con el proceso conocido como neurulación.

Por último, a los 38 días de gestación, se produce la diferenciación retrógrada y se forma el filum terminale.

La diferenciación retrógrada (muerte celular programada) es un proceso con el que la masa celular caudal y el tubo neural disminuyen de tamaño para formar el cono medular, el ventrículo terminal y el filum terminal.

A continuación, ocurre la tunelización en el extremo distal del tubo neural (masa celular caudal), que da lugar al tubo neural forrado por epéndimo, que se une al resto de la médula espinal formando el cono medular y el ventrículo terminal

La tunelización ocurre al formarse múltiples microquistes en la masa celular caudal que coalescen (flechas), y se unen al tubo neural distal (puntas de flecha), formando la primitiva médula espinal.

Lesiones Definición

Ventrículo

terminal

Leve aumento del diámetro del canal espinal central, en la parte distal del cono medular y/o proximal del filum

Quiste del filumLínea media, en el filum, justo debajo del cono medular; fusiforme, bien definido, señal similar al LCR en todas las secuencias

Filum terminale

prominenteLocalización central

V. Variantes de la normalidad

Ventrículo terminal

Imagen sagital potenciada en T1 (A) y en T2 (B) demuestra dilatación moderada del canal central distal con contenido similar al LCR en TODAS las secuencia a nivel del cono medular (flechas). Cono en posición normal. No hay alteración de señal medular, efecto de masa o dilatación de la médula proximal que indiquen la existencia de siringomielia o neoplasia quística. Hernia discal L4-L5 incidental (cabeza de flecha)

Dilatación leve del canal central de la médula espinal en la parte distal del cono o parte proximal del filum terminale terminal

Ventrículo terminal: Regresión fetal incompleta del ventrículo terminal embrionario en el cono medular. Tamaño menor de 5 mm, estable a lo largo del tiempo, sin alteración de señal acompañante. La ausencia de efecto de masa lo distingue de pequeñas siringomielias o neoplasias quísticas. La imagen sagital en RM muestra la dilatación del canal espinal lumbar distal


Quiste del filum

Imagen sagital potenciada en T2 con pequeña dilatación quística en línea media, en el filum, justo por debajo de cono; fusiforme, bien definido, con contenido similar al LCR (flechas).

Hallazgo incidental donde las reflexiones aracnoideas forman una estructura pseudoquística o bien se trata de un remanente quístico embrionario recubierto de epéndimo (indistinguible de un ventrículo terminal) que se rompe al abrir la dura durante la autopsia

Quiste del filum: Variante de la normalidad sin repercusión clínica. Deben aplicarse estrictos criterios diagnósticos (localizado en línea media, en el filum, justo por debajo del cono; fusiforme, bien definido, con señal similar al LCR en todas las secuencias) para evitar no diagnosticar una verdadera patología.


Filum Terminale prominenteUn filum terminale prominente puede causar confusión al resaltar con respecto al resto de las raíces nerviosas. Se distingue como una variante de la normalidad por su grosor y típico trayecto en la línea media.

Filum Terminale prominente: Variante de la normalidad. En la línea media



MielomeningoceleDefecto óseo posterior del raquis sin cobertura ósea, con exposición de meninges, LCR y tejido neural

MeningoceleHerniación de saco de dura y aracnoides conteniendo LCR a través de un defecto óseo en el sacro. Recubierto de piel.

Lipoma espinalMasa de grasa madura y tejido fibroso con conexión con las meninges o la médula espinal

Seno dérmicoTracto en la línea media con recubrimiento epitelial que se extiende desde la piel en una distancia variable.

Médula ancladaCono medular en posición baja, anclado por una masa, con un filum terminale engrosado

Regresión caudalGrado variable de agenesia lumbosacra combinada con otras anomalías (ano imperforado, malformación genital, displasia/aplasia renal...)

DiastematomieliaDivisión sagital de la médula espinal en dos hemimédulas, cada una con un canal central, un asta posterior y asta anterior

Quiste dermoideProcede de inclusiones epiteliales en el surco neural. Intramedular o intradural extramedular

VI. Lesiones Congénitas

Imagen sagital potenciada en T2 con un defecto lumbar en línea media, presente al nacimiento, en relación con mielomeningocele lumbar, con placoda neural posterior al saco tecal aumentado de tamaño. Las raíces nerviosas ventrales atraviesan el saco lleno de LCR para salir a través de los agujeros de conjunción. Médula espinal anclada

Disrafismo espinal abierto causado por un fallo en el cierre del tubo neural. Se presenta como un defecto óseo de los elementos espinales posteriores sin recubrimiento cutáneo, por lo que meninges, LCR y tejido nervioso quedan expuestos. Casi todos los pacientes presentan una malformación de Chiari tipo II. 0,6/1000 nacimientos, secundario a déficit materno de folatos.

Mielomeningocele

Mielomeningocele: Disrafismo espinal abierto sin recubrimiento cutáneo. Raramente se obtienen imágenes antes del cierre de la piel y la reparación del defecto. La decisión de operar se basa en criterios clínicos, no radiológicos.


Imagen axial potenciada en T1 (A) y sagital ponderada en T2 (B) y en T1 que muestran un saco lleno de líquido bien definido con LCR y sin tejido neural. La piel aparece intacta.

Protrusión de LCR y meninges a través de un defecto espinal dorsal hacia el tejido celular subcutáneo. La piel está habitualmente intacta. Poco frecuente, 1/10000 nacimientos. Raramente asociado a otras anomalías

Meningocele

Meningocele: Protrusión dorsal de meninges, LCR, sin contenido neural. Piel intacta

B C

A


Imágenes sagitales potenciadas en T1 (A) y en T2 (B) que muestran una médula anclada que se continúa dorsalmente con la placoda neural. Las raíces nerviosas salen de la placoda (no del lipoma), cruzan el espacio subaracnoideo y salen del canal espinal. El lipoma se localiza por fuera de la duramadre y se continúa con la grasa subutánea

Grasa madura conectada con leptomeninges/médula espinal. Malformación más frecuentemente asociada a todas las formas de disrafismo espinal.

Lipoma espinal

Lipomielomeningocele (84%)Es un mielomeningocele con lipoma, asociado, cápsula fibromuscular y piel intacta. Representa un 20% de las masas lumbosacras cubiertas por piel y el 50% de los disrafismos. Existe hidrosiringomielia asociada en el 25%de los casos. No se asocia a malformación de Chiari tipo II

A B


Imagen lineal, fina, hiperintensa en secuencias pontenciadas en T1. La médula espinal no está anclada y el cono medular termina en su posición normal

Grasa madura conectada con leptomeninges/médula espinal. Malformación asociada con mayor frecuencia a todas las formas de disrafismo espinal.

Lipoma espinal

Lipoma espinal: Malformación más frecuentemente asociada a disrafismo. Causa más frecuente de médula anclada. Tres tipos: lipomielomeningocele (84%) (no es parte de la malformación de Chairi II), fibrolipoma del filum terminale (12%) (incidental, asintomático) y lipoma intradural (4%)

Fibrolipoma del filum terminale (12%): Hiperseñal lineal en secuencias potenciadas en T1. Secundaria a un déficit en la diferenciacion retrógrada

Lipoma intradural (4%): Masa hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 entre el canal central de la médula espinal y la piamadre

Masa intradural de alta señal en secuencias potenciadas en T1 (flecha). El cono medular termina en su posición normal


En secuencias potenciadas en T1 tracto hipointenso en la grasa subcutánea hiperintensa, por debajo de la piel (flecha)

Resulta de un fallo en la neurulación. Tracto subcutáneo desde superficie de la piel con espina bífida asociada. Se asocia a quiste epidermoide (30%) y dermoide (50%). Médula con frecuencia anclada. Sintomático cuando se infecta

Seno dérmico: Tracto recubierto de epitelio desde la piel, resultado de un fallo en la neurulación. 50% acaban en un quiste dermoide o epidermoide. A menudo disrafismo espinal asociado

VI. Lesiones CongénitasSeno dérmico

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) que muestran un cono medular sin transición clara con el filum terminale que acaba en un lipoma intraespinal (flechas)

Fallo en la involución de la parte final de la médula que provoca un filum terminale corto y grueso y un cono medular bajo. A menudo se asocia a otras anomalías (lipoma, diastematomielia, mielomeningocele)

Médula anclada: Cono por debajo del platillo vertebral inferior de L2 con médula anclada y / o filum terminal engrosado asociados

A B

VI. Lesiones CongénitasMédula anclada

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) que muestran leve hipogenesia sacra con hipoplasia de la médula espinal distal

Grado variable de agenesia lumbo-sacra combinado con otras anomalías (ano imperforado, malformaciones genitales, displasia / agenesia renal, y siringomielia..) y médula espinal distal anormal

Regresión caudal: Conjunto de anomalías del desarrollo caudal con asociación de alteraciones en partes blandas

A B

VI. Lesiones CongénitasRegresión caudal

Imagen axial potenciada en T1 (A) y coronal potenciada en T2 (B) que muestran un tabique fibroso que divide en dos hemimédulas (flecha) la médula espinal

Hendidura sagital de la médula espinal o del filum terminale en dos mitades secundaria a un septo fibroso, óseo u osteocartilaginoso. Se asocia a anomalías de los cuerpos vertebrales (85%) y malformación de Chiari tipo II, médula anclada, hidromielia de una o ambas hemimédulas. Estigmas cutáneos 50-70%

Diastematomielia: Médula hendida por septo fibroso,óseo u osteocartilaginoso. Se asocia a anomalías de cuerpos vertebrales (85%) y otras malformaciones

A

B

VI. Lesiones CongénitasDiastematomielia

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) que muestran una masa intramedular con áreas multiloculares e hiperintensas en la secuencia potenciada en T1 (flecha). Quiste dermoide

Tumor congénito quístico de línea media con origen en inclusiones epiteliales en el surco neural. Raros, representan casi el 20% de los tumores intradurales que se ven durante el primer año de vida. 50% son intramedulares y 50% son intradurales extramedulares. De aspecto variable, simulan grasa (dermoide) o LCR (epidermoide)

Quiste dermode: Tumor congénito quístico intradural de línea media . Simulan grasa (dermoide) o LCR (epidermoide)

A B

VI. Lesiones CongénitasQuiste dermoide

VI. Patología Degenerativa

Lesiones DefiniciónQuiste sinovial de articulaciones interapofisarias

Lesión quística posterolateral extradural con origen en las articulaciones interapofisarias degeneradas

Extrusión discalMasa de partes blandas que se extiende desde el disco intervertebral

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) con una lesión quística (flecha) con fino halo hipointenso, adyacente a la articulación interapofisaria L4-L5 derecha. Imagen axial potenciada en T2 (C), deforma el saco dural y estenosa el receso subarticular derecho

Quiste sinovial de articulaciones interapofisariasContiguo a articulación interapofisaria degenerada. Redondo y lleno de líquido sinovial o hemorrágico. Difícil distinguirlo de un ganglión

Quiste sinovial de articulaciones interapofisarias : Contiguo a articulación interapofisaria degenerada. Relleno de líquido

A B

C

VI. Patología Degenerativa

El material discal sobrepasa el contorno del espacio discal. El diámetro del fragmento extruído supera el del cuello del fragmento en el disco de origen

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) y axial potenciada en T2 (C), que muestran una hernia discal parasagital extruída (flecha) con desplazamiento de la raíz S1

BA

C

Extrusión discal: “Seta” en la periferia del disco con diámetro mayor al de la base en alguno de los planos

VI. Patología Degenerativa Extrusión discal

VI. Inflammatoria / Autoimmune


Aracnoiditis lumbarAdherencias post-inflamación y raíces nerviosas agrupadas. Loculación del espacio subaracnoideo asociada

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) y axial potenciada en T2 (C), que muestran un conglomerado de raíces lumbares engrosadas (flecha) centradas en el saco dural

Adherencias post-inflamación y raíces nerviosas agrupadas. Loculación del espacio subaracnoideo asociada. Frecuente tras trauma o meningitis, hemorragia subaracnoidea o anestesia raquídea

BA

C

Aracnoiditis lumbar : Ausencia de raíces nerviosas “sueltas” en el saco dural

VI. Inflammatoria / Autoimmune Aracnoiditis lumbar

VI. Patología Infecciosa


Absceso epiduralInfección espinal extradural con formación de absceso

MeningitisInfección espinal intradural afectando a las meninges

Absceso medularInfección espinal intradural afectando a la médula espinal

Colección epidural con realce periférico (A,B), isointensa en secuencias potenciadas en T1 (C) e hiperintensa en secuencias potenciadas en T2 (D)

Infección espinal extradural con formación de absceso. Asociación frecuente a osteomielitis vertebral. El staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente (57-73%). Provoca alteración de señal en la médula secundaria a compresión, isquemia o infección directa

BA

C D

Absceso epidural: Infección espinal extradural

VI. Patología Infecciosa Absceso epidural

Imagen axial potenciada en T1 antes (A) y después (B) de la administración de contraste que muestra realce leptomeníngeo difuso

Meningitis Infección de la médula espinal, leptomeninges y espacio subaracnoideo. Realce fino/nodular de las leptomeninges en la RM tras contraste. El diagnóstico diferencial se establece con la meningitis carcinomatosa o linfomatosa si existe historia previa de neoplasia primaria intra-extra craneal y no hay signos de infección

BA

Meningitis: Infección de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo

VI. Patología Infecciosa

Lesiones DefiniciónFístula arteriovenosa

duralFístula arteriovenosa espinal

Malformación arteriovenosa

Comunicación arterial / venosa directa sin lecho capilar

Angioma cavernosoLesión vascular con canales vasculares lobulados y sinuosos, sin tejido neural entremezclado

Hematoma epidural

espontáneoHemorragia epidural sin causa aparente

Hematoma espinal subdural

Hemorragia en el espacio subdural espinal

Infarto medularPérdida permanente de tejido en la médula espinal secundaria a oclusión vascular, con frecuencia una rama radicular de la arteria vertebral o la aorta

VI. Patología Vascular

Numerosos vacíos de señal de las venas piales (flechas) en las imágenes sagitales potenciadas en T2 (A). Imagen potenciada en T1 sagital antes (B) y después (C) de contraste mostrando vasos con realce anormal en la superficie de la médula (flechas) que aparece engrosada y con hiperseñal anómala en la imagen potenciada en T2

Habitualmente intradural extramedular Médula distal anormalmente engrosada e hiperintensa en T2, cubierta con venas piales dilatadas. 80% de las malformaciones espinales

Fístula arteriovenosa dural: Pequeñas venas piales dilatadas con un cono medular edematoso e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2.

BA C

VI. Patología Vascular Fístula arteriovenosa dural

Vacíos de señal con hiperintensidad medular y nidus.

Malformación arteriovenosa: Nidus con vasos anómalos entre las arterias aferentes engrosadas y los vasos de drenaje

Numerosos vacíos de señal en las imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y T1 antes (B) y tras (C,D) contraste mostrando el nidus (cabeza de flecha). Engrosamiento medular asociado e hiperseñal anormal en secuencias potenciadas en T2

BA C

D

VI. Patología Vascular Malformación arteriovenosa

Señal mixta hiper e hipointensa en imágenes potenciadas en T2 (A) y en T1 (B) y leve realce tras contraste (C). Imagen eco de gradiente (D) con focos hipointensos de hemosiderina (cabeza de flecha). Hemorragia subaguda en la imagen potenciada en T1 (flecha)

Lesión vascular con canales vasculares finos lobulados y sinusoidales sin tejido vascular entremezclado. Aspecto heterogéneo (aspecto en “palomitas de maíz) y rodeado de un anillo hipointenso (hemosiderina). Debe estudiarse el cerebro para descartar lesiones asintomáticas intracraneales

Angioma cavernoso: Señal heterogénea y anillo muy hipointenso periférico (hemosiderina). Revisar el cerebro (lesiones asintomáticas)

BA C D

VI. Patología Vascular Angioma Cavernoso

Imagen axial potenciada en T1 (A) y en T2 (B) y sagital potenciada en T1 (C) y en T2 (D) en un paciente con hematoma epidural hiperagudo que provoca modera estenosis del canal lumbar

Expansión loculada fusiforme del espacio epidural. Hemorragía epidural aguda (<48hrs) isointensa a la médula en secuencia potenciadas en T1. Hemorragía epidural subaguda hiperintensa en secuencias potenciadas en T1. Heterogénea/hiperintensa en secuencias potenciadas en T2 con foco central hipointenso posiblemente secundario a deoxihemoglobina o septos fibrosos

Hematoma Epidural Espontáneo: Agudo, isointenso a la médula en imágenes potenciadas en T1. Sugagudo, habitualmente hipeintenso en secuencias potenciadas en T1. Hiperseñal heterogénea en secuencias potenciadas en T2.

BAC D

VI. Patología Vascular Hematoma epidural espontáneo

Pérdida permanente de tejido en la médula espinal secundaria a oclusión vascular. Establecimiento súbito de déficit vascular

Infarto medular: Hiperseñal focal intramedular en imágenes potenciadas en T2.

Imagen axial potenciada en T2 (A) y en T1 (B) e imágenes sagitales potenciadas en T2 (C) y en T1 (D) en un paciente con infarto medular

BA

C D

VI. Patología Vascular Infarto medular


CordomaTumor extradural maligno con origen en restos notocordales

Plasmocitoma Espinal

Tumor único de células plasmáticas óseo o de partes blandas

Schwannoma Masa intradural extramedular benigna más frecuente

Neurofibroma Masa intradural extramedular benigna

MeningiomaNeoplasia intradural extramedular benigna, de lento crecimiento y base dural

Paraganglioma Tumor intradural extramedular

Ependimoma Mixopapilar

Tumor intramedular. Tipo específico de ependimoma de lento crecimiento

Astrocitoma Glioma intramedular infiltrante con realce

Hemangioblastoma Masa intramedular con arterias y venas prominentes

Linfoma Extradural, intradural o intramedular

Metástasis Extradural, intradural o intramedular

VI. Patología Neoplásica

Imágenes axial (A) y coronal (B) antes de contraste potenciadas en T1 y axial post contraste (C), que muestran una masa sacra, que destruye hueso con realce. La imagen axial potenciada en T2 (D) y las imágenes post-gadolinio muestran una señal mixta en la masa

Se origina de restos notocordales intraóseos. Tres tipos: típico, cordoma condroide e indiferenciado. 50% sacro-coxis. Pico de incidencia 5ª-6ª décadas (raro en niños). Señal heterogénea en RM, los cordomas típicos suelen ser muy hiperintensos en secuencias potenciadas en DP y T2.

Cordoma: Se origina de restos notocordales . Masa de partes blandas en línea media con destrucción ósea y señal heterogénea en RM.

BA

C D

VI. Patología Neoplásica Cordoma

Lesión única, mientras que el mieloma múltiple es una proliferación monoclonal de células plasmáticas malignas que afecta la médula ósea. Mayor incidencia en la 6ª década. Frecuente afectación epidural. La señal es variable, frecuentemente señal intermedia en imágenes potenciadas en T2 y T1

Plasmocitoma espinal: Tumor único de células plasmáticas óseo. Puede ser indistinguible de la metástasis.

Imagen sagital potenciada en T2 (A) que muestra una masa de partes blandas de señal intermedia con alteración de señal en la vértebra adyacente y extensa afectación epidural. Masa de señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 (B) y leve realce tras contraste (C,D)

BA C

D

VI. Patología Neoplásica Plasmocitoma Espinal

Schwannoma Neurinoma. Masa intradural extramedular más frecuente. Tumores bien definidos que muestran con frecuencia degeneración quística, sangrado y cambios xantomatosos. Crece excéntricamente desde el nervio donde se origina. Las fibras nerviosas no atraviesan el tumor, se localizan en la cápsula. Los tumores malignos de los nervios periféricos existen pero son muy raros. Difícil de distinguir de un neurofibroma.

Schwannoma: Masa intradural extramedular más frecuente. Masa con origen en raíz nerviosa espinal,bien definida y con realce.

BA

Imágenes sagitales potenciadas en T1 (A) y en T2 (B) que muestran una masa intradural extramedular, que remodela el agujero de conjunción, con realce intenso y patrón “en diana” en la imagen potenciada en T2 (anillo periférico de alta señal y centro hipointenso)


Neurofibroma Morfología fusiforme, sin cápsula. Tipo plexiforme en pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Necrosis y degeneración quística poco frecuentes. Neurofibromas no pueden disecarse de su nervio de origen, porque el tumor forma parte del nervio sin solución de continuidad con el mismo

Neurofibroma: Tumor de la vaina nerviosa, difícil de diferenciar del schwannoma único. Múltiples lesiones en la neurofibromatosis tipo I

Imágenes sagitales potenciada en T1 tras contraste (A) y T2 (B) muestra múltiples nódulos bien definidos extramedulares e intradurales, bien definidos con realce uniforme tras contraste en un paciente con neurofibromatosis

BA


Meningioma Origen en la dura, benigno de lento crecimiento. Segundo tumor extramedular - intradural extramedular más frecuente

Meningioma: Masa extramedular-intradural con realce intenso tras contraste. 25% de los tumores espinales. Signo de la “cola” dural

Imágenes sagitales potenciadas en T2 (A) y T1 (B) y T1 sagital (C) y axial (D) post-contraste muestra una masa extramedular-intradural con realce intenso tras contraste

BA C

D


Paraganglioma Poco frecuente. Masa extramedular-intradural extramedullar y de la cola de caballo. Bien encapsulada e hipervascular

Paraganglioma: Masa hipervascular extramedular-intradural de la cola de caballo

Imágenes sagitales T2 (A) y T1 (B) y sagital T1 post- contraste (C) muestra una gran masa extramedular- intradural con intenso y homogéneo realce tras contraste

BA C


Tipo de ependimoma más frecuente del filum terminale / cono medular / cola de caballo con lento crecimiento. Degeneración quística y hemorragia son frecuentes

Ependimoma mixopapilar: Masa en filum terminale / cola de caballo con realce y cambios quísticos y hemorrágicos

Imágenes sagital T2 (A) T1 (B) y sagital post- contraste (C) muestra una masa extramedular intradural con intenso realce

BA C

VI. Patología Neoplásica Ependimoma Mixopapilar

Tipo más común: Astrocitoma fibrilar de bajo grado. Segunda neoplasia más frecuente de la médula en adultos y tumor medular más frecuente en niños. Degeneración quística y realce frecuentes.

Astrocitoma: Masa expansiva del con realce tras contraste

Imágenes sagitales T2 (A) y T1 (B) y sagital T1 post contraste (C) muestra una masa expansiva del cono medular bien definida, que se extiende al filum terminale con realce tras contrasteCambios post-biopsia (flecha)

BA C

VI. Patología Neoplásica Astrocitoma

Hemangioblastoma Nódulo hipervascular en el interior de un quiste Poco frecuente. Se asocia al síndrome de Von Hippel Lindau

Hemangioblastoma: Masa hipervascular asociada a vasos prominentes en forma de “vacíos de señal” de morfología serpiginosa

BA CImágenes sagital T2 (A) y T1 (B) y sagital T1 post-contraste (C) muestra nódulo con intenso realce y vasos tortuosos prominentes (flechas). Quiste de Tarlov incidental (cabeza de flecha)


Puede afectar el hueso y tejidos blandos epidurales (extradural > intradural >extramedular). 85% son Linfomas no-Hodgkin.. Más frecuente en varones. Hallazgos de imagen no específicos

Linfoma: Linfoma no-Hodgkin. Hallazgos en RM no específicos

Sagital T1 (A) y T2 (B) muestra una masa de baja señal en T1 e isointensa en T2 que ocupa el canal medular lumbar

Sagital T2 (A) y T1 (B) y sagital T1 post-contraste (C) muestra una masa bien definida extramedular - intradural con realce

BA CBA

VI. Patología Neoplásica Linfoma

Metástasis: Aspecto variable. Extradural = Lesión que destruye el hueso. Intradural = Realce fino / nodular de la médula / raíces

Metástasis espinales aparecen en un 5-10% de pacientes con cáncer. Tumor común extradural maligno más frecuente en adultos

Sagital T1 post-contraste Masa intramedular

Sagital T2 Masa extramedular intradural

Sagital T1 tras contraste Masa extradural con destrucción ósea y masa epidural y paraespinal

A

VI. Patología Neoplásica Metástasis

VI. Masas no neoplásicas


Quiste aracnoideoQuiste intraespinal extramedular que contiene LCR

Lipomatosis epidural

Exceso de grasa epidural que rodea el saco tecal

Quiste periradicular

Dilatación congénita de la aracnoides y la dura que rodean la raíz nerviosa

Calcinosis tumoral Masas calcificadas que asemejan tumores

Lesión extramedular con contenido de señal similar al LCR, en todas las secuencias

Quiste Aracnoideo: Extramedular. Señal similar al LCR en todas las secuencias

Sagital T2 (A) y sagital T1 antes (B) y después de contraste (C) muestra una lesión de señal similar al LCR sin realce tras contraste

B C

VI. Masas no neoplásicas Quiste Aracnoideo

A

Imágenes axial (A) y sagital (B) potenciadas en T1 muestra un aumento de tejido graso en el espacio epidural, rodeando el saco tecal

Lipomatosis Epidural Exceso de grasa en el espacio epidural, rodeando el saco tecal. Afilamiento del saco tecal y raíces de la cola de caballo agrupadas.

Lipomatosis Epidural: Proliferación de tejido graso en el espacio epidural

B

A


Dilatación - divertículo de la vaina nerviosa, también denominado quiste de Tarlov cuando ocurre en el sacro. Quiste de señal similar al LCR que agranda el foramen sacro

Quiste periradicular: Dilatación congénita de la aracnoides y de la duramadre que rodean a la raíz nerviosa

Axial T2 y axial y sagital T1 tras contraste demuestran dos lesiones quísticas bien definidas con señal similar al LCR a nivel de S2

B

C

VI. Masas no neoplásicas Quiste Periradicular

A

Calcinosis Tumoral Enfermedad poco frecuente de etiología desconocida que se manifiesta como masas con calcio alrededor de grandes articulaciones

Calcinosis Tumoral : Causa poco frecuente de masa en la región lumbar

Sagital T2 (A) muestra una masa heterogénea intradural con septos en su interior, rodeada por una capsula hipointensa.Sagital T1 tras contraste (B) muestra realce periférico de la capsula

BA


Lesiones DefiniciónFibrosis epidural

Cicatriz tras cirugía lumbar

Aracnoiditis postquirúrgica

Raíces nerviosa agrupadas y con realce tras contraste

VI. Complicaciones post-quirúrgicas

Cicatriz tras cirugía lumbar

Fibrosis epidural: Masa de partes blandas epidural y perineural que realza tras contraste.

Imágenes potenciadas T1 axiales pre (A) y post-gadolinio (B) a nivel L5-S1 demuestra tejido fibroso epidural con realce tras contraste rodeando a la raíz S1 izquierda (flecha)

BA

VI. Complicaciones post-quirúrgicas Fibrosis Epidural

Adherencia postinflammatoria y agrupamiento de las raíces de la cola de caballo. Loculación del espacio subaracnoideo. Antecedente de cirugía lumbar

Aracnoiditis Postquirúrgica: Apelotonamiento de las raíces lumbares, que realzan tras contraste en paciente con cirugía lumbar previa

Axial (A) y sagital (B) y T1 post-contraste muestra realce de las raíces de la cola de caballo (flecha)

B

A

VI. Complicaciones post-quirúrgicas Aracnoiditis Postquirúrgica

Lo primero que debe determinarse ante una lesión del filum terminale es su localizción

Extradural: Origen óseo, espacio epiduralspace y partes blandas paravertebrales

Intradural extramedular Intramedular

Para reducir el diagnóstico diferencial debe definirse si la lesión presenta características de masa o no

VII. Claves para el diagnóstico

Si es una masa determinar si es o no, quística

Buscar características especiales (morfología y/o señal) para acotar el diagnóstico diferencial, ya mencionadas en diapositivas previas (hiperseñal en imagen potenciada en T1, vacíos de señal, signo de la diana...)

Para terminar, el diagnóstico debe completarse considerando los datos clínicos y epidemiológicos

LESIONES EXTRADURALES

Desplazamiento al lado contrario de la masa del saco tecal y su contenido

Desplazamiento de la grasa epidural que puede en algunos casos envolver la lesión

Tumores benignos más comunes: Degenerativa y traumática

Tumores malignos más comunes: Metástasis

Sagital T1 muestra una masa (flecha larga) que desplaza a la grasa epidural (flechas pequeña) que cubre la masa

Sagital T2 muestra el desplazamiento de la dura (flechas pequeñas)

Axial T1muestra una masa que desplaza el saco tecal

Herniadiscal


MASAEXTRADURAL

LESIONES INTRADURALES EXTRAMEDULARES

Desplazamiento focal del filum terminale

Aumento de tamaño ipsilateral del espacio subaaracnoideo

Interfase bien delimitada entre el tumor y el LCR

Más frecuentemente benignos

Tumores benignos más frecuentes: Tumores de vaina nerviosa y meningiomas

Tumores malignos más frecuentes: Metástasis leptomeníngeasImágenes sagitales T2 (A) y T1 tras contraste (B) muestra una masa (flecha larga) desplazando el filum con aumento ipsilateral del espacio subaracnoideo (flechas pequeñas). Interfase tumor-LCR bien definida

MASAINTRADURAL

EXTRAMEDULAR

Neurinoma


LESIONES INTRAMEDULARES

Lesión expansiva del cono medular - filum terminale

Espacio subaracnoideo disminuido

Tumor más frecuente : Glioma (90-95%)

Más frecuentemente malignos

Sagital T2 muestra una masa expansiva en el cono medular (flecha larga) que reduce el espacio subaracnoideo (flechas pequeñas).

MASAINTRAMEDULAR

Glioma


MORFOLOGÍA

Reloj de arena = Tumor de la vaina nerviosa> Meningioma

Signo de la diana = Tumor de la vaina nerviosa

Cola dural= Meningioma

Vacíos de señal = Malformación vascular > Paraganglioma > Ependimoma mixopapilar > Hemangioblastoma

Múltiples= Neurofibroma, metástasis.


SEÑAL

Hyperintensidad en T1 = Grasa = Lipoma

Señal similar al LCR en todas las secuencias = Quiste

Hyperintensidad en en T1= Sangre

Hematoma, Hemangioblastoma

Calcio = Meningioma > calcinosis

Hemosiderina = Hematoma > Angioma Cavernoso > Siderosis superficial

Realce periférico = Absceso


DATOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS

Edad: Congénita vs degenerativa

Tumor primario conocido: Metástasis

Trauma previo: Fractura, hematoma, infarto...

Infección conocida: Absceso, meningitis, aracnoiditis...

Cirugía previa: Fibrosis peridural fibrosis, infección

Establecimiento de la clínica: Aguda o crónica

Recordar siempre considerar en el diagnóstico diferencial las metástasis y el linfoma que pueden ocurrir en cualquier localización, adoptar cualquier morfología y presentar cualquier intensidad de la señal


La RM es una técnica imprescindible para que clínicos y cirujanos puedan realizar un diagnóstico exacto en pacientes con clínica lumbo-sacra y lesiones del filum terminale

El diagnóstico diferencial de las lesiones del filum terminale es amplio e incluye lesiones malignas y benignas

La RM resulta de gran utilidad al conseguir una adecuada caracterización de las lesiones, reconociendo su origen anatómico, sus características de señal y patrón de realce.

La RM es la técnica de imagen de elección para reducir el diagnóstico diferencial y servir de referencia ante la posible resección quirúrgica.

VIII. Conclusiones

Es fundamental realizar una adecuada correlación entre los hallazgos en RM y la presentación clínica

patología del filum terminale una mirada atrás mercedes arias, alfonso iglesias, beatriz nieto,...

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