PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL.

M. Carolina Rodríguez D. Mg Salud Reproductiva

MARZO 2016

PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI

AL

Miomatosis

Pólipos endometri

ales

Hiperplasia Endometria

l

Endometriosis/

Adenomiosis

PÓLIPOS ENDOMETRIALES

•Protusiones benignas del endometrio.•Compuestos por estroma, glándulas y vasos sanguíneos, recubiertos de endometrio.•Forman una proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio.

Únicos o Múltiples.

Medir algunos milímetros a varios centímetros.

Incidencia aumenta con la edad, >en quinta década de la vida.

Incidencia declina gradualmente después de la menopausia.

Causa aprox. del 25% de metrorragia en la perimenopausia.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES

Pólipos Endometriales

Mayoría ASINTOMÁTICOS.

Hallazgo en exploración ginecologica

rutinaria.

Sintomatología

Metrorragia, hipermenorrea

Escasa sinusorragia.

A veces dismenorrea 

Infertilidad.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES; SÍNTOMAS

PÓLIPOS ENDOMETRIALES; DIAGNÓSTICO

Ultrasonografía

Doppler color

Histeroscopía Biopsia y Exéresis

Prueba Dg HisteroscopíaGold Estándar

Histerosonografía

Pólipos sintomáticos (sangrado o infertilidad)

Pólipos asintomáticos actitud expectante (CT US C/6 meses).

Normalmente son procesos benignos, aunque en un 20% de los pólipos sintomáticos se aprecian áreas de hiperplasia y entre un 0,5% al 1% son malignos.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES; Indicaciones TTO

•POLIPECTOMÍA HISTEROSCÓPICA• Varia dependiendo del tamaño del pólipo y del material disponible.• Los pólipos no invaden el miometrio.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES; TRATAMIENTO

  Los pólipos presentan un aspecto esponjoso con ausencia de vascularizacion superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES; Post-polipectomía

histeroscópica.Técnica sencilla, habitualmente ambulatoria o por hospital de dia. Puede presentar escaso sangrado genital durante algunos dias tras la intervenciónMolestias leves que ceden con antiinflamatorios (AINE). La mayoria de las usuarias vuelven a su vida cotidiana en 24 horas

ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Manual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.

PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI

AL

Miomatosis

Pólipos endometrial

es

Hiperplasia

Endometrial

Endometriosis/

Adenomiosis

Proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma Causa: Acción de los estrógenos sin efecto compensador de la progesterona.

Fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Obesidad Aumenta la producción de estrona, post-menopausia.

Diabetes

Al parecer es factor por si

mismo y no por obesidad.

Factores Hormonales

Ciclos anovulatorios

(SOP)

Administración de estrógenos no

compensados con progesterona.

Tamoxifeno (antiestrogénico,

ca mama)

HIPERPLASIA ENDOMETRIA

L Factores de Riesgo

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Clasificación OMS

• Actualmente existen más de 20 clasificaciones que intentan evaluar y establecer una correspondencia entre la morfología de la lesión y su capacidad de progresión.

• Potencial malignoHiperplasia Simple: 1% a 15 añosHiperplasia Compleja: 3% a 13 añosHiperplasia Atípica: 23% a 11 años

• Hiperplasia Atípica progresa a cáncer en 4 años

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Sospecha Diagnóstica

Principal manifestación “Hemorragia

uterina anormal”

15% presenta

hiperplasia

Realizar dg diferencial por grupo

etario

• Sospecha por Metrorragia peri o post menopausia.

• Sospecha hallazgo Ultrasonográfico: ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL >5 mm Post-

menopaúsicas. ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL >15 mm Pre-

menopaúsicas.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Diagnóstico es ANATOMOPATOLÓGICO

Sospecha Clínica o

Ecográfica

Obtener material para

estudio

Ideal: Histeroscopía

biopsica.

Legrado fraccionado.

Pipelle

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Tratamiento

Edad de la usuaria.

Características histológicas de la lesión.

Trat

amie

nto

HIPERPLASIA CON ATIPIA Riesgo malignización HISTERECTOMIA

Hiperplasias sin atipias

Edad Fértil Deseos de fertilidad

Inducir ovulación.

Edad Fértil Sin deseos de gestación

Tratamiento médico (análogos GnRH,

danazol etc)

Histerectomía

Mujeres Peri o Postmenopáusicas

Utilizar gestágenos x3 meses

Histerectomía

ReferenciasManual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.

García E, et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA ENDOMETRIAL. Rev. chil. obstet. ginecol.

[Internet] http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262010000300002&script=sci_arttext

PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI

AL

Miomatosis

Pólipos endometrial

es

Hiperplasia

Endometrial

Endometriosis/

Adenomiosis

Presencia de tejido endometrial, estroma y glándulas en el espesor del miometrio.

Causa engrosamiento uterino.

La Invasión miometrial puede ser:

Localizada (adenomioma) Difusa.

ADENOMIOSIS

ADENOMIOSIS• Frecuencia en la Población 30%.•Más Frecuente en la 4ta 5ta década. •Multíparas• Asocia a:•Miomatosis 25-50%• Endometriosis 6-28%

ADENOMIOSIS: ETIOLOGÍADESCONOCIDA.

Invasión de glándulas endometriales en el miometrio subyacente.

Se le ha asociado con una variedad de traumas que pueden en algún momento romper la barrera entre el endometrio y el miometrio, incluyendo :CesáreaAborto (legrados)Gestaciones

Depende de las características de la invasión.Aparición en edad avanzada, habitualmente dg en piezas de HT por otra patología.

Muchas mujeres Asintomáticas, otras presentan:

Metrorragia disfuncionalHipermenorreaMenorragia Sensación de presión pélvicaTriada:Dismenorrea, Dispareunia y Dolor pelvico

Ex. Ginecológico: Aumento de tamaño, sensible a la palpación sobre todo en menstruación, consistencia firme.

ADENOMIOSIS: Cuadro Clínico.

• Es retrospectivo o hallazgo inicial preoperatorio biopsias miometriasles.

• Diagnóstico por imagen:

Ultrasonografía: Amplia disponibilidad, no es categórica.

Histerosalpingografía: baja sensibilidad y especificidad.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Mejor capacidad diagnóstica. Alto costo y baja disponibilidad.

ADENOMIOSIS: Diagnóstico.

•No tiene tratamiento específico.•Dependerá de la sintomatología y la edad de la usuaria.

Tratamiento Médico (conservador)Analgésicos Análogos de GnRH

Tratamiento QuirúrgicoCuando no hay respuesta a medicamentos.Ablación endomiometrial.Histerectomía.

ADENOMIOSIS: Tratamiento

ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Adenomiosis: una afección uterina frecuente. JL Gallo et al, Clin Invest Ginecol Obstet. 2006;33:59-63.

Presencia y proliferación de tejido endometrial fuera del endometrio.

Se puede encontrar en cualquier tejido de la anatomía.

ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS: Epidemiología• PREVALENCIA:Afecta aprox. 10% de las mujeres.

FACTORES DE RIESGO:

Edad fértil

Relacionados con la exposición a la

menstruación

Ciclos cortos con sangrado con

sangrado abundante.

Menarquia temprana.

Menopausia tardía.

ENDOMETRIOSIS: Etiopatogenia Desconocida

Desarrollo “in situ”

• Por restos müllerianos o del conducto de wolf o metaplasia de tejido peritoneal u ovárico.

Inducción• Diferenciación de cél. Mesenquimales

Trasplante o implante

• Por transporte de cél. Endometriales en la menstruación, retrógrada.

Ovarios: “endometriomas” o “quistes de chocolate”

Trompas de Falopio

Peritoneo

Ligamentos que sostienen al útero

Intestinos (cólon, apéndice y recto)

Vejiga y revestimiento del área pélvica

Septum recto- vaginal

Cicatrices (cesárea, laparoscopía o laparotomía)

ENDOMETRIOSISLocalización

Dentro de la vagina

Dentro de la vejiga

Piel

Pulmón

Cerebro

ENDOMETRIOSISLocalización

Menos frecuentes.

Endometriosis: Explicación de su Actuar

Focos implantados

Respuesta hormonal idem a

endometrio normal

NO Embarazo

Endometrio e implantes se

fracturan y sangran

Sangrado directo sobre superfie de los

órganos y tejidos

Sangre atrapada en abdomen

Irritación, inflamación, cicatrización e incluso

adherencias.Dolor, adhesión entre órganos,

obstrucción de las trompas

(infertilidad)

Endometriosis: Síntomas más comunes

Tipo

s Endometriosis nativa

Endometriosis Peritoneal

Endometriosis Ovárica

Endometriosis del tabique recto

vaginalEndometriosis

IatrogénicaEndometriosis

otros sitios

ENDOMETRIOSIS: Tipos

Endometriosis Peritoneal

*Ca-125: marcador tumoral y de inflamación peritoneal.

• Superficie peritoneal.Focos de endometriosis

• Rojas (activas)• Blancas (cicatrices)• Negras (hemorragia antigua,

hemosiderina). Tipos Lesiones

• Inflamación peritonealSíntoma dismenorrea

• Destrucción de gametos• Reacción inflamatoria• Obstrucción tubaria

Alta interferencia en fertilidad

• Moderada.Recurrencia post tto

• En la mayoría de los casos >35 IU/ml. Ca-125

• Reflujo menstrual• Permisividad inmunológica particular. La teoría de origen

Endometriosis Ovárica, Endometrioma• Contenido achocolatado (90%) • Por hemosiderina Quiste ovárico

• Pocos cuando es aislada. • Dolor al estar asociada a endometriosis

peritoneal. Síntomas

Mediana Interferencia con fertilidad

• Mala respuesta tto médico (AINES, ACO) • Alivio clínico temporal• Alta recidiva post cirugía

Tratamiento• Moderadamente elevado• Muy elevado sospecha coexistencia e.

Peritoneal• Y descartar ca. epitelial ovárico.

Ca-125 • Focos endometrio en superficie se

invaginan• Por soluciones de continuidad (ej: post-

ovulación)• Permisividad inmunológica

La teoría de origen

Endometriosis Tabique Recto- Vaginal• Entre la superficie anterior del recto• Y la pared posterior de la vagina

Endometriosis profunda

retroperitoneal• Dismenorrea, Algia pélvica crónica• Dispareunia profunda y disquexia, Muy sintomática

• Prácticamente no interfiere Interferencia con fertilidad

• Mala respuesta a tto médico • Único tto disponible es el quirúrgico• Baja tasa recidiva (lesiones congénitas)

Tratamiento

• No se eleva, por ser lesión extraperitonealCa-125• Presencia células totipotenciales se

desarrollan y forman focos• En contexto de labilidad inmunológica y

ambiental

La teoría de origen

Endometriosis Otros sitiosFocos de

endometrio en herida

operatoria

• Dolor en la zona afectada durante la menstruaciónSíntomas

• Quirúrgico. Tratamiento

• Iatrogénica, al sacar la placentaTeoria de origen

Endometriosis

DIAG

NOST

ICO

AnamnesisBúsqueda síntomas

clásicos /relación menstruación

Ex. Físico ideal

menstruando

Espéculo: observar lesiones.

TV: Ptos sensibles, útero fijo/doloroso al

palmar, tumores anexos

Imagen No estándar

DG

US TV + Endometrioma ovárico

US Transrectal +- Endometrioma TRV

RNM

Laparoscopía diagnóstico y terapéutico

¿A quienes? DOLOR

Severo por meses

Requiere tto sistemico

Ausentismo Laboral/escolar

Requiere manejo hospital

Endometriosis: TratamientoTR

ATAM

IENT

O

US o Ex. Físico

No Hallazg

os

Tto Sintomátic

o

Fracasa

EPeritoneal?

Laparoscopía.

Con Hallazgo

sLaparoscopí

aDiagnósticoDiagnóstico

y TTO Qx

ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2015.Manual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.