patología de hígado
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Patología de hígado
Alonso Alvarado
Índice por temas:
-Insuficiencia hepática………………………………………………………………………………. 3
-Cirrosis………………………………………………………………………………….………….. 3
- Colestasis hepática……………………………………….………………………………………... 6
- Hepatitis viral……………………………………………………………………………................ 9
- Hepatitis A…………………………………………..………………………...................... 9
-Hepatitis E………………………………………………….………………….................... 9
- Hepatitis B……………………..……………………………………………….................. 9
- Hepatitis C………………………………………………………………………….......... 11
- Hepatitis D……………………………………………………………………………….. 12
- Cambios morfológicos asociados a hepatitis aguda………………………...................... 12
- Cambios morfológicos asociados a hepatitis crónica……………………......................... 15
-Hepatopatía alcohólica……………………………………………………………......................... 18
-Esteatosis alcohólica (Hígado graso alcohólico).………………………............................ 18
-Esteatohepatitis alcohólica (Hepatitis alcohólica).……………………….......................... 20
-Hígado graso no alcohólico……………………….......................................................................... 21
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-Nódulos y tumores………………………....................................................................................... 22
-Hiperplasia nodular focal……………………………………………………………..….. 22
-Neoplasias benignas…………………………………………………………………..….. 24
-Hemangioma cavernoso………………………………………………………………….. 24
-Adenoma hepático……………………………………………………………….……….. 26
-Tumores malignos…………………………………………………………….....……….. 28
-Hepatoblastoma………………………………………………………………….. 28
-Carcinoma hepatocelular……………………………………………………..….. 29
-Colangiocarcinoma…………………………………………...………………….. 33
-Metástasis a hígado………………………………………………………………...…………….. 36
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Insuficiencia hepática:
El hígado puede verse afectado por muy diversas etiologías, dentro de las cuales las principales
incluyen causas infecciosas, metabólicas, tóxicas, neoplásicas y biliares. Dentro de todas las
enfermedades que afectan al hígado y al sistema biliar la insuficiencia hepática se considera el
estadio más grave en el cual se pierde la función de entre el 80 y el 90% del tejido hepático lo cual
condiciona una patología irreversible para la cual el trasplante representa la mejor opción
terapéutica.
Las etiologías que afectan al hígado hasta la insuficiencia se pueden clasificar en función del tiempo
en que progresa la enfermedad, de modo que se debe identificar entre la insuficiencia hepática
aguada y la crónica. Las principales causas que llevan al hígado a la insuficiencia aguda causan
necrosis hepática masiva, e incluyen infecciones virales fulminantes como las que pueden ocurrir
en el marco de infecciones por virus de hepatitis (A, B, C, D y E), o intoxicación hepática por
fármacos como acetaminofén, isoniazida, rifampicina, inhibidores de la monoaminooxidasa, etc.
Por otra parte, las principales enfermedades que tienden a la cronicidad y que eventualmente
conllevan a cirrosis e insuficiencia hepática incluyen hepatopatía alcohólica, hepatitis vírica y
esteatohepatitis no alcohólica.
Independientemente de las causas que lleven a la insuficiencia hepática, las manifestaciones clínicas
son muy similares e incluyen ictericia, ascitis, datos de hipertensión portal como esplenomegalia y
derivaciones portales (várices esofágicas, hemorroides, cabeza de medusa periumbilical, etc.), datos
de hiperestrogenismo (ginecomastia, eritema palmar, angiomas en araña, hipogonadismo, etc.), así
como afectaciones más complejas y sistémicas como la encefalopatía hepática y los síndromes
hepatorenal y hepatopulmonar.
Cirrosis:
La cirrosis es el estadio final de una serie de afectaciones hepáticas crónicas, dentro de las cuales
destacan la hepatitis viral, el abuso crónico en el consumo de alcohol, la esteatohepatitis no
alcohólica y las enfermedades de depósito como la hemocromatosis. Independientemente de la
etiología, las manifestaciones clínicas son las correspondientes para insuficiencia hepática, mientras
que los cambios histopatológicos son también muy similares independientemente de la causa
subyacente. Los principales cambios morfológicos apreciables con el microscopio incluyen fibrosis
en puente, apreciable por los tractos de tejido fibroso entre triadas portales y venas
centrolobulillares; nodularidades parenquimatosas que se disponen entre los puentes fibrosos; y
lesión parenquimatosa difusa de todo el hígado que condicionan el carácter irreversible de esta
patología.
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Tricrómica de Massón en corte de hígado que permite apreciar la presencia de nodularidades
parenquimatosas dispuestas entre puentes de tejido fibroso teñido con color azul
Corte de hígado cirrótico teñido con H&E que muestra fibrosis abundante y nódulos parenquimatosos
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Imagen de tejido hepático a bajo aumento teñido con H&E que muestra la presencia de nódulos
parenquimatosos y puentes fibrosos en todo el corte estudiado
Acercamiento a un nódulo parenquimatoso formado por tejido hepático relativamente normal limitado en la
periferia por puentes fibrosos a modo de una cápsula o cubierta
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Colestasis hepática:
Se trata de una disminución en el flujo de bilis debido a una obstrucción extrahepática, o bien a un
defecto en la secreción de bilis por parte de los hepatocitos. Las etiologías principales asociadas a
defectos intrahepáticos incluyen hepatitis vírica, colestasis inducida por fármacos y defectos
congénitos en la secreción de bilis. Por otra parte, las principales causas obstructivas incluyen
colelitiasis, colangitis, neoplasias hepáticas y de conductos biliares, neoplasias abdominales con
compromiso de conductos biliares (cáncer pancreático por ejemplo), alteraciones congénitas y
atresias de conductos biliares, etc.
Independientemente de las causas, las manifestaciones clínicas de la colestasis hepática son
similares e incluyen ictericia, dolor hepático, prurito, elevación de bilirrubinas que condiciona
coluria y acolia, malabsorción de grasas, etc.
Los principales cambios histopatológicos asociados a esta enfermedad incluyen degeneración
plumosa de hepatocitos, dilatación de conductos biliares con pigmento biliar, necrosis evidenciada
principalmente por la pérdida nuclear y la hipereosinofilia de hepatocitos, edema del espacio portal,
duplicación de conductos y conductillos en el espacio portal, infiltrado neutrofílico predominante en
espacio portal y formación de células hepáticas gigantes.
Corte de tejido hepático teñido con teñido con H&E donde se aprecia el acercamiento a un conducto biliar
dilatado con abundante pigmento en su interior. Nótense también los acúmulos intracelulares de pigmento
biliar (degeneración plumosa), más evidentes en los hepatocitos de la esquina superior izquierda
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Acercamiento a hepatocitos en un hígado con colestasis. Se puede observar la presencia de múltiples
depósitos intracelulares en un gran número de hepatocitos (degeneración plumosa)
Presencia de células gigante,s señaladas con flechas amarillas, con depósitos de pigmentos biliares en el
marco de colestasis hepática
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Acercamiento a células gigantes que muestran la presencia de múltiples núcleos y de depósitos
intracelulares de pigmentos biliares
Acercamiento al espacio portal de un hígado con colestasis. Nótese la duplicación de conductos biliares
con depósitos de pigmentos biliares, así como la presencia de infiltrado inflamatorio predominante en
este mismo espacio
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Hepatitis viral:
Aunque los virus de la hepatitis (A, B, C, D y E) no son los únicos capaces de afectar al hígado, sí
son los más importantes por su prevalencia y la posible progresión a cronicidad en los casos de
hepatitis por virus B y C.
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A (VHA) causa un cuadro de hepatitis autolimitada que se presenta de forma
endémica en regiones con condiciones de higiene deplorables. En general, la vía de infección es
fecal oral y los pacientes enfermos son infecciosos por periodos largos de tiempo (2-12 semanas).
El diagnóstico de la enfermedad aguda se basa en la detección de IgM anti VHA que usualmente
coincide con la aparición de los síntomas predominantes que incluyen ictericia, fatiga y dolor
hepático en algunos casos. La enfermedad cumple un proceso autolimitado que no se asocia a
cronicidad y que solo en muy pocas ocasiones se asocia a hepatitis fulminante. La resolución de los
síntomas toma entre 2 y 12 semanas conforme aumentan los títulos de IgG anti VHA (los cuales no
son determinados de forma directa sino obteniendo la diferencia entre anticuerpos totales anti VHA
y los anticuerpos IgM anti VHA).
Hepatitis E
La hepatitis aguda causada por el virus de la hepatitis E (VHE) es muy similar a la causada por el
VHA. En ambos casos, se trata de una infección entérica transmitida por contacto con heces
contaminadas, con la importante diferencia de que el VHE tiene como reservorio, además de los
humanos, otros animales como changos, gatos, perros y puercos. El cuadro de hepatitis suele ser
autolimitado, sin progresión a hepatitis crónica y con una tasa de mortalidad en general baja para la
mayor parte de la población, siendo las mujeres embarazadas una excepción a esto último con tasas
de mortalidad de hasta el 20%. El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos IgM anti VHE
que eventualmente en el transcurso de meses pasarán a ser anticuerpos IgG anti VHE.
Hepatitis B
La hepatitis causada por virus de la hepatitis B (VHB) es una enfermedad de gran importancia
debido a su inmensa incidencia, a la posibilidad de progresión a cronicidad y su asociación con el
desarrollo de carcinoma hepatocelular. Los escenarios clínicos secundarios a una infección por
VHB son variados e incluyen: infección activa sintomática o asintomática con resolución de los
síntomas (gran mayoría de los pacientes, aproximadamente en el 90%), infección activa con
progresión a hepatitis fulminante, hepatitis crónica con resolución, hepatitis crónica con progresión
a cirrosis y portador asintomático. Independientemente del escenario clínico, la vía de contagio se
asocia al contacto con sangre contaminada que puede ocurrir en el marco de transmisión perinatal,
por vía percutánea (uso de agujas infectadas, infección de lesiones en piel, etc.), contacto sexual,
transfusiones sanguíneas, etc. El diagnóstico de los estadios agudos y crónicos de esta infección es
mucho más complicada debido a la presencia de múltiples antígeno y anticuerpos. Durante la fase
activa, los antígenos y anticuerpos útiles para el diagnóstico incluyen HBsAg (antígeno de
superficie o antígeno Australia) que es el primero en elevarse antes incluso de la fase sintomática;
HBeAg (antígeno e del VHB), ADN del VHB y anticuerpos IgM anti VHBc. En un paciente con
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resolución de la enfermedad, además de la mejoría de las manifestaciones clínicas, sería de
esperarse que en un periodo menor a 6 meses ocurra un descenso progresivo de HBsAg y HBeAg
acompañado por un incremento en la titulación para anticuerpos totales anti VHBc, anticuerpos IgG
anti VHBs , antiVHBe y antiVHBc.
Gráfica que muestra los cambios en función del tiempo de los diferentes anticuerpos y antígenos en sangre.
Nótese que durante la fase activa se llega a la mayor concentración de HBsAg HBeAg e IgM anti VHBc, sin
embargo conforme ocurre la resolución de la enfermedad, en un periodo de 6 meses estos antígenos y
anticuerpos debieron haber disminuido de forma progresiva mientras los anticuerpos anti VHBs y anti VHBe
aumentan lentamente hasta llegar a niveles máximos e indicar resolución completa de la enfermedad
En los pacientes que entran a un estado crónico de la enfermedad la elevación de HBsAg y HBeAg
y ADN viral llega a un punto máximo pero no disminuye después de 6 meses. Esto se acompaña
además de una disminución eventual de los anticuerpos IgM antiVHBc (hasta llegar a niveles
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indetectables) y de una imposibilidad por parte del organismo para producir los anticuerpos IgG
antiVHBs y antiVHBe. Para distinguir entre el paciente con hepatitis crónica con progresión a
cirrosis y el portador crónico (sin progresión a cirrosis) es necesario comprobar además de la
presencia de HBsAg por más de 6 meses evidencia de daño hepático evidenciado por biopsia o
elevación de transaminasas hepáticas.
La gráfica muestra el comportamiento de los antígenos y anticuerpos en sangre de un paciente con
hepatitis crónica por VHB. Nótese que los niveles de HBsAg y HBeAg se mantienen elevados más
allá de los primeros 6 meses de la infección sin elevación importante de los anticuerpos IgG
antiVHBs y antiVHBe
Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) es también de gran importancia debido a su prevalencia (menor
que la de hepatitis B) y a su alta progresión a hepatitis crónica en hasta el 70-80% de los casos, de
los cuales hasta un 20% desarrollarán cirrosis en lapsos que varían entre 5 y 20 años. En general los
casos de hepatitis C autolimitada son minoría representando solo del 15-20% de los casos, mientras
que la hepatitis fulminante se consideran muy poco frecuente. Sobre su forma de contagio, esta se
basa en el contacto con sangre, por lo tanto las principales causas incluyen uso de agujas infectadas,
infección de lesiones de la piel, trasfusiones sanguíneas, etc.
El diagnóstico de la fase activa se basa exclusivamente en la identificación del ARN
correspondiente al virus, que usualmente se acompaña de una elevación importante de las
transaminasas. Cuando hay recuperación, los niveles de ARN disminuyen antes de un lapso de 6
meses, mientras que de manera análoga y progresiva aumentan los títulos para anticuerpos anti-
VHC. La cronicidad presente en la mayoría de los casos, se pone en evidencia por la presencia de
ARN de VHC por más de 6 meses, independientemente de si hay o no anticuerpos neutralizantes en
sangre. En la hepatitis crónica, los niveles de ARN alcanzan un valor máximo durante la fase activa
para después disminuir y estabilizarse alcanzando niveles elevados sostenidos indicadores de
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cronicidad. Las transaminasas por su parte, después de la elevación máxima durante la fase aguda
regresan a valores normales para posteriormente experimentar elevaciones episódicas característica
de la cronicidad.
Hepatitis D
Por último, el virus de la hepatitis D (VHD) también es causante de diferentes formas de hepatitis
siempre y cuando se asocie a coinfección o a superinfección, ambos casos asociados al VHB. En la
coinfección el paciente tiene contacto por primera vez y de forma simultánea tanto con VHB como
con VHD, lo cual suele generar un cuadro de hepatitis aguda autolimitada muy similar al causado
únicamente por VHB. La superinfección por su parte puede ocurrir en dos escenarios principales.
En un paciente portador de VHB la superinfección causará un cuadro agudo grave con posible
progresión a hepatitis crónica, mientras que en el paciente con hepatitis crónica por VHB el VHD
causará exacerbaciones graves con mantenimiento de la cronicidad.
Cambios morfológicos asociados a hepatitis aguda
Las alteraciones morfológicas presentes en la hepatitis aguda son más o menos conservadas
independientemente del virus de la hepatitis involucrado, sin embargo como se mencionará más
adelante, algunos hallazgos sugieren un diagnóstico etiológico más específico. Los principales
cambios incluyen:
Balonización de hepatocitos en la cual se altera la forma de las células con pérdida en grados
variables del citoplasma
Signos de colestasis con taponamiento de conductos biliares y acumulación de pigmento dentro
de los hepatocitos
Hepatocitos en cristal esmerilado que es patognomónico de hepatitis B
Esteatosis macrovesicular focal que sugiere el diagnóstico de hepatitis C
Muerte celular por citólisis, apoptosis y necrosis
Hiperplasia e hipertrofia de células de Kupffer con abundante pigmento
Infiltración mixta de los espacios portales
Infiltrado periportal a bajo aumento, con pérdida de la arquitectura del parénquima normal. Son poco
perceptibles a este aumento los cambios por balonización o muerte celular
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Infiltrado periportal importante con predominio linfocítico. También es evidente la balonización de
hepatocitos en la esquina inferior derecha de la imagen
Hepatocitos en vidrio esmerilado, hallazgo característico de la infección por VHB
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Imagen que muestra infiltrado linfocítico periportal evidente en la esquina inferior izquierda
acompañado de balonización de hepatocitos e indicios de necrosis
Acercamiento que muestran balonización de hepatocitos
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Colestasis asociada a hepatitis vírica aguda. La imagen A muestra predominantemente depósitos
intracanaliculares, mientras que B,C y D muestran depósitos intrahepáticos (degeneración
plumosa)
Cambios morfológicos asociados a hepatitis crónica
La hepatitis crónica únicamente es causada por hepatitis B y C. Los principales hallazgos
microscópicos incluyen:
Infiltración periportal predominantemente linfocítica
Muerte celular de hepatocitos por citólisis, apoptosis y necrosis
Balonización de hepatocitos
Hepatocitos en cristal esmerilado (asociado a hepatitis B)
En los casos de hepatitis crónica causada por VHC, es característico encontrar:
o Agregados linfoides en espacios periportales
o Esteatosis macrovesicular focal
o Cambios reactivos en conductos biliares
Depósito de tejido fibroso (fibrosis en puente)
En casos más avanzados, características morfológicas propias de cirrosis
A
C
B
D
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Imagen a bajo aumento del tejido hepático en un paciente con hepatitis viral crónica. Tanto la
fibrosis en puente como los nódulos parenquimatosos regenerativo son característicos de la
hepatitis crónica de larga evolución con posible progresión a cirrosis
Nódulo linfocítico en espacio periportal, hallazgo que sugiere más el diagnóstico de hepatitis
crónica por VHC
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Fibrosis en puente característica de la hepatitis crónica
Hepatitis crónica con fibrosos e infiltrado linfocíticoabundante
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Hepatopatía alcohólica:
La hepatopatía alcohólica incluyen principalmente tres posibles patologías que se superponen e
interrelacionan pero que de manera general dependen de los hábitos en el consumo de alcohol del
paciente. La esteatosis alcohólica (hígado graso alcohólica) es un cambio reversible que ocurre
después de la exposición a una cantidad considerable de alcohol y que usualmente es asintomática
evidenciada únicamente por elevación moderada de enzimas hepáticas y bilirrubinas. A pesar de
que no se considera que exista una progresión directa entre la esteatosis y la cirrosis, esta es un
indicador de ingesta elevada de alcohol que de mantenerse por un periodo largo de tiempo puede
condicionar la progresión a cirrosis. La esteatohepatitis alcóhoilica se presenta luego de la ingesta
de una cantidad muy alta de alcohol que condiciona un episodio de hepatitis aguda que puede variar
en severidad, siendo el peor de los casos el de hepatitis fulminante, sin embargo las manifestaciones
clínicas no suelen ser tan graves e incluyen malestar general, anorexia, esplenomegalia con dolor en
hipocondrio derecho, ictericia, etc. Debe recordarse que la repetición de varios episodios de
esteatohepatitis alcohólica condiciona de forma importante la progresión hacia cirrosis.
Esteatosis alcohólica (hígado graso alcohólico)
Macroscópicamente se distingue un órgano grande (4-6kg) de color amarillento y de aspecto
grasiento.
Imagen macroscópica de hígado que muestra un órgano agrandado y de color amarillento
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Microscópicamente, solo se identifican acumulaciones lipídicas macro y micovesiculares dentro de
los hepatocitos que desplazan el núcleo hacia la periferia
Corte de hígado que muestra acumulaciones lipídicas macro y microvesiculares características de la
esteatosis alcohólica
Ambas imágenes muestra acercamiento a hepatocitos con esteatosis, en A se puede apreciar un área con
esteatosis de predominio macrovesicular, mientras que en B se aprecian predominantemente hepatocitos con
acumulaciones lipídicas microvesiculares
A B
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Esteatohepatitis alcohólica (Hepatitis alcohólica):
Microscópicamente se identifica por la presencia de cuatro características principales que incluyen
balonización, necrosis y esteatosis de hepatocitos; fibrosis en grados variables; reacción neutrofílica
con PMN dispuestos alrededor de hepatocitos necróticos; y cuerpos de Mallory que corresponden a
agregados de citoqueratina dentro de algunos hepatocitos
Corte de hígado en un paciente con esteatohepatitis alcohólica. Nótese la abundante necrosis de hepatocitos,
así como la esteatosis en este caso predominantemente macrovesicular y la presencia de cuerpos de Mallory
Acercamiento a los cuerpos de Mallory en un paciente con hepatitis alocólica
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Corte de hígado que permite observar casi todos los cambios de la hepatitis alcohólica que incluyen necrosis
y esteatosis de hepatocitos, cuerpos de Mallory y reacción neutrofílica
Hígado graso no alcohólico:
Ocurre en paciente con datos de esteatosis hepática pero con nula o muy baja ingesta de alcohol.
Aunque no se entiendo por completo su etiología, suele coexistir con el síndrome metabólico, por
lo que su posible causa sea un almacenamiento excesivo de grasas (especialmente triglicéridos) por
parte de los hepatocitos. Se distinguen como parte del hígado graso no alcohólico la esteatosis
hepática con y sin inflamación que no se asocian a progresión a cirrosis, y la esteatohepatitis no
alcohólica que sí tiene progresión a cirrosis hasta en un 10 a 20% de los pacientes.
Morfológicamente, las entidades patológicas antes mencionadas son indistinguibles de las descritas
para la hepatopatía alcohólica, por lo cual el diagnóstico se basa completamente en la ausencia o
presencia de consumo de alcohol.
Clínicamente, las entidades propias del hígado graso no alcohólico tienden a ser asintomáticas, con
algunos pacientes experimentando dolor en hipocondrio, esplenomegalia y malestar general leve.
Lo anterior es preocupante especialmente en el caso de la esteatohepatisis no alcohólica ya que las
casi nulas manifestaciones clínicas dificultan el diagnóstico de una enfermedad que puede progresar
a cirrosis.
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Nódulos y tumores
Hiperplasia nodular focal:
Puede aparecer en el hígado no cirrótico y se caracteriza por la aparición de una masa usualmente
de color más claro que el resto del tejido hepático. Característicamente esta masa tiene una cicatriz
central de color blanca o gris que irradia a la periferia y que corresponde a tejido conectivo. Al
estudio microscópico, se identifica tejido conjuntivo abundante que se irradia del centro hacia la
periferia poco definida de la lesión, y que se caracteriza por la presencia de abundantes vasos
sanguíneos con proliferación fibrovascular, presencia de infiltrado inflamatorio difuso y
proliferación de conductos biliares a lo largo de los tabiques de tejido conjuntivo. Entre los tabiques
de tejido conjuntivo se identifica tejido hepático normal dispuesto en forma de placa engrosada.
Este tipo de lesión suele ser un hallazgo aislado en un paciente sin hepatopatía de base con una
mayor prevalencia entre adultos jóvenes y de mediana edad. Aunque la etiología de estas
hiperplasias no se entiendo por completo, se ha asociado al uso crónico de anabolizantes y
anticonceptivos hormonales. No se le ha asociado progresión a cáncer, por lo cual la importancia de
su diagnóstico radica en su diferenciación de otras masas neoplásicas
Corte macroscópico de hígado que muestra una masa grande de aproximadamente 7 cm de diámetro. Nótese
que es una lesión con bordes bien definidos, con una coloración más amarilla que el resto del hígado y con la
presencia de una cicatriz fibrosa central característica de esta lesión
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Imagen por MR que muestra una lesión aislada con bordes bien delimitados del resto del tejido hepático y
con una cicatriz central evidente
Corte microscópico de una hiperplasia nodular focal que muestra tabiques de tejido fibroso con datos de
inflamación e intensa vascularización. Nótese las placas de tejido hepático normal entre los tabique fibrosos
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Acercamiento al tejido de una hiperplasia nodular focal. Son evidentes los tabiques fibrosos con una intensa
proliferación vascular y ductal. Nótese la normalidad de los hepatocitos dispuestos en placas
Neoplasias benignas:
-Hemangioma cavernoso:
Representa la neoplasia benigna más común del hígado. Se identifica macroscópicamente como una
masa pequeñas (usualmente menor a 2cm) de color rojizo o azulado casi siempre inmediatamente
debajo de la cápsula. Histológicamente se identifican los lechos vasculares dilatados y a veces
trombosados, separados por poco tejido conjuntivo. Su identificación es de importancia para
diferenciarlo de tumores malignos y para evitar la biopsia por punción.
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Corte de un hemangioma cavernoso a bajo aumento. Nótese la presencia de espacios vasculares muy
dilatados con depósitos de sangre trombosada
Acercamiento a las dilataciones vasculares en un hemangioma cavernoso. Nótese la presencia de sangre
trombosada y el escaso intersticio
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-Adenoma hepático:
Esta neoplasia se considera más en mujeres que en hombres, y se asocian fuertemente al uso de
anticonceptivos orales. Su identificación es de importancia por tres razones, primero porque hay
riesgo de ruptura durante el embarazo, especialmente cuando la ubicación del adenoma es
subcapsular; segundo para diferenciarlo del carcinoma hepatocelular; y tercero debió al bajo riesgo
de progresión hacia malignidad.
Macroscópicamente pueden ser masas únicas o múltiples (adenomatosis), con bordes casi siempre
bien delimitados (con cápsula en la mayoría de las ocasiones) y siendo el tamaño de las lesiones
variables, pudiendo incluso llegar a medir hasta 30 cm. Referente a su coloración, suelen ser
blancos, pálidos o bien amarillos verdosos, lo cual denota la presencia de pigmentos biliares.
Microscópicamente se identifican hepatocitos aparentemente normales con esteatosis frecuente,
pero que se disponen unos muy cerca de los otros para formar cordones muy gruesos; además, no se
identifican triadas portales, y en su lugar se encuentran vasos aislados en toda la extensión del
tejido.
Corte macroscoópico de hígado, que muestra la presencia de masa única subcapsular de aproximadamente 3
cm de diámetro con bordes bien delimitados y con coloración amarilla-verdosa
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Corte microscópico de un adenoma que permite observar la presencia de hepatocitos agrandados y
dispuestos muy juntos de modo que hay ausencia casi completa de senos vasculares. Nótese que en esta
imagen no hay triadas portales. El acercamiento revela la contigüidad anormal de los hepatocitos y la
ausencia de senos vasculares
Corte microscópico del límite de un adenoma. Nótese la presencia de una cápsula fibrosa delgada, que
separa hepatocitos normales a la izquierda de la imagen de los hepatocitos agrandados y muy juntos a la
derecha
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Tumores malignos:
-Hepatoblastoma:
Se trata de la neoplasia hepática maligna más frecuente en la primera mitad de la infancia.
Microscópicamente se identifican dos patrones, el epitelial formado por acinos o nidos de células
epiteliales inmaduras; y el tipo epitelial y mesenquimatoso mixto, caracterizado por focos de tejido
epitelial inmaduro, así como focos de tejido mesenquimático diferenciado que puede incluir
cartílago, hueso o músculo estriado
Acercamiento a una hepatoblastoma hepático. Nótese la disposición de células epiteliales en nidos o acinos
Hepatoblastoma mixto con gran cantidad de osteoide dispuesto entre células epiteliales malignas
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-Carcinoma hepatocelular:
Se trata de la tercera causa de muerte por cáncer en adultos, con una alta prevalencia en países en
desarrollo con tasas altas de infección por VHB. De forma clásica se identifican cuatro causas
etiológicas que incluyen: infecciones virales crónicas (VHB y VHC), ingesta crónica de alcohol,
esteatohepatisis no alcohólica y contaminantes alimentarios.
Macroscópicamente esta neoplasia es variables, ya que puede aparecer como una masa única, como
masas multifocales o bien como un infiltrado difuso dentro del hígado. Sobre su aspecto, suele ser
de color más pálido que el resto del tejido, apreciándose en ocasiones una coloración verdosa
debido a la acumulación de pigmento biliar.
Se debe mencionar que todos los patrones del carcinoma hepatocelular tiene una tendencia muy alta
de infiltración vascular, por lo que el potencial de metástasis tanto a estructuras intrahepáticas como
a extrahepáticas (como el pulmón y los ganglios linfáticos locales) se considera alto.
Al estudio microscópico, esta neoplasia puede exhibir diferentes grados de diferenciación. En los
casos bien y moderadamente diferenciados se identifican acumulaciones de células hepáticas
formando trabéculas o bien siguiendo un patrón pseudoglandular con formación de acinos. Por su
parte en las formas poco diferenciadas pueden identificarse células hepáticas pleomórficas con
grado variable de anaplasia. Una variedad del carcinoma hepatocelular es el carcinoma fibrolamelar
que se presenta tanto en hombre como en mujeres con la misma prevalencia. Debido a que no se
asocian a ningún proceso hepático crónico, el pronóstico en estos casos es más positivo.
Macroscópicamente se distinguen masas únicas y sólidas que a la evaluación histológica describen
organización de hepatocitos en cordones o nidos separados por ejes paralelos de tejido conjuntivo
denso.
Sobre la progresión del tumor, el pronóstico a los dos años de vida es muy bajo, siendo las
principales causas de muerte la insuficiencia hepática, la metástasis a pulmón, la hemorragia del
tracto gastrointestinal, y en menor medida la hemorragia masiva del tumor.
Corte macroscópico de una masa única subcapsular correspondiente a carcinoma hepatocelular
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Carcinoma hepatocelular con un patrón macroscópico de crecimiento infiltrativo difuso que abarca una
extensión importante del órgano. Nótese la coloración verdosa-amarillenta del tejido neoplásico debido a la
presencia de pigmentos biliares
Corte macroscópico de un hígado con carcinoma hepatocelular multifocal. Nótese la presencia de
múltiples lesiones amarillentas en toda la extensión del hígado
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Corte microscópico de carcinoma hepatocelular bien diferenciado con células malignas dispuestas en
estructuras acinares y trabeculares
Carcinoma hepatocelulular moderadamente diferenciado con células malignas más o menos dispuestas en
nidos o acúmulos
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Carcinoma hepatocelular pobremente diferenciado. Nótese la presencia de múltiples células anaplásicas,
pleomórficas y gigantes
Carcinoma hepatocelular variedad fibrolamelar. Nótese la presencia de células malignas dispuestas en
acúmulos rodeados por tabiques fibrosos abundantes
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Carcinoma hepatocelular variedad fibrolamelar. Nótese la presencia de células malignas dispuestas en
acúmulos rodeados por tabiques fibrosos abundantes
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con carcinoma hepatocelular son variadas y debido a
su asociación con enfermedades hepáticas crónicas, frecuentemente se superponen a las propias de
insuficiencia hepática. Algunos hallazgos clínicos generales incluyen malestar general, pérdida de
peso, dolor hepático, ictericia, etc. La progresión de esta neoplasia tiende a la invasión agresiva del
hígado que condiciona insuficiencia hepática, así como metástasis a distancia, principalmente a
pulmones. Las principales causas de muerte incluyen ruptura de várices esofágicas, encefalopatía
hepática, caquexia y más raramente hemorragia masiva de la masa tumoral.
-Colangiocarcinoma:
Se trata de neoplasias originadas del árbol biliar, ya sea dentro o fuera del hígado. Del total de
tumores, entre el 50 y el 60% son perihiliares (denominados tumores de Klatskin), entre el 20 y
30% son distales y únicamente el 10% intrahepáticos. El pronóstico es muy malo, con una tasa de
supervivencia a los 2 años de tan solo el 15%.
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Macroscópicamente cuando estas estas neoplasias son extrahepáticas aparecen dentro de las paredes
de las vías biliares en forma de nódulos o pólipos, mientras que las neoplasias intrahepáticas pueden
variar en su patrón morfológico desde masas bien delimitadas hasta lesiones invasivas difusas en
patrón arborizante con extensión en una buena parte del órgano. Microscópicamente son muy
similares a los adenocarcinomas, con células de tipo epitelial formando glándulas bien definidas, sin
embargo en el caso del colangiocarcinoma es característico encontrar los componentes glandulares
separados por una gran cantidad de tejido fibroso, lo cual explica la consistencia completamente
sólida de estos tumores.
Corte macroscópico que muestra la presencia de un colangiocarcinoma con crecimiento nodular hacia el
interior de las vías biliares
Colangiocarcinoma intrahepático con crecimiento difuso de tipo arborizante
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Corte microscópico a bajo aumento de un colangiocarcinoma. Nótense las formaciones glandulares bien
diferenciadas y la intensa reacción desmoplásica del estroma
Acercamiento a las formaciones glandulares de epitelio maligno
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Corte microscópico de un colangiocarcinoma, además de las formaciones glandulares nótese la
intensa reacción desmoplásica del intersticio
Metástasis a hígado:
La metástasis a hígado es mucho más frecuente que los tumores primarios de este órgano, y en
general junto con los pulmones ocupan los órganos más frecuentemente afectados por metástasis. A
pesar de que virtualmente cualquier tipo de cáncer puede causar metástasis al hígado, las neoplasias
que más frecuentemente lo provocan son las de pulmón, mama, colon y páncreas. Clásicamente los
focos de metástasis suelen ser múltiples llegando a abarcar gran parte de la extensión del órgano, lo
cual puede condicionar esplenomegalia importante e insuficiencia hepática; sin embargo debe
tomarse en cuenta que también puede existir metástasis en la forma de nódulos aislados únicos.
Corte macroscópico de hígado que muestra múltiples nódulos correspondientes a metástasis y que
abarcan casi toda la extensión del órgano