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PATOLOGIA DA PRÓSTATA
Nathália Moura da Silva Guércio
Residente da Patologia do HU/UFJF
12/08/2013
Objetivos
Prostatites
Hiperplasia nodular prostática
Neoplasias
Anatomia
20 a 30gr
Órgão retroperitoneal
Zonas:
- Periférica
- Central
- Transicional
- Estroma fibromuscular anterior
Histologia
Glândulas (ductos e ácinos) com superfície luminal ondulada e
projeções papilares, revestidas por 2 camadas de células:
- Camada de células colunares secretoras/células neuroendócrinas
- Camada basal: epitélio cubóide baixo
- Estroma fibromuscular abundante
Influência hormonal: andrógenos testiculares
PROSTATITES
Inflamação
Prostatite bacteriana aguda
- Bacilos Gram negativos (E. coli), Enterococos, Estafilococos (ITU)
- Refluxo intraprostático de urina
- Via linfohematogênica (foco infeccioso distante)
- Pós-manipulação cirúrgica da uretra ou da próstata:
cateterização, cistoscopia, dilatação uretral ou ressecção
prostática
- Febre, calafrios e disúria; urocultura positiva
Toque retal: próstata anormalmente aumentada, macia e
dolorosa.
Inflamação
Prostatite bacteriana aguda
Microscopia:
- Infiltrado neutrofílico, microabscessos, necrose, debris celulares,
edema e congestão do estroma.
Inflamação
Prostatite bacteriana crônica
- Diagnóstico difícil
- Assintomática ou dor lombar baixa, disúria e desconforto
perineal e suprapúbico
- Infecções urinárias recorrentes (cistite, uretrite)
- Etiologia: igual à prostatite aguda
- Ausência de ataque agudo
- Secreção prostática: leucocitose e cultura positiva
Inflamação
Prostatite abacteriana crônica
- Forma mais comum
- Clinicamente indistinguível da PBC
- Ausência de história de infecção recorrente do trato urinário
- Secreção prostática: leucocitose, porém cultura negativa
Inflamação
Prostatite granulomatosa específica
- Instilação intravesical do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no
tratamento do câncer vesical: linhagem tuberculosa atenuada
- Fúngica: imunocomprometidos
Inflamação
Prostatite granulomatosa inespecífica
- Ruptura de ductos e ácinos prostáticos
- Ausência de bactérias
- Aumento do PSA e próstata pétrea ou com nodularidade ao TR
Hiperplasia Nodular Prostática
Hiperplasia Nodular Prostática
>50a
Hiperplasia do estroma e do epitélio prostáticos
Origem: zona de transição
Estreitamento e obstrução do canal uretral
Incidência:
20%
• 40 anos
70%
• 60 anos
90%
• 80 anos
Hiperplasia Nodular Prostática
Etiologia e patogênese
- Testosterona
- Diidrotestosterona (DHT)
- Enzima 5α – redutase tipo 2
- Receptores nucleares de
androgênios
- Transcrição de fatores de
crescimento epitelial e estromal
- Contração do músculo liso uretral
(receptor adrenérgico α 1)
Hiperplasia Nodular Prostática
Macroscopia
- 60 a 100gr
- Nódulos grandes, relativamente
nítidos, na região periuretral
- Não encapsulado
- Coloração e consistência variadas:
Tecido rosa-amarelado, consistência
macia, líquido leitoso = proliferação
glandular
Tecido cinza pálido, menos demarcado,
sem exsudação de líquido =
predomínio estroma fibromuscular
Hiperplasia Nodular Prostática
Microscopia
- Nódulos puramente estromais fibromusculares até nódulos
fibroepiteliais com predomínio glandular
Hiperplasia Nodular Prostática
Microscopia
- Glândulas pequenas, proliferadas e cisticamente dilatadas,
revestidas por dupla camada
- Focos de metaplasia escamosa reativa: infartos prostáticos
Hiperplasia Nodular Prostática
Biópsia por agulha fina
- Amostra limitada
- Não colhe a zona de transição
Hiperplasia Nodular Prostática
Clínica
Compressão da uretra
Dificuldade à micção
Frequência, nictúria,
dificuldade em iniciar e terminar
a corrente de urina,
gotejamento e disúria
Retenção de urina
Distensão e hipertrofia da
bexiga
ITU
Divertículos
Hiperplasia Nodular Prostática
Hiperplasia Nodular Prostática
Tratamento
- Mudanças comportamentais
- α bloqueadores: inibição dos receptores adrenérgicos α1.
Reduz o tônus do músculo liso da uretra.
- Inibidores DHT: fitoterapia (eficácia não documentada)
- Ressecção transuretral (RTU)
- USG focada de alta intensidade, terapia por laser,
hipertermia, eletrovaporização transuretral, stents intra-
uretrais e ablação transuretral por agulha
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Neoplasia maligna mais comum em homens
2a maior causa de morte por neoplasia
>50a
Afro-americanos
Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/tabelaestados.asp?UF=BR
Adenocarcinoma da próstata
Comportamento biológico
CARCINOMA HISTOLÓGICO
CARCINOMA CLÍNICO CARCINOMA LATENTE
Idade
História familiar
Raça
Fatores ambientais
Alimentação
10%
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Clínica
Carcinoma histológico: achado incidental à autópsia ou RTU por
HNP. Seguimento clínico.
Carcinoma clínico:
- Localizado: assintomático. Nódulo suspeito ao TR ou PSA.
- Avançado: sintomas urinários
Dificuldade em iniciar ou interromper a corrente de urina,
disúria, frequência ou hematúria
- Metastatizante: achado de metástases ósseas osteoblásticas é
praticamente diagnóstico do carcinoma de próstata.
Prognóstico fatal.
Adenocarcinoma da próstata
Propedêutica:
- Triagem: 40 a 45a
- Toque retal: localização posterior. Baixa sensibilidade e
especificidade.
- Ultrassonografia transretal (USTR): baixa sensibilidade e
especificidade. Guia para biópsia por agulha.
- Biópsia por agulha (transperineal ou transretal).
Adenocarcinoma da próstata
Propedêutica:
- TC e RNM: pouca sensibilidade
para detectar comprometimento
linfonodal.
- Linfadenectomia pélvica
- Cintilografia óssea: alta
sensibilidade para detectar
metástases ósseas.
Adenocarcinoma da próstata
Propedêutica:
Antígeno prostático específico (PSA) plasmático:
- Produzido pelo epitélio prostático e secretado no sêmen
- Órgão-específico
- Não é câncer-específico: HNP, prostatite, infarto, instrumentação
da próstata, ejaculação*, exercícios*.
- Utilidade:
Detecção do câncer de próstata
Avaliação da resposta à terapia
Adenocarcinoma da próstata
Propedêutica:
- Ponto de corte: 4ng/ml
20 a 40% dos pacientes com CA próstata confinado ao órgão
apresentam PSA ≤4,0ng/ml!
- Densidade do PSA: razão entre o valor plasmático do PSA e o
volume da glândula prostática
- Valores de referência ajustados para a idade
- PSA livre/total
- Taxa de alteração ou velocidade do PSA
- Imunoistoquímica: CA metastático
Adenocarcinoma da próstata
Propedêutica:
Indicação de biópsia (FCM-UNICAMP 2013):
- Toque retal alterado ou PSA>10ng/ml
- PSA entre 4 e 10ng/ml: dosar PSA livre/total
Se ≥0,20: seguimento (PSA 6/6m)
Se <0,20: biópsia
Adenocarcinoma da próstata
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
- Frequentemente associada com presença concomitante de
carcinoma
- Não é uma fase pré-invasiva (“Carcinoma in situ”): falta de
conhecimento em relação a história natural
Adenocarcinoma da próstata
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
- Predomínio na zona periférica
- Frequência mais elevada e maior extensão de PIN de alto grau
em próstatas com carcinoma
- Alterações moleculares e genéticas em comum com o carcinoma
Adenocarcinoma da próstata
Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
Proliferação de células da camada luminal com atipias
nucleares (=ADC), sem alterações arquiteturais e com
presença de camada de células basais (≠ADC)
Grau histológico: 1 (baixo grau), 2 ou 3 (alto grau)
Adenocarcinoma da próstata
Macroscopia
- Zona periférica, localização posterior (palpável ao TR)
- Tecido neoplásico é áspero e firme
- Difícil visualização, mais aparente à palpação
Adenocarcinoma da próstata
Macroscopia
- Disseminação direta (extensão local):
vesículas seminais, base da bexiga
- Disseminação hematogênica: esqueleto
axial (metástases osteoblásticas)
- Disseminação linfática: linfonodos
obturadores, perivesicais, hipogástricos,
ilíacos, pré-sacrais e paraórticos
Adenocarcinoma da próstata
Microscopia
Critérios diagnósticos:
1. Desarranjo arquitetural
(com ou sem infiltração)
2. Atipias nucleares
3. Ausência de células basais
Outros critérios: invasão perineural, micronódulos colágenos,
arranjo glomerulóide
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Graduação histológica de Gleason
Marcador prognóstico
- Aspectos arquiteturais
- Considera o padrão predominante
(primário) e o secundário de acordo
com a extensão (não pelo pior
padrão)
- Graus 1 a 5
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Adenocarcinoma da próstata
Prostatectomia radical:
- CA clinicamente localizado
- Perda sanguínea intra-operatória, impotência e incontinência
pós-operatórias
Braquiterapia (Radioterapia externa ou intersticial):
- CA avançado localmente
Terapia hormonal (anti-androgênica)
- CA avançado mestastático
- Orquiectomia ou administração de agonistas sintéticos do
hormônio liberador do hormônio luteinizante
- Surgimento de clones insensíveis à testosterona
Outras neoplasias
Neoplasias mesenquimatosas:
- Rabdomiossarcoma (crianças)
- Leiomiossarcoma (adultos)
- Sarcoma estromático (origina-se do estroma especializado
hormônio-responsivo da próstata)
STUMP: tumor estromal de potencial maligno incerto
Outros:
- Tumor fibroso solitário
- Tumor miofibroblástico inflamatório
- GIST
Dúvidas?
Referências bibiliográficas
Robbins and Cotran Pathologic Basis Disease, 8th Ed, 2010.
Mills, Stacey E. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 5ª
Ed, 2010.
Mills, Stacey E. Histology for Pathologists. 3ª Ed, 2007.
Classificação TNM – Instituto Nacional de Câncer. Disponível
em: http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/index.asp
Departamento de Anatomia Patológica, Universidade Estadual
de Campinas (FCM-UNICAMP).
Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/