patología psiquiátrica asociada al alcoholismo · alcoholismo 33’73.373’621.0 17’91.5...

ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 195

Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

CASAS, M.*; GUARDIA, J.**

* Servicio de Psiquiatría del Hospital Valle Hebrón. Barcelona.** Unidad de Conductas Adictivas del Hospital de Sant Pau. Barcelona.

Enviar correspondencia a: Dr. José Guardia. Unidad de Conductas Adictivas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.C/. San Antonio Mª Claret 167. 08025 Barcelona (Spain). Tels. 932 919 131-932 919 180. Fax 932 919 178. E-mail: [email protected]

RESUMEN

Los pacientes alcohólicos suelen presentar otrossíndromes psiquiátricos asociados, sobretodo deansiedad y depresión, que con frecuencia son trastor-nos inducidos o agravados por el propio consumo dealcohol y que tienden a mejorar en pocas semanas,cuando el paciente ha efectuado un tratamiento dedesintoxicación y consigue mantenerse en remisiónde su alcoholismo.

Sin embargo, en ocasiones se trata de trastornospsiquiátricos independientes, que además del trata-miento del alcoholismo requieren un tratamiento espe-cífico. Se trata de la llamada patología dual, en la queconcurren uno o varios trastornos psiquiátricos, asocia-dos a la patología adictiva y en la que el alcoholismosuele estar asociado al abuso o dependencia de otrassustancias (cocaína, opiáceos, benzodiazepinas, etc.).

El paciente alcohólico que presenta una patologíapsiquiátrica severa tiene un mayor riesgo de proble-mas psico-sociales, recaída y suicidio. Su tratamientopuede ser decisivo para evitar la agravación progresi-va y un posible fatal desenlace.

Dichos pacientes requieren un abordaje integrado desu patología dual, en una unidad especializada, con unseguimiento intensivo y durante un tiempo más pro-longado, de lo habitual. El programa de intervencióndebería trabajar con la motivación del paciente paraconseguir tanto su buena disposición hacia el abando-no del consumo de sustancias, como la estabilizaciónde su patología psiquiátrica (con la ayuda de farmacote-rapia) y también el aprendizaje de estrategias de afron-tamiento, orientadas hacia la prevención de recaídas.

Palabras clave: alcoholismo, patología dual, recaída,suicidio, tratamiento integrado.

SUMMARY

Alcoholic patients have psychiatric syndromesassociated, mostly anxiety and depression.Psychiatric syndromes are usually induced by heavydrinking, and tend to improve in a few weeks, whenthe patient has been detoxified, and a stableremission of alcoholism has been achieved.

However, sometimes alcoholic patients sufferindependent psychiatric disorders, that warrant anspecific treatment, in addition to the treatment ofalcoholism. They are considered dual disorders, withone or more psychiatric disorders, associated toaddictive pathology, including abuse or dependencyof some other substances (cocaine, opiates,benzodiazepines), in addition to alcohol.

Alcoholic patients with other severe psychiatricdisorders may be at greater risk of psychosocialproblems, relapse, and suicide. Their treatment canbe important in order to stop progressive worsening,associated morbidity and increased mortality risks.

These patients need an integrated treatment oftheir dual disorder, in specialized units, with intensivefollow-up, and for longer periods of time than usual.Treatment programs should deal with patient’smotivation, in order to enhance their decision to leavesubstance use, to stabilize their psychiatric disorder(with pharmacotherapy) and to train in relapseprevention coping skills.

Key words: alcoholism, dual disorders, relapse,suicide, integrated treatment.

Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo196

1. INTRODUCCION

La presencia de dos o más trastornosmentales en el mismo paciente recibe elnombre de comorbilidad. Cuando dicha

comorbilidad es debida a la concurrencia deun trastorno por abuso de sustancias, asocia-do a otro trastorno psiquiátrico, recibe la deno-minación de trastorno dual o diagnóstico dual.

Los pacientes con diagnóstico dual estánmás discapacitados y requieren más recur-sos terapéuticos que los que sólo tienen undiagnóstico por abuso de sustancias u otrotipo de trastorno psiquiátrico aislado. Ade-más, tienen un mayor riesgo de suicidio, dequedarse sin hogar, de tener otros problemaslegales o médicos y de hospitalizaciones másprolongadas y frecuentes (1).

Las dificultades diaagnósticas que planteanestos pacientes repercuten en que el trata-miento no llegue a ser completo. Además, loscentros de tratamiento suelen estar especiali-zados en psiquiatría o bien en drogodependen-cias, pero no en ambas disciplinas a la vez, conlo cual el paciente difícilmente obtiene la res-puesta terapéutica apropiada e incluso puedequedar fuera del sistema asistencial.

2. EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS

Los pacientes psiquiátricos tienen un ries-go aumentado de desarrollar drogodepen-dencias y los pacientes drogodependientestambién tienen un mayor riesgo de presentarotros trastornos psiquiátricos. Aproximada-mente una tercera parte de los pacientes psi-quiátricos presentan también abuso de algu-na sustancia, en algún momento de su vida,el doble de la proporción esperada para lapoblación general. Por otro lado, más de lamitad de los pacientes drogodependienteshan presentado algún otro trastorno psiquiá-trico a lo largo de su vida (2).

A partir del estudio E.C.A. (“Epidemiologi-cal Catchment Area”) se estudiaron 20.000personas residentes en 5 grandes ciudadesde EEUU de América, entre 1980 y 1985.

El estudio ECA encontró un prevalencia devida del 13’5% para el alcoholismo (trastornopor abuso o dependencia del alcohol), del6’1% para el abuso o dependencia de otrasdrogas y un 22’5% para los demás trastornospsiquiátricos (2) (Figura 1). Asociando los tras-tornos psiquiátricos y todos los trastornos

Figura 1. Trastornos psiquiátricos en la población general de EEUU

(prevalencia de vida)

1’5%

1’7%

1’1%

3’1%

TrastornosPsiquiátricos

22’5%

Alcoholismo13’5%

Otras DD6’1%

Casas, M.; Guardia, J. 197

por abuso de sustancias, la prevalencia devida de trastornos mentales llegaría al 33%de la población de EEUU (Tablas 1 y 2).

Entre los abusadores de sustancias, la pre-valencia de vida de trastornos psiquiátricossería todavía más elevada que en la poblacióngeneral. Un 36’6% de las personas con alco-holismo y un 53’1%% de las personas con

otras drogodependencias presentaron ade-más algún trastorno psiquiátrico a lo largo desu vida, porcentajes superiores al 22’5% dela población general (Tabla 3). Y también sedetectan una mayor prevalencia de alcoholis-mo y de otras drogodependencias, entre lospacientes esquizofrénicos, antisociales,ansiosos y afectivos, comparados a la pobla-ción general (Tabla 4) (2).

Tabla 1. Prevalencia de vida de trastonos mentales en la población general de EEUU

(Helzer y Pryzbeck, 1988)

Prevalencia de vida (en %)

Por diagnósticos Agrupados

Esquizofrenia 1’5Trastornos afectivos 8’3Trastornos por ansiedad 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 2’6Deterioro Cognitivo severo 1’7

Trastornos psiquiátricos 22’5(excepto Drogodependencias)

Alcoholismo 13’5Otras Drogodependencias 6’1

Todas las drogodependencias 16’7

Todos los trastornos psiquiátricos 32’7

Tabla 2. Prevalencia de vida de trastornos psiquiátricos en la población general de

EEUU (Regier y cols., 1990)

Prevalencia Prevalencia Prevalencia

último mes últimos 6 de vida

% meses % %

Trastornos psiquiátricos y drogodependencias 15’7 19’5 32’7Trastornos psiquiátricos excepto drogodependencias 13 15’5 22’5Todas las Drogodependencias 3’8 6’1 16’7

Alcoholismo 2’8 4’8 13’5Otras Drogodependencias 1’3 2 6’1

Esquizofrenia 0’7 0’9 1’5Trastornos afectivos 5’2 5’8 8’3Trastornos por ansiedad 7’3 8’9 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 0’5 0’8 2’6Deterioro Cognitivo severo 1’7 1’7 1’7


Un estudio más reciente, el N.C.S. (“Natio-nal Comorbidity Survey”) ha utilizado entrevis-tas psiquiátricas estructuradas en una muestrade más de 8000 personas no institucionaliza-das, de 15 a 54 años de edad y ha encontradouna mayor prevalencia de vida para cualquiertrastorno psiquiátrico, un 48% de la poblaciónde EEUU. También se ha detectado una preva-lencia más elevada de trastornos psiquiátricosentre las personas que tienen un trastorno porabuso de sustancias que entre los que nuncalo han tenido. Además, proponen que el iniciode la mayoría de dichos trastornos psiquiátri-cos habría sido previo al inicio del abuso desustancias, excepto para los trastornos afecti-vos, como depresión, entre los hombres alco-hólicos, cuyo inicio suele ser posterior al iniciodel alcoholismo (3).

Entre las mujeres, el 72’4% de las queabusan del alcohol y el 86% de las depen-dientes del alcohol han presentado algúntrastorno psiquiátrico o drogodependencia, a

lo largo de su vida. Entre los hombres, la pre-valencia de vida era de 56’8% para el abuso y78’3% para la dependencia del alcohol.

Los trastornos de ansiedad y de ánimo fue-ron los más frecuentes entre las mujeres,mientras que las otras drogodependencias yel trastorno de personalidad antisocial fueronlos trastornos comórbidos más frecuentesentre los hombres alcohólicos. Para ambossexos la dependencia del alcohol apareceasociada a trastornos de ansiedad, de estadode ánimo y trastorno de personalidad antiso-cial, con mayor frecuencia de lo que cabríaesperar por simple azar (3).

2.1. Trastornos psiquiátricos asociados al

alcoholismo

Según el estudio ECA, los trastornos psi-quiátricos que aparecen asociados con mayorfrecuencia al alcoholismo, son trastornos de

Tabla 3.Trastornos psiquiátricos en pacientes drogodependientes (Regier y cols., 1990)

Alcoholismo Otras Población

Drogodependencias General

% O.R. % O.R. %

Esquizofrenia 3’8 3.3 6’8 6.2 1’5Trastornos afectivos 13’4 1.9 26’4 4.7 8’3Trastornos por ansiedad 19’4 1.5 28’3 2.5 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 14’3 21.0 17’8 13.4 2’6

Trastornos Psiquiátricos 36’6 2.3 53’1 4.5 22’5(Excepto Drogodependencias)

Tabla 4. Prevalencia de alcoholismo y otras drogodependencias en pacientes

psiquiátricos (Regier y cols., 1990).

Esquizofrenia Personalidad Trastornos Trastornos Población

Antisocial por Ansiedad Afectivos General

% O.R. % O.R. % O.R. % O.R. %

Alcoholismo 33’7 3.3 73’6 21.0 17’9 1.5 21’8 1.9 13’5Otras drogodependencias 27’5 6.2 42’0 13.4 11’9 2.5 19’4 4.7 6’1

Todas las Drogodependencias 47’0 4.6 83’6 29.6 23’7 1.7 32’0 2.6 16’7


personalidad antisocial (21 veces más proba-ble que en la población general), la manía (6’2veces más), la esquizofrenia (4 veces más) yel abuso de drogas (3’9 veces más) (Tabla 5).Y las drogodependencias que aparecen aso-ciadas al alcoholismo, por orden de mayor amenor frecuencia serían las de cocaína, hip-nosedativos, opiáceos, alucinógenos, estimu-lantes y cannabis (Tabla 6).

Aunque los síntomas aislados de ansiedady depresión aparecen asociados con frecuen-cia al alcoholismo, los trastornos depresivoso de ansiedad no son mucho más prevalen-tes que entre la población general (4).

En la población general, los trastornos deansiedad son los trastornos psiquiátricos másprevalentes, llegando, según algunos estu-dios hasta el 25% de la población (3). Entreun 23% y un 70% de pacientes alcohólicospresentan también trastornos de ansiedad,sobretodo neurosis de ansiedad y fobias. Porotro lado, del 20% al 45% de pacientes contrastorno de ansiedad tiene antecedentes dealcoholismo (5). Dicha comorbilidad entrealcoholismo y trastornos de ansiedad es másprevalente entre los dependientes que entrelos abusadores de alcohol.

Entre los trastornos psiquiátricos de Eje II,asociados al alcoholismo, destacan los tras-tornos de personalidad (57-78%), que se dis-tribuyen entre los de tipo paranoide (7-44%),antisocial (3-47%), límite (16-32%), histrióni-co (6-34%), por evitación (2-32%), y depen-diente (4-29%). En función de la tipología dealcoholismo, la comorbilidad de Eje I es dosveces más frecuente en el tipo A que en eltipo B. Sin embargo, la comorbilidad con tras-tronos de personalidad (acompañada o no por

Tabla 5. Diagnósticos psiquiátricos en pacientes alcohólicos (Helzer y Pryzbeck,

1988).

Prevalencia de vida Comorbilidad

Población General Alcoholismo

% O.R.

Personalidad antisocial 2’6 21.0Otras Drogodependencias 6’1 7.2Mania 0‘4 6.2Esquizofrenia 1’5 4.0Trastornos Pánico 1’5 2.4Trastorno obsesivo compulsivo 2’5 2.1Distimia 1’5 1.8Depresión Mayor 5’1 1.7Trastorno por Somatización 0’1 1.8Trastornos fóbicos 12’6 1.4Anorexia 0’1 1.2Deterioro Cognitivo 1’7 0.4

Tabla 6. Otras drogodependencias

en pacientes alcohólicos

(Helzer y Pryzbeck, 1988)

Comorbilidad

Alcoholismo

O.R.

Cocaína 35.0Sedativos 17.0Opiáceos 13.0Alucinógenos 12.0Estimulantes 11.0Cannabis 6.0


algún trastorno de Eje I), es más frecuente enlos pacientes alcohólicos de tipo B que en losde tipo A. Sobretodo los trastorno de perso-nalidad esquizoide, esquizotípico, o los delcluster B (6).

3. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-

HOLISMO

Los trastornos psiquiátricos podrían condu-cir al alcoholismo. Los pacientes con sínto-mas psiquiátricos podrían recurrir a beber,como auto-medicación de sus síntomas deansiedad. En tal caso, el trastorno psiquiátri-co precedería al alcoholismo en varios años yel alcoholismo sería secundario (7).

Pero, por otro lado, el consumo excesivode alcohol contribuye al desarrollo de sínto-mas psiquiátricos, como el deterioro de laexpresión emocional, síntomas de ansiedad,depresión, y trastornos de conducta que pro-ducen desadaptación social. Se trata de sín-tomas o síndromes psiquiátricos, inducidospor el consumo excesivo de alcohol o por suabstinencia, en el contexto de un alcoholismoprimario. Estos síntomas o síndromes psi-quiátricos inducidos por el alcohol tenderán asu remisión espontánea, pocos días o sema-nas después de haber abandonado el consu-mo de alcohol.

Los pacientes alcohólicos refieren con fre-cuencia que beben para mitigar o aliviar esta-dos de ánimo disfórico, lo cual ha sido consi-derado como “auto-medicación”. Sin embargo,el consumo crónico de alcohol y su posibleabstinencia pueden agravar estados de áminonegativo, como consecuencia de los efectosfarmacológicos del alcohol, o bien de los pro-blemas psicosociales asociados.

Los pacientes que presentan un trastornobipolar pueden beber para aliviar tanto los sín-tomas depresivos como maníacos, pero laevidencia indica que el mayor riesgo para elconsumo excesivo se produce durante la fasemaníaca de su enfermedad. Los pacientescon agorafobia o fobia social pueden beber

para aliviar sus síntomas de ansiedad, sinembargo, los que padecen un trastorno deangustia o de ansiedad generalizada puedenexperimentar dichos síntomas como conse-cuencia del consumo excesivo de alcohol (8).

Por tanto, determinados trastornos psiquiá-tricos pueden ser inducidos por la intoxica-ción o la abstinencia de sustancias psicotrópi-cas. De hecho, la clasificación diagnósticapsiquiátrica DSM-IV considera como trastor-nos psiquiátricos inducidos por el alcohol (9).

–Delirium (por intoxicación y por abstinen-cia)

–Demencia persistente–Trastorno Amnéstico persistente–Trastorno psicótico (con ideas delir. o con

alucin.)–Trastorno del estado de ánimo–Trastorno de ansiedad–Trastorno sexual–Trastorno del sueño

3.1. Estudios de antecedentes familiares

Si dos trastornos tienen una relación cau-sal, es decir, cuando uno de ellos es conse-cuencia del otro, los familiares de los proban-dos presentarán un riesgo aumentado para eltrastorno causal y también para la combina-ción de ambos trastornos, pero no para laforma pura del trastorno secundario. Porejemplo, si el alcoholismo es secundario a laansiedad, los familiares de probandos conansiedad deberían presentar una mayor tasade ansiedad aislada o bien asociada al alcoho-lismo, pero una tasa normal de alcoholismo.

Sin embargo, si ambos trastornos compar-ten una etiología común (neurobiológica oambiental), es decir que ambos trastornosson consecuencia de un tercer factor; losfamiliares de los probandos con uno de losdos trastornos presentarán también elevadastasas de la forma pura del otro trastorno, encomparación a la población general. Es decirque si la ansiedad y el alcoholismo compar-ten una etiología común, los familiares deprobandos con ansiedad deberían presentar


un riesgo aumentado de alcoholismo y vice-versa.

Los estudios de familiares deben incluir unnúmero suficiente de probandos, con formaspuras de cada trastorno, así como sujetoscontrol que no presenten ninguno de los tras-tornos.

Mediante este procedimiento se handetectado factores de susceptibilidad com-partida para el alcoholismo y el trastorno depánico, ya que los familiares de probandoscon trastorno de pánico aislado también pre-sentan un elevado riesgo de alcoholismo.Pero la conclusión del estudio es que el alco-holismo y la ansiedad pueden ser transmiti-dos de manera independiente, dentro de losfamiliares y que cuando los trastornos deansiedad y el alcoholismo son comórbidospueden ser también cotransmitidos (7).

3.1.1. Estudio de antecedentes familiaressobre la comorbilidad entre alcoholis-mo y ansiedad

El estudio de Yale incluyó 226 probandos,distribuídos en cuatro grupos, los que pre-sentaban un trastorno por dependencia delalcohol, los que presentaban un trastorno deansiedad, los que presentaban ambos trastor-nos (dependencia del alcohol y ansiedad) ylos que no presentaban ningún trastorno deleje I, ni tampoco un trastorno de personali-dad antisocial.

Los familiares de los probandos con untrastorno de ansiedad presentaron un riesgoaumentado para el desarrollo de ambos tras-tornos y más aumentado todavía cuando elprobando presenta la comorbilidad alcoholis-mo y ansiedad asociados.

La presencia de un trastorno de ansiedaden el probando parece aumentar el riesgopara la dependencia del alcohol en los familia-res, pero la dependencia del alcohol en losprobandos no aumentó el riesgo de los fami-liares para los trastornos de ansiedad, lo cualsugiere que algunos factores etilógicos pue-den ser compartidos y que incluyen factoresgenéticos, ambientales o de exposición pre-

natal, como el consumo materno de alcohol,que puede predisponer para ambos trastor-nos.

A partir de un estudio con mujeres geme-las, se ha comprobado que la etiología de lostrastornos de ansiedad y el alcoholismo, enlas mujeres, podría ser parcialmente atribuí-ble a factores genéticos comunes de vulnera-bilidad compartida para ambos trastornos(10).

Los parientes masculinos dependientes delalcohol tenían el doble de posibilidades depresentar un trastorno de ansiedad que losparientes varones no dependientes del alco-hol; mientras que en las parientes mujeresalcohol-dependientes la probabilidad era 3’7veces mayor.

Las probabilidades de presentar un trastor-no psiquiátrico comórbido pueden variar enfunción del sexo. Por ejemplo, para el trastor-no de pánico, la “odds ratio” (o razón de ven-taja) es del 0’6 para los varones alcohólicos,pero llega al 4’2 en el caso de las mujeres. Ycon respecto al trastorno de ansiedad, la pro-babilidad de que un pariente dependiente delalcohol presente un trastorno de ansiedadasociado, suele ser también mayor en lasmujeres (3’7 veces mayor) que en los varo-nes (2 veces mayor) (7).

3.2. Comorbilidad y cotransmisión de la de-

pendencia frente al abuso de alcohol

La dependencia del alcohol, en los proban-dos se asocia con más frecuencia a la depen-dencia que al abuso de alcohol, en los familia-res (7). La probabilidad de heredar untrastorno por dependencia del alcohol seríamayor que la de heredar un trastorno porabuso de alcohol, por lo que se podría consi-derar que el abuso podría estar más relacio-nado con factores ambientales, de tal mane-ra que la dependencia del alcohol tendería aagruparse en determinados familiares, mien-tras que el abuso no tiene por qué hacerlo.

Los trastornos de ansiedad en los proban-dos también se asocian a la dependencia del


alcohol, en los familiares, pero no al abuso dealcohol. Por tanto, la dependencia del alcoholy los trastornos de ansiedad pueden ser con-secuencia de factores de riesgo subyacentescompartidos, que podrían ser en parte gené-ticos (10).

El alcoholismo puede estar asociado a tras-tornos afectivos y trastornos de ansiedad. Lacomorbilidad es más frecuente en mujeres.Los pacientes alcohólicos con ansiedadcomórbida experimentan una abstinencia delalcohol más severa y una mayor tendencia ala recaída. Por otro lado, la abstinencia delalcohol puede mimetizar los síntomas deangustia y de ansiedad generalizada.

Los niños que experimentan niveles eleva-dos de ansiedad tienen un riesgo más eleva-do de utilizar el alcohol como auto-medica-ción de dichos síntomas de ansiedad, en lavida adulta. Por tanto, su identificación y tra-tamiento precoces podría ayudar a prevenirun potencial abuso o dependencia del alco-hol, en el futuro (7).

3.3. Relación de causalidad entre el tras-

torno psiquiátrico y elalcoholismo

La posible relación de causalidad entre elalcoholismo y los trastornos psiquiátricosasociados se puede producir de manerasdiversas:

1. El alcoholismo y el trastorno psiquiátricopueden ser simultáneos o sucesivos y suasociación se puede dar por coinciden-cia.

2. El alcoholismo puede ser la causa o bienaumentar la gravedad de determinadostrastornos psiquiátricos

3. Los trastornos psiquiátricos pueden serla causa o bien aumentar la gravedad delalcoholismo.

4. Tanto el alcoholismo como los trastornospsiquiátricos pueden ser la consecuenciade una tercera condición.

5. Tanto el consumo excesivo como la abs-tinencia de alcohol pueden inducir sínto-mas muy parecidos a los de un trastorno

psiquiátrico independiente, que son losque el DSM-IV considera como trastor-nos inducidos por intoxicación o por abs-tinencia del alcohol (11).

Los estudios clínicos con pacientes alcohó-licos sugieren que la mayoría de trastornospsiquiátricos comórbidos son secundarios alalcoholismo y remiten espontáneamente conel tratamiento de desintoxicación del alcoholy sin necesidad de un tratamiento psiquiátri-co adicional (1).

El consumo excesivo de alcohol puedeinducir nuevos síntomas psiquiátricos o exa-cerbar síntomas psiquiátricos independien-tes. Sobretodo con referencia a los síntomasde ansiedad y depresión, inducidos por elconsumo excesivo o la abstinencia del alco-hol. Sin embargo, dichos síntomas remitenespontáneamente con la abstención conti-nuada, lo cual sugiere que no se trata de tras-tornos psiquiátricos independientes (1).

La hipótesis de la auto-medicación sugiereque algunas personas consumirían alcoholpara aliviar síntomas de ansiedad, tensión,depresión, insomnio, apatía y aislamientosocial; asociados a trastornos mentales. Deesta manera, personas con trastornos menta-les podrían persistir en el consumo de alco-hol, a pesar de que empeore sus síntomas,tal vez por déficit de introspección o deaprendizaje por la experiencia Este consumopor auto-medicación podría desembocar enun verdadero alcoholismo.

Sin embargo, el metanálisis efectuado porBerglund y Öjenhagen (12) de un total de 42artículos publicados entre 1994 y 1996, con-cluye que los datos obtenidos dan pocoapoyo a la validez de la hipótesis sobre auto-medicación y que el supuesto alivio de lossíntomas psiquiátricos, tras el consumo dealcohol, podría ser mejor explicado por susexpectativas de efectos positivos del alcohol,más que por un verdadero efecto terapéuticodel consumo de alcohol. Además, los pacien-tes con enfermedades psiquiátricas que abu-san del alcohol tienden a presentar una peorevolución de su trastorno psiquiátrico, mien-tras que un consumo leve o moderado no


tiene efectos positivos documentados sobrelos trastornos psiquiátricos.

3.4. Estrés, alcoholismo y otros trastornos

psiquiátricos

La exposición a situaciones estresantes esuna experiencia humana que se repite confrecuencia. El estrés intenso puede induciralteraciones fisiológicas y conductuales quevan desde los trastornos psiquiátricos hastala disfunción del sistema inmunológico.

Determinadas experiencias estresantespueden inducir síntomas depresivos, mien-tras que otras pueden generar ansiedad.Algunas son breves y transitorias pero otraspueden ser persistentes o tener efectosretardados o desencadenar otras pérdidas(económicas o de apoyo social) que van aempeorar la situación de la persona.

El estrés incontrolable puede llegar a inducirun estado de “indefensión aprendida”, conmodificaciones en la neurotransmisión quepueden aumentar la vulnerabilidad individualhacia la psicopatología. La capacidad paraafrontar y resolver los problemas puede tenerun efecto amortiguador del impacto del estrés.

Las experiencias vitales tempranas deexposición al estrés pueden inducir sensibili-zación y respuesta aumentada ante las situa-ciones estresantes, lo cual podría estar enrelación con las elevadas tasas de recaída dealgunos trastornos psiquiátricos como ladepresión. Los psicoestimulantes, el alcohol yotras sustancias pueden inducir también efec-tos de sensibilización y respuestas alteradasdel eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

La mayor vulnerabilidad hacia el alcoholismopuede estar en relación con una predisposi-ción genética, pero también las experienciasrepetidas de estrés intenso pueden aumentarel riesgo de padecer tanto una drogodepen-dencia como otros trastornos psiquiátricos.

La genética y el estrés actuarían facilitandola progresión del proceso de neuroadaptaciónal alcohol, que sería más intenso y perma-nente; aumentando de esta manera el riesgo

de desarrollar alcoholismo, bien sea pormecanismos hereditarios o bien adquiridos.

Dichas experiencias de estrés pueden sermediadas tanto por factores internos (comoun trastorno psiquiátrico) como por agresionesambientales (como un traumatismo psíquico ola pérdida de un miembro de la familia).

Además, uno de los neurotransmisoresimplicados en los efectos del estrés sobre elproceso de neuroadaptación y sensibilizaciónes la serotonina, que también se encuentraimplicada con los trastornos afectivos y losde ansiedad.

Por otro lado, los pacientes alcohólicos enrecuperación precoz suelen presentar unabaja tolerancia al estrés, y las situacionesestresantes van a aumentar el riesgo de reca-ída, activando el circuíto que implica a laamígdala, el córtex frontal dorso-lateral, y losganglios basales, lo cual se puede manifestaren forma de respuestas de craving, antedichas situaciones estresantes (13).

4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Según el tipo de comorbilidad asociada alalcoholismo, las características clínicas deltrastorno global pueden ser diferentes.

4.1. Alcoholismo y depresión

El consumo excesivo continuado de bebi-das alcohólicas podría inducir estados depre-sivos graves pero transitorios, en cualquierpersona que no tenga antecedentes dedepresión (14,15). Los síntomas depresivosremiten rápidamente durante las 4-6 sema-nas posteriores a la desintoxicación (16). Alas 3 semanas de abstinencia, el grupo depacientes alcohólicos primarios que presenta-ba depresión secundaria mostraba una reduc-ción del 49% de los síntomas depresivos;mientras que el grupo de pacientes que pre-sentaba depresión primaria y alcoholismosecundario sólo tuvo una reducción del 14%.


Ningún estudio ha demostrado que lostrastornos depresivos pueden ser la causadel alcoholismo. Sin embargo, el consumoexcesivo continuado de alcohol puede inducirsíntomas afectivos transitorios, incluso enpersonas que no tenían antecedentes dedepresión (17). Por otro lado, la depresiónpuede formar parte del proceso de recupera-ción de cualquier conducta adictiva. El hechode tener que renunciar al consumo de alcoholo la pérdida de relaciones interpersonales sig-nificativas puede resultar emocionalmentedoloroso.

El 80% de pacientes alcohólicos presentanalgún episodio depresivo mayor, a lo largo desu vida (11,16), que suele ser la consecuenciadel consumo excesivo, más que la presenciade un trastorno depresivo independiente,sobretodo en varones alcohólicos primarios(14).

Para efectuar el diagnóstico diferencialentre el trastorno depresivo primario y elinducido es importante explorar la presenciade antecedentes de un posible trastornoafectivo, previo al inicio del alcoholismo,ansiedad de separación en la infancia, fobiaso trastornos de ansiedad, reacción hipomaní-aca a los antidepresivos, o antecedentesfamiliares de trastorno bipolar.

La depresión, asociada al alcoholismo pre-dice pobres resultados para el tratamientodel alcoholismo, por lo menos en varones(18) y un aumento del riesgo de conductassuicidas (19). Los estados emocionales nega-tivos son el factor de recaída más habitual.Los episodios depresivos pueden aumentarel riesgo de recaída, mientras que la remisiónde la depresión predice un menor riesgo derecaída en el consumo de alcohol (20)

Cuando un trastorno psiquiátrico (como ladepresión), ha sido inducido por el consumoexcesivo de alcohol, también va a mejorarcon la abstinencia continuada de bebidasalcohólicas (21). El consumo excesivo dealcohol interfiere con la recuperación de otrotrastorno psiquiátrico asociado, (como depre-sión) y puede generar lo que se ha dado enllamar un trastorno psiquiátrico refractario altratamiento, incluso cuando dicho trastorno

recibe el tratamiento farmacológico apropia-do (como antidepresivos).

En el estudio TROMSO, un estudio epide-miológico sobre enfermedad cardiovascular,efectuado en Noruega, el consumo excesivode alcohol predice un estado de ánimodepresivo (en ambos sexos). El ánimo depre-sivo predice aumento del consumo en bebe-dores excesivos (en ambos sexos y en varo-nes bebedores moderados). Pero, en lasmujeres bebedoras moderadas, predice unareducción del consumo.

4.2. Alcoholismo y suicidio

Cuando aumenta la venta y el consumo dealcohol, en un determinado país, tienden aaumentar también las tasas de suicidio y dehomicidio. Parecen ser más bien las bebidasdestiladas las que estarían asociadas al suici-dio, mientras que el consumo de bebidas fer-mentadas no parece influir en la tasa de sui-cidios.

Los dos trastornos mentales que conmayor frecuencia se asocian al suicidio son laenfermedad depresiva y el alcoholismo. Elalcoholismo es más frecuente entre los suici-dios de varones y, particularmente, entre losalcohólicos de inicio precoz.

La muerte por suicidio es más frecuenteen los pacientes alcohólicos (5%-27%) queen la población general (1%). Un 15%-25%de todos los suicidios se producen en pacien-tes alcohólicos. Las pérdidas sociales recien-tes, los efectos depresógenos, tóxicos y des-inhibidores del alcohol, los síntomaspersistentes de depresión y los rasgos depersonalidad, pueden contribuir a los gestossuicidas. Otros factores que aumentan elriesgo suicida son la edad avanzada, estadoseparado o viudo, desempleo o jubilación,enfermedad somática y polidrogodependen-cia (12).

Un 18-20% de alcohólicos han intentado elsuicidio, en alguna ocasión (19). El suicidioconsumado es más frecuente en varones (2-3 por cada mujer). Las mujeres (37%) tienen


más intentos de autolisis que los hombres(13%) (22).

La probabilidad de suicidio entre los alcohó-licos es 60-120 veces mayor que en la pobla-ción general. Entre las personas que se suici-dan, el 15-30% son pacientes alcohólicos. Ladepresión y el alcoholismo, se encuentranentre las primeras causas del suicidio y confrecuencia están asociados. El 90-94% desuicidas presentan un trastorno psiquiátrico.Entre ellos, el 47-70% presentan un trastornoafectivo, el 15-25% presentan alcoholismo yel alcohol precipita el suicidio en el 68% delos casos.

Al comparar los rasgos de personalidad,entre los alcohólicos que presentan intentosde autolisis, con los que no los han tenido, seaprecia una mayor psicopatología, impulsivi-dad, rasgos paranoides, ansiedad, acelera-ción psicomotriz y conductas extravagantes;a la vez que una menor seguridad y más bajaauto-estima (22).

4.3. Alcoholismo y trastornos de ansiedad

Schuckit y colaboradores (17) establecen ladiferenciación entre trastornos psiquiátricosconcurrentes e independientes. Los pacien-tes alcohólicos presentan una elevada preva-lencia de trastornos afectivos y de ansiedad,pero la mayoría de ellos son concurrentes.

En función de la prevalencia de vida, lostrastornos de ansiedad, entre los pacientesalcohólicos se distribuyen en agorafobia contrastorno de pánico (31’5%), trastorno obsesi-vo-compulsivo (24’6%), fobia social (21’9%),trastorno de pánico (20’4%), fobia simple(14’4%) y agorafobia (sin trastorno de pánico)(13’3%) (23).

Ross y colaboradores (24) encuentran laprevalencia más elevada para el trastorno poransiedad generalizada (50’7%), seguida porlos trastornos fóbicos (30’5%). Schuckit ycolaboradores (17) consideran que únicamen-te el trastorno de pánico y la fobia social serí-an más prevalentes, como trastornos deansiedad independientes y que entre los tras-

tornos independientes, sólo habría un riesgoaumentado para el trastorno bipolar, trastornopor angustia y fobia social, entre los alcohóli-cos primarios, con antecedentes familiaresde alcoholismo. Los trastornos psiquiátricosindependientes serían los que se inicianantes del alcoholismo o que permanecendurante períodos de abstinencia de más de 3meses y se acompañan de antecedentes delmismo trastorno, en sus familiares.

El alcoholismo puede inducir trastornos deansiedad. Tal vez en personas vulnerables yen relación con las pérdidas de relaciones,fracaso formativo o vocacional, acontecimien-tos vitales o episodios repetidos de abstinen-cia (hiperadrenérgicos) (5). Una disregulaciónnoradrenérgica que es todavía mayor en losque además del alcohol abusan de la cocaína.

Por otro lado, los pacientes con trastornode ansiedad presentan 2’5 a 4’3 veces másriesgo para el alcoholismo que la poblacióngeneral. Según un estudio prospectivoreciente, existe una relación causal recíprocaentre los trastornos de ansiedad y el alcoho-lismo. Los trastornos de ansiedad tendríanuna mayor probabilidad de desarrollar alcoho-lismo y viceversa (5).

Stockwell (25) destaca los síntomas afecti-vos (miedo, ansiedad) dentro del Síndromede abstinencia del alcohol. El efecto de rebo-te de ansiedad e insomnio serían poderososestímulos condicionados, que inducirían a unnuevo consumo de alcohol.

Los síntomas de abstinencia del alcoholpueden confundirse con la ansiedad generali-zada o con crisis de angustia. Esto puede lle-var a la prescripción de benzodiazepinas,cuyo consumo continuado produce efectosde rebote, empeora la severidad de la absti-nencia, la intensidad de la dependencia y elpronóstico de su recuperación, sobretodocuando son de vida media corta y cuando tie-nen un efecto reforzador. Hay muchas evi-dencias de que incluso el consumo modera-do de alcohol puede interferir en larecuperación de un trastorno afectivo o deansiedad. Por tanto, lo prudente es recomen-dar la abstinencia del alcohol a dichos pacien-tes, (por lo menos durante su recuperación).


El curso del alcoholismo influye claramenteen el curso de la depresión. La remisión delalcoholismo aumenta claramente la probabili-dad de remisión de la depresión e inclusotiene un cierto efecto protector de la recaída,en el trastorno depresivo (20).

4.4. Alcoholismo y trastornos de personali-

dad

La prevalencia de trastornos de personali-dad en pacientes alcohólicos se ha situadoentre un 15 y un 25% y la de alcoholismo enlos trastornos de personalidad alcanza el50% al 75% (26).

El alcoholismo induce trastornos de con-ducta, que pueden acompañarse de violenciaverbal o física, no respetar los derechos delos demás, mentiras, falta de honestidad, yotros rasgos de conducta antisocial. Pero, eltrastorno de personalidad antisocial se inicia alos 15 años de edad y persiste incluso tras laabstinencia prolongada del alcohol.

El trastorno de personalidad antisocial seasociaría con mayor frecuencia al tipo II deCloninger o al tipo B de Babor, que se carac-terizan por rasgos de conducta antisocial,búsqueda de lo novedoso, baja evitación delo perjudicial, inicio precoz del abuso de alco-hol y de los problemas asociados.

La presencia de conductas antisociales gra-ves, en diversas áreas de funcionamiento,que se inician antes de los 15 años de edad yque persisten durante la vida adulta, es elrequisito diagnóstico imprescindible para dife-renciarlo de la conducta antisocial secundariaal alcoholismo.

Se trata de personas impulsivas, violentas,que les gusta asumir riesgos e incapaces deaprender de sus errores o de beneficiarse delcastigo. Que van a tener dificultades paracontrolar el consumo de sustancias, ya que lamayoría de ellos van a tener graves proble-mas con el alcohol secundarios, a lo largo desu vida y también problemas con otras dro-gas, violencia, interrupción prematura de tra-tamiento y mal pronóstico. Suelen represen-tar el 5% de mujeres y el 10-20% de los

hombres que solicitan tratamiento del alco-holismo.

4.5. Alcoholismo y otras drogodependen-

cias

Cada vez con mayor frecuencia, el alcoho-lismo aparece asociado al abuso o dependen-cia de otras drogas. En la población generalde Estados Unidos, las personas con depen-dencia del alcohol tienen 5 veces más proba-bilidades de tener alguna otra drogodepen-dencia asociada (18% frente al 3’5%) (Helzery Pryzbeck, 1988). Los abusadores de diver-sas sustancias suelen ser más jóvenes y pre-sentar más problemas relacionados con elalcohol o las drogas (26).

La prevalencia de alcoholismo entre depen-dientes de cocaína podría ser de hasta el84% y entre los dependientes de opiáceos,del 65% (2).

Los pacientes alcohólicos presentan unmayor riesgo de dependencia de cocaína, hip-nosedativos, opiáceos, alucinógenos, estimu-lantes y cannabis (Tabla 6) (4); siendo la pre-valencia de dependencia de nicotina y debenzodiazepinas, claramente superior a la dela población general.

El consumo de otras sustancias puedeaumentar el riesgo de recaída en el consumode alcohol, en los pacientes alcohólicos quese encuentran en recuperación. Por estemotivo habrá que ampliar la intervención, alconsumo de todo tipo de sustancias, cuandose pretende una completa recuperación delalcoholismo. Además, el síndrome de absti-nencia de otras drogas puede iniciarse díasdespués de la abstinencia de alcohol y unapersona dependiente de diversas sustanciaspuede presentar diversas oleadas de abstin-cia que se van superponiendo (27).

Sin embargo, cuando el paciente acude asolicitar tratamiento, su demanda suele estarcentrada en una de las sustancias que tomapero, con frecuencia, no considera que elconsumo de otras sustancias le sea perjudi-cial y no se muestra interesado en cambiarsus patrones de consumo de las otras sus-


tancias. Conviene aplicar, por tanto, técnicasmotivacionales, con la finalidad que el pacien-te progrese de fase motivacional con respec-to a las otras sustancias y llegue a aceptar lanecesidad de reducir o abandonar su consu-mo, que con frecuencia va a requerir uningreso para la desintoxicación de las diver-sas sustancias que toma.

Aunque la retirada de todas las sustanciassería el objetivo ideal, se puede hacer unaaproximación progresiva, partiendo de objeti-vos más realistas y que puedan ser acepta-dos por y pactados con el propio paciente.Por ejemplo, dejar de utilizar la vía intraveno-sa y pasar a la vía oral, mediante un programade mantenimiento con metadona. O biensustituir benzodiazepinas de vida media cortapor una pauta decreciente de otro tipo debenzodiazepinas de vida media larga, a la vezque iniciamos una pauta de mantenimientocon anticomiciales (valproato, topiramato,gabapentina, etc.).

Otros objetivos a tener en cuenta seríanevitar la prescripción de fármacos potencial-mente letales cuando se toma una sobredo-sis o cuando se toman asociados al consumoexcesivo de alcohol. Efectuar determinacio-nes periódicas de las diversas sustancias enorina, para monitorizar su consumo. Incorpo-rar al paciente a un grupo motivacional o biende prevención de recaídas. Puede ser útil fijarobjetivos intermedios, sencillos de alcanzar, yotros objetivos más ambiciosos, a largoplazo.

También conviene tener en cuenta y trans-mitir, tanto al paciente como a sus familiares,que el proceso de recuperación va a ser alargo plazo, que se van a producir períodos deremisión (parcial o completa), interrumpidospor episodios de recaída más o menos pro-longados, y que la mejoría, en cualquiera delas áreas de funcionamiento del paciente dro-godependiente es siempre valiosa, así comotambién lo es conseguir detener el procesode agravación progresiva de la dependenciade diversas sustancias que, inevitablemente,induciría otros trastornos médicos y psiquiá-tricos asociados.

4.6.Alcoholismo y otras conductas adictivas

Existen elevadas tasas de comorbilidadentre dependencia del alcohol y ludopatía. Losresultados de un estudio comparativo entregemelos varones monozigóticos y dizigóticossugieren que la comorbilidad alcoholismo-ludopatía se podría atribuir a los factoresgenéticos más que a los ambientales (28).

Respecto a los trastornos de la conductaalimentaria, según el estudio epidemiológicode comorbilidad de los Estados Unidos exis-ten elevadas tasas de comorbilidad entre lasdrogodependencias y la bulimia y tambiénentre anorexia restrictiva y abuso de drogaspero no entre anorexia y alcoholismo (29).

La bulimia nerviosa y el subtipo de anorexiaque cursa con atracones de comida y com-portamiento purgativo, están más frecuente-mente asociadas al alcoholismo que la anore-xia nerviosa restrictiva. De hecho ambossubgrupos de trastornos de la alimentaciónpodrían tener características de personalidaddistintas. Las primeras suelen presentar con-ducta impulsiva e inestabilidad emocional,mientras que las anoréxicas restrictivas sue-len presentar conductas compulsivas y máscontroladas (30).

Los estudios genéticos de seis trastornospsiquiátricos mayores en mujeres, que inclu-yen bulimia y alcoholismo, proponen queambos trastornos estarían en relación con enti-dades genéticas distintas y serían consecuen-cia de factores causales independientes (10).

En un estudio japonés con pacientes alco-hólicos se detectó el trastorno de la conductaalimentaria en el 11% de la mujeres y el 0’2%de los hombres. El inicio del trastorno alimen-tario se produjo entorno a los 19’7 años deedad y era previo al del alcoholismo, cuyo ini-cio se situó entorno a los 24’6 años (31).

4.7. Alcoholismo y otras alteraciones con-

ductuales graves

Una elevada proporción de personas quehan cometido delitos con violencia y también


sus víctimas se encuentran bajo los efectosdel alcohol, cuando se produce el incidenteviolento. Sobretodo cuando se trata de perso-nas jóvenes.

Las personas sin hogar (“homeless”), pre-sentan elevadas tasas de trastornos psiquiá-tricos y abuso de sustancias. Las mujeres sintecho presentan una elevada prevalencia deesquizofrenia y trastorno bipolar, asociado adrogodependencias. Las madres acogidas enresidencias presentan trastorno por estréspostraumático y depresión mayor, asociadosa drogodependencias.

Las mujeres sin hogar y también las queviven en contextos sociales de pobreza, tie-nen mayor riesgo de sufrir violencia y abusosexual, así como una elevada prevalencia detrastorno de estrés postraumático, depresiónmayor y abuso de sustancias (29).

El consumo de alcohol juega un importantepapel en la violencia familiar, incluidos losmalos tratos a la mujer e hijos, a los ancia-nos, abuso sexual, violación y homicidio. Losestados de intoxicación alcohólica están tam-bién relacionados con accidentes de tráfico,delitos contra la propiedad y otros delitos.

Los pacientes alcohólicos (que habían esta-do ingresados, al menos 1 vez) tenían 3’5veces más probabilidades de presentar delin-cuencia registrada (delitos violentos, contra lapropiedad y de tráfico) que los pacientes con-trol (en un estudio suizo). La mayoría presen-taban trastornos de personalidad (sobretodoel antisocial), más antecedentes de suicidio yconducta agresiva; más abuso de drogas, ini-cio más precoz del tratamiento psiquiátrico yeran más jóvenes.

4.8. Alcoholismo y enfermedad mental

grave

El alcoholismo es el trastorno mentalcomórbido más frecuente en personas conenfermedad mental grave, como esquizofre-nia o trastorno bipolar. La esquizofrenia tieneuna mayor prevalencia de vida entre los alco-hólicos (3’8%) que en la población general(1’5%). Por otro lado, entre los pacientes

esquizofrénicos, la prevalencia de alcoholis-mo (33’7%) es también más elevada que enla población general (13’5%), según el estu-dio E.C.A. (2).

Según el estudio ECA, el 33’7% de esqui-zofrénicos y el 42’6% de bipolares reuníancriterios de alcoholismo (abuso o dependen-cia de alcohol), comparado al 16’7% de lapoblación general (2).

Según el estudio NCS el 9’7% de personascon manía cumplían criterios de dependenciadel alcohol, a lo largo de su vida (3), siendoparticularmente frecuentes en jóvenes,pacientes hospitalizados, servicios de urgen-cias y albergues para personas sin hogar.

Entre los factores etiológicos hay que teneren cuenta que (1) la deriva social que sufrenlos enfermos mentales graves les lleva a unamayor exposición y más fácil acceso al alco-hol y las drogas; (2) puede haber un intentode aliviar o auto-medicar determinados sínto-mas de la enferemedad mental y los efectossecundarios de la medicación y (3) puede sertambién un intento de evitar ser etiquetadoscomo pacientes mentales.

Los enfermos mentales severos con unadrogodependencia asociada tienen un eleva-do riesgo de inestabilidad en su alojamiento eincluso de quedarse sin hogar. Además pre-sentan un mal cumlplimiento de la medica-ción y son atendidos con frecuencia en losservicios de urgencias, hospitales y prisio-nes. Además suelen presentar abuso deotras drogas, mal cumplimiento de la medica-ción, viven en circunstancias estresantes ycarecen de redes de apoyo social (32).

Cuando los pacientes mentales gravesdejan de beber, presentan muchos signos demejoría en su bienestar, por tanto se puedededucir que el alcoholismo comórbido empe-ora la adaptación de los enfermos mentalesgraves. Su evolución espontánea tiende haciael empeoramiento, con una elevada propor-ción de los que se quedan sin hogar y pre-sentan conductas desadaptadas, hospitaliza-ciones frecuentes y estancias en prisión. Sinembargo, cuando abandonan el consumo dealcohol, mejora su adaptación y su pronósti-


co. En el estudio ECA, entre los pacientesesquizofrénicos que dejaron de beber, dismi-nuyeron las tasas de depresión y hospitaliza-ción, al año de seguimiento (33).

El abuso de alcohol y otras drogas suelepasar desapercibido en los servicios psiquiá-tricos, lo cual puede conducir a sobremedicara los pacientes y formular planes de trata-miento inapropiados, en los que se descui-dan intervenciones como desintoxicación,educación y aconsejamiento sobre sustan-cias de abuso.

Hay pocas evidencias de que los pacientespsiquiátricos puedan mantener un consumomoderado de alcohol u otras drogas, durantelargos períodos de tiempo, sin volver a pre-sentar problemas relacionados con el consu-mo excesivo. Por tanto, deben ser evaluadoscualquier consumo de sustancias y cualquierantecedente personal de problemas relacio-nados con el alcohol o las drogas, ya que confrecuencia les resulta más fácil hablar de suspautas de consumo en el pasado que de suconsumo actual. Para su cribaje, se puedenutilizar cuestionarios de detección de consu-mo excesivo o de síntomas de dependenciadel alcohol.

De acuerdo con los criterios DSM, si elconsumo de alcohol es persistente e induceproblemas sociales, vocacionales, psicológi-cos o físicos, debería ser considerado comoabuso o dependencia. En los pacientes psi-quiátricos, pequeñas cantidades de alcohol odrogas pueden inducir problemas psicológi-cos o reaparición de los síntomas de enfer-medad mental, que pueden evolucionar haciauna clara drogodependencia (32).

Las personas sin hogar presentan diagnós-tico dual en un 10% - 20%, debido a su ele-vado riesgo de perder el apoyo familiar y elhogar estable. Además, suelen presentarabuso de otras drogas, enfermedades médi-cas, problemas legales, antecedentes dealteraciones conductuales, traumatismos,deficientes habilidades sociales y vocaciona-les, así como una pobre red de apoyo. Suelensufrir malestar psicológico y desmoralización,detenciones por la policía, encarcelamientos,aislamiento de sus familiares y victimización.

Su retención en tratamiento es particular-mente difícil. Suelen presentar conductasdesadaptadas, como intimidar o amenazar aotras personas, que les son necesarias parasobrevivivir en la calles, pero que van a difi-cultar su participación en los programas derecuperación, que simpre son a largo plazo,incluso durante años.

4.9. Trastornos psicóticos inducidos por

alcohol

Determinados trastornos psicóticos pue-den ser inducidos por el alcohol:

–Delirium–Alucinosis–Trastorno delirante (paranoia, celotipia)–Intoxicación alcohólica idiosincrática

Además, el abuso de alcohol suele asociar-se al de otras drogas (psico-estimulantes, alu-cinógenos, fenciclidina, a otros trastornosmédicos (SIDA, hemorragia cerebral, comahepático, etc.), y puede asociarse a la epilep-sia del lóbulo temporal, que también puedeinducir trastornos psicóticos orgánicos. Eldiagnóstico se efectúa a través de la informa-ción de familiares o amigos, exploración físicay neurológica, síntomas de intoxicación oabstinencia (característicos de cada sustan-cia), analítica general (de urgencia), determi-nación de sustancias en la orina (de urgencia)y neuroimagen (TAC, RM, SPECT).

En la elaboración del diagnóstico dual con-viene tener en cuenta la edad de inicio de ladependencia del alcohol, edad de inicio deltrastorno psiquiátrico, edad de la primera abs-tinencia prolongada (más de 3 meses) y laevolución del trastorno psiquiátrico, durantelos períodos de abstinencia prolongada (17).

En los pacientes politoxicómanos, el diag-nóstico dual debe tener en cuenta la sustan-cia o sustancias que contribuyeron al iniciodel trastorno psiquiátrico, las que producenuna reactivación de los síntomas psiquiátricosy la evolución del trastorno psiquiátrico duran-te los períodos de abstinencia prolongada(confirmada por detecciones periódicas deetanol y otras sustancias en orina).


El delirium tremens es un trastorno mentalorgánico que cursa con un síndrome confu-sional, trastornos perceptivos (ilusiones o alu-cinaciones), interpretaciones delirantes y alte-raciones emocionales secundarias, agitaciónpsicomotriz e insomnio, síntomas vegetati-vos y alteraciones hidro-electrolíticas.

La alucinosis alcohólica cursa con alucina-ciones auditivas y/o visuales (de contenidoamenazador, acusatorio, insultante), ideasdelirantes persecutorias (secundarias, perosistematizadas), ansiedad intensa y riesgo deauto o hetero-agresión (en “defensa propia”).

El trastorno delirante cursa con ideas deli-rantes, de tipo persecutorio o celotípico, ries-go de auto o hetero-agresión, que puede sercontra la pareja, cuando las ideas delirantesson de celos. La intoxicación alcohólica idio-sincrática es un grave trastorno de conducta,de tipo agresivo o violento, que se producetras una pequeña ingesta de alcohol, la cualno produciría intoxicación en la mayoría depersonas.

La hemorragia cerebral, la hipoglicemia y laencefalopatía hepática, pueden cursar con unestado confusional que conviene diferenciardel delirium tremens, la encefalopatía deWernicke u otras encefalopatías alcohólicas yque cuando se acompañan de agitación psi-comotriz pueden confundirse con otros tras-tornos psicóticos.

La intoxicación alcohólica idiosincrásica,que cursa con un estado de agitación psico-motriz, tras el consumo de una pequeña can-tidad de alcohol, puede estar acompañada deuna reducción del campo de la conciencia,que puede tener un cierto parecido con losestados de agitación debidos a la epilepsiadel lóbulo temporal, con la cual ha sido rela-cionada por algunos autores.

4.10. Deterioro cognitivo inducido por al-

cohol

En la clasificación DSM IV se consideran lademencia persistente, el trastorno amnéstico

persistente inducidos por alcohol y los otrostrastornos cognoscitivos.

En la etiología de los trastornos cognosciti-vos, asociados al alcoholismo, intervienendiversos factores causales, como son la des-nutrición e hipovitaminosis, la neurotoxicidaddel etanol y el acetaldehído, las alteracionesmetabólicas de la intoxicación o la abstinen-cia y las alteraciones en la neurotransmisiónpor aminoácidos excitadores.

Los déficits cognitivos más frecuentes sonla alteración de las funciones viso-perceptivas,la pérdida de capacidad para el razonamientoabstracto y las dificultades en la resolución deproblemas, capacidad de aprendizaje y dememorización.

Suelen ser déficits transitorios y reversi-bles, que experimentan una importantemejoría a las 3-6 semanas después de dejarde beber. Con la abstinencia prolongada elpaciente puede seguir mejorando, aunquemás lentamente.

Los tests neuropsicológicos son el mejorinstrumento diagnóstico, para evaluar tanto laseveridad del deterioro, como su evoluciónhacia la mejoría, cuando el paciente se man-tiene abstinente, consiguiendo una mayorprecisión que las técnicas de neuroimagen.

El trastorno amnéstico inducido por alcoholpuede ser transitorio, por intoxicación aguda,en forma de laguna amnéstica o también per-sistente, es el llamado síndrome de Korsafoff,que suele aparecer tras la encefalopatíaaguda de Wernicke.

La demencia alcohólica es un trastornoorgánico persistente que cursa con deteriorode la memoria y una o más alteraciones cog-noscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia,alteración de la ejecución (planificación, orga-nización, secuenciación y abstracción) y dete-rioro significativo de la actividad laboral osocial.

El deterioro en la comprensión, aprendizajea partir de la experiencia y memorización deexperiencias pasadas, junto con otros déficitsen el control de impulsos, planificación de laconducta, expresión inadecuada de las emo-ciones, etc., van a condicionar las posibilida-


des de recuperación del paciente, ya queaumentan el riesgo de recaída.

5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRATORNOS

PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-

HOLISMO

Schuckit (11) aconseja efectuar un análisiscronológico retrospectivo desde la infancia yprecisar la edad de (1) inicio del abuso odependencia del alcohol (2) períodos de abs-tinencia de varios meses (o años) (3) inicio detrastornos psiquiátricos mayores (no de sínto-mas psiquiátricos aislados).

Si los síndromes psiquiátricos no precedie-ron el inicio de la dependencia o abuso dealcohol o no persistieron durante más de 4semanas de abstención continuada, nos indi-ca que el alcoholismo es el problema mayor yque los síndromes psiquiátricos asociados,aunque pueden ser importantes, son transito-rios y se pueden considerar “inducidos” por laintoxicación o por la abstinencia del alcohol.

El alcoholismo primario es un trastornomental que tiene una evolución espontáneapredictible que se conoce como historia natu-ral del alcoholismo, de manera que determi-nadas señales suelen aparecer a una edaddeterminada:

13-15 años: inicio del consumo de alcohol

15-17 años: primera intoxicación alcohólicaaguda

16-22 años: primer problema relacionadocon el alcohol

25-40 años: inicio de la dependencia delalcohol, marcado por gravesdificultades relacionadas con elconsumo excesivo de alcohol,como:–ruptura de una relación signifi-cativa–detención por conducir em-briagado–evidencia de abstinencia delalcohol

–advertencia por un médicoque el alcohol perjudica susalud–interferencia significativa conel funcionamiento laboral oacadémico.

Esta progresión cronológica nos puedeayudar en el diagnóstico diferencial del alco-holismo primario, siempre que tengamos encuenta que los episodios de consumo exce-sivo se pueden alternar con otros episodiostransitorios de abstención continuada o deconsumo moderado, de pocas semanas omeses de duración, pero que a la larga van aconducir a la recaída en el consumo ex-cesivo.

El A.S.I. (“Addiction Severity Index”) es uninstrumento diagnóstico que nos permiteevaluar la severidad de la dependencia, obte-niendo un perfil de su funcionamiento endiversas áreas: estado médico general, situa-ción laboral, consumo de drogas, consumode alcohol, situación legal, relaciones perso-nales, adaptación familiar y estado psicológi-co (34). Su repetición, unos meses después,permite comprobar los progresos en lasdiversas áreas, además de los cambios en elconsumo de las diversas sustancias.

Se trata de una medición objetiva de losprogresos del paciente, que nos permiteobtener conclusiones, cuando parece que nomejora, y comprobar si ya ha empezado aprogresar en su recuperación. Una preguntaque, por otro lado, nos hacen siempre susfamiliares y para responder a la cual necesita-mos una evaluación polidimensional, que notenga únicamente en cuenta el consumo desustancias o las alteraciones conductualesdel paciente, sino también otros aspectos desu adaptación, estado médico y psicológico,bienestar personal, etc. Además se van atener en cuenta las incidencias en su evolu-ción, como pueden ser su asistencia a lasactividades terapéuticas programadas, elgrado de cumplimiento de la medicación ylos acontecimientos no deseados, comoseparación de la pareja, detención por la poli-cía, etc.


5.1. Diagnóstico diferencial

Cuando el paciente presenta antecedentesde traumatismo cráneo-encefálico o pérdidade conocimiento post-traumática, convienehacer además una exploración electroencefa-lográfica, alguna exploración de neuroimagen(estructural o funcional) y una evaluación neu-ropsicológica o del posible deterioro cogniti-vo. Algunos trastornos de personalidad pue-den ser de etiología orgánica.

El trastorno orgánico de personalidad puedeser secundario a una etiología traumática,infecciosa, vascular, etc. Cursa con alteracio-nes emocionales (labilidad emocional, euforiasuperficial e injustificada, cambios rápidos dehumor hacia la irritabilidad, ira y agresividad; obien síntomas de apatía y abulia. Una toma dedecisiones impulsiva, sin tener en considera-ción las posibles consecuencias, que le lleva acometer actos antisociales. Suspicacia, idea-ción paranoide o preocupación excesiva porun tema abstracto. Alteraciones del lenguajedel tipo circunstancialidad, sobre-inclusividad,pegajosidad, hipergrafía, etc. Disminución dela sexualidad o cambio del objeto de preferen-cia sexual. Incluye el síndrome del lóbulo fron-tal, trastorno de personalidad de la epilepsialímbica y personalidad orgánica pseudopsico-pática (35).

El trastorno de personalidad antisocial(TPAS), la esquizofrenia y el trastorno bipolarI suelen aparecer antes del inicio del alcoho-lismo y suelen ser verdaderos trastornoscomórbidos.

La presencia de un trastorno psiquiátricomayor independiente, como TPAS, esquizo-frenia o trastorno bipolar I, va a imponer elcurso característico de dichos trastornos psi-quiátricos y va a empeorar el pronóstico delalcoholismo, al igual que también lo hace elabuso de otras sustancias psicotrópicas.

6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA PSI-

QUIÁTRICA ASOCIADA AL ALCOHOLISMO

Los objetivos del tratamiento de los trastor-nos duales son básicamente conseguir la reti-

rada del alcohol y las demás sustancias, juntocon la estabilización de los demás trastornosmédicos y psiquiátricos.

Se pueden producir situaciones de riesgoelevado que requieren tratamiento inmediatoy conviene discriminar si la urgencia es priori-tariamente médica, psiquiátrica o de ambaspatologías a la vez. Las situaciones de riesgoelevado psiquiátrico son aquellas en que lapersona puede poner en peligro su propiavida o la de los demás, debido a su conductaviolenta e impulsiva, que puede convertirseen extremadamente peligrosa cuando elpaciente se encuentra intoxicado.

El objetivo inicial es el de estabilizar la crisisaguda, lo cual puede requerir la hospitaliza-ción psiquiátrica involuntaria. Por otro lado,las emergencias sociales como quedarse sinhogar, victimización o no poder atender lasnecesidades básicas, requieren una interven-ción social urgente. Las necesidades bio-psico-sociales deberían ser abordadas demanera global.

El programa de tratamiento debería estarfundamentado en una buena relación tera-péutica. La intervención psicoterapéutica ini-cial se orienta hacia persuadir y motivar alpaciente para que se implique y comprometacon el programa. El terapeuta tendrá queexplorar y averiguar lo que el paciente deseay necesita.

Resulta imprescindible un programa inte-grado en el que un único equipo especializa-do, tanto en drogodependencias como ensalud mental, atienda simultáneamente todala patología mental del paciente, tanto desdeel punto de vista farmacoterapéutico, comopsicoterapéutico, como su integración fami-liar y socio-ocupacional (36).

Tanto los abordajes breves e intensivos,como los abordajes disociados en dos redesde atención especializada, están condenadosal fracaso terapéutico. El paciente dualrequiere un proceso terapéutico que va adurar varios meses, antes de que consigaestabilizarse y puede ser perjudicado por ladisparidad entre los enfoques diagnósticos yterapéuticos de los profesionales que le

atienden en un centro de salud mental y losque le atienden en el centro de drogodepen-dencias.

Un único equipo de profesionales bienentrenados, tanto en conductas adictivascomo en salud mental, cuya intervención seaintegrada, no de tipo secuencial ni tampocoen paralelo; que sea sensible a las particulari-dades culturales, étnicas, de nacionalidad,religión y espiritualidad de cada paciente, sonlas cualidades que pueden ofrecer un mayorrendimiento terapéutico.

Además de un intensa formación, el equiporequiere supervisión continuada, como algohabitual, no solamente en los momentos decrisis del equipo, sino precisamente con lafinalidad de prevenir dichas crisis. Por otrolado, dicho equipo tendrá que desarrollar supropia filosofía, teniendo en cuenta unosvalores y objetivos que mejoren su cohesióninterna.

La recuperación es un proceso lento, quecursa con etapas de remisión, que se alter-nan con múltiples episodios de crisis o recaí-das. El paciente requiere reevaluación perió-dica y cambios en el plan terapéutico, amedida que se van descifrando, con suayuda, las claves de su compleja problemáti-ca. El proceso de recuperación se podríacomparar con el de atravesar un laberinto. Elprofesional ya lo ha recorrido con otrospacientes pero cada vez es un poco diferen-te. Sabemos a dónde queremos llegar perono por dónde tendremos que pasar esta vez.Son las decisiones que el paciente va atomar, de manera consecutiva, las que nosvan a llevar por nuevos y desconocidos itine-rarios. Sólo la intuición del profesional, que yaha conseguido encontrar la salida al laberinto,en anteriores ocasiones, permitirá superar lassituaciones decisivas. De lo contrario pode-mos entrar en una situación de atasco o des-orientación, como si fueramos dando vueltasen círculo, en un sector limitado, repitiendode manera estereotipada decisiones erróne-as, que suelen llevar al paciente a la recaída oa la reagudización de su psicopatología.

Resulta necesario disponer de una unidadde intervención en crisis, que atienda al

paciente y sus familiares afectados, a cual-quier hora del día o de la noche y que puedaofrecer hospitalización inmediata al paciente,incluso en contra de su voluntad y con autori-zación judicial, cuando el paciente presenteuna descompensación psicótica, suicida o seencuentre gravemente intoxicado y corra elriesgo de accidente, victimización o abuso delas personas más cercanas.

El paciente con patología dual requiere unabordaje conductual y psicoeducativo, perono psicodinámico. El abordaje psicoterapéuti-co confrontativo va a aumentar la defensivi-dad del paciente y los intentos de facilitar suintrospección van a producirle un intensomalestar emocional que puede disparar unestado de “craving” de beber o tomar otrasdrogas o medicación tranquilizante.

Los objetivos de la prevención de recaídasson la detección de los signos de recaída, laidentificación de las causas de la recaída y eldesarrollo de estrategias de intervenciónespecífica, para interrumpir el proceso derecaída. Las experiencias estresantes habi-tuales, que no suelen alterar el funcionamien-to de una persona saludable, pueden tenerun intenso impacto en el paciente con diag-nóstico dual y pueden llevarle a la recaída.

Las determinaciones de sustancias en laorina, el test de alcohol en el aire espirado ylos marcadores biológicos de consumo exce-sivo de alcohol permiten monitorizar el posi-ble consumo de sustancias del paciente. Ladeterminación de niveles plasmáticos de fár-macos permite conocer su cumplimientoterapéutico y si los niveles del fármaco sonlos más apropiados.

El aprendizaje de técnicas de relajación,meditación, biofeedbak, prevención de recaí-das y ejercicio físico moderado, permiten unareducción progresiva de la medicación.

El paciente y sus familiares necesitan infor-mación e intercambiar experiencias con otrospacientes y familiares, acerca del tratamien-to. La necesidad de tomar medicación, susefectos terapéuticos esperables, los posiblesefectos adversos, el tiempo aproximado quetendrá que tomar cada fármaco, las decisio-


nes de instaurar o retirar el medicamento, losfármacos con mayor o menor potencial adicti-vo, los efectos del consumo de alcohol o dro-gas, asociado a determinados medicamentos(riesgo de sobredosis, accidentes, lesiones,etc.).

El consentimiento informado conviene utili-zarlo antes de la prescripción de un fármacopotencialmente peligroso, como el disulfiram,y garantiza que tanto el paciente como susfamiliares han comprendido con detalle lascaracterísticas del fármaco. La dosificaciónideal, para obtener un buen cumplimiento, esla de una vez al día, o mejor todavía, los medi-camentos de acción prolongada.

La desintoxicación de sustancias, en régi-men de hospitalización, parcial o completa,permite una más exhaustiva exploración diag-nóstica, una mejor supervisión y cumplimien-to de la medicación, que puede ser monitori-zada además con mayor precisión, y unaintervención más intensiva, para conseguir latoma de conciencia y la motivación delpaciente, conseguir su compromiso y reten-ción en el programa terapéutico y educarlesobre la relación entre el consumo de alcoholy los síntomas psiquiátricos.

Dado que el riesgo de suicidio y el de hepa-totoxicidad puede ser especialmente elevadoen los pacientes alcohólicos con patologíadual, conviene supervisar y monitorizar inten-sivamente la medicación que toman.

El tratamiento ambulatorio convencionalsuele ser insuficiente para el tratamiento dela patología dual. Se requiere la hospitaliza-ción completa inicial para efectuar una com-pleta evaluación diagnóstica, el tratamientode desintoxicación de alcohol y otras drogasy el inicio de tratamiento y estabilización de lapatología psiquiátrica. Posteriormente a lahospitalización completa conviene que elpaciente pase por una hospitalización parcialo por un medio residencial, tipo comunidadterapéutica, para conseguir la estabilizacióncompleta de la psicopatología y la reduccióno abandono estables del consumo de alcoholy otras drogas. Posteriormente se podríapasar a un seguimiento intensivo individual,grupal y familiar, junto con determinaciones

frecuentes de drogas en orina, cobertura psi-cofarmacológica (no adictiva), técnicas cogni-tivo-conductuales, grupos de prevención derecaídas y grupos con los familiares.

Se trata de un abordaje a largo plazo y poretapas, que debe durar años, mas que sema-nas o meses y conviene utilizar intervencio-nes motivacionales previamente a las inter-venciones orientadas hacia la abstinencia. Sehan propuesto cuatro etapas que tienen unacierta superposición:

1. Compromiso: desarrollar relaciones deconfianza o una alianza de trabajo.

2. Persuasión: ayudar al paciente a percibiry reconocer las consecuencias adversasdel consumo de sustancias y desarrollarsu motivación hacia la recuperación.

3. Tratamiento activo: ayudarle a conseguirla remisión estable, bien sea medianteconsumo controlado o bien medianteabstención continuada, que sería lamejor opción.

4. Prevención de recaídas: ayudarle a man-tenerse en remisión estable.

Es preferible trabajar con el paciente en suambiente natural y si acaso recurrir al ingresobreve, en unidades de desintoxicación, locual va a facilitar el diagnóstico, el desarrollode una relación terapéutica y el inicio de latarea de motivación del paciente; para pasardespués a la hospitalización parcial, que con-tribuya a consolidar tanto el compromiso delpaciente como su persuasión y toma de con-ciencia del problema.

El número de pacientes en remisión esta-ble va aumentando con el paso de los añosde tratamiento y aproximadamente el 50%consiguen la abstención continuada cuandollevan unos tres años de tratamiento (32).

6.1. Farmacoterapia del alcoholismo aso-

ciado a patología psiquiátrica

Algunos medicamentos tienen un ciertoefecto reforzador, que no tendría mayorimportancia en una persona sana pero quepuede resultar decisivo para que un paciente


drogodependiente haga un mal uso, abuso odesarrolle tolerancia, dependencia, y absti-nencia o sobredosis de dicho fármaco.

Es comprensible que esto suceda con losfármacos psicoestimulantes (anfetaminas,metilfenidato) y con los fármacos opiáceos(meperidina, morfina, codeína), pero paramuchos profesionales resulta desconocido einesperado que un paciente con un trastornodual desarrolle abuso o dependencia de fár-maco hipno-sedativos o antiparkinsonianos.

Las benzodiazepinas son fármacos psicoac-tivos, que inducen refuerzo conductual, tole-rancia, abstinencia y tienen potencial deabuso. Sobretodo entre los pacientes drogo-dependientes, que pueden tener una respues-ta diferente al resto de la población, tanto alalcohol como a las benzodiazepinas (36).

Cuando se trata de un paciente depresivopsicótico o esquizofrénico descompensado,se requiere la administración rápida y a dosiselevadas de psicofármacos, en régimen dehospitalización, para evitar auto o hetero-agresiones; siempre acompañado del trata-miento de desintoxicación apropiado, en fun-ción de las diversas sustancias que toma elpaciente. Sin embargo, una vez superada laintervención en crisis o cuando se presentenotros trastornos psiquiátricos, de menorseveridad, es preferible recurrir a fármacosque no sean psicoactivos, ni reforzadores dela conducta de auto-administración, comobuspirona, beta-bloqueantes, antidopaminér-gicos y eutimizantes.

Una vez superada la primera etapa de des-intoxicación, es preferible no prescribir ben-zodiazepinas (BZD) e intentar retirarlas conuna pauta muy lentamente decreciente,cuando el paciente se ha convertido ya enabusador o dependiente. Las benzodiazepi-nas de vida media corta, como alprazolam olorazepam, pueden ser sustituídas por otrasde vida media más prolongada, como clona-zepam, clorazepato o bromazepam, y retira-das progresivamente.

Tanto Imipramina como Desipramina handemostrado su eficacia para el tratamientode de pacientes alcohólicos que presentan

depresión, pero los antidepresivos tricíclicospresentan un peligroso potencial de sobredo-sis letal en los alcohólicos deprimidos, por elriesgo de inducir arritmias cardíacas, que sepuede evitar utilizando inhibidores selectivosde recaptación de monoaminas (serotonina ynoradrenalina). Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) están contraindicadosen los pacientes alcohólicos

Los inhibidores selectivos de recaptaciónde serotonina han demostrado ser eficacespara reducir tanto los síntomas depresivoscomo la conducta de beber en exceso en losalcohólicos deprimidos.

El trastorno bipolar parece tener una mejorrespuesta a los eutimizantes del grupo de losanticonvulsivantes, como valproato o carba-mazepina y una menor respuesta al Litio, queademás tiene una mayor potencial tóxico ensobredosis.

Buspirona ha demostrado mejorar la reten-ción en tratamiento y disminuir la frecuenciade consumo de alcohol, en pacientes conelevados niveles de ansiedad. Además, care-ce de potencial adictivo y no tiene efectosdepresores sinérgicos, cuando se asocia alconsumo de alcohol. Sus inconvenientespueden ser la latencia de la respuesta tera-péutica ansiolítica, entorno a las 2 semanas,la necesidad de dosis más elevadas en lospacientes alcohólicos (entorno a los 60mg/día) y la tendencia a un bajo cumplimien-to de la pauta prescrita (8). El entrenamientoen relajación, la práctica de ejercicio físicomoderado y los cuidados higiénico-dietéticospueden contribuir a mejorar tanto la ansie-dad, como el sueño, como el estado deánimo, de manera significativa, en el pacientealcohólico en recuperación.

Los beta-bloqueantes, como propanolol,pueden atenuar las descargas adrenérgicasde las crisis de angustia, bloqueando el com-ponente somático de la ansiedad. Tambiénpueden disminuir el temblor y la inquietud.No son fármacos psicoactivos, no tienenefectos reforzadores y no alteran el ánimo.Dado que desarrollan tolerancia, pierden efi-cacia con su administración continuada, porlo que se recomienda utilizarlos para prevenir


determinadas situaciones que el pacienteanticipe que pueden ser angustiosas, duranteun episodio de ansiedad o en la etapa final dela retirada de BZD, para combatir síntomascomo temblor, taquicardia, angustia, etc.Descartando siempre previamente sus posi-bles contraindicaciones, como las crisisasmáticas o bradicardia.

Los antihistamínicos, como difenhidramina,doxilamina, hidroxicina, etc., pueden ser utili-zados como hipno-inductores, aprovechandosus efectos sedativos, pero el rápido desarro-llo de tolerancia reduce su eficacia a largoplazo, por lo que es preferible reservarlospara cuando se retiran la BZD hipno-inducto-ras, durante un tiempo limitado y pasar des-pués a su utilización opcional, no diaria.

Los antipsicóticos atípicos, como olanzapi-na o quetiapina y los antidopaminérgicossedativos, que inducen pocos efectos extra-piramidales (tiapride, tioridazina, etc.) puedenser utilizados también como inductores delsueño y pueden mejorar la disforia, paranoi-dismo, hostilidad interpersonal, control deimpulsos, inestabilidad emocional, ansiedad ysomatizaciones. Además podrían tener uncierto efecto anti-craving y reducir el riesgode conductas impulsivas que pueden condu-cir a la recaída.

Los eutimizantes del tipo anticomiciales(valproato, carbamazepina, topiramato, gaba-pentina, etc.) pueden estabilizar el estado deánimo del paciente y permiten prescindirincluso de la utilización de otros fármacoscomo antidepresivos, en pacientes cuyosestados de estrés, conflico interpersonal,malestar emocional o craving, induzcan alte-raciones transitorias del estado de ánimo.Además, podrían atenuar los síntomas de“flashback” relacionados con el consumo dedrogas o con el trastorno de estrés postrau-mático y tampoco tienen riesgo de abuso odependencia. Los pacientes alcohólicos pre-sentan una mayor incidencia de traumatis-mos cráneo-encefálicos que pueden dejarcomo secuela alteraciones comiciales deltipo epilepsia del lóbulo temporal, difícimentedetectables con el electroencefalograma con-vencional. Cuando las posibles alteraciones

emocionales y conductuales del paciente tie-nen un trasfondo de alteración bioeléctrica,debido a una antigua lesión cerebral, sepuede obtener una buena respuesta terapéu-tica con anticomiciales. Dado que el Litio y laCarbamazepina requieren una monitorizaciónfrecuente y conllevan el riesgo de gravesefectos adversos, es preferible utilizar losdemás anticomiciales.

El Disulfiram, a dosis de 250 mg/día, cuyaeficacia requiere de una administraciónsupervisada, puede ser una gran ayuda cuan-do el paciente presenta comorbilidad psiquiá-trica o adictiva, se propone no tomar bebidasalcohólicas y siempre que el fármaco consigareforzar dicho propósito. Por otro lado, noparece aumentar significativamente el riesgode empeoramiento de la sintomatología delpaciente psicótico ni el de interacciones conlos psicofármacos (37). Además, algunosestudios han evaluado su posible utilidadterapéutica cuando el paciente presenta unadependencia asociada de cocaína o cuandose encuentra en programa de mantenimientocon metadona.

Naltrexona y acamprosato son fármacosque pueden reducir el consumo de alcohol, lapérdida de control tras un consumo inicial y,en ocasiones, incluso el deseo de beber (38).

6.2. Otras estrategias terapéuticas

La monitorización de los niveles plasmáti-cos de los psicofármacos administradospuede ser una buena medida para comprobarel cumplimiento terapéutico, por parte delpaciente, verificar si los niveles plasmáticosson terapéuticos a las dosis habituales, obien si va a requirir dosis mayores que lashabituales para obtener niveles plasmáticosrealmente terapéuticos; o también vigilar queniveles plasmáticos excesivamente elevadospudieran ocasionar efectos adversos.

Las determinaciones periódicas de etanol,benzodiazepinas y otras drogas en la orina,así como la determinación de etanol en elaire espirado (alcotest) nos permiten conocerla intensidad y frecuencia del consumo de


sustancias por parte del paciente, durante surecuperación.

La psicoterapia cognitivo-conductual hademostrado su eficacia para el tratamiento,tanto del alcoholismo, como para la depre-sión, fobias, angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, etc. La terapia conductual dialéc-tica podría ser eficaz para el tratamiento deltrastorno límite de personalidad. En general,la sinergia entre dichas psicoterapias especia-lizadas y la fármacoterapia consiguen mejo-res resultados que cada una de ellas porseparado.

La psicoterapia individual y grupal, orienta-das hacia la reducción del consumo de sus-tancias y, si es posible, su total abstinencia,estará orientada hacia la prevención de recaí-das y la intervención en crisis, cuando se pro-duzca dicha recaída, con la finalidad de evitarque arrastre al paciente a un episodio deauto-destrucción o al abandono del programaterapéutico. La colaboración con los familia-res puede resultar decisiva para prevenirrecaídas o cuando menos, detectarlas pre-cozmente y minimizar sus consecuenciasdestructivas. Los grupos con familiares pue-den ser de utilidad para mejorar la comunica-ción con el paciente, cambiar dinámicas fami-liares patológicas y diseñar un plan detratamiento de cara al alta del paciente hospi-talizado (39).

7. CONCLUSIONES

Aproximadamente el 50 % de pacientescon enfermedades mentales graves, talescomo esquizofrenia o trastorno bipolar, des-arrollan un trastorno por abuso de sustancias,a lo largo de su vida. Esta tasa es probable-mente más elevada entre los jóvenes conantecedentes de violencia o que duermen enla calle y entre los pacientes atendidos enservicios de urgencias.

Suelen presentar además una pobre adap-tación en diversas áreas de su funcionamien-to, resultados de tratamiento desfavorables e

incidencias como quedarse sin hogar, hospi-talizaciones o ingresos en prisión.

Con frecuencia, el consumo perjudicial o elabuso de sustancias, pasa desapercibido alos cínicos que trabajan en salud mental. Losprocedimientos estandarizados de cribaje yevaluación diagnóstica dual, podrían mejorareste problema.

Para optimizar el rendimiento terapéuticoconvendría hacer una planificación apropiadadel tratamiento, tanto del abuso de sustan-cias como de la comorbilidad psiquiátrica. Laintervención terapéutica debería ser efectua-da por profesionales expertos en patologíadual y en el marco de una unidad especializa-da en el abordaje de dichas patologías, quepueda integrar el tratamiento del trastornomental grave, con el del abuso de sustanciasy siempre a largo plazo.

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