patología mamaria: diagnóstico y evaluación preoperatoria”
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Dr. J. Fernando González-Palacios Mart ínez
“Patología mamaria: diagnóstico y evaluación preoperatoria”
EVALUCIÓN PREOPERATORIA
•PUNCIÓN ASPIRACIÓN Y ESTUDIO CITOLÓGICO (PAAF)
•BIOPSIA POR PUNCIÓN (BAG)*
EVALUACIÓN CON CIRUGÍA
•BIOPSIA QUIRÚRGICA
•BIOPSIA INTRAOPERATORIA
PATOLOGÍA MAMARIA
ADECUACIÓN DIAGNÓSTICA MÁXIMA, HASTA DEL 99%: TRIPLE
TEST DIAGNÓSTICO (CLÍNICA-IMAGEN-PATOLOGÍA)
P A A F
MÉTODO SENSIBLE, DE ESPECIFICIDAD MEDIA, CON VALOR PREDICTIVO ALTO,
POCOS FALSOS NEGATIVOS Y CASI SIN FALSOS POSITIVOSSENCILLEZ / COSTO ESCASO / RÁPIDO
DEPENDIENTE DE QUIEN LO REALIZA Y QUIEN LO INTERPRETA
EN LESIONES NO DETECTADAS CLÍNICAMENTE: NO RECOMENDADO
EN LESIONES PALPABLES: VALORAR CADA CASO
TENDENCIA A SUSTITUCIÓN POR BAG
En caso de sospecha o malignidad siempre seguida de BAG
Se emplea para apoyar un diagnóstico clínico/imagen benigno o para guiar el paso siguiente si hay sospecha de malignidad
En todo tipo de pacientes la BAG incrementa la especificidad y tiene menos resultados inadecuados y sospechosos; aporta más información diagnóstica y pronóstica
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
PRINCIPIOS BÁSICOS
INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA
PROCESAMIENTO ADECUADO
FINESDIAGNÓSTICO ADECUADO
CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
PRINCIPIOS BÁSICOS
Clínica+Imagen+Patología
I. INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA
Muestras: “Calidad-cantidad” = “Sensibilidad-especificidad”
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
PRINCIPIOS BÁSICOSI I. PROCESAMIENTO ADECUADO
Las BAG por microcalcificaciones detectadas en “cribado” se deben estudiar rutinariamente a seis niveles .....
A tres niveles 89 % de diagnósticos adecuados
A seis niveles 97 % de diagnósticos adecuados
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
FINESDIAGNÓSTICO ADECUADO y CORRECTO
>85>7589,2468,12
83,4586,8683,80Especificidad completa
>90>8096,3494,71
96,3491,6994,79Sensibilidad completa
>80>7089,5389,42
93,9485,1090,79Sensibilidad absoluta
PreferibleNHS Mínimo
11GPFDNODULOMICROSSERIE TOTAL
>85>7589,2468,12
83,4586,8683,80Especificidad completa
>90>8096,3494,71
96,3491,6994,79Sensibilidad completa
>80>7089,5389,42
93,9485,1090,79Sensibilidad absoluta
PreferibleNHS Mínimo
11GPFDNODULOMICROSSERIE TOTAL
<0,1<0,50,00Falsos positivos
2,623,172,116,593,53Falsos negativos
<0,1<0,50,00Falsos positivos
2,623,172,116,593,53Falsos negativos
MUESTRA REPRESENTATIVA DE LA LESIÓN
“Enfatizar un cambio microscópico menor en el diagnóstico puede llevar a una falsa seguridad de que la muestra es adecuada “
Cancer2003;97:1824-31
La concordancia del diagnóstico histológico entre patólogos en las BAG es muy alta
% concordancia diagnóstica entre patólogos (l-c)*en BAG
L. Benigna 99%
Ca invasivo 97%
CDIS 118-142* 83%
HDA 41-65* 63%
HLA/CLIS 8-15* 53%
Total de casos 1925 96% ?=90 (IC 95%)
Collins L C et al. Am J Surg Pathol 2004;28:126-131
BAG: CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS (NHSBSP)*
Una pequeña proporción de casos (~ 10%) no tiene un diagnóstico de normal- benigno-maligno
• B1: Tejido normal
• B2: Lesión benigna
• B3: Lesión de potencial maligno incierto
• B4: Lesión sospechosa de malignidad
• B5: Lesión maligna
LESIONES B3 y B4
NO CIRUGÍA TERAPEÚTICA DEFINITIVA
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO
B1: Tejido normal
B2: Lesión benigna
B2: HED
B3: Lesión de potencial maligno incierto(o asociadas a carcinoma)
CICATRIZ RADIAL/LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA
CAMBIO COLUMNAR CON ATIPIA PLANA
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU
LESIÓN FIBROEPITELIAL DE SIGNIFICADO DUDOSO
LESIÓN PAPILAR
B4: Lesión sospechosa de malignidad, probablemente maligna (artefacto, escaso tejido)
Valor predictivo positivo para carcinoma ~ 85%
B5: Lesión maligna
Carcinoma ductal in situ (Valor predictivo negativo para invasión ~ 80%)
Neoplasia lobulillar*
Carcinoma invasivo (Valor predictivo positivo ~ 98%)
B 3: CICATRIZ RADIAL (C R) /LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA
(LEC)“LESIÓN MENOR DE 10 mm (C R) O MAYOR (LEC), CON
UN CENTRO FIBROELASTÓSICO DENSO Y
GENERALMENTE POCO CELULAR DESDE EL QUE
IRRADIAN ESTRUCTURAS EPITELIALES ADOPTANDO
UNA CONFIGURACIÓN ESTRELLADA”
Sanders M E et al. Cancer 2006;106:1453-1461
•Muy ligera elevación del riesgo de cáncer en C R
•El incremento del riesgo se debe a la E P asociada (presente en más del 90% de los casos) y sobre todo si hay H A
Este riesgo disminuye a partir de los 10 años de seguimiento
CICATRIZ RADIAL (C R) /LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA
(LEC)
C R - HDA
CR-CT
LESIONES EN EL SENO DE CR, DETECTADAS EN BIOPSIA
CR sin hiperplasia intensa 21(22,3%)
CR con hiperplasia intensa 45 (47,9%)
CR e HDA 15 (16%)
CR y CDIS 6 (6,4%)
CR y NL 4 (4,3%)
CR y CI 3 (3,2%)
Total 94Farshid G et al. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1626-1631
B3
TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL
(LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES)
Cambio de células columnares
Sin atipia
Con atipia (“atipia epitelial plana”)
Hiperplasia de células columnares
Sin atipia
Con atipia (“atipia epitelial plana”)
TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL
•MARCADOR DE RIESGO MÍNIMO
• LESIÓN PRECURSORA NO OBLIGADA DE CARCINOMAS DE BAJO GRADO
•“ATIPIA PLANA”: INCREMENTO DEL RR COMO EN HDA
CAMBIO COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL
SIN ATIPIA CON ATIPIA (“atipia plana”)
En BAG No más cortes Escisión (B 3)
(B 2)
No precisa escisión
En resección No más cortes Estudio completo
No tratamiento adicional Descartar HDA, CaIS, CT
No considerar para:
Tamaño
Márgenes
B 3: HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL ATÍPICA
CONDICIÓN MÍNIMA: PRESENCIA DE UNA POBLACIÓN DE CÉLULAS UNIFORMES DE APARIENCIA NEOPLÁSICA, QUE.....
*Restos de células secretoras con normal polarización
• NO AFECTAN A TODO EL CONDUCTOOtras zonas con apariencia de
hiperplasia sin atipia
• SÍ AFECTAN A TODO EL CONDUCTO(TIENEN ARQUITECTURA DE CDIS),
pero la lesión es menor de 0,2 cm o no afecta a más de dos ductos
¿ES UNA HIPERPLASIA ATÍPICA O UN CARCINOMA IN SITU?
RESULTADO DE LA BIOPSIA ESCISIONAL EN LESIONES DIAGNOSTICADAS DE HDA CON BAG
AUTOR Nº CON HDA Nº DE CDIS Nº DE CDI TOTALNº(%) DE Ca
Liberman 21 8 3 11 (52)
Jackman 16 6 3 9(56)
Dahlstrom 8 6 1 7 (88)
Moore 21 7 0 7 (33)
Total 66 27 7 34 (52)
33-87 % SON CARCINOMAS IN SITU O INFILTRANTES
HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL AT ÍPICA
EN BAG B3 RESECCIÓN
EN RESECCIÓN: LESIÓN DE RIESGO
No consideración para bordes
No consideración para tamaño
NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL (LIN)
LIN 1
LIN 2
LIN 1
LIN 2
LIN 3
LIN 3
Cancer 2008;112:2152-8
27 % diagnóstico erróneo
CLIS PLEOMÓRFICO
NEOPLASIA LOBULILLAR EN BAG (B3): VIGILANCIA
ESCISIÓN, SI…..
?HAY OTRA LESIÓN: FRECUENTE ASOCIACIÓN CON CARCINOMA DUCTAL IN SITU O INFILTRANTE
?DISCORDANCIA ENTRE BIOPSIA, CLÍNICA Y RADIOLOGÍA
?SI HAY LESIÓN RADIOLÓGICA DE MASA O DISTORSIÓN ARQUITECTURAL ASOCIADA
?SI TIENE RASGOS MORFOLÓGICOS DE CLISP
?SI TIENE CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE DIFÍCIL D. D. CON EL CDIS
LESIONES FIBROEPITELIALES EN BAG
“Identificar las lesiones en las que se debe recomendar la extirpación”
Lee AHS et al . Histopathology 2007;51:336-344
D. D. TUMOR FILODES / FIBROADENOMA EN BAG: DATOS HISTOLÓGICOS
? CELULARIDAD ESTROMAL, comparada con la del fibroadenoma,
EN AL MENOS 50 % (? = 0,94))
SOBRECRECIMIENTO ESTROMAL (campo 10 x sin epitelio) (? = 0,71)
FRAGMENTACIÓN (? = 0,69)
TEJIDO ADIPOSO EN EL ESTROMA (? = 0,70)
Si hay dos o más datos : Recomendar escisión con margen de tejido normal
Si solo hay un dato : Recomendar resección menos extensa
LESIONES PAPILARES
Amplio espectro de lesiones con histología, presentación clínica, imagen y curso distintos
Papiloma central Papiloma periférico
Papiloma intraductal benigno
Papiloma con H D A
Papiloma con H L A
Carcinoma papilar in situ
Carcinoma papilar infiltrante
Papiloma único: Riesgo similar a CFQ
Papiloma con atipia: No modifica el riesgo propio de HDA/HLA
Papiloma múltiple: Enf. Proliferativa especial
LESIONES PAPILARES
LESIONES PAPILARES: B3
HIPERPLASIA AT ÍPICA EN PAPILOMA
?Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3
BAG en lesiones papilares
Papiloma (n =16) Papiloma con HDA (n =25)
Benigno 16 6
HDA 0 7
CDIS 0 10
CI 0 2
Agoff SN et al. Am J Clin Pathol 2004;122:440-443
BAG EN LESIONES PAPILARES
?Sólo las lesiones papilares con HDA en la BAG requieren excisiónquirúrgica
Diagnóstico post-escisión de lesiones papilares diagnosticadas con BAG
345 lesiones / 142 (41,2%) resecadas
Presentación clínica ? Diag. ? HDA/HLA ? CDIS Total
Lesión única
Asintomática/ Mam.anorm. 16 10 12
Sintomática 1 2 1
Total 17 12 13 125
Lesiones múltiples
Asintomática/ Mam.anorm. - 3 1
Sintomática - 4 -
Total 17de Rizzo M et al. Ann Surg Oncol 2008;15:1040-47
Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3
MAMOGRAFÍA – BAG - RESECCIÓN
BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
HISTOLÓGICOSTipo tumoral
Grado histológico
Componente in situ
Invasión linfovascular
Necrosis tumoral
INMUNOFENOTIPOReceptores hormonales
Her 2
Otros
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
HISTOLÓGICOSTipo tumoral
CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA:
Entre 90 – 100 %
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
HISTOLÓGICOS
Grado histológico
CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA:
~ 75 % (59% - 91%)
Tubos: 82% Pleomorfismo: 73% Mitosis: 58%
Grado I y II: 60% Grado III: 84%
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
HISTOLÓGICOSComponente in situ
Carcinoma ductal in situ puro (Valor predictivo negativo para in vasión ~ 80%)
Modern Pathol 2008;21:3945
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
HISTOLÓGICOSInvasión linfovascular
Ausencia de consenso sobre la metodologíaEn BAG especificidad alta y sensibilidad bajaReproducibilidad contradictoria (34% / 85%)Concordancia BAG/resección: 70%
CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA
De Rakha EA y Ellis IO. J Clin Pathol 2007;60:1300-6
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOSINMUNOFENOTIPO
Receptores hormonales
R H EN BAG Y RESECCIÓN
Buena concordancia
Si la fijación es la adecuada
Si se repite la técnica cuando el control interno o externo negativo
Repetir la técnica en la resección
Si BAG tiene una tinción débil
Si el tumor es heterogéneo histológicamente en la resección y era R E negativo en la BAG
EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS
INMUNOFENOTIPOHer 2
Am J Clin Path 2008;129:383-390
Her 2 EN B A G
Repetir en la resección si es negativo y hay escasa representación del tumor en la BAG
Repetir si Hercep Test es ++ y FISH dudoso