Data Entrega: Selo Entidade:

DATOS PARTICIPANTE:

Nome e Apelidos:_____________________________________________________ Data de Nacemento: _____________ Enderezo: _________________________________________________________Concello: ________________________________ E-Mail: ________________________________________________ Teléfono/s: ________________________________________ DATOS MÉDICOS

¿Está vacinado/a contra o tétanos? � Si � Non ¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo_______________________________________ Alerxias: _____________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

Eu D/Dña___________________________________________________________con DNI nº ______________________e como

� pai � nai � titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade Patinaxe sobre

xeo que organiza o Concello de Sada e tamén.

AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia.

Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.

Asdo.:

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas

polo organismo público CONCELLO DE SADA e a súa publicación.

En caso de negarse marque o seguinte recadro �

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA PATINAXE SOBRE XEO

- É OBRIGATORIO levar roupa cómoda, calcetíns altos e guantes - Levar 3’5 € xustos para o aluguer de patíns - Pódese levar merenda para media mañá - Saída (11:00h) e chegada (13:45/14:00) na Casa do Concello.

Patinaxe sobre xeo (6-17 anos)

2 de xaneiro (11:00-14:00h)