Patient safety

PATIENT SAFETY

“First do no harm.”

Hippocratic Oath

WHY ERROR?

Situational Factors

LatentFailure

SAFETY BARRIERS

Active Failure(Human Factors)

• Humans are “set up” to make errors that they are not responsible for• Most errors result from faulty systems rather than human error

EBM

 MUTUMUTU

ETIKETIK

Isu makro rumah sakit :Isu makro rumah sakit :

SAFETY

Safety hadirSafety hadirsendiri/explisit,sendiri/explisit,tetap terkaittetap terkaitdgn Mutudgn Mutu

““Safety is a fundamental Safety is a fundamental principle of patient care and a principle of patient care and a critical component of quality critical component of quality management.” management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)Programme, WHO, 2004)

RISK Mgt

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS - RSRS

AEAE(>50% (>50%

krn ME)krn ME)

MatiMati Pasien Pasien RS di RS di

USUS: Admisi: Admisi

/year/year

Pasien Pasien tsbtsb

:Mati sb :Mati sb AEAE

(Extrapolas(Extrapolasi)i)

Mati sb Mati sb lainlain

Di Di ColoradColorado o & & UtahUtah(199(1992)2)

2.9 %2.9 % 6.6 %6.6 %

33.6 juta

44,000-

98,000!!!

Estimasi biaya: $17 - $50 milyar

- KLL :43,458-Cancer :42,297-AIDS :16,516

Di New Di New YorkYork(198(1984)4)

3.7 %3.7 % 13.6 %13.6 %

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System Building a Safer Health System

LaporanLaporanInstitute of Medicine - IOM Institute of Medicine - IOM

KESELAMATAN PASIEN Bebas bagi pasien, dari harm/cedera

(penyakit,cederafisik,psikologis,sosial, penderitaan,

cacad, kematian ) yang tidak seharusnya terjadi

atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan

Keselamatan Pasien

"Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world,“

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,

WHO Collaborating Centre for Patient Safety ReleasesNine Life-Saving Patient Safety Solutions,

2 May 2007

Patient Safety

……Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems……..

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,

Forward Programme, 2006–2007

"Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world,"

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,

WHO Collaborating Centre for Patient Safety ReleasesNine Life-Saving Patient Safety Solutions,

2 May 2007

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap

pasien dan masyarakat3. Menurunnya KTD di RS.4. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

KTD

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,DepKes RI, 2006

Insiden Keselamatan Pasien ( I K P )Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.1. Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance)2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)3. Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya

(mitigation). (KKP-RS)

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.1. Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance)2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)3. Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya

(mitigation). (KKP-RS)

Insiden Keselamatan Pasien IKP

IKP dgn dampak IKP dgn dampak langsung pd pasienlangsung pd pasien

IKP akibat st IKP akibat st kondisi laten kondisi laten (Latent error)(Latent error)

1.Clinical Management, 2.

Documentation and Communication,

3.Healthcare Associated Infection

4.Agents, 5.Patient Behaviour,

6.Abscondence / Missing / Left Against

Medical Advice, 7.Patient Abuse,

8.Patient Accident

1. Infrastructure

2. Resources

1

1A 1B

JCI : 1.Anesthesia events, 2.Behavioral events, 3.Criminal events, 4.Environment-related events, 5.Equipment-related events, 6.Infection-related events, 7.Medication errors, 8.Medical events, 9.Obstetrical events, 10.Pediatric events, 11.Surgical events, 12.Transfer/discharge-related events, 13.Other unanticipated Events.

1. Clinical Management : a) Assessment, b) Diagnosis, c) Treatment & Procedures, d) Ongoing Management & Care, e) Patient Abandonment, f) Patient Identification. 2. Documentation and Communication : a) Consent, b) Confidentiality, c) Medical Records, d) Test/Diagnostic Results/Reports.3. Healthcare Associated Infection 4. Agents : a) Medications, b) Medical Equipment/Devices, c) Blood & Blood Products.5. Patient Behaviour : a) Disruptive/Aggressive/Abusive Behaviour, b)Self-Harming. 6. Abscondence / Missing / Left Against Medical Advice7. Patient Abuse : a) Physical, b) Verbal, c) Racial Discrimination, d) Sexual.8. Patient Accident : a) Slips/Trips/Falls, b) Sharp Object, c) Impact/Collision, d) Inappropriate Patient Handling/Positioning, e) Exposure

1.Infrastructure : a) Damaged, b) Failure/Malfunction, c) Inadequate Function or Design. 2. Resources : a) Equipment, b) Staff, c) Medication, d) Space

1A

1B

IKP dgn dampak langsung pd pasien

IKP akibat suatu kondisi laten (Latent error)

HasilHasil / / DampakDampak pd Pasienpd Pasien

KNC KNC (Pasien Tidak cedera)(Pasien Tidak cedera)

KTDKTD(Pasien Cedera)(Pasien Cedera)

1.Dapat obat “c.i.”, tidak 1.Dapat obat “c.i.”, tidak

timbul (chance)timbul (chance)

2.Akan diberikan, 2.Akan diberikan, diketahui, diketahui,

dibatalkan (prevention) dibatalkan (prevention)

3.Dapat obat “c.i.”, 3.Dapat obat “c.i.”,

diketahui, beri anti-nya diketahui, beri anti-nya

(mitigation)(mitigation)

HasilHasil : :

* Fisik * Fisik

* Psikis* PsikisDampakDampak : :

* Keparahan: * Keparahan: a) Tdk ada, a) Tdk ada, b)Ringan, b)Ringan,

c) Moderat, d)Berat, e) Matic) Moderat, d)Berat, e) Mati

* Durasi: * Durasi: a)Temporer, a)Temporer, b)Permanen b)Permanen

Insiden Keselamatan Pasien

2

1

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan PasienUpaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien**TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKITSAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai KP2. Pimpin dan dukung staf anda3. Integrasikan aktivitas risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

**STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSKPRS

I. Hak pasien I. Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluargaII. Mendidik pasien dan keluargaIII. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja,

untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien keselamatan pasien

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien pasien

VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien keselamatan pasien

2.2.

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning

culture >>)2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD

selalu ada dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat

meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Standar Kompetensi Dokter dan Keselamatan Pasien

CompetenciesProfessionalismEffective

communicationClinical skillsKnowledgeIndividual, family

and public health approach

Critical thinkingLife-long learning

Curriculum Requirements

Through the Prism of COMPETENCIES

Achieved through student-centered, PBL,

integrated, and community-based

7 KOMPETENSI DOKTER DLM PENANGGULANGAN PATIENTSAFETYMemahami etika, moral dan profesionalisme dalam

mengelola patient safety.

Keterampilan komunikasi efektif.

Keterampilan klinik dasar

Kemampuan menerapkan ilmu-ilmu biomedik, klinik, perilaku dan epidemiologi dalam mengelola patient safety.

Kemampuan mengelola patient safety pada individu maupun masyarakat.

Memanfaatkan, menilai dan mengelola informasi mengenai patient safety secara kritis.

Mawas diri dan mampu mengembangkan diri/belajar sepanjang hayat

STANDAR KOMPETENSI DOKTERSTANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan 7. Etika, Moral, Medikolegal dan

Profesionalisme serta Profesionalisme serta Keselamatan Keselamatan PasienPasien

B. Komponen Kompetensi

•Area Komunikasi Efektif . . . .•Area Keterampilan Klinis . . . .Dst. . . . .•Area Etika, Moral, Medikolegal dan Area Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Profesionalisme serta Keselamatan PasienKeselamatan Pasien :

22. Memiliki Sikap profesional23. Berperilaku professional dalam bekerja sama24. Sebagai anggota Tim Pelayanan Kesehatan yang Professional25. Melakukan praktik kedokteran dalam masyarakat multikultural di Indonesia26. Memenuhi aspek Mediko-legal dalam praktik kedokteran27. Menerapkan keselamatan pasien dalam 27. Menerapkan keselamatan pasien dalam praktik kedokteranpraktik kedokteran

C. Penjabaran Kompetensi C.7. Area Etika. Moral, Medikolegal dan Professionalisme serta Keselamatan Pasien

C.7.1. Kompetensi Inti•Berperilaku professional dalam praktik kedokteran serta mendukung kebijakan kesehatan•Bermoral dan beretika serta memahami isu-isu etik maupun aspek medikolegal dalam praktik kedokteran•Menerapkan program keselamatan pasien

C.7.2. Lulusan Dokter MampuC.7.2. Lulusan Dokter Mampu. . . . . . 6. Aspek keselamatan pasien dalam praktik kedokteran

6.Aspek keselamatan pasien dalam praktik kedokteran

Menerapkan standar keselamatan pasien :1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan

pelayanan4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan

kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien7.Komunikasi yang merupakan kunci bagi staf

untuk mencapai keselamatan pasien

Menerapkan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2.Memimpin dan mendukung staf3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien7.Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

SEMBILAN SOLUSI SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVINGLIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP. Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini setiap hari ada pasien yg mengalami KTD : non error / error Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera pasien, meningkatkan KP 9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD KKPRS mendorong RS-RS untuk menerapkan 9 Solusi, langsung / bertahap, sesuai kemampuan dan kondisi RS. KKPRS, 7 Juni 2007

SEMBILAN SOLUSI SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVINGLIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITRUMAH SAKIT

9 SOLUSI 9 SOLUSI 1.1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Look-Alike,

Sound-Alike Medication NamesSound-Alike Medication Names) )

2.2. Pastikan Identifikasi Pasien Pastikan Identifikasi Pasien

3.3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan PasienKomunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

4.4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benarPastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

5.5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentratedconcentrated))

6.6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan PelayananPastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

7.7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (TubeTube))

8.8. Gunakan Alat Injeksi Sekali PakaiGunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9.9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygieneHand hygiene) untuk ) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial.Pencegahan Infeksi Nosokomial.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names).

- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering kesalahan obat - Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien. - Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat, transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. - Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien- Keterlibatan pasien dalam proses ini- Standardisasi metode identifikasi

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien. - Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan - Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien. - Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg bersifat kritis

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. - Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah - Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-nya tidak benar. - Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan dibedah, prosedur “Time out” sesaat sebelum mulai pembedahan

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). - obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. - Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. - Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

7. 7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (TubeTube)). . -Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru. - Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), & bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan & slang yg benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. - Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-prinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial. - Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg diperoleh di RS2- Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini. - Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-based hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

Kesimpulan

1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas yang padat. PKP & KTD dapat/mudah terjadi.

2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan global.

3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua komponen asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan Manajemen Mutu Pelayanan serta Manajemen Risiko, dengan tujuan menekan / mencegah KTD.

4. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis & Belajar, Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn pasien.

5. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety. 6. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk –

“First, do no harm” menerapkan Sistem KP RS, 7 Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS.

7. Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit diberlakukan mulai 1 Januari 2008.