patient safety di layanan primer.pdf

7/24/2019 PATIENT SAFETY DI LAYANAN PRIMER.pdf

1/47

ARMAIDI DARMAWAN, dr, M.EpidBagian IKM/IKP

FKIK Unja

PATIENT SAFETY DI LAYANAN PRIM

ard/p.safety


2/47

Pendahuluan

Penerapanpatient safety amanat dari UU no44 Rumah sakit tahun 2009

Patient safety selalu dipautkan denganakreditasi RS dan Puskesmas

Agar dapat terhindar dari malpraktek

Kemampuan patient safety kompetensi hardicapai dokter (SKDI, 2012).

ard/p.safety


3/47

Setiap tahun, cukup

banyak pasien yang

menderita traumabahkan kematian dalam

pelayanan kesehatan.

Banyak diantarapenyebab itu,

sebenarnya dapat

dicegah.ard/p.safety


4/47

Wayne meninggal dunia di Queens Medical Center, Nottin

ham, Inggris, tepat pukul 08.00 setelah diberi Vincristine yseharusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang

seharusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine

Dr. Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah meng

secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang us

sangat muda. ard/p.safety


5/47

OPERASI SALAH SISI

ard/p.safety


6/47

OPERASI SALAH ORANG

ard/p.safety


7/47

RS HARUS MEMILIKI SISTEM/CARA MENJAGA

KEAMANAN DAN KESELAMATAN BAYI YANG DIRAWAT

ard/p.safety


8/47

IJAZAH STAF HARUS DIVERIFIKASI DARI SUMB

UTAMANYA

5 Sept 2012

ard/p.safety


9/47

15 Sept 2013

ard/p.safety


10/47

Resep lain, yang diberikan lain

ard/p.safety


11/47

Berdasarkan keterangan ahli, seharusnya penyuntikan K

dapat dilakukan dengan cara mencampurkan ke dalam i

sehingga cairan KCl dapat masuk tubuh penderita denga

masuk secara pelan-pelan, demikian papar dakwaan ja

Di Puskemas

ard/p.safety


12/47

Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/ DokterLayanan Primer/ Dokter Umum/ Dokter Keluarga: 552 Je

yang terdiri:

144 - Harus Tuntas;

260 - Diagnosis dan therapy pendahuluan;

148 - Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat dar

Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter

Spesialis/Dokter Subspesialis

DAFTAR PENYAKIT DI INDONESIA 1.087 JENIS

SKDI (PERKONSIL NO 11/2012)

ard/p.safety

144 enya it t o e iruju waji i ayani i e ayanan


13/47

144 enya it t o e iruju waji i ayani i e ayanan(Sumber : Konsil Kedokteran Indonesia)

a. Sistem Syaraf1 Kejang demam

2 Tetanus

3 HIV AIDS tanpa komplikasi

4 Tension headache

5 Migren

6 Bells palsy

7 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

b. Psikiatri

8 Gangguan somatoform

9 Insomnia

c. Mata10 Benda asing di konjungtiva 17 Epi

11 Konjungtivitis 18 Hip

12 Perdarahan subkonjungtiva 19 Mio

13 Mata kering 20 Asti

14 Blefaritis 21 Pre

15 Hordeolum 22 But

16 Trikiasis

d. Telinga

Telinga-Pendengaran & Keseimbangan

23 Otitis eksterna

24 Otitis media akut

25 Serumen prop

26 Mabuk perjalanan

e. Hidung

27 Furunkel pada hidung

28 Rhinitis akut

29 Rhinitis vasomotor

30 Rhinitis alergika

31 Benda asing

32 Epistaksis

f. Sistem Respir33 Infl

34 Per

35 Far

36 Ton

37 Lar

g. Paru

38 Asma bronkial

39 Bronkitis akut

40 Pneumonia, bronkopneumonia

41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

h. Sistem Kardiovaskuler

42 Hipertensi esensial

i. Hepa

43 He

j Sistem Endokrin Metabolik & Nutrisi k Sistem Ginjal & Sal Kemih


14/47

j. Sistem Endokrin, Metabolik & Nutrisi

44 Diabetes melitus tipe 1

45 Diabetes melitus tipe 2

46 Hipoglikemia ringan

k.Sistem Ginjal & Sal Kemih

47 Infeksi saluran kemih

48 Gonore

49 Pielonefritis tanpa k

50 Fimosis

51 Parafimosis

l. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, Pankreas

52 Kandidiasis mulut 58 Refluks gastroesofagus 64 Strongiloidiasis

53 Ulkus mulut (aptosa, herpes) 59 Demam tifoid 65 Askariasis

54 Parotitis 60 Intoleransi makanan 66 Skistosomiasis

55 Infeksi pada umbilikus 61 Alergi makanan 67 Taeniasis

56 Gastritis 62 Keracunan makanan 68 Disentri basiler, dis

57 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 63 Penyakit cacing tambang 69 Hemoroid grade 1

m. Sistem Reproduksi

70Sindrom duh (discharge) genital (gonore

dan nongonore77 Aborsi spontan komplit

71 Infeksi saluran kemih bagian bawah 78 Anemia defisiensi besi pada kehamilan

72 Vaginitis 79 Ruptur perineum tingkat 1-2

73 Vaginosis bakterialis 80 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea74 Vulvitis 81 Mastitis

75 Salpingitis 82 Cracked nipple

76 Kehamilan normal 83 Inverted nipple

P kit K lit


15/47

90 Akne vulgaris ringan 112 Napkin eczema

91 Cutaneus larva migran 113 Pedikulosis kapitis

92 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 114 Pedikulosis pubis

93 Dermatitis kontak iritan 115 Pitiriasis rosea

94 Dermatitis numularis 116 Pitiriasis vesikolor

95 Dermatitis perioral 117 Reaksi gigitan ser

96 Dermatitis seboroik 118 Sifilis stadium 1 da

97 Erisipelas 119 Skabies

98 Eritrasma 120 Skrofuloderma

99 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption 121 Tinea barbe

100 Folikulitis superfisialis 122 Tinea fasialis

101 Furunkel, karbunkel 123 Tinea kapitis

102 Herpes simpleks tanpa komplikasi 124 Tinea korporis

103 Herpes zoster tanpa komplikasi 125 Tinea kruris

104 Hidradenitis supuratif 126 Tinea manus

105 Impetigo 127 Tinea pedis

106 Impetigo ulseratif (ektima) 128 Tinea unguium

107 Kandidosis mukokutan ringan 129 Urtikaria akut

108 Lepra 130 Varisela tanpa ko

109 Miliaria 131 Veruka vulgaris

110 Moluskum kontagiosum 132 Vulnus lasaratum

111 Morbili tanpa komplikasi 133 Luka bakar deraj

134 Filariasis

n. Penyakit Kulit


16/47

o. Gizi & Metabolisme

84 Malnutrisi energi-protein

85 Defisiensi vitamin

86 Defisiensi mineral

87 Dislipidemia

88 Hiperurisemia

89 Obesitas

p. Sistem Hematologi & Imunol

135 Anemia defisiensi be

136 Limfadenitis

137 Demam dengue, D138 Malaria

139 Leptospirosis (tanpa

q. Penyakit Autoimun

140 Reaksi anafilaktik

s. Forensik

143 Kekerasan tum

144 Kekerasan taja

141 Ulkus pada tungkai

142 Lipoma

r. Sistem Muskuloskeletal

ff i
http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=fzo1WOuW7aRNUM&tbnid=wTeMFBbqjZTXXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://al-sani.blogspot.com/2012/04/mengapa-kita-bisa-pingsan.html&ei=-XvqUt-AC8aErgf33YD4BQ&bvm=bv.60444564,d.bmk&psig=AFQjCNE-wfN19Guwrq0omCCGR-6kutEiRw&ust=1391185252986784http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=fzo1WOuW7aRNUM&tbnid=wTeMFBbqjZTXXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://al-sani.blogspot.com/2012/04/mengapa-kita-bisa-pingsan.html&ei=-XvqUt-AC8aErgf33YD4BQ&bvm=bv.60444564,d.bmk&psig=AFQjCNE-wfN19Guwrq0omCCGR-6kutEiRw&ust=1391185252986784http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=fzo1WOuW7aRNUM&tbnid=wTeMFBbqjZTXXM:&ved=0CAUQjRw&url=http://al-sani.blogspot.com/2012/04/mengapa-kita-bisa-pingsan.html&ei=-XvqUt-AC8aErgf33YD4BQ&bvm=bv.60444564,d.bmk&psig=AFQjCNE-wfN19Guwrq0omCCGR-6kutEiRw&ust=1391185252986784


17/47

Topik

What is PatientSafety

Human Factor

in PatientSafety

System andItsComplexity

Effective TeamPlayer

Errors

ClinicalRisk

QualityImprovement

Patient andCarer

Infection

Control

SafetyProcedures

MedicationSafety

Curriculum Medical Sch

ard/p.safety


18/47

Topik patient safety (eng)

Topic 1: What is patient safety?

Topic 2: What is human factors and why is it important to patient safety?

Topic 3: Understanding systems and the impact of complexity on patient c

Topic 4: Being an effective team player

Topic 5: Understanding and learning from errors

Topic 6: Understanding and managing clinical risk

Topic 7: Introduction to quality improvement methodsTopic 8: Engaging with patients and carers

Topic 9: Minimizing infection through improved infection control

Topic 10: Patient safety and invasive procedures

Topic 11: Improving medication safety

ard/p.safety


19/47

Topik patient safety (ind)

Topik 1: Apa itu keselamatan pasien ?

Topik 2: Faktor manusia dan mengapa itu penting untuk pasien keselamat

Topik 3: Memahami sistem dan dampak kompleksitas pada perawatan pa

Topik 4: Menjadi pemain tim yang efektif

Topik 5: Memahami dan belajar dari kesalahan

Topik 6: Memahami dan mengelola risiko klinis

Topik 7: Pengantar metode peningkatan kualitasTopik 8: Melibatkan pasien dan pelaku rawat

Topik 9: Menekan infeksi melalui peningkatan pengendalian infeksi

Topik 10: Keselamatan pasien dan prosedur invasif

Topik 11: Peningkatan Pengobatan yang aman

ard/p.safety


20/47

Topik 1: Apa itu keselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety) : reduksdan meminimalkan tindakan yang tidak am

dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa

mungkin melalui pratik yang terbaik untukmencapai luaran klinis yang optimum. (The

Canadian Patient Safety Dictionary, October

2003)

ard/p.safety


21/47

Sistem dimana rumah sakit membuat asuhan paslebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikdan pengelolaan hal yang berhubungan dengan rispasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampubelajar dari insiden dan tindak lanjutnya se

implementasi solusi untuk meminimalkan timbulrisiko dan mencegah terjadinya cedera yadisebabkan oleh kesalahan (Permenkes No. 162011)

Topik 1: Apa itu keselamatan pasien

ard/p.safety


22/47

Topik 2: Faktor manusia dan mengapa itu

penting untuk keselamatan pasien?

Fokus dari prinsip human factors adalah peningkatanefisiensi, kreativitas, produktivitas dan kepuasan kerdengan tujuan meminimalkan kesalahan.

Kegagalan untuk menerapkan prinsip human factors

adalah aspek kunci dari sebagian besar kejadian tidadiinginkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan

Dipengaruhi IM SAFE = Illness (I), Medication (M),Stress (S), Alcohol (A), Fatigue (F), Emotion (E).

ard/p.safety

T ik 3 M h i i d d


23/47

Topik 3: Memahami sistem dan dampa

kompleksitas pada perawatan pasien

Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggikemungkinan terjadinya kesalahan.

Perlu dilakukan pendekatan sistem dengan memahasecara keseluruhan bagaimana dan mengapa suatukesalahan terjadi.

Suatu KTD bersifat multifaktor (faktor pasien, penyedpelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, timpelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi)

Swiss cheese model untuk penelusuran akar masalaard/p.safety


24/47

Topik 4: Menjadi pemain tim yang efekt

Perlu tim efektif dalam pelayanan kesehatan krn: (i)meningkatnya kompleksitas dan spesialisasi perawat(ii) peningkatan komorbiditas, (iii) peningkatanpenyakit kronis, (iv) kurangnya tenaga kerja dan (v)inisiatif jam kerja yang aman.

Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif.

Komunikasi antar anggota tim sangat diperlukan: SBA(situation-background-assessment-recommendation

ard/p.safety

T ik 5 M h i d b l j d i


25/47

Topik 5: Memahami dan belajar dari

kesalahan

Penting untuk merumuskan strategi untuk mencegahatau mengintervensi kesalahan sebelummembahayakan pasien.

Penting kemampuan untuk belajar dari kesalahan disendiri maupun orang lain

Belajar dari error akan lebih produktif jika dilakukantingkat organisasi.

Root cause analysis(RCA) merupakan pendekatan

system yang terstruktur untuk melakukan analisis.ard/p.safety

T ik 6 M h i d l l i ik


26/47

Topik 6: Memahami dan mengelola risik

klinis

Manajemen risiko yang efektif melibatkan setiaptingkat pelayanan kesehatan

Empat langkah sederhana proses yang umumnyadigunakan untuk mengelola risiko klinis:

i. mengidentifikasi risiko ii. menilai frekuensi dan tingkat keparahan risiko

iii. mengurangi atau menghilangkan risiko

iv. menilai biaya yang dapat dihemat dengan menguranresiko atau biaya yang dikeluarkan jika risiko berlanjut

ard/p.safety

T ik 7 P t t d i k t


27/47

Topik 7: Pengantar metode peningkata

kualitas Memulai memahami metode peningkatan kualitas denga

bertanya tentang langkah-langkah yang dapat meningkatkankualitas dan keamanan

mengakui bahwa ide-ide bagus bisa datang dari siapa pun

menyadari bahwa situasi dalam lingkungan lokal merupakanfaktor kunci dalam mencoba untuk melakukan perbaikan

Prinsip dasar peningkatan kualitas: penghargaan terhadasistem, menyadari variasi, teori, psikologi.

Metode peningkatan kualitas: siklus PDSA (Plan-Do-StudAct), Clinical Practice Improvement Methodology (CPI),Root Cause Analysis (RCA).

ard/p.safety

Topik 8: Melibatkan pasien dan pelaku


28/47

Topik 8: Melibatkan pasien dan pelaku

rawat Komunikasi dengan pasien merupakan salah satu

permasalahan utama dalam pelaksanaanpatient safetydpelayanan kesehatan

Keterlibatan pasien, keluarga, dan pelaku rawat dalampelayanan kesehatan primer sangatlah penting

Bentuk komunikasi dengan pasien: Informed consent Open disclosure

Agar tercapai komunikasi efektif selain teknik komunikasjuga dibutuhkan empati, kejujuran, dan kompetensi bud

(cultural competence)ard/p.safety

Topik 9: Menekan infeksi melalui


29/47

Topik 9: Menekan infeksi melalui

peningkatan pengendalian infeksi Infeksi di pelayanan kesehatan (nosocomial) menimbulkan

penderitaan bagi pasien dan menjadikan waktu perawatan lebihlama.

Banyak yang menderita cacat permanen dan bahkan meninggal

Semua orang, baik tenaga kesehatan maupun pasien, memilikitanggung jawab untuk mengurangi peluang kontaminasi

Beberapa upaya yg dapat dilakukan: Kewaspadaan universal (universal precaution)

Mendapatkan imunisasi hepatitis B

Menggunakan alat pelindung diri (APD)

Mengetahui apa yang harus dilakukan jika terpajan dengan risikoinfeksi

ard/p.safety

Topik 10: Keselamatan pasien dan


30/47


prosedur invasif Penyebab utama timbulnya efek samping prosedur invasif:

Kurangnya pengontrolan infeksi

Manajemen pasien yang buruk

Buruknya koordinasi atau komunikasi antar petugas mesebelum, selama, maupun setelah prosedur invasif

Pengendalian Infeksi dalam prosedur invasif: Universal Precaution: berfungsi melindungi pasien dan

dokter dari resiko infeksi

Penggolongan operasi bersih dan tidak bersih (perlu atatidak antibiotik profilaksis

ard/p.safety



31/47


prosedur invasif --2

Beberapa penyebab terjadinya manajemen pasienyang kurang baik:

Implementasi guideline/ protokol yang kurang baik

Kerjasama atau kepemimpinan tim yang buruk

Konflik antar departemen

Kurangnya jumlah tenaga atau tenaga yang terlatih

Etos kerja yang kurang baik

Pekerjaan yang terlalu banyak (overwork)

ard/p.safety


32/47

Topik 11: Meningkatkan keamanan oba

Tindakan yang harus dilakukan dalam menjamin medication safety:

Menggunakan nama generik dalam pemberian obat

Memberikan resep sesuai dengan individu setiap pasien

Melatih pengambilan informasi riwayat pengobatan dari pasien

Memahami obat apa saja yang beresiko tinggi dan memerlukan pengawasan

Memastikan obat yang diresepkan merupakan obat yang benar-benar dipaham

Menggunakan alat bantu untuk mengingat langkah-langkah medication safety

Selalu mengingat 5 R dalam peresepan dan pemberian obat

Melakukan komunikasi dengan jelas

Mengembangkan sistem pengecekan dalam pemberian obat

Ajak pasien untuk ikut aktif dalam prosed pengobatan

Buat laporan dan pembahasan mengenai medication error sebagai pembelajar

ard/p.safety


33/47

Topik 11: Meningkatkan keamanan obat..2

Prinsip 5R dalam pemberian obat:

right drug right route

right time

right dose

right patient

Hal-hal yang menyebabkan timbulnya masalah dalam pemantauan efek obat:

Minimnya monitoring efek samping obat Obat tidak dihentikan ketika masa pengobatan sudah selesai, atau tidak

memberikan efek yang baik

Obat dihentikan sebelum selesai masa pengobatan

Kadar obat dalam tubuh tidak dimonitor

Kesalahan komunikasi

ard/p.safety


34/47

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien dan keluarga mempunyai hak mendapat

informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasukkemungkinan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)2. Mendidik pasien dan keluarga:tentang kewajiban dan

tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja unt

melakukan evaluasi dan program peningkatankeselamatan pasien.5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamat

pasien:6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapkeselamatan pasienard/p.safety

Manfaat Penerapan


35/47

Manfaat Penerapan

Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

3. KTD menurun, peta KTD selalu ada dan terkini.

4. Risiko Klinis menurun.

5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.

7. Citra Puskesmas/RS dan Kepercayaan masyarakatmeningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

ard/p.safety

T j h l k h j k t i


36/47

Tujuh langkah menuju kesematan pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil

2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetang keselamatanpasien

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan

identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah4. Kembangkan sistem pelaporan:

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:

Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukperubahan sistem pelayanan

ard/p.safety

J i i id d l ti t f t


37/47

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

4. Kondisi Potensi Cedera (KPC)5. Sentinel event

Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam waktu

maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir laporan ins

Jenis insiden dalam patient safety yang

harus dilaporkan

ard/p.safety

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD Harmf


38/47

Insiden yang mengakibatkan cedera pada

pasien.

Contoh: Transfusi yang salah mengakibatkanpasien ikterik atau bilirubinuria karena reaks

hemolisis.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmf

Incident, Adverse Event):

ard/p.safety

Kejadian Nyaris Cedera (KNC Near


39/47

Terjadi insiden yang belum sampai terpapa

ke pasien.

Contoh: Darah transfusi sudah siap dipasan

pada pasien yang salah tetapi kesalahan

diketahui sebelum transfusi dimulai.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near

Miss):

ard/p.safety

K j di Tid k C d (KTC N H


40/47

Suatu insiden sudah terpapar ke pasien teta

tidak timbul cedera.

Contoh: Darah transfusi yang salah sudahdialirkan ke pasien tetapi tidak timbul ceder

Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm

Incident):

ard/p.safety

Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportab


41/47

Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotens

untuk menimbulkan cedera tetapi belum ter

insiden.

Contoh:

ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang

(understaff).

Defibrillator standbydi UGD diketahui rusak.

Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportab

Circumstance):

ard/p.safety

Sentinel Event


42/47

Sentinel Event

Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang

mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsipermanen, dimana kejadian tersebut tidak

berhubungan dengan riwayat penyakit yang

mendasari atau penyakit penyerta.

Kejadian sentinel merupakan kejadian yang

membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan

respon segera.

ard/p.safety


43/47

Yang termasuk kejadian sentinel

1. Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan

dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubung

dengan penyakitnya mis : bunuh diri

2. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan

keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.

3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat

dilakukan tindakan, dan

4. Penculikan atau tertukarnya bayi

ard/p.safety

R f i


44/47

Referensi

1. WHO, Patient safety curriculum guide for Medical School,

2009

2. Kemenkes, RI. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Ruma

Sakit, Jakarta 2006

3. Permenkes no. 1691 tahun 2011,Tentang Keselamatan Pasi

Rumah Sakit, Jakarta 2011

4. Canadian Patient Safety Institute, Patient Safety in Primary

Care, Vancouver, 2010

ard/p.safety

T l tih ti t f t


45/47

Tugas latihan patient safety

Seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun datang ke Puskesmas, dengan kel

demam. Saat mendaftar, dituliskan namanya di secarik kertas. Kemudian kkecil itu dibawa antri ke ruang periksa. Orang di sebelahnya berulangterbatuk-batuk padahal dia tidak menggunakan masker. Di sebelahnya lagseorang Ibu menggendong bayinya. Cukup banyak pasien yang sama-smenunggu saat itu.

Agak lama, baru namanya dipanggil. Tanpa banyak bertanya dan tidaktangan lebih dahulu, dokter memeriksa dengan stetoskop dan berkata ken

saja

kemudian menuliskan resep pada secarik kertas kecil. Setelah itumenumpuk kertas resep ke loket apotik yang diterima tanpa berkata apaPasien kembali menunggu. Beberapa lama kemudian, namanya dipanggildiberikan bungkusan obat. Sampai di rumah, pasiennya minum obat. Tibadia menjadi lemas. Setelah dibawa ke RS, pasien tidak tertolong. Dpenelusuran didapatkan bahwa obat yang diberikan adalah obat untuk plain yang namanya kebetulan sama.

ard/p.safety

Pertanyaan


46/47

Pertanyaan

1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkupkeselamatan pasien (Patient Safety)? Berikanlahpenjelasan!

2. Lakukan analisis terhadapkasus tersebut masing-masing menurut 11 topik patient safety dan tuliska

langkah2 penyelesaianya

Tugas dibuat masing2 di tulis di kerta double folio,dikumpul pada hr yg sama seminggu kemudian

ard/p.safety


47/47

Terimakasihard/p.safety

patient safety di layanan primer.pdf

Documents