Patient Safety –Keselamatan Pasien-20 Feb

Download doc

Oleh: Tjahjono Kuntjoro

Latar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indoneisamaupun di luar negeri. Kepedualian pegnambil kebijkan, manajemen dan praktisiklnis terhadap keselamatan pasien. Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyakan diakan; patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dengan brbagai motif. Studi 1999 di Jawa tengah dan DIY: prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8% – 88,9%.. Hal ini terjadi terutama pada medication (pengboatan).

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Ricken, Risk management handbook, pp 10-104, 2004)

- Patient care related risk. Risiko pasien ketika masuk rumah sakit

- Medical staff related. Risiko tenaga kesehatan ketika menerima pasien

- Employee related risk. Risiko tenaga non kesehatan

- Property related risk. Contoh: di depan, teras basah.

- Financial risk

- Other risk (e.g.: property & liability losses related to operation of automobiles, truck, vans, ambulances))

Contoh-contoh hal-hal yang membahayakan pasien:

1. Pada common cold, selalu diberikan antibiotic. Sehingga terjadi drug resisten.

2. Atau bahkan ketika satu pasien dirawat oleh banyak dokter, obatnya diberi banyak sekali obat dalam satu hari, sehingga sering terjadi double atau interaksi obat.

3. Selain hal tersebut, pemberian obat via infuse, memberikannya lewat karet atau menusuk lewat flabot langsung

4. Pemberian terapi oksigen, dosis nya tidak dikontrol, sehingga sering terjadi intoksikasi oksigen

5. Tangga di rumah sakit yang berbahaya untuk pasien atau staf

6. Penempatan alat-alat strelisator di dekat wastafel dan oksigen

7. Penempatan obat-obat dan alat-alat penunjagn yang tidak benar.

8. Pembuangan linbwsah yang tidak benar

Pengertian Patinet Safety

Reduksi danmeminimalkan tindakan yang tidak aman (unsafe actions) dalam system pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran klnis yang optimum.

Atau

Upaya-upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes” sebagai akibat “clinical error” sebagai akibat dair “unsafe action” dan “latent conditions”.

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:

- mencegah errors

- Membuat erros mudah dilihat

- Meminimalkan akibat dari error

Penyebab terjadinya KTD = Adverse event (Reason, 1997):

1. Tidakan yang tidak aman (unsafe act):

o Human error

§ Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau salah persepsi

§ Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak ingat

§ Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis.

o Violation (pelanggaran). .e.g aborsi tanpa indikasi medis

o Sabotase (Sabotase). E.g. : Mogok kerja.

2. Kondisi laten

o Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error.

e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.

o Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)

e.g.: Termometer yang hanya punya satu untuk bnyak pasien, dokter umum melakukan Caesar/ appendektomi.

Dalam patient safety ditanamkan non blaming culture. Contoh bayi tertukar, Di Negara kita masih bertanya, siapa yang jaga kemarin? Seharusnya yang menjadi pertanyaan, mengapa hal ini bisa terjadi?.

Structure and hazard. Contoh: naik pesawat itu hazard. Sehingga kita punya risiko untuk jatuh

Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko

Risg management: upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien untuk meminimalkan kehilangan financial sebagai akibat adverse outcome

Risiko: kemungkinanbaya, kehilangan atau cedera dalam system pelayann kesehatan.

Apa yang dilakuan: correction (sesudah terjadi) –RCA-, corrective actions, preventive actions (sebelum terjadi) –FMEA-

Risk Management safety: Identifkasi dari kelemahan sautu system dan memperbaiki system tersebut untuk mencegah harm, dengan tujuan safety

Tahapan-tahapan risk managemen process/ adverse event management process (hunter area health service clinical governance unit, August, 2003)

1. Risk identification –audits, complaints, claims and incidents

2. Risk analysis – saverty analysis (RCA & FMEA)

3. Risk evaluation – risk registers action plan

4. Risk treatment – eliminate or minimize risk

5. Ongoing monitoring – Review the effectiveness of investigations and actors

6. Communication – communicate risks and the outcomeof investigations

ATAU

1

2

3

4

5

6

Di Amerika, petugas kesehatan yang melakukan kesalahan harus melaporkan, dan hal ini tidak bisa dijadikan barang bukti.

Terdapat bermacam-macam masalah yang dihadapi. Diperlukan saverty assessment: untuk menentukan apakah hal tersebut; (1) extreme risk, (2) high risk, (3) moderate risk, (4) low risk. Tergantung dari:

1. Saverity

1. ekstrim,2. Major3. moderate4. minor5. minimal

2. Probabilitas

1. Frequent (setiap minggu),2. Propable, (beberapa kali dalam setahun)3. Possible,4. Uncommon5. Rare

Root Cause analysis (RCA)

Langkah RCA:

1. Investigasi kejadian

o Menentukan masalah

o Mengumpulkan bukti

o Melakukan wawancara

o Meneliti lingkungan kejadian

o Megenali factor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kjadian. Contoh: suasana crowded, ada pasien mengamuk, dll

o Menggambarkan rantai terjadinya kejadian

2. Rekonstruksi kejadian

o Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss,

o Melakukan analissi dengan menggunakan pohon masalah untukmengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan tinbul kejadian

o lanjutkan

3. Analissi sebab

o Mengidentifikasi akar penyebab

o Rumskan pernyataan

4. Menyusun rencana tindakan

5. Melaporkan proses analisis

Dari 5 langkah tersebut dijabarkan menjadi 21 steps of RCA (joint commission)

Failure mode and effect analysis

Sebelum terjadi, harus melakukan analisis.

Langkah-langkah

1. Failure mode (identifikasi maslah)

2. Cause of failure

3. Effects of failure

4. OCC – Occurrence- (Frekuensi kejadian) (0-10)

5. SV – severity-(tingkat severity) (0-10)

6. DT – detectable-(kemudahan mendeteksi) (0-10). Makin sulit dideteksi makin tinggi score nya

7. RPN (Risk priority number) OCC x SV x DT

Kemudian ditetapkan, masalah yang ditetapkan adlaah RPN >=100. Hal ini sangat tergantung kebijakan.

8. Design action/solution. Contoh: salah baca resep karena tulisan dokte yang tidak jelas.

9. Design validation

Contoh:

Menerima resep — > Baca resep — > meneyrahkan kepada asisten apoteker — > baca resep  — > sulit dibaca — > (ya) — > telepon dokter.  (tidak) — > ambil obat