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10 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

Braz J Periodontol - September 2011 - volume 21 - issue 03

CONDUTAS PARA ABORDAGEM DA HALITOSE

Recebimento: 16/05/11 - Correção: 06/06/11 - Aceite: 11/07/11

PASSO-A-PASSO PRÁTICA CLÍNICA

O qUE É?

Halitose ou mau hálito, mau odor bucal, foetor oris ou foetor ex ore, refere-se à percepção olfativa desagradável ao sentir o odor do hálito de alguém. A halitose não é necessariamente uma doença, mas um sinal indicativo de que alguma coisa não vai bem no organismo, seja do ponto de vista patológico, fisiológico ou até mesmo uma questão de má higiene bucal. Podendo-se fazer uma analogia com a febre, o que representa um alerta ou uma quebra de homeostasia do organismo.

De uma forma geral, podem ser distinguidos três tipos

Sergio L. SalvadorProfessor Doutor - Bacteriologia / Microbiologia - Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP

principais de halitose: (i) Halitose verdadeira, (ii) Pseudo-halitose e (iii) Halitofobia. O termo Halitose verdadeira (i) é utilizado quando o mau hálito realmente existe, podendo ser diagnosticado organolepticamente, ou por meio de métodos analíticos. A Pseudo-halitose (ii) é aquela que o paciente está convencido de apresentar mau hálito, no entanto, um evidente mau odor não pode ser detectado. Denomina-se Halitofobia (iii) quando, após o tratamento da Halitose verdadeira, ou após ter sido diagnosticada a Pseudo-halitose, o paciente permanece convencido de que sofre de mau hálito (Yaegaki & Coil, 2000).

Várias condições patológicas não-orais têm sido relacionadas ao mau odor oral, incluindo infecção

Daiane PeruzzoProfessora Assistente - Periodontia - Faculdade de Odontolo-gia São Leopoldo Mandic

Getulio R. Nogueira-FilhoAssociate Professor - Periodontics - Faculty of Dentistry at University of Manitoba - Canada

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do trato respiratório, trato gastrointestinal e algumas doenças metabólicas. Entretanto, levantamentos clínicos demonstraram que mais de 90% de todo o mau odor do hálito tem origem na boca (van Steenberghe, 2004).

A halitose caracteriza-se, primordialmente, pela emanação de odores fétidos da boca, sendo desse modo, uma condição humana de interesse público, já que afeta uma larga faixa da população e pode conduzir ao desenvolvimento de neuroses, isolamento social, processos de divórcio e até suicídio daqueles que sofrem dessa patologia (Rosenberg, 1992). No entanto, ainda é um problema pouco abordado no campo da pesquisa científica, em contraste com o grande interesse público sobre o assunto (Loesche & Kazor, 2002).

qUAIS SÃO AS CAUSAS?

Pela manhã, ao acordar, o hálito é geralmente mais forte e desagradável devido a uma drástica redução do fluxo salivar durante o sono, associado ao acúmulo e putrefação de células bucais descamadas, resíduos alimentares e saliva. Forma-se então uma camada esbranquiçada sobre a língua, principalmente no terço posterior, denominada saburra lingual (SL). As células epiteliais, contidas na SL, são constituídas por proteínas ricas em aminoácidos que contém enxofre e, por um processo bioquímico que ocorre devido à presença de algumas espécies bacterianas na cavidade bucal, esses compostos são liberados, causando o mau odor bucal. Entretanto, esse mau hálito matinal é fisiológico e controlado com uma adequada higiene bucal.

O mau odor oral persistente é decorrente da formação de uma série de substâncias químicas voláteis, das quais, os compostos sulfurados são os mais estudados. As substâncias voláteis derivadas do enxofre, designadas pelo nome genérico de compostos sulfurados voláteis (CSV) incluem o sulfeto de hidrogênio (H2S), metil mercaptana (CH3SH), dimetil sulfeto (CH3)2S e o dimetil trissulfeto (CH3)2S3, que são freqüentemente produzidos no meio ambiente bucal pela metabolização de substratos proteicos por alguns membros da microbiota oral (Tonzetich, 1977). Outras substâncias malcheirosas, como o indol, escatol, cadaverina, putrescina e ácidos graxos de cadeia curta, contribuem menos para o mau odor oral, pois, apesar de presentes e malcheirosos, são insuficientemente voláteis no ambiente oral, devido ao elevado peso molecular e ao pH salivar (Tonzetich, 1967).

Devido às baixas concentrações de oxigênio, e por estarem protegidos da ação salivar, os microrganismos anaeróbios proteolíticos que contribuem para a halitose proliferam-se intensamente nas fissuras, vilosidades e irregularidades da superfície lingual e tonsilar (Yaegaki & Sanada, 1992; Bosy

et al., 1994). Seguida da presença da SL, a segunda grande causa da halitose está relacionada à presença do biofilme (placa bacteriana) nas superfícies dos dentes, gengivites e periodontites.

Desse modo, os estudos sugerem que a maior parte dos casos de halitose está relacionada à atividade metabólica das bactérias, principalmente aquelas residentes na superfície da língua e nos biofilmes dentais.

qUAL A RELAÇÃO COM A PERIODONTIA?

A Periodontia ignorou por muito tempo o problema do mau odor bucal. Quase três décadas se passaram após a descrição das bases biológicas da halitose por Tonzetich (1977), para que a comunidade científica mostrasse interesse nesta área. Porém, recentemente, este problema tem recebido uma atenção especial pela Especialidade, visto que parte da população adulta portadora de doenças periodontais sofre de quadros de halitose. Apesar de ainda escassos, alguns trabalhos têm merecido destaque na literatura que se refere aos aspectos periodontais e sua relação com a halitose (Loesche et al., 1983; Faveri et al., 2006; Cortelli et al., 2008). Utilizando o modelo da gengivite experimental, ficou demonstrado, por meio da cromatografia gasosa, que a produção do grupo sulfidrila na saliva estaria aumentada nos quadros de gengivite e diminuída em quadros de saúde gingival (Kostel et al., 1984). Associações significativas entre a severidade da doença periodontal e o mau odor oral, decorrentes da negligência de procedimentos de higiene e/ou acúmulo de saburra, foram demonstradas por vários autores (Yaegaki & Sanada, 1992; De Boever et al., 1994; Miyazaki et al., 1995; Söder et al, 2000; Figueiredo et al., 2002).

Por outro lado, algumas das evidências que suportam a participação da doença periodontal na halitose são indiretas, e estão baseadas na habilidade de algumas espécies indígenas do biofilme bacteriano subgengival em produzir CSV. Por exemplo, F.nucleatum, T.denticola, P.intermedia, P.gingivalis, T.forsythia, Eubacterium sp., entre outras espécies que colonizam o espaço subgengival, produzem grandes quantidades de metilmercaptana e sulfeto de hidrogênio a partir de metionina, cisteína ou de proteinas séricas (Persson et al., 1989; Persson et al., 1990). Esses estudos indicam que a microbiota periodontopatogênica está envolvida com a formação do mau odor bucal, uma vez que possuem as enzimas necessárias e têm acesso in vivo aos aminoácidos e peptídeos presentes no fluido e no sangramento gingival (Morita et al., 2001).

Yaegaki e Sanada (1992) constataram o efeito da remoção da saburra para a redução da halitose em pacientes com



quadro de periodontite do adulto. Verificaram, também, elevadas concentrações de CSV no hálito dos pacientes com bolsas maiores ou iguais a 4 mm de profundidade, quando comparados à pacientes que tinham bolsas menores que 4 mm, concluindo que altas concentrações de CSV, especialmente a metilmercaptana, poderiam acelerar a progressão da perda de inserção periodontal.

O estudo epidemiológico realizado por Miyazaki et al. (1995), com 2672 trabalhadores japoneses, revelou que tanto a presença de SL como o estado de saúde periodontal, avaliado pelo Índice Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal (CPITN), foram estatisticamente associados com os níveis de CSV. Os autores sugerem que nos indivíduos jovens, a causa do mau odor oral está mais fortemente relacionado à presença de SL, enquanto que nos idosos, está relacionado à associação entre a presença de SL e a doença periodontal.

Estudos têm demonstrado que espécies bacterianas envolvidas na etiologia da doença periodontal, tais como as espiroquetas, Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans colonizam a superfície lingual, atuando como reservatório desses microrganismos no meio

EScala dE valorES organoléPticoS. (adaPtado dE YaEgaki & coil, 2000)

Valor Categoria Descrição

0 Ausência de halitose Odor não detectado

1 Halitose duvidosa Odor leve, mas de difícil detecção

2 Halitose leve Odor detectável, mas leve

3 Halitose moderada Mau odor moderado, mas facilmente detectado

4 Halitose forte Mau odor forte, mas tolerável pelo examinador

5 Halitose intensa Halitose repulsiva de odor intolerável

ambiente bucal (Goodson 1994; Quirynen et al., 2001). Desse modo, enfatizam que a língua também deva receber tratamento, com agentes antimicrobianos tópicos, quando se efetuar o tratamento periodontal.

COMO DIAGNOSTICAR?

As técnicas e estratégias para diagnóstico e tratamento da halitose são baseadas em métodos de pesquisa de importantes pesquisadores da área (Tonzetich, 1977; Yaegaki & Coil, 2000), entretanto, não existe na literatura, protocolos clínicos definidos para o diagnóstico da halitose.

O hálito pode ser verificado pelo olfato do examinador, a partir do ar expelido pela boca do paciente, e classificado de acordo com uma escala (medida organoléptica). Essa técnica é considerada padrão ouro para o diagnóstico da halitose na prática clínica diária. Para a avaliação organoléptica, o paciente é instruído a fechar a boca por 1 minuto e, em seguida, vagarosamente deve exalar o ar pela boca a uma distância de 10 cm do examinador, o qual utiliza uma escala de 0 a 5 (Quadro 01), para atribuir um escore ao hálito do paciente (Yaegaki & Coil, 2000).

Monitores portáteis de CSV, como, por exemplo, o Halimeter® (Interscan Corporation-USA) que é um aparelho que está disponível no mercado mundial, tem sido utilizado tanto em pesquisas clínicas quanto em ambiente de consultório. O instrumento é de fácil utilização e detecta em partes por bilhão (ppb) a concentração total de CSV do sítio avaliado, (Yaegaki & Sanada, 1992; Bosy et al., 1994; Rosenberg et al., 1991 a, b), apresentando uma alta sensibilidade para o sulfeto de hidrogênio, mas uma sensibilidade mais baixa para

a metilmercaptana. Apesar da facilidade no manuseio e do custo relativamente

baixo, as medidas com o Halimeter®, devido à elevada sensibilidade, não podem ser realizadas na presença de altos níveis de álcool e/ou após o consumo de certos alimentos como alho e cebola, uma vez que pode resultar em erros no diagnóstico.

Com exceção da determinação organoléptica e dos monitores portáteis, que podem ser realizados no consultório,

Quadro 1



metodologias laboratoriais como: cromatografia gasosa (GC), cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massa (GCMS) e as análises bioquímicas e microbiológicas da saliva e da saburra, são procedimentos de alto custo, que se justificam apenas para uso científico.

O qUE FAZER PARA EVITAR A HALITOSE?

I) Beber água regularmente; II) ter uma dieta balanceada, incluindo alimentos fibrosos, pois eles funcionam como uma escova, limpando a língua; III) evitar o consumo excessivo de alimentos de odor carregado; IV) fazer pequenas refeições a cada 3 a 4 horas, V) evitar o consumo de bebidas alcoólicas e o hábito de fumar; VI) controlar o estresse, pois ele também contribui para a ocorrência do mau hálito; VII) realizar uma adequada higiene bucal, incluindo o uso de fio/fita dental e a limpeza da língua; VIII) manter a boca saudável, isto inclui ausência de cáries e de doenças gengivais (gengivites e periodontites).

O qUE FAZER PARA TRATAR A HALITOSE?

O tratamento da halitose está relacionado à causa, desta forma, o primeiro passo a ser dado é investigar a origem do problema. No entanto, vale ressaltar que a grande maioria dos casos de halitose (cerca de 90%) são de origem bucal e a terapia da halitose deve ser determinada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Para a halitose de origem bucal, as seguintes abordagens terapêuticas devem ser consideradas: a) redução da carga bacteriana intra-oral; b) Redução da disponibilidade de nutrientes protéicos para as bactérias, uma vez que a microbiota responsável pela conversão dos CSV são bactérias proteolíticas; c) conversão dos CSV em compostos não voláteis; d) mascaramento do mau odor.

Considerando que a superfície dorsal da língua e o biofilme dental bacteriano são os principais reservatórios de bactérias produtoras de CSV, os procedimentos de tratamento periodontal, realizados pelo cirurgião-dentista, e um efetivo controle de biofilme bacteriano associado à higiene da superfície dorsal da língua, visando remover a SL, são medidas de fundamental importância para redução dos níveis de CSV na cavidade bucal. Nos casos onde os procedimentos de higiene oral estejam comprometidos, os métodos de higiene bucal e a educação do paciente para saúde como um todo são os eleitos, devendo ser previstas instruções de remoção mecânica da placa dentária (escova dental, fio/fita dental), dispositivos de limpeza da língua, prescrição de auxiliares químicos e remoção profissional de acúmulos de cálculo, bem

como, nos casos de periodontite, o tratamento da doença periodontal existente.

O uso de enxaguatórios bucais sem álcool pode auxiliar na resolução do aspecto “cosmético” do mau odor bucal, porém não deve ser considerado como forma única de tratamento. O uso de anti-sépticos, em sua grande maioria, não trata halitose, apenas servem para “mascará-la” e proporcionar um hálito mais agradável enquanto o produto está ativo na cavidade bucal. Entretanto alguns anti-sépticos possuem maior comprovação na redução da halitose como os que possuem em suas formulações gluconato de clorexidina ou cloreto de zinco. A clorexidina tem a capacidade de permanecer ativa até 12 horas, porém, o seu uso contínuo pode provocar efeitos colaterais como manchamento em dentes e língua, o qual pode ser removido por profilaxia feita pelo dentista. Colutórios bucais contendo zinco, também têm sido indicados uma vez que reduzem a concentração de CSV em mais de 90% com duração de três horas (Yaegaki & Suetaka, 1989; Rosing et al., 2002). Adicionalmente aos colutórios, alguns dentifrícios demonstraram tanto efetividade clínica e antimicrobiana quanto a efetividade anti-halitose com o simples uso regular desses dentifrícios (Nogueira-Filho et al., 2000; Nogueira-Filho et al., 2002; Nogueira-Filho et al., 2008; Peruzzo et al., 2007; Peruzzo et al., 2008, a,b).

Nessa perspectiva, o tratamento consiste em três fases: eliminação ou controle da halitose; orientação do paciente no controle das possíveis etiologias; e monitoramento do paciente em sua evolução pessoal para superar a apreensão psicossocial e desconforto relacionados ao mau hálito (Richter, 1996).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A halitose afeta grande parte da população com importante reflexo no comportamento psicossocial do paciente afetado.

A avaliação médica é fundamental no diagnóstico e tratamento da halitose, exigindo a cooperação mútua entre profissionais da área de saúde.

A utilização de monitores portáteis no consultório odontológico é uma realidade, portanto deve ser mais utilizado pela classe odontológica.

O tratamento periodontal é também fator fundamental no tratamento e cura da halitose. Logo deve incluir os procedimentos de higiene oral por parte do paciente, bem como o tratamento clínico periodontal.

Mais pesquisas são necessárias para avaliar-se a efetividade de agentes químicos auxiliares no combate a halitose, bem como sua etiologia.



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Endereço para correspondência:

Sergio L. Salvador

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