parto vaginal asistido

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PARTO VAGINAL PARTO VAGINAL ASISTIDOASISTIDO

James R. Damos, M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos

Discutir las indicaciones y pre-requisitos Discutir las indicaciones y pre-requisitos del uso del vacum y fórcepsdel uso del vacum y fórceps

Discutir los puntos de referencia pélvicos Discutir los puntos de referencia pélvicos y definir los procedimientos instrumentalesy definir los procedimientos instrumentales

Demostrar el uso apropiado de los Demostrar el uso apropiado de los equipos en un maniquí materno-fetalequipos en un maniquí materno-fetal

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IntroducciónIntroducción El parto vaginal asistido es una destreza El parto vaginal asistido es una destreza

importante para el manejo del segundo importante para el manejo del segundo estadío del trabajo de partoestadío del trabajo de parto

Todos los proveedores de cuidados Todos los proveedores de cuidados obstétricos deben tener conocimiento y obstétricos deben tener conocimiento y pericia para usar el vacum y fórceps en pericia para usar el vacum y fórceps en situaciones de emergenciasituaciones de emergencia

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InstrumentosInstrumentos Vacum ExtractorVacum Extractor

Malmstrom: histórico, copa de metal rígidoMalmstrom: histórico, copa de metal rígido MityVac, Columbia, Kiwi: copas de plástico MityVac, Columbia, Kiwi: copas de plástico

blandas, instrumento de elección en la blandas, instrumento de elección en la mayoría de situacionesmayoría de situaciones

FórcepsFórceps Simpson: todos los propósitos, más adaptado Simpson: todos los propósitos, más adaptado

a cabeza grande y moldeadaa cabeza grande y moldeada Piper, Elliot, Kielland: indicaciones especialesPiper, Elliot, Kielland: indicaciones especiales

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Indicaciones MaternasIndicaciones Maternas Agotamiento maternoAgotamiento materno Analgesia inducida por drogas Analgesia inducida por drogas Resistencia de los tejidos blandosResistencia de los tejidos blandos con fracaso en el descensocon fracaso en el descenso Enfermedad materna (ej. Cardio-respiratoria, Enfermedad materna (ej. Cardio-respiratoria,

intracraneal)intracraneal) HemorragiaHemorragia

2do estadío prolongado

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Segundo Estadío ProlongadoSegundo Estadío Prolongado

ParidadParidad Sin Anestesia Sin Anestesia RegionalRegional

Con Anestesia Con Anestesia RegionalRegional

NulíparaNulípara 2 horas2 horas 3 horas3 horas

MultíparaMultípara 1 hora1 hora 2 horas2 horas

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Indicaciones Materno-FetalesIndicaciones Materno-Fetales

Desproporción céfalopélvica relativaDesproporción céfalopélvica relativa Mala posiciónMala posición

Ej. Occípito-posteriorEj. Occípito-posterior

Mala presentaciónMala presentación Ej. Presentación de caraEj. Presentación de cara

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Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales

Compromiso fetal que requiere parto Compromiso fetal que requiere parto inmediato en el 2inmediato en el 2dodo estadíoestadío

Trazado preocupante de la FCF Trazado preocupante de la FCF (sufrimiento fetal)(sufrimiento fetal)

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Pre-requisitos Para el Uso de Pre-requisitos Para el Uso de InstrumentosInstrumentos

Presentación de vértexPresentación de vértex Dilatación completa del cervixDilatación completa del cervix Ruptura de membranasRuptura de membranas Ausencia o desconocimiento de Ausencia o desconocimiento de

desproporción céfalo-pélvica.desproporción céfalo-pélvica. Voluntad de abandonar el procedimiento.Voluntad de abandonar el procedimiento.

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EncajamientoEncajamiento

Pasaje del BPD (diámetro biparietal) a Pasaje del BPD (diámetro biparietal) a través de la entrada pélvicatravés de la entrada pélvica

El borde guía del cráneo fetal en o debajo El borde guía del cráneo fetal en o debajo de las espinas isquiáticas.de las espinas isquiáticas.

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Clasif icación del Parto AsistidoClasif icación del Parto Asistido

Fórcerps o vacum de salidaFórcerps o vacum de salida Cráneo fetal en el piso pélvicoCráneo fetal en el piso pélvico Cuero cabelludo visible entre contraccionesCuero cabelludo visible entre contracciones

Fórceps o vacum bajoFórceps o vacum bajo Cráneo fetal en o debajo, estación +2Cráneo fetal en o debajo, estación +2

Fórceps o vacum medioFórceps o vacum medio Cabeza encajada, pero sobre la estación +2Cabeza encajada, pero sobre la estación +2

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VacumVacum

Frecuentemente el instrumento de Frecuentemente el instrumento de preferenciapreferencia

Rivaliza con el fórceps en seguridad y Rivaliza con el fórceps en seguridad y eficaciaeficacia

Las copas blandas minimizan el trauma Las copas blandas minimizan el trauma materno y fetalmaterno y fetal

Las copas de metal son usadas para Las copas de metal son usadas para problemas rotacionales.problemas rotacionales.

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Aplicación del VacumAplicación del Vacum

AA ((AAsk for help ) Pida Ayudask for help ) Pida Ayuda ((AAddress the patient) Dirija a la pacienteddress the patient) Dirija a la paciente ((AAnesthesia adequate?) La Anestesia es adecuada?nesthesia adequate?) La Anestesia es adecuada?

BB ((BB ladder empty) Vejiga vacíaladder empty) Vejiga vacía

CC ((CCervix fully dilated) Cervix completamente dilatadoervix fully dilated) Cervix completamente dilatado

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DD ((DDetermine position) Determine la posiciónetermine position) Determine la posición

Fontanela anterior más grande, forma una cruzFontanela anterior más grande, forma una cruz Fontanela posterior más pequeña, forma una YFontanela posterior más pequeña, forma una Y Evalúe por la inclinación de la orejaEvalúe por la inclinación de la oreja El moldeamiento hace difícil la evaluaciónEl moldeamiento hace difícil la evaluación

Piense en la Piense en la DD istocia de hombros.istocia de hombros.

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EE ((EEquipment and quipment and EExtractor ready) Equipo y extractor xtractor ready) Equipo y extractor

listoslistos FF

(Apply cup over sagittal suture 3 cm in front of (Apply cup over sagittal suture 3 cm in front of posterior posterior FFontanel) Aplique la copa sobre la sutura ontanel) Aplique la copa sobre la sutura sagital, a 3 cm en frente de la fontanela posterior.sagital, a 3 cm en frente de la fontanela posterior.

(“(“FF lexion point”) Punto de Flexión – La aplicación lexion point”) Punto de Flexión – La aplicación apropiada resulta en la flexión de la cabeza fetal apropiada resulta en la flexión de la cabeza fetal cuando se aplica la tracción.cuando se aplica la tracción.

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GG ((GGentle traction at right angles to plane of entle traction at right angles to plane of

cup). Tracción delicada en los ángulos cup). Tracción delicada en los ángulos correctos al plano de la copa.correctos al plano de la copa.

Sólo durante las contraccionesSólo durante las contracciones Doblar, rotar la fuerza o la aplicación Doblar, rotar la fuerza o la aplicación

paramediana causarán la separación. paramediana causarán la separación.

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HH ((HHalt traction after contraction) Suspenda la alt traction after contraction) Suspenda la

tracción después de la contraccióntracción después de la contracción Reduzca la presión entre las contraccionesReduzca la presión entre las contracciones

((HHalt procedure if) Suspenda el procedimiento alt procedure if) Suspenda el procedimiento si:si:

Se desengancha la copa 3 vecesSe desengancha la copa 3 veces No hay progreso en 3 jaladas consecutivasNo hay progreso en 3 jaladas consecutivas

No más de 20 minutos para la aplicación total No más de 20 minutos para la aplicación total – el daño fetal aumenta > 10 minutos– el daño fetal aumenta > 10 minutos

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II (Evaluate for (Evaluate for II ncision) Evalúe por Incisión ncision) Evalúe por Incisión

(episiotomía) cuando se produzca el parto de la (episiotomía) cuando se produzca el parto de la cabezacabeza

No necesario para el vacum, pero sí puede serlo No necesario para el vacum, pero sí puede serlo para la distocia de hombros o en el parto difícil.para la distocia de hombros o en el parto difícil.

JJ (Remove vacuum when (Remove vacuum when JJaw reachable) remueva el aw reachable) remueva el

vacum cuando la mandíbula esté al alcance.vacum cuando la mandíbula esté al alcance.

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Desventajas del VacumDesventajas del Vacum

Puede tomar más tiempo que el fórcepsPuede tomar más tiempo que el fórceps Requiere de la cooperación de la paciente Requiere de la cooperación de la paciente

y desproporción céfalopélvica mínimay desproporción céfalopélvica mínima Colocarlo adecuadamente y tracción Colocarlo adecuadamente y tracción

necesaria para evitar perder el vacumnecesaria para evitar perder el vacum Pequeño aumento de céfalohematomaPequeño aumento de céfalohematoma

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Advertencia de la FDAAdvertencia de la FDA

Mayo de 1998Mayo de 1998

Advierte a los proveedores de atención de Advierte a los proveedores de atención de la salud sobre complicaciones del vacum la salud sobre complicaciones del vacum que amenazan la vidaque amenazan la vida Hematoma subgalealHematoma subgaleal Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal

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Contraindicaciones del VacumContraindicaciones del Vacum

Prematuridad severaPrematuridad severa Presentación podálica, cara o frentePresentación podálica, cara o frente Situación transversaSituación transversa Dilatación cervical incompletaDilatación cervical incompleta Cabeza no encajadaCabeza no encajada Parto que requiere de excesiva tracciónParto que requiere de excesiva tracción

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Cuidados Post-VacumCuidados Post-Vacum

Examen cervical y vaginalExamen cervical y vaginal Evidencia de trauma al nacimientoEvidencia de trauma al nacimiento

Enfisema del cuero cabelludoEnfisema del cuero cabelludo Formación de caput, céfalohematomaFormación de caput, céfalohematoma HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia Hematoma subgalealHematoma subgaleal

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Reporte Operatorio del VacumReporte Operatorio del Vacum

Diagnóstico pre-operatorioDiagnóstico pre-operatorio Diagnóstico post-operatorioDiagnóstico post-operatorio Operación realizadaOperación realizada HistoriaHistoria Primer estadíoPrimer estadío Segundo estadíoSegundo estadío ProcedimientoProcedimiento Tercer estadíoTercer estadío

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Aplicación del FórcepsAplicación del Fórceps

AA ((AAsk for help) Pida ayudask for help) Pida ayuda ((AAddress the patient) Dirija a la pacienteddress the patient) Dirija a la paciente ((AAnesthesia adequate?) Anestesia adecuada?nesthesia adequate?) Anestesia adecuada?

BB ((BB ladder empty?) Vejiga vacía?ladder empty?) Vejiga vacía?

CC ((CCervix completely dilated) Cervix completamente ervix completely dilated) Cervix completamente

dilatadodilatado

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DD ((DDetermine position of fetal head) Determine etermine position of fetal head) Determine

la posición de la cabeza fetalla posición de la cabeza fetal Piense en la Piense en la DD istocia de hombrosistocia de hombros

EE ((EEquipment ready) Equipo listoquipment ready) Equipo listo

FF ((FForceps ready) Fórceps listoorceps ready) Fórceps listo

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Aplicación del FórcepsAplicación del Fórceps Articule y sostenga en posiciónArticule y sostenga en posición Desarticule, coloque la paleta izquierda en la Desarticule, coloque la paleta izquierda en la

mano izquierdamano izquierda Aplique al lado izquierdo de la pelvis maternaAplique al lado izquierdo de la pelvis materna La curva cefálica hacia la vulvaLa curva cefálica hacia la vulva Extremidad o rama en vertical al iniciarExtremidad o rama en vertical al iniciar Aplique al lado izquierdo de la cabeza fetalAplique al lado izquierdo de la cabeza fetal La mano derecha protege el tejido materno, aplique La mano derecha protege el tejido materno, aplique

fuerzafuerza Repita para el lado derechoRepita para el lado derecho Articule los mangos y ciérrelosArticule los mangos y ciérrelos

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Verif icando la Aplicación del FórcepsVerif icando la Aplicación del Fórceps

((PPosition osition FFor or SSafety) Posición de afety) Posición de SeguridadSeguridad La fontanela La fontanela PPosterior a mitad de camino osterior a mitad de camino

entre las extremidades o ramas, 1 cm sobre entre las extremidades o ramas, 1 cm sobre el plano de las extremidades o ramasel plano de las extremidades o ramas

FFenestraciones admiten no más de la punta enestraciones admiten no más de la punta del dedodel dedo

SSuturas: lamboidal arriba y equidistante de la uturas: lamboidal arriba y equidistante de la superficie superior de cada paleta: sagital en superficie superior de cada paleta: sagital en línea media.línea media.

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GG ((GGentle traction) Tracción delicada = entle traction) Tracción delicada =

Maniobra de PajotManiobra de Pajot Tracción del eje sigue a la curva pélvicaTracción del eje sigue a la curva pélvica La tracción inicial hacia abajo, luego barrido a lo La tracción inicial hacia abajo, luego barrido a lo

largo, arco en forma de Jlargo, arco en forma de J Mano que no se usa ejerce tracción hacia abajo, Mano que no se usa ejerce tracción hacia abajo,

causando 2 vectores de fuerza: causando 2 vectores de fuerza: horizontalhorizontal hacia hacia afueraafuera y y vertical hacia abajovertical hacia abajo..

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HH ((HHandle elevated vertically, to follow J-shaped pelvic andle elevated vertically, to follow J-shaped pelvic

curve) Suspenda elevando verticalmente, para seguir curve) Suspenda elevando verticalmente, para seguir la forma de J de la curva pélvicala forma de J de la curva pélvica

II (Evaluate for (Evaluate for II ncision) Evalúe por incisión ncision) Evalúe por incisión

(episiotomía)(episiotomía) JJ

(Remove forceps when (Remove forceps when jj aw is reachable) remueva el aw is reachable) remueva el fórceps cuando la mandíbula es alcanzablefórceps cuando la mandíbula es alcanzable

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Cuidados Post-FórcepsCuidados Post-Fórceps

Examen cervical y vaginalExamen cervical y vaginal Evidencia de trauma al nacimientoEvidencia de trauma al nacimiento Fractura de clavículaFractura de clavícula CéfalohematomaCéfalohematoma Laceraciones-abrasionesLaceraciones-abrasiones Parálisis del nervio facialParálisis del nervio facial Las marcas del fórceps son normales, Las marcas del fórceps son normales,

benignas.benignas.

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Elección del InstrumentoElección del Instrumento

VacumVacum Fácil de aplicarFácil de aplicar Sigue automáticamente la curva pélvicaSigue automáticamente la curva pélvica Se aplica menos fuerza a la cabeza pélvicaSe aplica menos fuerza a la cabeza pélvica Menor cantidad de laceraciones cervicales y Menor cantidad de laceraciones cervicales y

vaginalesvaginales Se puede aplicar sin mucho conocimiento de Se puede aplicar sin mucho conocimiento de

la posición de la cabeza fetalla posición de la cabeza fetal

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Elección del InstrumentoElección del Instrumento

FórcepsFórceps Puede influir sobre la rapidez del parto Puede influir sobre la rapidez del parto Se puede usar en malas presentacionesSe puede usar en malas presentaciones Se puede usar para rotacionesSe puede usar para rotaciones

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ResumenResumen

10-15% de todos los partos vaginales requieren 10-15% de todos los partos vaginales requieren de parto instrumentadode parto instrumentado

Todos los proveedores de atención materna Todos los proveedores de atención materna deben estar familiarizados con los instrumentos deben estar familiarizados con los instrumentos y técnicas para su usoy técnicas para su uso

La Nemotecnia A J proporciona un método La Nemotecnia A J proporciona un método sistemático para el parto asistidosistemático para el parto asistido

Los proveedores deben estar advertidos de las Los proveedores deben estar advertidos de las complicaciones y contraindicaciones de estos complicaciones y contraindicaciones de estos procedimientos.procedimientos.

parto vaginal asistido

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