parto normal x cesárea
TRANSCRIPT
Parto Normal x Cesárea
À luz das evidências atuais
Melania Amorim
UFCG – IMIP
Ao meu Pai, Joaquim
Amorim Neto, com
quem aprendi o ofício
de parteira
Medicina João Pessoa, 1961
A prática da MBE consiste na integração de:
O que é?
As características e expectativas dos pacientes
Experiência clínica individual
com
As melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas
e
Medicina Baseada em Evidências
HISTÓRIA DA CESARIANA
DAS ORIGENS “Caedere” – CORTAR Lex Regis de Inferendo Mortis – Lex Cesarea Cesárea em mulheres vivas – referências no
Talmude (Karyath Habbeten) 1500: primeiro relato de cesariana em mulher
viva (Jacob Nuffer, castrador de porcos) Rousset (1581) – compêndio sobre a cesárea
Parto Normal x Cesárea
HISTÓRIA DA CESARIANA Pouca popularidade nos séculos XVII e XVIII
(predomínio de versão, embriotomia) 1ª. cesárea no Brasil (1817): Correia Picanço (?) Joulin (1867): 67 cesáreas em Paris, apenas 6
mulheres escaparam da morte Porro (1876): cesárea-histerectomia Keher (1881): cesariana segmentar Mortalidade materna final do século XIX: 25%-35%
Parto Normal x Cesárea
CESARIANA NO SÉCULO XX
Fernando Magalhães (1915): exteriorização uterina
Kerr (1921): incisão segmentar arciforme
Progressos na técnica cirúrgica e anestésica
Advento da antibioticoterapia
Uso de opióides
Elevação progressiva das taxas de cesariana em todo o mundo
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Taxas de cesárea em diversos países do mundo
Parto Normal x Cesárea
Taxas de cesárea no Brasil
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
1995 2000 2005
Parto Normal x Cesárea
Fonte: Dados do SINASC – DATASUS/SINASC
Dados da Saúde Suplementar – SIP/ANS
Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrência Recife, 2004
2004
Hospital de ocorrência
Tipo de parto
Vaginal Cesárea Total % cesáreas
IMIP 3533 2136 5669 37,7
HAM 971 1304 2275 57,3
HBL 1448 1201 2649 45,3
CISAM 2865 1419 4284 33,1
HC 789 997 1786 55,8
UM BARROS LIMA 3499 1433 4932 29,1
UM BANDEIRA FILHO 2552 926 3478 26,6
UM ARNALDO MARQUES 1762 568 2330 24,4
HOSP PORTUGUÊS 32 297 329 90,3
HOSP MEMORIAL SAO JOSÉ 35 336 371 90,6
HOSP SANTA JOANA 57 696 753 92,4
HOSP ESPERANÇA 152 1739 1891 92,0
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR
Hospital de ocorrência
Tipo de parto
Vaginal Cesárea Total % cesáreas
IMIP 3509 2248 5757 39,0
HAM 1209 1579 2788 56,6
HBL 1567 1350 2917 46,3
CISAM 3036 1731 4767 36,3
HC 943 1176 2119 55,5
UM BARROS LIMA 4126 1467 5593 26,2
UM BANDEIRA FILHO 902 320 1222 26,2
UM ARNALDO MARQUES 2760 900 3660 24,6
HOSP PORTUGUÊS 27 182 209 87,1
HOSP MEMORIAL SAO JOSÉ 32 342 374 91,4
HOSP SANTA JOANA 53 739 792 93,3
HOSP ESPERANÇA 121 1965 2086 94,2
Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrência Recife, 2005
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR
Hospital de ocorrência
Tipo de parto
Vaginal Cesárea Total % cesáreas
IMIP 2775 2168 4943 43,9
HAM 1014 1538 2552 60,3
HBL 1430 1530 2960 51,7
CISAM 2341 1570 3911 40,1
HC 692 1183 1875 63,1
UM BARROS LIMA 3732 1335 5067 26,3
UM BANDEIRA FILHO 2009 835 2844 29,4
UM ARNALDO MARQUES 2330 864 3194 27,1
HOSP PORTUGUÊS 31 496 527 94,1
HOSP MEMORIAL SAO JOSÉ 16 232 248 93,5
HOSP SANTA JOANA 71 748 819 91,3
HOSP ESPERANÇA 96 1880 1976 95,1
Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrência Recife, 2006
Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR
CESÁREA NO IMIP
Parto Normal x Cesárea
INDICAÇÃO N %APRESENTAÇÃO ANÔMALA 51 9,4BISHOP DESFAVORÁVEL/ FALHA DE INDUÇÃO 50 9,2
CESÁREA ANTERIOR 25 4,6DISTOCIA/DCP 97 17,9MALFORMAÇÃO FETAL 26 4,8OUTRAS 101 18,7PRÉ-ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA 36 6,7SFA 56 10,4SFC/ OLIGO-HIDRÂMNIO 99 18,3TOTAL 541 100,0COUTINHO, 2007
HÁ LIMITES PARA A PROPORÇÃO DE CESÁREAS? Cesarianas BEM indicadas = SALVADORAS Curva em “U” Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al,
1993); Taxa até 10%, não superior a 15% =>
recomendação da OMS (1985); Taxa razoável não deve ser menor do que 15%,
nem maior do que 25% (Freitas et al., 2006)
Parto Normal x Cesárea
RECOMENDAÇÕES DA OMS Cesárea deve corresponder a no máximo 15%
dos partos (10% de baixo-risco, 20% de alto-risco) => padrão dos países desenvolvidos
BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005)
Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada pelo Chile
Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no serviço privado em torno de 80%
Parto Normal x Cesárea
FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA Conveniência obstétrica Falta de treinamento para situações
inesperadas durante o parto Falta de integração entre os serviços de pré-
natal e assistência ao parto Ao contrário do propalado, a maioria das
mulheres preferem o parto normal (Potter, 2001; Althabe, 2004)
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
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CESARIANAS DESNECESSÁRIAS
Motivos da mulher/família
Medo do parto/ medo da dor
Medo de lesão fetal
Medo de lesão genital/ disfunção sexual
Experiências anteriores traumáticas
Modificações culturais – tecnologia como bem de consumo
Relação médico/paciente assimétrica – não exercício da autonomia feminina
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CESARIANAS DESNECESSÁRIASAumento da medicalização da sociedade
Capacitação insuficiente para assistência ao parto normal distócico
Maior domínio da técnica de cirurgia cesariana
Estrutura hospitalar desfavorável para acompanhamento do trabalho de parto
Conveniência
Utilização indiscriminada de métodos de monitorização fetal intraparto
Pouca valorização da autonomia da mulher/ família na tomada de decisão sobre o parto
Motivos do médico
O QUE DIZEM AS MULHERESVantagens e desvantagens (ELAC, 2004) Parto normal: recuperação mais rápida, pós-parto
menos doloroso Cesariana: ausência de dor durante o
procedimento A cesariana só deveria ser realizada quando não
há alternativa Estudos qualitativos: EMPODERAMENTO,
REALIZAÇÃO, AUTO-ESTIMA
Parto Normal x Cesárea
PARTO NORMAL
Forma de nascimento natural e fisiológica
Estudos evidenciam que, se a gestante fosse
jogada à própria sorte, em mais de 92% das
vezes ela teria seu filho sem problemas
Recuperação imediata
Parto Normal x Cesárea
PARTO NORMAL
Menor risco de complicações pós-parto
Menor gravidade das complicações pós-parto
Menor risco de infecção puerperal
Menor risco de desconforto respiratório neonatal
Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal
Maior facilidade para amamentação
Parto Normal x Cesárea
PARTO NORMAL
O que se alega CONTRA?
Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da
mãe, da família e do médico)
Medo da dor, do cansaço e da fadiga
Receio de tocotraumatismos e hipóxia
Receio de IUE e distopias
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA Maternos: lacerações acidentais, hemorragia,
infecção, embolia pulmonar, íleo paralítico, reações anestésicas. Pode influenciar futuras gestações
Neonatais: freqüência maior de SDRN e prematuridade iatrogênica
Para o binômio: interfere com o estabelecimento do vínculo e com a instalação da amamentação
Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos
Para a sociedade: custos financeiros e sociais
Parto Normal x Cesárea
CESÁREAO que se alega A FAVOR? Maior “segurança” para o bebê Menor risco de lesões do assoalho pélvico Evita a “dor” do parto Conveniência para a família e para o obstetra Maior segurança com as modernas técnicas cirúrgicas
e anestésicas Menor risco atual de infecção e tromboembolismo
(antibióticos, HBPM) Menor risco de processos por erro médico
Parto Normal x Cesárea
O QUE DIZEM AS EVIDÊNCIAS?
Parto Normal x Cesárea
Séries de casos
Caso-controle
Coorte
ECR
Revisão SistemáticaMetanálise
Opinião de especialistas
Níveis de Evidências
THE COCHRANE COLLABORATION
THE COCHRANE LIBRARY
http://www.cochrane.org
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C,
Gyte GML. Caesarean section for non-medical
reasons at term (24/04/2006)
Não existem evidências de ECR
Devem ser realizadas revisões sistemáticas dos
estudos observacionais e uma síntese dos dados
qualitativos
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
97.095 partos em 120 serviços da América Latina
(Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México, Nicarágua, Paraguai e
Peru)
Hospitais com taxas mais altas de cesárea
tiveram as maiores taxas de morbimortalidade
materna e neonatalVillar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Proportion of elective, emergency, and intrapartum caesarean deliveries according to type of institution and country
RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior
freqüência nos hospitais privados (51%)
Aumento até de 20% nas mortes maternas
Aumento de infecção puerperal e uso de antibióticos
Aumento das admissões em UTI neonatal
Aumento do parto prematuro
Aumento da mortalidade neonatal
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Parto Normal x Cesárea
Association between rate of caesarean delivery and maternal morbidity and mortality index and postnatal treatment with antibiotics
Parto Normal x Cesárea
Association between rate of caesarean delivery and intrapartum death (per 1000 births) and neonatal mortality (per 1000 livebirths)
Parto Normal x Cesárea
Association between rate of caesarean delivery and neonatal admission to intensive care for 7 days or more and preterm delivery
RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
O risco persistiu elevado mesmo quando foram
controlados os fatores potencialmente
confundidores (% primíparas, características da
instituição, nível de complexidade, gestações de
alto risco, complicações clínicas ou obstétricas,
apresentações não cefálicas, uso de analgesia
de parto e cesárea anterior)
Regressão linear e regressão logística múltipla
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
Os autores esperavam encontrar uma curva em
U para a relação entre taxas de cesariana e
prognóstico neonatal adverso, porém nenhum
padrão foi identificado (poucos hospitais com
baixas taxas de cesárea)
11 milhões de partos na América Latina: 35% de
cesáreas contra 15% (OMS) resultam em mais 2
milhões de cesáreas/ano
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)
Excesso de custo para uma cesárea não
complicada x um parto normal: $ 350,00 (Chile)
Em países desenvolvidos, para cada 1% de
aumento nas taxas de cesárea, há um aumento
de custo em torno de $ 9,5 milhões de dólares.
Este dinheiro poderia ser utilizado para
melhorar outras áreas de assistência materna e
neonatal, além de financiar pesquisas em SMI.
Parto Normal x Cesárea
CONCLUSÕES (OMS, 2005) Altas taxas de cesárea não indicam boa qualidade
de serviços de saúde Instituições com elevadas taxas de cesárea
devem investigar detalhada e rigorosamente os fatores associados à qualidade da assistência obstétrica e aos resultados perinatais de acordo com a população a que prestam assistência
Até o momento, esses serviços podem estar causando DANO (iatrogênico)
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA Estudo retrospectivo de 308.755 mulheres
canadenses com cesárea anterior Risco relativo de ruptura uterina: 0,65% no grupo
com prova de TP x 0,25% no controle (cesárea eletiva)
Cesárea eletiva aumentou o risco de morte materna: 5,6 por 100.000 x 1,6 por 100.000Wen et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004 Oct; 191(4):1263-9.
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA Estudo de coorte retrospectivo canadense
46.766 mulheres com cesariana eletiva por apresentação pélvica e 2.992.420 mulheres no grupo controle (parto vaginal)
Abril de 1991 a Março de 2005
Canadian Institute for Health Information Liu et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ February 13; 176(4): 455–460.
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA EM LONGO PRAZO Placentação anormal
Gestação ectópica
Hemorragia e histerectomia depois de evacuação uterina
Endometriose
Adenomiose
Aumento de readmissão hospitalar
Dificuldades emocionais
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA Placenta prévia e DPPNI
Estudo observacional de 5.146.742 gestações (USA, 1995-2000)
Cálculo do risco para PP e DPPNI na 2ª. gestação, de acordo com a via de parto na primeira
PP: 4,4 por 1.000 nascimentos na 2ª. gravidez pós-cesárea x 2,7 por 1.000 pós parto normal
DPPNI: 6,8 por 1.000 x 4,8 por 1.000 nascimentos
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA
Regressão logística múltipla para controle de variáveis
confundidoras
OR ajustada de placenta prévia: 1,47 (1,41 – 1,52)
OR ajustada de DPPNI: 1,40 (1,36 – 1,45)
Yang et al. Association of caesarean delivery for first birth with placenta
praevia and placental abruption in second pregnancy. BJOG 2007
May;114(5):609-13.
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA
Readmissão materna pós-parto
Coorte de base populacional
900.108 canadenses (1997/1998, 2000/2001)
Risco de readmissão: 2,7% (cesárea) x 1,5% (parto
normal)
OR = 1,9 (1,8 – 1,9)
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA
Causas de readmissão: lesões pélvicas, complicações obstétricas, tromboembolismo e infecção puerperal
Também se observaram maiores taxas de readmissão e morbidade em casos de parto instrumental (2,2% FÓRCEPS e 1,8% VÁCUO x 1,5%)
OR FÓRCEPS: 1,4 (1,3 – 1,5)
OR VÁCUO: 1,2 (1,2 – 1,3)
Liu et al. Risk of maternal postpartum readmission associated with mode of delivery. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):836-42.
Parto Normal x Cesárea
RISCOS DA CESÁREA Artigo da Birth (setembro, 2006): risco de
mortalidade neonatal e infantil na primeira cesárea em mulheres sem risco indicado (em torno de 6.000.000 nascimentos)
Risco de morte neonatal: Cesárea: 1,77 por 1.000 nascimentos
Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentosMacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘‘No Indicated Risk,’’ United States, 1998–2001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
IUE, Incontinência Fecal e Distopias Dados da revisão sistemática da Cochrane sobre
parto pélvico (cesárea eletiva x parto vaginal)
Cesárea eletiva: aumento da morbidade materna em curto prazo (RR=1,29 ; IC 95%=1,03 – 1,4), maior risco de dor abdominal com 3 meses, de constipação e dispareunia com 2 anos
Parto normal: maior risco de IUE e dor perineal com 3 meses, sem diferença com 2 anos. Não houve aumento do risco de incontinência fecal
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA A PEDIDO
NIH State-of-the-Science Conference, março de
2006 (Bethesda)
“Cesarean delivery on maternal request”
BIRTH (setembro): número completo
Tendências, riscos, benefícios e futuras
pesquisas nos EUA
Editorial
Parto Normal x Cesárea
“ The conceptual core of the conference was based on a
false paradigm that mothers are requesting cesareans.
For the panel to infer from patient charts and birth
certificates of cesarean sections performed for no
medical indications that it was mothers themselves
who asked for the surgical procedure is unadulterated
fraud. For 2 ½ days the conference proceeded as if
maternal request cesareans was a validated reality.’’
JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA A PEDIDO Listening to Mothers: menos que 1% das
mães que tiveram uma 1ª. cesárea tinham realmente solicitado sua realização!
Childbirth Connection. New National Survey Results from Mothers Refute Belief That Women Are Requesting Cesarean Sections Without Medical Reason. Press release. Marth 20, 2006.
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA A PEDIDO McCourt et al. Elective Cesarean Section and
Decision Making: A Critical Review of the Literature. Birth (March) 2007; 34 (1): 65 – 79
Revisão de 17 estudos evidenciando que a preferência materna por cesárea em todo o mundo varia entre 0,3 e 14,0%
Estudos quantitativos e qualitativos => não foi possível realizar metanálise
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA A PEDIDOAlthough available evidence suggests that few women want a cesarean section in the absence of any clinical reason, several recent articles have called for a trial of routine cesarean section versus vaginal birth in low-risk women. The lack of clarity of clinical evidence about the risks or benefits of cesarean section for low-risk women, and perceived demand for cesarean section among women, have been cited as justification for conducting a trial. Since the weight of available clinical evidence suggests that risk of maternal mortality is 3–5 times higher with cesarean section, and risk of major maternal morbidity is greater, even with elective cesarean section when confounding factors are controlled for, the "demand" for cesarean section among women would need to be extremely strong to justify such a trial from an ethical standpoint.
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL
1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço
público e 519 do setor privado)
80% preferiam parto normal
Taxas reais: 31% no setor público e 70% no setor
privado
No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS
Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
65
“O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesárea é o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos médicos, não tem sustentação na opinião declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicação entre médicos e mulheres grávidas talvez possa contribuir para a melhoria da situação atual.”
Opinião das mulheres e dos médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto
Anibal Faúndes, Carla Simônia de Pádua, Maria José Duarte Osis, José Guilherme Cecatti, Maria Helena de Sousa (CEMICAMP)
Rev. Saúde Pública 2004; 38(4): 488-494
Parto Normal x Cesárea
66
Pode a mulher optar pela cesariana sem indicação clínica
Pode o médico realizar um procedimento cirúrgico sem um critério clínico preciso ? Pode o médico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferência expressa pela mulher/família pelo parto normal
Parto Normal x Cesárea
67
CESÁREA POR CONVENIÊNCIA E A ÉTICA MÉDICA
(Faúndes e Perpétuo, 2002)
http://www.cremesp.org.br/revistasermedico/sermedico040506_2002/sintonia.htm
Parto Normal x Cesárea
68
Considerar os princípios de autonomia, beneficiência e não maleficência na tomada de decisão sobre o tipo de parto
Buscando
Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decisões sobre a sua saúde; associar a responsabilização com a capacitação permanente dos profissionais que atuam na assistência ao parto, visando a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas ou terapêuticas
CESÁREA POR ESCOLHA MATERNA Estudos indicam que a maioria das mulheres que
“preferem” cesárea mudam de idéia depois de intervenções pré-natais
Principais motivos para solicitação de cesárea: medo da dor, ansiedade, receio de perda do controle e preocupação com lesão ou morte fetal (Wiklund et al., 2006)
No estudo norueguês, 86% das mulheres solicitando cesárea mudaram de idéia e 69% tiveram parto normal (Nerum et al., 2006)
Parto Normal x Cesárea
CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006
(43,9%)
Primíparas sem fatores de risco: 25%
Gestações de alto-risco => ANTECIPAÇÃO DO PARTO
VBAC
Gestação gemelar
Parto pélvico
Parto Normal x Cesárea
GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação
obrigatória de cesárea
Disponibilidade de métodos para preparo cervical e indução do parto Ocitocina
Misoprostol
Prostaglandinas
Hialuronidase
Sonda de Foley
Parto Normal x Cesárea
GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO
Situações freqüentes com benefício MATERNO de um parto transpelvino:
Cardiopatias (a maioria)
Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia
Diabetes mellitus
Doença tromboembólica
Síndrome HELLP
Cuidados: monitorização da vitalidade fetal
Parto Normal x Cesárea
PARTO PÉLVICO 3% das gestações a termo
Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto
normal (morte perinatal/neonatal)
Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos
significativos no follow-up com dois anos (DNPM)
Reavaliação em 5 anos
Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–25.
Parto Normal x Cesárea
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Hofmeyer e Hannah, 2003: 3 ECR (n=2396)
CESÁREA PROGRAMADA:
Redução de morte neonatal e perinatal (RR=0,33; IC 95% = 0,19 – 0,56)
Redução de escores de Apgar <4 no 5º. minuto (RR=0,11; IC 95%=0,01 – 0,88)
Redução de pH do sangue do cordão < 7,0 (RR=0,15; IC 95% = 0,03 – 0,68)
Não houve redução de tocotraumatismos neonatais
Parto Normal x Cesárea
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Conclusões dos revisores A cesariana programada, comparada com o parto
vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade neonatal grave, às custas de incremento da morbidade materna (30%).
Os dados não podem ser generalizados para locais onde não há recursos para cesárea de emergência ou para métodos de assistência ao parto diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados.
Parto Normal x Cesárea
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Conclusões dos revisores Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de
decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto pélvico.
Implicações para a prática O único resultado relevante foi a redução da mortalidade
neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%)
Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um caso
de morte neonatal
Parto Normal x Cesárea
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
Implicações para a prática Uma política de cesariana programada para os casos de
apresentação pélvica não aumenta as chances de
nascimento cefálico (o que acontece com a prática de
VCE) e não elimina completamente os riscos associados
ao parto pélvico. With a policy of routine caesarean section for breech presentation
at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be
eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal
Parto Normal x Cesárea
Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal
Parto Normal x Cesárea
RESULTADOS DO TERM BREECH TRIAL Holanda: aumento da taxa de cesárea por
apresentação pélvica de 57% para 81% Dutch Maternal Mortality Committee, 2000 – 2002 4 mortes maternas pós-cesárea eletiva por
apresentação pélvica (7% das mortes maternas) 2 casos: tromboembolismo (obesas) 2 casos: sepse (1 não recebeu antibioticoprofilaxia) Taxa de fatalidade: 0,47 por 1000 cesarianas
Schutte et al. Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(2):240-3.
Parto Normal x Cesárea
ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO Versão cefálica externa (revisão sistemática da
Cochrane, 1996): redução de 72% do risco de parto não-cefálico e 45% do risco de cesariana (5 ECR, 433 mulheres)
Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da Cochrane, 2005): parece benéfica em reduzir necessidade de VCE e uso de ocitocina; necessidade de mais evidências (3 ECR, 597 mulheres)
Assistência ao parto pélvico (recomendações)
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Parto Normal x Cesárea
Versão cefálica externa
Parto Normal x Cesárea
Versão cefálica externa
Parto Normal x Cesárea
Moxabustão para versão cefálica: BL67
Parto Normal x Cesárea
Moxabustão para versão cefálica
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ECR não foram identificados na revisão sistemática da
Cochrane
Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau de recomendação B) mostram que:
O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos
O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em decorrência da ruptura é de 0,05%
(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.
Parto Normal x Cesárea
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ECR não foram identificados na revisão sistemática da
Cochrane
Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau de recomendação B) mostram que:
O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos
O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em decorrência da ruptura é de 0,05%
(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.
Parto Normal x Cesárea
VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans) Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres
com cesárea anterior:
20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas
VBAC: 75,5% com uma cesárea anterior e 74,6% com duas cesáreas
Aumento da morbidade materna no grupo com 2 cesáreas (OR = 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO.MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8
Parto Normal x Cesárea
Complicações de 3 ou mais cesáreas Perda sanguínea excessiva (7,9%)
Aderências (46,1%)
Dificuldade de extração fetal (5,1%)
Acretismo placentário (1,4%)
Necessidade de histerectomia (1%)
Qualquer complicação: risco 2 vezes maior (8,7% x 4,3%) em relação a UMA cesárea anteriorNISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.
Parto Normal x Cesárea
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DAS CESÁREAS
OBSTETRAS
HOSPITAIS
OPERADORAS (PLANOS DE SAÚDE)
SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
MULHERES
SOCIEDADE
Parto Normal x Cesárea
PARA OS OBSTETRAS Respeito à autonomia da paciente Evitar a primeira cesárea Tentar um ou mais VBAC – risco absoluto de
ruptura uterina baixo e maior morbidade materna na cesariana de repetição
Buscar habilitação em procedimentos como versão externa, parto normal em apresentação pélvica, manobras para distocias
Usar o partograma – diagnóstico correto de DCP
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE CESÁREAS
PARA OS OBSTETRAS Optar pelo parto vaginal em gestação gemelar,
com o 1º. feto em apresentação cefálica, na ausência de contra-indicações.
Evitar a internação precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenções.
Preferir a ausculta fetal intermitente e evitar falsos diagnósticos de “sofrimento fetal”
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE CESÁREAS
PARA OS HOSPITAIS Organizar o espaço físico de forma a contemplar
quartos PPP/PP, espaço para deambulação e participação do acompanhante
Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de plantão, para assistência ao parto
Incentivar o uso do partograma Desenvolver protocolos clínicos para orientação das
decisões em situações de distocias Incentivo ao Parto Normal nos programas de RM
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE CESÁREAS
PARA OS HOSPITAIS Monitorar as taxas e indicações de cesáreas Implantar o sistema de ‘Segunda Opinião’ para
confirmação das indicações de cesarianas Organizar reuniões clínicas para discussão de
casos e condutas Capacitação e treinamento da equipe obstétrica Integrar enfermeiras obstétricas e doulas na
atenção ao trabalho de parto e parto Planos de ação e projetos de pesquisa
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE CESÁREAS
EM SUMA: O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefícios
para o binômio mãebebê
Cesariana deve ser restrita às indicações específicas, quando representa uma cirurgia SALVADORA
EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA!
Discutir as indicações mais freqüentes e solicitar segunda opinião (ATALLAH et al., 2004)
Permitir a chance de um ou mais VBAC
Parto Normal x Cesárea
http://www.orkut.com/CommMsgs.aspx?cmm=1615199&tid=2555249146605964507&kw=por+que+parto+normal&na=1&nst=1
POR QUE O PARTO NORMAL É PREFERÍVEL À CESÁREA?