particularités des traumatismes chez l’enfant · quelques chiffres • première cause de...
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Particularités des
traumatismes chez l’enfant
Sébastien Redant
Service des Urgences
Hôpital Universitaire Des Enfants Reine Fabiola
SEMIN
AIRE
S IRIS
Quelques chiffres
• Première cause de décès et de handicap
chez l’enfant de plus d’un an dans le
monde
• 80 à 90% de traumatismes fermés
• Polytrauma = 70% de trauma crânien
associé
• 75% de décès par traumatisme crânien
• Potentiel de récupération > adulte
SEMIN
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S IRIS
Plan
• Considérations générales
• Trauma cérébral
• Trauma cervical
• Trauma thoracique
• Trauma abdomo pelvien
• Trauma des membres SE
MINAIRE
S IRIS
Cinématique du Trauma
Tissus graisseux peu important
Élasticité augmentée des tissus connectifs
Distance moindre des organes à la peau
Squelette moins calcifié
Lésions internes
importantes sans lésions
externes apparentes
Transmission directe d’énergie cinétique
dans des volumes plus petits
Déformation plus
importante avant la
rupture
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Physiopathologie
Décès
Hypoxie Hémorragies
massives
Atteintes du
système nerveux
central
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Hypoxie
Détresse respiratoire
Tachypnée
Tirage
Défaillance majeure
Apnée
Épuisement
Ventilation alvéolaire =
Rythme x Profondeur mouvements respiratoires
O2
Assistance
ventilatoire SEMIN
AIRE
S IRIS
Hémorragies
Résistances vasculaires
périphériques
Résistances vasculaires
centrales
Perfusion cutanée
(marbrure, température, TRC)
État de conscience altéré
Pouls filant
Diurèse Tachycardie Signe le +précoce
SEMIN
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S IRIS
Hémorragies
20 ml/Kg
Cristalloïde
Restauration volume
circulant
Augmentation transitoire
de la TA
Dilution masse
résiduelle des GR
Dilution artificielle et
trompeuse de l’HCT
Incidence lésions
cérébrales > Incidence
choc hémorragique
SEMIN
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Lésions cérébrales
Lésions secondaires
à l’hypoxie et à
l’hypoperfusion
Lésions majeures
rapidement
mortelles
Le plus
fréquent SEMIN
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S IRIS
Pediatric Trauma Score
• score +12 to -4
• 0% mortalité 8
• 45% = 2
• 100% = 0
• transfert vers centre de référence si PTS <8
ouvertes Fermées aucune Fractures
Maj. min none Plaies
coma obnubilé Éveillé
Neuro
compro
mises mainten
ues
Nles LVAS
<50 50-90 >90 TA syst
<10 10-20 >20 Poids (Kg)
-1 +1 +2
SEMIN
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S IRIS
Plus lourde
Musculature de la nuque plus
faible que chez l'adulte
Boîte crânienne moins épaisse,
élastique et compliante
SEMIN
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S IRIS
Hématome extra-dural
• 1% des TC, 10% TC sévères
• Lacération d’une artère méningée sur fracture
• Intervalle libre rare
• Ne dépasse pas les sutures
• Évolution vers engagement
• Spoliation sanguine++
SEMIN
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S IRIS
Hématome sous-dural
• 30% des TC
• Arrachement des
veines cortico durales
• Enfants secoués,
maltraitance
SEMIN
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S IRIS
“Cerebral brain swelling”
Moins myélinisé
+ riche en eau en développement
Réponse typique aux lésions par l’hyperhémie et par l’œdème.
SEMIN
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S IRIS
Lésions axonales diffuses
• 96% des TC sévères
• Structures densité et cohésion
différentes
• Faible myélinisation
– Anoxie
– HTIC
• Potentiel de récupération
important
SEMIN
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S IRIS
Lésions axonales diffuses
.
Paterakis J Trauma. 2000;49:1071–1075
Lescot Ann Fr Anes Rea 2005
SEMIN
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S IRIS
F. Wijdicks NEJM 2001 (344) : 1215-1221
SEMIN
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S IRIS
Hypoventilation marquée Ventiler BVM
Intubation et ventilation mécanique
Obstruction des voies
aériennes supérieure
Ouverture voies aériennes, jaw trust
Aspiration +/- IOT
Choc sans bradycardie Remplissage jusqu’à euvolémie
Recherche saignement +/- vasopresseur
Choc avec bradycardie Remplissage vasculaire
Recherche trauma cervical +/- vasopresseur
Convulsions Anticonvulsivants
Coma Intuber si Glasgow < 8/15
Prise en charge traumatisme crânien grave
Signes d’engagement Hyperventilation, mannitol,
thiopental, SSH
HTIC Chirurgie +/-
CT cérébral
SEMIN
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• Proportion importante tête
• Faiblesse relative muscles du cou
• Horizontalisation des facettes articulaires
• Laxité des ligaments cervicaux et
thoraciques
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A. Airway
Position neutre
Extension et antépulsion de la machoire
Attention lésions rachis !!!
Hyperextension C1-C2
Hyperflexion C5-C6
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Epidémiologie des SCIWORA
Enfants +++
18 trauma médullaires / an / million d’enfants
SCIWORA = 20-30% trauma médullaires
AVP: ceinture de sécurité
Rachis cervical+++
- <3 ans: Sup, déficit neuro sévère
- >3 ans: Inf
SEMIN
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S IRIS
Trauma thoracique
Particularités Conséquences
Trachée courte, étroite et compressible
Médiastin très mobile
Capacité résiduelle fonctionnelle diminuée
Ossification progressive de la cage thoracique
Grande élasticité de la paroi thoracique
Détresse respiratoire précoce PNO sous tension (fréquent) Evolution rapide vers l’hypoxémie # de côtes, volet thoracique (rare) Lésions internes sans signes externes
Contusion pulmonaire (fréquentes)
SEMIN
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La contusion pulmonaire
• Le plus fréquent
• Non segmentaire, « croissants moulant le grill », partie post
• 25% Radio de thorax normale la première heure
• Pas de corrélations images/gravité
SEMIN
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S IRIS
Rupture Aortique
• 0.1% traumas fermés
Age (passager, volant)
Elasticité Aorte, thorax
Traumas à haute énergie
Associé polytrauma
SEMIN
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Stridor, tirage,
entrée d’air
Obstruction des VAS Aspirer, extraction CE,
IOT
Hypoventilation avec
plaie thoracique
PNO ouvert Pansement 3 cotés
Drain, fermer 4° coté
Mvt paradoxal,
# costales multiples
Volet thoracique O2, analgésie +/- IOT
Entrée d’air ,trachée
dépl., hypersonorité
Pneumothorax sous
tension
KT 2° espace suivi drain
5° espace
Matité, hypotension Hémothorax massif Remplissage, drain +/-
thoracotomie
Entrée d’air nle, dist
jugulaire, hypotension,
cyanose,pouls paradoxal,
bruits cardiaque
Tamponnade Ponction péricardique
sous xyphoïdienne
Thoracotomie
Trouble du rythme,
hypotension
Contusion cardiaque Traitement de soutient
Prise en charge
SEMIN
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S IRIS
Trauma abdominal
• Abdomen protubérant
– avec viscères pleins + larges, + mobiles et moins protégés par la graisse
– côtes non complètement ossifiées
– musculature abdominale moins développée
– vessie intra-abdominale
– dilatation gastrique fréquente
• Vasoconstriction splanchnique + efficace
maintient de la PA malgré spoliation sanguine 30 à 40 % de la volémie
SEMIN
AIRE
S IRIS
• Attitude conservatrice
• Suivi clinique, HCT, Echo, TDM
• Perforation organe creux !!!
SEMIN
AIRE
S IRIS
Fractures supracondyliennes
Fracture non
déplacée,
seule la
corticale
antérieure est
atteinte
Fracture
postérieure peu
importante, les
deux corticales
sont rompues
Bascule
importante mais
les deux
corticales restent
en contact
Bascule
importante,
les deux
fragments
ont perdu
tout contact
SEMIN
AIRE
S IRIS
Aphorismes de la traumatologie
pédiatrique
Tout traumatisme mineur doit être guéri à
7 jours renouveller le bilan radio
Persistance des symptômes au delà de
21 jours radio + imagerie « lourde »
Se méfier des diagnostics d’entorse sévère
ou d’hématome profond SEMIN
AIRE
S IRIS
• 14 ans, douleur à
l’épaule droite
irradiant qui
« tire dans le
thorax »
• Fracture ? SEMIN
AIRE
S IRIS