parte i: la base de una tensiÓn neural … · de una lesión del sistema nervioso, ......

LA BASE DE UNA TENSIÓN NEURAL ADVERSA

PARTE I:

INTRODUCCIÓN

Para interpretar con exactitud los signos y síntomasde una lesión del sistema nervioso, un fisioterapeuta ne-cesita comprender su anatomía estática y dinámica; yesta comprensión es también fundamental para unamovilización segura y efectiva.

Este capítulo es un estudio de la anatomía y fisiologíaasociadas al movimiento del sistema nervioso. En el con-texto, el estudio del movimiento del sistema nervioso noes diferente al de la articulación o del músculo. El sistemanervioso está estructurado primariamente para conducirimpulsos. El objetivo principal del capítulo es mostrarque la función de conducción de impulsos está sustenta-da por la anatomía, que permite la conducción acomo-dándose a los movimientos del cuerpo.

Dado que el capítulo está dirigido fundamentalmentehacia la anatomía funcional del sistema nervioso relacio-nada con la función de su propio movimiento, puede pa-recer que se descuida la importantísima función de laconducción de impulsos. Sobre este tema existen textosmuy valiosos. Entre otros se recomiendan los de Walton(1982), Mathers (1985) y Bowsher (1988).

El concepto del tracto de tejidocontinuo

Parece que los sistemas nerviosos periférico y centraltienen que ser considerados como uno solo desde elmomento en que forman un tracto de tejido continuo.Para la mayoría de las funciones, cualquier división encomponentes periféricos y centrales sólo puede ser arti-ficial.

El sistema es un continuum en tres vías. En primerlugar, los tejidos conectivos son continuos, si bien en for-matos diferentes, tales como el epineuro y la duramadre.Un único axón puede asociarse con varios de estos tejidos

1. Anatomía funcional y fisiología del sistema nervioso

conectivos. En segundo lugar, las neuronas están interco-nectadas eléctricamente de forma que, por ejemplo, unimpulso generado en el pie puede ser recibido en el cere-bro. Por último, el sistema nervioso puede ser tambiénconsiderado como químicamente continuo. Los mismosneurotransmisores existen también, tanto periférica co-mo centralmente, y hay un flujo de citoplasma dentro delos axones.

No existe ninguna otra estructura en el cuerpo consemejante capacidad de conexión. El esfuerzo impuestoal sistema nervioso periférico durante el movimiento estransmitido al sistema nervioso central. Inversamente, latensión puede ser transmitida desde el sistema nerviosocentral al sistema nervioso periférico.

Si el sistema nervioso tuviera que ser consideradocomo un órgano en vez de cómo una estructura multi-segmentada, tal como se le considera comúnmente, elloconduciría a una mejor comprensión del sistema y delas patologías mecánicas y fisiológicas derivadas de la al-teración de sus mecanismos. Una de las mayores impli-caciones de “considerarlo como órgano” es la de que, sihay algún cambio en una parte del sistema, dicho cam-bio tendrá repercusiones en todo el sistema. El conti-nuo de tejido nervioso lo hace inevitable.

La necesidad de una anatomíaespecializada

Hay una considerable diferencia entre las característi-cas del sistema nervioso y las de otras estructuras corpo-rales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a ydesde esas otras estructuras. Esta característica subraya laimportancia de la mecánica normal del tejido neural y desus tejidos conectivos asociados.

Los seres humanos somos capaces de ejecutar movi-mientos altamente sofisticados, con el sistema nerviosotenso o distendido, estático o en movimiento. La observa-

13

nerviosas están también equipadas para manejar fuer-zas tensoras y compresoras. Al igual que los fascículosen el epineurio, los axones siguen un curso onduladoen los túbulos endoneurales. El leve curso ondulatorioseguido por los axones en los túbulos endoneuralespermite alguna elasticidad. Estas ondulaciones causanun fenómeno óptico conocido como las “bandas espi-rales de Fontana” –estas bandas desaparecen en las áre-as de compresión nerviosa (Mackinnon y Dellon,1988).

Parece como si la vaina de mielina poseyera unas ca-racterísticas que sirven a un propósito biomecánico.Cuando se estira una fibra nerviosa, la distancia interno-dal en las fibras mielinizadas se expande; de esta formasalvaguardan el menos protegido nódulo de Ranvier (DeRenyi, 1929; Landon y Williams, 1963). Con la exten-sión, las laminillas de la vaina de mielina se deslizan unassobre otras. Las hendiduras (hendiduras de Schmidt-Lan-termann) corren oblicuas al axón en la vaina de mielinay se parten al extenderse el nervio, ya que el cilindroejees más elástico que la mielina (De Renyi, 1929; Glees,1943; Robertson, 1958; Singer y Bryant, 1969) (véase lafig. 1.4). Es lógico asumir que si el axón se alarga, el diá-metro se hará más pequeño. Friede y Samorajski (1969)calcularon que las hendiduras permitirían una extensiónconsiderable y cambios de volumen del axón. Aparte deestas viejas referencias, no se ha prestado mucha atencióna las propiedades biomecánicas de la vaina de mielina.

Sin embargo, debe haber mecanismos adaptativos.Aquellos que se refieren al movimiento deben tambiénconsiderar el movimiento a nivel microscópico. Dadoque la menor desmielinización es una posible fuente degeneración de impulsos ectópicos (Calvin et al., 1982),la biomecánica anormal de la vaina de mielina tambiéncontribuye.

El nervio periférico soporta tres tipos de fibras nervio-sas: motrices, sensoriales y autónomas. Las fibras motricesdel cuerpo celular se originan en el cuerno ventral de la

16 MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Figura 1.3. Diagrama de neuronas mielinizadas y amielinizadas. A axones, MB membrana basal, VS vasos sanguíneos, E endoneurio, M mielina,NR nódulo de Ranvier, CS célula de Schwann, NCS núcleo celular de Schwann.

NCS

A

A

ECS

M NR NCS

MB VS

Figura 1.4. Representación mediante un diagrama de la biomecánica dela vaina de mielina. Con una extensión de la fibra nerviosa, laslaminillas de mielina resbalan unas sobre otras y la hendidura deSchmidt- Lantermann (HSL) se abre. CE cilindroeje, CS célula deSchwann, NR nódulo de Ranvier.

HSL CS NR

CE

xión/extensión muy adelantado respecto al neuroeje. Pa-rece probable que ocurra lo contrario cuando hay una ex-tensión vertebral. En los movimientos de flexión lateralesde la columna los tractos del lado convexo se estrecharánmás que los del lado cóncavo (véase la fig. 1.12).

Los axones del sistema nervioso central están bienprotegidos por una variedad de estructuras de tejido co-nectivo, pero, al igual que en el nervio periférico, las fi-bras nerviosas no carecen de su propia protección intrín-seca. En los movimientos fisiológicos normales las fibrasno tienen ningún problema en hacer su trabajo con losmovimientos corporales que ellas controlan vía conduc-ción. Los axones no están en línea, como incontables li-bros de texto afirman, sino dispuestos en pliegues y espi-rales que se enderezan cuando la médula espinal se elonga(véase la fig. 1.13). Las columnas posteriores se pliegan y

23ANATOMÍA FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

P

AC

D

NE

AL

CEq

FT

Figura 1.11. La dura y el neuroeje. AC alargamiento cervical, CEqcauda equina (cola de caballo), D dura, cortada y refleja, FT filumterminal tabique, P puente, NE nervio espinal, AL alargamientolumbar. Adaptado de Mathers (1985).

Figura 1.12. Tractos de la médula con la localización aproximada de losejes de flexión y extensión. Las columnas dorsales necesitarán moversemás lejos que otros tractos durante la flexión y la extensión. * Centroaproximado de rotación, C cuerpo, CS tracto corticoespinal, CDcolumnas dorsales, SG sustancia gris, EC tracto espinocerebelar, AEapófisis espinosa, ET tracto espinotalámico, LD ligamento denticular.

LD

AE

CD

CE

SG

EC

ET

C

Figura 1.13. Efecto de la elongación de un segmento de la médulaespinal humana tomada del área de la fisura media anterior y de lacomisura blanca anterior (x 525). A Efecto de la elongación como enuna flexión vertebral. B Efecto de acortamiento. Nótese la separación delas fibras nerviosas, en algunas áreas aumenta el grosor y a causa deldoblamiento de las fibras no pueden ser seguidas a través de su longitud.De Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervoussystem. Con permiso de Almqvist y Wiksell, Estocolmo, 1978.

A B

RESUMEN

Si se examina el sistema nervioso en términos de lascaracterísticas requeridas para mantener una conducciónde impulsos normal y los sistemas de transporte axonal,se hace claro que muchos de estos están relacionados conel movimiento corporal. Cada componente del sistemanervioso, desde el cilindroeje del nervio periférico hastala teca dural, posee características que lo protegen, y otrasestructuras relacionadas, durante el movimiento fisioló-gico normal. Como tal, no es diferente de una articulacióno de un músculo. Con tan maravillosas adaptaciones, estentador preguntar ¿Por qué debería ir algo mal? De he-cho, uno de los principales mensajes que me gustaría daren el libro es que las cosas pueden fácilmente ir mal conestos mecanismos de movimiento. Creo que estos meca-nismos que permiten el movimiento normal se deterio-ran con más intensidad y más frecuentemente de lo quese ha reconocido previamente. Las razones para esta pre-disposición a la lesión pueden generalizarse como com-plejidad de la estructura, conexiones íntimas a través delcuerpo y componentes multi-tejido que reaccionan a lalesión de forma diferente, aún influyendo al final en to-das las estructuras neurales y quizás no-neurales. Estotambién debe analizarse en términos de lo que los sereshumanos hacen a sus cuerpos.

39ANATOMÍA FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

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1963. Nuevas técnicas de tinte y reconocimiento podríanrevelar más información sobre las terminaciones nervio-sas de los nervi nervorum. Sólo podemos suponer que lasterminaciones nerviosas son nociceptivas. Los vasos san-guíneos del perineurio y del epineurio están inervadossimpáticamente (Hromada, 1963; Lundborg, 1970; Ap-penzeller et al., 1984; Thomas y Olssen 1985). Esto, sinduda, ayuda a mantener un entorno intrafascicular cons-tante.

Hromada (1963) también observó que los tejidos co-nectivos de la raíz dorsal y del ganglio simpático recibeninervación de fibras cuyos cuerpos celulares están locali-zados en los mismos ganglios. Una segunda fuente deinervación procede de las fibras que entran en el gangliodesde pliegues perivasculares asociados.

La inervación del sistema nervioso no se puede omi-tir –parece muy probable que desempeñe un papel enlos síndromes de tensión adversa–. Quizás nos podría-mos referir a la inervación como un mecanismo protec-tor del sistema nervioso, cuya producción de síntomases un aviso de que los mecanismos de conducción deimpulsos estarían en peligro por una causa mecánica oquímica.

INTRODUCCIÓN

La neurobiomecánica expuesta en este capítulo ha sur-gido de varias fuentes, como son los estudios sobre cadá-veres de hombres y animales, estudios humanos in vivoy observaciones quirúrgicas. Una combinación de estosantecedentes y mis propias observaciones clínicas ha per-mitido la formación de una hipótesis que une neurobio-mecánica y neuropatología y, en último lugar el alumbra-miento de técnicas de movilización. Esta hipótesis pareceser clínicamente válida y espero que estimulará la investi-gación en el área de la biomecánica del sistema nervioso.En esta área la documentación escrita es algo escasa. Hayalguna información sobre áreas de nervios normales, aun-que poca cosa disponible sobre el sistema nervioso com-pleto o las lesiones del sistema nervioso.

Sería conveniente incluir el sistema nervioso en unmodelo segmentario establecido de movimiento articu-lar, como el introducido por White y Panjabi (1978),un sistema de tratamiento como el de McKenzie (1981)o un modelo de movimientos combinados como el pro-puesto por Edwards (1987, 1988). Sin embargo, lacomplejidad de los mecanismos de movimiento y ten-sión en la biomecánica del sistema nervioso lo hace im-posible. Como he sugerido en la introducción, se re-quiere un enfoque con la mente abierta y multifactorialde los trastornos neurolocomotores que incluya el siste-ma nervioso.

Hay dos conceptos principales afines a los conceptosbiomecánicos relacionados con el sistema nervioso. Elprimero es el de la estructura adyacente al sistema nervio-so (al que nos referimos como interfaz mecánica), y losefectos de su biomecánica en el sistema. El segundo es laneurobiomecánica en sí misma, en la que pueden seridentificados dos amplios mecanismos del movimiento;deslizamiento a lo largo de la interfaz, y alargamiento.Estos conceptos han sido revisados previamente a susanálisis en el tronco y las extremidades.

La interfaz mecánica

Una de las características más importantes de la bio-mecánica del sistema nervioso, relacionada con la tera-pia manual, es la movilidad del sistema nervioso. Sumovilidad es tal que puede actuar dependiente o inde-pendientemente de las estructuras que comprende. Porejemplo, una sencilla Elevación de la Pierna Estirada*(SLR) implica movimiento y tensión del sistema ner-vioso en la pantorrilla y en el pie, aunque implicará unainsignificante actividad en las estructuras aneurales delpie. Sin embargo, si la SLR se realiza incluyendo unadorsiflexión del tobillo, las estructuras neurales de lapantorrilla y el pie perderán su independencia de las es-tructuras que las rodean y se verán afectadas por la posi-ción de la articulación. Así pues, la continuidad del sis-tema nervioso asegura su capacidad para moverse solo overse influenciado por las estructuras que lo rodean.Los considerables caminos para el diagnóstico y el trata-miento producidos por esta característica se expondránen los próximos capítulos.

Los tejidos interfácicos, o más específicamente, las in-terfaces mecánicas, son el punto central para el entendi-miento de la tensión adversa. La interfaz mecánica sepuede definir como “el tejido o material adyacente al sis-tema nervioso que se puede mover independientementedel sistema” (Butler, 1989) (véase la fig. 2.1). El músculosupinador, por ejemplo, es una interfaz del ramo interó-seo posterior del nervio radial, ya que pasa a través del tú-nel radial (véase la fig. 2.2). El ligamento amarillo es unainterfaz de la cara posterior de la duramadre espinal. Lasarticulaciones cigapofisarias son asimismo otra interfazimportante. Conocidas fuentes de dolor ellas mismas(Mooney y Robertson, 1976), también tienen una cerca-na relación topográfica con las raíces nerviosas y las es-tructuras vasculares que tienen menos protección contrala deformación química y mecánica que ningún otro lu-gar del cuerpo. Aunque la interfaz mecánica pura puedeser una lámina fascial o un vaso sanguíneo, adyacente a

2. Neurobiomecánica clínica

* Elevación de la Pierna Estirada: es la maniobra o movimiento de elevar la extremidad inferior manteniendo la Rodilla en Extensión. En otros textos es lla-mada Elevación de la Pierna Recta. Aquí utilizaremos el acrónimo SLR de Straight Leg Raise. Nota del revisor

43

Relación entre el movimiento y la tensión

Todos estos mecanismos de adaptación constituyen elmovimiento normal y se pueden producir juntos. Sinembargo, ciertos movimientos corporales y de las extre-midades parecen más susceptibles de provocar el movi-miento del sistema nervioso que una tensión y viceversa.El descenso y la elevación del hombro con el brazo enposición neutra y el codo flexionado en un ángulo de 90°son ejemplos del movimiento del sistema nervioso conrespecto a las interfaces que lo rodean (véase la fig.2.3.A). Se podría producir más tensión en el sistema ner-vioso si el mismo movimiento se realizara con el cuelloflexionado lateralmente hacia el lado contrario del codo ycon la muñeca extendida (véase la fig. 2.3.B). En estudiosde la SLR en cadáveres, los movimientos neurales empie-zan al principio de la amplitud del movimiento. Más alláde un ángulo de 70° hay poco movimiento aunque la ten-sión aumenta rápidamente (Charnley, 1951; Fahrni,1966; Goddard y Reid, 1965; Breig, 1978). En el con-ducto vertebral, Breig (1978) observó que la dura podríafácilmente ser captada y movida con un fórceps si el cuer-po estuviera en una posición neutra. El movimiento dis-minuía marcadamente si la columna toracolumbar era fle-xionada imponiendo de esta manera un componente detensión. Generalizando, si una parte del cuerpo se muevemanteniendo las otras partes del cuerpo en una posiciónneutra, habrá menos tensión y más movimiento del siste-ma nervioso en relación con las interfaces. A la inversa, si elmismo movimiento fuera realizado con las partes del cuer-

po en tensión, habría un mayor incremento de la tensiónintraneural pero poco movimiento del sistema nervioso.

EL CONDUCTO VERTEBRAL, NEUROEJE Y MENINGES

El conducto vertebral como una interfaz mecánica

El conducto vertebral típico dispone de la suficiente ca-pacidad en todas las direcciones como para permitir el de-sarrollo de alguna intrusión, como cambios espondilíticos,sin una disfunción neural clínicamente detectable. Haytambién una considerable cantidad de espacio para que elneuroeje y las meninges se muevan. Estos espacios del con-ducto son bastante variables a lo largo del conducto verte-bral entero o dentro de pequeños segmentos como los con-ductos cervical y lumbar. Obsérvese en la figura 2.4 que elconducto cervical es grande y triangular, particularmenteen la parte superior de la columna cervical. El conductovertebral torácico es más pequeño y más cilíndrico, mien-tras que el conducto vertebral lumbar es más grande que elconducto torácico, que es redondeado en los segmentos su-periores y se convierte en trilaminado en su parte caudal. Elconducto es uniformemente más ancho en sus medidastransversales que en sus medidas anteroposteriores. La for-ma del conducto vertebral varía con bastante rapidez en re-lación con el nivel vertebral. En el nivel intervertebral T6 esdonde es más estrecho y redondeado (Dommisse, 1975).

45NEUROBIOMECÁNICA CLÍNICA

A B

Figura 2.3. El descenso y la elevación del hombro con el brazo en posición neutra es un ejemplo del movimiento del sistema nervioso en relación con lasinterfaces que lo rodean. Se podría aplicar más tensión en el sistema nervioso si el cuello estuviera flexionado lateralmente hacia el lado contrario delbrazo, y el cuello y la muñeca extendidos como en B.

En las disecciones necrópsicas ilustradas en la figura2.5 hay unas diferencias bastante marcadas en las dimen-siones del conducto respecto al neuroeje y las meningescontenidos en la columna en la espina cervical. En el nivelvertebral C1, la médula ocupa menos de la mitad del con-ducto mientras que en el C5, ocupa más o menos las trescuartas partes del espacio disponible. Por lo tanto, cual-quier estructura que invada el conducto, patológica o decualquier otra naturaleza, tendrá un potencial más grandepara comprimir el neuroeje y/o las meninges al nivel másbajo. Similarmente, en la columna torácica, el nivel T6 se-ría el más vulnerable.

El conducto vertebral experimenta unos cambios delongitud sustanciales durante el movimiento. Desde laextensión vertebral hasta la flexión vertebral se alarga en-tre 5 y 9 cm, produciéndose la mayor parte del movi-miento en las regiones cervicales y lumbares (Inman ySaunders, 1942; Breig, 1978; Louis, 1981) (véanse lasfigs. 2.6 y 2.7). Durante las primeras etapas de la flexión,el área de la sección del conducto vertebral aumenta, engran parte debido a un aumento del diámetro anteropos-terior. En la extensión, el área de la sección disminuye

(Penning y Wilmink, 1981; Liyang et al., 1988). Clínica-mente, esto es evidente cuando pacientes con lesionesdiscales lumbares, que aparentemente se apiñan en elconducto vertebral, obtienen algún alivio al adoptar unapostura con unos pocos grados de flexión lumbar. Dyck(1979) utiliza esto para su “test de inclinación de espal-da” (“stoop test”) en el que se utiliza la flexión vertebralprogresiva para minimizar la extensión y que las estructu-ras puedan invadir el conducto vertebral.

Las paredes del conducto vertebral no se mueven co-mo un todo. Debido a que los ejes de flexión y extensiónson anteriores al neuroeje, la pared posterior del conduc-to se alarga más que la pared anterior durante los movi-mientos de flexión. Estos movimientos se han medidoradiográficamente en 35 sujetos en los que se encontróque la parte posterior aumenta en longitud un 23%-30%y la pared anterior del conducto aumenta un 6,5%-13%(Babin y Capesius, 1976).

Los movimientos de flexión laterales aumentan un la-do del conducto y acortan el otro. Se ha estimado quehay un 15% de cambio de longitud entre los dos extre-mos de la flexión lateral vertebral (Breig, 1978).


Figura 2.4. Variaciones segmentarias en la forma del conducto vertebral:A cervical, B torácico medio y C lumbar inferior.

Figura 2.5. Los espacios cambiantes disponibles para el neuroeje y lasmeninges en el conducto vertebral cervical. LF ligamento amarillo oflavo (ligamento amarillo), UJ articulación uncovertebral. De Parke W.W. “Correlative anatomy of cervical spondylotic myelopathy“. Spine 13:831-837, 1988. Con la amable autorización de los editores y del autor.

A

B

C

MECANISMOS DE ADAPTACIÓNDEL SISTEMA NERVIOSOAUTÓNOMO

Lo que a menudo se pasa por alto es el hecho de queel sistema nervioso autónomo (SNA) también debeadaptarse a los movimientos del cuerpo si queremos quefuncione correctamente. Las fibras autónomas del siste-ma nervioso periférico y el neuroeje deben adaptarse deuna manera similar a las fibras motoras y sensoriales veci-nas. Sin embargo, existe una importante biomecánica enlo que el SNA está físicamente separado del resto del sis-tema nervioso, como en los troncos, ramos y ganglios.Donde el SNA forma cadenas, hay una gran probabili-dad de que haya una participación mecánica. El troncosimpático ofrece un interés particular. La localización deltronco justamente en la parte anterior de las siempre mó-viles articulaciones costales transversas, proporciona unaevidencia inicial. En las figuras 2.13 y 2.14 se muestra lalocalización de la cadena simpática en relación con la co-lumna vertebral y con las costillas. La vista frontal (véasela fig. 2.13) muestra los movimientos de flexión lateralque, particularmente en la columna torácica, deben mo-

ver y apretar la cadena simpática. La vista lateral es pro-bablemente más reveladora. Es probable que la flexiónestire las cadenas torácica y lumbar, ya que el tronco esposterior al eje de flexión y extensión.

A la inversa, una extensión cervical podría estirar eltronco simpático cervical y los ganglios. Macnab (1971)ha observado la lesión producida en el plexo simpáticocervical en incidentes simulados de desnucamientos demonos. La mayor parte de la lesión se producía durantela fase de extensión. Se piensa que la gente que se sientacon la columna torácica cifótica combinada con una fle-xión de la columna lumbar y una extensión de la colum-na cervical como un “empuje” del mentón, podría estarcausando una tensión excesiva a su tronco simpático.Una flexión cervical tensaría los plexos simpáticos alre-dedor de las arterias carótida y vertebral (Schneider ySchemm, 1961).

Igual que se crea una tensión y un movimiento en eltronco simpático mediante movimientos de las costillas yla columna torácica, dado el continuo del sistema, tam-


Figura 2.13. Vista anterior del tronco simpático y sus relaciones óseas.

Figura 2.14. Vista lateral del tronco simpático y sus relaciones óseas.

tos de las pruebas estaban reflejadas significativamenteen la distribución de los síntomas. Un porcentaje másalto de sujetos describían síntomas allí donde se aplicabael primer movimiento.

Shacklock (1989) concluyó que el orden y la magni-tud de la aplicación afectaban a las respuestas sintomáti-cas especialmente a cada extremo de la extremidad. De

esta forma, para acceder mejor al sistema nervioso por lacadera y por la columna lumbar, se debería empezar porlos componentes proximales (por ejemplo, movimientosde la cadera). De forma similar, para probar las estructu-ras del sistema nervioso en el pie, se debería empezar porel componente del pie.


Figura 2.21. La respuesta a una SLR será diferente dependiendo de si la flexión cervical se añade antes o después de la propia SLR.

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tos patrones están basados, en parte, en lugares anatómi-cos vulnerables donde una lesión inicial al sistema ner-vioso es más probable que se produzca o que se manifies-te después de una lesión en cualquier otro lugar del sistemanervioso. Estos lugares son:

1. Tejido blando, túneles óseos o fibroóseos. El nerviomediano en el túnel carpiano, el nervio espinal en el agu-jero intervertebral y el nervio interóseo posterior de la ar-cada de Frohse son ejemplos de estructuras del sistemanervioso en túneles donde las paredes están constituidaspor estructuras variantes. En un lugar del túnel, especial-mente allí donde el túnel tiene paredes no flexibles, ladisposición espacial de las estructuras contenidas haceque haya mayor posibilidad que en ningún otro sitio.Dentro de un túnel, el sistema nervioso siempre tiene laposibilidad de rozarse con las estructuras del túnel y estopuede crear una fricción.

2. Donde el sistema nervioso se ramifica. Particular-mente si el ramo sale del tronco principal formando unángulo agudo. Para ramificarse, un nervio sacrifica algu-nos de sus mecanismos de deslizamiento y de esta formaes más susceptible a las lesiones. Así pues, la mayoría delas ramificaciones se producen donde el sistema nerviosono tiene movimiento, o muy poco, en relación con las es-tructuras interfácicas. Como ejemplos de ramificaciónvulnerable, se considera la unión de los nervios plantareslateral y medial para formar el nervio digital plantar co-mún en el espacio membranoso entre los dedos del pietercero y cuarto. Los nervios digitales de los otros dedosdel pie pueden deslizarse más libremente que el nerviodigital común. Si se traumatiza, como ocurre por la ex-tensión metatarsofalángica forzada por llevar continua-mente zapatos de tacón alto, se puede producir un neu-roma (en el capítulo 12 se trata el neuroma de Morton).

3. Donde el sistema está relativamente fijo. Ejemplosde esto son el nervio peroneo común en la cabeza del pe-roné, la duramadre del segmento vertebral L4, la unióndel nervio radial a la cabeza del radio y el nervio supraes-

3. Procesos patológicos

LESIONES DEL SISTEMANERVIOSO

El término “traumatismo” evoca imágenes de graveslesiones, pero comprende un amplio espectro. Este capí-tulo trata de los procesos patológicos que siguen a las le-siones del sistema nervioso. Ponemos más énfasis en elextremo menos grave del espectro de lesiones. Aquí los fi-sioterapeutas juegan un importante papel, tan importan-te como corresponde al papel más familiar que participaen un equipo dedicado a rehabilitar a los pacientes quesufren las consecuencias de graves lesiones del sistemanervioso.

En el capítulo 1 se han expuesto la anatomía funcio-nal y algunos de los aspectos de la fisiología del sistemanervioso. Esto incluía algo de microanatomía. Junto conlas alteraciones más obvias, causadas por traumatismosmacroscópicos, también se producen alteraciones del mi-croentorno del sistema nervioso, y éstas también debenser consideradas.

Una definición de la tensión neural adversa, de acuer-do con el siguiente texto, es:

“El conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicasanormales provenientes de las estructuras del sistemanervioso cuando se prueban su amplitud normal del mo-vimiento y su capacidad de estiramiento”.

En los dos capítulos anteriores se han esbozado lasconsiderables capacidades de movimiento y estiramiento(tensión) del sistema nervioso. El término “tensión neu-ral adversa” incluye ambos: movimiento y tensión.

Lugares de la lesión

Si hablamos de traumatismo, no se puede excluir queninguna parte del sistema nervioso pueda sufrir una le-sión. Sin embargo, hay patrones de las presentaciones clí-nicas de las lesiones del sistema nervioso, incluso deaquellas que se producen por un traumatismo severo. Es-

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tribuyendo de esta forma al desarrollo de una extremidadedematosa que predisponga los nervios a un atrapamien-to. Todavía queda la posibilidad de la existencia de unaneuropatía generalizada, quizás subclínica, como la diabe-tes. Esta enfermedad aumenta la presión intrafascicular através del cuerpo (Myers y Powell, 1981) y podría consi-guientemente predisponer el sistema nervioso entero a unatrapamiento.

La mayoría de los estudios sobre atrapamiento cuentancon el electrodiagnóstico para mostrar alguna forma deneuropatía. Yo sugiero que, si hay evidencia de una con-ducción alterada, son probables las alteraciones patológicasde los tejidos conectivos. Quizás esto preceda a los cam-bios neurofisiológicos. Son reveladores los experimentoscon ratones. Con un atrapamiento unilateral de un nervio,


A B C D E

Figura 3.6. El “síndrome de doble aplastamiento” basado en la alteración de los sistemas de transporte axonales. A. Columna cervical normal, nerviomediano y túnel carpiano, la flecha grande representa el flujo axoplasmático anterógrado. B. Umbral sintomático no alcanzado pese a una compresiónligera del túnel carpiano. C. Afectación de la raíz cervical más compresión del túnel carpiano; la compresión seriada produce sintomatología ydenervación porque se ha sobrepasado el umbral sintomático. D. Una columna cervical normal pero con una compresión intensa del túnel carpiano seconvierte en un túnel carpiano sintomático. E. Compresión leve del túnel carpiano más diabetes da lugar a sintomatología. De Hurst L. C. Weissberg D.Carroll, R. E. “The relationship of double crush to carpal tunnel syndrome: an analysis of 1,000 cases of carpal tunnel syndrome”. Journal of HandSurgery 10B: 202-204, 1985. Con la amable autorización de los editores y autores.

Figura 3.7. El “síndrome de doble aplastamiento”. Contribución mecánica postulada al desarrollo de síntomas en cualquier lugar a lo largo de los tractosnerviosos tras una lesión inicial. PEN patología extraneural, PIN patología intraneural, N nervio, T1 túnel uno, T2 túnel dos, L límite de movimientoposible del nervio, P presión, F fricción. El área con rayas representa la superficie del nervio que permanece en contacto con T durante el movimiento, esdecir, tiene una relación con la interfaz.

A. Neutra.B. Se ha tirado de N hacia la derecha. El área con rayas se mueve en relación con la interfaz y se genera tensión en el nervio.C. Con patología en T1 (intraneural o extraneural), para que el nervio se adapte al mismo movimiento que en B, en T2, se desarrollará más presión (P)

y un segmento de N no dejará T2, creando de esa forma un área de fricción aumentada (F).

LA

B

C

L

L

T2T1

PENPIN

FP

N

Denervación

¿DE DÓNDE PUEDE PROVENIREL DOLOR?

Antes de exponer el posible conjunto de signos y sín-tomas que aparece cuando el sistema nervioso se ve invo-lucrado en un síndrome de tensión adversa, vale la penaintentar contestar a la siguiente pregunta: “Si el sistemanervioso se lesiona, ¿de dónde puede provenir el dolor?”“La respuesta es difícil por varias razones:

1. En comparación con el sistema nervioso normal, el sis-tema nervioso lesionado ha sido muy poco estudiado.

2. La mayoría de los estudios se han hecho sobre animales.3. La mayoría de los estudios están basados en la compre-

sión del sistema nervioso, pero pocos en el estiramien-to o irritación del sistema nervioso.

4. Inevitablemente, una lesión del sistema nervioso lesio-na una estructura que lo rodee. Por ejemplo, el mode-lo de dolor que se originaría de una raíz nerviosa lesio-nada tiene también contribuciones procedentes de unalesión de una articulación cigapofisaria. Finalmente,una lesión del sistema nervioso producirá una dener-vación de los tejidos aneurales inervados por el seg-mento dañado.

5. Una lesión del sistema nervioso estará rara vez limitadaa un segmento o estructura del sistema nervioso. Lostejidos conectivos y los tejidos conductores están ínti-mamente relacionados. Por tanto, las expresiones de lalesión en cualquier lugar a lo largo del sistema nervio-so son fisiológicas y, por último, mecánicas.

6. Quizás el punto final es que algunas lesiones nerviosasduelen y otras no: la razón de esto no se conoce.

El dolor asociado con el sistema nervioso puede sercalificado en términos de mecanismos fisiológicos comocentral, neurogénico y nociceptivo. El dolor central esgenerado en las neuronas de segundo orden en el sistemanervioso central, el dolor neurogénico está causado por

4. Consecuencias clínicas de una lesión en el sistema nervioso

un proceso que afecta a y se desencadena en los axonesperiféricos. El dolor nociceptivo surge de la estimulaciónde nociceptores periféricos (Bogduk, 1989).

La cuestión del origen del dolor del sistema nerviosose puede contestar mejor si consideramos los elementosdel tejido conectivo del sistema nervioso y los elementostransmisores.

Los tejidos conectivos del sistemanervioso

En el capítulo 1 se esbozó la inervación de los tejidosconectivos. La clase de síntomas que resultan de estainervación sólo se puede deducir de observaciones clíni-cas y de unos pocos estudios. El síntoma más común esel dolor. Nótese que este dolor puede ser considerado undolor nociceptivo, es decir, no hay lesión de los elemen-tos conductores del sistema nervioso.

Dolor duralCyriax (1942) introdujo el concepto de dolor dural y

lo desarrolló en su famoso Textbook of Orthopaedic Medi-cine (1982). Sus opiniones se basan en la extrapolaciónde la literatura y en sus muchos años de experiencia clíni-ca. Sobre la base de su inervación por el nervio senoverte-bral, Edgar y Nundy (1966), Murphy (1977), Bogduk(1983) y Cuatico et al. (1988) han sugerido que la dura-madre puede ser una fuente de dolor primario. Hay al-gún soporte experimental para esta idea. Smyth y Wright(1958), durante procedimientos de laminectomía en se-res humanos, sujetaron suturas en los manguitos duralesde las raíces del nervio lumbar. Tirando de ellas, se podíaproducir dolor en la espalda y en el muslo. A la vez queostenta su sensibilidad mecánica, la dura es también qui-miosensible. Si se baña la dura en una solución salina hi-pertónica, se puede producir un dolor de espalda (ElMahdi et al., 1981). Se puede terminar con este doloraplicando xilocaína a la dura.

81

Cyriax propuso un mapa del cuerpo (véase la fig. 4.1)que muestra “los límites de referencia dural”. Puesto queésta es la única tentativa en la literatura para definir algu-nas de las características del dolor dural, será útil comen-tar algunos elementos de este concepto.

1. El nombre “dolor dural” no es afortunado. Es deuso común entre fisioterapeutas y puede alimentar elpersistente dogma de que las pruebas de tensión son sola-mente pruebas de la mecánica de la duramadre. Ello im-plica que los síntomas procedentes de estructuras dentrodel conducto vertebral se deben exclusivamente a la dura-madre. Los síntomas pueden provenir también de sujecio-nes durales o de otras estructuras del interior del conducto,como los vasos sanguíneos, la piamadre, los ligamentosdenticulados o la médula espinal.

2. Es posible alguna confusión porque las pruebas co-mo el de la elevación de la pierna estirada (SLR) y el de laflexión pasiva del cuello, utilizados por Cyriax, puedenprovocar síntomas desde otras estructuras adyacentes.Una prueba como la de la flexión pasiva del cuello (PNF)

podría, vía meninges normales, crear tensión y movimien-to en un segmento irritado del ligamento longitudinalposterior o una fibrosis del anillo posterior. Hay demasiadaincertidumbre sobre la naturaleza de los síntomas produci-dos por diferentes estructuras para culpabilizar a una solaestructura.

3. El “dolor dural” también es engañoso, ya que im-plica que el dolor es el único síntoma que viene delneuroeje y sus membranas. En un estudio clínico, la ri-gidez muscular, la parestesia y las sensaciones de calor yfrío eran síntomas y podían ser alterados (normalmentefácilmente) por un bloqueo paravertebral en el tercerganglio lumbar de la cadena simpática (El Mahdi et al.,1981). Además, los nervios sinovertebrales tienen uncomponente simpático, por lo que es bastante posibleque un sistema nervioso simpático irritado o deprimidosea responsable de los aspectos de algunos síndromes. ElMahdi et al. (1981) abordaron esta cuestión, advier-tiendo que el dolor de espalda producido por una SLRes apagado, vago y difícil de localizar. También notaronque la correlación quirúrgica del nivel de una trusióndiscal con distribución de dolor dermatomal es inferioral 50% (Lansche y Ford, 1960; Edgar y Park, 1974).Estos autores utilizaron este hecho como una evidenciade un componente de dolor autónomo. Meglio et al.(1981) apoyan esto en cierta medida y demostraron queuna estimulación epidural eléctrica tiene un efecto be-neficioso sobre las insuficiencias vasculares. A partir deobservaciones clínicas, pienso que los síntomas de rigi-dez se relacionan con la duramadre.

El diagrama de Cyriax incluye los pies, pero no inclu-ye los brazos ni las manos. No hay una base neurológicaque implique a una extremidad y no otra y también esdifícil de aceptar clínicamente.

Sin embargo, hay muchos aspectos de la interpreta-ción de dolor dural de Cyriax que son muy relevantes yútiles para la evaluación y el tratamiento. Cyriax (1982)observó que la duramadre “no obedece las reglas de re -ferencia segmentaria”. Es decir, no sigue la referenciadermatomal o miotomal familiar. Cyriax amplía esta de-claración diciendo que es frecuente encontrar “síntomasfalsamente localizados” y sugiere que la atención se debeenfocar en la duramadre cuando la descripción de dolordel paciente sea teóricamente imposible. Éste es un con-sejo excelente. Quizás se podría ir más lejos, sugiriendoque se debería sospechar más del sistema nervioso que dela duramadre como posible fuente de síntomas cuandono haya un valor localizable de los síntomas de los pa-cientes. Cyriax (1982) observó también que el dolor esta-ba normalmente en el tronco posterior y podía ser cen-tral o bilateral.


Figura 4.1. Referencia extrasegmentaria del dolor proveniente de laduramadre de acuerdo con Cyriax (1982). Cyriax consideraba que eldolor dural lumbar inferior podía extenderse a las piernas, el abdomen yla columna torácica media. La duramadre cervical podía referir el dolora la cabeza y a la columna torácica media. Adaptado de Cyriax (1982).

C7

T6

L4

S4

T12

EXPLORACIÓN

PARTE II:

Todos los clínicos se acercan a sus pacientes con elmismo objetivo: resolver el problema del paciente sin im-portar si es dolor, rigidez, debilidad, etc. o si se trata de al-guna queja funcional que supone una combinación de to-do lo anterior. Nosotros, como fisioterapeutas, tenemos anuestra disposición una multitud de opciones de trata-miento que incluyen el consejo, los ejercicios de movi-mientos pasivos y activos, y las referencias a otras discipli-nas por medio de consultas médicas, quirúrgicas o psico-lógicas. Para alcanzar el objetivo de resolver, eficazmente ysin peligro, el problema del paciente, los fisioterapeutasdeben adquirir información referente a los siguientes te-mas básicos:

• ¿Cuál es la fuente de los síntomas y/o disfunciones?• ¿Hay factores contribuyentes?• ¿Cuáles son las precauciones y contraindicaciones para

una exploración física y para el tratamiento?• ¿Cuál es el pronóstico o evaluación probable de la en-

fermedad?• ¿Qué tratamiento debe seleccionarse y cuál es la proba-

bilidad de mejora?

La información referente a estos temas básicos debebuscarse en todos los pacientes sin importar la índole desus síntomas actuales. La mayoría de las técnicas de pre-guntas y exploración de los variados planteamientos de te-rapia manual que hay en el mundo pueden relacionarsecon uno o más de estos temas. La información que permi-te que se hagan hipótesis apropiadas sobre estos temas bá-sicos se obtiene y se prueba tanto durante la exploraciónsubjetiva y física como a lo largo del desarrollo del trata-miento. Se obtiene escudriñando diferentes aspectos de lapresentación del paciente. Como ejemplo se puede incluirel lugar y comportamiento de los síntomas, la salud gene-ral, investigaciones, medicación, historia, postura, evolu-ción de los síntomas y calidad del movimiento durantemovimientos fisiológicos activos y pasivos, y accesoriospasivos, e integridad muscular, que incluye la cualidad dela contracción, longitud, estiramiento y resistencia.

5. Razonamiento clínicoMark Jones y David Butler

INTRODUCCIÓN

Demasiado a menudo sólo se presta atención a la ex-ploración y a las técnicas de tratamiento sin que exista unrazonamiento detrás de ellas. Frecuentemente se desa-tiende dónde encajan exactamente las técnicas, cuándo sehace preciso variar la rutina y cómo usar la informaciónobtenida. A los fisioterapeutas se les enseña cuando sonestudiantes unas exploraciones rutinarias, y la experienciamás el entrenamiento servirán para desarrollarlos mástarde. Una exploración de rutina que recoja informaciónsin “razonamiento” es inadecuada. Puede bastar para re-solver el problema, si es sencillo, de un paciente, pero se-rá ineficaz cuando el fisioterapeuta se enfrente con unproblema complejo.

Los variados planteamientos de exploración y su tra-tamiento que se enseñan por el mundo parecen estar bus-cando diferente información de ellos y, a pesar de lo cual,todos llegan a una decisión sobre qué hacer y cómo tra-tar. ¿Cómo se debería llegar a esa decisión? ¿Son realmen-te tan diferentes los planteamientos?

¿Qué debería guiar las preguntas de un fisioterapeuta?¿Hay preguntas estándar para todos los pacientes o laspreguntas deberían variar dependiendo de la historia in-dividual del paciente y de su presentación? ¿Hasta dóndese debería seguir una línea de preguntas? ¿Deberían utili-zarse, por ejemplo, técnicas estándar para examinar cual-quier hombro o parte baja de la espalda? ¿Cómo deberíanutilizarse muchas técnicas de exploración? ¿Qué deberíahacerse con toda la información obtenida y qué pasa si,una vez recogida, carece de sentido?

El proceso de pensar o del razonamiento clínico pos-terior a la exploración de un paciente y a su tratamientoconstituye, en combinación con un conocimiento de lospatrones clínicos, la clave. Entender el razonamiento clí-nico mejorará el propio pensamiento a través de los pro-blemas de los pacientes y extenderá el repertorio de pa-trones clínicos que uno reconoce.

95

la diferenciación posterior dentro de una estructura. Porejemplo, dentro de la articulación de hombro, la diferen-ciación entre la articulación glenohumeral y la acro-miohumeral (Trott, 1985) o dentro de un nervio entrefuentes extraneurales e intraneurales (véanse los capítulos3 y 9). Puesto que el sistema nervioso es un continuo,proporciona excelentes oportunidades para diferenciar la“lesión” del sistema nervioso en el trastorno presente. Porejemplo, cuando vas a examinar a nuestro ya menciona-do paciente, que acuna su brazo derecho y descubre quela abducción pasiva del hombro reproduce su dolor dehombro, sabemos que esto podría muy bien provenir devarias fuentes y estructuras del nervio local periférico,siendo sólo una de ellas la que provoca el dolor. Si la po-sición del hombro se mantiene estable y luego se extiendeel codo, produciendo un empeoramiento del dolor dehombro, la posición es un poco más clara. La estructuraque falla podría, todavía, ser nerviosa, ya que el nervio hasido oprimido más con la extensión del codo. Una situa-ción mucho más clara existe si se mantienen las posicio-nes del hombro y del codo, y se añade una extensión dela muñeca para ver si altera los síntomas. Si en esta posi-ción el movimiento de la muñeca altera el dolor delhombro, podemos clínicamente inferir que el dolor dehombro es al menos parcialmente neurogénico en ori-gen. En esta situación, la única estructura que está siendodirectamente alterada en el hombro es el sistema nervio-so. En muchos de los trastornos donde el uso de pruebasde tensión produce síntomas en los pacientes, una fuenteneurogénica de síntomas puede ser a menudo incrimina-da a través de la diferenciación. La diferenciación es unaherramienta poderosa. En muchos trastornos hay sólouna lesión menor del sistema nervioso, y para las lesionesmenores la evidencia neuropatológica es extremadamentedifícil de alcanzar. En esta etapa, la diferenciación estruc-tural es la herramienta principal que tenemos. Mientrasque la validación es necesaria para el concepto de diferen-ciación estructural, una vez que se ha alcanzado, el proce-so de validación científica de las pruebas de tensión serámás fácil.

Normalmente cuando se prueba la tensión, es posibleaclarar mejor la fuente de los síntomas si se prueban otrasextremidades. Quizás una prueba de tensión de las extre-midades superiores (ULTT) realizada sobre el brazo con-tralateral cambie el dolor de hombro, o incluso un testSLR puede cambiar el dolor del hombro. A menudo laextremidad se puede tomar en muchas direcciones. Notiene que ser una maniobra de aumento de tensión; laaclaración podría venir por una liberación de tensión.Por ejemplo, si una posición de la prueba de tensión delas extremidades superiores (véase el capítulo 8) reprodu-

ce un dolor en la muñeca, la adición de flexión lateralcervical hacia la parte de la prueba (véase la fig. 5.2) dis-minuye los síntomas de la muñeca, lo que de nuevo esuna indicación clara de que el dolor es neurogénico.

Hay muchos ejemplos de diferenciación neural. SiSLR provoca dolor de nalgas, no implicaría exclusiva-mente el sistema nervioso. La fuente de dolor sensorialpodría estar en la articulación de la cadera, en la bolsa is-quiática o en las articulaciones lumbares, por ejemplo.Pero si el dolor provocado empeorara por una dorsifle-xión o flexión plantar del tobillo o por una flexión de lacolumna cervical, sería probable que la mecánica del sis-tema nervioso fuera anómala.

Respecto a la diferenciación estructural y al sistemanervioso, se deben considerar los siguientes puntos:

• Los síntomas no tienen que empeorar con la diferencia-ción. Una disminución o un cambio de los síntomaspuede todavía implicar el sistema nervioso.


Figura 5.2. En la posición de la ULTT, si la flexión lateral cervicalhacia el lado de la prueba disminuye los síntomas de la muñeca, lainferencia es que los síntomas de la muñeca son neurogénicos.

• Es posible alterar la tensión en un sistema nervioso nor-mal y saludable y obtener un cambio de los síntomasdebido a las sujecciones del sistema nervioso a estructu-ras sensibles o patológicas.

• Hay planos fasciales continuos y vasos sanguíneos, am-bos inervados. La información que se obtiene de la di-ferenciación no puede utilizarse sola, sin reunir los de-talles obtenidos durante la exploración física y subjeti-va. Es útil tomar en consideración durante las pruebassi “…esto encaja con el hecho de que el dolor viene delsistema nervioso”.

• Dependiendo del estado del trastorno encontraremosque diferirá. Por ejemplo, si la amplitud de abduccióndel hombro de un paciente está limitada por una cáp-sula articular rígida a mitad de la amplitud normal, el

disminución del dolor

Los fisioterapeutas pueden examinar el sistema ner-vioso de varias formas:

• Se puede examinar la conducción. Esto se consigue me-diante una exploración subjetiva, pruebas físicas y ob-servación de las estructuras servidas por la inervación.Pocos pacientes requerirán o tendrán acceso a pruebasde electrodiagnóstico.

• Se puede examinar el movimiento y la elasticidad delsistema nervioso. Aquí se utilizan las pruebas de ten-sión descritas en los próximos dos capítulos.

• Se puede palpar el sistema nervioso. En muchas áreasdel cuerpo, especialmente en las extremidades, el sis-tema nervioso es accesible a la palpación (véase el ca-pítulo 9).

Este capítulo se concentra en la exploración manualde la conducción nerviosa. Mayores posibilidades y, enalgunas áreas, diferente material para la exploración de laconducción, pueden encontrarse en los textos de la Clí-nica Mayo (1981), Bickerstaff y Spillane (1989) y McLe-od y Lance (1989) entre otros.

PUNTOS GENERALES

1. Los componentes del tejido conectivo y neural delsistema nervioso están íntimamente relacionados. El exa-men de uno de estos tejidos exigirá también el del otro.Cualquier relación entre una mecánica alterada del siste-ma nervioso, es decir, pruebas de tensión positivas, y unaconducción deteriorada debe tenerse en cuenta.

2. Las pruebas manuales de conducción son bastantesimples. Aunque unos medios son inadecuados para lainvestigación de los mecanismos sensoriales y motores,son, en cambio, adecuados para detectar y evaluar loscambios de la conducción, localizando el lugar de la le-sión y controlando la recuperación (Seddon, 1972; Sun-derland, 1978). También hay pruebas que se pueden re-

petir fácilmente y son, por tanto, útiles para controlar elprogreso del trastorno.

3. Se debe conocer y registrar el estatus de la con-ducción antes y después del tratamiento. Ello determi-nará la elección de la técnica de tratamiento, el vigor dela técnica y, en algunas situaciones, el tratamiento con-traindicado. Las escuelas ortopédicas de terapia manualsiempre han subrayado la importancia del examen neu-rológico. Claramente es incluso más aplicable con lamovilización selectiva del sistema nervioso que este li-bro preconiza.

4. Un buen examen neurológico es un arte. Requiereuna combinación de destreza en las técnicas de manipu-lación y habilidad para comunicarse con el paciente, ade-más de un subyacente conocimiento básico de neuroana-tomía. Los fisioterapeutas deberían estar bien formadosen todas estas áreas. Los que tienen experiencia en la eva-luación y el tratamiento de enfermedades y lesiones neu-rológicas estarán incluso mejor situados. En algunos pa-cientes el examen de la conducción puede ser difícil debi-do a las dificultades de comunicación o la complejidadde los cambios de inervación.

5. La mayoría de los pacientes visitados por fisiotera-peutas no habrán sido sometidos a una prueba de elec-trodiagnóstico, como las pruebas de conducción nerviosao una electromiografía, ni les hará falta. La exploraciónmanual es normalmente el único método disponible paraprobar el estado neurológico. Como las lesiones normal-mente no son graves es vital el ser competente en la ma-nipulación e interpretación. Algunas lesiones puedenproducir sólo alteraciones menores de la conducción ner-viosa que tal vez no sean detectables.

6. Una clave para una prueba efectiva es tener encuenta las contribuciones de las estructuras aneurales enlos hallazgos del examen. Sus posibles características sepueden complicar con debilidad muscular procedente deuna lesión muscular, rigidez de las articulaciones y dolorproveniente de estructuras aneurales; la aprehensión del

6. Examen de la conducción nerviosa

111

117EXAMEN DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Figura 6.3. (Continuación). E Planta del pie. T tibial S1,2; PMplantar medial L4,5; PL plantar lateral S1,2; S sural L5,S1,2; Sasafeno L3,4F El cuero cabelludo y la cara. RD ramos dorsales C3,4,5; AM auricularmayor C2,3; OM occipital menor C2; OM occipital mayor C2,3; Ooftálmico; Mx maxilar, Md mandibular, CT cutáneo transverso C2,3; Ssupraclavicular C3,4. De Williams P. L. Warwick R. Dyson M.Bannister L. H. (eds) Gray’s anatomy 3a ed. Churchill Livingstone,Edinburgh, 1989. Con permiso de los editores.

Figura 6.4. Comparación de las sensaciones entre los dedos y a lo largode cada uno de ellos.

Figura 6.5. Prueba alrededor de la extremidad para incluir todos loscampos cutáneos y dermatomas.

Figura 6.6. Utilización de un alfiler de bandera para probar lasensación de dolor superficial.

RD

AM

OM

OM

E

F

CT

PMPL


Figura 6.9. Exploración de los reflejos. A bíceps (C6), B tríceps (C7), C cuádriceps (L3,4), D pantorrilla (S1,2), E método alternativo para lapantorrilla.

EL CONCEPTO DE PRUEBAS DE TENSION BÁSICAS

Las pruebas de tensión como la de elevación de lapierna estirada (SLR), la de flexión de rodilla en posiciónprona (PKB) y la de flexión pasiva del cuello (PNF) sonfamiliares y asentados componentes del reconocimientoneuromusculoesqueletico. Estas pruebas tradicionales yalgunas pruebas de tensión relativamente nuevas se seña-lan como pruebas básicas. Ya que el sistema nervioso for-ma un complejo haz por todo el cuerpo, se hace necesa-rio, para un reconocimiento de rutina, un sistema depruebas básicas fácilmente repetibles, con respuestas cuyanorma ya sea conocida, y que sirvan de punto de arran-que para un examen más detallado. El reconocimiento ytratamiento a menudo implican derivaciones de estaspruebas, por ejemplo puede una aducción de cadera yuna rotación medial ser añadidas al test básico SLR. Laspruebas básicas son:

• Flexión pasiva del cuello (PNF) (“passive neck fle-xion”).

• Elevación de la pierna estirada (SLR) (“straight leg rai-se”).

• Pruebas de posición de desplome (“slump test”)• Flexión pasiva de rodilla en posición prona (PKB)

(“prone knee bend”).• Pruebas de tensión de las extremidades superiores

(ULTT) (“upper limb tension tests”) 1, 2 y 3.

Sería útil disponer de un test de tensión para cadauno de los nervios principales del cuerpo como la pruebade tensión del nervio mediano, pero esto no es posible.Aparte de la complejidad del sistema nervioso, son muyfrecuentes anomalías e interconexiones que, con la adi-ción de patologías a un sistema tan complejo, dan lugar auna enorme variación de posibles presentaciones clínicas.Por lo tanto, mientras las pruebas básicas pueden teneruna tendencia hacia un tronco nervioso particular, en la

mayoría de las situaciones es difícil decir que haya un testdefinido para ese segmento en particular del sistema ner-vioso. Esto ocurre especialmente en la extremidad supe-rior, donde la neuroanatomía es más compleja que en laextremidad inferior.

Las pruebas básicas se han mantenido tan simples co-mo es posible. Esto no sólo permite una facilidad de ma-nejo y una repetición rigurosa de la prueba, sino quetambién hace que la investigación que implican las prue-bas sea más fácil.

La maestría en el manejo de las pruebas básicas es unacondición esencial para que un fisioterapeuta pueda ha-cer exámenes adecuados que se basen en variantes o deri-vaciones de las pruebas. Al igual que las descripciones delas pruebas en los próximos dos capítulos, hay un aparta-do en el capítulo 9 titulado “Guía para mejorar las prue-bas de tensión”.

La notación utilizada para describir combinaciones demovimientos es el sistema “IN: DID:”. Por ejemplo, si seha ejecutado la dorsiflexión (DF) del tobillo con la piernaen aducción de cadera (ADC) y una elevación de piernaestirada, esto se leería “IN: SLR/AdC DID: DF”. Estemétodo permite recoger la secuencia de estas pruebas sen-sibilizantes. En el ejemplo, la dorsiflexión fue añadida enúltimo lugar. Este registro está expuesto con más detalleen el capítulo 9.

Cada test básico se describe bajo los encabezamientosde:

1. Historia de la prueba.2. Método. El método descrito es para un proceso no

irritable donde el examen puede ser llevado hasta elfin de la amplitud del movimiento y no está limita-do por la gravedad o irritabilidad del trastorno pre-sente. Las pruebas de tensión de los trastornos irrita-bles y los aspectos del análisis de la prueba de ten-sión se exponen en el capítulo 9. Es indispensableleer ese capítulo en asociación con éste.

3. Respuestas normales a la prueba.

7. Pruebas de tensión de las extremidadesinferiores y el tronco

131

Peuntedura, 1985), aquella es esencial para una reeva-luación rigurosa. Algunos ejemplos de situaciones en losque una almohada o dos pueden ser usadas son aquellosen los que se dan deformidades de flexión fijadas, y cuan-do hay un dolor severo en la extensión.

Respuestas normales

Las respuestas normales a la prueba SLR varían am-pliamente. Troup (1986) sugirió que la amplitud normalde SLR en individuos sanos oscila entre 50° y 120°. Swe-etman et al. (1974) examinaron el test SLR en 500 carte-ros cuyas edades estaban comprendidas entre 22 y 63años, encontrando un mínimo de 56°, un máximo de

115° y una media de 83,4°. Hay también un grupo de in-dividuos hipermóviles cuya prueba SLR excedería estosvalores, pero aun así todavía se consideraría normal. Unamedición del grado en sí misma no tiene mucha utilidadclínica, como reconoció Troup (1986). Debe ser interpre-tada junto con la respuesta del síntoma, la amplitud de laSLR en la extremidad contralateral y la presentación ge-neral del paciente. El alcance de la SLR puede tambiénmostrar una variación diurna (Gifford 1987). Miller(1987) y Slater (1989) examinaron la SLR de 100 y 49individuos “normales”, respectivamente. Los resultadosfueron similares. Las tres principales áreas de síntomas enlos individuos normales eran el área posterior del muslo,la posterior de la rodilla y la posterior de la pantorrilla enel pie.

Hay algunas respuestas posturales durante el test SLRque merece la pena evaluar. Algunos pacientes, inclusolos asintomáticos a la SLR, pueden extender, flexionar oflexionar lateralmente el cuello. La cadera de la piernacontralateral puede extenderse. Se deben anotar estas res-puestas.

Indicaciones

La prueba SLR es probablemente la prueba clave detensión debido a la enorme información que se puede con-seguir de ella; y es mucho más que un mero test para averi-guar si un problema discogénico lumbar está interfiriendoen la biomecánica del sistema nervioso. La SLR es rutinariapara todos los síntomas vertebrales y de la pierna y valoraaspectos de la mecánica del sistema nervioso, desde los de-dos de los pies hasta el cerebro, incluyendo el tronco sim-pático. Esto incluye dolores de cabeza y síntomas en el pie,aunque probablemente serán necesarias más pruebas desensibilidad en estos casos. Donde ha habido un traumatis-

135PRUEBAS DE TENSIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO

Figura 7.4. El signo de Leseague según Forst. En A, el área de dolor en la cadera provocado por la prueba de SLR podría venir de la articulación de lacadera o del nervio ciático. En B, si la flexión de la rodilla disminuye el dolor, el nervio ciático es el culpable porque las estructuras de las articulacionesde la cadera no han sido alteradas.

Figura 7.5. La prueba de SLR.

do bueno” primero. Esto da una mejor idea de qué se es-pera del lado doloroso. “Estire su rodilla” es probable-mente el mejor mandato.

5. Se pide al paciente que dorsiflexione su tobillo (vé-ase la fig. 72.0 E). La mayoría de los pacientes entende-rán mejor la frase “doble el tobillo hacia arriba” que “dor-siflexione el pie”. Algunas veces los pacientes intentaránestirar la pierna entera. Es mejor decir “doble el tobillohacia arriba, sólo el tobillo”.

6. Se libera lentamente la flexión del cuello (véase lafig. 7.20 F), y se evalúa con cuidado la respuesta. Algu-

nos sujetos sentirán un alivio inmediato o una alteraciónde los síntomas, otros tendrán una alteración más en laespalda en una posición de extensión cervical, y unos po-cos no tendrán ninguna alteración. Es importante saberdónde está la alteración en la amplitud de la extensióncervical, si es que hay alguna.

7. El mismo procedimiento se repite para la otra pier-na. La amplitud del movimiento y las respuestas de dolorse comparan.

8. En el slump test, ambas rodillas se extienden y seanota el efecto de la liberación de la flexión del cuello


Figura 7.20 C. Slump test, etapa 3. Figura 7.20 D. Slump test, etapa 4.

Figura 7.20 E. Slump test, etapa 5. Figura 7.20 F. Slump test, etapa 6.

Las pruebas de tensión neural propuestas para las ex-tremidades superiores (pruebas de tensión de los miem-bros superiores [ULTT, Upper Limb Tension]) se han de-sarrollado mucho más recientemente que los usados paralas extremidades inferiores y el tronco. Son utilizados casiexclusivamente por los fisioterapeutas. Se necesitan mástiempo e investigación antes de que se conviertan en unaparte aceptada del examen neuromusculoesquelético porotros profesionales que no sean fisioterapeutas. Sin em-bargo, no hay ninguna razón para que no puedan ser in-corporados dentro del planteamiento de Maitland paraevaluación y tratamiento. Describiremos cuatro pruebasbásicas de tensión para la extremidad superior izquierda yun trastorno no irritable.

• ULTT 1. Nervio mediano dominante utilizando ab-ducción del hombro.

• ULTT 2 a. Nervio mediano dominante utilizando de-presión de la cintura escapular y rotación externa delhombro.

• ULTT 2 b. Nervio radial dominante utilizando depre-sión de la cintura escapular más rotación interna delhombro.

• ULTT 3. Nervio cubital dominante utilizando abduc-ción del hombro y flexión del codo.

PRUEBA 1 DE TENSIÓN DE LASEXTREMIDADES SUPERIORES(ULTT1)

Historia

La prueba de tensión de las extremidades superiores(también conocida como “prueba de tensión del plexobraquial” y “prueba de Elvey”), es la más reciente de laspruebas de tensión. Fue desarrollada por Elvey en 1979 y

ha evolucionada más y se ha popularizado en años poste-riores. (Elvey, 1983, 1986; Elvey et al., 1986; Kenneally etal., 1988). Keneally et al. (1988) ha llamado a la ULTT la“elevación del brazo con la pierna estirada”. Ésta es unaanalogía útil, ya que la prueba es casi tan útil para exami-nar los trastornos de las extremidades superiores y del cue-llo como la SLR en la evaluación y el tratamiento de lospacientes con trastornos de las extremidades inferiores yde la columna.

Durante muchos años, clínicos e investigadores haninsinuado que podría haber pruebas útiles de tensión delos brazos. Chavany (1934) sugirió un test usando trac-ción aplicada a lo largo del brazo extendido, abducido yelevado. Frykolm (1951) también describió un test simi-lar. Sin embargo, difiere en que el sistema nervioso eraoprimido por una flexión cervical lateral añadida al ladoopuesto de la prueba. En 1956, Smith hizo estudios ne-crópsicos (seres humanos y monos) que implicaban mo-vimientos del brazo, similares a los descritos en este textopara el ULTT1. Los movimientos resultantes sobre lamédula cervical fueron debidamente anotados en estosestudios. Pechan (1973) diseñó una prueba conocida co-mo la “prueba de tensión del nervio cubital”; es bastantesimilar al test de tensión de las extremidades superiores 3descrito más adelante en este capítulo. Cyriax (1978),que era muy consciente de la importancia de la neuro-biomecánica, sugirió la adición de una extensión del co-do a las posiciones sintomáticas de la muñeca.

Los cirujanos han sido conscientes durante muchosaños de que, si los brazos de pacientes anestesiados se si-tuaban en ciertas posiciones, existía el riesgo de una neu-ropatía por estiramiento. La abducción del hombro y ladepresión de la cintura escapular han sido identificadascomo las posiciones que aportan el mayor peligro.

Desde los informes y estudios iniciales en cadáveres deElvey, muchos trabajos de licenciatura y de postlicenciatu-ra de las instituciones terciarias de Australia han examina-

8. Pruebas de tensión de las extremidadessuperiores (Upper Limb Tension [ULNT])*

* En la actualidad debido a la evolución de la técnica, la prueba de tensión de las extremidades superiores también se denomina prueba neurodinámica de lasextremidades superiores (Upper Limb Neurodynamic Test, ULNT). Nota del revisor.

151

153PRUEBAS DE TENSIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Figura 8.1A. ULTT1, etapa 1. Figura 8.1B. ULTT1, etapa 2.

Figura 8.1C. ULTT1, etapa 3. Figura 8.1D. ULTT1, etapa 4.

Figura 8.1E. ULTT1, etapa 5. Figura 8.1F. ULTT1, etapa 6.

ELEMENTOS ESENCIALES DE LAS PRUEBAS

Los métodos de exploración física descritos en los trescapítulos anteriores pueden tener que ser alterados ligera-mente para adecuarse a todos los fisioterapeutas. Los fisio-terapeutas, lo mismo que los pacientes, las camillas de tra-tamiento y los departamentos de fisioterapia, son de di-versas formas y tamaños. Hay diferentes colocaciones delas manos, diferentes gabinetes de exploración y adapta-ciones a cada paciente en particular que harán que un testse adapte a una combinación fisioterapeuta/paciente me-jor que otros. Lo importante es que el procedimiento dela exploración física pruebe rigurosamente el movimientodeseado, permita la interpretación de ese movimiento yque la técnica sea segura para ambos, fisioterapeuta y pa-ciente. La mayoría de los fisioterapeutas no deberían tenerproblemas con los procedimientos de exploración descri-tos. Es importante que las pruebas básicas sean aprendidasy que el fisioterapeuta adquiera una sensibilidad para laspruebas de tensión. Una vez que se dominan las pruebasbásicas, deberán progresar rápidamente las técnicas demanipulación tanto para las nuevas pruebas de tensióncomo para las variaciones de las antiguas. Hay, sin embar-go, unos pocos elementos esenciales en relación con laspruebas.

Cuando se realiza un test de tensión el examinadordebe:

1. Conocer detalladamente todos los síntomas del pa-ciente.

2. Conocer detalladamente los síntomas en la posi-ción de comienzo.

3. Hacer un seguimiento cuidadoso de los síntomasdurante todo el procedimiento y aclarar con el pacien-te todo sobre los síntomas de los que se queja, compa-rándolos con cualquier dolor o incomodidad causadospor el test. Los síntomas han de ser reevaluados des-pués de cada componente de la prueba (es esencial que

el paciente se concentre y sepa que debe informar al fi-sioterapeuta sobre cualquier cambio que observe en lossíntomas).

4. Observar, y registrar si es necesario:

a. El grado del movimiento en el que los síntomas em-piezan por primera vez (P1).

b. Si el trastorno es no irritable. Si ocurre así, utilizare-mos el test correspondiente a los síntomas de respuestapredeterminada o grado del movimiento y observare-mos las respuestas.

c. El tipo y área de los síntomas.d. La resistencia al movimiento encontrada durante el

test, especialmente cuándo empezamos a notar resis-tencia en la amplitud del movimiento.

e. Los hallazgos deducidos de la comparación con la uti-lización de la prueba de la extremidad contralateral ycon lo que se estima como normal.

5. Llevar el test lo suficientemente lejos como paraestablecer si la tensión adversa es un componente rele-vante del trastorno y si se puede hacer la afirmación deque los síntomas están relacionados con tensión adversa.Esto puede requerir la adición de maniobras de sensibili-zación o desensibilización. A partir de la informaciónobtenida durante la exploración subjetiva, el fisiotera-peuta debería ser consciente de hasta dónde puede llegary cuántos y cuáles son los síntomas que pueden reprodu-cirse.

LA RELEVANCIA DE LOSHALLAZGOS DE LAEXPLORACIÓN

Los hallazgos de la exploración de la prueba de tensiónpueden analizarse en tres amplios aspectos. Primero, si loshallazgos indican que la mecánica del sistema nervioso es

9. Aplicación, análisis y pruebas adicionales

165

2. Si se examina la longitud del músculo trapecio supe-rior, la contribución del sistema nervioso a su longitud ycualquier síntoma provocado puede ser examinado reali-zando la técnica con el codo flexionado y luego comparan-do el mismo movimiento con el codo extendido (véase lafig. 9.4).

La parte crucial de todos estos exámenes es que unatécnica sea realizada para diferentes tensiones del sistemanervioso y relaciones nervio/interfaz, aunque las estruc-turas aneurales subyacentes no estén alteradas o lo esténde forma despreciable.

REGISTRO

Deben seguirse registros rigurosos y actualizados concada sesión o asistencia. Es particularmente importanteque en la primera evaluación se cree una base sobre lacual trabajar. Por ejemplo, un reconocimiento inicial deULTT1 en un paciente con un dolor en la parte superiordel brazo y hormigueo en el dedo pulgar puede registrar-se como se muestra en la tabla 9.2.

(RL) se limitaba a 45°, el dolor aumentaba, el hormigueo semantenía. La extensión del codo (EC) se limitaba a 120°, todoslos síntomas aumentaban espectacularmente y el paciente aque-jaba dolor de cabeza (DC). La flexión lateral cervical (FLC) ha-cia el lado de la prueba reducía todos los síntomas excepto los dela muñeca. A 5° de flexión lateral cervical hacia fuera del lado dela prueba, todos los síntomas aumentaban excepto los de la mu-ñeca.


Figura 9.3. Prueba rápida para el sistema nervioso en la posicióncuadrante.

Figura 9.4. Prueba para el papel del sistema nervioso durante el examende la longitud del trapecio.

La Tabla 9.2 se leería de la siguiente forma:

Con una abducción glenohumeral (AbGH) de 85°, duelenlos brazos (d brazo) del paciente y se reproducen hormigueos enel dedo pulgar (h). Cuando la extensión de la muñeca (EM) es-taba en su amplitud total, los síntomas de la abducción del hom-bro no cambiaban, seguían igual (IG) aunque el movimientoproducía dolor en la muñeca. La supinación (SUP) estaba en suamplitud total y no alteraba ningún síntoma. La rotación lateral

AbGH EM SUP RL EC FLC FLC

85 d brazo √ √ 45° d ↑ 120° hacia lejosS1 h IG IG h IG todo d ↑ ++ ↓ todo 5°pulgar + SI DC excepto ↑ todo

dolor muñeca muñeca exceptomuñeca

Tabla 9.2. Registro de un test ULTT1 inicial

TRATAMIENTO Y POTENCIAL DE TRATAMIENTO

PARTE III:

HISTORIA

El concepto y las técnicas de movilización del sistemanervioso no son nuevos. Una forma de tratamiento qui-rúrgico conocida como “estiramiento nervioso” estuvo enboga a finales del siglo XIX en Francia e Inglaterra. Estatécnica se aplicaba normalmente al nervio ciático o alplexo braquial y se utilizaba para una gran variedad demales, desde la ciática hasta la ataxia locomotriz. En elcaso del estiramiento ciático, los cirujanos hacían una inci-sión en el pliegue glúteo o más abajo, sujetaban un gan-cho o ponían sus dedos bajo el nervio ciático y luego tira-ban firmemente del nervio. Incluso lo que era factible ti-rar era un asunto de gran debate, como también lo era ladirección en la que había que tirar. Hay informes en elBritish Medical Journal de “el nervio expuesto se levantados veces casi 6 pulgadas sobre el nivel del pie y luego seestira violentamente en su eje largo” o “ el peso completode la extremidad estaba sujeto por el nervio”. Otros tira-ban del nervio hasta que se producía un inequívoco efec-to en el pulso (Cavafy, 1881). Se pensó que se había ob-tenido una mejora en el tiempo con “el extensor de ner-vios de M. Guillette”. Era un gancho liso y romo que seinsertaba bajo el nervio en ángulo recto a su curso. La ex-tremidad era sostenida por un ayudante y se conectabaun dinamómetro al instrumento para medir la fuerzaempleada (Cavafy, 1881).

La popularidad del estiramiento del nervio animó ainvestigar sobre las distensiones de rotura de los nerviosen cadáveres. Un ejemplo de estudio necrópsico deaquel tiempo es el cuerpo de un hombre de 37 años, ci-rrótico, que sostenía, sin que se partiera, 45,5 kilos so-bre su nervio ciático. Sin embargo, el otro nervio ciáti-co se rompió a los 41 kilos. Otro ejemplo es el de unaniña delgada de 17 años que murió por “degeneracióncérea”; su cuerpo sólo pudo aguantar 30 kilos antes deque los nervios ciáticos se partieran. El récord en la lite-ratura estaba en los 109 kilos, con una cifra de peso me-

dio de 63,5 kilos antes de la rotura. De estos estudios sededujo que la dosis terapéutica debía estar entre 14 kilosy la mitad del peso corporal de la persona. En las formasde ataxia, se consideraba mejor un tirón hacia abajo. Sinembargo, para los problemas con dolor en la parte infe-rior de la espalda se pensaba que era más eficaz un tirónen dirección craneal. Los resultados iban desde curas apa-rentemente extraordinarias hasta muertes ocasionales(Symington, 1882; Marshall, 1883).

Tales informes, aparte de dar alguna indicación sobrela fuerza tensora del nervio periférico, son solamente deinterés histórico. No tienen cabida en las considerablestécnicas requeridas para una movilización segura y eficaz,pasiva y activa, del sistema nervioso. Deben, sin embar-go, servir como recordatorio de la velocidad de los cam-bios en la medicina. Es interesante pensar que el estira-miento nervioso estaba aceptado hace 120 años, aunqueel síndrome del túnel carpiano se ha entendido solamen-te hace poco más de 50 años y el conocimiento de cami-nos específicos para el dolor sólo surgió hace algo más de40 años. El estado actual de la progresión nos impide sa-ber cuál será el futuro hacia la total comprensión de lostrastornos neuromusculoesqueléticos.

PUNTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

1. El sistema nervioso no puede evitar ser movilizadocon cualquier tratamiento relacionado con el movi-miento. En la terapia manual actual, la mayoría de losfisioterapeutas movilizan, aun sin darse cuenta, el siste-ma nervioso. Por ejemplo, en un estiramiento de losmúsculos isquiotibiales, el nervio ciático, sus ramos yparte del neuroeje y las meninges se mueven y tensan.En una movilización de toda la amplitud del movimien-to del hombro a través de una técnica como el cuadran-te (Maitland, 1977), se movilizan el plexo braquial, las

10. Tratamiento

187

INTRODUCCIÓN

El período de duración de una sesión de tratamientocon un fisioterapeuta raramente rendirá un beneficiomáximo a menos que el paciente pueda aplicar los movi-mientos y principios terapéuticos en su casa y en cual-quier otro lugar.

Hay dos aspectos principales en el autotratamiento.El primero son las técnicas de automovilización, comoun tratamiento aislado o mejor como un progreso y unacontinuación del tratamiento iniciado. El segundo aspec-to es la adaptación de la postura y el enfoque hacia el sis-tema nervioso. En ambas áreas, igual que cuando surgeuna técnica, el tipo, el momento adecuado y la cantidadde autotratamiento diferirán en cada paciente. Merece lapena reforzar en este momento un dogma básico del con-cepto de Maitland (1986): “la técnica es un invento delingenio”.

La automovilización del sistema nervioso no deberíadiferir mucho de la movilización de otras estructuras. Dehecho, es difícil automovilizar una estructura sin afectar aotras. Con un conocimiento de las precauciones y con-traindicaciones, la neurobiomecánica y la patología, noes difícil la aplicación de los ejercicios. No hay un fortale-cimiento natural (a no ser de un tejido objetivo); la técni-ca está en la movilización.

AUTOMOVILIZACIÓN

Se sugieren varios principios y directrices:

1. Antes de prescribir una automovilización, el fisio-terapeuta y el paciente deben ser conscientes de la proba-ble afectación de la movilización. Esto puede ser deter-minado en la clínica. Si las técnicas de tratamiento estánteniendo la respuesta deseada, una movilización similarrealizada en casa debe producir también las respuestasdeseadas. Puede ocurrir que pasen cuatro o cinco sesiones

de tratamiento antes de que el clínico sepa lo suficientesobre el trastorno y por tanto la mejor dirección del tra-tamiento.

2. La técnica debe encajar con el paciente. No puedehaber una prescripción uniforme, unas hojas informati-vas sobre el ejercicio (es seguro que una serie de instruc-ciones en hojas informativas producidas en masa no pue-den hacerse cumplir). Si se diseña un tratamiento activoque encaje con cada paciente, también debe hacerse en elcaso del autotratamiento. Todas las directrices necesariasse han expuesto en los capítulos previos sobre evaluacióny tratamiento.

3. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes a quienesse prescriben ejercicios los harán realmente como se lesha prescrito. Si se hicieran extrapolaciones deducidas dela información escrita sobre fármacos y el cumplimientode los ejercicios, parecería que al menos el 50% de los pa-cientes a quienes se ha prescrito ejercicios sencillos no losrealizan (Stone, 1979; Peck y King, 1982). Dentro del50% de los que sí hacen los ejercicios, un considerableporcentaje los hará a menor o mayor nivel del que tienenque hacerlo, o se las apañarán de alguna manera para ha-cer un ejercicio completamente diferente. Es importanteidentificar y controlar todas las categorías. Sin embargo,creemos que el cumplimiento de un programa de movili-zación nerviosa es mejor que un programa de fortaleci-miento muscular. La automovilización del sistema ner-vioso normalmente implica sólo una o dos maniobras,no lleva mucho tiempo (quizás unos pocos minutos aldía) y el paciente normalmente no suda y suele sentirsemejor después.

Algunos factores que aumentan el cumplimiento sonla simplicidad de la prescripción (Stone, 1979), un com-portamiento no excesivamente exigente por parte del fi-sioterapeuta (Bradshaw et al., 1975), un conocimientodel paciente sobre los efectos de la falta de cumplimientode las recomendaciones (Peck y King, 1982) y una infor-mación específica sobre los ejercicios (cuántos hacer, conqué frecuencia y cuándo parar) (Glossop et al., 1982;

11. Autotratamiento

203

Si se necesita, se puede añadir una PKB a la posiciónde desplome. El estiramiento en posición de salto de va-lla (véase la fig. 11.10) es un método.

punto de comienzo con muchas variaciones posibles deposición y del componente utilizado para movilizarse.Cabe enumerar:

• Ambas rotaciones, lateral y medial, del hombro puedenañadirse fácilmente.

• Pueden alterarse la amplitud de abducción del hombroy la flexión y extensión horizontal.

• El antebrazo puede estar supinado o pronado.• La movilización puede entonces venir del cuello, del

cuerpo o del codo.

Un problema con la automovilización utilizando laULTT es que la depresión del hombro es difícil de man-tener. El paciente puede tener que mantener el compo-nente de depresión utilizando el otro brazo (véase la fig.11.12).

La ULTT2 es una prueba más difícil de automovili-zar. La mejor manera que hemos encontrado son lascombinaciones por detrás de la espalda de la figura11.13. Si el principal componente que requiere moviliza-


Figura 11.10. Estiramiento en salto de valla que combina flexión derodilla en posición prona y elevación de la pierna estirada.

Pruebas de tensión de lasextremidades superiores (ULTT,Upper Limb Tension Test)

Desafortunadamente, las extremidades superiores ofre -cen más dificultades para un programa de automoviliza-ción. Debido a la mayor complejidad de la neuroanato-mía de las extremidades superiores, las técnicas que lleganal trastorno necesitan mucha más sofisticación de la quenecesitarían en las extremidades inferiores. Es preciso to-mar muchas más precauciones, ya que es mucho más fácilagravar las extremidades superiores que las inferiores.

Para un trastorno más agudo e irritable, podría utili-zarse como técnica un solo componente de la prueba detensión. Por ejemplo, si unos síntomas neurogénicos cue-llo/hombro empeoran en una abducción del hombro de40°, una suave extensión del codo en una menor ampli-tud de abducción del hombro podría ser una posibilidadde técnica. Técnicas lejanas al sitio de los síntomas, comoutilizar el otro brazo o pierna, pueden usarse más en untrastorno irritable. Movimientos de la cintura escapular,a menudo olvidados en los programas de ejercicios basa-dos en articulaciones y músculos, son técnicas útiles paraeste tipo de trastorno irritable. Una depresión de la cin-tura escapular con combinaciones de protracción y re-tracción podría hacerse tumbado, o incluso en una bañe-ra, donde la abundancia y el calor del agua ayudan a latécnica.

Técnicas realizadas en la pared llegan a ser réplicas ra-zonables cercanas a las posiciones ULTT1. La posiciónmostrada en la figura 11.11 podría pensarse como un

Figura 11.11. ULTT1 estándar sobre una pared.

Figura 11.12. TTES1 manteniendo el componente de depresión de lacintura escapular.

ción es una depresión del hombro, se puede hacer de pie,manteniéndose sobre el extremo de una mesa y exten-diendo las rodillas. La ULTT3 no es difícil de reproducircon exactitud. El paciente puede simplemente poner sumano sobre o alrededor de la oreja y luego utilizar unaabducción del hombro, una flexión de la muñeca y unaflexión del codo para refinar la técnica (véase la fig.11.14). La técnica puede hacerse más vigorosa si el pa-ciente intenta pegar la axila a la pared.

La posición de “crawl” de Klapps es una manera útilde tratar un trastorno que requiera ULTT bilaterales (vé-ase el capítulo 13). En esta posición se pueden incorporaruna flexión del cuello y una flexión lateral.

POSTURA

Con la comprension de la biomecánica y de la conti-nuidad del sistema nervioso, algunas consideraciones so-bre posturas que no hayan sido contempladas previa-mente se hacen mucho más claras. Hay tres áreas que sepueden considerar:

1. Posturas estáticas con el sistema nervioso en un com-pleto estiramiento.

2. Repetición como parte de la postura dinámica.3. Combinaciones de posturas estáticas y dinámicas.

Hay muchos ejemplos claros de posturas que ponenel sistema nervioso en un completo estiramiento. Porejemplo, el paciente que se queja de síntomas mientrasestá leyendo en la cama está abierto a un inmediatoanálisis de postura y probable corrección porque la po-sición sentada con las piernas estiradas adoptada repro-duce exactamente una posición de desplome (véase lafig.11.15). La posición tumbado sobre el costado adop-tada por mucha gente para leer en la cama es similar auna posición ULTT3 (véase la fig. 11.16). Algunas pos-

209AUTOTRATAMIENTO

Figura 11.13. ULTT2.

Figura 11.14. ULTT3.

Figura 11.15. El leer sentado con las piernas estiradas en una camareproduce exactamente la posición de desplome sentada con las piernasestiradas.

Figura 11.16. El leer en la cama tumbado sobre un costado reproduceexactamente la ULTT3.

TRASTORNOS SELECCIONADOS Y ESTUDIOS DE CASOS

PARTE IV:

INTRODUCCIÓN

En este capítulo se exponen diferentes aspectos delpapel que desempeña la tensión neural adversa en tras-tornos escogidos centrados en las extremidades. En laspartes II y III hemos sugerido las bases para el reconoci-miento y tratamiento del sistema nervioso. Este capítuloincluye:

1. Trastornos que implican las extremidades. Se pre-senta un análisis detallado, subrayando la necesaria pro-fundidad del conocimiento anatómico y técnicas de eva-luación y tratamiento específicos. Mucha de la informa-ción es relevante para todas las zonas de tensión adversa.

2. Se enumeran las fuentes y los factores contribuyen-tes que necesitan ser examinados en el síndrome del es-trecho torácico. Se describe la importancia de examinarlos mecanismos del sistema nervioso.

3. Se presenta la meralgia parestésica como un casoaislado de atrapamiento nervioso.

4. Se expone la cirugía del nervio periférico. Se pre-senta el estudio de un caso quirúrgico y los síntomas ana-lizados en términos de procedimientos de examen de estelibro.

5. Se exponen los desgarros musculares, concentrán-donos en el desgarro de los isquiotibiales. Se subraya elpapel que tiene el sistema nervioso en la manipulación yevaluación.

6. Se expone el análisis de tensión neural adversa enuna lesión de esguince repetitivo (LER). Se describen losaspectos de la presentación del trastorno.

LAS EXTREMIDADES

Ciertas características de la mano y del pie los hacesusceptibles al desarrollo de síndromes de tensión neuraladversa. Estas características son:

• Las manos y los pies tienen una gran movilidad.• Muchos nervios de las manos y los pies son cutáneos.• Las estructuras tienen una inervación más rica que en

cualquier otro lugar.• Los lugares próximos a la lesión pueden tener un mar-

cado efecto.• Hay un gran conocimiento de las lesiones del sistema

nervioso en las extremidades, puesto que son más fáci-les de diagnosticar.

Los principios del examen de los mecanismos del sis-tema nervioso en la mano y en el pie son similares. Aun-que se utilizan en las pruebas de tensión básicas, a menu-do las pruebas tendrán que ser realizadas a la inversa. Porejemplo, tomando un componente de la mano o del pieprimero, y luego añadiendo progresivamente movimien-tos de tensión al sistema nervioso.

Como en otras áreas del cuerpo, se cree que la impor-tancia del sistema nervioso ha sido subestimada. En 1960Kopell y Thompson escribieron:

“Una neuropatía concurrente pasa desapercibida amenudo y todos los síntomas y disfunciones se atribuyena residuos ligamentosos o articulares”.

Posteriormente, se hizo evidente un nuevo despertardel interés por el sistema nervioso periférico. Hasta cier-to punto, se ha producido una revelación de algunostrastornos. La enfermedad de De Quervain es un buenejemplo en el que las investigaciones (Saplys et al.,1987) han apoyado las sospechas clínicas de otros inves-tigadores (Rask, 1978) de que la implicación del nervioradial superficial es a menudo mal diagnosticada comoenfermedad de De Quervain. Posteriormente en este ca-pítulo se describe la lesión del nervio radial superficial.Es importante darse cuenta de que cuando una lesiónnerviosa se gana la calificación de atrapamiento, la le-sión será razonablemente grave y probablemente en unlugar bien conocido. Aunque hay sitios vulnerables co-nocidos, debemos considerar las lesiones menos graves y

12. Trastornos por tensión neural adversacentrados en las extremidades

213

el hecho de que la lesión puede ocurrir en cualquier lugara lo largo del sistema nervioso.

EL PIE Y EL TOBILLO

Trastornos que implican los nervios peroneos

El nervio peroneo profundo desciende inferomedial-mente sobre el peroné. Un par de centímetros por enci-ma de la articulación del tobillo sale por debajo del cin-turón muscular del músculo extensor largo del dedo gor-do. El nervio pasa después por debajo del retináculo ex-tensor superior y luego del inferior. Esta área, a la quenos referimos como el túnel tarsiano anterior (Marinacci,1968), también contiene los vasos sanguíneos tibiales an-teriores. Más allá del túnel, los ramos nerviosos, dandosuministro motor el ramo lateral al músculo extensorcorto de los dedos y las articulaciones cercanas. El ramomedial acompaña a la arteria dorsal del pie, suministran-do la sensación cutánea en el espacio entre los dedos pri-mero y segundo del pie (véase la fig.12. 1). Kopell yThompson (1963) identificaron una neuropatía de atra-pamiento del nervio peroneo profundo bajo el retináculoextensor inferior. Mackinnon y Dellon (1988) describie-ron un sitio adicional de atrapamiento que es distal al tú-nel tarsiano anterior, revistiendo la unión de los cuneifor-mes primero y segundo con los metatarsianos. Aquí, el

ramo medial (sensorial) está cruzada por el extensor cor-to del dedo gordo. Mackinnon y Dellon (1988) identifi-caron que un factor etiológico eran las correas de un dise-ño en particular de zapatos de mujer (véase la fig.12. 2).Esto podría ser considerado una forma de doble aplasta-miento externo. Nótese también la flexión plantar indu-cida por los zapatos de tacón alto que ponen los nerviosperoneos en cierta tensión. Los zapatos apretados comofactor etiológico también han sido identificados por Bor-ges et al. (1981) y Gessini et al. (1984).

Desde debajo del músculo peroneo corto, el nervioperoneo superficial perfora la fascia profunda de la parteinferior de la pierna a unos 10-12 cm por encima del ma-léolo lateral. Luego se divide en los nervios cutáneo dor-sal intermedio y medial que cruzan el dorso del pie (Ko-sinski, 1926). El nervio inerva el dorso del pie con la ex-cepción del espacio membranoso entre los dedos primeroy segundo del pie. Tiene un suministro motor al peroneocorto y al largo, pero este ramo está mucho más alto queel que existe a través de la fascia. Los lugares más frecuen-tes de lesión son aquellos en los que los nervios pasan através de la fascia y forman parte de esguinces de tobillo yotros traumatismos del tobillo. Unos zapatos apretadospueden comprimir el nervio en el dorso del pie. Se ha de-mostrado que los aumentos de la presión en los compar-timentos de la parte inferior de la pierna interfieren en lafunción nerviosa (Hargens, 1989).

Un informe sobre neuromas incisionales postquirúr-gicos hecho por Kenzora (1984) resaltó la vulnerabilidada lesionarse de los nervios cutáneos en el dorso del pie.Este autor revisó a 17 pacientes con 25 neuromas alta-mente sintomáticos en el dorso del pie, después de una


NPD

CDI

CDM

RTL

S

Figura 12.1. Los nervios safeno y peroneo en el pie. NPD nervio peroneoprofundo, CDI, cutáneo dorsal intermedio, RTL ramo terminal lateral(motora), CDM cutáneo dorsal medio (CDI y CDM son ramos delnervio peroneo superficial), S nervio safeno.

Figura 12.2. Un diseño frecuente de zapatos de mujer sitúa las correassobre dos zonas anatómicamente vulnerables para el nervio peroneoprofundo. En A el nervio está en el túnel tarsiano anterior y en B elnervio está bajo el tendón del extensor corto del dedo gordo (adaptado deMackinnon y Dellon 1988).

LESIONES DE LA RAÍZ NERVIOSA

En ausencia de un verdadero traumatismo nervioso,las lesiones de las raíces nerviosas normalmente se produ-cen por algún cambio o traumatismo de las estructurasextraneurales. Los discos y las articulaciones cigapofisa-rias vecinas son los principales sospechosos. Una vez le-sionadas, los mismos procesos dentro de las raíces nervio-sas pueden producir una irritación en desarrollo y unossíntomas ambos localmente y en el campo de la inerva-ción (véase el capítulo 3). Una distinción importanteaquí es que la irritación/compresión de la raíz nerviosapuede provocar más síntomas que la causa subyacente.Estructuras extraneurales como un disco pueden referirsíntomas, y puede haber algún solapamiento potencial-mente confuso con referencia desde la raíz nerviosa.

Hay un amplio espectro clínico de las lesiones de la raíznerviosa cervical. Algunas lesiones requieren una manipula-ción, un tratamiento y unas ideas sobre el pronóstico, com-pletamente diferentes de otras. Es mejor hablar de lesionesagudas y crónicas con el fin de destacar las marcadas dife-rencias que existen en su presentación y manipulación.

Lesión aguda de la raíz nerviosa cervical

Hay un patrón de signos y síntomas fácilmente reco-nocibles en los pacientes con una lesión aguda de la raíznerviosa. Estos se pueden presentar con dolor en el der-matoma entero, a menudo peor cuanto más lejos. Estedolor distal suele ser dominante. Los pacientes a vecesparecen enfermos, y el trastorno puede estar alterándo-los lo suficiente como para no dejarles dormir. Algunosde los términos utilizados por los pacientes para describirsus dolores son “incómodos”, “profundos”, “como unaquemazón” y “súbitos”. A menudo no se puede aliviar el

13. Trastornos por tensión neural adversacentrados en el conducto vertebral

231

En este capítulo se ha seleccionado para su exposiciónuna variedad de trastornos con un componente de ten-sión adversa centrado en el conducto vertebral. La eva-luación y los principios de tratamiento en general se handescrito en las partes II y III. Este capítulo incluye:

1. Trastornos agudos y crónicos de la raíz nerviosa to-rácica y cervical. Se exponen detalles de las característicasde estos trastornos y se subrayan técnicas particulares pa-ra ellos.

2. Pérdida de extensión lumbar. Se describe el posiblepapel y el tratamiento de la tensión neural adversa en es-te hallazgo frecuente en la exploración.

3. Lesión de latigazo cervical (whiplash). Creemos quela lesión del sistema nervioso es subestimada y se trata es-te punto.

4. Se exponen los hematomas epidurales como posi-bles fuentes de dolor vertebral inexplicable en los que laspruebas de tensión positivas son obvias, aunque los cam-bios de la conducción y de la distribución de síntomas noson específicos.

5. Coccigodinia y la espondilolistesis. Se insiste en laimportancia del reconocimiento del componente de ten-sión adversa en estos trastornos.

6. Postcirugía de la columna lumbar. Se exponen las si-tuaciones postoperatorias crónicas y agudas. Se presentaun procedimiento para el paciente agudo postoperatorio.

7. Dolor de cabeza. Se ha hecho un intento por des-cribir el dolor de cabeza dural y se presentan algunas pre-cauciones y consejos de tratamiento. Se trata el dolor decabeza postpunción lumbar.

8. El síndrome de T4. Si se ha aplicado un plantea-miento multifactorial a este grupo de signos y síntomas,se puede desmentir el síndrome de T4.

9. Enfermedad neurológica y lesión del sistema ner-vioso central. Se dan algunas ideas respecto a la aplica-ción de los conceptos de tensión neural adversa a la ma-nipulación de lesiones en la cabeza y de trastornos infla-matorios como el de Guillain Barré.

de cambio. Aquí la técnica puede estar localizada en unnivel particular por el borde cubital de la mano del fisio-terapeuta. También se puede realizar una presión unilate-ral anteroposterior en la columna cervical en ULTT1.Los hallazgos de la palpación en esta técnica diferirán es-pectacularmente dependiendo de la cantidad de tensiónneural que haya bajo los dedos palpadores. Si el pacientese desliza hacia el extremo de la cama, se puede realizaruna técnica estirando los músculos anteriores y la fasciaen ULTT1. Aquí se recomienda utilizar un ayudante (vé-ase la fig.13.4). Mediante el uso de contracciones auto-máticas de los músculos respiratorios, se pueden utilizartécnicas suaves de mantenimiento de la relajación. Todaslas técnicas pueden realizarse en una ULTT bilateral si serequiere.

Se puede obtener el máximo beneficio sobre el siste-ma nervioso siguiendo la secuencia de adición de compo-nentes sugerida. El componente que contiene la fuentede tensión se toma primero, luego se añade la tensión yse trata el primer componente que se ha tomado. Algu-nas veces no es posible esta secuencia. Normalmente bas-ta con poner al paciente en la posición de tensión y tra-tarle mediante el movimiento del cuello.

Para los trastornos de las raíces nerviosas C7, C8 yT1, se puede utilizar la ULTT3 (véase el capítulo 8).Con un ayudante, se puede tomar la ULTT3 y mante-nerle en posición. Con la ULTT3 mantenida por unayudante, es posible para el fisioterapeuta poner el cue-llo en una cierta posición, digamos flexión y flexión late-ral hacia el lado contrario del lado tensado, y hacer unmovimiento accesorio de las relevantes articulaciones ci-gapofisarias posteriores.

En esta categoría, puede considerarse el papel que tie-ne la tensión adversa en la postura de la cabeza fijada ha-cia delante (“jiba de bisonte”). Esta postura ilustrada en elcapítulo 4 podría considerarse como una postura antiten-sión porque la extensión de las vértebras cervicales supe-riores disminuye la tensión sobre el neuroeje, las menin-ges y las raíces nerviosas. Cuando se combina con las de-mandas posturales de las numerosas actividades sedenta-rias, esta postura puede fijarse. Hemos observado, en laposición de la ULTT1, que los intentos por corregir la de-formidad aumentan los síntomas reproducidos por laULTT1. Si se corrige la deformidad, la adición de laULTT1 a menudo aumentará cualquier síntoma reprodu-cido. Como técnica, en la ULTT1, o en una tensión bila-teral del brazo, se pueden realizar retracciones de la co-


Figura13.2. En ULTT1/flexión lateral cervical hacia fuera. Figura13.4. En ULTT1, movilización de las estructuras anteriores de lacolumna cervical.

Figura13.3. En ULTT1/flexión lateral cervical hacia fuera, con unayudante.

Este capítulo presenta una serie de trastornos selec-cionados de notas procedentes de casos auténticos. Lascinco historias de pacientes que hemos seleccionado es-tán expuestas de una forma diferente para revelar aspec-tos de la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.

Un dolor inusual y vago en el pie. El énfasis se poneaquí en los procesos de razonamiento clínico, que inclu-yen técnicas para identificar el origen de los síntomas.

Un ejemplo de patología extraneural. Se hace una pres-cripción de tratamiento día a día enfatizando el uso del co-nocimiento patológico en la decisión de tratamiento.

¿Dónde empieza el tipo de “dolor en todas partes”? Seexponen aspectos del análisis de un paciente con un áreamúltiple de dolor, haciendo que las características enca-jen y seleccionando el tratamiento inicial.

¿Un codo de tenis típico? Se ilustra el razonamientoclínico en el proceso de identificar el componente de ten-sión adversa y hacer el diagnóstico y la selección del tra-tamiento.

Una mención rápida de un dolor en la punta del de-do. Se incluyen el uso de posiciones que agravan los sín-tomas en el tratamiento y algunas ideas sobre los posiblesefectos del tratamiento.

UN DOLOR INUSUAL Y VAGO EN EL PIE

Examen subjetivo

Una mujer de 26 años de aspecto saludable se presen-tó para tratamiento con un dolor vago en el pie derecho.Al principio, ella me indicó que realmente no quería ha-ber venido a mi consultorio, ya que un tratamiento pre-vio de electroterapia no había tenido éxito, pero que sumédico había insistido. La paciente no podía identificarningún área específica de dolor y se refería a ello comoun “dolor sordo, pesadez y sensación de hinchazón”. Es-

tos síntomas empezaron tres años atrás, ella pensaba queel problema podría haber comenzado con un incidentecuando hacía esquí acuático. No era capaz de recordarningún mecanismo de lesión en particular y no estaba se-gura de la historia. Negaba cualquier dolor vertebral ydecía que, aparte del pie, el resto de la pierna la sentíaexactamente igual a la pierna opuesta. Un ejercicio comoun juego parecido al baloncesto parecía ayudar un pocoal pie. Excepto caminar una larga distancia y una restric-ción dolorosa al ponerse en cuclillas, no describía ningu-na actividad agravante en particular. No tenía una granpreocupación por el pie, ya que no la limitaba en modoalguno, aunque sentía que se le estaba poniendo un pocorígido. No había indicaciones para realizar un interroga-torio precautorio acerca de una posible patología impor-tante, y nos había sido enviada por su médico después deun examen exhaustivo.

Ideas iniciales

Mi primera idea fue “esto es un poco extraño”. En es-te estadio, las características no parecían congruentes. Noparecía haber razón alguna para la continuación de unproblema de tobillo a partir de un traumatismo aparente-mente mínimo en una persona joven y saludable. Mi hi-pótesis inicial que, aunque había algunos signos en las ar-ticulaciones del pie y los músculos asociados (el que fueradoloroso ponerse en cuclillas fue la clave), tendría quehaber otras estructuras implicadas. Los síntomas vagos, lacronicidad, la queja de pesadez y las sensaciones de hin-chazón apuntaban a este razonamiento. Al igual que elpie, en mi primer examen yo sabía que la columna lum-bar y el sistema nervioso requerirían un examen (y la ro-dilla si el tiempo nos lo permitía). Razoné que las prue-bas de tensión tendrían que realizarse con el pie en unavariedad de posiciones, aunque sabía que la dorsiflexiónera dolorosa en la posición en cuclillas. Aun así, esto nosólo era necesariamente un problema mecánico del siste-

14. Estudios de casos seleccionados

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que sucedió el accidente en el trabajo, ella cobraba la bajalaboral. Nadie había examinado su columna.

Durante mi examen, la paciente me pareció bastantedigna de crédito, si bien estaba molesta por la persistenciade los síntomas. Pensaba que simplemente tendría queaprender a vivir con ellos. Yo opinaba que era bastante raro

que todavía tuviera problemas en las muñecas. Por otraparte, la paciente estaba sana, y había recibido una excelen-te fisioterapia a sus muñecas. Mi hipótesis era que, aunquetenía que haber cambios estructurales locales en las articu-laciones y músculos de las muñecas, algo había que mante-nía los síntomas y que este algo podía ser vertebral. Habíaun patrón de punto de tensión en los síntomas vertebralesque indicaba un fuerte componente de tensión neural.Acepté todas sus quejas y continué el examen para ver quehallazgos físicos podía haber que justificaran sus síntomas.

Examen físico

Sus muñecas tenían alrededor de la mitad de la ampli-tud de movimiento normal. Sus codos tenían una am-plitud de movimiento completa. Su fuerza de prensión eradébil, el derecho más que el izquierdo. Me preguntaba siesto sería una debilidad inhibidora de dolor, pero, por otraparte, no había alteraciones detectables de la conducción.Sus movimientos de cuello estaban limitados a más o me-nos la mitad o dos tercios de la amplitud normal por la ri-gidez y por el dolor en el área de la fosa ipsolateral supraes-capular, el derecho peor que el izquierdo. Eché un rápidovistazo a sus rotaciones torácicas. Estaban fuertemente res-tringidas alrededor del 10% y reproducían los mismos do-lores de cuello que los provocados por la rotación del cue-llo. La flexión lumbar producía dolor lumbar central y do-lor mediotorácico cuando sus manos alcanzaban el nivelde la rótula. La adición de flexión cervical empeoró esossíntomas. La extensión lumbar reproducía el dolor del cue-llo aunque el cuello estuviera cuidadosamente sujeto.

Un patrón reconocible de presentación de síntomasse estaba haciendo obvio y me sentí tranquilizado de quesus síntomas fueran válidos. En el examen del sistemanervioso, la SLR derecha a 20° producía dolor de espalday una sensación de estirón en el cuello. Dolores similaresproducía la SLR izquierda a 40°. No necesitaba añadirningún movimiento de sensibilización porque el dolor decuello ya se había reproducido y estaba un poco insegurosobre el grado de irritabilidad del trastorno. Durante laspruebas de tensión, si se mantenía con dolor la extensiónde la muñeca, el dolor podía empeorar mediante la adi-ción de una extensión de codo, y empeorar aun más si seabducía el hombro. Había también limitaciones en todaslas ULTT básicas.

El tratamiento inicial

Con tan difusos, marcados y potencialmente confu-sos signos y síntomas, era difícil saber por dónde empe-

253ESTUDIOS DE CASOS SELECCIONADOS

Figura 14.1. Esquema del cuerpo que muestra la distribución de lossíntomas. Los dolores de cabeza eran ocasionales, los dolores de pecho sedescribían como “punzadas”. La paciente sentía (1) la pierna enteramuerta y “como de madera”. Ambas manos (2) estaban rojas, hinchadasy constantemente doloridas. Ella sentía que sus dolores vertebrales estabanrelacionados y empeoraban cuando sus manos se agravaban e hinchaban.

parte i: la base de una tensiÓn neural … · de una lesión del sistema nervioso, ......

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